Patientsäkerhetsberättelse för Alströmerhemmets vård och omsorgsboende

(1)

1

Patientsäkerhetsberättelse för Alströ- merhemmets vård och omsorgsboende

Kungsholmens sdf äldreomsorg

År 2011

Ansvarig för innehållet

Verksamhetschef för 29§ HSL Karin Olsson- Stameus

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Kerstin Callinggård

Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR) Linnea Svanström-Leistedt Intern MAS Birgitta Kleimar

(2)

Innehåll

Sammanfattning ... 3

Övergripande mål och strategier ... 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ... 5

Struktur för uppföljning/utvärdering ... 5

Struktur på avvikelsehanteringen finns i ledningssystemet. ... 6

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ... 6

Uppföljning genom egenkontroll ... 8

Samverkan för att förebygga vårdskador ... 24

Riskanalys ... 26

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 26

Hantering av klagomål och synpunkter ... 28

Sammanställning och analys ... 29

Samverkan med patienter och närstående ... 29

Resultat... 30

Övergripande mål och strategier för kommande år ... 31

Bilagor Tabeller ... 32

Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §

Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

(3)

3

Sammanfattning

Temabo driver Alströmerhemmet på uppdrag av Kungsholmens stadsdelsnämnd sedan den 1 februari 2011.

Verksamheten har 113 lägenheter med heldygnsomsorg, varar 59 lägenheter är avsedda för personer med somatisk sjukdom och 54 lägenheter för personer med demenssjukdom.

Vid övertagandet var Alströmerhemmet indelat i två av varandra relativt oberoende enheter. Detta innebar att olika kulturer skapades och olika arbets- sätt blev en följd av detta.

Vi har under 2011 arbetat med skapa lokala instruktioner för hälso- och sjuk- vårdsarbetet på Alströmerhemmet utifrån Temabos ledningssystem. Vi har också arbetat med att säkerställa att dessa rutiner och instruktioner skall vara kända och följas i det dagliga arbetet på hela Alströmerhemmet.

Vi har arbetat med att förändra kulturen kring avvikelser och avvikelsehantering, som att avvikelsen skall ses som en del i kvalitetsarbetet. Avvikelser från hälso- och sjukvårdspersonalen behandlas enligt de anvisningar som finns i ledningssystemet med handlingsplan, uppföljning och återkoppling och det finns forum för behandling av avvikelser, synpunkter och klagomål.

Genom avvikelsehanteringen som följer de riktlinjer som finns i ledningssystemet följer vi upp patientsäkerheten genom egenkontroll.

Riskerna för vårdskador identifieras genom bedömningsinstrument i den legitimerade personalens dokumentationssystem. Checklista finns för bedömning av risker i den boendes lägenhet för att förebygga fallincidenter.

När bedömning visar risker för fall, trycksår och/eller malnutrition behandlas och hanteras dessa risker vid teamforum där alla yrkeskategorier deltar.

Identifieras en risk ska den alltid leda till en vårdplan som ska vara känd och tillgänglig för omsorgspersonalen.

Inkomna avvikelser behandlas i ledningsgruppen varje måndag och

handlingsplaner görs upp. Avvikelser rörande hälso-och sjukvård tas upp på månatliga möten med sjuksköterskorna.

Avvikelser, synpunkter och klagomål överförs till avvikelsestatistiken som redovisas vid varje arbetsplatsträff och på så vis kan mönster och trender identifieras, åtgärdas och följas upp.

Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas i en handlingsplan: Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/planerade åtgärder? Målsättning?

Återkoppling ges till den person som lämnat synpunkt och klagomål. När behovet finns sker kontinuerlig uppföljning i möten med boende och/eller närstående.

(4)

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§

Målet för förvaltningens hälso- och sjukvård är att patienterna ska:

1. ha självständighet och integritet,

2. få god personlig omvårdnad och specifik vård, 3. känna sig trygga,

4. vara välnärda, inte falla eller få trycksår samt 5. få en hälsobefrämjande vardag

Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbe- handling. Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt pati- entsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador.

Vårdgivaren har också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada.

Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Alströmerhemmets vård- och omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från Kungsholmens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) och Medicinskt ansvariga för rehabilitering (MAR). Ledningssystemets riktlinjer ska överensstämma med gällande lagstiftning.

Temabo utför all hälso- och sjukvård enligt vetenskapligt beprövade metoder och erfarenheter och den präglas av förebyggande arbete, sakkunnighet och god omsorg. Temabos övergripande mål är att hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet, hålla en god hygienisk standard, vara lättillgänglig och bedrivas dygnet runt. Legitimerad sjuksköterska ska finnas på plats i verksamheten årets alla dagar, dygnet runt.

Den boende ska ha en utsedd omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Sjuksköters- kan ansvarar för att tillsammans med den boende (och närstående) och berörda medarbetare analysera, planera och utvärdera hur vården och omsorgen bäst ska tillgodoses. Sjuksköterskan handleder, utbildar och är arbetsledare för omsorgspersonalen i hälso- och sjukvårdsfrågor.

All hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för att rapportera avvikelser och risker i vården enligt Temabos och MAS riktlinjer och omsorgspersonalen ska omedelbart anmäla till ansvarig sjuksköterska om den boende i

samband med hälso- och sjukvård skadats eller utsatts för risk att skadas. Häl- so- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att bedöma och handlägga eventuella avvikelser enligt hälso- och sjukvårdslagen och samråda med verksamhetschefen om det. Verksamhetschef informerar intern MAS om avvikelser av akut karaktär och förändringar i organisationen samt händelser och riskanaly- ser. Intern MAS tar också del av avvikelser i VODOK för analys och förbätt- ringsåtgärder. Stadsdelens MAS får samma information.

Temabo arbetar efter att ta tillvara och stimulera den boendes friska sidor i syfte att höja livskvaliteten.

(5)

5

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjuk- vårdslagen (HSL) 29 §.

Temabos VD har det yttersta ansvaret för Patientsäkerhetsarbetet.

Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Alströmerhemmets vård- och omsorgsboenden. Dennes ansvar regleras i 24§ HSL. Dennes ansvar för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Kungsholmens stadsdels- förvaltning.

MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses.

Verksamhetschef/MAS vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd.

Kvalitetschef inom Temabo AB och intern MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning.

Sjuksköterskan har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret.

Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 §)

Som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare. (SFS

2010:659 3 kap. 4 §)

Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårdupp- gift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet.

Struktur för uppföljning/utvärdering

SOSFS 2011:9 3 kap. 2

I Temabos ledningssystemet finns anvisningar om hur bedömda risker och avvikelser som vårdskador ska följas upp. Avvikelser behandlas vid kvalitetsforum en gång i månaden med representanter för legitimerad personal, omsorgspersonal, enhetschefer och verksamhetschef. Detta forum protokollförs och finns sedan att tillgå för medarbetare på intranätet.

(6)

Varje månad träffas också sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut tillsammans med verksamhetschef för att diskutera frågor som hälso- och sjuk- vården på Alströmerhemmet.

Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas enligt en lokal handlingsplan. Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/

Faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/Planerade åtgärder och mål- sättning? Handlingsplanen innehåller datum för uppföljning och utvärdering som utförs i samråd med den boende och/eller närstående.

Temabos ledningssystem enligt standard ISO 9001:2008 användes för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.

Struktur på avvikelsehanteringen finns i ledningssystemet.

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2

Temabos ledningssystem enligt standard ISO 9001:2008 användes för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. En viktig åtgärd under året som gått har varit att skapa gemensamma instruktioner beträffande hälso- och sjukvårdsarbetet på Alströmerhemmet och att förankra dessa i det dagliga arbetet.

Ett annat stort arbete under året har varit att förändra kulturen kring avvikelser och avvikelsehantering. Att få samtliga medarbetare att se avvikelser som ett led i utvecklings, - kvalitets- och säkerhetsarbetet på Alströmerhemmet.

Temabos kvalitetsmål för 2011

Vårt arbetssätt bygger på vår hälsofrämjande (salutogena) värdegrund. Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett häl- soperspektiv och integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Den hälsofrämjande inriktningen innebär dock inte att vi prioriterar ned hälso- och sjukvård. Det handlar inte om antingen eller. Vår styrka ska ligga i både och.

För att öka patientsäkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvården arbetar vi vida- re med avvikelserapportering och att utbildning i social dokumentation har nått samtliga. Genom att insatsen hälso- och sjukvård i den sociala dokumentationen användes av omvårdnadspersonalen för att rapportera iakttagelser som till exempel förändrat hälsotillstånd, så ökar möjlighet för att kvalitets- säkra även läkarinsatser som justering av behandlingar.

En specifik blankett användes för anmälan om avvikelse. Blanketten finns till- gänglig för samtliga anställda i ledningssystemet.

Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården skrivs ned på papper av den personal som observerat avvikelsen och överförs sedan till sjuksköterskans dokumentationssystem av mottagande sjuksköterska som också analyserar avvikelsen för eventuell omedelbar åtgärd.

(7)

7

Avvikelserna registreras sedan enligt Temabos ledningssystem och följs upp vid arbetsplatsträffar och kvalitetsforum.

Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) för 15 boende och har det övergripande ansvaret för omvårdnaden och för att de hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs är säkrade för dessa boende. Hon följer ordinationer, utvärderar och rapporterar till ansvarig läkare. Hon arbetar i nära samverkan med paramedicinare. Hon har också ett omvårdnadsansvar som arbetsledare i den dagliga hälso- och sjukvården som utförs på Alströmerhemmet.

Mötesstruktur för HSL personal

Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast har månatliga möten med verksamhetschefen för att dryfta frågeställningar som berör hälso- och sjuk vården på Alströmerhemmet. Protokoll förs vid dessa möten och finns till- gängliga för samtliga medarbetare i ledningssystemet.

Teamforum och Teamarbete

Vi ser att omsorgspersonalen saknar den medicinska informationsöverföringen i sitt dagliga arbete. Vi arbetar med att utveckla och förbättra teamarbetet kring boendes sociala och medicinska behov. Syftet med teamforum är att för- bättra arbetsmetoder och förhållningssätt kring den boende både medicinskt och socialt samt att stärka informationsöverföringen. Teamforum hålls var 6 vecka på alla enheter.

Tillgänglighet för riktlinjer

Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för hälso- och sjukvården och sociala omsorgen. I ledningssystemet på intranätet finns riktlinjer för hälso- och sjukvården. Lokal rutinpärm med aktuella utskrifter för riktlinjer inom diagnostik, vård och behandling finns tillgänglig för tillfäl- ligt anställd legitimerad personal och har arbetats fram under 2011.

Senior Alert

Alströmerhemmet har förberett sig för att i januari 2012 införa Senior alert för registrering av riskbedömningar med åtgärder.

(8)

Uppföljning genom egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§

Uppdragsgivaren utför uppföljning genom granskning av journaler och annan dokumentation. Det åligger intern MAS att lokalt utföra denna granskning.

En gång per år genomför Temabo intern revision som syftar till att granska verksamheten för att finna förbättringsområden. Med andra ord går vi igenom processerna och ser om de är funktionella samt om våra riktlinjer stämmer överens med det som är tillämpbart i praktiken. Den interna revisionen sker enligt rutin för Internrevision.

Externa revisioner genomförs enligt avtalet med certifieringsorganet. Extern revision innebär att en utomstående revisor kommer och granskar hur vi upp- fyller kraven i ISO 9001 samt att vi genomför det vi har åtagit oss i vårt ledningssystem.

Temabo genomför kvalitetsundersökningar vartannat år från vilka vi kontinuerligt sätter kvalitetsmål på verksamheten och företaget. Målgrupper för denna undersökning är boende, närstående, medarbetare och uppdragsgivare.

Undersökningen för respektive målgrupp skedde hösten 2011.

Undersökningen genomförs av externt företag i enlighet med rutin för kvali- tetsundersökning. Utifrån resultaten görs en handlingsplan för fortsatt arbete.

För att vi ska veta hur våra processer fungerar mäter vi utfallet från dem.

Genom riskbedömning, avvikelsehantering samt synpunkter och klagomål skapar vi oss en bild av vilka moment som är de mest kritiska.

Resultatet av mätningen följs upp i vecko- och månadsrapporten för respektive verksamhet vid KUPE- möte en gång per månad eller vid behov av företags- ledningen vid ledningsgruppmöte. Resultatet utvärderas vid ledningens genomgång en gång per år.

Uppföljningen sker i enlighet med rutin för uppföljning av processer.

Vid väsentliga förändringar i verksamheten ska särskild riskbedömning göras med ledning av verksamhetschef.

Intern revision har utförts under 2011 samt brukarundersökning från Social- styrelsen för Jämförservice och kvalitetsundersökning genomförd genom in- tervjuer med boende och närstående.

(9)

9

Resultat av QUSTA uppföljning, jämfört med 2010 och 2009.

Uppföljningen av kvalitetsområden i QUSTA har utförts av MAS/MAR.

Innan ett uppföljningsbesök görs, skickas kvalitetsinstrumentet till verksamhetschef, sjuksköterska och paramedicinare för att svara på frågorna tillsammans med någon omvårdnadspersonal. MAS och MAR besöker sedan vård- och omsorgsboenden och går igenom de besvarade frågorna med berörda.

MAR följer upp de områden som rör medicintekniska produkter, fall och rehabilitering.

Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng. Varje kapitel, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng, totalt 280 poäng. Kvalitetsuppföljningar ska stimulera verksamheterna till ständig förbättring och vidareutveckling.

Jämförelse av verksamhetens resultat av upprättade rutiner i % under åren

2011 2010 2009

Alströmerhemmet 60 % 89 % 80 %

Resultat av QUSTA 2011

Resultat av uppföljningen är en redovisning av samtliga kvalitetsområden i QUSTA år 2011.

(10)

Lokal Rutinpärm

Rutinpärmen ska vara så tydlig att tillfälliga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och även ordinarie legitimerad personal ska kunna ta del av de lokala rutiner som ska utarbetas enligt QUSTA. Rutinerna ska upprättas så att det syns vilken verksamhet som äger den. Övrig personal ska känna till intern-MAS riktlinjer som följer Temabos ledningssystem.

Det framgår vid uppföljningen av stadsdelen att ledningen inte har tydliggjort vilka MAS-riktlinjer den legitimerade personalen ska rätta sig efter i verksamheten. Alströmerhemmet hade tidigare tagit fram gemensamma rutiner för hela huset som man skulle arbeta utefter, men dessa har vi övertagandet upphört och några nya har ännu inte upprättats.

Förbättringsåtgärd

 Lokala rutiner ska upprättas inom samtliga områden.

Handlingsplan

Åtgärd Ansvarig Klart datum

SSK skriver = två sjuksköterskor på Alströmerhem- met är behjälpliga att skriva lokala rutiner. De är på- började.

Dessa lokala rutiner ska sitta i en och samma pärm på respektive sjuksköterskekontor.

VC=Verksamhetschef

I MAS=Intern MAS 111130

1. Läkarkontakt.

Det skall på äldreboenden finnas regler för hur personalen skall kunna komma i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Reglerna skall vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de skall vara kända av all berörd personal.

 Samtliga punkter från 1 till 8 ska ses över.

Handlingsplan

Åtgärd Ansvarig Klart datum

Punkt 1 SSK skriver IMAS

VC 111130

Punkt 2 Ska tas på APT och möten med berörd personal för att säkerställa att den är känd. VC

I MAS

111130 Punkt 3 Det finns en skriftlig överenskommelse. VC

I MAS Klar

Punkt 4 Kommer att sitta i Lokala Rutinpärmen. VC I MAS

111130

Punkt 5 -8 SSK skriver VC

I MAS 111130

2. Läkemedelshantering

Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt, masens regler och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen skall göras årligen, eventuella brister skall åtgärdas inom tre månader.

(11)

11 Förbättringsåtgärd

 Se över och säkra hela läkemedelshanteringen. Det brister bland annat i kännedom om den externa granskningen, inventering av narkotika.

Handlingsplan

SSK skriver en lokal rutin för läkemedelshantering på Alströmerhemmet. Rutiner kring Narkotikahantering in- går i denna.

VC I MAS

111130

Årlig extern granskning från Apoteket Farmaci kommer att ske. Den externa granskningen kommer att gås igenom vid ett SSK-möte för att den ska bli känd .

VC I MAS

110505 Apoteket Farmaci Intern MAS och VC kommer att gå igenom granskningen

för att säkerställa att åtgärder är vidtagna. I MAS VC

111130

3. Delegering

Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Den utbildning som ges i samband med delegeringen skall följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna skall regelbundet följas upp, därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar.

Här gäller Stockholm stads MAS regler för Delegering Förbättringsåtgärd

 Sjukgymnast och arbetsterapeut måste ha kännedom om regler för delegering.

 Kunskapskontroll och uppföljning av delegeringar ska alltid genomfö- ras inte bara ibland.

Handlingsplan

SSK skriver lokala rutiner. Här gäller Stockholms stads MAS regler för delegering. Frekvens av kunskapskontroll och uppföljningar ar delegeringar ska anges i rutinen.

VC

I MAS 111130

VC går igenom rutiner för delegering för sjukgymnast och arbetsterapeut på deras möten

För att säkerställa att de har kunskap om delgering.

VC 111130

4. Avvikelse

På alla äldreboenden skall det finnas ett kvalitetssystem inom hälso- och sjuk- vården. Kvalitetssystemet skall innehålla rutiner för risk och händelseanalys samt rutiner för avvikelsehantering. Vid en risk för vårdskada eller en allvarlig vårdskada skall alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden skall åter- kopplas till personalen.

Här gäller Stockholm stads MAS regler för Avvikelsehantering

(12)

 Lokala skriftliga rutiner saknas för avvikelsehantering och risk och händelseanalys.

 Det finns brister hos den personal som upptäcker händelsen att alltid dokumentera avvikelsen på avvikelseblankett. Måste säkra att det sker.

Handlingsplan

Lokal rutin skrivs av VC enligt Stockholms stads regler.

(VODOK.) Blankett för medarbetare att fylla i kommer Temabo´s avvikelsehanteringsblankett att användas( enl- Temabo´s Ledningssystem) Blanketten ska finnas på ett ställe och det ska vara väl känt för alla.

Avvikelsehanteringen ska kommuniceras på APT kontinuerligt.

VC

EC = Enhetschefer Rutin klar 111130

Temabo har ett ledningssystem för kvalitet. Driftschef Processägare Verksamhet

Klar.

5. Medicinteknisk produkt (MTP)

Medicintekniska produkter används på äldreboenden. Dessa skall användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna skall provas ut av sjukgymnaster, arbetsterapeuter eller sjuksköterska. Övrig personal skall utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det skall finnas bruksan- visningar på svenska tillgängliga för användaren och kontroll skall ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas där det bland annat skall anges hur ofta översyn/kontroll skall ske för att produk- ten skall vara säker.

Det finns planering runt utbildning för personal avseende lyftkörkort men detta har ännu inte genomförts, punkt 8.

 Punkterna 1, 2, 6, och 7 måste ses över och lokala rutiner för hantering av MTP måste upprättas.

Handlingsplan

Lyftkörkort genomförs under oktober- november 2011 VC Klar November Punkt 1Lokala rutiner skrivs av SSK med stöd av rehab-

personal. VC 111130

Punkt 2 Förteckning finns men ska revideras. VC 111130

Punkt 6 SSK skriver lokal rutin VC

I MAS 111130

Punkt 7 SSK skriver lokal rutin VC

IMAS 111130

(13)

13 6. Hygien

Många av dem som bor på våra äldreboende behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är viktigt att arbeta utefter basala hygienrutiner.

Förbättringsåtgärd Chefen ansvarar för att

 Viktigt att personal inte bär smycken och klockor utan följer basala hygienrutiner.

 Skyddsutrustning och handsprit ska alltid användas inte bara ibland.

 Det ska finnas tillgång till tvål och pappershanddukar avsedd endast för personal för att utföra handhygien hemma hos vårdtagaren.

 Se över rutinerna så att den personal som deltar i omvårdnadsarbetet inte samtidigt iordningställer mat.

 Se över rutinerna så att det inte slarvas med användandet av köksför- kläden vid iordningställande av mat.

 Lokal rutin gällande hantering av riskavfall saknades.

Handlingsplan

Utbildning och information kring basala hygienrutiner kommer ständigt att ske på APT.

Samtliga anställda ska göra webbutbildingen basala hygienrutiner.

I Temabo`s Ledningssystem finns riktlinjer för hur livsmedelshantering ska skötas.

Miljöförvaltningen gör kontroller årligen gällande livs- medelshygien.

Hygienrond kommer att ske från Landstinget.

VC

EC Ständigt återkom-

mande

20120630 Klar

SSK skriver lokal rutin gällande riskavfall. VC

I MAS 111130

Inventering av tvål och pappershanddukar kommer att ske för att säkerställa handhygien för personal. VC

EC 111130

7. Vård i livets slutskede

Att vårda en människa i livets slut är en mycket viktig uppgift på ett äldrebo- ende. Det ska finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slutskede.

Verksamheten använder Liverpool Care Pathway (LCP) vid vård i livets slut.

Enheten registrera i palliativa registret.

 Saknas en lokal skriftlig rutin om hur man använder LCP i verksamheten.

 Det ska framgå i journalen under åtgärd vård i livets slut att man övergått till LCP.

 Vårdtagare och närstående ska alltid informeras om möjligheten till samtal om vård i livets slut i samband med inflyttning, saknas lokal rutin.

 Det brister i kunskap var beslut om vård i livets slut ska dokumenteras. Det ska göras under sökord åtgärd vård i livet slut och inte under läkarkontakt.

(14)

 Alltid använda någon skattningskala för bedömning av patientens symtom vid smärta och dokumentera resultat och åtgärd i patientens journal.

Handlingsplan

LCP ska gås igenom och rutiner ska skrivas av SSK.

Det kommer att behövas utbildning igen i LCP. Någon av SSK kommer att gå igenom LCP med kollegorna.

Utbildning klar 111231 Rutiner klara 111130 8. Inkontinens

Många av dem som bor på äldreboenden har problem med inkontinens. På varje äldreboende skall det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskri- va inkontinenshjälpmedel. Hon ska utreda och förskriva rätt hjälpmedel i samverkan med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Utredningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov.

Hela processen kring inkontinensutredning behöver ses över Chefen ansvarar för att

 Inventera och se till att samtliga sjuksköterskor har utbildning så att de kan förskriva inkontinenshjälpmedel.

 Skapa en rutin så att personal alltid ser till att de boende erhåller toalettassistans och att personal följer sjuksköterskornas instruktioner.

Sjuksköterskan ansvarar för att

 Alla boende med symtom på inkontinens utreds. Ingen boende ska vara utan utredning.

 Inkontinensproblem och utredning alltid dokumenteras i vårdplan.

Handlingsplan

Inventering av vilka sjuksköterskor som har utbildning

ska göras VC

SSK skriver lokal rutin för toalettassistans VC I MAS

111130 SSK skriver lokal rutin för inkontinensutredning VC

I MAS 111130

9. Trycksår

Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat.

För att förhindra att trycksår uppkommer skall sjuksköterskan göra en riskbe- dömning enligt modifierad Nortonskala för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningarna ska följa upp minst en gång per år.

 Viktigt att det finns sjuksköterska med aktuell kompetens inom områ- det.

(15)

15

 Viktigt att alltid upprätta plan vid risk för trycksår.

 Sjuksköterskan ska använda någon form av skattningskala vid smärt- status, saknas idag.

Handlingsplan

SSK skriver lokal rutin för trycksår. VC I MAS

111130 Utbildning i riskbedömning och trycksårsplan VC

Lokal utbildare i Vodok 111231 Utbildning i skattningsskala vid smärta. VC

Lokal utbildare i Vodok 111231 10. Nutrition

Kosten som serveras på äldreboenden skall vara anpassad efter de näringsbe- hov som de äldre har. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning enligt MNA (Mini Nutritional Assessment) och ta BMI (Body Mass Index) vid inflyttning och sedan följas regelbundet eller minst en gång per år.

 Saknas lokal skriftlig rutin.

Sjuksköterskorna ansvarar för att

 Resultatet av riskbedömningen dokumenteras i status och att en plan upprättas vid nutritionsproblem.

Handlingsplan

SSK skriver lokal rutin för nutrition. VC

I MAS 111130

Utbildning i riskbedömning och att planer ska upprättas

vid nutritionsproblem VC

Lokal utbildare i Vodok 111231 11. Fall och fallskador

Det förekommer att de boende faller, oftast leder det inte till någon skada. En- heten bör ha skriftliga rutiner för att förebygga fall och fallskador. En riskbe- dömning enligt Downton fallrisk index ska också göras vid inflyttningen.

Sjuksköterskor, sjukgymnast eller arbetsterapeut skall vara involverade i det förebyggande arbetet och övrig personal skall få utbildning i fallförebyggande åtgärder. När en boende med demenshandikapp faller skall sjuksköterskan ta kontakt med läkare. Fallen skall analyseras och analyser, riskbedömning och åtgärder ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen.

 Saknas lokal skriftlig rutin enligt punkt 1 och 2.

 Personal får handledning av hälso- och sjukvårdspersonal kring personer med fallrisk men de bör även få utbildning om fallrisker och fallprevention.

(16)

Handlingsplan

SSK skriver lokal rutin för fall och fallskador. VC I MAS

111130 Personal får utbildning och handledning av rehabperso-

nal VC

Rehabpersonal för handledning och utbildning

Kontinuerligt

12. Demens

Enheter bör inte ha fler än nio boende. Personalen som arbetar med

demenshandikappade personer ska ha utbildning inom demensområdet och det bör finnas tillgång till handledning och kontinuerlig fortbildning. Det ska finnas möjlighet att passera ut genom ytterdörren, men man får försvåra för de boende att ta sig ut.

Enligt verksamheten framgår det inte alltid av beställningen om det finns en demensutredning.

 Punkterna 4 till och med 10 ska ses över och rutiner upprättas.

Handlingsplan

SSK skriver lokal rutin för ordination av individuella de-

menslarm och Nöd( GPS)-larm. VC

I MAS

111130 Punkt 4 ,7 Kompetensutveckling och handledning i de-

mens pågår dels genom stadsdelens projekt. Samtliga medarbetare på Demensavdelningarna ska gå Demens ABC.

EC

VC 2011-2012

Punkt 5 Inventering av sjuksköterskornas vidareutbild-

ning. VC 111130

Punkt 6 Personal går på arbetsam för att förbättra sina

språkkunskaper VC

EC 2012 klart.

Punkt 8 SSK skriver lokal rutin Anbringat och utlöst

(GPS)Nöd-larm anmälas till MAS VC

I MAS

111130 Punkt 9 ,10 SSK skriver lokal rutin angående samtycke

och dokumentation. VC

I MAS 111130

1. Rehabilitering

En rehabjournal upprättas vid inflyttning, i den ska bedömning av ADL och förflyttningsförmåga samt bedömning av hjälpmedel ingå. Vid vårdplanering- ar bör förutom sjuksköterska även sjukgymnast och/eller arbetsterapeut delta.

Boende som har behov av behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut skall erbjudas detta. Hjälpmedel skall utprovas individuellt av sjukgymnast eller arbetsterapeut, användningen av hjälpmedel skall följas upp.

 Bli bättre på att upprätta rehabplaner efter bedömt behov.

(17)

17 Handlingsplan

Rehab skriva lokal rutin angående rehabplaner. VC Rehab

111130

14 Mun- och tandhälsovård

Sjuksköterskan skall vid inflyttning bedöma munhälsan. Denna bedömning rubriceras som ett munvårdstatus. En god munhygien är viktig för att förebyg- ga sjukdomar och för att kunna inta föda. Individen skall erbjudas munhälso- bedömning årligen och omvårdnadspersonalen skall följa de råd som tandhy- gienisten ger.

 Se över punkterna 2, 3, 5 till och med 8.

Handlingsplan

Punkt 2,3 Sabbatsbergs Folktandvård

Ger utbildning i munhälsovård och kännedom om avtalet VC

EC Klar

Punkt 5,6,7,8 SSK skriver lokal rutin gällande Munhälso-

vård VC

I MAS 111130

Dokumentation

Vårdtagarens journal är ett av de viktigaste redskapen i det dagliga vårdarbe- tet. En bra förd journaldokumentation kan på ett väsentligt sätt bidra till sä- kerhet och kontinuitet i vården. Meningen är att man direkt ska kunna få en helhetsbild av en vårdtagare som man inte känner sedan tidigare, när man läser dennes anamnes, status och vårdplaner.

Idag dokumenterar legitimerad personal i VODOK som är en tvärprofessionell journal. Det vill säga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter skriver i samma journal och under samma sökord.

Granskning av journaler

MAS/MAR har granskat 17 stycken slumpmässigt utvalda journaler = 15 %.

En granska journal kan få max 100 poäng. Medianvärdet för samtliga granskade journaler är 53 poäng, vilket är strax över godkänt. Intervallen mellan lägsta och högsta poäng i granskade journaler är 36 till 66 poäng.

Redovisning av journalgranskning

 Allmänna uppgifter totalt 14 poäng medelvärde på granskade journa- ler 7, på gränsen till godkänt.

De allmänna uppgifterna dokumenteras inte alltid korrekt. Det framgår inte alltid i journalerna hur id-kontrollen har skett. Uppgiftslämnare är oftast otyd- ligt exempelvis kan det enbart stå ” sonen”

Det brister i dokumentationen rörande upplysning och samtycke. Viktigt att det finns med om personen samtycker till eller icke samtycker till utlämnande av journalanteckning och nationella register. Det saknas helt i 10 journaler.

Uppgiftslämnare saknas helt i nio journaler och brister i tre. Uppgifter av pla-

(18)

neringsansvarig personal är endast komplett i fem journaler. Viktigt att uppdatera vid byte av ansvarig personal.

 Anamnes totalt 16 poäng medelvärde 9 på gränsen till godkänt.

Uppgifter finns i stort men det är viktigt att det finns information under samtliga sökord vid inflyttning. Läkemedelsansvar saknas i nio journaler. Medi- cinska diagnoser är inte kompletta för det framgår inte vem som har diagnosti- serat. Pågående vård används inte korrekt. Restriktioner saknas i huvudsak i större delen av journalerna. Hälsohistoria, kontaktorsak, socialbakgrund och överkänslighet finns i stort, men det kan förbättras.

 Inkomststatus totalt 28 poäng medelvärde 16 godkänt

Sju journaler har i stort ett komplett status. Två journaler har nästan obefintligt inkomststatus. Det är viktigt att alltid upprätta ett fullständigt inkomststatus där alla sökord finns representerade oavsett om det finns en problemställning för att sedan kunna bedöma eventuella förändringar i personens status.

 Uppdaterat status totalt 28 poäng medelvärde 14 på gränsen godkänt De flesta journaler har ett status över tid, men går inte alltid att koppla till hur personen var när de flyttade in på grund av att inkomststatus brister.

 Plan totalt 2 poäng medelvärde 1 på gränsen till godkänt Planerna är otydliga och inte fullständiga samt finns inte inom alla riskområ- den. I stort fanns upprättade planer för fallprevention i alla journaler. För fall- planerna används en modell med dokumentation av måluppfyllelse i samband med regelbunden uppföljning. Måluppfyllelsen kopplas då till nästkommande plan som vanligen upprättas. Den tidigare planen avslutas ej. Det blir svår- överskådligt hur man faktiskt arbetar med personen då fler planer pågår.

Man måste fortsatt utveckla sitt arbete med att dokumentera i planer.

 Riskbedömningar totalt 6 poäng medelvärde 2 Ej godkänt Saknas riskbedömningar vid inkomst.

 Inkontinensutredning total 2 poäng medelvärde 0 Ej godkänt I fem journaler finns delvis dokumentation om inkontinensutredning. I övrigt saknas utredning vid inflyttning

 Signerade anteckningar totalt 2 poäng medelvärde 0 Ej godkänt Osignerade anteckningar finns i alla utom tre journaler

 Adl- Sunnås totalt 2 poäng medelvärde 2 Godkänt Adl- bedömning enligt Sunnås genomförs vid inflyttning.

För att kunna kvalitetssäkra vården måste det finna ett första utgångsläge genom att komplett inkomststatus upprättas och riskbedömningar genomförs.

Upprätta planer vid problemställning och bli bättre på att koppla åtgärder till dessa. Genomföra kompletta inkontinensutredningar vid inflyttning. Detta ska

(19)

19

ligga till grund för den fortsatta vården och ska kunna vara ett stöd för att be- döma förändringar i hälsotillstånd och funktion.

OBS! Viktig åtgärd är att se över journaler upprättade före 2011 och säkra att det finns aktuellt status.

Handlingsplan

Modifierad CAT-CH-

ING SSK skriver lokalrutin för inflyttnings- processen för att säkerställa att det finns ett första utgångsläge dokumenterat. Ut- bildning i VODOK kommer att ske.

VC

I MAS 111130

Inventering av journaler Inventering av journaler före 2011 har

aktuellt status kommer att ske av OAS VC I MAS SSK

111130

Övrigt

Palliativa registret

Samtliga avdelningar registrerar i Svenska palliativa registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet.

Infektionsregistrering

Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakte- riella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien.

Senior alert

Införande av Senior alert.

Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd

Apoteket har under år 2011 granskat läkemedelsförråden. Akut- och buffert- förråden är ett litet förråd med läkemedel där landstinget står för kostnaden och som enbarts ska användas vid akuta situationer. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Stadsdelsnämnden har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande recepta- rie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive enhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanfattning av granskningen.

Alströmerhemmet

Den praktiska läkemedelshanteringen upplevs fungera väl på Alströmerhem- met. Ny entreprenör har tagit över enheten och drivs nu av Temabo vilket kommer att leda till en del förändringar. Diskussion pågår om att endast ha ett läkemedelsförråd för hela enheten där det kommer att beredas bättre plats för förvaring av boendes läkemedel samt även göras plats för tillredning av läke- medel, vilket saknas idag på framförallt plan 3.

Arbete har påbörjats med att upprätta en lokal instruktion med rutiner för enheten som utgår från Temabos riktlinjer. Flertalet av de förslag som gavs till förbättring vid föregående granskning kvarstår att genomföra.

(20)

Nedan följer några förslag till förbättring som diskuterades under mötet.

Förslag till förbättring

- På plan 0-2 saknas underskrift av dokument gällande ansvarsfördel- ning.

- Signera alltid mottagna telefonordinationer på ordinationshandlingen.

- Rekommenderar att hållbarhetskontroll av akut- och buffertförrådet på plan 3 dokumenteras.

- Uppdatera ej giltiga delegeringar samt plocka bort de delegeringar som inte ska förnyas. Se till att samma blankett används för hela enheten.

- Kylskåpstemperaturen bör kontrolleras och dokumenteras även på plan 3.

- Vid dokumentation av byte till synonymt läkemedel bör även datum för bytet skrivas.

- Generella direktiv bör uppdateras på plan 3.

- Kontroll av narkotika bör förbättras på plan 3

HSL- indikatorer

En jämförande statistik har gjorts under perioden 2010 till 2011 och 2009 till 2010. I nedan tabell visas ett medelvärde på antalet vårdtagare som omvård- nadsansvariga sjuksköterskor registrerat och haft ett hälso- och sjukvårdsan- svar för.

Antal vårdtagare som OAS-ansvarat för 1/10 2010 - 30/9 2011 106

1/10 2009 - 30/9 2010 109 Byte av vårdform ¹

Vårdtagare som behövt byta vårdform på dagtid och på jourtid är i stor samma jämfört med föregående period. tabell 2.

Tabell 2

Byte av vårdform till sjukhus - dagtid

Byte av vårdform till sjukhus - jourtid

Summa

1/10-2010- 30/9 2011 37 16 53

1/10 2009 - 30/9 2010 43 12 55

Avlidna¹

Målet är att alla vårdtagare som vill ska få stanna kvar i sitt hem vid vård i livets slutskede. Antalet avlidna har ökat jämfört med föregående år, tabell 3.

Statistiken visar dock på att de flesta vårdtagarna bor kvar och avlider i sitt hem.

Tabell 3

Avlidna på - boendet

Avlidna på

- annan plats tex. sjuhus

Summa

1/10-2010- 30/9 2011 52 5 57

1/10 2009 - 30/9 2010 29 2 31

1Statistiken grundas på antal vårdtagare.

(21)

21 Trycksår²

Trycksåren har minskat jämfört med föregående år., se tabell 4 Tabell 4

Kategori 1 ³ Kategori 2³ Kategori3³ Kategori 4³ Summa 1/10-2010- 30/9

2011

3 2 0 1 6

1/10 2009 - 30/9 2010

4 3 1 0 8

Förskrivna inkontinenshjälpmedel²

Förbrukningen av inkontinenshjälpmedel och användandet av urinkateter är i stort samma jämfört föregående period. tabell 5.

Tabell 5

Inkontinens - hjälpmedel Kateter

1/10-2010- 30/9 2011 83 3

1/10 2009 - 30/9 2010 85 2

Apodos och dosett²

Statistiken grundar sig på den läkemedelshantering där sjuksköterskan överta- git läkemedelsansvaret. Antalet vårdtagare som fick hjälp med sina läkemedel är i stort samma jämfört med föregående period, tabell 6.

Tabell 6

Apodos Dosett Apodos + dosett

Summa 1/10-2010- 30/9 2011 84 5 16 105 1/10 2009 - 30/9 2010 88 5 16 109 Ordinerade läkemedel²

Förbrukningen av fler läkemedel än tio har är i stort samma jämfört med år 2010 se tabell 7.

Tabell 7

Mindre än tio ordine- rade läkemedel

Mer än tio ordinerade läke- medel

Summa

1/10-2010- 30/9 2011 81 24 105

1/10 2009 - 30/9 2010 79 30 109

2För varje enhet har statistiken grundats på medelvärdet dvs. inkomna uppgifter gällande antal vårdtagare summeras och delas med antal månader(12). Indikatorerna går inte att beräkna enbart på antal registreringar pga. att det kan vara samma vårdtagare som har insatser från sjuksköterska samtliga månader.

3 Sårets svårighetsgrad kategoriindelning

Kategori 1. Kvarstående rodnad mer än 24 timmar med intakt överhud.

Kategori 2. Ytligt sår som inte når fettväv. Epitelskada med svullnad, spricka eller blåsa.

Kategori 3. Fullhudsskada. Sår genom hela huden och ned i fettväv men som inte når underliggande musk- ler.

Såret är ofta nekrotiskt.

Kategori 4. Djupt sår med sårhåla. Sår genom alla hudlager och fettväv samt underliggande muskler, se- nor/ben.

Fistlar exempelvis till tarm kan förekomma. Större risk för sårinfektion föreligger.

(22)

Specifik omvårdnad²

Den specifika omvårdnaden har minskat något jämför med föregående år, se tabell 8.

Tabell 8

Specifik Omvårdnad pegsond/ iv.dropp/ syrgas/

sug/ stort sår, respirator, mm

Vårdrelaterade infek- tioner

MRSA/VRE/ESBL/HE PATIT

1/10-2010- 30/9 2011 6 2

1/10 2009 - 30/9 2010 9 2

Riskbedömningar

Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition, trycksår och urininkontinens. Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde inte tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Målet är att uppnå 100 % innan årets slut, tabell 9.

Instrument som ska användas är:

Downtown Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus Norton för att mäta risk för trycksår

Vårdprogram för urininkontinens/Kvalitetssäkringsprogram NIKOLA Alströmerhemmet vård- och omsorgsboende

Genomförda riskbedömningar enligt MNA har minskat med 14 % och Norton minskat med 24 % jämfört med föregående års period . Fallriskbedömning enlig Downton Fall har ökat med 4 %. När det gäller urininkontinensutred- ningar och uppföljning av tidigare utredningar ökat med 6%. Läkemedels- genomgångar har minskat med 38 % jämfört med föregående period.

Kvalitetsindikatorn⁴ andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Downtown Fall Risk är utförd var totalt 96 %, se tabell 9,

Kvalitetsindikatorn⁵ andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende nutrition/malnutrition är utförd var totalt 73 %, se tabell 9,

Kvalitetsindikatorn⁶ andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Norton var det totalt 64 % se tabell 9.

Kvalitetsindikatorn⁷ andel boende med individuellt utredd inkontinens och uppföljning av utredning var det totalt 11 %, se tabell 9

4 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober 2011.

7 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september 2011

(23)

23

Kvalitetsindikatorn⁸ andel boende vars läkemedelsordination genomgått en årlig läkemedelsgenomgång var det totalt 24 %, se tabell 9.

Tabell 9

Totalt Downtown Fall Risk MNA Norton

1/10 2010 – 30/9 2011 96 % 73 % 64 %

1/10 2009 – 30/9 2010 92 % 87 % 88 %

Totalt Inkontinensutredning Läkemedelsgenomgång

1/10 2010 – 30/9 2011 11 % 24 %

1/10 2009 – 30/9 2010 5 % 62 %

Övriga indikatorer

ADL bedömningar enligt Sunnås

ADL-bedömningar utförs av arbetsterapeuter efter inflyttning och ska förnyas årligen och i samband med förändrad status med syfte att bedöma den enskil- des förmåga att klara sin dagliga livsföring och för att kunna sätta in eventuella stödåtgärder. Kvalitetsindikatorn andel boende där dokumenterad ADL- bedömning enligt Sunnås ADL-index är utförd, se tabell 10

Tabell 10

ADL bedömning enligt Sunnås

1/10-2010- 30/9 2011 95 % 1/10 2009 - 30/9 2010 85 % Body Mass Index (BMI)

Ideal BMI för äldre förefaller ligga mellan 23 och 27. Kvalitetsindikatorn antal boende med ett BMI på 22 eller mindre än 22 hade minskat under perioden jämfört med föregående period, se tabell 11.

Tabell 11

BMI 1/10-2010- 30/9 2011 37 % 1/10 2009 - 30/9 2010 44 % Hälso- och sjukvårdspersonal

Mätdatum den 1 oktober. Kvalitetsindikatorn med antal boende/tillgänglig per plats per antal månadsanställda hälso- och sjukvårds personal omräknat till heltid. En jämförelse mellan år 2011 och år 2010.

Sjuksköterskor

Kvalitetsindikatorn antal boende/tillgänglig plats per sjuksköterska var genomsnittet per heltid på vård- och omsorgsboendena totalt ca 14, samma jäm- förelse med samma period 2010, tabell 12. Dock har det under året varit va-

8 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september 2011

(24)

kanta tjänster på vissa plan som ersatts med vikarier som påverkat kontinuiteten.

Tabell 12

Antal boende/ tillgänglig plats

Sjuksköterska 1/10 2011 Sjuksköterska 1/10 2010

Alströmerhemmet v- o b 14 14

Arbetsterapeuter

Kvalitetsindikatorn antal boende/tillgänglig plats var genomsnittet per heltid arbetsterapeut i oktober en ökning jämfört med år 2010, tabell 13.

Under 2011 slutade 2 arbetsterapeuter sitt arbete på Alströmerhemmet vilket gjort att kontinuiteten varit sämre än önskat. Rekryteringen är klar, avslut- ningssamtal har hållits med de som slutat för att få en bild om åtgärder behövs för att få en bättre kontinuitet.

Tabell 13.

Arbetsterapeut 1/10 2011 Arbetsterapeut 1/10 2010

Alströmerhemmet v- o b 75 73

Sjukgymnast

Kvalitetsindikatorn antal boende/tillgänglig plats i genomsnitt per heltid sjukgymnast en minskning jämfört med år 2010. tabell 14.

Under 2011 slutade 2 sjukgymnaster sitt arbete på Alströmerhemmet vilket gjort att kontinuiteten varit sämre än önskat. Rekryteringen är klar, avslut- ningssamtal har hållits med de som slutat för att få en bild om åtgärder behövs för att få en bättre kontinuitet.

Tabell 14

Sjukgymnast 1/10 2011 Sjukgymnast 1/10 2010

Alströmerhemmet v- o b 75 87

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §

Lokal samverkansöverenskommelse om gemensamma rutiner avseende läkarinsatserna i särskilda boenden inom äldreomsorgen.

Landstinget ansvarar för läkarinsatserna i särskilda boenden och kommunen ansvarar för all övrig hälso- och sjukvård upp till sjuksköterska, sjukgymnast- och arbetsterapeut. Insatserna ska utföras i samråd med den boende och när- stående, när så är möjligt. Samverkan ska bedrivas på ett sådant sätt att boende och närstående upplever vården som en helhet. Samverkansmöten mellan de olika aktörerna sker regelbundet under året.

(25)

25 Samverkan kommun – landsting

I Temabos ledningssystem finns anvisningar om hur kontakten mellan Al- strömerhemmet och sjukhus ska utföras. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder då kontaktas ansvarig läkare i efterhand.

Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Om boende har pågående behandlingsinsatser av sjukgymnast/arbetsterapeut och bedömning gjorts att fortsatta behandlingsåtgärder krävs, ansvarar de för att ge den mottagande vårdenheten relevant information.

För boende som inte själv kan redogöra för persondata och hälsotillstånd gäll- er följande att akutrapport medföljer boende, telefonkontakt tas med mottagande vårdenhet, närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter och att boende märks med ID-band.

Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskriv- ningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvård- nadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Utskrivnings- meddelandet bör bland annat innehålla uppgifter om: Resultatet av aktuell vård och behandling, ADL-förmåga, kommunikativ förmåga, anvisningar för boendes fortsatta medicinska vård och behandling, eventuella komplikationer eller risker i samband med behandlingsåtgärder och aktuell läkemedelslista.

Socialtjänst och hälso- och sjukvård

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 6 § ska det framgå i ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård ska bedrivas i den egna verksamheten.

Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersona- lens dokumentation ökar möjligheten för att säkerställa att hälso- och sjuk- vårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetsterapeutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer.

Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen.

Vanligt förekommande är dokumenterade avvikelser i hälsotillståndet hos den boende. Det kan handla om oro, sömnlöshet, smärta, ångest, beteendeföränd- ringar, hosta, observationer som andningssvårigheter, rodnader, fallincidenter, misstankar om infektioner med mera. ”Kontaktar sjuksköterska” är den vanli- gaste förekommande åtgärden vid tecken på ohälsa. Genom att sjuksköterskan aktivt läser de löpande anteckningarna i sociala journalen kan han/hon tidigt identifiera risk för vårdskada.

Ett viktigt instrument för att upprätthålla patientsäkerheten är teamforum.

Inom en månad efter inflyttning ska teamforum hållas. Vid teamforum deltar representanter från samtliga yrkeskategorier; alltid kontaktman, ansvarig sjuk- sköterska, en representant från rehabenheten, temacoach och enhetschef. Med utgångspunkt från den aktuella genomförandeplanen görs en utvärdering och uppföljning för att trygga patientsäkerheten.

Teamforum hålls sedan var 6 vecka per enhet och boende tas upp efter behov som till exempel när avvikelserapporter inkommit om riskbedömningar, brister i omsorg och/eller när personal påkallar att behovet finns.

(26)

Riktlinjerna för delegering regleras i författningen Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). I Temabos ledningssystem finns lokala anvisningar om hur en delegering ska göras. Utfärda- ren av delegering ansvarar för att delegeringsmottagaren fått utbildning samt en god kännedom om de boende som är aktuella för delegeringen. Delege- ringsmottagaren bedöms om den har tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften. Delegeringsmottagaren genomför vid första delegeringstillfället ett kunskapstest för att säkerställa kompetens innan delegering kan utfärdas. De- legeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet. Där avvikelser i samband med utförandet av uppgiften är en viktig uppgift.

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §

Inflyttningsdagen träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den inflyttade och gör en första bedömning om behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens status utförs också samma dag; förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition.

Riskbedömning för utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda av sjuksköterska inom fjorton dagar efter inflyttning.

Inkontinensutredning ska vara påbörjad inom fjorton dagar efter inflyttning.

Avvikande händelser dokumenteras i VODOK. Risker identifieras och handlingsplaner upprättas.

I ledningssystemet finns riktlinjer om medicinsk riskhantering. Där finns även en checklista för bedömning av risker och brister i den boendes hem. Vi kommer se över behovet av lokala instruktioner beträffande riskhantering.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4 § Avvikelser

Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händel- ser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet.

Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter och för över dessa till VODOK där bedömning samt vidtagna och planerade åtgärder redovisas.

Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbets- passen.

Verksamhetschefen går regelbundet igenom avvikelserna i VODOK och signerar. Internmas går regelbundet igenom avvikelserna i VODOK och avslutar.

Alla avvikelser redovisas månadsvis till ledningen för Temabo i en samman- ställning.

(27)

27

Avvikelser tas upp på sjuksköterskemöten och rehabmöten, på Kvalitetsforum och APT.

Åtgärder dokumenteras.

Avvikelser Inkomna avvikelser

Inkomna avvikelser för perioden 2010-2011 har minskat jämfört med samma period 2009-2010.

Tabell 15

Fall

med skada

Läkemedel (utebliven/förväxlat/

dubbel dos)

Övriga

MTP/brister i vårdked- jan/kommunikation/om vårdnad, dokumentation mm

Summa

1/10 2010 – 30/9 2011 66 62 24 152

1/10 2009 - 30/9 2010 73 104 18 195

Statistiken grundas på antal avvikelse som inträffat i verksamheten.

Fall avvikelser och Fallincidenter

Sammantaget har fallincidenterna minskat med jämfört med år 2010, se tabell 16. Fem av fallolyckorna ledde till fraktur.

Tabell 16

Fall med skada Fall utan skada Summa

1/10 2010–30/9 2011 66 232 298

1/10 2009 - 30/9 2010 73 294 367

Läkemedels- och övriga avvikelser

Läkemedelsavvikelserna har för perioden 2010-2011 minskat med jämfört med samma period 2009-2010. Övriga avvikelser har för perioden 2010-2011 ökat jämfört med samma period 2009-2010, se tabell 17.

Tabell 17

Läkemedel

Utebliven, Förväxlat, Dubbel dos

Övriga MTP, brister i vårdkedjan, kommunikation, omvårdnad, dokumentation mm

Summa

1/10 2010 – 30/9 2011 62 24 86

1/10 2009 - 30/9 2010 104 18 112

(28)

Hantering av klagomål och synpunkter

Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §

Synpunkter och klagomål

I Temabos ledningssystem finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras.

Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående.

Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan betraktas som ringa d.v.s. ej direkt påverka den boendes situation och är en engångsfö- reteelse, frågar vi om den som lämnar synpunkten vill att den ska hanteras enligt vår synpunkts- och klagomålshantering. Om de inte önskar det är det möj- ligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunkts- och klagomålsblanketten och vidta åtgärd. Då boende eller närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma om det ska erbjudas kontinuerliga möten för planering och avstämning.

Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål

Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett med inlämnat skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att vi har namn, telefonnummer och adress till den som framför synpunkten eller klagomålet.

Mottagandet av synpunkt/ klagomål bekräftas till avsändaren. Det sker genom direkt kontakt, via mail eller telefon. Bekräftelsen skall dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå.

Analysera och utred ärenden med hjälp av en handlingsplan. Är ärendet om- fattande med många inblandade kan du ta hjälp av en händelseanalys.

Informera aktuella medarbetare. Verksamhetschefen informerar VD samt uppdragsgivaren om denne bedömer att ärendet är allvarligt eller om det om- fattas av andra särskilda omständigheter. Om synpunkten/klagomålet handlar om HSL informeras även MAS.

Baserat på analysen alternativt händelseanalysen görs en handlingsplan som förankras hos aktuella medarbetare.

Ge den som lämnat in synpunkten eller klagomålet återkoppling genom att berätta om handlingsplanen.

Återkoppla om handlingsplan på Kvalitetsforum och Arbetsplatsträff. Målet är att alla ska lära sig av det inträffade samt att det inte upprepas igen.

En slutrapport skrivs när handlingsplanen är åtgärdad och dialog har förts med den som framförde klagomålet. Slutrapporten och därtill hörande handlingar förvaras av verksamhetschef. För att vi ska kunna lära, gå tillbaka i efterhand och ibland för att kunna påvisa vår handlingskraft.

Vid ärenden där uppdragsgivare samt VD varit informerade skickas även en slutrapport till dessa.

Synpunkter och klagomål registreras som statistik på sammanställningsblan- kett för avvikelser, synpunkter och klagomål i månadsrapporten.