Att få vara den jag är – trots allt
Anette Hansson Klevner Maria Karlsson
Om hälso- och sjukvård
på ett äldreboende
Se hur jag sitter
som en uppdragen eka.
Här är jag lycklig.
Tomas Tranströmer Från diktsamlingen
”Den stora gåtan”. 2004.
Att få vara den jag är – trots allt
Om hälso- och sjukvård
på ett äldreboende
© FoU i Väst
Första upplagan september 2004 Layout: Infogruppen GR
Omslagsteckning: Lisa Hjertén Tryckeri: InformTrycket AB, Göteborg ISBN: 91-89558-23-5
FoU i Väst
Göteborgsregionens kommunalförbund Box 5073, 402 22 Göteborg
e-post: fou@gr.to
Att få vara den jag är – trots allt
Om hälso- och sjukvård på ett äldreboende
Anette Hansson Klevner
Maria Karlsson
Vi vill tacka
Det har varit oerhört spännande att få ta del av alla dessa berättelser. Det har berikat våra liv och vi kommer alltid att bära med oss denna kunskap.
Det finns kunskap som sätter sig i magen och det gör den här sortens kun- skap.
Vi vill tacka alla boende, anhöriga och all personal som har deltagit i intervjuerna. Ni har verkligen generöst delat med er av era tankar om vad god och säker hälso- och sjukvård betyder för just er. Vi ville få bekräftelse och vi ville bli förvånade. Det har sannerligen infriats!
Vi vill också tacka FoU i Väst/GR som gav oss möjligheten att genomfö- ra denna studie. Tänk att ha fått möjlighet att pröva på detta med forskning.
Och dessutom forskning när den i vårt tycke är som bäst, nämligen när den syftar till att gagna det vardagsnära arbetet. Tack Leena Odebo för ett mycket givande samarbete.
Ett stort tack till Lena Dahl, Kurt Karlsson och Liselotte Oldén som äg- nade många timmar åt att skriva ut intervjuerna. Utan det hantverket hade det inte blivit någon rapport.
Ett stort tack också till Helene Håkansson som intervjuade på ett klokt och ödmjukt sätt.
Sist men inte minst ett stort tack till fil dr Solveig Lundgren på Institutio- nen för omvårdnad vid Göteborgs universitet som handledde oss. Du gick in i detta arbete med hela din klokskap och lämnade oss aldrig i sticket, trots
”icke-vetenskapliga krumbukter” från vår sida. Du har varit ett fantastiskt stöd.
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 13 Rapporten handlar om
Vi vänder oss till Vilka vi är
BAKGRUND ... 17 Kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård
Om regelverket
Öckerö kommun och dess äldreboende Ordens betydelse
SYFTE ... 21 Det här ville vi ta reda på
METOD OCH URVAL ... 23 Så här gjorde vi och så här valde vi ut vem som skulle berätta Fokusgrupp
Enskilda intervjuer Vår fråga
Grounded Theory
RESULTAT ... 31 Livssituation
Förutsättningar Möjliggörare Mål
TEORI ... 61 DISKUSSION ... 65
Metoddiskussion Resultatdiskussion
REFERENSLISTA ... 73
”Med hela sin livshistoria i bagaget flyttar den äldre personen in på ett äldre- boende och alla hennes behov ska beaktas.”
Foto: Maria Alderblad.
Inledning
Rapporten handlar om
Den här rapporten handlar om behovet av att få vara den jag är. Det är ett allmänmänskligt behov och låter enkelt och självklart. Rapporten vill lyfta fram att det även gäller den äldre människan på ett äldreboende.
Åldrandet är förknippat med en rad förluster av olika slag. Kroppens rörlighet minskar, syn och hörsel försämras. Med stigande ålder ökar risken för sjukdomar, vilket gör att vi kan uppleva förlust av hälsa. När vi blir gamla förlorar vi vänner och anhöriga. Kanske överlever vi också vår livs- kamrat. Om vi av olika anledningar behöver flytta till ett äldreboende så förlorar vi dessutom vårt hem. Som om inte detta var nog, tillkommer också alla de kulturella pålagringar som många äldre upplever. Vi räknas inte med på samma sätt som tidigare och vi har ingen naturligt given plats i samhäl- let.
Med hela sin livshistoria i bagaget flyttar den äldre personen in på ett äldreboende och alla hennes olika behov skall beaktas. Förutom att sociala behov skall tillgodoses, som att uppleva gemenskap med andra och en me- ningsfull tillvaro i stort, skall också hennes behov av hälso- och sjukvård inrymmas.
Vi som skrev den här rapporten ville ta reda på vad hälso- och sjukvård- slagens skrivning om en ”god och säker hälso- och sjukvård” innebar på ett äldreboende.
Svaret blev ”att få vara den jag är – trots allt”.
Vi vänder oss till
Vi hoppas att detta skall uppfattas som en skrift som berör, fylld av många människors tankar om viktiga saker. De många citaten från berättelserna har fått stort utrymme.
Vi hoppas också att vi har lyckats att göra en skrift som många inom den kommunala vården vill läsa. Vi vänder oss i första hand till personal av alla kategorier som arbetar och är engagerade i hälso- och sjukvård på ett äldre- boende.
Vilka vi är
Vi som har skrivit den här rapporten arbetar som verksamhetschef på ett äldreboende och som medicinskt ansvarig sjuksköterska i Öckerö kommun.
Vi ansvarar var och en utifrån respektive verksamhetsområde och kompe- tens för kvaliteten på den kommunala hälso- och sjukvården.
Som verksamhetschef på ett äldreboende är man ansvarig för utförandet av insatserna enligt socialtjänstlagen (SoL) det vill säga att äldre människor skall leva och bo självständigt under trygga förhållanden och med en aktiv och meningsfull tillvaro. Samtidigt är man ansvarig för att möjliggöra inten- tionerna i hälso- och sjukvårdslagen (HSL), det vill säga erbjuda en ”god och säker hälso- och sjukvård” som det står i våra styrdokument. Allt sedan Ädelreformen har det funnits en diskussion om innehållet i boendet, huruvida det skall präglas av i första hand SoL eller HSL, som om och inte fanns.
Som professionell har man ofta många synpunkter på vad som är bra och dåligt. Men det är angeläget att höra hur de boende själva och deras anhöri- ga ser på saken.
Som verksamhetsansvarig chef har jag också arbetat mycket med kvali- tetsfrågor och då kvalitet i mångt och mycket handlar om den upplevda kvaliteten, måste man fråga dem det gäller. Jag har under årens lopp arbetat med fokusgrupper där jag ställt samma fråga till olika kategorier av männis- kor och fått spännande perspektivbrytningar i svaren. Därför var det intres- sant att ta reda på vad de som bor på särskilt boende, deras anhöriga, om- vårdnadspersonalen, sjuksköterskor och läkare anser vara ”god och säker hälso- och sjukvård på ett äldreboende”?
Ett annat avgörande skäl till att denna undersökning kom till stånd är alla de givande diskussioner vi hade, Maria (som medicinskt ansvarig sjuk- sköterska) och jag (som verksamhetschef). Att våga ta ut svängarna i debat- terna har varit oerhört givande för vår professionella utveckling och vän- skap.
Anette Hansson Klevner
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) skall vara Socialstyrelsens förlängda arm och en garant för en god och säker vård på äldreboende i kommunen.
Mitt uppdrag som MAS styrs av lagar och föreskrifter. HSL är den ramlag som styr det mesta inom hälso- och sjukvården. Därtill kommer Socialstyrel- sens föreskrifter och allmänna råd. Samtidigt som mitt ansvar är att i olika frågor förmedla det medicinska perspektivet och verka för att HSL efterlevs i kommunen, arbetar jag i en organisation som också styrs av SoL. Det betyder att jag alltid skall sträva efter att integrera det medicinska synsättet med det sociala. Det är inte alltid så lätt, men det är mitt uppdrag.
Arbetet som MAS handlar i mångt och mycket om att anpassa lagstift- ningen till vardagen och verkligheten. Det är många rutiner som skall ska- pas och mycket i vården som skall kvalitetssäkras. Det gäller att ha tungan rätt i mun och inte glömma bort vem arbetet skall gagna. Den här undersök- ningen har givit mig möjlighet att reflektera över vad de som själva berörs av hälso- och sjukvård på ett äldreboende tänker om frågan ”vad är god och säker…”.
Svaren har verkligen påverkat mig både personligen och yrkesmässigt.
Maria Karlsson
Kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård
Det skedde en stor förändring inom äldre- och handikappomsorgen i vårt land i och med att Ädelreformen (Prop.1990/91:14) trädde i kraft 1992. För- ändringen innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för vård och servi- ce för äldre och funktionshindrade i ”särskilda boendeformer”. Ett äldrebo- ende i kommunen är ett sådant särskilt boende. Kommunerna fick också hälso- och sjukvårdsansvar upp till sjuksköterskenivå inom äldreboende.
Landstinget har fortfarande ansvar för läkarinsatsen.
Syftet med Ädelreformen var att lyfta fram den sociala synen på äldre- vården och integrera den med den medicinska. Med endast en huvudman för vård och service till äldre och funktionshindrade, nämligen kommunen, syf- tade reformen till att betona helhetssynen på människan. Vården skulle ges en tydligare inriktning än tidigare; boendet, de sociala kontakterna och stö- det i det dagliga livet skulle sättas i centrum (Sjölenius,1997). Det sociala perspektivet är kärnan i äldreomsorgen, medan sjukvården är en viktig till- kommande del (Westlund & Larsson, 2002). Institutionstänkandet i gamla tiders landstingsdrivna sjukhem skulle förändras och ersättas av modernt äldreboende med den egna bostaden som förebild och möjlighet till social samvaro med andra och med tillgång till vård och omsorg efter behov (Kom- mittédirektiv 2003:40).
En konsekvens av Ädel är att de äldre personer som tidigare låg kvar på sjukhusens geriatriska enheter, trots att de inte hade behov av sjukhusvård, numera återfinns inom bland annat kommunens äldreboende. Sjukhusen har dragit ner kraftigt på antalet vårdplatser och vårdtiderna har dessutom mins- kat som en följd av den snabba medicintekniska utvecklingen under hela
Bakgrund
1990-talet. Följaktligen har vårdtyngden ökat inom den kommunala vården och omsorgen (Sjölenius, 1997).
Socialstyrelsens utvärdering ett par år efter Ädelreformens genomföran- de visar att det finns en motsättning mellan Ädelreformens sociala inriktning och den ökande vårdtyngden inom kommunal vård och omsorg. Kommunen har haft svårt att leva upp till reformens sociala ambitioner. Man nämner flera tänkbara orsaker, förutom det faktum att vårdtyngden och därmed det medicinska ansvaret har ökat. Man måste också betänka att kommunerna övertog en verksamhet från landstingen med personal, lokaler och rutiner som präglats av en sjukvårdskultur (Socialstyrelsen, 1996).
Över tio år har gått sedan Ädelreformens genomförande, men det finns fortfarande brister som reformen syftade till att lösa. Socialdepartementets Äldrevårdsutredning visar att samsynen mellan socialt och medicinskt per- spektiv är otillräcklig. För att säkerställa en god kvalitet inom vård och omsorg om äldre, behövs ett bättre utvecklat integrerat arbetssätt mellan sociala och medicinska insatser (SOU 2004:68).
Om regelverket
Vård och omsorg styrs av många olika lagar och regelverk. Här skall vi bara snabbt beröra ett par av dem. Men först en definition: Med hälso- och sjukvård menas den verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och som innefattar åtgärder för att medicinskt utreda, förebygga, utre- da och behandla sjukdomar och skador. I verksamheten ingår också sjuk- transporter och omhändertagande av avliden person. I HSL finner man att målet för all vård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet. Den skall vara lättillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Lagen gör ingen skillnad på om vårdgiva- ren är kommun eller landsting. Kvalitetskraven är desamma (SFS 1982:763).
Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område betonar att hälso- och sjukvårdspersonal har skyldighet att så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt (SFS, 1998:531). Det är inte alltid möjligt att få svar från den enskilde om hur han eller hon vill ha vården. När det gäller patien- ter som är förvirrade eller åldersdementa kan det uppkomma betydande svå- righeter att hantera frågor i vardagen. Många av patienterna kan inte ge uttryck för sin vilja. Vården pågår under lång tid och har mer karaktären av omhändertagande och omvårdnad än aktiv behandling. Här måste samråd
ske med närstående, god man eller förvaltare om sådan finns (Sjölenius, 1997).
I sociala utskottets betänkande (1996/97 SoU 14) understryks att kronis- ka sjukdomar oftast är livslånga och sällan kan botas helt. Det avgörande är tillståndet och vårdbehovet vid varje enskild tidpunkt. När det gäller vård i livets slutskede krävs resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete mellan olika vårdgivare, då många människor kommer att tillbringa sin sista tid i behov av kommunal hälso- och sjukvård.
I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 1996:24) beskrivs det kva- litetssystem som varje vårdgivare är skyldig att ha. Vården skall utformas så att den främjar patientens värdighet, integritet, delaktighet och säkerhet. De anhörigas rätt till omtanke och ett värdigt bemötande betonas.
Öckerö kommun och dess äldreboende
Öckerö kommun består av tio öar och närmare 12 000 invånare (SCB:s Kom- munfakta 2003). Äldreomsorgen ingår i socialtjänstens verksamhet och be- står av hemvård fördelat på tre hemvårdslag och sjuksköterskor, rehabilite- ringsverksamhet med korttidsboende, två särskilda boenden; Solhöjden, där denna undersökning är gjord, och Bergmans gruppboende för personer med demenshandikapp samt träffpunkter. Vi har en beställar- utförarorganisation där biståndsbedömningen görs av socialkontoret. Öckerö arbetar efter ”kvar- boendeprincipen”, det vill säga att försöka möjliggöra för de äldre att bo kvar i sitt hem även när vårdbehoven ökar. Vi försöker utveckla olika verk- samhetsformer som kan främja detta såsom ökat anhörigstöd, samverkan med frivilligorganisationer, fler träffpunkter, korttidsboende och alternativa boendeformer (www.ockero.se).
Äldreboendet i kommunen har 92 lägenheter för särskilt boende. De fles- ta som bor här har permanent boende men antalet korttidsboende varierar och har ständigt ökat. Solhöjden har innan Ädelreformens genomförande bestått av en del kommunalt ålderdomshem och en del landstingsdrivet sjuk- hem, så Ädelreformen har verkligen gått rakt igenom huset. Dessa olika vårdkulturer har också levt med länge i äldreboendet.
Vid undersökningens genomförande hade man under en tid arbetat aktivt för att öka det sociala innehållet i verksamheten och öka omvårdnadsperso- nalens ansvar för det sociala innehållet i verksamheten. Drygt 100 vårdbi- träden och undersköterskor arbetar med kontaktmannaskap och social doku- mentation, vilket de också fått viss utbildning i. Tidigare fanns en sjuksköter- ska tillika samordnare på varje enhet dagtid plus sjuksköterskor på schema.
I en omorganisation har det blivit två arbetsledare på heltid, tre sjuksköter- skor dagtid och för övrigt heldygnsbemannat med sjuksköterska samt en lä- kare som kommer från vårdcentralen två halvdagar i veckan. Sjuksköter- skor och läkare skall efter behov arbeta på ett mer konsultativt sätt och innehållet i verksamheten skall präglas av det sociala biståndet och boende- miljön.
Ordens betydelse
Inom kommunal vård liksom inom många andra verksamheter råder en osä- kerhet och en oenighet om hur man skall benämna saker och ting. Hur är det lämpligt att benämna den människa som bor på ett äldreboende? Förslagen är många; brukare, vårdtagare, klient, patient eller rätt och slätt boende. I den här rapporten har vi valt att använda ordet ”boende”. En ”boende” är alltså en människa som bor på ett äldreboende. Någon gång används be- greppet vårdtagare. Ibland förekommer också ordet ”patient” beroende på att det är vedertaget inom viss lagtext och inom sjuksköterskors och läkares vokabulär. Ett äldreboende betecknas enligt socialtjänstlagen (SoL) som ett
”särskilt boende”. Rätten att få hyra en lägenhet och bo på ett sådant boende kan beviljas enligt SoL. Det är den enskilde själv som ansöker om särskilt boende (SFS, 2001:453).
Läkaren gick tidigare rond på sjukhemmen, men i det särskilda boendet kommer läkaren på hembesök. Ordet ”rond” hör kanske mer hemma inom sjukhusets värld, medan SoL understryker att personer som bor på ett äldre- boende i juridisk mening bor i eget hem. Vårdbiträden och undersköterskor kallas idag ofta för omvårdnadspersonal eller vård- och omsorgspersonal.
Begreppet ”kontaktperson” beskriver en omvårdnadspersonal som har ett särskilt ansvar för den boendes välbefinnande. Kontaktpersonen skall vara den som bäst känner den boende och dennes anhöriga. Det är en person som om behov finns kan fungera som en länk mellan den boende och övriga aktörer på äldreboendet. Det är också den person som är ansvarig för den sociala dokumentationen, det vill säga dokumentation som sker enligt SoL.
Det här ville vi ta reda på
Den här undersökningen syftar till att ta reda på vad boende, anhöriga, undersköterskor, sjuksköterskor och läkare svarar på frågan ”Vad är god och säker hälso- och sjukvård på ett äldreboende?”
Syfte
Så här gjorde vi och så här valde vi ut vem som skulle berätta
Innan vi överhuvudtaget vågade oss på detta arbete som vi förstod skulle handla om att ta del av ofta djupt personliga berättelser, tillskrev vi Forsk- ningsetikkommittén vid Göteborgs Universitet och fick godkänt från dem att göra arbetet på det sätt vi tänkt oss (Ö 174-03).
Vi valde att söka svaret på vår fråga genom att dels samla till fokusgrup- per som är en form av gruppintervju och dels att fördjupa samtalen med enskilda personer. Vi startade undersökningen med att genomföra en fokus- grupp med boende. Vi tillfrågade boende som vi trodde hade mycket att berätta, både positivt och negativt. Vi tillfrågade dem som vi antog hade ork att delta i en intervju och vars hälsa i övrigt gjorde att de kunde vara med.
Arbetsledarna hjälpte oss med de praktiska detaljerna. Åtta boende från oli- ka enheter fick frågan om deltagande och sju valde att delta.
Nära anhöriga såsom make eller maka och barn till boende tillfrågades om att delta i fokusgruppen av arbetsledare på boendet. De anhöriga valdes utifrån arbetsledarnas upplevelse av att de tillfrågade skulle ha mycket att berätta. De anhöriga behövde inte specifikt vara anhörig till någon av de boende som deltog i intervjuerna, men de skulle ha en nära relation till en av de boende på äldreboendet. Företrädesvis tillfrågades make, maka eller barn.
En del anhöriga hade lång erfarenhet av att ha en anförvant på ett äldrebo- ende, medan det för andra var en relativt ny situation. Fem anhöriga bildade en fokusgrupp. Vi försökte att få personer med varierande erfarenheter inom gruppen (Hartman, 2001).
Arbetsledare tillfrågade sex undersköterskor från skilda enheter på äldre-
Metod och urval
boendet om de ville delta i en fokusgrupp. Samtliga tackade ja. Undersköter- skorna valdes även de utifrån arbetsledarnas upplevelse av att personerna skulle ha mycket att berätta. När det gäller sjuksköterskorna tillfrågades sju personer och fyra hade möjlighet att delta i fokusgrupp. Samtliga tillfrågade blev noggrant informerade både skriftligt och muntligt om syftet med stu- dien. Vi betonade att deltagandet var frivilligt och att vad var och en sagt under intervjuerna inte skulle kunna identifieras i den skrivna rapporten.
Turordningen mellan fokusgrupp och enskild intervju bestämdes utifrån vem vi tyckte att det var lämpligt att intervjua härnäst med hänsyn till det som framkommit under fokusgruppen eller intervjun. Vi lät vår nyfikenhet styra. Vi startade med fokusgrupp med boende och avslutade med enskild intervju av läkare på boendet. Inalles genomfördes tio fokusgrupper och in- tervjuer.
En medicinskt ansvarig sjuksköterska från en annan kommun hjälpte oss att intervjua. Hon hade ingen personlig bindning till det aktuella äldreboen- det och kände inte någon av deltagarna. Samtalen i fokusgrupp genomfördes i biblioteket på äldreboendet, som är en lugn och avskild plats. Intervjuer med enskilda personer genomfördes även de i biblioteket eller om den boen- de så önskade i hans eller hennes lägenhet. Både samtalen i fokusgrupp och enskilda intervjuer varade i 50-70 minuter och spelades in på kassettband.
Fokusgrupp
Fokusgruppmetoden är särskilt användbar för att ta reda på hur människor tänker och pratar om en viss upplevelse eller fenomen. Genom att flera grup- per fick möjlighet att reflektera över vår forskningsfråga hoppades vi få oli- ka perspektiv belysta som kunde vara intressanta. Fokusgrupp kan definieras som ett samtal i grupp och är att betrakta som en kvalitativ datainsamlings- metod (Morgan, 1997). Metoden kan användas som enda insamlingsinstru- ment, men det är vanligt att den används som ett komplement till andra metoder i ett inledningsskede i en studie.
En fokusgrupp kan ge ett fylligt material och en omfattande beskrivning av en forskningsfråga. Gruppdynamiken kan bidra till att fler erfarenheter, ihågkomster och andra perspektiv lyfts fram än i enskilda intervjuer. Förde- len med en fokusgrupp är att det är fler personer i fokus under samtalet vilket kan upplevas mer avspänt och mer som ett vanligt samtal, men samtidigt kan detta föra med sig att intervjuarens kontroll över intervjusituationen kan minska. En fokusgruppsintervju ställer därför särskilda krav på den som leder intervjuerna. Denne bör se till att forskningsfrågan blir besvarad och
dessutom vara uppmärksam och lyhörd på gruppdynamiken. Det finns en risk att känsliga eller avvikande synpunkter och förhållanden inte kommer fram eller inte diskuteras. Utgångspunkten för att få ett innehållsrikt och öppet samtal är att de som deltar är trygga med varandra, att ingen domine- rar samtalet, att alla får ge uttryck för sin mening och att miljön är ostörd (Morgan, 1997). Vi genomförde en fokusgrupp vardera med boende (sju del- tagare), anhöriga (fem deltagare), undersköterskor (sex deltagare) och sjuk- sköterskor (fyra deltagare).
Enskilda intervjuer
De enskilda intervjuerna skulle bli en möjlighet till förtydligande och kom- plettering av det som tagits upp i fokusgrupperna. De som intervjuades en- skilt hade alla deltagit i fokusgruppsintervjuerna och kunde därför vidareut- veckla och fördjupa det som framkommit i det tidigare samtalet (Kvale, 1997;
Repstad, 1999). Vi genomförde enskilda intervjuer med två boende, en anhö- rig, en undersköterska, en sjuksköterska och en läkare.
Vår fråga
Vi ställde en huvudfråga till alla som deltog:
Vad är god och säker hälso- och sjukvård på ett äldreboende?
Vi hade några följdfrågor i bakfickan ifall att det behövdes för att föra dis- kussionen vidare:
Vad är viktigt för att behålla hälsan?
Vad är viktigt om krämpor och sjukdomar gör sig påminda?
Vad är viktigt vid vård i livets slut?
Grounded Theory
Vi har låtit oss inspireras av en vetenskaplig metod för kvalitativ forskning som heter Grounded Theory (Glaser & Strauss, 1967). Syftet med metoden är att man som forskare utifrån ett insamlat datamaterial, skall skapa en teori om det man studerar. Grounded Theory (GT) lämpar sej som metod då man söker ny kunskap inom ett relativt outforskat område (Hartman, 2001). Vår datainsamling består alltså av fokusgruppsintervjuer och intervjuer med en- skilda personer.
Vi uppfattar GT som en spännande, men teoretiskt svår metod att arbeta efter. Vi strävade efter att i möjligaste mån följa metodens riktlinjer. Här
nedan har vi gjort ett försök att enkelt beskriva hur vi använde oss av GT i denna undersökning.
Vi startade med att genomföra en fokusgrupp med boende. Vid varje intervju ställdes huvudfrågan och med utgångspunkt i denna och utifrån de intervjuades svar, ställdes följdfrågor för att finna ny information och nya infallsvinklar. Direkt efter intervjuerna träffades den externa samtalsledaren och vi som är ansvariga för studien. Vi fick ta del av samtalsledarens funde- ringar om vad som framkommit under fokusgruppen. Detta samtal doku- menteras. Vi lyssnade igenom kassettbandet och därefter skrevs intervjun ut ordagrant inom en vecka efter fokusgruppssamtalet. Den första genomläs- ningen skedde direkt efter det att utskriften blivit klar för att få en övergri- pande uppfattning om innehållet i samtalet. Parallellt med det lyssnade vi igenom kassettbandet igen i sin helhet för att fånga in känsloläge och stäm- ning i fokusgruppen. Egna idéer och tankar som uppkommit utifrån genom- läsningen av materialet nedtecknades. Dessa minnesanteckningar var till hjälp vid den fortsatta analysen.
Analysen av intervjuerna startade med en så kallad öppen kodning, där vi arbetade oss igenom texten rad för rad. Att koda texten innebär att inne- börden i texten namnges, till exempel ”känner mig trygg” eller ”tar sig tid att lyssna”. Man beskriver vad som händer i materialet genom att bilda koder, vilket kan liknas vid att sätta en etikett på textens innebörd (Hart- man, 2001). Utifrån analysen av det första textmaterialet bestämdes nästa steg i datainsamlingen. Vi bestämde oss för att tillfråga en av deltagarna i fokusgruppen om möjligheten att få genomföra en enskild intervju med den- ne. Vi ansåg att den personen hade mycket att berätta om det som framkom- mit i fokusgruppen. Vi kompletterade vår grundfråga med följdfrågor utifrån vad som sagts i tidigare intervju (Olsson & Sörensen, 2001).
Därefter fortsatte processen på samma vis genom alla intervjuerna. Efter varje ny intervju jämförde vi med vad som sagts i tidigare intervjuer och ställde oss frågan vem som bäst kunde tillföra ny kunskap, vem skulle vi intervjua härnäst och vilka frågor skulle vi fördjupa oss i? Vi försökte att ta vara på nya idéer och tankar som kom upp (Starrin, 1996).
När vi analyserade texten ställde vi öppna frågor till materialet. Vad står det? Vad säger berättelserna? Koder från de olika intervjuerna jämfördes med varandra. Efter ett par intervjuer framträdde ett mönster. Vi kunde bilda så kallade kategorier utifrån de koder som framkommit och som beskrev det som sades i intervjuerna till exempel ”trygghet” och ”kompetens”. Vi samla- de citat under varje kategori. Flera av kategorierna hade likheter och relatio- ner till varandra och vi kunde bilda huvudkategorier.
Tanken med Grounded Theory är att inte ha en förutfattad bild av hur verkligheten ser ut. Man skall inte ha en i förväg uttänkt teori om verklighe- ten som man vill testa, utan istället utifrån materialet formulera en teori som ger svar på studiens syfte. När vi hade genomfört sammanlagt tio intervjuer kunde vi skapa ett förslag till teori som svarar på frågan ”Vad är god och säker hälso- och sjukvård på ett äldreboende?”
”Det handlar om att uppleva
’ett sammanhang med den fysiska miljön’ i såväl själva bostaden och dess innehåll som till omgivningarna.”
Foto: Maria Alderblad.
Vi har sammanfattat vårt resultat i ett förslag till en teori som består av fyra delar eller huvudkategorier. Varje del är lika betydelsefull för helheten. Vi har kallat de olika delarna; livssituation, förutsättningar, möjliggörare och mål.
Under var och en av de fyra huvudkategorierna har vi fördelat åtta så kallade ”underkategorier”. Inte heller dessa är viktade sinsemellan. De bi- drar var och en till svaret på frågan vad en god och säker hälso- och sjuk- vård på ett äldreboende är. Vi har kallat dem; omställningen, att vara i sitt sammanhang, trygghet, bemötande, att organisera sig, att ha kompetens, att ha helhetstänkande och att få vara den jag är – trots allt.
En bild på teorin presenteras längre fram i texten.
LIVSSITUATION
På vår fråga ”Vad är god och säker hälso- och sjukvård på ett äldreboende”
fick vi flera svar som berättade om det specifika i att flytta till ett äldreboen- de. För många är det en stor och många gånger svår omställning som bildar utgångspunkten för den livssituation man befinner sig i.
Omställningen
Den stora omställningen i livet att ”tvingas” flytta till ett äldreboende är en helt ny erfarenhet att ställas inför. Det är förstås mycket olika hur man upp- fattar detta beroende på en mängd faktorer, till exempel om man känt sig delaktig i beslutet eller inte. De anhöriga vittnar på olika sätt om hur det är att ha en anförvant som måste flytta till ett äldreboende. Både hur de anhö- riga tror att den boende upplever det, men också hur de själva upplever det
Resultat
som närstående. Flera boende betonar den stora svårigheten i att behöva lämna sitt hem och att behöva vänja sig vid ett nytt. Man talar om det som en påfrestande upplevelse som rymmer många dimensioner som exempelvis att skiljas från sin livspartner som bor kvar i hemmet, eller att som äkta makar behöva leva åtskilda i äldreboendet. Beslutet att flytta in på ett äldre- boende har ofta föregåtts av en lång tid av strävan och försök att klara boendet hemma, många gånger under stora ansträngningar från närstående.
Ja, det är klart när man lämnar sitt hem så är det väldigt svårt. Så kände jag det.
(boende)
Det var jobbigt. Pensionärer i många herrans år och levt ihop dygnet runt. (anhörig) Mamma väntar att pappa skall få komma hit. Hon är nittioett och han är nittiotvå år.
(anhörig)
Det är ett genomgripande beslut att flytta till ett äldreboende både för den enskilde och för dennes familj. Att lämna sitt hem innebär en stor sorg. Flera anhöriga uttrycker hur svårt det kan vara att behöva fatta den här sortens beslut och att det kan ta lång tid att acceptera beslutet. Oavsett vilken rela- tion man har som anhörig tycks tvivlen finnas där.
Hur man än gör så undrar man om man gör rätt. (anhörig)
Alla skall ju igenom det här, men det är något nytt när det kommer. (anhörig)
Förlusten av hemmet tillsammans med alla övriga förluster som den åldrade människan kan uppleva, till exempel förlust av hälsa, rörlighet och sinnen, försvårar uppbrottet ytterligare.
… svårast innan hon blev intagen. Hon blev fort sämre. Nu är hon inte kontaktbar, det är hon inte varken för mig eller för mina döttrar. Det är bättre att komma ihåg hur hon var förut. (anhörig)
Och så rymde hon… Det var jobbigt. (anhörig)
Alla upplever inte denna sorg. För några av de anhöriga tycks det ha varit lättare både för egen del och hur man tror att den boende själv upplever det.
Om man har kämpat länge och insett det omöjliga i att klara av boendet hemma så kan flytten till äldreboendet upplevas som en befrielse, både för den som är anhörig och vårdar och för den som blir vårdad.
… det hade blivit ett rum ledigt och det tyckte jag var bra…och det tyckte han med.
(anhörig)
Det var mina döttrar som såg hur jag mådde. Så blev det ja… Nu är jag nöjd med hennes omhändertagande. (anhörig)
Förlusten av hemmet kan också innebära en förlorad möjlighet att utöva fritidsintressen som egen verkstad, trädgård eller båt. Sina minnen bär man dock med sig. Omställningen innefattar att se tillbaka på sitt liv och uppleva mörka men också många ljusa minnen. Att få en möjlighet att göra bokslut.
… så kommer tankarna på våra 57 år och våra äventyr med båtar och…57 år oj, så fick vi ihop ja, det är fantastiskt, ja vi var ute på sjön, hon var så bra sjöman jaha när vi segla. Det är såna där minnen en har… som väl é är det bara ljusa minnen… vi gräla aldrig, det hade vi inte tid med. (boende)
FÖRUTSÄTTNINGAR
För att man skall kunna nå en god och säker hälso- och sjukvård på ett äldreboende talar de intervjuade om de förutsättningar som bidrar till detta.
De berättar om att vara i sitt sammanhang, om trygghet och om bemötande.
Att vara i sitt sammanhang
Att åldras innebär ofta stora förluster. Att flytta till ett äldreboende innebär förlust av det egna hemmet och därmed också en del av individens samman- hang. Människans behov av att känna sig delaktig i sitt sammanhang är framträdande för att man skall uppleva hälsa och välbefinnande. Detta fram- träder också i våra intervjuer. Det handlar om att uppleva ett sammanhang med den fysiska miljön i såväl själva bostaden och dess innehåll som till omgivningarna. Det handlar också om att vara i sitt sociala sammanhang och känna tillhörighet till en gemenskap.
Sammanhanget med den fysiska miljön
”Jag har fått med mig det jag ska.”
Vikten av att få vara i välkänd miljö betonas i våra intervjuer. Möjligheten att anpassa sig till nya miljöer minskar oftast när våra övriga förmågor som rörlighet, syn, hörsel och minne försämras. Svårigheterna att lämna sin bo- stad framkom i många intervjuer hos såväl de boende som hos personalen som bar denna erfarenhet med sig. Ett hem står för olika saker för olika människor men för de allra flesta har hemmet en stor betydelse för trygghet och identitet. I den nära miljön handlar det om att få ta med sig sina egna möbler och saker till äldreboendet, att inreda sitt nya hem. På detta äldrebo- ende har alla egna lägenheter och man har möjlighet att ta med sig egna saker och sätta sin prägel på lägenheten.
…man upplever ju så olika med olika boende som kommer. En del kanske aldrig kan anpassa sig riktigt och kanske aldrig slutar att sörja… och andra när dom kommer då upplever man… fall där dom verkligen blommat upp. (omvårdnadspersonal)
…det blir en omställning så klart om man bodde på ett ställe där du inte fick med lite möbler och tavlor. Jag har fått med mig det jag skall ha, javisst, det är ju hemkänsla då, på så sätt tycker jag. (boende)
Till den nära miljön hör också måltiderna och maten. Maten som har en stor betydelse för många människor och som ofta blir än mer betydelsefull när man blir äldre. När dagarna känns långa och möjligheten till omväxling och njutning avtar blir måltiden på äldreboendet mycket betydelsefull. Det är viktigt att få mat man tycker om och känner igen. Måltiden är också en del av det sociala sammanhanget. På äldreboendet i skärgården har fisken sin givna plats både på tallriken och i samtalen. Att vara i sitt sammanhang i fiskesamhället är också att veta var fisken är fångad, av vilken båt och vem som sålt den.
Kommer in till dukat bord… mat både morgon och kväll, gröt och välling, grönsaker finns alltid till middag, potatis att välja… (boende)
Du vet man kan ju längta ibland så… stekt rödspotta! För är det fisk så är det fyrkantig fisk, så´nt där fiskblock. Ja, för dom skall göra i ordning till så många och man kan förstå det. Men man kan längta… (boende)
Utemiljön är också en viktig del av sammanhanget. Att man rent geografiskt befinner sig på en ort man känner igen och att man tycker om sin utsikt. Det aktuella äldreboendet ligger mycket vackert högt upp på ett berg där man har utsikt över en stor del av skärgården och horisonten. Äldreboendet ligger också ”mitt i byn” med kyrkor, prästgårdar, skolor och affärer runt knuten.
Där livet rullar på. Det är viktigt att man som boende kan komma ut både i friska luften med naturen in på knuten och i det levande samhället.
…denna här underbara utsikten, så alla dessa goda människor runt sig. (boende) Jag kan gå ut och sätta mig en stund och få sol… (boende)
Här finns ju i alla fall trädgårdar och man kan komma både hit och dit. Det tycker jag är bra och mycket blommor. (boende)
Luften, ja… jag har alltid mått bra i skärgården. Så du vet att jag använder ungefär tio procent utav den astmamedicinen som jag hade från start. Det är många dagar när jag inte tar någon medicin. (boende)
Att vara i sitt sociala sammanhang
”… dom här tillhör mig också.”
Att befinna sig i sitt sammanhang handlar också om människorna runt om- kring. Det kan handla om personalen som man känner gemenskap med uti- från gemensamma sammanhang till exempel släktskap och dialekten. En av de första frågor man får av de boende på äldreboendet är – ”Vems tös är du, då?” Det inger trygghet att veta sammanhanget såväl för de boende som för anhöriga och personal. Man tillhör en gemenskap.
… det är nog det bästa att personalen pratar dialekt…känns som hemma. (anhörig)
Möjlighet till kontakt med världen utanför äldreboendet är viktigt. Det kan handla om besök utifrån som riktar sig till flera boende, som när det kommer olika sorters kulturaktiviteter på besök. Många av aktiviteterna har lokal färg såsom sång och högläsning. Träffpunkten ligger i hjärtat av äldreboen- det och är en samlingspunkt för i första hand de boende men också för pen- sionärer utifrån. Det handlar också om att släkt och vänner besöker. Det ger en upplevelse av tillhörighet. Även när det inte är mina anhöriga som kom- mer så kanske jag ändå känner de andras anhöriga och samtal utspinner sig.
Att åldras innebär också att nya generationer tar vid. Alla har en plats i kedjan. Det kan handla om att träffa människor man känner eller att få hälsningar från många runtomkring. På äldreboendet rör sig många männis- kor och många av dessa känner man. Man finner också glädje i att få kom- ma ut från äldreboendet och träffa andra i samhället, även när man är i stort behov av hjälp.
Hon känner en hel del som bor här….[Men] …kunna ha kontakter med dom är väl inte dom bästa beroende på hennes, vad skall jag säga, hennes sjukdom [afasi]…Men hon känner igen… Och jag träffar väldigt mycket folk ute på ön, för jag går väldigt mycket, och då har dom ofta en hälsning till henne. Och jag märker omedelbart när jag framför den hälsningen om hon uppfattar varifrån hälsningen kommer. (anhörig)
… viktigt att anhöriga kommer hit, tar med sig dom nya bebisarna som föds i släkten och visar upp dom. Dom gamla får hålla dom och känna att ja, dom här tillhör mig också. (sjuksköterska)
…och nu skall vi till Nimbus och äta middag den 17:e och köra runt Hälsö, Hönö och Fotö, vad trevligt, det blir bra och även ta bussar så dom som sitter i rullstol kan följa med. (boende)
Nu i eftermiddag skall vi ner till hembygdsgården. ... det är således en inbjudan som hembygdsgården har gett till dom gamla här. .. som vill vara med… det tyckte hon, det kan vara trevligt. (anhörig)
Trygghet
Vi människor behöver känna trygghet oavsett ålder eller livssituation. Ordet trygghet återkommer ständigt i samtalen och uttrycks som att känna trygg- het eller att uppleva trygghet. En äldre människa med upplevelser av förlus- ter har ett stort behov av att känna trygghet med sin situation på ett äldrebo- ende och med den hälso- och sjukvård som ges där. Trygghet hänger tätt samman med begrepp som tillgänglighet och kontinuitet, möjlighet att få tillsyn om så önskas, upplevelse av en noggrann och omhändertagande per- sonal och en kontaktperson att vända sig till. Det handlar om att få välja själv och att vara delaktig. Ibland står den upplevda tryggheten i skarp kon- trast till negativa förväntningar man hade på hur livet skulle bli på ett äldre- boende.
Tillgänglighet
”…de kan nås hela dygnet.”
Tillgänglighet betyder bland annat att det finns läkare och sjuksköterska att tillgå på äldreboendet. Det ger en känsla av trygghet att veta att även om jag som boende kanske inte behöver sjuksköterska eller läkare idag, så ordnas det med den saken om jag skulle behöva det. Likaså sörjs det för att jag får komma till sjukhus om den situationen uppkommer. Upplevelsen av att per- sonalen är noggrann och inte glömmer någonting bidrar också till känslan av trygghet.
När det gäller specialistsjukvård är det förknippat med sjukhus. Framti- den kan mycket väl innebära att man blir allvarligt sjuk och behöver annan slags vård än den som kan ges på äldreboendet. Det finns en upplevelse av tydlighet i gränsdragningen mellan olika slags vård och det tycks finnas en trygghet i det.
När man behöver sjuksyster eller läkare, tar det inte lång tid och de kan nås hela dygnet. (boende)
... tillsynen kan man inte klaga på och vill man att dom skall se till en på natten så gör dom det. (boende)
Om man ramlat ur sängen och inte kommer åt larmknappen så går dom in och tittar.
Det ger en trygghetskänsla. (boende)
Man får tabletter och mediciner så att det passar precis… när man äter kommer de med alla tabletter man behöver och på kvällen kommer de …det finns ingenting att tillägga. (boende)
Jag har en läkare som jag har haft i alla år …han har hjälpt mig när jag har haft
lårbenshalsen och alltihop …min läkare har jag haft i alla år, så därför har jag fortsatt med det. (boende)
…sen kan man inte vara hemma och händer det något här så kan man inte vara här heller. Man måste ha sjukvård. Ja, just det, för detta är ju som ett hem, ja, och det är klart att det är begränsade resurser när det gäller sjukvård. Ja. Ja. Det får sjukhuset ta hand om. (boende)
Inte bara insatser från sjuksköterska och läkare utan också från omvårdnads- personalen bidrar starkt till upplevelsen av trygghet. Här beskrivs en stark känsla av ”omhändertagande” av en positiv och glad personal som är mån om de boende. Omhändertagandet består i mångt och mycket av servicesyss- lor. En stor tacksamhet uttrycks över att personalen finns och gör så mycket för de boende.
En viktig del av tryggheten på äldreboendet består i tillgång till teknisk apparatur som till exempel trygghetslarm, en liten klocka att ringa på som sitter antingen på den boendes arm eller finns i den boendes lägenhet.
Personalen här är ju så otroligt omvårdande. De tänker till och med mer på en, än man gör själv. (boende)
Tvätt och städ och mat och allt, allt, allt. (boende)
…trycker på den så kommer dom med detsamma. (boende)
Att få välja själv
”…att bli erbjuden…”
Upplevelsen av trygghet hänger intimt samman med möjligheten att få välja själv. Det har stor betydelse ”att bli erbjuden” en lägenhet som kan accepte- ras och att ha med sig sina egna möbler till boendet. Det har också betydelse för tryggheten att veta att min man eller hustru har det bra där han eller hon bor, även om det inte är möjligt med ett gemensamt boende.
Jag hade varit här och tittat, ja och dom visade mej ett rum däruppe med en säng och en liten byrå, ja och det gick ju inte. Troligtvis så insåg dom sitt misstag och dom ringde bara efter en kort tid och sa att jag skulle komma och titta på [ett annat rum]… ett sjukrum för en helt liggande, ja och då fick jag en chock.
Men så när jag kom hit och fick se detta [det nuvarande rummet]…då tänkte jag att när jag fått möblera detta, så blir det bra. Och det får jag säga att det har blivit toppenbra, ja jag trivs nå´nting så gott. (boende)
Jag trodde att det skulle bli ensamt och lite opersonligt, så här liksom det kan ju vara många i en trappuppgång och ingen känner den andre. Men här går man bara ut i köket… (boende)
Negativa förväntningar kom på skam
”…inte vågat hoppas att…”
Den upplevda tryggheten står i motsats till negativa förväntningar på och erfarenheter av äldreomsorg. De negativa förväntningarna grundar sig till stor del på vad som förmedlas via media. Det skrivs i tidningarna hur be- drövligt det är inom äldreomsorgen; personalen har dåliga löner och de gamla far illa. Egna eller närståendes negativa erfarenheter bidrar också till en dyster bild av äldreomsorg och vad det kan innebära att flytta till ett särskilt boende. En stor känsla av tacksamhet och en upplevelse av att negativa förväntningar har kommit på skam uttrycks.
…inte vågat hoppas att det skulle bli så bra. Det är som jag säger, jag står för det, att jag skulle få det så här bra på gamla da´r, det hade jag aldrig drömt om. (boende)
Upplevelse av förluster
”…när man inte kan…”
Det är naturligtvis en stor och svår omställning att flytta till ett äldreboende.
Man får som äldre lämna mycket av sitt gamla liv bakom sig. Förutom vad omställningen innebär för ens sociala liv handlar det om att lämna bakom sig både materiella ting som hus och trädgård, men också sysslor som man tidigare har utfört och haft nöje av. Man kanske inte längre orkar att städa och hålla ordning omkring sig, att pyssla i sin trädgård eller att snickra i sin verkstad. Det handlar ibland om en upplevelse av förluster, att inte längre kunna det jag har kunnat eller att inte längre kunna göra det jag skulle vilja.
I denna situation är det en trygghet att på äldreboendet kunna få hjälp med det man inte längre klarar själv.
Ja, det är klart när man lämnar sitt hem så är det väldigt svårt. Så kände jag det…svårt att se hur det rasar runt omkring en, när man själv inte längre klarar av att sköta det som man alltid gjort. Jag är en människa som haft mycket trädgård. Och när man inte kan rensa och göra snyggt, så är det inte roligt. (boende)
Ja, jag hade en väldigt stor verkstad med all utrustning i källaren. Jag stod där jämt, jämt, jämt. Det är en saknad att komma hit…det finns ju en hyvelbänk där nere på terapin, ja men sitta där med smågrejerna…det är inte känsla för det, nej .(boende) Dom är mycket snälla och hjälpsamma, ger bra mat och de städar och göra i ordning håret och så. (boende)
Trygghet betyder olika för olika människor. Att känna trygghet kan innefat- ta att man jämför med hur det har varit. För anhöriga till en äldre person på ett äldreboende, kan upplevelsen av trygghet hänga samman med en jämfö-
relse av hur det var innan den äldre flyttade in på boendet. En anhörig säger att i jämförelse med hur situationen var innan inflyttningen, så känns det tryggare nu. Det finns en upplevelse av att det inte är så stor skillnad mellan att bo på äldreboendet och att bo hemma.
Det mesta möjliga går att få… (anhörig)
En kontaktperson att vända sig till
”…och då får jag således veta…”
Organisationen på äldreboendet med så kallade kontaktpersoner berörs i samtalen. Det upplevs från både boende och anhöriga som en stor trygghet att ha en kontaktperson att vända sig till. Det ger en känsla av att hon eller han är ”min” personal och vi känner varandra. De flesta frågor och syn- punkter dryftas med kontaktpersonen. I flera fall känner man varandra un- der lång tid och det långa tidsperspektivet bidrar till trygghet.
Det har vi haft från början således en person som liksom har tagit hand om…vissa saker som t ex hårvård och fotvård och så´na saker…då är det bara att säga till den som är kontaktperson. (anhörig)
Men när det inte fungerar med kontaktmannaskapet infinner sig en känsla av otrygghet eller som en äldre man uttrycker det:
…då vet jag inte vem som skall duscha mig! (boende)
Trygghet på ett äldreboende handlar för den anhörige till stor del om att ta del av information som rör anförvanten. Trygghetsaspekten sätts på prov när anförvantens hälsa försämras. Det är mycket information som skall förmed- las i stora personalgrupper. Likaså är det viktigt med återkoppling till den äldre och dennes anhöriga i frågor om hälsan. Det gäller att både den boen- de själv och den anhörige känner sej delaktiga i beslut som rör den boendes hälsa.
Nu kommer läkaren vid jämna tillfällen hit upp och hon ger sitt utlåtande om patien- ten. Och jag vet ju då att om det är någon speciell åkomma eller krämpa hon har, så har ju personalen klart för sig vad det gäller. Och talar om detta till sjuksköterskan eller läkaren som kommer. (anhörig)
…och då får jag således veta vilka åtgärder som har gjorts och så vidare och varför och så där. (anhörig)
Till en god och säker hälso- och sjukvård hör också enligt de anhöriga att få information om vilka rutiner som gäller. De anhöriga frågar sig vad de har att förhålla sig till vad gäller egen medverkan i omsorgen av sin anförvant.
Till exempel vem som har det yttersta ansvaret för att följa den boende på sjukhusbesök. De anhöriga jämför hur det är på olika enheter inom boendet och hur det är på boenden i annan kommun. En önskan uttrycks att förstå vad det beror på att rutiner skiljer sej åt och att få veta vad det är som gäller på den enhet där ens egen anförvant bor. I botten finns en önskan från de anhöriga om att vara delaktiga i vården och omsorgen.
Om det är anhöriga som skall åka med eller vad man kan hjälpa till med. Det vet inte jag. (anhörig)
Kontinuitet
”Det känns som en stor trygghet när man kan namnet.”
Vården skall präglas av trygghet och kontinuitet. Här resonerar sjuksköter- skorna både utifrån vad de menar ger trygghet för den boende, men också vad som ger trygghet för personalen och för dem själva som yrkesgrupp.
Läkaren är en viktig person och spelar en stor roll vad gäller att förmedla trygghet både till boende och anhöriga. Det kan, vid till exempel vård i livets slutskede, många gånger handla om svåra ställningstaganden där lä- karens ord väger tungt. För sjuksköterskornas egen del känns det värdefullt för den yrkesmässiga tryggheten att det finns kollegor, inom en annan sjuk- sköterskeorganisation i kommunen (hemsjukvården), som man kan rådfråga vid behov.
Ja, det är klart att det ger en trygghet att man har en kollega. För på kvällen är man ensam…ja, på kvällen är man ensam…likadant på helgen…och på natten förstås.
(sjuksköterska)
Tryggheten definieras utifrån närhet och kontinuitet. Närhet till en läkare när man som boende själv har svårt att ta sig till vårdcentralen, samt möjlig- heten att få ha kvar sin husläkare även när man flyttat in på äldreboendet.
Kontinuitet betyder för den boende att få möta samma läkare, sjuksköterska och personal. Läkarens egna upplevelse av trygghet är också viktig och grundar sig till en del i möjligheten att lära känna boende och anhöriga under en längre tid. Tryggheten baseras också på att det finns personkännedom mel- lan olika personalgrupper.
…läkaren menar jag känner hela livet kanske, eller åtminstone en stor del av livet.
(boende)
Det känns ju jättebra när man varit här i några år och har träffat många patienter i olika skeden…och även personalen. Det känns som en stor trygghet när man kan namnet. – Pling, säger det när man hör namnet, man behöver inte slå in det på datorn… (läkare)
Just det att man har ett ansikte så där, det är viktigt tror jag. Det är bra här ute på ett litet ställe, där man har den här närkontakten. Man vet vem man skall vända sig till och hur hon ser ut, hur hon låter. Det är lättare då att ta kontakt på nåt sätt, annars blir det så diffust allting, det tror jag är en säkerhet för patienterna här ute, ja, ett stort plus med närheten. (läkare)
Bemötande
Livet är fullt av möten. På ett äldreboende sker många möten varje dag. De boende möter sina grannar på boendet, anhöriga möter sina anförvanter, personal och boende möter varandra och personal möts sinsemellan. Många av dessa möten präglas av att en av parterna befinner sig i en beroendeställ- ning och behöver hjälp och stöd. En människa skall bistå en annan med något. Den boende kanske är skröplig och känner av sina krämpor och sjuk- domar och behöver hjälp. Eller att den anhörige är nertyngd av oro över sin anförvants hälsa och behöver mötas av en inkännande personal. Hälso- och sjukvård på ett äldreboende handlar om möten och bemötande. Svaret på vad ett gott bemötande är inrymmer begrepp som människosyn, lyhördhet och beröring.
Människosyn
”…att man respekterar dom…”
Personalens bemötande av den boende är naturligtvis av central betydelse för upplevelsen av vården och omsorgen på ett äldreboende. Att få uppleva ett gott bemötande är att uppleva ett möte som har en kärleksfull och person- lig prägel. Det underlättas på det aktuella äldreboendet av att flera av perso- nalen har personliga relationer med de boende. Många av personalen kän- ner den boendes familj och många av de boende känner till ”vems tös” just den personalen är. Men det tycks också ur de äldres synvinkel vara viktigt att uppleva att inte bara jag själv, utan även mina medboende, mina grannar bemöts på ett bra sätt. Det finns en slags rättviseaspekt i detta. Det upplevs viktigt att de boende behandlas lika av personalen.
Dom är så underbara allesammans, både dag och natt och bitti. Alla som kommer är lika snälla mot alla. (boende)
Det är så jag ser dom och hur dom behandlar dom gamla, de har gott hjärta, precis som mamma och barn. (boende)
Jag vill säga att det förefaller som om dom är mer måna om de äldre än om sig själva.
Dom offrar väldigt mycket,…till och med en klapp ibland. (boende)
Bemötande innefattar både personalens direkta bemötande av den boende, men också att personalen kommunicerar sinsemellan om den boende och dennes behov. Det senare blir i den anhöriges ögon ett tecken på att persona- len bryr sig om varje enskild boende. Ett sätt att bry sig är att kommunicera om den boendes situation i personalgruppen, så att all personal känner den boende och dennes förhållanden. Det bidrar enligt den anhörige till att den boende kan känna sig sedd som människa.
Det sätt på vilket personalen bemöter den boende speglar personalens människosyn. Det berör grundläggande frågor om människors lika värde och om synen på människan, etik helt enkelt.
Ett positivt bemötande ger inte bara den boende utan också den anhörige en upplevelse av att personalen anstränger sig för att göra bästa möjliga för den boende.
Av stor vikt för upplevelsen av bemötandet har också det första intrycket den anhörige får av mottagandet när anförvanten flyttar in på boendet.
…otroligt go´a i sitt bemötande. Och då var kontaktpersonen där, så det tyckte jag var ett bra mottagande…. och sjuksköterskan och den ansvariga på avdelningen. (boende)
…bryr sig om han…och att kontakten dem emellan fungerar. (anhörig)
Det är viktigt att man känner det [att personalen inte tänker]…att det är inget att göra, för hon är gammal. (anhörig)
…att man respekterar dom…att man respekterar dom gamla! (anhörig)
Lyhördhet
”…hur den familjen vill ha det.”
Bemötande handlar i mångt och mycket om lyhördhet. Det handlar om att försöka förstå och att vilja sätta sig in i en annan människas situation. Kan- ske kan personal av naturliga skäl aldrig uppnå den färdighet i kommunika- tion och förmåga till förståelse av den enskilde som den anhörige kan. Men personalen måste alltid sträva efter lyhördhet.
Frågor om bemötande ställs på sin spets vid vård i livets slutskede, där den döende och dennes anhöriga befinner sig i en ytterst sårbar situation.
Vården handlar då inte om att bota, utan om symtomlindring och att ge den boende en så värdig död som möjligt. Det gäller att vara lyhörd för hur den boende och dennes familj vill hantera situationen. Varje möte är unikt. Inget dödsfall är det andra likt.
Läkaren har en central roll i hälso- och sjukvården på äldreboendet.
Många frågor ställs och många svar skall förmedlas mellan läkaren och den boende och dennes anhöriga. Kontaktpersonen är en naturlig förbindelse-
länk. Det är viktigt, om den boende samtycker, att kontaktpersonen ges möj- lighet att vara med vid läkarens hembesök.
Just att man pejlar hur stämningen är och hur den familjen vill ha det. Sen följer man ju det. (omvårdnadspersonal)
Livet håller på att ta slut och då kanske det bara är mer plågsamt att sätta till mer åtgärder. Då är det viktigt att ha en bra kommunikation mellan läkare och anhöriga, ja. (omvårdnadspersonal)
Beröring
”Jag känner det på dina snälla händer.”
Beröring är ett sätt att möta varandra och det kan förmedlas på olika vis.
Någon kramar om dig, lägger en hand på din axel eller masserar din spända nacke. Av erfarenhet vet vi att fysisk beröring gör oss gott och får oss att slappna av. Goda relationer kan skapas och hållas vid liv av beröring. Bety- delsen av fysisk beröring betonas särskilt när personal skall hantera situatio- ner med oro, ångest och aggressivitet hos de boende. Det är omvittnat att beröring kan ha en lugnande inverkan på en orolig människa, som kanske inte förmår kommunicera på annat sätt än genom hugg och slag.
Beröring är väldigt viktigt alltså. För det har du ju haft kanske i ditt liv…och helt plötsligt går en bort [ens partner dör] …och inte tar i mig mer…dom upplever sig i sin kropp. (omvårdnadspersonal)
…det är ju kramar som gör lugnet. (omvårdnadspersonal)
Handlaget eller det sätt på vilket man tar i en människa kan säga mycket om ens personlighet och vem man är. En undersköterska berättar att en av de boende som både hade problem med syn och hörsel, ändå hade känt igen henne efter att hon kom tillbaka från semestern och uttryckt det som att:
Jag känner det på dina snälla händer. (omvårdnadspersonal som citerar en boende)
MÖJLIGGÖRARE
Vår fråga ; ”vad är god och säker hälso- och sjukvård på ett äldreboende”
har många svar, ofta utifrån vilket perspektiv man har. Hur man skapar förutsättningar för en god och säker hälso- och sjukvård är mycket viktigt för den som professionellt försöker att skapa dessa förutsättningar. De hur-svar vi fått på vår vad-fråga kommer uteslutande från personalen. Dessa svar kan sammanfattas i tre delar; att organisera sig, att ha kompetens och att ha helhetstänkande.
Att organisera sig
Organisation är ett stort begrepp och utgör en hel forskningsdisciplin. Vi utgår här endast från de svar som vi fått och som vi tolkar som delar av att organisera i vid bemärkelse. Personalen beskriver hur man skapar förutsätt- ningar för en god och säker hälso- och sjukvård genom kommunikation, samarbete, ledning och rutiner.
Kommunikation
”… den som tolkar oro och smärta”
Kommunikation handlar ytterst om att förstå en annan människa eller att göra sig förstådd. Det kan vara svårt på ett äldreboende där det kan finnas många faktorer som försvårar kommunikation. Dels för att den som behöver vård och stöd kan ha svårt att kommunicera på grund av funktionsnedsätt- ningar som talsvårigheter och hörselnedsättning eller sjukdom som afasi och demens. Dels för att ansvaret för vården och omsorgen är uppdelad på olika yrkeskategorier och till och med olika huvudmän. Då självbestämmandet är ett honnörsord i äldreomsorgen, såväl i SoL som i HSL, så är det framförallt viktigt att kommunicera med vårdtagarna. Vad är viktigt för just dig, hur vill du ha det? Många som kommer till särskilt boende har svårt att uttrycka sig verbalt på grund av sjukdom. Då kan kommunikationen handla om att tolka ansiktsuttryck och förstå minspel. Omvårdnadspersonalen får göra sig till tolk för den boende.
… även dom som inte själva kan förmedla sig, utan att man iakttar och för det vidare fastän dom kanske inte kan tala själva, får vård när det behövs […] att vi är uppmärk- samma [...] kan kommunicera med sjuksköterska och läkare. (omvårdnadspersonal) Det är viktigt att man har en bra kontakt med sin kontaktperson… kan förmedla vad man vill. Jag tror det är jätteviktigt att man har språkrör och att man får hjälp…
(omvårdnadspersonal)
Systemet med kontaktperson, som sedan lång tid tillbaka är infört på äldre- boendet, främjar en god och säker vård. Kontaktpersonen är den som har ett speciellt ansvar för den boendes välbefinnande. Vidare finns för varje boende en patientansvarig sjuksköterska. Särskilt viktigt är det vid vård i livets slut- skede att information om den enskilde når alla inom sjuksköterskegruppen.
Det är patientansvarig sjuksköterskas ansvar. Hon är också tillsammans med läkaren ansvarig för kontakten med de anhöriga i medicinska frågor. Stödet till de anhöriga handlar mycket om att ta sig tid, lyssna på frågor och erbju- da sig att vara med den anhörige i olika svåra vårdsituationer. Det handlar om att göra de anhöriga delaktiga.
… känna att dom är välkomna i vården för det är först och främst dom som är närmast… (sjuksköterska)
Kontaktpersonerna är mycket viktiga och ofta får de vara språkrör för den boende. Läkaren vill att kontaktpersonerna skall vara delaktig vid läkarbe- söken till exempel. Kontaktpersonerna är de som känner de boende och an- höriga bäst, de kan tolka icke-verbal kommunikation och läkaren har möj- lighet att även få ”subtil information”. Det är viktigt att läkaren får bra och samstämmig information av personalen. En läkare som arbetar konsultativt måste samla in information först och främst från patienten men när det finns hinder för detta så är anhöriga och personal viktiga informanter. Om det är många i personalen runt den boende och informationen är färgad också av känslor och tyckanden kan det vara svårt för läkaren att få en samlad bild.
Den som står närmast är nog kontaktpersonen, den som tolkar oro och smärta och som känner anhöriga bäst. (läkare)
Ibland får man ju olika information, en del tycker si en del tycker så, olika signaler, det är det största dilemmat. (läkare)
Vård i livets slutskede på ett äldreboende handlar till stor del om kommuni- kation med den döende och med dennes anhöriga. Att ta reda på vad den boende önskar och behöver. Omvårdnadspersonalen uttrycker att inget döds- fall är det andra likt. Omvårdnaden av den döende handlar i mångt och mycket om att tolka signaler från den döende. Vård i livets slutskede handlar också om att vara ett stöd till de anhöriga. Det gäller att vara lyhörd för hur just den familjen vill hantera situationen. En del anhöriga vill att personalen skall vara närvarande och delaktig i vården, medan andra vill vara ensam- ma. Kommunikationen är oerhört viktig för alla människor men försvåras för den boende som kanske av medicinska skäl har begränsade möjligheter att kommunicera och för läkaren som i sin konsultroll på boendet bara träf- far sina patienter sporadiskt. Kontaktpersonen blir då en mycket viktig länk mellan den boende och läkaren.
Ibland kan det vara brister i kommunikationen tror jag. Det är viktigt att man har en bra kontakt med sin kontaktperson till vilken man som vårdtagare kan förmedla vad man vill…Jag tror det är jätteviktigt att man har språkrör och att man får hjälp till det då. [vart man skall vända sig]. (läkare)
Hur människor kommunicerar med varandra har förändrats över tid. För bara ett par tiotal år sedan styrdes kommunikationen mycket mer av vem personen var som jag hade framför mig. Skillnader i ålder, status och klass- tillhörighet spelade in. En av sjuksköterskorna uttrycker att Du-reformen förändrade och förenklade kommunikationen människor emellan. Idag är
man inte rädd för att ta kontakt med sjuksköterska eller läkare. I alla fall tycks det som om de anhöriga inte tvekar att både ta kontakt med sjuksköter- ska och läkare och att ifrågasätta vården. Måhända är det en generationsfrå- ga att våga uttrycka kritik och att ifrågasätta. En sjuksköterska säger att de boende på äldreboendet fortfarande är ”…så glada…så tacksamma.”
…jag har jobbat se´n början av 60-talet i vården och det var helt annorlunda då. Jag menar då stod alla nästan med mössan i handen och bocka och neg och sa jatack. Så är det inte idag. Idag ifrågasätts mycket. (sjuksköterska)
Samarbete
”…dom måste lita på vad jag säger…”
Samarbetet mellan personalgrupper anses viktigt. Omvårdnadspersonalen betonar vikten av att kommunikationen fungerar dem emellan, men framfö- rallt med sjuksköterskorna. De uttrycker vikten av att få gehör för sina åsik- ter om hur vården och omsorgen skall bedrivas. Det kan handla om att få sjuksköterskorna att bedöma en förändring i hälsotillståndet hos en boende eller att tillkalla läkare. Man beskriver vanmakt i de situationer när man upplever att undersköterskan och sjuksköterskan inte har samma åsikt om hur vården skall bedrivas.
Särskilt viktigt är det med en gemensam syn på målet med vården när det gäller vård i livets slutskede. Av största vikt är då att vårdtagarens behov av smärtlindring tillgodoses. Stor otillfredsställelse uttrycks över de situatio- ner då man inte tycker att det fungerat. Framförallt är det kommunikationen som inte fungerar, man upplever att man signalerar ett behov men får ändå ingen respons eller åtminstone ett svar man kan förstå. Omvårdnadspersona- len befinner sig i dessa situationer i ett mycket utsatt läge.
…dom måste lita på vad jag säger och när man då inte når fram till varandra, då är det kört. (omvårdnadspersonal)
…vänta och vänta med smärtlindring. (omvårdnadspersonal)
…tjata, tjata, tjata…laglig rätt att få morfin. (omvårdnadspersonal)
Sjuksköterskorna framhäver vikten av teamarbete runt vårdtagaren. Om- vårdnadspersonalens deltagande i läkarbesöket ser man som positivt och betonar att undersköterskan där kan uttrycka sin syn på saker och ting. Se- dan bestämmer man tillsammans om den fortsatta vården. Andra viktiga personalkategorier är arbetsterapeuten, sjukgymnasten, läkare och kollegor inom hemsjukvård. Kökspersonalen omnämns som en särskilt viktig grupp
