Vad hände sen?
Uppföljning av patienter som hänvisats till
egenvård av ambulanssjukvården, en kvantitativ observationsstudie
Författare: Jennie Råsberg, Simon Gunnarsson
Magisteruppsats
Abstract
Background: The ambulance nurse should be able to assess when there is no need for ambulance transport and the patient can then be referred to self-care. Reference to self-care means that the ambulance nurse experiences greater demands and must be completely confident in her assessment as the possibilities to follow the state of health after leaving the patient are limited.
Objective: The aim of the study is to study how many patients have applied for an emergency department [ED] within 48 hours of reference to self-care by ambulance nurses and gender and age among these patients.
Method: A retrospective descriptive observational study with quantitative approach was used. A journal review was carried out with 265 included ambulance records from Region Jönköping County during November 2019.
Results: During November 2019 ambulance services registered 283 assignments with “Referred to self-care”. 265 of those were included. Mean age is 62,9(SD=22) and ranges from 18 -96 years. Of the patients referred to self-care 35(13,2%) visited the ED within 48 hours. 13(4,9%) of the patients were admitted to hospital after ED visit. In the higher age quartiles more patients visited the emergency department and more patients were admitted to hospital. No significant differences were found.
Conclusion: The mean age was higher in those who attended the ED and among those admitted. The reason why patients attended the emergency department again is not clear from the study. From a patient safety perspective, there are differences of opinion as to whether referral to self-care is safe for the patient. More research is needed in this area as well as the development of evidence-based decision support for referral to self-care in prehospital environment.
Keywords: Ambulance, Ambulance nurse, assessment, level of care, non- conveyance, pre-hospital, referral, self-care
Abstrakt
Bakgrund: Ambulanssjuksköterskan ska kunna bedöma när det inte föreligger behov av ambulanstransport och patienten kan då hänvisas till egenvård. Hänvisning till egenvård innebär att ambulanssjuksköterskan upplever större krav och måste vara helt säker i sin bedömning då möjligheterna att följa patientens hälsotillstånd är begränsad efter att ambulanssjuksköterskan lämnat platsen.
Syfte: Syftet med studien är att studera hur många patienter som sökt akutmottagning inom 48 timmar efter hänvisning till egenvård av ambulanssjuksköterska.
Metod: En retrospektiv deskriptiv observationsstudie med kvantitativ ansats
användes. En journalgranskning utfördes på 265 inkluderade ambulansjournaler från Region Jönköpings län under november månad 2019.
Resultat: Under november månad 2019 registrerades 283 ambulansuppdrag med uppdragstypen hänvisning till egenvård vuxen. Av dessa inkluderades 265 uppdrag.
Medelåldern är 62,9(SD=22) och åldrarna sträcker sig från 18 - 96 år. Av de som hänvisats till egenvård sökte 35(13,2%) patienter till akutmottagningen inom 48 timmar. 13(4,9%) av uppdragen som hänvisades till egenvård blev inlagda på en vårdavdelning i samband med besöket på akutmottagningen. Antalet som sökte akutmottagningen igen inom 48 timmar och antalet som blev inlagda ökade med stigande ålder. Ingen statistisk signifikans har kunnat identifieras.
Slutsats: Medelåldern var högre hos de som uppsökte akutmottagningen samt bland de som blev inlagda. Vad som är orsaken till att patienterna uppsöker
akutmottagningen igen framgår inte av studien. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv råder delade meningar om huruvida hänvisning till egenvård är patientsäkert eller inte. Mer forskning behövs inom området samt en utveckling av evidensbaserade beslutstöd för hänvisning till egenvård prehospitalt
Nyckelord: Ambulans, ambulanssjuksköterska, bedömning, egenvård, hänvisning, prehospital, vårdnivå
Tack
Tack till vår handledare Andreas Rantala för stöd och uppmuntran. Vi vill även tacka vår handledningsgrupp för feedback, kritik och tips.
Stort tack till de anställda i Region Jönköping som gjort studien möjlig genom att hämta ut data ur journalsystemen.
Innehållsförteckning
Abstract 3
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Ambulanssjukvård 1
2.2 Patient i ambulanssjukvården 2
2.3 Prehospital bedömningsprocess 2
2.4 Prehospital hänvisning 3
2.5 Ambulanssjuksköterskans utmaningar 4
2.6 Patientsäkerhet 5
3 Teoretisk referensram 5
3.1 Orems egenvårdsteori 5
3.2 Sjuksköterskans kompetens 6
4 Problemformulering 7
5 Syfte 8
6 Frågeställning 8
7 Metod 8
7.1 Urval 9
7.2 Datainsamling 10
7.3 Dataanalys 10
7.4 Etiska övervägande 11
8 Resultat 12
9 Metoddiskussion 15
9.1 Journalgranskning och datainsamling 15
9.2 Urval 16
9.3 Validitet och reliabilitet 17
9.4 Generaliserbarhet 17
10 Resultatdiskussion 17
10.1 Patientsäkerhet 18
10.2 Ålder 19
10.3 Bedömning/Egenvård 20
11 Slutsats 22
12 Framtida forskning 22
13 Referenser 23
Bilagor
Bilaga 1
- Brev till verksamhetschef Bilaga 2
- Etisk Egengranskning
1 Inledning
Ambulanssjukvården har de senaste decennierna utvecklats och blivit mer komplex.
Från att endast vara en transport av sjuka och skadade bedrivs nu avancerad sjukvård i ambulansen.
Ambulanssjuksköterskan kan utifrån patientens vilja och vårdbehov transportera patienten till flera olika destinationer. Den vanligaste destinationen är
akutmottagningen, men möjlighet finns också att transportera till vårdcentral eller direktinläggning på till exempel en geriatrisk avdelning. Vilka valmöjligheter ambulanssjuksköterskan har ser olika ut på olika sjukhus och i olika regioner.
Ambulanssjuksköterskan ska också kunna bedöma när det inte föreligger behov av ambulanstransport. Patienten kan då få behandling och råd i hemmet för att sedan hänvisas till egenvård.
Bedömningssituationen är komplex och ambulanssjuksköterskan behöver ta många aspekter i beaktande. Bedömningen utgår från bland annat medicinska parametrar, patientens önskemål och sociala omständigheter. Till stöd för
ambulanssjuksköterskan finns också riktlinjer och beslutsstöd utformat av verksamheten. När en patient hänvisas till egenvård upplever
ambulanssjuksköterskan att ansvaret ökar då ingen annan vårdpersonal tar över ansvaret för vården vilket sker vid till exempel överlämning på en akutmottagning.
Ambulanssjuksköterskan måste vara helt säker i sin bedömning då möjligheterna att följa patientens hälsotillstånd efter att ha lämnat platsen är begränsad.
I nuläget görs ingen systematisk uppföljning på patientgruppen som helhet och gruppen är till stor del okänd. Det är också okänt hur många av dessa hänvisningar som leder till att patienten behöver uppsöka akutmottagning igen efter
ambulanssjuksköterskans bedömning.
2 Bakgrund
2.1 Ambulanssjukvård
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) belyser alla människors rätt till en god vård med bra kvalitet. Vården ska präglas av trygghet, säkerhet samt vara lättillgänglig. Respekt ska ges för alla människors lika värde och vården ska ges med samma villkor för alla.
Ambulanssjukvården har under de senare åren utvecklats och bedriver idag en alltmer avancerad sjukvård (Bremer, 2016). Ambulanssjukvård definieras i Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård som ”hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans” (SOSFS 2009:10, 1 kap, § 2). Ambulans ska bemannas av minst en person som har behörighet att iordningställa och administrera läkemedel vilket innebär en sjuksköterska eller läkare. Det är regionerna som är ansvariga för att upprätta en
plan för ambulanssjukvården inom sitt geografiska område. Där ska bland annat ingå vilka resurser som ska finnas och hur ambulanssjukvården skall vara organiserad (SOSFS 2009:10).
Antalet ambulansuppdrag har under de senaste åren ökat markant. Från 2005 till 2019 ökade antalet ambulansuppdrag i Region Jönköpings län från ca 28 000 årligen till ca 50 000 (Personlig källa, R. Joneman, 2020-02-04) I Sverige ökar
befolkningsmängden samtidigt som andelen äldre har ökat stadigt sedan 1970-talet (SCB, 2019). Hos barn och unga ökar den psykiska ohälsan och allt fler personer lever idag med kroniska sjukdomstillstånd där samverkan mellan olika
sjukvårdsinstanser krävs (Riksdagen, 2019) Tillsammans bidrar detta till ett större krav på sjukvården generellt, vilket kräver att resurserna fördelas och att patienterna hamnar på den vårdnivå där resurserna utnyttjas på bästa sätt (Wireklint Sundström, Annetorp, Sjöstrand, & Vicente, 2016). Ett ökat vårdbehov tillsammans med ökat antal ambulansuppdrag ställer dessutom högre krav på en ökad kompetens hos ambulanssjuksköterskor gällande prehospital bedömning (Bremer, 2016).
2.2 Patient i ambulanssjukvården
Anledningen till att patienter väljer att kontakta ambulanssjukvården kan vara många. En del patienter uttrycker att de inte kontaktar ambulans förrän det inte finns något annat alternativ (Morgans, Archer, Walker, & Thuma, 2005). Andra patienter känner tvekan inför att kontakta ambulans då de först försöker klara av situationen själva men upplever samtidigt lättnad när de väl tagit beslutet att kontakta ambulans.
Vissa patienter menar att ambulansen är det snabbaste och säkraste transportsättet till sjukhus. Viss frustration upplevs dock då patienterna blir undersökta och behandling påbörjas på plats i hemmet istället för snabb avtransport till sjukhus (Ahl, Nyström, & Jansson, 2006).
Ambulanssjuksköterskans bemötande påverkar patientens upplevelse av vårdmötet (Elmqvist, Fridlund, & Ekenberg, 2008). I en studie av Rantala, Ekwall, och Forsberg (2016) framkommer att om patienten känner sig tagen på allvar och upplever sig delaktig i besluten som tas känner de en högre tillit till
ambulanssjuksköterskans bedömning. Detta även om bedömningen innebär att patienten kan stanna hemma. Patienterna kan också känna skuld och skam över att ha stört ambulanssjuksköterskan om de känner sig avvisade och besluten tas ensidigt av ambulanssjuksköterskan (Rantala, Ekwall & Forsberg, 2016).
2.3 Prehospital bedömningsprocess
En prehospital bedömning innebär att ambulanssjuksköterskan observerar patienten och kliniskt bedömer luftvägar, cirkulation och medvetande (Andersson Hagiwara
& Wireklint Sundström, 2016). Inom Region Jönköpings län intervjuar ambulanssjuksköterskan patienten utifrån ett koncept som kallas för AMLS, Advanced Medical Life Support. AMLS är uppbyggt av systematiska frågor som syftar till att få en klar bild av symtom, anamnes och status (National Association of Emergency Medical Technicians (U.S.). Advanced Medical Life Support
Committee, 2015). Anamnesen samt en fysiologisk undersökning är viktig då en strukturerad bedömning påverkar hur vården ska utformas (Munroe, Curtis, Considine, & Buckley, 2013)
Triage är ett begrepp som ursprungligen kommer från latin och betyder sortering.
Prehospitalt används triage för att göra en sortering eller prioritering av patienter som befinner sig utanför sjukhus. Denna prioritering avgör om patienten behöver uppsöka läkare och inom vilken tidsram läkarbedömning är nödvändig (Statens Beredning för Medicinskt Utvärdering[SBU], 2010). Som triagehjälpmedel används RETTS, Rapid Emergency Triage and Treatment Scale (Widegren, 2012). I RETTS finns en triagemodul som består av olika steg. De olika stegen innefattar medicinsk bedömning utifrån patientens vitala parametrar samt sökorsaker baserade på patientens symtom. RETTS är enbart tänkt att användas som ett verktyg för att patienten ska få rätt vård inom rimlig tid, det vill säga om patientens tillstånd är kritiskt eller icke kritiskt. En risk med användandet av RETTS är att gränsen mellan kritisk eller icke kritisk är liten vilket kan leda till att patienten blir undertriagerad och patientsäkerheten påverkas (Wireklint, Elmqvist, Parenti, & Göransson, 2018).
Trots riskerna med RETTS används det prehospitalt som en del i att avgöra lämplig vårdnivå för patienten.
I den prehospitala bedömningen utgår ambulanssjuksköterskan även utifrån hur patientens ser på sig själv och sin livssituation. Fokus läggs på patientens egna unika behov och upplevelser samt hur denne ser på sin hälsa och sitt lidande. Ett visat intresse för patientens livssyn samt en förståelse för hur patienten upplever sin situation bidrar till att ambulanssjuksköterskan utför en mer korrekt bedömning (Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011). Ambulanssjuksköterskan bör vara närvarande och inte ta något för givet i sin bedömning då förutsättningarna kan komma att ändras allt eftersom mer information framkommer (Reay, Rankin, Smith- MacDonald, & Lazarenko, 2018). Med utgångspunkt från hur patienten ser på sin livssituation tillsammans med en medicinsk bedömning kan en personlig struktur för vårdandet skapas (Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011).
2.4 Prehospital hänvisning
Efter bedömningen av patienten tas beslut om vilken vårdnivå som är lämpligast för patientens fortsatta vård. Wireklint Sundström, Annetorp, Sjöstrand och Vicente (2016) beskriver att ambulanssjuksköterskan kan välja att under behandling transportera äldre patienter till akutmottagning, vårdavdelning eller primärvård.
Ambulanssjuksköterskan har också möjlighet att hänvisa patienten till annat
transportsätt än ambulans till exempel sjukresa eller eget transportsätt. Patienten kan också få behandling på plats och hänvisas till egenvård (Wireklint Sundström, Annetorp, Sjöstrand och Vicente, 2016).
Egenvård definieras av Socialstyrelsen (SOSFS 2009:6) som en hälso- och
sjukvårdsåtgärd en patient utför själv eller med hjälp av till exempel en närstående.
Det är endast legitimerade utövare som får göra bedömningen om en åtgärd kan utföras som egenvård. Bedömningen ska innefatta en analys av skaderisken i samband med åtgärden. Beslutet om egenvård tas i samråd med och utifrån
patientens självbestämmande och integritet. Det är vårdgivarens ansvar att säkerställa rutiner för bedömning och planering i samband med egenvård (SOSFS 2009:6).
För att ambulanssjuksköterskan ska kunna hänvisa patienten till olika vårdnivåer krävs ett samarbete mellan slutenvård, primärvård och den kommunala hälso-och sjukvården. Genom användandet av olika beslutsstöd samt en noggrann bedömning av patientens anamnes kan patienten hänvisas till rätt vårdnivå och därigenom få ett optimalt omhändertagande. Ambulanssjuksköterskan har ansvar att ta patientens egen uppfattning om det aktuella vårdbehovet i beaktande och göra patienten delaktig i beslutsfattandet (Wireklint-Sundström et al., 2016). Beslutet att behandla och transportera patienten till sjukhus eller hänvisa till egenvård bygger på en rad olika faktorer, dessa inbegriper inte endast den rent medicinska bedömningen och patientens vitalparametrar utan även sociala förhållanden runt patienten
(Oosterwold, Sagel, Berben, Roodbol, & Broekhuis, 2018). En studie av Lederman, Löfvenmark, Djärv, Lindström och Elmqvist (2019) visar att många
ambulanssjuksköterskor känner en osäkerhet över att göra fel bedömning i samband med hänvisning till egenvård. För att ambulanssjuksköterskan skall känna sig trygg i sin hänvisning är det viktigt att stöd finns hos ledningen vid detta förfarande
(Oosterwold et al., 2018). Ett korrekt utformat beslutsstöd samt ett tydligt läkarstöd kan bidra till att ambulanssjuksköterskor blir tryggare i sin bedömning och att patienten hamnar på rätt vårdnivå (Larsson, Holmén, & Ziegert, 2017).
2.5 Ambulanssjuksköterskans utmaningar
En studie av Rosén, Persson, Rantala och Behm (2018) visar att sjuksköterskor i ambulanssjukvården vårdar en stor variation av patienter. Från livshotande trauma till sociala problem med till exempel ohållbara hemförhållande hos äldre, även patienter som inte är i behov av specialiserad vård utan bedöms kunna hänvisas till egenvård. Ambulanssjuksköterskorna upplever att de är grindvakter som efter bedömning tar beslut om patienten behöver sjukhusvård, kan stanna kvar i hemmet eller söka vård på någon annan vårdnivå (Rosén, Persson, Rantala & Behm, 2018).
Många faktorer påverkar ambulanssjuksköterskans upplevelse av att göra prehospitala bedömningar bland annat utbildning, erfarenhet, beslutsstöd och riktlinjer eller möjlighet till läkarkontakt. Ambulanssjuksköterskan upplever också stor osäkerhet och ensamhet i bedömningen av patienten. En stor del av
utbildningen ägnas åt att bedöma den svårt sjuka eller skadade patienten men många bedömningar görs på sjukdomstillstånd med mindre allvarlighetsgrad (Lederman et al., 2019).
Då bedömning görs att patienten inte är i behov av ambulanstransport till sjukhus kan ambulanssjuksköterskan uppleva det som att arbeta i motvind då det ibland saknas förståelse för ambulanssjukvårdens uppgift både bland patienter och andra vårdgivare. Ambulanssjuksköterskan kan också i vissa fall känna sig utnyttjad då vissa patienter upplevs använda ambulansen som ett snabbspår till sjukvård när andra kanske mer korrekta vårdformer upplevs ta för lång tid (Höglund, Schröder, Möller, Andersson-Hagiwara, & Ohlsson-Nevo, 2019).
2.6 Patientsäkerhet
I patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) definieras patientsäkerhet som ”skydd mot vårdskada”(1 kap, §6). Vårdskada definieras som ”lidande, kroppsligt eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (1 kap, §5).
Allvarlig vårdskada innebär att vårdskadan ”är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit” (1 kap, §5). Det åligger verksamheten att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamheten inom hälso-och sjukvården (SFS 2017:30).
Flera studier visar att patientsäkerheten inte kan tillgodoses tillräckligt för att det ska anses säkert att hänvisa patienter till egenvård prehospitalt. Enligt studierna innebär det för stora risker för patienten. Det kan också medföra att fler transporter behöver göras mellan vårdinrättningar (Hauswald, 2002; Schmidt et al., 2001; Silvestri et al., 2002). Flera av studierna är utförda i Storbritannien eller USA där
ambulanspersonalen inte är sjuksköterskor. Snooks, Kearsley, Dale, Halter, Redhead och Foster (2005) menar att sjuksköterskor och läkare har mer kunskap i anamnestagning jämfört med ambulanspersonalen i Storbritannien vilket skulle kunna resultera i en säkrare bedömning i en svensk kontext där sjuksköterskor är en del av ambulansbesättningen.
3 Teoretisk referensram
Patienten är den mest centrala inom vårdvetenskapen. Patientperspektivet är utgångspunkten för vårdandet och belyser patientens upplevelse av världen och den levda kroppen. Detta för att skapa en djupare förståelse för hur patienten och dennes situation ska tolkas. Vårdvetenskapens syfte är att beskriva hur god vård utförs med målet att främja hälsa och minska lidandet för patienten (Dahlberg & Segesten, 2010). Alla patienter har rätt till en god vård samt om möjligt vara aktiva i den egna hälsoprocessen. Ett vårdande som utgår från patientperspektivet innebär att fokus läggs på hur patienten ser på sig själv och sin hälsa. Patienten betraktas som den egna experten på sig själv och sin livssituation. För den som vårdar innebär det att fokusera på hur patienten upplever omvärlden samt hur världen erfars utifrån hälsa och lidande. Vårdaren bör i mötet med patienten inta ett förutsättningslöst
förhållningssätt samt vara medveten om den egna förförståelsen. Genom ett öppet förhållningssätt i mötet med patienten kan vårdaren skaffa sig en bild av hur vården ska utformas (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud, & Fagerberg, 2003).
3.1 Orems egenvårdsteori
Dorothea Orems omvårdnadsteori syftar till att beskriva och förklara relationen mellan en persons kapacitet till egenvård samt behovet av att utföra egenvård antingen som individ eller av omsorgen till andra. Egenvård definieras av Orem som
de handlingar en människa gör i syfte att upprätthålla välbefinnande, hälsa och liv (Selanders, Hartweg, & Schmieding, 1995).
Orems egenvårsmodell består av tre delteorier som är relaterade till varandra genom de olika kärnkomponenterna i varje teori. I teorin om egenvård anges två idéer, egenvård som inlärt beteende och egenvård som en medveten handling. Ett inlärt beteende varierar utifrån sociala och kulturella erfarenheter och har lärts in genom kommunikation och interaktion i större grupper. I egenvård som medveten handling sker en rationell reaktion på ett redan känt behov. Enligt Orem har alla människor potentiell förmåga att vidta åtgärder till egenvård, detta innebär däremot inte att alla människor tar initiativ till att utföra det. Egenvård kräver information och kunskap och bygger på insikt i att behov finns (Selanders et al., 1995).
Kärntanken i teorin om egenvårdsbrist handlar om när människan brister i förmåga att hantera sina egenvårdsbehov. Bristerna kan förorsakas av stigande ålder, specifika livshändelser, försämrat hälsotillstånd eller bristande kunskap och kan därför variera i omfattning (Kirkevold, 2000). Omvårdnaden i denna teori ska utgå från omvårdnadsbehovet och inte enbart det medicinska tillståndet (Selanders et al., 1995).
I teorin om omvårdnadssystem består kärntanken av sjuksköterskans förmåga att se om egenvårdsbrist finns och om omvårdnad bör tillgodoses. Om behov av
omvårdnad finns ska sjuksköterskan utforma en omvårdnadsplan med vad som ska utföras och av vem. Omvårdnadssystemets mål är att stärka patientens egna förmågor till hälsa och de behov som finns vilket kan ske genom vägledning eller stödjande insatser (Selanders et al., 1995; Kirkevold, 2000).
3.2 Sjuksköterskans kompetens
Omvårdnad av patienten är sjuksköterskans huvuduppgift. Sjuksköterskan ska självständigt och tillsammans med patienten ha förmågan att ta beslut som främjar patientens hälsa och välbefinnande. Sjuksköterskan ska också kunna bedöma patientens hälsotillstånd genom objektiva bedömningar av till exempel patients vitalparametrar men också utifrån patients upplevelse (Svensk sjuksköterskeföreing, 2017). Ambulanssjuksköterskan ska dessutom exempelvis ha kompetens att anpassa vårdtempot till patientens tillstånd, identifiera patienter med riskbeteende och samverka med optimal vårdnivå samt stimulera sjuka och skadade till delaktighet, egenvård och förebyggande hälsovård (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
Säker vård är ett förhållningssätt utifrån känd kunskap och de mål som i takt med utvecklingen ständigt förändras. Arbetet för en säker vård innefattar kunskap om de risker som kan uppstå inom vården samt på vilket sätt arbetet utförs för att minimera dessa risker. Genom identifiering av risker och problem kan informationen föras upp till en högre nivå och därmed leda till utvecklingsarbeten och standardiserade arbetsmetoder. Införandet av tydliga kunskaps- och beslutstöd underlättar arbetet för en säker vård (Svensk sjuksköterskeförening et al., 2016).
Säker vård är en av kärnkompetenserna inom ambulanssjuksköterskans
specialistområden. Kärnkompetenserna är gemensamma för specialistutbildade sjuksköterskor med syfte att skapa en högre patientsäkerhet och en bättre kvalitet i vården (Öhrn, 2013).
För arbetet med en säker vård krävs kompetenser i form av yrkeskunskap och tekniska färdigheter inom den egna professionen. Utöver detta krävs även sociala färdigheter. Dessa färdigheter skapar förutsättningar för en mer personcentrerad vård med patient och närstående delaktig i vården. Här bör ambulanssjuksköterskan ha förmåga att lösa problem, hantera stress, fatta beslut samt förmåga att sätta sig in i patientens unika behov (Svensk sjuksköterskeförening et al., 2016).
Säker vård grundar sig på ett etiskt förhållningssätt där patientsäkerheten värderas högst. Oavsett var vården sker krävs ett samarbete med patient, närstående samt även andra professioner (Öhrn, 2013). Genom att ta tillvara på erfarenheter hos patient och närstående skapas förutsättningar som kan bidra till en säkrare vård.
Inom säker vård hör kunskap och delaktighet ihop då patienten idag ofta har stor kunskap om sjukdomar och sin egen hälsa (Svensk sjuksköterskeförening et al., 2016).
4 Problemformulering
I takt med en åldrande befolkning, ökad psykisk ohälsa samt allt fler personer med kroniska sjukdomstillstånd ökar sjukvårdsbehovet i landet. Fler ambulansuppdrag ställer högre krav på ambulanssjuksköterskans prehospitala bedömning samt vikten av att patienten hamnar på den vårdnivå som anses lämplig utifrån dennes befintliga behov.
Egenvård är något som alla människor utför i syfte att upprätthålla välbefinnande, hälsa och liv. Vid vissa specifika händelser, stigande ålder eller försämrat
hälsotillstånd kan förmågan till egenvård brista och personen kan då behöva stöttning från någon utomstående för att upprätthålla välbefinnande, hälsa och liv.
Vid ett ambulansärende är det sjuksköterskans roll att se om ett omvårdnadsbehov finns och i så fall tillgodose detta.
Vid hänvisning till egenvård ökar ambulanssjuksköterskans ansvar för att göra en korrekt bedömning jämfört med då patienten transporteras till sjukhus. Studier visar att ambulanssjuksköterskor känner sig ensamma i sina beslut och att de inte alltid upplever de har stöd för att hänvisa till egenvård då de saknar rätt utbildning samt att riktlinjer och stöd från verksamheten saknas. Ambulanssjuksköterskan har dessutom inte alltid möjlighet att följa upp hur det går för patienten.
Forskning visar att de flesta patienter som hänvisas till egenvård inte behöver uppsöka vård igen. Studier med fokus på patientsäkerheten visar dock på att hänvisning till egenvård kan få negativa konsekvenser för patienten då behandling riskerar att utebli eller fördröjas och patienten blir lidande. Med detta som argument har hänvisning till egenvård diskuterats som praxis.
Kravet på en patientsäker vård är idag mycket stort. Arbetet med en säker vård är en del av ambulanssjuksköterskans kärnkompetenser. Detta ställer höga krav på
utbildning, utformning av riktlinjer, beslutsstöd och uppföljning. Idag sker ingen systematisk uppföljning av de patienter som hänvisas till egenvård varför eventuella risker är till stor del okända för verksamheten. Risken med att hänvisa patienten till egenvård är att något allvarligt och akut inträffar vilket påverkar patientsäkerheten och ökar patientens lidande.
Syftet med studien är att bidra med kunskap om patientgruppen som hänvisas till egenvård av ambulanssjuksköterska.
5 Syfte
Syftet är att studera hur många patienter som sökt akutmottagning inom 48 timmar efter hänvisning till egenvård av ambulanssjuksköterska.
6 Frågeställning
Hur ser den demografiska fördelningen ut av patienter som hänvisas till egenvård avseende kön, ålder och prioritet ut till patienten?
Hur många patienter sökte akutmottagning inom 48 timmar efter hänvisning till egenvård?
Hur många av patienterna som sökt akutmottagning inom 48 timmar läggs in på sjukhus?
Finns det dödsfall bland de som läggs i på sjukhus?
7 Metod
En retrospektiv deskriptiv observationsstudie av kvantitativ typ har valts som studiedesign. Syftet med en deskriptiv studie är att observera, beskriva och dokumentera en företeelse som den naturligt uppträder (Polit & Beck, 2017).
En retrospektiv studie anses lämplig då datamaterial redan finns och används ofta vid insamling av data ur journaler. Observationsstudien kan användas till att mäta och följa upp det som inkluderas samt beskriver förloppet.
En kvantitativ metod används då syftet är att få svar på forskningsfrågor genom strukturerade mätningar eller observationer och där insamlat material utgörs av siffror ur olika skalor (Billhult, 2017).
7.1 Urval
Figur 1 Flödesschema urval
Ett strategiskt klusterurval genomfördes (Borg & Westerlund, 2012). Urvalet utgjordes av alla vuxna (>18 år) patienter i Region Jönköpings län där hänvisning till egenvård för vuxen markerats som uppdragstyp i ambulansjournalen under november 2019. November har strategiskt valts av författarna då månaden inte har några semesterperioder eller storhelger vilket kan påverka antalet vikarier eller oerfarna ambulanssjuksköterskor.
För att kunna utföra signifikanstest i form av Chi-två-test bör stickprovet inte understiga 30 individer (Ejlertsson, 2019). Under november 2019 hänvisades 355 patienter varav 72 barn till egenvård. Totalt utfördes 3490 uppdrag med patient i regionen under samma period. 18 uppdrag exkluderades på grund av ålder under 18 år trots att uppdragstypen egenvård för vuxen markerats.
Flödesschema urval
3490 ambulansuppdrag med patient
355 patienter hänvisade till egenvård
283 vuxna 18 felregistrerade barn exkluderade
265 ambulansuppdrag inkluderade
7.2 Datainsamling
Insamling av data gjordes i två steg. Den första delen hämtades ur ambulansjournalsystemet Paratus Ambos och en andra sökning gjordes i sjukhusjournalen Cambio Cosmic. Genom ambulansjournalsystemet sker utlarmning, viss kommunikation med SOS samt journalföring. Det finns därför information både från SOS och ambulanssjuksköterskan knutet till varje uppdrag.
Ambulanssjuksköterskan registrerar eller bekräftar patientens identitet som kan vara inhämtad av larmoperatör på SOS Alarm. Ambulanssjuksköterskan noterar
patientens vitalparametrar, uppdragstyp till exempel primärtransport (från hemmet till sjukhus), sekundärtransport (transport mellan vårdenheter), assistans till annan ambulans, hänvisning till vårdcentral eller hänvisning till egenvård/behandling på plats. Det är därför möjligt att specificera de uppdrag där ambulanssjuksköterskan har hänvisat till egenvård alternativt behandlat patienten på plats.
Datainsamlingen gjordes med hjälp av systemadministratörer på Region Jönköpings län för respektive system. Detta sker genom en applikation som inhämtar enskilda variabler varvid direkt access till journalen ej varit nödvändig.
Ur ambulansjournaler där uppdragstypen hänvisning till egenvård/behandling på plats valts av ambulanssjuksköterskan hämtades följande variabler:
- Ärende-ID - Personnummer
- Larmtid (datum och tid) - SOS-prioritet (1, 2, 3)
Ärende-ID, personnummer och larmtid (datum och tid) inhämtades för att möjliggöra sökning i sjukhusjournalen.
Utifrån de ärenden som urskilts i ambulansjournalen inhämtades följande variabler från sjukhusjournalen.
- Kön - Ålder
- Besök på akutmottagning inom 48 timmar efter hänvisning till egenvård.
(ja/nej)
- Huvuddiagnos vid besöket på akutmottagning (ICD-kod) - Inlagd på sjukhus (ja/nej)
- Dödsfall under vårdtillfället (ja/nej)
Systemadministratören för sjukhusjournalen avidentifierade därefter datauppgifterna innan de kom författarna till del.
7.3 Dataanalys
De demografiska variablerna beskrivs med deskriptiv statistik. Variablerna
presenteras med antal, procentfördelning, medelvärde och standardavvikelse när det är möjligt. Chi-två-test har utförts då variabler på nominalnivå testas och oberoende
t-test har utförts för att testa skillnader i medelålder mellan olika grupper.
Signifikansnivån är bestämd till p <0,05.
Oberoende t-test används för att signifikanstesta olika gruppers medelvärden. Vid ett chi-två-test jämförs fördelningen av en viss variabel med den som slumpen skulle ge. Är fördelningen i den undersökta variabeln tillräckligt osannolik jämfört med slumpen är resultatet signifikant. Insamlade uppgifter antas inte vara
normalfördelade, vilket också gör att chi-två-test lämpar sig för
signifikansberäkningar (Borg & Westerlund, 2012). Datorprogrammet IBM SPSS Statistics Version 26 användes för att utföra signifikanstester.
7.4 Etiska övervägande
Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde oberoende av vilka egenskaper de har. Några av de grundläggande principerna vid forskning är de som återfinns i svensk lagstiftning. Dessa syftar till att hänsyn ska tas till integritet, hälsa och säkerhet där respekten för människovärdet respekteras. Belmontrapporten beskriver att forskning ska ske endast under förutsättning att respekt finns för de personer som ingår i forskningen, forskningen ska göra gott och inte skada deltagarna. I valet av deltagare ska utgångspunkten vara att lika fall ska behandlas på samma sätt och att skillnad mellan människor ska vara moraliskt relevant vid särbehandling (Kjellström, 2017).
Enligt Vetenskapsrådet (2002) finns det fyra grundläggande huvudkrav vid forskning. Dessa är Informationskravet, Samtyckeskravet, Konfidentialitetskravet samt Nyttjandekravet. Informationskravet innebär att deltagarna ska informeras om forskningen och de villkor som finns för ett deltagande. Vid studier där deltagarna ej medverkar aktivt och där uppgifter hämtas från register ska hänsyn tas till vad utebliven information kan medföra för de berörda.
Samtyckeskravet innebär att deltagarna själva bestämmer om de vill vara med i en undersökning och att de när som helst kan återkalla sitt samtycke. I viss forskning kan detta dock bedömas vara en oproportionerlig stor arbetsinsats att inhämta samtycke från alla forskningspersonerna. Det är då inte forskarna själva som avgör om arbetsinsatsen är för stor utan beslutet måste ligga hos
Etiksprövningsmyndigheten eller hos en etikkommitté. Forskning där samtyckeskravet eventuellt inte är aktuellt är till exempel vid forskning på
biomaterial eller forskning i stora register. Kravet är också att forskningen skall ge kunskap som inte är möjlig att få genom forskning med samtycke och att
forskningen förväntas ha nytta för forskningspersonen. Om inte forskningspersonen anses kunna få nytta av forskningen skall andra personer med samma sjukdom eller tillstånd bedömas kunna få nytta av forskningen. Forskningen får dessutom inte innebära att personen utsätts för risk för skada eller obehag (Vetenskapsrådet, 2002). Inget samtycke har inhämtats från deltagarna. Etikkommittén Sydost (EPK 610-2020) anser att det inte finns några etiska hinder att genomföra studien som planerat.
Ett studentarbete är undantaget från kravet om godkännande från
Etikprövningsmyndigheten då det inte räknas som forskning (SFS 2003:460).
Författarna har lämnat in en etisk egengranskning som godkänts av handledare (Bilaga2). Ett rådgivande från Etikkommitté sydost har inhämtats där
rekommendationerna var att avgränsa till endast vuxna patienter samt inhämta tillstånd från berörda verksamhetschefer (EPK 610-2020). Godkännande har inhämtats från samtliga berörda verksamhetschefer för att få ta del av data ur patientjournaler. Vid en journalgranskning undviks många av de risker som deltagare i studier annars kan utsättas för (Kjellström, 2017). Inga interventioner görs och deltagarna påverkas inte av studien. Genom att begränsa urvalet till en månad har författarna försökt minimera antalet känsliga uppgifter som inhämtas.
Konfidentialitetskravet handlar om att personuppgifter ska förvaras oåtkomligt för obehöriga samt att uppgifter om de som deltar ska vara konfidentiella
(Vetenskapsrådet, 2002). Den data som författarna efterfrågade har plockats ut av systemadministratörer anställda i Region Jönköpings län vilka omfattas av sekretess.
Uppgifterna har inhämtats med externa applikationer och access till journalerna har begränsats till enbart de variabler som efterfrågats. Materialet har behandlats enligt rutiner i Region Jönköpings län gällande upprättande av register och behandling av personuppgifter. Detta innebär bland annat att hämtad data endast skickas med internpost eller mellan interna elektroniska funktionsbrevlådor. Författarna har endast tagit del av avidentifierade data under analysarbetet. Denna data har hanterats som känsliga personuppgifter. Data förvarades på ett lösenordskyddat USB-minne och exporterades först efter analysförfarandet. USB-minnet förvarades på en ambulansstation i ett personligt låst skåp som endast en av författarna har tillgång till.
Alla uppgifter som samlas in får bara användas till forskningsändamål enligt Nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002). När denna studie är avslutad och har godkänts av examinator samt publicerats i DiVA kommer all data som använts att raderas.
8 Resultat
Totalt 283 ambulansuppdrag registrerades under november månad 2019 med uppdragstypen ’hänvisning till egenvård vuxen’. Av dessa inkluderades 265
uppdrag då 18 av dessa var barn som felaktigt blivit registrerade med uppdragstypen egenvård vuxen. Av dessa 265 var 133 kvinnor och 126 män. På 6 patienter fanns ingen uppgift avseende kön då de inte är hemmahörande i regionen och därmed inte finns registrerade i sjukhusjournalen. Medelåldern är 62,9(SD=22) och åldrarna sträcker sig från 18 - 96 år. Av de som hänvisades till egenvård sökte 35(13,2%) patienter till akutmottagningen igen inom 48 timmar. Det identifierades inga
statistiskt signifikanta skillnader mellan könen eller mellan de olika åldersgrupperna i gruppen som sökt akutmottagning. 13(4,9%) av uppdragen som hänvisades till egenvård blev inlagda på en vårdavdelning i samband med besöket på
akutmottagningen. Inte heller i gruppen som läggs in identifierades några
signifikanta skillnader mellan könen eller mellan åldersgrupperna. Antalet patienter som sökte akutmottagningen igen inom 48 timmar och antalet som blev inlagda ökade med stigande ålder. Medelåldern är högre bland de som sökt akutmottagning och hos de som blev inlagda jämfört med de som inte sökt, inte heller här finns
någon statistisk signifikans. Inga dödsfall registrerades i samband med sjukhusinläggningarna.
Tabell 1
Ambulansuppdrag hänvisade till egenvård fördelat på kön Kön Ingen uppgift
n (%)
Kvinnor n (%)
Män n (%)
Totalt n (%)
Medelålder standardavvikelse
M=36,5 SD=17,7
M=63,9 SD=22,4
M=63,2 SD=21
M=62,9 SD=22 Ålderskvartiler
18 - 46 5(83,3) 30(22,6) 32(25,4) 67(25,3
47 - 69 0 39(29,3) 30(23,8) 69(26)
70 - 81 1(16,7) 26(19,5) 39(31) 66(24,9)
82 - 96 0 38(28,6) 25(19,8 63(23,8)
Prioritet ut
Prio 1 3(50) 41(30,8) 53(42,1) 97(36,6)
Prio 2 3(50) 86(64,7) 67(53,2) 156(58,9)
Prio 3 0 6(4,5) 6(4,8) 12(4,5)
Besök akutmottagning
inom 48 timmar 0 16(12) 19(15,1) 35(13,2)
Inläggning 0 6(4,5) 7(5,6) 13(4,9)
Total 6 133 126 265
Tabell 1. Procenten inom parentes läses kolumnvis.
Tabell 2
Ambulansuppdrag hänvisade till egenvård fördelat på ålderskvartiler.
Ålder 18 – 46
n (%)
47 – 69 n (%)
70 – 81 n (%)
82 – 96 n (%)
Totalt n (%) Kön
Ingen uppgift 5(7,5) 0 1(1,5) 0 6(2,3)
Kvinnor 30(44,8) 39(56,5) 26(39,4) 38(60,3) 133(50,2) Män 32(47,8) 30(43,5) 39(59,1) 25(38,7) 126(47,5)
Prioritet ut
Prio 1 27(40,3) 23(33,3) 25(37,9) 22(34,9) 97(36,6) Prio 2 38(56,7) 45(65,2) 37(56,1) 36(57,1) 156(58,9)
Prio 3 2(3) 1(1,4) 4(6,1) 5(7,9) 12(4,5)
Besök akutmottagning
inom 48 timmar 7(10,4) 8(11,8) 9(13,6) 11(17,5) 35(13,2) Inläggning på
vårdavdelning 2(3) 2(2,9) 3(4,5) 6(9,5) 13(4,9)
Totalt 67(25,3) 69(26) 66(24,9 63(23,8) 265
Tabell 2. Procenten inom parentes läses kolumnvis.
Tabell 3
Medelålder i grupperna som besökt respektive inte besökt akutmottagning och blivit inlagda respektive inte inlagda.
Inget besök
Besök akutmottagning inom 48 timmar
Ej
inläggning Inläggning Totalt Medelålder
år
62,6 (SD 21,9)
65,3 (SD 22,7)
62,5 (SD 22)
71,4 (SD20,6)
62,9 (SD22)
Huvuddiagnoserna var mycket varierande och de 35 patienter som sökt akutmottagning inom 48 timmar fick totalt 29 olika diagnoser fördelade på 12 kategorier ICD-10, en standard för klassificering av sjukdomar. De fyra diagnoser som registrerades mer än en gång var Bröstsmärtor(3), Sjukdomskänsla och
trötthet(3), Rådgivning(2) och Buksmärtor(2). De olika grupperna är för små för att genomföra några signifikanstester på.
9 Metoddiskussion
Utifrån studiens syfte valdes en kvantitativ retrospektiv deskriptiv metod.
Uppgifterna som behövs för att svara på syftet finns redan insamlade i
patientjournaler varför en retrospektiv design är fördelaktig. En retrospektiv studie är också att föredra då det är tidseffektivt och billigt att få tillgång till stora mängder data. Svagheterna med en retrospektiv studie är bland annat att det inte går att styra vilken data som samlas in vilket är möjligt vid en prospektiv studie (Billhult, 2017;
Newgard et al., 2018). Aktuell studie får således anpassas till existerande och tillgängliga data.
Deskriptiv metod används då forskaren vill undersöka en företeelse så som den uppkommer utan att försöka förklara varför eller vad det beror på att företeelsen ser ut som den gör (Polit & Beck, 2017).
En svaghet med studien är att uppgifter om patienternas medicinska index och prehospitalt bedömda tillstånd inte gått att hämta ur ambulansjournalen. Med detta hade det gått att följa SOS och ambulanssjuksköterskans bedömning och jämföra denna med patientens slutliga diagnos vid ett eventuellt besök på akutmottagningen eller inläggning på sjukhus vilket hade varit intressant. En prospektiv studie med samma syfte hade kunnat samla uppgifter om till exempel medicinskt index och prehospitalt bedömt tillstånd och i och med det fått ett bredare resultat.
För att ytterligare stärka resultatet skulle en fall-kontroll studie kunna ha utförts där kontrollgruppen bestod i patienterna som transporterats till sjukhus av
ambulanssjuksköterskan. Jämförelsen hade då kunnat visa på skillnader i till exempel andelen patienter som blir inlagda på sjukhus i gruppen som hänvisas till egenvård jämfört med de som transporteras till sjukhus. Jämförelse gällande kön och åldersfördelning hade också varit möjlig.
9.1 Journalgranskning och datainsamling
En fördel med journalgranskning är att uppgifterna som samlas in inte påverkats av forskaren eller av att studien utförs. Forskaren behöver heller inte förlita sig på att det finns frivilliga deltagare till studien dock måste etiska övervägande gällande konfidentialitet tas i beaktande. Risken finns dock att forskaren inte är medveten om vilka begränsningar journalen har eller vad som påverkat insamlandet av
journaluppgifter. Faran är att journaler saknas eller inte är fullständiga vilket kan leda till att forskaren drar felaktiga slutsatser av det resultat som framkommer (Polit
& Beck, 2017).
Beroende på vilken variabel som undersöks vid journalgranskningar finns en viss förutsägbarhet gällande saknade data. I ambulansjournaler är vissa uppgifter
obligatoriska för att kunna signera en journal vid avslutat uppdrag. Detta resulterar i mycket lite saknad data medan annan data saknas mer frekvent (Newgard et al., 2018). De uppgifter som används till studien är antingen uppgifter som genereras automatiskt av systemet (datum/tid och prioritet ut) eller är obligatoriska att fylla i för att kunna signera en journal som fullständig (personnummer och uppdragstyp).
Risken finns att ogiltiga eller ofullständiga personnummer fylls i vilket kan
resulterat i att patienter hänvisade till egenvård inte inkluderats i studien. Ytterligare en risk är att ambulanssjuksköterskan valt fel uppdragstyp vilket bland annat
resulterat i att patienter med ålder under 18 år markerats med uppdragstypen
”hänvisad till egenvård, vuxen”. Det är möjligt att journaler felaktigt markerats med hänvisning till egenvård och då blivit inkluderade i studien trots att patienten eventuellt inte hänvisats till egenvård utan till exempel transporterats till
akutmottagningen, hänvisats till vårdcentral eller hänvisats till att via egen transport ta sig till akutmottagning. Detta kan ha påverkat resultatet genom att patienter som bedömts behöva sjukhusvård av ambulanssjuksköterskan inkluderats och då påverkat antalet patienter som har ett besök registrerat på akutmottagning inom 48 timmar och blir inlagda.
En förutsättning för en journalgranskande studie är att journalsystemen som används för att ta fram uppgifterna i är strukturerade på ett sådant sätt att överföring av data från ett system till ett annat är möjlig (Newgard et al., 2018). Om uppgifterna inte är kompatibla kan det innebära att det är omöjligt att genomföra studien eller att det innebär en kraftigt ökad arbetsinsats för att strukturera datauppgifter manuellt.
I aktuell studie har författarna fått hjälp av systemadministratörer från respektive journalsystem för att göra sökning möjlig. Detta dels av etiska skäl då författarna inte behöver komma i kontakt med uppgifter som kan identifiera en enskild patient, dels att systemadministratörerna är experter på vilka möjligheter och begränsningar som finns i respektive system. Genom att elektroniskt hämta uppgifterna finns ingen risk att författarna genom inmatning av data genererat fel som påverkar studien.
9.2 Urval
Enligt (Newgard et al., 2018) kan det vara svårt att definiera ett område att utföra studier i prehospitala retrospektiva studier då en organisation kan verka över ett stort geografiskt område vilket inkluderar flera sjukhus och olika journalsystem.
Eftersom journalgranskningen begränsats till ett län kan författarna inte veta om patienter sökt sjukvård utanför länet inom de undersökta 48 timmarna. På grund av avstånden till andra sjukhus bedöms risken som mycket liten att detta har påverkat studiens resultat.
Författarna har inte fått tillstånd att inkludera patienter som sökt psykiatriska akutmottagningar i länet. Det har heller inte varit möjligt att hämta ut vilket
prehospitalt bedömt tillstånd ambulanssjuksköterskan bedömt, vilket resulterar i ett bortfall gällande patienter som sökt för psykiatriska besvär. Patienter som söker med gynekologiska symptom blir ofta hänvisade direkt till kvinnohälsovården vilket
innebär att de inte besöker akutmottagningen och då inte inkluderats i studien. Detta bedömer författarna var en svaghet med studien som kan ha påverkat resultatet.
9.3 Validitet och reliabilitet
Studiens validitet anses av författarna vara relativt god, då den data som inhämtats inte har påverkats av vare sig författarna eller studiedesignen. Patienter som sökt psykiatrisk akutmottagning har exkluderats vilket kan ha påverkat studiens resultat då fler återbesök kunde ha registrerats. Magnusson, Herlitz och Axelsson (2020) visar att en betydande del av de patienter som hänvisas till egenvård har historik av psykiatriska besvär.
Författarna anser också reliabiliteten vara hög då resultatet av studien skulle bli detsamma om den utfördes igen under samma tidsperiod. Ingen tolkning har gjorts av författarna som kan påverka resultatet. Risken finns att fel gjorts vid anpassning av data för att kunna utföra statistiska beräkningar i statistikprogrammet IBM SPSS.
9.4 Generaliserbarhet
För att kunna generalisera ett resultat krävs att urvalet motsvarar populationen som undersöks. För att uppnå detta är en multicenterstudie att föredra (Polit & Beck, 2017). Det innebär till exempel att flera olika regioner, sjukhus eller geografiska områden bör inkluderas i studien för att göra resultatet mer generaliserbart.
Författarna anser dock att studiens urval är tillräckligt stort och diversifierat för att kunna generalisera på hela regionen där studien är utförd.
Resultatet borde också gå att generalisera till andra organisationer som använder sig av samma beslutsstöd som aktuell region, då beslutsstödet skall användas vid situationer då patienter hänvisas till egenvård. Studier har dock visat att många fler faktorer än beslutsstödet påverkar ambulanssjuksköterskans beslut att hänvisa till egenvård (Oosterwold et al., 2018). Det är därför svårt att göra denna generalisering trots att samma beslutsstöd används i olika regioner.
10 Resultatdiskussion
I denna studie inkluderades 265 ambulansuppdrag där vuxna patienter hänvisades till egenvård, 133 kvinnor och 126 män. På sex patienter fanns ingen uppgift om kön. Av 265 ambulansuppdrag hade 35 uppsökt akutmottagning inom 48 timmar. 13 patienter blev inlagda i samband med besöket på akutmottagningen. Antalet
patienter som sökte akutmottagningen igen inom 48 timmar och antalet som blev inlagda ökade med stigande ålder. Medelåldern är högre bland de som sökt akutmottagning och hos de som blev inlagda jämfört med de som inte sökt.
10.1 Patientsäkerhet
Orsaker till att patienter uppsöker akutmottagning efter att ha blivit hänvisad till egenvård kan vara flera. En möjlig orsak kan vara att omhändertagandet och tryggheten patienten upplever då ambulans är på plats snabbt kan vändas till osäkerhet, ensamhet och maktlöshet då ambulanssjuksköterskan lämnar platsen (Holmberg, 2015). En studie gjord av Norberg Boysen, Nyström, Christensson, Herlitz och Wireklint Sundström (2017) belyser olika faktorer som påverkar patientens upplevelse av trygghet där viktiga delar är tydlig kommunikation där patienten inbjuds till dialog och är delaktig i alla beslut. I vissa fall brister tilliten och det kan då vara svårt för patienten att lita på vårdgivarens kompetens och kunskap framförallt vid hänvisning till annan vårdnivå än den patienten tänkt. Enligt Dorothea Orem krävs det både kunskap och information för att utföra egenvård.
Brister förmågan att hantera egenvårsbehoven leder det till en egenvårdsbrist.
Egenvårdsbristen bör uppmärksammas av sjuksköterska som då ska stärka patientens egna förmågor till hälsa (Selanders et al., 1995; Kirkevold, 2000). En studie av Sahlsten, Larsson, Sjöström och Plos (2009) beskriver olika strategier sjuksköterskan använder sig av för att öka patienters delaktighet kring sin
omvårdnad. En av strategierna handlar om förstärkning av egenvårdskapaciteten där sjuksköterskan har en stödjande och förklarande roll med syfte till att stötta
patienternas egna ansvar till sitt handlande och lärande. Patienten anses vara fullt kapabel till reflektion, förmåga att välja samt agera samtidigt som sjuksköterskan står för reflektion och handling. Studien av Rantala, Ekwall och Forsberg (2015) visar att patienter vill bli bekräftade och vara delaktiga i de beslut som tas. Genom bekräftelse blir patienten mer beslutsfattande och då delaktig i beslutet. En del patienter upplever även att med rätt bemötande och information fattar de själva beslut att stanna kvar i hemmet med egenvård.
En patient som behöver uppsöka akutmottagning efter att ha blivit hänvisad till egenvård löper ökad risk för vårdskador i form av lidande, fysiska eller psykiska konsekvenser som kan bli bestående. Dessa konsekvenser kan påverka hela livssituationen både yrkesmässigt och socialt (U. Eriksson, Olsson, Rydström, och Sundberg, 2019). Ett ökat lidande kan även uppstå till följd av fördröjd, utebliven eller felaktig diagnos. Några orsaker till att diagnostiska fel begås kan bero på tidsbrist, ej faktagrundande beslut, brister i kommunikation och information, otillräcklig utbildning eller bristande erfarenhet. Det är vanligare att dessa fel begås i verksamheter där inte fullständig information finns eller om det finns
språkbarriärer mellan patient och vårdare. För att minska risken att dessa fel inträffar krävs en medvetenhet om att de finns samt att de är vanliga. Kunskap om varför, hur och när dessa fel kan uppstå behöver förmedlas vidare (Socialstyrelsen, 2018). En av ambulanssjuksköterskans kärnkompetenser är att verka för en säker vård. Detta innebär identifiering av de risker som finns samt ett arbetssätt som går ut på minimering av dessa risker. Säker vård innebär att patientsäkerheten värderas högst och grundar sig på ett etiskt förhållningssätt där vården ska ske i samarbete med patient och närstående (Öhrn, 2013). Flera studier föreslår att standardiserade och evidensbaserade beslutsstöd kan öka patientsäkerheten och stödja
ambulanspersonal vid hänvisning av patienter till egenvård (Ebben et al., 2017;
Fraess-Phillips, 2016; Wireklint et al., 2018)
I föreliggande studie sökte 13,2% av patienterna akutmottagningen inom 48 timmar efter hänvisning av ambulanssjuksköterskan. Av dessa lades 4,9% in på en
vårdavdelning för vidare vård eller observation. I studien går det inte att följa om patienter sökt akutmottagningen för samma åkommor som vid ambulansuppdraget.
Ambulanssjuksköterskan bedömning jämförs inte med den bedömning som görs av läkare på akutmottagningen vilket innebär att det inte går att fastställa om
bedömningen av ambulanssjuksköterskan är korrekt eller inte vid tidpunkten för hänvisningen. Tidigare studier visar på stora brister i ambulanspersonals förmåga att med tillräckligt stor tillförlitlighet bedöma om patienter behöver besöka
akutmottagning eller inte (Fraess-Phillips, 2016; Silvestri et al., 2002) Det kan dock diskuteras om dessa resultat är generaliserbara till svenska förhållanden då
utbildningen för ambulanspersonal skiljer sig åt.
Diskussion om det är tillräckligt säkert att hänvisa till egenvård förs bland annat av Ebben et al.(2017) som undersökte icke-transport(non-conveyence) beslut ur ett patientsäkerhetsperspektiv. De visar att upp till 19% av patienterna som inte transporterats till en akutmottagning sökte igen inom 48 timmar, inte heller i denna studie kan det fastställas om återbesöken berodde på felbedömningar eller nya händelser. De vill dock inte lägga någon värdering i om det bedöms som
patientsäkert. Breeman, Poublon, Verhofstad, och Van Lieshout (2018) anser att deras resultat kan räknas som patientsäkert. Trots att en av tjugo patienter som lämnades hemma av ambulansen och som sökte annan medicinsk konsultation fick en mer allvarlig diagnos än den ambulanspersonalen bedömt. Detta stöds av American College of Surgeons (2014) som föreslår att 5% undertriage är acceptabelt i samband med traumatriage. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv anser Freass-Phillips (2016) forskningsläget som osäkert för att kunna lämna patienten hemma. Freass-Phillips (2016) menar dessutom att de vinster som erhålls med ett minskat övertriage i form av minskad belastning på sjukvården är försumbara jämfört med riskerna för allvarliga negativa händelser i samband med att patienter undertriageras. För att vidare bedöma om hänvisning till egenvård är säker behöver mer omfattande studier göras där ambulanssjuksköterskans bedömning analyseras.
Patientfall med särskilt allvarliga konsekvenser eller dödsfall kan behöva studeras och analyseras enskilt. Detta är något som många vårdgivare redan gör i form av återkommande journalgranskningar och granskningar av avvikelserapporter, i patientsäkerhetsarbetet är detta en viktig del.
10.2 Ålder
Av de patienter som uppsökte akutmottagningen inom 48 timmar identifierades ingen statistisk signifikans mellan könen eller de olika åldersgrupperna. Likaså hittades inga signifikanta skillnader mellan de som blev inlagda i samband med akutmottagningsbesöket. Däremot noterades att antalet som sökte akutmottagningen inom 48 timmar samt de som blev inlagda ökade i samband med stigande ålder.
Inga signifikanta skillnader har dock kunnat mätas vilket kan bero på att stickprovet är för litet för signifikanstester. Ett större antal krävs därför för att få ett mer pålitligt resultat. Enligt en nyligen publicerad studie av Magnusson, Herlitz och Axelsson (2020) visar det att bedömningen av äldre patienter är komplex då de ofta uppvisar vaga symtom. I studien framkommer även att några av de äldre patienterna som inte
transporterats till sjukhus senare fått en försenad diagnos som i grunden är tidskritisk. En annan studie av LaMantia et.al (2013) visar att undertriagering är vanligt bland äldre och att vitalparametrarna ofta kan vara normala i ett tidigt skede vid allvarlig sjukdom eller skada hos äldre.
Studien av Magnusson (2020) visar att många äldre transporteras av ambulansen till akutmottagning. Detta kan innebära att det inte alltid blir rätt vårdnivå för patienten.
Enligt SBU(2013) finns inte alltid rätt kompetens på akutmottagningen för en skör patient med hög biologisk ålder och mindre fysiologiska resurser. En inläggning på sjukhus kan dessutom ge ytterligare komplikationer i form av infektioner samt försämring av kognitiv förmåga. Hos många äldre patienter står informella vårdgivare i form av närstående för en stor del av vård och omsorg. Detta utgör ingen synlig kostnad för samhället men kan medföra en extra sårbar situation för både patient och närstående. Denna sårbara situation kan bidra till upprepade kontakter med sjukvården på grund av den primära åkomman eller återinsjuknande, social svikt, läkemedelsproblem eller nya problem som uppstår (SBU, 2013).
Orem definierar egenvård som de handlingar en människa gör för att upprätthålla välbefinnande, hälsa och liv. De flesta människor har potentiell förmåga till egenvård men för att kunna utföra egenvård krävs information och kunskap. En stigande ålder kan leda till egenvårdsbrist där förmågan till hantering av egenvårdsbehov minskar. Här ska omvårdnaden utgå från omvårdnadsbehov tillsammans med det medicinska tillståndet. Finns det en omvårdnadsbrist ska det utformas en plan om vad som ska utföras och av vem. Målet är att stärka patientens egna förmågor till hälsa och de behov som finns (Kirkevold, 2000; Selanders et al., 1995). I ambulanssjuksköterskans huvuduppgift ingår att individanpassa
information och stimulera patient och närstående till delaktighet i hälsofrämjande åtgärder (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk
sjuksköterskeförening, 2012).
Genom anpassning av vården för den äldre kan denne få ett bättre
omhändertagande. En anpassning bör ske genom samverkan mellan kommun, primärvård och region. En anpassning av vården kan minska risken för ytterligare funktionsnedsättning samtidigt som vårdkonsumtionen kan minska. Minskad kostnad för sjukhusbehandling kan däremot leda till att kommunens kostnader ökar då det vanligtvis är de som står för det vidare omhändertagande av patienten.
Anpassningen ska ske med hänsyn till patientens självbestämmande och integritet och i samråd med patient och närstående.
Detta kan försvåras av den äldre patientens kognitiva förmåga relaterat till demenssjukdomar eller hög ålder (SBU, 2013).
10.3 Bedömning/Egenvård
Till denna studie har det inte gått att hämta ut data på ambulanssjuksköterskans prehospitalt bedömda tillstånd. Det hade varit intressant för att kunna jämföra bedömningen genom hela sjukvårdsprocessen.
Resultatet i denna studie visar en variation av huvuddiagnoser och av de 35 patienter som uppsökt akutmottagningen registrerades 29 olika diagnoser. Endast fyra diagnoser registrerades mer än en gång. Antalet deltagare till denna studie är få och ett större urval hade kunnat ge ett annat resultat. Ambulanssjuksköterskans bedömning är komplex och kräver bland annat medicinsk kompetens, sociala färdigheter och samarbetsförmåga (Svensk sjuksköterskeförening et al., 2016).
Ambulanssjuksköterskan ska ha kompetens i att kunna samverka med den vårdnivå som anses lämplig med patientens behov (Riksföreningen för
ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Studien av Magnusson, Herlitz och Axelsson (2020) visar att en del patienter som transporterats till akutmottagningen hade kunnat hamna på en lägre vårdnivå.
Vidare i studien diskuteras ambulanssjuksjuksköterskans svårigheter då flera av dessa patienter ändå är i behov av fysiologisk undersökning eller i behov av läkemedelsutskrivning. Att bedriva en säker vård är bland de viktigaste
kompetenserna för ambulanssjuksköterskan vilket gör det rimligt att en viss del av patienterna transporteras till akutmottagningen trots att de kunnat tas om hand på en lägre vårdnivå. En studie av Backman, Juuso, Borg och Engström (2019) visar att ambulanssjuksköterskans beslut i att hänvisa patienten till egenvård kan påverkas av både patienten och anhöriga. I en del fall var det svårt att neka ambulanstransport då det var patientens vilja. I vissa fall var det anhörigas önskemål att patienten skulle transporteras med ambulans trots att patienten inte var i behov av ambulanssjukvård.
Detta kan göra beslutet svårare för ambulanssjuksköterskan som då kan hamna i etiska konflikter framförallt om patienten själv vill vara kvar i hemmet. Ibland upplevde ambulanssjuksköterskorna att de inte hade något annat val än att transportera patienten till akutmottagning. Det kunde bero på språkliga barriärer, eller en rädsla över att ha missat något framförallt om patienten uppvisade vaga symtom och hade flera diagnoser sedan tidigare. En del av patienterna upplevdes ha en ohållbar hemsituation där anhöriga som stod för vården var i behov av
avlastning. Ambulanssjuksköterskans bemötande och om denne lyckas stärka patienten i sin egen förmåga påverkar också hur patienten upplever mötet med ambulanssjukvården (Rantala, Ekwall, & Forsberg, 2016). Detta skulle också kunna påverka om patienten efter mötet med ambulanssjukvården söker akutmottagningen igen eller om patienten upplever att de klarar av att sköta vården själva. Enligt Dorothea Orems teori om omvårdnadssystem ska sjuksköterskan ha förmåga att bedöma egenvårdsbrister och i så fall tillgodose den omvårdnad som patienten är i behov av. Detta kan ske genom att sjuksköterskan utför omvårdnaden men också genom att vägleda och stödja patienten i de åtgärder patienten själv eller någon nära anhörig kan utföra (Selanders et al., 1995; Kirkevold, 2000). Genom att patienten upplever sig bli tagen på allvar och att ambulanssjuksköterskan lyssnar på vad patienten har att säga kan patienten känna sig stärkt i sin egen förmåga. Patienten kan däremot uppleva sig värdelös och nertryckt om ambulanssjuksköterskan inte lyssnar och tar patienten på allvar vilket kan resultera i att patienten tvivlar på sin egen förmåga och känner sig maktlös (Rantala et al., 2016). Tillsammans utgör dessa delar en utmaning för ambulanssjuksköterskan som kan hamna i etiska dilemman i beslutet att hänvisa till egenvård. Patienter som hamnar på fel vårdnivå kan dessutom leda till ytterligare kostnader för samhället då konsumtionen av vård ökar.
Genom ett strukturerat arbetssätt med patientens bästa i fokus och anpassad, planerad omvårdnad för varje enskild individ borde det gå att minska på antalet sjukvårdsbesök.
11 Slutsats
Resultatet visade att 13,2% av patienterna uppsökte akutmottagningen inom 48 timmar efter hänvisning till egenvård. 4,9% blev inlagda. Män och kvinnor uppsökte akutmottagningen i samma utsträckning. Medelåldern var högre hos de som
uppsökte akutmottagningen samt bland de som blev inlagda. Den största andelen patienter som hänvisas kvarstannar dock i hemmet. Om återbesöken och
inläggningarna beror på ambulanssjuksköterskans felbedömning av situationen eller om nya problem uppstått som fått patienten att söka igen framkommer inte i studien.
Negativa konsekvenser kan bli resultatet för den enskilda patienten som efter hänvisning till egenvård behöver uppsöka akutmottagning. Mer omfattande studier bör göras för utvärdering av patientsäkerheten vid hänvisning till egenvård.
Bedömning av sjuka äldre är komplex samtidigt som de löper ökad risk för att drabbas av negativa händelser. Omvårdnaden bör därför utföras i samverkan med andra vårdgivare. Vidare bör riktlinjer och beslutstöd vara utformade med äldres utsatthet i åtanke.
Ambulanssjuksköterskans bedömningsprocess är många gånger komplicerad och kräver kunskap och social kompetens. Genom att belysa patientgruppen som hänvisas till egenvård kan ambulanssköterskor medvetandegöras om de risker som finns med hänvisning. För att utveckla patientsäkerheten vid hänvisning till egenvård hade det varit av värde med vidareutveckling av de beslutstöd som finns idag.
12 Framtida forskning
Då forskningen är oense bör fortsatta studier göras inom området patientsäkerhet vid hänvisning till egenvård. Beslutstöden som används av ambulanssjukvården är idag inte evidensbaserade utan bygger på ett triagehjälpmedel skapat för
akutmottagning varför vidare utvärdering och forskning behöver göras.
13 Referenser
Ahl, C., Nyström, M., & Jansson, L. (2006). Making up one's mind:--patients' experiences of calling an ambulance. Accid Emerg Nurs, 14(1), 11-19.
doi:10.1016/j.aaen.2005.10.002
American College of Surgeons. (2014). Resources for Optimal Care of the Injured Patient (6th ed.). Chicago, Hämtad 2020-03-10 från https://www.facs.org/- /media/files/quality-programs/trauma/vrc-resources/resources-for-optimal- care.ashx.
Andersson Hagiwara, M., & Wireklint Sundström, B. (2016). Vårdande och systematisk bedömning. In B.-O. Suserud & L. Lundberg (Eds.),
Prehospital akutsjukvård (2: uppl ed., pp. 179 - 210). Stockholm: Liber Ab.
Backman, T., Juuso, P., Borg, R., & Engström, Å. (2019). Ambulance nurses' experiences of deciding a patient does not require ambulance care. Nurs Open, 6(3), 783-789. doi:10.1002/nop2.255
Billhult, A. (2017). Kvantitativ metod och stickprov. In M. Henricson (Ed.),
Vetenskaplig teori och metod från idé till examination inom omvårdnad (pp.
99 - 110).
Borg, E., & Westerlund, J. (2012). Statistik för beteendevetare Faktabok (3., [uppdaterade och omarb.] uppl. ed.).
Breeman, W., Poublon, N. A., Verhofstad, M. H. J., & Van Lieshout, E. M. M.
(2018). Safety of on-scene medical care by EMS nurses in non-transported patients: a prospective, observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 26(1), 79. doi:10.1186/s13049-018-0540-z
Bremer, A. (2016). Dagens ambulanssjukvård (2. uppl. ed.). Stockholm: Liber.
Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande : i teori och praxis (1.
utg. ed.).
Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B.-O., & Fagerberg, I. (2003).
Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur AB.
Ebben, R. H. A., Vloet, L. C. M., Speijers, R. F., Tönjes, N. W., Loef, J., Pelgrim, T., . . . Berben, S. A. A. (2017). A patient-safety and professional
perspective on non-conveyance in ambulance care: a systematic review.
Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 25(1), 71. doi:10.1186/s13049-017- 0409-6
Elmqvist, C., Fridlund, B., & Ekebergh, M. (2008). More than medical treatment:
the patient's first encounter with prehospital emergency care. Int Emerg Nurs, 16(3), 185-192. doi:10.1016/j.ienj.2008.04.003
Ejlertsson, G. (2019). Statistik för hälsovetenskaperna (Tredje upplagan ed.). Lund:
Studentlittertur AB.
