Institutionen för naturvetenskap
Examensarbete
Maria Carlqvist
Huvudområde: Optometri Nivå: Grundnivå
Nr: 2012:O9
Enkätstudie om utvärdering av ögontorrhet
i
Enkätstudie om utvärdering av ögontorrhet Maria Carlqvist
Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen
Handledare: Peter Gierow Institutionen för naturvetenskap
Professor, FAAO Linnéuniversitet
391 82 Kalmar
Examinator: Jörgen Gustafsson Institutionen för naturvetenskap Docent i optometri, FAAO Linnéuniversitetet
391 82 Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)
Abstrakt
Introduktion: Torra ögon är idag ett stort problem i vårt samhälle. För att kunna identifiera orsaken till varför en patient lider av ögontorrhet kan man använda sig av diagnostiska metoder. Man kan använda sig av kvalitativa metoder, kvantitativa metoder och symptomenkäter.
Syfte: Syftet med denna studie var att ta reda på vilka metoder som optikerna använder sig av vid utvärdering av ögontorrhet och om de tar sig tid till att utvärdera samt om de lämnar ut tårsubstitut baserat på vad de tycker är bäst för patienten eller utefter vad de kommit fram till vid undersökning.
Metod: En webbenkät skickades ut till Optikerförbundets samtliga 1650 medlemmar.
Publiceringen skedde med hjälp av det nätbaserade enkätprogrammet Google Docs via en länk som sändes ut i ett mail. De fick svara på frågor som handlade om de metoder som finns för utvärdering av ögontorrhet och vilken metod som just de använder sig av.
Resultat: 97 optiker besvarade enkäten varav 87 % av dessa utvärderar ögontorrhet. Den metod som majoriteten använde sig av var invasiv TBUT, men även observation av tårmenisken var populär. Varför just dessa metoder används är för att de är snabba och enkla att utföra plus att det är en mindre påverkan på patienten. 94 optiker svarade att de lämnar ut tårsubstitut. 40 av dessa går efter de fynd som gjorts vid undersökning i biomikroskop, 23 efter egen erfarenhet av tårsubstitut samt 31 efter patientens egna förklaring.
Slutsats: Studien visar att en majoritet tar sig tid till att utvärdera ögontorrhet. Istället för
att endast ge ut tårsubstitut grundat på vad patienten berättar bedömer optikerna tårfilmen
för vidare behandling. Studien visar även att det är TBUT som är den vanligaste metoden
som används vid utvärdering av ögontorrhet.
ii
Summary
Dry eye syndrome is a growing problem in our society today. To identify the underlying reason that makes a patient suffer from dry eyes there are some diagnostic methods that we can use. There are methods that measure the quality and the quantity of the tear film plus dry eye questionnaires.
The purpose of this study was to investigate which methods that are used to evaluate dry eyes and if the optometrists gives a patient teardrops according to what the patient explains or according to their own evaluation in the biomicroscope.
A survey was made among all 1650 members of the Swedish Association of Optometrists. The survey was published using a web-based survey program called Google Docs and a link was sent out by e-mail. They were asked about the methods that exist for evaluation of dry eye and which specific method they are using.
The result shows that 97 optometrist’s answered the questionnaire and 87% evaluates dry eyes. The method that for the most part is used is invasive TBUT, but an observation of the tear meniscus was also popular. These methods are used firstly because they are quick and easy to perform and they have a less effect on the patient. 94 optometrists answered that they are giving out teardrops. 40 optometrists uses the results that they have found during the evaluation with the biomicroscope, 23 after their own experience of teardrops and 31 according to the patient’s own explanation.
The survey shows that a majority take some extra time to evaluate dry eye. Instead of
giving out teardrops based on what the patient explains the optometrist’s judges the tear film
for further treatment.
iii
Innehållsförteckning
1 Introduktion ... 1
1.1 Torra ögon ... 1
1.2 Tårfilmens funktion & uppbyggnad ... 1
1.2.1 Lipidlagret ... 2
1.2.2 Vätskelagret ... 3
1.2.3 Mucinlagret ... 4
1.3 Olika metoder för utvärdering ... 4
1.3.1 Kvalitativa metoder ... 5
1.3.2 Kvantitativa metoder ... 6
1.3.3 Bedömning av den okulära ytan ... 7
1.4 Symptomenkäter ... 9
1.4.1 TERTC-DEQ ... 10
1.4.2 OSDI ... 10
2 Syfte ... 11
3 Material och metoder ... 12
3.1 Enkäten ... 12
3.1.1 Utformning av enkäten ... 12
3.1.2 Publicering ... 13
4 Resultat ... 14
4.1 Tårsubstitut ... 17
5 Diskussion ... 19
6 Slutsats ... 22
Tackord ... 23
Referenser ... 24
Bilagor ... 27
Bilaga 1 TERTC-DEQ ... 27
Bilaga 2 Följebrevet och påminnelsebrev ... 29
Bilaga 3 Enkäten ... 31
iv
Bilaga 4 Optikernas svar i fältet övrigt på frågan ”Känner du till någon/några av dessa metoder?” ... 35 Bilaga 5 Ett urval av optikernas svar i fältet övrigt på frågan ”Vilken/vilka metoder
använder du dig av?” ... 37 Bilaga 6 Optikernas svar i fältet övrigt på frågan ”Varför använder du just den/de?” ... 39 Bilaga 7 Ett urval av optikernas svar i fältet övrigt på frågan ”Vad grundar du till val på?”
... 41
Bilaga 8 Ett urval av optikernas svar i fältet övrigt på frågan ”Varför utvärderar du torra
ögon/varför utvärderar du inte?” ... 43
Bilaga 9 Optikernas svar i fältet ”Övriga kommentarer” ... 45
1
1 Introduktion 1.1 Torra ögon
Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (DEWS) (2007) har definierat torra ögon såhär:
Dry eye is a multifactorial disease of the tears and the ocular surface that results in symptoms of discomfort, visual disturbance, and tear film instability, with potential damage to the ocular surface. It is accompanied by increased osmolarity of the tear film and inflammation of the ocular surface.
Ögontorrhet kan bero på obalans hos de komponenter som utgör tårfilmen, förhöjd avdunstning eller otillräcklig tårproduktion (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006). Mucinbrist kan vara en orsak till att en patient drabbas av ögontorrhet (Grosvenor, 2007, s. 321), men det finns även sjukdomar som kan kopplas ihop med ögontorrhet. Det är till exempel systemsjukdomar som lupus, scleroderma och Sjögrens syndrom. Alla kan drabbas av ögontorrhet, både man och kvinna oberoende av ålder. Ögontorrhet är vanligare bland kvinnor än hos män. Det är cirka 80 % av kvinnorna som drabbas och det är vanligare efter klimakteriet än före. Orsaken till detta är fortfarande oklart, men man tror att det är de hormonella förändringarna som ligger bakom. Inflammation av tårkörtlarna kan minska tårproduktionen, men en vanlig orsak är användning av mediciner. Det finns många olika typer av mediciner som ofta ger upphov till ögontorrhet däribland medicin mot högt blodtryck, anithistaminer, sömnpiller och antidepressiva (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006). Vanliga symptom som patienter med ögontorrhet upplever är sveda, klåda, irritation, varierande synskärpa och torrhetskänsla (Narayanan, et al, 2005). Idag lider cirka 10 – 20 % av Sveriges befolkning av ögontorrhet (Wibom, 2011).
1.2 Tårfilmens funktion & uppbyggnad
Tårfilmen är ett tunt skikt som är cirka 7 – 10 μm tjockt (Bergmanson, 2009;
Remington, 2005, s. 172). Den täcker den yttre delen av ögats yta det vill säga cornea och conjunctiva. Tårfilmen har ett flertal viktiga funktioner för att ögat ska fungera optimalt.
Tårfilmen är som ett smörjmedel mellan ögongloben och ögonlocket vilket minskar friktionen
vid blinkningar samtidigt som den håller ytan fuktig. Den tillför viktiga näringsämnen till
2
cornea såsom syre, glukos, vitaminer och aminosyror. Den fungerar som ett skydd mot infektioner då den innehåller antibakteriella substanser såsom antikroppar, proteiner, fagocyterande celler och andra substanser som är en del av ögats egna försvar mot yttre påverkan. Tårfilmen utgör även en optiskt brytande yta och är som ett optiskt gränssnitt mellan cornea och luften. Mekaniskt sett är tårfilmen som en skräpborttagare som sköljer bort skräp och dammpartiklar som hamnar på ögat via luften (Efron, 2010, s. 391; Remington, 2005, s. 172).
För att tårfilmen ska kunna göra sitt jobb krävs det att den sprids över ögats yta. Det finns tre faktorer som styr hur effektivt tårfilmen sprids; normala blinkningar, att ögonlocket ligger an mot ytan och att corneas epitel är normalt (Kanski, 2007, s. 205). För att den ska bilda ett jämnt skikt över ögats yta krävs det att alla komponenter i de olika lagren fungerar som de ska. Skulle det uppstå något problem i någon av tårfilmens olika lager kan detta orsaka ögontorrhet (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006).
1.2.1 Lipidlagret
Lipidlagret är det yttersta lagret av tårfilmen, det är cirka 0,1 – 0,2 μm tjockt (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006) och produceras först och främst från de meibomska körtlarna med en viss tillgång från Zeis körtlar och Molls körtlar (Johnson & Murphy, 2004). Enligt McCulley och Shine (1997) består lipidlagret av två olika faser (Fig. 1). En yttre fas som är tjock och opolär som består av triglycerider, vax, estrar och kolesterol. Denna fas gränsar både till luften och till den andra fasen som är polär. Den polära fasen består av fosfolipider som är bundna med lipokalin från det angränsande vätskelagret (McCulley & Shine, 1997).
Lipokalinet bidrar till att tårfilmen får en bra viskositet och stabilitet (Kanski, 2007, s. 205).
Dessa två faser bildar tillsammans en barriär som har en funktion att förhindra avdunstning av
vätskelagret, att bibehålla tårfilmens tjocklek och att underlätta spridningen av tårfilmen över
ögats yta vid blinkning (Kanski, 2007, s.205; Remington, 2005, s. 172). Vid lipidbrist
kommer avdunstningen att öka vilket kan ge olika symptom såsom en brännande eller
stickande känsla (Kanski, 2007, s. 205).
3 Figur 1. Figuren visar hur lipidlagret ser ut med dess två olika faser. Den opolära fasen består av opolära lipider och den polära består av polära fosfolipider som gränsar till vätskelagret där de binder upp lipokalin.
(Figur efter förlaga av Johnson & Murphy, 2004)
1.2.2 Vätskelagret
Vätskelagret är det mellersta lagret i tårfilmens struktur och är cirka 8μm tjockt vilket gör att detta lager utgör den största delen av tårfilmen (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006).
Lagret består till störst del av vatten, men även elektrolyter, proteiner, cytokiner, immunoglobuliner, vitaminer och hormoner. Dessa ämnen hjälper till att skydda ögat och att förse den yttre delen av ögat med näring. De främst förekommande proteinerna i vår tårfilm är lipokalin, laktoferrin, lysomzym och sekretoriskt IgA (Johnson & Murphy, 2004). Proteinerna är antibakteriella och utgör ett skydd mot infektioner (Remington, 2005, s. 172). Vätskelagret har som funktion att skölja bort skräp och se till att tårfilmen utgör en slät yta. Skulle den vara bristfällig kan instabilitet uppstå. Vid instabilitet kan lipider och mucin komma i kontakt med varandra vilket kan orsaka att det uppstår mucintrådar i tårfilmen som ser ut som skräp om man skulle observera i spaltlampa (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006).
Vätskelagret produceras av en huvudtårkörtel och två hjälpkörtlar (Johnson & Murphy, 2004). Huvudtårkörteln består av två olika delar, en palpebral och en orbital del som tillsammans utgör och fungerar som en enda körtel. Körteln är uppbyggd av acinis som består av sekretoriska celler och man kan likna en acinus med en apelsinklyfta (Bergmanson, 2009).
Dessa omger en central lumen genom vilken den producerade vätskan kommer att
transporteras. Ett nätverk av kanaler binder samman alla acini som i slutändan når de
4
utförsgångar som finns i övre fornix där vätskan töms ut (Remington, 2005, s. 172).
Hjälpkörtlarna Wolfring, som återfinns i tarsalplattorna och Krause, som återfinns i conjunctivala fornix, har båda en identisk uppbyggnad och funktion som kan relateras till huvudtårkörteln (Bergmanson, 2009).
1.2.3 Mucinlagret
Mucinlagret är det innersta lagret i tårfilmens struktur och är cirka 1μm tjockt (Nanavaty, Vasavada & Gupta, 2006). Detta lager består av stora heterogena glykoproteiner där halva dess massa är bestående av kolhydrater. Man har upptäckt att det finns minst 21 olika muciner i kroppen varav endast nio stycken återfinns i ögat. Sex av dessa muciner produceras av de conjunctivala epitelcellerna och bildar den okulära ytans glykokalyx (Johnson & Murphy, 2004). Glykokalyx fungerar som en barriär mot patogener, inflammatoriska celler och skräp som hindras att binda sig fast till strukturen (Bergmanson, 2009). Glykokalyx binder till sig ett lager av ett gelformat mucin som produceras av de conjunctivala bägarcellerna (Bergmanson, 2009; Johnson & Myrphy, 2004). Detta gelformade mucin smörjer ögat, gör att tårfilmen blir stabil och minskar friktionen vid blinkning. Det förändrar även den corneala ytan från att vara hydrofobiskt till att vara hydrofilt (Grosvenor, 2007, s. 320). Vid mucinbrist kan patienten ha en låg tear break-up time (TBUT). Man har även sett att patienter med en TBUT som är mindre än 10 sekunder har ett underskott av bägarceller där den tydliga orsaken oftast är brist på vitamin A (Grosvenor, 2007, ss. 320- 321).
1.3 Olika metoder för utvärdering
För att kunna ta reda på och identifiera orsaken till varför en patient lider av ögontorrhet
kan man använda sig av olika diagnostiska metoder för att få fram ett resultat. Dessa metoder
är undersökning av tårfilmsstabilitet (kvalitativa metoder), tester som bedömer om det finns
en tillräcklig tårvolym och tårproduktion (kvantitativa metoder), bedömning av den okulära
ytan och symptomenkäter (Bron, 2001). För att bättre kunna förstå vad detta innebär kommer
ett urval av tester att beskrivas i detta avsnitt.
5
1.3.1 Kvalitativa metoder
För att få bästa möjliga ögonkomfort krävs det att man har en stabil tårfilm. En stabil tårfilm innebär att den ska fördelas jämnt och utgöra att tunt skikt över ögats yta. Om tårfilmen inte är stabil, utan spricker upp snabbt kan obehagskänslor upplevas i form av gruskänsla, sveda och irritation (Kugelberg & Ygge, 2010 ss. 34-35). För att undersöka hur tårfilmens uppsprickning är kan man använda sig av olika kvalitativa metoder, varav två, ”tear break - up time” och ”non invasive tear break-up time”, kommer att presenteras nedan.
1.3.1.1 Tear Break-Up Time (TBUT)
TBUT används för att mäta stabiliteten på tårfilmen. Metoden är enkel att utföra samt kräver endast tillgång till fluorescein och ett biomikroskop med ett koboltblått filter (Elliott, 2007). Fluorescein appliceras på den bulbära conjunctivan med hjälp av en fuktad fluoreseinremsa, efter appliceringen får patienten blinka några gånger för att fördela fluoresceinet med tårfilmen. Patienten uppmanas därefter att blinka några gånger för att sedan fokusera rakt fram och hålla ögat öppet tills optikern ser att tårfilmen spricker upp eller patienten upplever ögat för torrt och måste blinka. När undersökaren observerar tittar den efter svarta fläckar som uppstår när tårfilmen spricker upp. Tiden mäts i sekunder från första fullständiga blinkning till dess att den första torra fläcken uppstår (Grosvenor, 2007). En normal uppsprickningstid av tårfilmen är ett värde på TBUT > 10 sek. TBUT < 10 sek anses onormalt och kan tyda på torra ögon som orsakas av minskad tårproduktion eller hög avdunstning av tårar (Elliott, 2007). En nackdel med denna metod är att fluoresceinet självt kan påverka tårfilmens kvalitet och kvantitet (Mengher, Bron, Tonge, Gilbert, 1985 se Efron, 2010 s. 47).
1.3.1.2 Non Invasive Tear Break-Up Time (NITBUT)
NITBUT är ett annat metod för att utvärdera tårfilmens stabilitet, den har till fördel att
den okulära ytan inte påverkas av att ett ämne tillsätts, t. ex fluorescein, vilket minskar risk för
irritation och reflexmässig utsöndring av tårvätska (Mengher, Bron, Tonge, Gilbert, 1985b se
Savini, Prabhawasat, Kojima, Grueterich, Espana, Goto, 2008 s. 42). För att mäta NITBUT
behövs ett papper med rutmönster som projiceras på cornea med hjälp av ett tearscope som
monteras på biomikroskopet. NITBUT mäts i sekunder från första fullständiga blinkning fram
till det att bilden förvrängs (Efron, 2010 s. 48).
6
1.3.2 Kvantitativa metoder
En förhöjd avdunstning eller en otillräcklig tårproduktion kan orsaka att man får torra ögon. För utvärdering av tårvolym och tårproduktion finns tre vanliga tester som man kan använda sig utav (Bron, 2001). Dessa tre kommer att förklaras kort nedan.
1.3.2.1 Schirmer – 1
Schirmer testet används för att ta reda på om tårproduktionen är tillräcklig hos en patient. Till detta test behövs en (speciell) Schirmer remsa som är 35 mm lång och 5 mm bred.
Remsan placeras temporalt på det nedre ögonlocket cirka 1/3 in från ögonvrån (Saleh, McDermott, Bates & Ewings, 2006). Testet tar 5 minuter och båda ögonen mäts samtidigt.
Efter 5 minuter tar man bort remsorna och mäter längden i millimeter på det område som blivit blött. Ett öga med normal tårproduktion ska uppvisa ett resultat på > 15 mm efter 5 minuter (Cho & Yap, 1993). Resulterar testet till < 5 mm indikerar detta att patienten lider av torra ögon (Saleh, et al, 2006). Nackdelen med testet är okomfort samt att det orsakar en reflexmässig tårproduktion (Yokoi & Komuro, 2004) vilket i sin tur kan ge varierande mätvärden och en dålig repeterbarhet. Om man inte är försiktig med placeringen av remsan så kan man komma emot cornea och en eventuell skada kan uppstå (Cho & Yap, 1993). Istället för att använda sig av Schirmer kan man använda sig av phenolröd tråd som inte är lika okomfortabel som Schirmer.
1.3.2.2 Phenolröd tråd
Den phenolröda tråden är impregnerad med ett pH – känsligt ämne som ändrar färg från gult till rött vid kontakt med tårar. Förändringen av färgen hjälper undersökaren att mäta längden på det blöta område som uppstår (Tomlinson, Blades & Pearce, 2001). Testet utförs på samma sätt som för Schirmer, till fördel är mättiden endast 15 sekunder (Sakamoto, Bennett, Henry, Paragina, Narumi, Izumi, Kamei, Nagatomi, Miyanaga, Hamano &
Mitsunaga, 1993). Tråden placeras temporalt cirka 1/3 från ögonvrån på det nedre ögonlocket.
Efter 15 sekunder tas tråden bort och man mäter längden på det blöta området. Får patienten
ett mätvärde > 20 mm anses patienten ha en normal tårproduktion, < 20 mm indikerar en
tendens till torra ögon, vid ett mätresultat < 10 mm indikerar det att patienten har torra ögon
(Saleh, et al, 2006).
7
1.3.2.3 Tårmenisk höjd
Tårmenisken är ett mått på hur stor tårvolymen är och den kan mätas på både övre och undre ögonlocket, dock är det den nedre som är mest intressant (Savini, et al, 2008). Höjden mäts centralt vid nedre ögonlocket där den är som tjockast med hjälp av en spalt från biomikroskopet som är minskad till en millimeter. Därefter jämför man höjden på menisken med hjälp av höjden på spalten. Normalvärde för ett normalt öga ligger mellan 0,25 – 0,04 mm (Miller, Doughty, Narayanan, Leach, Tran, Gaume & Bergmanson, 2004).
1.3.3 Bedömning av den okulära ytan
Skador på den okulära ytan som är orsakad av torra ögon kan framstå vid tillsats av färgämne som prickar, så kallad staining. Staining av cornea uppstår oftast på den nedre delen, mer nasalt än temporalt och de är vanligt att det är övergånde till den bulbära conjunctivan. Staining av den bulbära conjunctivan uppträder ofta som en triangelformad yta nasalt och temporalt där prickarna separerade, vid svår ögontorrhet är dem mer sammanflytande (Bron, 2001). För att bedöma detta så finns det olika ämnen som hjälper undersökaren vid utvärderingen av torra ögon. Nedan presenteras de tre vanligaste.
1.3.3.1 Fluorescein
Den vanligaste metoden för att undersöka staining är med hjälp av fluorescein.
Fluoresceinet finns på en remsa som man fuktar med saltlösning och skakar av överflödig
vätska. Fluoresceinet appliceras därefter på ögat som patienten får blinka runt för att det ska
blanda sig med tårfilmen. För ett uppnå en bra kontrast vid undersökningen är det bra att ha
tillgång till ett Wratten filter som används tillsammans med det koboltblå filtret i
biomikroskopet (Bron, 2001). Eftersom fluoresceinet är vattenlösligt, tränger det inte igenom
epitelets lipidlager och färgar därför inte in en normal cornea (eller går igenom
kammarvattnet). Cornea eller conjunctivan färgas endast in om det finns en skada mellan
övergången cell-till-cell (Savini, et al, 2008). Stainingen graderas enligt CCLRU och/eller
Efron graderingsskalor. Exempel på hur stainingen kan se ut visas nedan (Fig.2).
8 Figur 2. Karateristiska mönster; a) staining som ett band vid mild grad av torra ögon, b) bredare band av staining vid svårare fall av torra ögon, c) staining i torrt öga efter infärgning med Rose Bengal, d) diffus staining vid reaktion av diagnostiska eller terapeutiska droppar, e) inferior staining orsakad av staphylocock blefaroconjuntivit, f) staining efter en främmande kropp. (Figur efter förlaga av Elliott, 2007, s. 251)
1.3.3.2 Rose Bengal och Lissamine green
Rose Bengal och Lissamine green är två färgämnen som hjälper oss att kunna bedöma corneas och conjunctivans epitel. Rose Bengal färgar in döda celler i epitelet eller ytor där mucinskiktet är ofullständigt vilket orsakar instabilitet av tårfilmen (Elliott, 2007, s. 250). En nackdel med RB är att den är väldigt okomfortabel vid appliceringen eftersom den orsakar en svidande känsla som kan sitta i upp till en dag, speciellt hos patienter med svår Keratoconjunctivits Sicca (Kanski, 2007, s. 211). Stainingen uppvisas på olika sätt hos en person med torra ögon. I ett tidigt stadie kan man se en viss staining av den bulbära conjunctivan nasalt, men hos vissa uppvisas ingen staining alls. Hos personer med lindrig ögontorrhet färgas både den nasala och den temporala delen in, dock brukar man se en mer uttalad infärgning nasalt. Ju mer ögontorrheten utvecklas desto mer drabbas ögats yta. Man kan nu även observera staining på den nedre delen av cornea och om det fortskrider kan hela cornea drabbas och bli helt infärgad (Savini, et al, 2008).
Lissamine green färgar in på liknande sätt som RB, men fördelen med LG är att den inte
svider lika mycket som RB gör vid appliceringen (Savini, et al, 2008). Något som man bör
tänka på vid infärgning av Lissamine green är att bedömningen av infärgningen inte sker för
9
tätt inpå. Sker bedömningen för snabbt, kan infärgning av den okulära ytan förbigås, men går det för lång tid mellan applicering och bedömning kan färgämnet hinna sköljas bort.
Gradering av staining bör ske en till fyra minuter efter att appliceringen har skett. För att underlätta graderingen är det bättre med ett diffust ljus i spaltlampan vilket ökar kontrasten (Foulks, 2003 se Savini, et al, 2008, s. 40).
Gradering av staining från Rose Bengal och Lissamine green graderas båda efter van Bijsterveld. Van Bijsterveld har utformat ett poängsystem för gradering av staining. Ögats yta är indelat i tre olika zoner; nasala och temporala bulbära conjunctivan samt cornea. Varje zon bedöms och poängsätts var för sig utefter en skala som sträcker sig från noll till tre poäng.
Noll står för ingen staining och tre som är den högsta poängen står för kraftig staining. Den högsta poäng sammanlagda poäng som kan fås är nio poäng vilket indikerar på svår ögontorrhet (van Bijsterveld, 1969 se Savini, 2008, s. 40) (Fig. 3).
Figur 3. Figuren visar van Bijstervelds system för gradering av staining. 1+ står för få separerade punkter, 2+
står för många separerade punkter och 3+ står för sammanflytande punkter. Beroende på hur stainingen ser ut poängsätts den efter detta system varje zon för sig. Maximalt antal poäng är 9 poäng. (Figur efter förlaga av Bron, 2004, s. 1)
1.4 Symptomenkäter
Det finns olika typer av symptomenkäter som man kan använda sig av för att ta reda på hur patienten själv verkligen upplever sitt problem med torra ögon. Exempel på enkäter är Texas Eye Research and Technology Center Dry Eye Questionnaire (TERTC-DEQ) (bilaga 1)
1och Ocular Surface Disease Index (OSDI) (Allergan Inc, 1995). Dessa två enkäter kommer kortfattat att beskrivas nedan.
1