Patientsäkerhetsberättelse för Bergsunds vård- och omsorgsboende

(1)

Patientsäkerhetsberättelse för Bergsunds vård- och

omsorgsboende

År 2012

2012-01-16

Ansvarig för patientberättelse Ulla Sävås, verksamhetschef

Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

(2)

Innehållsförteckning

Sammanfattning 3

Övergripande mål och strategier 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4

Struktur för uppföljning/utvärdering 5

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som

genomförts för ökad patientsäkerhet 6

Uppföljning genom egenkontroll 11 Samverkan för att förebygga vårdskador 17

Riskanalys 19

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 20

Hantering av klagomål och synpunkter 20

Sammanställning och analys 22

Samverkan med patienter och närstående 23

Resultat 24

Övergripande mål och strategier för kommande år 31

(3)

Sammanfattning

Temabo driver Bergsund på uppdrag av Södermalms stadsdel sedan den 15 september 2008. Uppdraget är att skapa ett aktivare boende för äldre med inriktningen vardagsrehabilitering och ett rikt utbud av aktiviteter och social gemenskap.

Verksamheten har somatisk inriktning och demensvård (8 platser) och omfattar 123 äldreboendeplatser med heldygnsomsorg. Inslaget av hälso- och sjukvård är mycket hög på Bergsund.

Under 2011 har arbetet med förbättrad dokumentation i hälso- och sjukvården fortsatt. Risker för fall, trycksår och malnutrition följs nu upp efter bedömning via de instrument som finns och planer upprättas för att före- bygga vårdskador.

Genom avvikelsehanteringen som följer de riktlinjer som finns i ledningssystemet följer vi upp patientsäkerheten genom egenkontroll. Riskerna för vård- skador identifieras genom bedömningsinstrument i den legitimerade personalens dokumentationssystem. Checklista finns för bedömning av risker i den boendes lägenhet för att förebygga fallincidenter.

När bedömning visar risker för fall, trycksår och/eller malnutrition behandlas och hanteras dessa risker vid teamforum där alla yrkeskategorier deltar. Identi- fieras en risk ska den alltid leda till en vårdplan som ska vara känd och till- gänglig för omsorgspersonalen.

Kulturen när det gäller avvikelser har förändrats. Avvikelsen ses som en del i kvalitetsarbetet. Avvikelser från hälso- och sjukvårdspersonalen behandlas enligt de anvisningar som finns i ledningssystemet med handlingsplan, upp- följning och återkoppling och det finns forum för behandling av avvikelser, synpunkter och klagomål. Varje onsdag behandlas inlämnade avvikelser vid ledningsmöte och träff med kvalitetshandledare. Kvalitetshandledarens främsta uppgift är att förankra ledningssystemet hos medarbetarna. Avvikel- ser, synpunkter och klagomål överförs till avvikelsestatistiken som redovisas vid varje arbetsplatsträff och på så vis kan mönster och trender identifieras, åtgärdas och följas upp.

Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas i en hand- lingsplan: Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/faktiska omständig- heter? Bedömning? Vidtagna/planerade åtgärder? Målsättning? Återkoppling ges till den person som lämnat synpunkt och klagomål. När behovet finns sker kontinuerlig uppföljning i möten med boende och/eller närstående.

Kvalitetsforum hålls en gång i månaden med deltagare från samtliga yrkeska- tegorier. Forumets uppdrag är att utveckla omsorgen och omvårdnaden. Pati- entsäkerheten upptar en viktig del i det utvecklingsarbetet.

(4)

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§

Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbe- handling.

Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsä- kerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador.

Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada.

Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Bergsunds vård- och omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från Söder- malms medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Ledningssystemets riktlinjer ska överensstämma med gällande lagstiftning.

Målet för hälso- och sjukvården vid Bergsunds vård- och omsorgsboende är att patienten ska

1. känna sig trygg

2. få god personlig omvårdnad och säker specifik vård 3. uppleva självständighet och känna att integriteten bevaras 4. vara välnärda, inte skadas av fall eller få trycksår

5. få en hälsobefrämjande vardag

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29 §.

Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Bergsunds- och Guldbröllopshemmets vård- och omsorgsboenden. Dennes ansvar regleras i 24§ HSL. Dennes ansvar för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuk- sköterskan vid Södermalms stadsdelsförvaltning.

MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses.

(5)

Verksamhetschef/MAS vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd.

Kvalitetschef inom Temabo AB och intern MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning.

Sjuksköterskan har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som föl- jer med ansvaret.

Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patient- säkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 §)

Som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare.

(SFS 2010:659 3 kap. 4 §)

Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjuk- vårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsä- kerhet.

Struktur för uppföljning/utvärdering

SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §

I ledningssystemet finns anvisningar om hur bedömda risker och avvikelser som vårdskador ska följas upp.

Avvikelser behandlas vid kvalitetshandledarmöte och månatliga möten för legitimerad personal, enhetschefer och verksamhetschef.

Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas enligt en lokal handlingsplan. Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/

Faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/Planerade åtgärder och målsättning? Handlingsplanen innehåller datum för uppföljning och utvärdering som utförs i samråd med den boende och/eller närstående.

Månatlig statistik för infektionsregistrering förs. Intern MAS sänder in rapport fyra gånger per år till Vårdhygien, Stockholms läns landsting.

Struktur på avvikelsehanteringen finns i ledningssystemet.

(6)

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2, SOSFS 2011:9 3 kap. 3 §

Temabos ledningssystem enligt standard ISO 9001:2008 användes för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.

Temabos kvalitetsmål för 2011

Vårt arbetssätt bygger på vår hälsofrämjande (salutogena) värdegrund.

Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Den hälsofrämjande inriktningen innebär dock inte att vi prioriterar ned hälso- och sjukvård.

Det handlar inte om antingen eller. Vår styrka ska ligga i både och.

För att nå kvalitetssäkring av insatser inom hälso- och sjukvården arbetar vi vidare med avvikelserapportering och utbildningen i social dokumentation har nått samtliga fast anställd omvårdnadspersonal samt de flesta av de tillfälligt anställda (timanställda). Genom att insatsen hälso- och sjukvård i den sociala dokumentationen användes av omvårdnads- personalen för att rapportera iakttagelser som till exempel förändrat häl- sotillstånd så ökar möjlighet för att kvalitetssäkra även läkarinsatser som justering av behandlingar.

En typ av blankett användes för anmälan om avvikelse. Blanketten finns tillgänglig för samtliga anställda i ledningssystemet. Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården skrivs ned på papper av den personal som observerat avvikelsen och överförs sedan till sjuksköterskans dokumentationssystem av mottagande sjuksköterska. Varje onsdag samlas Bergsunds ledning, verksamhetschef, enhetschefer, samord- nande sjuksköterska och kvalitetshandledare för att ta del av inkomna avvikelser och föreslå åtgärder. Avvikelserna registreras sedan enligt Temabos ledningssystem och följs upp vid arbetsplatsträffar och kvalitetsforum.

Arbetsplatsträff är schemalagd och återkommer var fjärde vecka. Kvali- tetsforum hålls en gång i månaden.

Temabo genomför kvalitetsundersökningar från vilka vi kontinuerligt sätter kvalitetsmål på verksamheten och företaget.

Undersökningen för respektive målgrupp sker vartannat år. Det år som den aktuella målgruppen inte undersöks görs en uppföljning på hand-

(7)

måluppfyllelsen.

Undersökningen genomförs av externt företag i enlighet med rutin för kvalitetsundersökning och pågår under hösten 2011 med redovisning i november månad.

Mötesstruktur

Sjuksköterskans ansvar ses som den ”medicinska chefen”; dels patient- ansvar för 15-16 boende och dels omvårdnadsansvar som arbetsledare i den dagliga hälso- och sjukvården som utförs på Bergsund.

Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast har månatligen ett HSL-möte med verksamhetschefen för att dryfta frågeställningar som berör hälso- och sjukvården på Bergsund. Protokoll förs vid dessa mö- ten och finns tillgängliga för samtliga medarbetare i ledningssystemet.

Organisationsstruktur

Bergsund har ny indelning i dokumentationsprogrammet vilket ger mer tydlighet vid granskning av journaler. Sjuksköterska som behöver dokumentationsstöd blir mer synlig då den nya indelningen utgår från teamet.

Teamarbete.

Vi ser att omsorgspersonalen saknar den medicinska informationsöver- föringen i sitt dagliga arbete. Vi arbetar med att genomdriva en organi- sationsförändring med att förbättra teamarbetet kring boendes sociala och medicinska behov. Syftet med teamforum är att förbättra arbetsme- toder och förhållningssätt kring den boende både medicinskt och socialt. Alla verksamma kring den boende kan initiera till teamforum och vårdplanering. Boendeansvarig sjuksköterska är sammankallande.

Tillgänglighet för riktlinjer

Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för hälso- och sjukvården och sociala omsorgen. I ledningssystemet på intranätet finns riktlinjer för hälso- och sjukvården. Lokal rutinpärm med aktuella utskrifter för riktlinjer inom diagnostik, vård och behandling finns tillgänglig för tillfälligt anställd legitimerad personal.

Palliativa registret

Bergsund kommer att ansluta till ett nationellt kvalitetsregister där sjuk- sköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet.

Infektionsregistrering

Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sam- manställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien.

Senior alert

Bergsund kommer att införa Senior alert för registrering av riskbedömningar

(8)

med åtgärder.

Apotekets kvalitetsgranskning

Apoteket har under år 2011 granskat läkemedelshanteringen.

Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Temabo har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och verksamhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska.

Nedan följer en sammanställning av resultatet från apotekets granskning.

Sammanfattning

Den praktiska läkemedelshanteringen fungerar i stort sett bra på enheten.

Skriftliga lokala instruktioner har upprättats men behöver kompletteras enligt förslag nedan. Det finns två läkemedelförråd på Bergsunds äldre- boende som båda är välskötta och med god ordning.

Förslag till förbättringar

- Den lokala instruktion som finns för enheten ska fastställas av ansvarig person.

- Ansvarig person för läkemedelsförrådet samt för kontroll av narkotika ska finnas dokumenterad.

- De personer som är behöriga att rekvirera läkemedel ska finnas dokumenterade.

- Följ den instruktion som finns för byte till synonymt läkemedel enligt kloka listan.

- Maxdos samt indikation skall finnas på alla vid vidbehovs ordinationer.

- Halva tabletter skall ej läggas tillbaka i originalförpackning.

- Förtydliga den rutin som finns för kassering av läkemedel.

- Förbättra märkning av iordningställda Dosetter.

- Rekommenderar att byte av ögondroppar skrivs in i dagboken 1 månad framåt för att förhindra att gamla ögondroppar används.

- Komplettera den lokala instruktionen med hur vid behovs lä- kemedel ska hanteras och dokumenteras samt vem som ansvarar för att kontrollera hållbarhet på de läkemedel som lägg ut i skåpen.

Uppföljning av föregående kvalitetsgranskning

Skriftliga rutiner finns nu för enheten men behöver kompletteras gäl- lande ansvarsfördelning och även kompletteras enligt förslag ovan.

(9)

Ansvar och lokala instruktioner

Övergripande riktlinjer för Temabo har upprättats. Alla lokala instruktioner ska fastställas av ansvarig person vilket inom den kommunala vården är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan eller av denne utsedd person. Ansvarsfördelningen på enheten är ej helt klargjord.

Ordination

Flertalet ordinationer som tittades på var tydligt och författningsenligt skrivna, dock saknades max-dos samt indikation på vissa vidbehovs lä- kemedel.

Ändringar i ordinationen vid byte av läkemedel enligt kloka listan dis- kuterades. Bra instruktion för byte enligt kloka listan finns men efter- följs ej, det måste alltid framgå vad som givits till den boende, spårbar- heten är viktig.

Telefonordinationer hanteras enligt rutin.

Aktuella skriftliga generella direktiv finns och givna doser dokumenteras i Vodok.

Iordningställande och administrering

Dosetter signeras idag vid utlämnandet på samma lista som används för signering av administrerad dos, dock är det inte alltid samma person som iordningställer och lämnar ut Dosetten.

För att förbättra dokumentationen kommer en ny lista för signering av iordningställd Dosett att införas som förvaras i läkemedelsrummet, tänk på att det även ska finnas plats för signering av omdelad Dosett.

Komplettera gärna den skriftliga rutinen med att det är den sjukskö- terska som iordningställer Dosetten som ansvara för att Dosettkortet uppdateras.

Det bör framgå i den lokala rutinen hur vid behovs läkemedel ska hanteras, vem som ansvara för påfyllnad och hållbarhetskontroll, samt hur givna doser ska signeras. Vid besöket hittades för gamla vid behovs läkemedel i ett av skåpen.

Signering av administrerade doser fungerar bra och har förbättrats be- tydligt de senaste månaderna. En ansvarig person utses vid varje arbets- pass för att kontrollera att alla läkemedel givits och signerats.

Ny signeringslista som gäller för endast en månad kommer att införas för bättre överskådlighet.

Rekvisition

Beställning av läkemedel görs elektroniskt via apotekets Webb-abest.

Den person som har behörighet administratör har möjlighet att lägga upp och ta bort användare samt skriva ut statistik. Administratör finns endast för plan 7 Folkskolehuset. Kontakta apoteket för att lägga in en person som administratör även på plan 5 i Bergsundshuset.

(10)

Narkotika

Narkotikakontroll görs enligt rutin 1 gång per månad. Stickprov gjordes på behållningen och allt stämde utmärkt.

För att förbättra kontrollen ytterligare kan en lista med narkotika som beställts under en viss period skrivas ut från webb-abest för att kontrollera att allt som beställts blivit journalfört. Listan skrivs ut under upp- följning av den person som har behörighet administratör.

Några enstaka brister fanns bakåt i förbrukningsjournalerna, rekommenderar att en tom rad lämnas vid brist för att kunna dokumentera då felet utretts eller om felet ej går att hitta skrivs även det in.

Halva tabletter som blir över vid iordningställande skall kasseras.

Rutinen för krossning av tabletter behöver ses över och diskuteras. Vid kontroll framkom att tabletter krossades till flera boenden vars Dosetter innehöll läkemedel som ej får krossas. Personalen bör informeras om att sjuksköterskan måste! kontaktas före krossning av tabletter om det inte finns tydliga anvisningar på Dosetten om krossning.

Förvaring

Enheten har två välskötta läkemedelsförråd med mycket god ordning.

Kylskåpstemperaturen kontrolleras 1 gång per månad, rekommendat- ionen är att kontrollera temperaturen 1 gång per vecka. Båda kylskåpen behöver ses över, den ena termometern stod på -1 ˚C Temperaturen ska ligga mellan 2-8 ˚C

Hållbarhetskontroll görs regelbundet och dokumenteras.

Rekommenderar att brytningsdatum skriva på alla läkemedel med be- gränsad hållbarhet efter öppnandet. Flytande läkemedel är hållbara 6 månader efter öppnandet om inget annat anges.

Vid uttag av insulinpennor från kylskåpet bör dessa märkas med namn samt datum.

Kvalitetsarbete

Enheten arbetar aktivt med att förbättra avvikelserapporteringen, vilket bland annat har resulterat i betydlig förbättring av signering av administrerade läkemedel.

(11)

Uppföljning genom egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2

Uppdragsgivaren utför uppföljning genom granskning av journaler och annan dokumentation. Det åligger intern MAS att lokalt utföra journalgranskning.

Checklistan för upprättande av en patientjournal uppdaterad med att ge anvisning om hur sjuksköterskan i dokumentation säkerställer att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga för omvårdnadspersonalen samt hur omvårdnadspersonalens iakttagelser och observationer dokumenteras för att säkra att vårdplaner upprättas.

En gång per år genomför Temabo intern revision som syftar till att granska verksamheten för att finna förbättringsområden. Med andra ord går vi igenom processerna och ser om de är funktionella samt om våra riktlinjer stämmer överens med det som är tillämpbart i praktiken. Den interna revisionen sker enligt rutin för Internrevision.

Externa revisioner genomförs enligt avtalet med certifieringsorganet. Extern revision innebär att en utomstående revisor kommer och granskar hur vi upp- fyller kraven i ISO 9001 samt att vi genomför det vi har åtagit oss i vårt ledningssystem.

För att vi ska veta hur våra processer fungerar mäter vi utfallet från dem.

Genom ekonomiskt resultat, riskbedömning, avvikelsehantering samt synpunkter och klagomål skapar vi oss en bild av vilka moment som är de mest kritiska.

Resultatet av mätningen följs upp i vecko- och månadsrapporten för respektive verksamhet vid KUPE-möte en gång per månad eller vid behov av företagsledningen vid ledningsgruppmöte. Resultatet utvärderas vid ledningens genomgång en gång per år.

Uppföljningen sker i enlighet med rutin för uppföljning av processer.

Vid väsentliga förändringar i verksamheten ska särskild riskbedömning göras med ledning av verksamhetschef.

(12)

Journalgranskning, kontroll av läkemedelshantering, intern revision har utförts under 2011 samt brukarundersökning från Socialstyrelsen för Jämförservice och kvalitetsundersökning från Grasscom.

Handlingsplan upprättades i november 2011 för förbättringsåtgärder:

Förbättringsåtgärd Åtgärd

Ans- varig

Klart datum

TemaBo AB´s MAS har inte gjort några strukturerade granskningar vare sig av följ- samheten till gällande rutiner eller av dokumentationen.

Arbetet med att anställa intern MAS för Temabo forts- ätter.

Granskningsmall nu till- gänglig för nuvarande intern MAS.

Stadsdelen kontaktad för att ordna behörighet för nuvarande intern MAS att granska journaler från båda enheterna.

Intern MAS, VC, SSK

15 febru- ari 2012

Stadens regler för dokumentation följts inte i alla delar.

”Checklista för att upprätta en patientjournal” uppdaterad.

Intern MAS, VC, SSK

Klar 20 dec. 2011

Temabo AB har utarbetat gemensamma hälso- och sjukvårdsrutiner som gäller för deras samtliga verksam- heter, några behöver revide- ras.

Revidering av gemensamma HSL-rutiner ska utföras till- sammans med kvalitetsche- fen.

Intern MAS, VC, SSK

15 febru- ari 2012

Samtliga boende har inte er- bjudits någon riskbedömning gällande risk för fall, undernä- ring och trycksår.

(Fallrisk 94,7/92,6 Nutrition 94,7/90,7 Trycksår 98,1/87,7) B-hus första siffran och F- hus andra siffran.

Checklista för att upprätta en patientjournal uppdaterad.

Intern MAS, VC, SSK

15 febru- ari 2012

Vid identifierade risker har planer inte alltid upprättats

Sjuksköterskan ska säkra att informationen finns i Para- SoL under rubriken ”Hälso- och sjukvård”

Intern MAS, VC, SSK

15 febru- ari 2012

Några lokala rutiner har utar- betats, men inte tillräckligt för att säkra vården på Bergsund.

Intern MAS gör befintliga centrala riktlinjer mer lokala.

Intern MAS, VC, SSK

15 febru- ari 2012

(13)

Följsamheten till klädregler var inte optimal.

Hygienprojekt. Pågår utbildning 2011-2012. Vi anmodar all personal att göra webbaserad utbildning gällande basala hygienrutiner.

Intern MAS, VC, SSK

15 febru- ari 2012

Delar av läkemedelshanteri- gen behöver en översyn.

Den årliga tillsynen från Apoteket ska göras i mars 2012.

Egenkontroll finns gällande läkemedel finns både för sjuksköterskan och omvård- nadspersonal.

Uppföljning av avvikelser sker 1g/v med kvalitetshandledare, 1g/månad med respektive plan samt på kvalitetsforum.

Intern MAS, VC, SSK

Mars 2012

Rutiner för beslut om skydds- åtgärder behöver förtydligas.

Blanketter är framtagna för skyddsåtgärder.

Intern MAS, VC, SSK

15 febru- ari 2012

Inkontinensutredningar utförs sällan.

Vi ingår i Fire-projektet.

Mall för utredning av inkontinens finns.

Instruktion för hur en utredning går till finns.

Blankett för förskrivning av inkontinenshjälpmedel finns.

Intern MAS, VC, SSK

15 febru- ari 2012

Medicinteknisk apparatur finns inte förtecknat, ej heller kontrollerat av fackman. Nå- gon egenkontroll av dessa har heller inte utförts under 2011.

Rehab har utfört kontroll på sina hjälpmedel. Mall för detta är skickat till kvalitetschef.

Sjuksköterska ska utses att ansvara för kontroll av medicinsk apparatur.

Intern MAS, VC, SSK

15 febru- ari 2012

Dokumentationsstödjare i Vodok ska utses.

Separata sjuksköterske- /rehabmöten varje vecka med fördjupning 1g/månad.

Intern MAS, VC, SSK

15 febru- ari 2012

(14)

Checklista för att upprätta en patientjournal

Samma dag som den äldre flyttar in till boendet ska ny journalmapp skapas och minst dessa uppgifter dokumenteras för att kunna bedöma vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som ska tillgodoses från första dagen.

Allmänna uppgifter

ID-kontroll Uppgiftsläm- nare

Upplysning/

Samtycke

Planeringsansva- rig personal Ange hur ID-

kontroll ut- förts. Sker ID-kontroll via närstående ska namnet på den närstå- ende dokumenteras.

Ange från var medicinska data har hämtats. Me- dicinska data får inte inhämtas från biståndsbe- slut.

Ange till vem upplys- ningar får lämnas och vad som förmedlas.

Se hjälpfras- text!

Ange ansvarig lä- kare och ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjuk-gymnast.

Anamnes

Restriktioner Överkänslighet, var- ning, observation, smitta

Medicinska diagno- ser

Rörelse/aktiviteter som ska undvikas för att minska ris- ken för komplikationer. Ange vari- från informationen kommer.

Ange varifrån informationen kommer. Ex. läkares epikris.

Sjuksköterskan ansvarar för att införa uppgifter om vikt samma dag som inflyttning sker. Arbetsterapeut och sjukgymnast kompletterar anamnes.

Status

Elimination Förflyttning Kommunikation Nutrition Andra sökord än ovan angivna ska dokumenteras om den äldre visar hälsoförändringar av stor vikt.

Hjälpmedel

Aktuella hjälpmedel dokumenteras.

Aktuell läkemedelslista

Kontrollera att patientens läkemedelslista är aktuell och att alla läkeme- del som patienten är ordinerad finns hemma.

(15)

Inom tre dygn efter inflyttning ska en fullständig anamnes och status vara dokumenterad.

Anamnes Hälsohistoria/

vårderfaren- het

Kontaktor- sak

Läkemedelsan- svar

Pågående vård

Övergripande beskrivning av hälso-

situationen före inflyttning. Tidigare vård. Alkohol, tobak. Tidi- gare rehabili- tering. Över- rapportering från annan vårdgivare – ange vilken!

Vilket datum inflyttning sker.

Från var och till vilken boendeen- het. Anled- ning till inflyttning?

Vilka för- väntningar finns hos den inflyttade?

Läkaren XXX har i samråd med patienten bedömt att sjuksköters- kan ansvarar för läkemedels- hanteringen. Se hjälpfrastext?

Andra vårdgivare.

Namn och telefonnummer vid behov.

Inlagd på sjukhus, ange avdelning.

Åter från sjukhus.

Röntgenundersök- ning.

Social bakgrund

Sociala förhållanden och hemsituation. Socialt kontaktnät. Boende, yrke, arbete. God man? Färdtjänst?

Status Andning/

cirkulation

Hud/vävnad Kognitivt, psykiskt, socialt

Smärta Sömn/vila

Anges inom tre dagar efter inflyttning!

Anges inom tre dagar efter inflytt- ning!

Anges inom tre dagar efter in- flyttning!

ADL

Anges inom tre dagar efter inflyttning!

Blodtryck, puls och temperatur Införs under sökordet ”Andning/cirkulation”.

Längd, vikt, munstatus Införs under sökordet ”Nutrition”.

Basal inkontinensutredning

Basal inkontinensutredning ska ha påbörjats om den inflyttade har urinläckage och inte är utredd sedan tidigare. Införs under sökordet

”Elimination”.

(16)

Inom fjorton dagar

efter inflyttning ska bedömningar enligt de bedömningsinstrument som finns i dokumentationsprogrammet VODOK vara utförda. Visar be- dömningarna att risk för fall, trycksår och/eller nutritionsproblem ska plan upprättas.

Bedömningsinstrument Modifierad Nortons- kala

Downton Fall In- dex

Mini Nutritional As- sessment

Uppdateras minst var 6:e månad.

Om < 20 poäng eller = 20 poäng föreligger risk för trycksår.

Plan ska upprättas för att förebygga trycksår.

Om = 3 poäng eller

>3 poäng föreligger fallrisk.

Plan ska upprättas för att förebygga fallskada.

Om bedömning enligt initialt MNA visar risk för undernäring alt.

Undernäring ska slut- giltigt MNA utföras.

Plan upprättas när MNA visar 11 poäng eller < 11 poäng.

Plan

En plan ska upprättas när ett hälso- och sjukvårdsproblem är av den ka- raktären att det fordras upprepade insatser eller när flera yrkeskategorier är involverade.

Planer skall alltid upprättas 1. vid vård i livets slutskede.

2. när risk föreligger enligt bedömningsinstrument eller annan be- dömning.

3. vid inkontinensproblem 4. när boende har kateter

5. vid komplicerad sårbehandling

(17)

Dokumentation i ParaSoL för sjuksköterska.

Insats som rör hälso- och sjukvård i Dagbok – Läsa/Dokumentera Läsa omsorgspersonalens sociala dokumentation för att identifiera hälso- och sjukvårdsproblem. Kontinuerligt efter behov göra löpande anteckningar i den sociala journalen för att säkerställa att omsorgspersonalen har erhållit adekvat information gällande hälso- och sjukvården ex. att viss behandling påbörjats, avslutats, att vårdplan upprättats när risk föreligger för fall, trycksår eller nutritionsproblem, vid vård i livets slutskede. Dokumentera resultat och uppföljning vid upprepade sjuk- sköterskekontakter .

Hälso- och sjukvårdsinsatser i boendes Genomförandeplan Kontrollera att kontaktmannens dokumentation i hälso- och sjukvårds- insatser överensstämmer med sjuksköterskans ordinationer och läkares rekommendationer i den medicinska journalen.

En första genomförandeplan ska finnas upprättad inom fjorton dagar efter inflyttning. Inom fjorton dagar ska sjuksköterskan ha läst genom- förandeplanen och lämnat besked om insatser i hälso- och sjukvården som bör ingå i planen.

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3

Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att före- bygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare.

Ex. överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska en- heter, mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och landsting.

Lokal samverkan

Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver, för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet.

Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskom- melsen mellan Bergsunds vård- och omsorgsboende och läkarorganisat- ionen. Bergsund har avtal med Curera AB och två gånger per år sker uppföljningsmöte mellan Bergsund och läkarorganisationen. Vid dessa möten diskuteras hur man stärker patientsäkerheten.

Samverkan kommun – landsting

I ledningssystemet finns anvisningar om hur kontakten mellan Berg- sund och sjukhus ska utföras. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till

(18)

sjukhus, om ej tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder då kontaktas ansvarig läkare i efterhand.

Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårds- enheten relevant information. Om boende har pågående behandlingsin- satser av sjukgymnast/arbetsterapeut och bedömning gjorts att fortsatta behandlingsåtgärder krävs, ansvarar de för att ge den mottagande vård- enheten relevant information.

För boende som inte själv kan redogöra för persondata och hälsotill- stånd gäller följande att akutrapport medföljer boende, telefonkontakt tas med mottagande vårdenhet, närstående eller medarbetare som kän- ner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter och att boende märks med ID-band. Boende skickas aldrig ensam till sjukhus.

Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Utskrivningsmeddelandet bör bland annat innehålla uppgifter om: Resultatet av aktuell vård och behandling, ADL-förmåga, kommu- nikativ förmåga, anvisningar för boendes fortsatta medicinska vård och behandling, eventuella komplikationer eller risker i samband med be- handlingsåtgärder och aktuell läkemedelslista.

Socialtjänst och hälso- och sjukvård

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 6 § ska det framgå i ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård ska bedrivas i den egna verksamheten.

Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersonalens dokumentation ökar möjligheten för att säkerställa att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetstera- peutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer.

Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Vanligt förekommande är dokumenterade avvikelser i hälsotillstån- det hos den boende. Det kan handla om oro, sömnlöshet, smärta, ångest, beteendeförändringar, hosta, observationer som andningssvårigheter, rodnader, fallincidenter, misstankar om infektioner med mera. ”Kontak- tar sjuksköterska” är den vanligaste förekommande åtgärden vid tecken på ohälsa. Genom att sjuksköterskan aktivt läser de löpande anteck- ningarna i sociala journalen kan han/hon tidigt identifiera risk för vård- skada.

Ett viktigt instrument för att upprätthålla patientsäkerheten är teamforum.

Inom en månad efter inflyttning ska teamforum hållas. Vid teamforum

(19)

och ansvarig sjuksköterska samt en representant från rehabenheten.

Med utgångspunkt från den aktuella genomförandeplanen görs en ut- värdering och uppföljning för att trygga patientsäkerheten.

Teamforum hålls sedan kontinuerligt efter behov som till exempel när avvikelserapporter inkommit om riskbedömningar, brister i omsorgen eller brister i bemötande.

Initiativ till att sammankalla ett teamforum kan komma från vem som helst i teamet och lämnas till enhetschefen som hjälper till att samordna så att mötet kan ske vid bäst lämpade tidpunkt.

Den legitimerade personalens deltagande vid rapporter och möten som teamforum leder till ökad patientsäkerhet.

Riktlinjerna för delegering regleras i författningen Delegering av ar- betsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14).

I Temabos ledningssystem finns lokala anvisningar om hur en delegering ska göras.

Utfärdaren av delegering ansvarar för att delegeringsmottagaren fått utbildning samt en god kännedom om de boende som är aktuella för delegeringen.

Delegeringsmottagaren bedöms om den har tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften. Delegeringsmottagaren genomför vid första delegeringstillfället ett kunskapstest för att säkerställa kompetens innan delegering kan utfärdas.

Delegeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet. Där avvikelser i samband med utförandet av uppgiften är en viktig uppgift.

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §

Inflyttningsdagen träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den inflyttade och gör en första bedömning om behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens status utförs också samma dag; förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition.

Riskbedömning för utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda av sjuksköterska inom fjorton dagar efter inflyttning.

Inkontinensutredning ska vara påbörjad inom fjorton dagar efter inflyttning.

Avvikande händelser dokumenteras i VODOK. Risker identifieras och handlingsplaner upprättas.

I ledningssystemet finns riktlinjer om medicinsk riskhantering. Där finns även en checklista för bedömning av risker och brister i den boendes hem.

(20)

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5

Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet.

Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter och för över dessa till VODOK där bedömning samt vidtagna och planerade åtgärder redovisas.

Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen.

Se tidigare kapitel: Struktur och uppföljning.

Hantering av klagomål och synpunkter

Klagomål och synpunkter

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6

Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Socialstyrelsen som har betydelse för patientsä- kerheten, tas emot och utreds.

Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas.

Synpunkter och klagomål

I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras.

Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående.

Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan be- traktas som ringa d.v.s. ej direkt påverka den boendes situation och är en engångsföreteelse, frågar vi om den som lämnar synpunkten vill att den ska hanteras enligt vår synpunkts- och klagomålshantering. Om de inte önskar det är det möjligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunkts- och klagomålsblanketten och vidta åtgärd.

Då boende eller närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma om det ska erbjudas kontinuerliga möten för plane- ring och avstämning.

Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål

Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett med inlämnat skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att vi har namn, telefonnummer och adress till den som framför syn-

(21)

sker genom direkt kontakt, via mail eller telefon. Bekräftelsen skall dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå.

Analysera och utred ärenden med hjälp av en handlingsplan. Är ärendet omfattande med många inblandade kan du ta hjälp av en händelseana- lys.

Informera aktuella medarbetare. Verksamhetschefen informerar VD samt uppdragsgivaren om denne bedömer att ärendet är allvarligt eller om det omfattas av andra särskilda omständigheter. Om syn-

punkten/klagomålet handlar om HSL informeras även MAS.

Baserat på analysen alternativt händelseanalysen görs en handlingsplan som förankras hos aktuella medarbetare.

Ge den som lämnat in synpunkten eller klagomålet återkoppling genom att berätta om handlingsplanen.

Återkoppla om handlingsplan på Kvalitetsforum och Arbetsplatsträff.

Målet är att alla ska lära sig av det inträffade samt att det inte upprepas igen.

En slutrapport skrivs när handlingsplanen är åtgärdad och dialog har förts med den som framförde klagomålet. Slutrapporten och därtill hö- rande handlingar förvaras av verksamhetschef. För att vi ska kunna lära, gå tillbaka i efterhand och ibland för att kunna påvisa vår handlings- kraft.

Vid ärenden där uppdragsgivare samt VD varit informerade skickas även en slutrapport till dessa.

Synpunkter och klagomål registreras som statistik på sammanställ- ningsblankett för avvikelser, synpunkter och klagomål i månadsrappor- ten. Denna redovisas vid verksamhetschefsträff och vid de månatliga arbetsplatsträffarna på Bergsund.

Handlingsplan för behandling av synpunkter och klagomål på hälso- och sjukvården vid Bergsunds vård- och omsorgsboende

Under 2011 har fem fall resulterat i handlingsplaner. Tre av fallen har förts vidare till stadsdelens controller och medicinskt ansvariga sjukskö- terska. I dessa tre fall har synpunkter och klagomål som berör läkares bemötande, brister vid delegerad personals överlämnande av läkemedel och brister i kommunikation mellan sjuksköterska och omsorgspersonal inlämnats.

Två av fallen har stannat på Bergsund och behandlats vid interna forum där närstående har deltagit. I dessa två fall har närstående ifrågasatt sjuksköterskans och omsorgspersonalens sjukvårdskompetens. I det ena fallet blev en patient med suprapubiskateter sänd till akutsjukhus på nat- ten när det uppstått stopp i avrinningen och i det andra fallet ifrågasattes Bergsunds möjligheter att ansvara för vården av svårt sjuk man.

(22)

Sammanställning och analys

SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §

Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs enligt Temabos ledningssystem i tabellform för avvikelsestatistik under ett kalenderår.

Sammanställning av Klagomål/Synpunkter/Avvikelser Bergsunds vård- och omsorgsboende

Totalt Bergsund Temabo 2011

Klagomål/Avvikelser lämnade av:

To- talt

jan -11

feb -11

ma r- 11

apr -11

maj -11

jun -11

jul - 11

au g- 11

sep -11

okt -11

nov -11

dec -11

antal

antal

an tal

antal

Boende 18 2 7 2 2 0 0 1 1 2 0 0 1

Närstående/God man/Förvaltare 17 2 3 1 1 1 2 3 3 1 0 0 0

Annan (tex okänd) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Personal på enhet 459 30 25 33 57 45 22 10 25 58 45 63 46

Totalt 495 34 35 36 60 46 24 14 29 61 45 64 47 Klagomål/Avvikelser som av-

ser:

antal

antal

an tal

antal

Felaktig läkemedelshantering 70 10 6 2 18 4 6 1 3 9 3 6 2

Undersökning/Behandling som uteblivit/fördröjts eller utförts fel-

aktigt 13 3 0 2 2 1 0 0 0 1 1 2 1

Brister i nutrition/vätsketillförsel 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

Fall 133 7 7 14 11 17 9 7 9 12 14 14 12

Då medicintekniska produkter va-

rit inblandade 4 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1

Brister i omsorgen 52 6 11 6 3 8 1 5 5 2 3 1 1

Brister i informationsöverföring (ex

mobiler) 15 0 0 0 1 2 1 2 1 1 2 5 0

Brister i tillsyn av boende 9 0 1 0 1 0 0 0 2 3 1 1 0

Arbetsmiljö 22 0 0 1 0 0 3 2 0 3 4 6 3

Reklamation 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Leverantörsavvikelse 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IT/Teknik 51 0 1 0 0 0 1 1 2 17 10 9 10

Begäran om utredning och even-

tuell åtgärd vid klagomål (SDF) 3 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0

Städning 6 0 1 1 0 2 1 0 0 0 1 0 0

Brister i egenkontroll 151 17 12 7 15 15 17 24 15 10 3 10 6

Trycksår 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bemötande 14 3 3 0 1 1 0 0 0 2 2 1 1

Annat 82 11 3 10 9 5 11 2 4 7 5 5 10

2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Totalt 628 58 45 43 63 55 51 44 43 69 50 60 47

(23)

Mönster och trender synliggörs i tabellen och redovisas vid arbetsplatsträffar där alla yrkeskategorier närvarar.

Resultatet tas till vara och leder till lokala handlingsplaner.

Vid ledningsmöte och kvalitetshandledarträff varje onsdag, arbetsplatsträff en gång i månaden och kvalitetsforum en gång i månaden behandlas alla inkomna avvikelser, synpunkter och klagomål. Handlingsplan upprättas bero- ende på arten av avvikelse. I vissa fall för en specifik avvikande händelse och i andra fall en plan för att bryta ett mönster eller trend som framkommer vid studie av avvikelsestatistiken.

Sammanställningen visar att cirka 92 % av avvikelserapporteringen kommer från medarbetarna. Närmare beskrivning av avvikelserna i sociala omsorgen finns arkiverat i boendes akt och de medicinska avvikelserna finns dokumenterade i VODOK.

Samverkan med patienter och närstående

SFS 2010:659 3 kap. 4 §

Bergsund ska erbjuda en hög grad av tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om den boendes personliga förhållanden.

Den boende avgör vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Vi ger ingen information utan att först ha den boendes godkännande. Denna instruktion gäller under förutsättning att den boende ger sitt godkännande. I annat fall gäl- ler full sekretess inom de områden boende önskar.

Vid första kontakten med den boende och närstående lämnar vi inform- ationsbroschyr med namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. I broschyren finns även en kortfattad beskrivning av verksamheten.

Bergsund bjuder in och uppmuntrar boende och närstående att medverka i olika forum. Vid upprättande av genomförandeplan, vårdplan och rehabplan, inbjudan att delta vid samordnad vårdplanering där även biståndshandläggare deltar och till boende/närståenderåd. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen.

Närstående bjuds in till välkomstsamtal om den boende önskar detta eller när den boende har svårigheter att förstå eller göra sig förstådd.

För att öka förståelsen och kunskapen om den boendes situation står vår supportorganisation till förfogande med handledning och utbildning av närstående (till exempel utbildning i eller studiecirklar om demens).

Våra kontaktpersoner är också närståendeombud med en djupare kun- skap om närståendes situation. Det utgör en trygghet för medarbetarna i det dagliga arbetet och kontakten med närstående.

(24)

Verksamhetschefen skickar även ett nyhetsbrev till närstående varannan månad. Brevet innehåller kortfattad information om verksamheten, vik- tiga förändringar och annat av intresse.

Genom närståendes deltagande vid forum som vårdplanering medverkar de direkt i patientsäkerhetsarbetet genom att delta i omvårdnadsproces- sens olika skeden. Samverkan med patienter och närstående sker dock mest i den dagliga omvårdnaden. Varje våningsplan (15-16 boende) har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som också har det direkta in- formationsansvaret till patienten och närstående.

Ansvarig läkare finns tillgänglig dagligen måndag till fredag. Sjukskö- terska förmedlar kontakten mellan närstående och läkare. Närstående informeras om att läkaren finns på Bergsund måndag och torsdag och är då tillgänglig för samtal.

Medarbetare finns alltid till hands för närstående vid vård i livets slut.

De närstående erbjuds under sjukdomstiden tid för enskilda samtal med sjuksköterska och/eller läkare. Närstående erbjuds även samtal en tid efter att den boende har avlidit.

Resultat

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3

Strukturmått

DemensABC - Webbaserad utbildning i demens från Demensförbundet.

Basal hygien - Webbaserad utbildning från Vårdhygien.

Utbildning i basal hygien för samtliga personal från SCA.

Kontaktmannaskapsutbildning med diplomering.

Kvalitetshandledareutbildning med diplomering.

Dokumentationsutbildning i ParaSoL.

Processmått

Vårdplaner:

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Antal upprättade vårdplaner

= 194

Antal upprättade vårdplaner

= 179

Sjuksköterskans dokumentation av vårdplaner har inte förbättrats som förväntats under 2011.

Registrering av vårdplaner sker slumpmässigt och det kan inte påvisas att den sker efter behov. Målsättningen är att vårdplan alltid ska upprät- tas när riskbedömning visar risk för trycksår, fall och malnutrition. Vi- dare alltid vid inkontinens, vård i livets slutskede, patient med urinkate-

(25)

Bedömningsinstrument:

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Antal utförda bedömningar efter

MNA (Mini Nutritional Assess- ment), Nortonskala och Downton Fall Risk Index:

360

Antal utförda bedömningar efter MNA (Mini Nutritional Assess- ment), Nortonskala och Downton Fall Risk Index:

544 Andel vårdtagare med dokumen-

terad fallriskbedömning 1/10 2010: 11 %

Andel vårdtagare med dokumenterad fallriskbedömning 1/10 2011: 94 %

Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning nutrit- ion/malnutrition: 8 %

Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning nutrit-

ion/malnutrition 1/10 2011: 93 % Andel vårdtagare med dokumen-

terad riskbedömning för trycksår:

11 %

Andel vårdtagare med dokumen- terad riskbedömning för trycksår:

93 % Andel vårdtagare med dokumen-

terad individuellt utredd inkonti- nens: 14 %

Andel vårdtagare med dokumenterad individuellt utredd inkonti- nens: 22 %

Andel vårdtagare med BMI <22:

44 %

Andel vårdtagare med BMI <22:

55 % Andel vårdtagare med utförd

ADL 1/10 2010: 100 %

Andel vårdtagare med utförd ADL 1/10 2011: 100 % Andel vårdtagare med dokumen-

terat trycksår: 5,3 %

Andel vårdtagare med dokumen- terat trycksår: 5,4 %

Antalet riskbedömningar har ökat kraftigt vad gäller nutrition, fall och trycksår.

Andelen vårdtagare som har fått en inkontinensutredning är fortsatt lågt.

Under slutet av 2011 inleddes ett samarbete med leverantören av inkon- tinenshjälpmedel i syfte att bland annat stärka sjuksköterskans ansvar som förskrivare av inkontinenshjälpmedel och utförare av inkontinensutredningar.

(26)

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare med dokumenterad bedömning un- der året = 149

Antal vårdtagare som visar risk för undernäring vid bedömning enligt MNA (poäng ≤ 11):

92 vårdtagare

Antal vårdtagare som visar risk för undernäring vid bedömning enligt MNA (poäng ≤ 11):

96 vårdtagare av 149 vårdtagare totalt.

Andel vårdtagare med bedömd risk för undernäring: 64 % Andel vårdtagare med BMI <22:

55 % Antal vårdtagare som visar risk

för fall vid bedömning enligt Downton Fall Risk Index (poäng

≥ 3):

81 vårdtagare

Antal vårdtagare som visar risk för fall vid bedömning enligt Downton Fall Risk Index (poäng

≥ 3):

Andel vårdtagare med bedömd risk för undernäring: 72,5 % Andel vårdtagare med rapporterat falltillfälle: 23,9 %

Antal vårdtagare som visar risk för trycksår vid bedömning enligt Modifierad Nortonskala (poäng ≤ 20):

53 vårdtagare

Antal vårdtagare som visar risk för trycksår vid bedömning enligt Modifierad Nortonskala (poäng ≤ 20):

Andel vårdtagare med bedömd risk för trycksår: 50 %

Andel vårdtagare med dokumen- terat trycksår: 5,4 %

Läkemedelsgenomgång:

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Antal dokumenterade läkeme-

delsgenomgångar: 25

Antal dokumenterade läkeme- delsgenomgångar: 45

Antalet läkemedelsgenomgångar har ökat men antalet dokumenterade är fortsatt lågt. I oktober 2011 inleddes ett förbättringsarbete i samarbete med ansvarig läkare. Det beslutades att varje vecka ska två läke-

(27)

och bedömning enligt symtomskattningsskala.

Avvikelserapporter:

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Totalt antal avvikelserapporter i

hälso- och sjukvården: 122

Totalt antal avvikelserapporter i hälso- och sjukvården: 227 Avvikelse rapporterad per boende:

0,58

Avvikelse rapporterad per boende:

1,02

Antalet avvikelserapporter har ökat vilket kan ses som positivt eftersom avvikelserapporteringen är en viktig del i kvalitetsarbetet.

Brister i läkemedelshanteringen:

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Brister i läkemedelshantering: 70

varav 65 % gäller utebliven sig- nering av överlämnande av läke- medel.

Brister i läkemedelshantering: 71 varav 14 % gäller utebliven sig- nering av överlämnande av läke- medel.

Brister i vårdkedjan:

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Brister i vårdkedjan: 1 Brister i vårdkedjan: 6

Brister i specifik omvårdnad och rehabinsats:

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Brister i specifik omvårdnad/

rehabinsats: 2

Brister i specifik omvårdnad/

rehabinsats: 7 Fall:

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Andel vårdtagare med rapporterat

falltillfälle: 30,7 %

Andel vårdtagare med rapporterat falltillfälle: 23,9 %

Totalt antal rapporterade fall: 140 fördelade på 64 vårdtagare.

Totalt rapporterade fall: 142 för- delade på 53 vårdtagare.

(28)

Totalt antal falltillfällen som re- sulterat i frakturer: 5

Brister i medicintekniska produkter:

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Brister i medicintekniska produk-

ter: 1

Brister i medicintekniska produk- ter: 2

Skadeprevention/skyddsåtgärder:

År 2010 1/1-31/12 År 2011 1/1-31/12

Totalt antal vårdtagare = 208 Totalt antal vårdtagare = 222 Andel vårdtagare som erhållit do-

kumenterad skadeprevention: 27,8

%

Andel vårdtagare som erhållit do- kumenterad skadeprevention: 32

% Antal dokumenterade skadepre-

vention: 85 fördelade på 58 vårdtagare.

Antal dokumenterade skadepre- vention: 100 fördelade på 71 vårdtagare

Andel vårdtagare med förskriven larmmatta: 22,6 % (47 vårdta- gare).

Andel vårdtagare med förskriven larmmatta: 21 % (47 vårdtagare).

Vård i livets slutskede/avlidna:

Tidsperiod

Avlidna på boendet

Avlidna på annan plats t.ex. sjukhus

Totalt antal avlidna 2010 (1/1-31/12)

Totalt 208 vårdtagare 70 13 83

2011 (1/1-31/12)

Förskrivna inkontinenshjälpmedel/urinkateter:

Tidsperiod

Antalet vård- tagare med förskrivna inkontinens- hjälpmedel

Antalet vår- datagare med urinka- teter (via urinröret)

Antalet vårdtagare med urinka- teter

(suprapubis) 2010 (1/1-31/12)

2011 (1/1-31/12)

197 20 5

(29)

Specifik omvårdnad/Smitta:

Antal vårdtagare med känd smitta vid in- flyttning:

Tidsperiod ESBL Hepatit MRSA VRE

2010 (1/1-31/12)

Totalt 208 vårdtagare 4 3 0 2

2011 (1/1-31/12)

Specifik omvårdnad/Övrig:

Tidsperiod

PEG

Port-à- Cath/

PICC- line

Syrgas Annat

2010 (1/1-31/12)

2011 (1/1-31/12)

Munhälsobedömning:

Tidsperiod

Andel vårdtagare med dokumenterad

munhälsobedöm- ning/munstatus

Andel vårdtagare som erbjuds och tackar ja till avgifts-

fri årlig munhälso- bedömning 2010 (1/1-31/12)

Totalt 208 vårdtagare

52 %

(109 vårdtagare) 98 % 2011 (1/1-31/12)

Totalt 222 vårdtagare

44 %

(98 vårdtagare) 100 %