Poděkování
Tímto bych rád poděkoval Mgr. Marii Froňkové za její vedení, ochotu, veškerou pomoc a rady, které mi poskytla. Chtěl bych taky poděkovat všem zdravotnickým záchranářům z biohazard týmu zdravotnické záchranné sluţby Libereckého kraje, kteří mi poskytli rozhovory a podělili se o jejich cenné vědomosti. V neposlední řadě děkuji mé rodině za podporu během celého mého studia.
Jméno a příjmení autora: Michal Krasničan
Instituce: Technická univerzita v Liberci, Fakulta zdravotnických studií
Název bakalářské práce: Zásady ošetření a transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou
Vedoucí práce: Mgr. Marie Froňková
Počet stran: 61
Počet příloh: 4
Rok obhajoby: 2020
Anotace:
Bakalářská práce se zaměřuje na zásady ošetření a transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou. Teoretická část této práce definuje vysoce nebezpečné nákazy a popisuje infekční nemoci z pohledu epidemiologie. Dále se soustředí na předcházení přenosu infekce, hygienická opatření, dekontaminaci, a na specifika ošetření a transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou. Výzkumná část bakalářské práce byla provedena kvalitativní metodou pomoci polostrukturovaných rozhovorů se zdravotnickými záchranáři z biohazard týmu zdravotnické záchranné sluţby Libereckého kraje. Zaměřuje se na vyšetření pacienta s podezřením na přítomnost vysoce nebezpečné nákazy, zjišťuje připravenost zdravotnické záchranné sluţby na ošetření a transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou a postupy zdravotnických záchranářů během transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou.
Klíčová slova: biohazard tým, vysoce nebezpečné nákazy, infekční nemoci, zdravotnický záchranář, transport pacienta
First and last name: Michal Krasničan
Institution: Technical university of Liberec, Faculty of Health Studies
Title: Treatment and Transportation Principles for a Patient with a Highly Dangerous Infection
Supervisor: Mgr. Marie Froňková
Pages: 61
Appendices: 4
Year: 2020
Abstract:
The subject of this bachelor’s thesis are treatment and transportation principles for a patient with a highly dangerous infection. The theoretical part of this thesis defines highly dangerous infections and describes infectious diseases from the epidemiological point of view. It also focuses on infection transmission prevention, hygiene measures, decontamination, and the specifics of treatment and transportation of a patient with a highly dangerous infection. The research part of this bachelor’s thesis was made using the qualitative method via semi-structured interviews with the biohazard team paramedics of the Liberec district emergency medical services. It focuses on the examination of a patient with a suspected highly dangerous infection, preparedness of the emergency medical services for treatment and transport of a patient with a highly dangerous infection, and the procedures used by paramedics during the transport of a pacient with a highly dangerous infection.
Keywords: biohazard team, highly dangerous infections, infectious diseases, paramedic, patient transport
9
Obsah
Anotace v českém jazyce ... 7
Annotation ... 8
Obsah ... 9
Seznam pouţitých zkratek ... 11
1 Úvod ... 12
2 Teoretická část ... 13
2.1 Vysoce nebezpečné nákazy ... 13
2.1.1 Klasifikace vysoce nebezpečných nákaz ... 14
2.1.2 Importované vysoce nebezpečné nákazy ... 14
2.1.3 Biologické zbraně, bioterorismus ... 15
2.2 Infekční nemoci z pohledu epidemiologie ... 15
2.2.1 Způsoby přenosu nákaz ... 16
2.2.2 Předcházení šíření infekčních onemocnění ... 17
2.2.3 Problematika turismu a migrace ... 18
2.2.4 Epidemiologická surveillance ... 18
2.3 Hygienická opatření v prevenci infekčních onemocnění ... 18
2.4 Vybavení vozidla rychlé zdravotnické pomoci ... 20
2.4.1 Osobní ochranné pracovní pomůcky ... 20
2.5 Kontakt s pacientem s vysoce nebezpečnou nákazou ... 21
2.5.1 Symptomy a diagnostika pacienta ... 21
2.6 Hlášení výskytu vysoce nebezpečné nákazy a operační řízení ... 22
2.7 Biohazard tým ... 24
2.8 Příprava na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou... 24
2.9 Dekontaminace po transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou ... 25
2.9.1 Hodnocení účinnosti dekontaminace a zkříţená kontaminace ... 26
3 Výzkumná část ... 28
3.1 Cíle práce a výzkumné otázky ... 28
10
3.2 Metodika výzkumu ... 28
3.3 Analýza výzkumných dat ... 29
3.3.1 Kategorie A Vyšetření na potvrzení přítomnosti vysoce nebezpečné nákazy ... 30
3.3.2 Kategorie B Připravenost zdravotnické záchranné sluţby na ošetření pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 1/2 ... 32
3.3.3 Kategorie B Připravenost zdravotnické záchranné sluţby na ošetření pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 2/2 ... 34
3.3.4 Kategorie C Připravenost zdravotnické záchranné sluţby na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 1/2 ... 36
3.3.5 Kategorie C Připravenost zdravotnické záchranné sluţby na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 2/2 ... 38
3.3.6 Kategorie D Postupy zdravotnických záchranářů během transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 1/2 ... 40
3.3.7 Kategorie D Postupy zdravotnických záchranářů během transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 2/2 ... 42
3.4 Analýza cílů a výzkumných otázek ... 44
4 Diskuze ... 49
5 Návrh doporučení pro praxi ... 55
6 Závěr ... 56
Seznam pouţité literatury ... 57
Seznam obrázků ... 60
Seznam příloh ... 61
11
Seznam použitých zkratek
BHT biohazard tým
CDC Center for Disease Control and Prevention HART hazardous area response team
IZS integrovaný záchranný systém
MERS-CoV Middle East respiratory syndrome coronavirus MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky OOPP osobní ochranné pracovní prostředky OOVZ Orgány ochrany veřejného zdraví SARS Severe Acute Respiratory Syndrome VNN vysoce nebezpečná nákaza
WHO World Health Organisation ZOS zdravotnické operační středisko ZZS zdravotnická záchranná sluţba
12
1 Úvod
Většina nemocí uţ v současnosti nepředstavuje v našich zemích váţnou hrozbu. Pokroky v medicíně, zejména objevy antibiotik a očkování, způsobili, ţe nemoci, které byly ještě relatívně nedávno smrtelné, jsou dnes uţ jednoduše léčitelné nebo preventabilní.
Pořád ale existují infekční nemoci, které mohou mít pro lidstvo katastrofální následky.
Jsou to nemoci, které mají vysokou úmrtnost a nejsou vůbec, nebo jenom velmi těţko léčitelné. Tyto nemoci jsou označovány jako vysoce nebezpečné nákazy a představují velikou hrozbu pro populaci. V České republice se vysoce nebezpečné nákazy nevyskytují, no díky rozmachu turismu a migrace je v podstatě jenom otázka času, kdy se zanesou i tady (Smetana et al., 2018).
Zdravotničtí záchranáři se jako první mohou dostat do kontaktu s nemocným s vysoce nebezpečnou nákazou. Je proto nesmírně důleţité, aby byli na výskyt vysoce nebezpečné nákazy dobře připraveni a ochránili tak sebe a zároveň zabránili rozšíření nákazy. V České republice jsou uţ zaloţeny takzvané biohazard týmy, které jsou speciálně připravené na hrozby jako například vysoce nebezpečné nákazy nebo bioterorismus.
Teoretická část této práce definuje vysoce nebezpečné nákazy a popisuje infekční nemoci z pohledu epidemiologie. Dále se soustředí na předcházení přenosu infekce, hygienická opatření, dekontaminaci a na specifika ošetření a transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou. Výzkumná část bakalářské práce byla provedena kvalitativní metodou pomoci polostrukturovaných rozhovorů se zdravotnickými záchranáři z biohazard týmu zdravotnické záchranné sluţby Libereckého kraje. Zaměřuje se na vyšetření pacienta s podezřením na přítomnost vysoce nebezpečné nákazy, zjišťuje připravenost zdravotnické záchranné sluţby na ošetření a transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou a postupy zdravotnických záchranářů během transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou.
13
2 Teoretická část
2.1 Vysoce nebezpečné nákazy
Infekční nemoc je sloţitý proces, který začíná průnikem mikroorganismů přes povrchové bariery (kůţe nebo sliznice). Pokud má mikroorganismus ve tkáni vhodné podmínky, můţe se zde pomnoţit. Pouze malá část mikroorganismů přicházejících do kontaktu s člověkem vyvolá patologické změny. Optimálně přispůsobená infekční agens dosahují stavu vyrovnané patogenity a způsobují jenom minimální škody, které dovolují vstup mikroba, jeho mnoţení a opuštění hostitele aby se mohl šířit dále. Infekční nemoc vzniká v důsledku neúspešného vztahu mezi hostitelem a infekčním agens. Infekce mají v přírodě nespornou regulační úlohu.
Hubí, nebo oslabují méně ţivotaschopné jedince a bráni přemnoţení. Človek se ale částečně z těchto regulačních vlivů vymanil v průběhu svého vývoje (Beneš, 2009).
Novou výzvou pro připravenost infekčních oddělení jsou takzvané vysoce nebezpečné nákazy (VNN). Jsou to interhumánně přenosné, ţivot ohroţující nemoci, které v důsledku vysoké nakaţlivosti ohroţují zdravotnické pracovníky a představují vysoké riziko šíření v populaci. Profylaxe a léčba jsou jen omezeně účinné a tyto infekce vyţadují přijetí mimořádných protiepidemických opatření. Vysoce nebezpečné nákazy se mohou vyskytnout v souvislosti s bioterorismem, importem ze vzdálených oblastí nebo například po nehodě v laboratoři. Výskyt těchto nákaz nutí poskytnout přiměřenou zdravotní péči nemocným, ochránit zdravotnický personál a zabránit šíření infekce v populaci (Rozsypal, 2015).
Pacientovi je nutno poskytnout ne jenom kvalitnou péči, ale také empatii a individuální přístup (Vytejčková et al., 2011).
Vysoce nebezpečné nákazy se vzhledem k jejich závaţnosti a charakteristikám jejich původců pohybují na úrovni nejvyššího biologického rizika a jejich výskyt v našich podmínkách představuje krizovou situaci. Větší rozsah nákazy by mohl významně ovlivnit činnost nejenom zdravotnického systému, ale i fungování společnosti. Z pohledu zdravotnictví lze u výskytu VNN ve větším rozsahu předpokládat přetíţenost systému, nedostatečné vybavení a personální zabezpečení (Smetana et al., 2018).
14 2.1.1 Klasifikace vysoce nebezpečných nákaz
Vysoce nebezpečné nákazy představují skupinu ţivot ohroţujících onemocnění, které jsou obecně definovány jako infekční onemocnění se závaţným klinickým průběhem spojeným s vysokou nakaţlivostí a úmrtností (Smetana et al., 2018). VNN citelně dopadají na veřejné zdraví, světovou ekonomiku a bezpečnost. Vyvolávatelé řady novodobých epidémií či pandemií (Severe Acute Respiratory Syndrome – SARS, Middle East respiratory syndrome coronavirus – MERS-CoV, pandemická chřipka, a jiné) mají svůj původ v různých ţivočíšných druzích a jejich přenos na člověka byl způsoben ekologickými a socioekonomickými vlivy a vlivy prostředí ve spojení se změnou chování. Je zřejmé, ţe hrozbu introdukce nového patogenu do lidské populace reálně poznáváme aţ v okamţiku, kdy tento proces v lidské populaci začíná (Havlíčková a Jiřincová, 2014).
Tyto nákazy jsou způsobené viry a bakteriemi s nejvyšším rizikem šíření a nebezpečnosti pro jedince i populaci. Patří mezi ně například viry určitých hemoragických horeček, koronavirus těţkého akutního respiračního syndromu, virus ptačí chřipky, bakterie Yersinia pestis a další. Také existují viry, bakterie, toxiny a parazity, které představují moţnou, ale zatím nevyhodnocenou hrozbu. Jsou to vysoce riziková biologická agens, u nichţ ale nebyl popsán přímý mezilidský přenos (Rozsypal, 2015).
2.1.2 Importované vysoce nebezpečné nákazy
Infekční nemoci představují jedno z rizik cestování, zejména tropické oblasti jsou co se týče infekcí nejnebezpečnější. Importovaná nákaza je definována jako nákaza, ke které došlo při pobytu v zahraničí, no projeví se aţ po návratu z cesty. Protoţe cestování není uţ výsadou jen bohatých, tyto nákazy jsou dnes relativně časté (Rozsypal, Holub a Kosáková, 2013). Importované nákazy lze rozdělit na dvě skupiny. Geopolitní nákazy se vyskytují na celém světě, jsou ale na území našeho státu zavlečeny s neobvyklými vlastnostmi, zvýšenou virulencí, či s rezistencí na chemoterapii. Tropické nákazy jsou vázány na klimatické a geografické podmínky tropického či subtropického pásma, přičemţ většina těchto infekcí je vázána na specifického přenašače či mezihostitele původce nákazy.
U importovaných nákaz je důleţitá včasná diagnostika a léčba, které jsou ale ztěţeny někdy dlouhou inkubační dobou a často atypickými klinickými projevmi u Evropanů. Opoţdění
15
můţe přispět k smrti a u infekcí, které se mohou šírit v podmínkách mírného klimatu, můţe být nemocný zdrojem nákazy pro své okolí (Beneš, 2009).
2.1.3 Biologické zbraně, bioterorismus
Svět je dnes zranitelný hrozbou úmyselnýho biologického útoku a pravděpodobnost takéto udalosti je veliká. Jestli veřejné zdravotnictví definujeme jako úsilí zaměřené na ochranu a posílení pohody (well-being), prevenci onemocnění, zlepšení a prodlouţení ţivota, za stejných podmínek pro všechny, prostředníctvím organizovaných činností v rámci sektora zdravotnictví i mimo něj, tak je moţno biologické zbraně definovat jako odvrácenou stranu veřejného zdravotnictví, protoţe jde o záměrné pouţití agens vyvolávajících onemocnění a toxínů na zneschopnění nebo usmrcení lidí. Na jejich přípravu se pouţívají baktérie, viry, parazity, houby, toxiny a prvoky. Je moţné je pouţít na vojenské a civilní účely, nebo v souvislosti s bioterorismem (Klement, Mezencev a Bajgar, 2013). Biologická zbraň je specificky upravený a pomnoţený mikroorganismus rozšířený člověkem za úmyslem šíření nákazy. Patří mezi zbraně hromadného ničení (Rozsypal, 2015). Optimální biologické agens by měli vyhovovat Roseburyho kritériím. Měli by mít vysokou infektivitu, morbiditu (letalitu), nakaţlivost, vysokou náročnost detekce agens a náročnou nebo neefektivní léčbu.
Důleţitá je taky absence moţné profylaxe, moţnost masové produkce, vysoká odolnost agens proti vnějším vlyvům, moţnost nákazy infekčním aerosolem a omezené riziko retroaktivity.
Je zřejmé, ţe VNN splňují většinu důleţitých kritérií pro jejich pouţití jako agens v biologických zbraních. Odhalení globálních hrozeb infekcí a schopnost na ně reagovat je důleţitá pro bezpečnost státu, přičemţ jejich odhalení je základním předpokladem ochrany zdraví obyvatel (Klement, Mezencev a Bajgar, 2013). Cílem biologického napadení a bioterorismu je vyvolat velký počet onemocnění. I ojedinělé případy ale mohou být nebezpečné z důvodu nutnosti spuštění rozsáhlých protiepidemiologických opatření (Göpfertová, Pazdiora a Dáňová, 2013).
2.2 Infekční nemoci z pohledu epidemiologie
Výskyt infekčních nemocí bývá sporadický, epidemický nebo endemický.
Jako pandemie se označuje epidemie, která postihuje rozsáhlé oblasti nebo kontinenty. Pokud
16
je výskyt omezen na určité území, označuje se jako endemický výskyt. Epidemiologie je věda, která se zabívá výskytem infekčních nemocí a procesem jejich šíření (Rozsypal, Holub a Kosáková 2013). Heterogenita skupiny VNN nedovoluje jednoznačně specifikovat rezervoár, zdroj a přenos původců onemocnění nebo riziko přenosu na človeka a mezilidského přenosu. Obecně můţe být rezervoárem a zdrojem nákazy člověk nebo zvíře, přičemţ u velké části VNN existuje zvířecí rezervoár nebo se jeho existence alespoň předpokládá. Človek se pak nakazí od nemocných jedinců nebo nosičů infekce a uplatňovat se mohou v podstatě všechny typy přenosu (Smetana et al., 2018). Zejména netopýři patří mezi významný rezervoár a případný zdroj různych nemocí, především kvůli jejich schopnosti létat, dlouhověkosti, schopnosti hibernace a imunitnímu systému, který jim umoţňuje hostit mnoho různých patogenů bez rozvoje onemocnění (Havlíčková a Jiřincová, 2014).
2.2.1 Způsoby přenosu nákaz
Na procesu šíření nákazy se podílí několik vzájemně propojených článků (a tento proces je pak dále ovlivňován dalšími faktory): přítomnost zdroje původce nákazy, uskutočnění přenosu původce nákazy a přítomnost vnímavého jedince. Zdrojem infekce je obvykle ţivý organismus, a to buď nemocný nebo nosič, pokud se ale infekční agens přirozeně vyvíjí a mnoţí v určitém prostředí (voda, půda), můţe být zdrojem nákazy i toto prostředí. Přenos nákazy znamená přenos infekčního agens ze zdroje nákazy na vnímavého jedince, přičemţ vstupní bránou infekce je místo nebo povrch, kterým vstupuje původce nákazy do organismu (kůţe, trávicí systém). O průběhu nákazy rozhoduje také velikost infekční dávky. Vnímavý jedinec je ovlivňován řadou faktorů, které rozhodují o průběhu nemoci a pohybuje se mezi naprostou odolností a vnímavostí. Vnímavost je také ovlivněna ţivočíšnými druhy.
Vnímavost jedince je ovlivňována dalšími faktory, mezi které patří genetické vlivy, pohlaví, věk, výţiva, ţivotní styl, psychosociální faktory, jiná onemocnění a imunitní systém. Imunitní systém udáva organismu schopnost reagovat na cizí látky specifickou a nespecifickou reakcí.
Nespecifická reakce chrání před jakoukoli cizou látkou a specifická reakce před konkrétním antigenem (Kollárová et al., 2017).
17 2.2.2 Předcházení šíření infekčních onemocnění
Potenciál VNN plynoucí z moţné vysoké smrtelnosti a nakaţlivosti umocňuje vysoká vnímavost populace k těmto onemocněním a limitované moţnosti diagnostiky, léčby a prevence. Přijetí mimořádných protiepidemických opatření se proto povaţuje za klíčové při výskytu VNN. Protiepidemická opatření jsou zaměřena na zábranu šíření onemocnění a zničení ohniska nákazy. Dělí se na preventivní a represivní opatření. V rámci preventivních opatření je cílem zabránit vzniku a rozvoji nemocí (karanténa, vyhledávání zdrojů nákazy, specifická profylaxe, edukace populace). Represivní opatření naopak potlačují nákazu po její výskytu v populaci (včasná diagnóza, hlášení výskytu nemoci, izolace nemocných a jejich léčba, epidemiologické šetření). Včasné stanovení diagnózy, nebo alespoň vyslovení podezření na výskyt vysoce nebezpečné nákazy je klíčový okamţik, protoţe v tento moment vzniká moţnost nahlásit moţný výskyt VNN příslušným orgánům ochrany veřejného zdraví (OOVZ) a pokračovat eliminací zdroje nákazy z komunity. Čím je podezření na přítomnst VNN vysloveno později, tím se zvyšuje pravděpodobnost, ţe se nakazili další osoby. Právě díky včasné diagnóze se můţe uplatnit izolace jedince a zabránit tak šíření nákazy, co má význam zejména při interhumánně přenosné nákaze (Smetana et al., 2018). Izolace a léčba pacientů na lůţkovém oddělení nemocnic nebo léčebných ústavů je dle vyhlášky č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických poţadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, nařizována u kategorie nemocí, kam patří většina VNN (Česko, 2012b).
Mezi základní principy epidemiologických opatření zaměřených na přerušení přenosu nákazy patří dekontaminace, sterilizace, dezinsekce a deratizace. Dekontaminace je proces usmrcení nebo odstránění mikroorganismů z prostředí nebo předmětů. Sterilizace vede k inaktivaci virů, usmrcení červů (a jejich vajíček) a všech mikroorganismů schopných rozmnoţování (a jejich spor). Dezinsekce je hubení členovců a deratizace hubení škodlivých a epidemiologicky významných ţivočichů. Cílem epidemiologických opatření je likvidovat, potlačovat nebo alespoň pozitivně ovlivnit výskyt nemoci v populaci (Göpfertová, Pazdiora a Dáňová, 2013).
18 2.2.3 Problematika turismu a migrace
Většina původců vysoce nebezpečných nákaz se na našem území nevyskytuje a musí k nám být zavlečena. Narůstajícímu riziku zavlečení VNN na naše území napomáhá globalizace světa, zejména rozmach letecké dopravy, díky kterému došlo k výraznému propojení světa. Přeprava z potencionálně rizikových oblastí do našeho regionu, která ještě před sto lety trvala týdny aţ měsíce, dnes trvá jenom hodiny či dny. Nemocný nebo nakaţený můţe být transportován do našeho prostředí ještě v inkubační době, nebo jenom s počínající klinickou manifestací a ohrozit domovskou populaci. Vedle narůstající rychlosti se také zvyšuje intenzita cestování osob a pohybu zboţí a zvířat, která mohou hrát roli zdrojů nákaz.
Moţnost vzniku a rozvoje VNN ovlivňují i ekologické faktory a růst populací v rozvojových zemích (Smetana et al., 2018).
2.2.4 Epidemiologická surveillance
Epidemiologická surveillance je proces komplexního a soustavného získavání informací o výskytu určité nemoci a zároveň studium všech podmínek a faktorů zevního prostředí, které výskyt nemoci ovlivňují. Surveillance zároveň pomáha vytvořit systém účinných protiepidemických opatření, vedoucích ke kontrole nemoci. Jeji účelem je po vyhodnocení zjištěných informací zavést taková opatření, která by vedla k likvidaci, potlačení nebo alespoň k pozitívnímu ovlyvnění nemoci v populaci. V případě infekčních nemocí je cílem sníţení výskytu nemoci na zanedbatelné hodnoty, udrţení příznivé epidemiologické situace a ideálně eliminování nemoci nebo eradikace infekčního agens (Göpfertová, Pazdiora a Dáňová, 2013).
2.3 Hygienická opatření v prevenci infekčních onemocnění
Hygiena se zabývá ochranou a podporou veřejného zdraví prostředníctvím činností a opatření k vytváření a ochraně zdravých ţivotních podmínek. Jeji cílem je zlepšování ţivotních podmínek jako předpokladu zlepšení zdravotního stavu a kvality ţivota populace.
Preventivní opatření se týkají ţivotního a pracovního prostředí a ţivotního stylu člověka.
Specifická primární prevence se soustředí na konkrétní rizika a nemoci, přičemţ nespecifická prevence se zaměřuje na celkové posilování a rozvíjení zdraví, zvyšování zdravotní
19
gramotnosti populace a zodpovědnosti za vlastní zdraví. Protiepidemický obor hygieny sleduje výskyt a povahu nákaz v rámci epidemiologické surveillance, příčiny a podmínky jejich vzniku a šíření v lidské populaci a uplatňuje metody jejich prevence, potlačování a eliminaci. Výsledky získaných poznatků se po analýze přenáší do praxe v epidemiologických opatřeních (Hamplová et al., 2015).
Přenosem infekce jsou ohroţeni pacienti i zdravotnický personál. Mezi hrozby patří zejména virové hepatitidy, tuberkulóza, meningitida nebo respirační virové infekce (Vytejčková et al., 2011). Standardní postupy prevence nemoci jsou strategie odporučeny světovou zdravotnickou organizaci (World Health Organization – WHO) a centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (Center for Disease Control and Prevention – CDC).
Jsou to minimální postupy na prevenci infekcí a měli by být uplatněny vţdy v rámci péče nebo transportu pacienta. Tyto postupy jsou velikou částí výuky zdravotnických pracovníků a jejich postupy jsou popsany v mnohých knihách a učebnicích. Dobrá hygiena rukou s pouţitím alkoholových dezinfekcí nebo mýdla a vody je velice důleţitá na sníţení přenosu infekce mezi zdravotnickými pracovníky a pacienty. Dezinfekce zdravotnických pomůcek je dalším klíčovým komponentem prevence přenosu patogenů a všechny tyto pomůcky by se měli čistit a udrţovat podle pokynů výrobce (Bledsoe et al., 2014). Hygienické poţadavky na příjem a ošetřování osob jsou stanoveny v provozním řádu poskytovatele zdravotních sluţeb s přihlédnutím k charakteru a rozsahu činnosti a poskytované péče (Česko, 2012b).
Dodrţovat zásady hygieny je u zdravotnických pracovníků nařízeno i ze zákona, podle kterého musí zdravotnický pracovník dbát na dodrţování hygienicko-epidemiologického reţimu v souladu s právními předpisy upravujícími ochranu veřejného zdraví (Česko, 2011).
Aby se zabezpečila úspešná diagnostika a léčba pacientů, je ze strany zdravotnických pracovníků nutné dodrţovat některé důleţité zásady. Práce ve zdravotnictví zahrnuje činnosti s vysokou epidemiologickou závaţností, proto jsou všichni zaměstnanci povinní podrobit se vstupní prohlídce a osvojit si základní znalosti týkající se příslušných provozních, hygienických a bezpečnostních předpisů daného pracoviště jiţ před nástupem do zaměstnání.
V rámci zdravotnické záchranné sluţby (ZZS) jsou zaměstnanci povinní dodrţovat zásady hygieny při výkonu svého povolání a povinni uţívat osobní ochranné pracovní prostředky (OOPP) (Rybárová et al., 2012).
20 2.4 Vybavení vozidla rychlé zdravotnické pomoci
Vozidlem rychlé zdravotnické pomoci se rozumí sanitní vozidlo splňující podmínky pro provoz motorových vozidel na pozemních komunikacích podle jiných právních předpisů.
Vybavení zdravotní záchranné sluţby se řídí Vyhláškou č. 296/2012 Sb. o poţadávcích na vybavení poskytovatele zdravotnické dopravní sluţby, poskytovatele zdravotnické záchranné sluţby a poskytovatele přepravy pacientů neodkladné péče dopravními prostředky a o poţadavcích na tyto dopravní prostředky. Vozidlo rychlé zdravotnické pomoci musí být vybaveno mimo jiné diagnostickými a transportními pomůckami nezbytnými pro zajištění a transport pacienta. Mezi základní transportní vybavení patří nosítka, vakuová matrace, zařízení pro přepravu sedícího pacienta, transportní plachta, termoizolační fólie, fólie nebo vak pro zemřelé, přikrývky a lůţkoviny. Základní diagnostické vybavení obsahuje přenosný monitor a defibrilátor, kapnometr, tonometr, pulzní oxymetr, stetoskop, glukometr, teploměr, zkumavku pro odběr hemokultury a diagnostické světlo. Vozidlo je dále vybaveno osobním ochranným vybavením pro všechny členy výjezdové skupiny, rukavicemi a dezinfekčními prostředky (Česko, 2012a).
2.4.1 Osobní ochranné pracovní pomůcky
Osobní ochranné pracovní pomůcky zabezpečuje zaměstnávatel a povinností zaměstnance je pouţívat dané pomůcky. Mezi základní pomůcky pouţívany na záchranních sluţbách patří ochranný pracovní oděv, který se pouţívá vţdy během zásahu a během celé pracovní směny a ochranná pracovní obuv, která má chránit zaměstnance před úrazem a má být vhodná do kaţdého počasí. Velice důleţité jsou taky jednorázové ochranní rukavice (sterilní a nesterilní), jednorázová ochranní rouška (má chránit před infekcí a prachem), ochranní brýle a bezpečnostní přilba. Při výjezdu k rizikovému pacientovi se pouţívá speciální oděv, který má chránit pracovní oděv (Rybárová et al., 2012). Během transportu pacienta s VNN by měli zdravotníci pouţívat techniku trojitých rukavic, kterou doporučuje i CDC. Vnitřní pár rukavic není přilepen k ochrannému obleku, střední pár dlouhých rukavic je přilepen k obleku. Vnější pár se pouţívá na péči o pacienta. Pokud je vnější pár rukavic kontaminován, tato technika umoţňuje jeho sundání, dezinfekci středního páru rukavic a aplikaci páru čistých vnějších rukavic (Lowe et al., 2014).
21
2.5 Kontakt s pacientem s vysoce nebezpečnou nákazou
Zdravotnická záchranná sluţba se denně setkává s oběti úrazů a váţných nemocí, včetně nebezpečných infekcí jako například meningitida nebo hepatitida. Aby byli záchranáři dobře připraveni na kontakt s infekčními pacienty, je nezbytné pouţívat základné postupy na zabránění přenosu infekce. První případ transportu eboly a následného nakaţení zdravotníka ebolou ve Spojených státech, pochopitelně zvedli obavy záchranárů.
Na co nejlepší připravenost záchranárů na setkání se s pacientem s VNN je důleţité vhodné vzdělání, nácvik, pravidla, procedury a supervize (Isakov et al., 2015). Je velmi nízká šance, ţe se zdravotníci setkají s původci vysoce nebezpečných nákaz v běţné praxi. Tato moţnost ale existuje a nesmíme ji podceňovat, zejména vzhledem na to, ţe hrozba importu těchto nákaz je v České republice díky zvýšené dostupnosti světa velice reálná. Úroveň biologické ochrany se sice zvyšuje, no globalizace světa také zvyšuje riziko kontaktu s VNN, přičemţ pracovníci ve zdravotnictví jsou rizikovou skupinou (Smetana et al., 2018).
2.5.1 Symptomy a diagnostika pacienta
Diferenciální diagnostika znamená výběr nejpravděpodobnější diagnózy z potencionálních podobně se projevujících diagnóz. Základem je vţdy práce s pacientem, od pečlivého odběru anamnézy po celkové fyzikální vyšetření. Prvotní pracovní diagnóza zaloţená na anamnéze a základním klinickém vyšetření se postupně upřesňuje podle výsledků dalších vyšetření (Bydţovský, 2017). Zdravotnický záchranář můţe podle zákona mimo jiné provádět orientační vyšetření pacienta, monitorovat a hodnotit vitální funkce a zajišťovat periférní ţilní vstup (Česko, 2011). Infekční nemoc se projevuje subjektivními příznaky (udává pacient), objektivními příznaky (fyzikální vyšetření) a laboratorními nálezy, případně výsledky pomocných vyšetření. Příznaky se rozvíjí po uplynutí inkubační doby. Nejprve jsou to necharakteristické projevy, později se dostaví příznaky plného rozvoje nemoci. Některé symptomy jsou celkové a obecné (horečka, únava), jiné jsou vázané na některé orgány (kašel, zvracení). U některých nemocí, často při pozdějších stádiích VNN, jsou příznaky velice charakteristické, co ulehčuje diagnózu (krvácivé projevy u hemoragických horeček).
O průběhu rozhoduje řada okolností, obecně poměr obranných mechanismů a infekčního agens (Rozsypal, Holub a Kosáková, 2013).
22
Inkubační doba vysoce nebezpečných nákaz se zpravidla pohybuje v rozsahu 2 aţ 21 dnů.
Na začátku onemocnění bývá klinická symptomatologie často nespecifická a mezi hlavní symptomy patří například zimnice, horečka, bolesti hlavy, svalů a kloubů, průjem, zvracení, nauzea, kašel a dušnost. Exantém představuje významný klinický příznak nemoci a je důleţité zaznamenat čas a souvislosti jeho vzniku, jeho charakter, lokalizaci a šíření na těle. Rozvoj krvácivých projevů je velmi rizikový z prognostického hlediska, protoţe v souvislosti s tím hrozí závaţné postiţení vnitřních orgánů, rozvoj orgánového selhání a úmrtí postiţeného. Dynamika rozvoje symptomů je z klinického pohledu velice důleţitá pro diagnostiku onemocnění (Smetana et al., 2018). V diferenciální diagnostice často způsobují chyby například neúplný nebo nepečlivý odběr anamnézy, soustředění se pouze na některé příznaky a jejich nejběţnější příčiny, nedostatečné vyšetření, nedostatek znalostí a zkušeností nebo chybný úsudek a nelogický závěr, co je zejména významné na začátku onemocnění VNN vzhledem na relativně běţné symptomy (Bydţovský, 2017). Je zřejmé, ţe důkladná epidemiologická anamnéza má veliký význam při rozhodování o vyslovení podezření na VNN. Ta musí být zaměřena na informace o pobytu v exotických oblastech v nedávné minulosti, přesné místo, charakter a délku pobytu, způsob cestování, ubytování a stravování. Je také vhodné získat informace o kontaktu pacienta s místními obyvateli a zvířaty, o ošetřování v místních zdravotnických zařízeních a o kontaktu s infekčně nemocnými nebo zemřelými, případně s osobami, které se o ně staraly. Důleţité je také zjistit způsob a termín návratu do České republiky a udání blízkých kontaktů po návratu. Tyto údaje mohou být u pacienta dány do souvislosti s klinickými příznaky, eventuálně s rozvojem klinické manifestace onemocnění u dalších osob, se kterými měl pacient kontakt. V případě výskytu nebo jen vyslovení podezření na výskyt VNN na základě klinických příznaků a anamnézy, je třeba zamezit dalšímu šíření nákazy a spustit algoritmus postupu při výskytu VNN (Smetana et al., 2018).
2.6 Hlášení výskytu vysoce nebezpečné nákazy a operační řízení
S ohroţením epidemií eboly v roce 2014 stoupl zájem o resortní i meziresortní spolupráci a řešení moţného výskytu VNN v České republice. Následkem opoţděné reakce centrálních orgánů na mezinárodní předpisy vzniklo 14 krajských individuálních řešení v průběhu roku 2014. 40 účastníků workshopu Řešení VNN v ČR – zkušenost a praxe ze 12 ZZS dospělo společně mimo jiné k několika závěrům a doporučením v rámci postupů při riziku VNN.
23
Operátor zdravotnického operačního střediska (ZOS) provádí aktivaci biohazard týmu (BHT) na základě informace od OOVZ, krajského operačního a informačního střediska či operačního střediska policie České republiky. Dále můţe BHT aktivovat v případě vytěţení informace volajícího z terénu, které vede operátora ZOS k podezření na VNN. Informace od lékaře pokud se jedná o akutní stav pacienta, který se vrátil ze zemí s výskytem VNN můţe být taky důvodem k aktivaci BHT. Pokud ale hrozí riziko z prodlení, vyšle se standardní výjezdová skupina ZZS. U výjezdu BHT jsou akceptovány různé modely s výjezdem od 5 do 60 minut od aktivace cestou ZOS, přičemţ je obecná spokojenost s dojezdem BHT do 60 minut.
Dohodli se 2 varianty systému práce BHT na místě, rychle (do 5 minut) aktivovatelná (2x exponovaný záchranář) nebo aktivace do 60 minut (komfortní, bezpečnější, 2x exponovaný a 2x čistý záchranář). Dekontaminace osob a prostor mimo BHT by měla probíhat dle pokynů epidemiologa a hasičského záchranného sboru. Aktivace epidemiologa by měla proběhnout do 60 minut, přičemţ zahájení transportu pacienta nečeká na fyzickou přítomnost epidemiologa. Mezi úlohy policie patří zajištění místa zásahu, kontrola pohybu osob a doprovod BHT. Jediné cílové pracoviště pro BHT všech krajů je infekční klinika Nemocnice Na Bulovce (Kolektiv autorů, 2015).
Posouzení, hlášení a reakce jsou v rámci mezinárodních zdravotnických předpisů poţadovány u všech onemocnění a událostí s potenciálem pro ohroţení veřeného zdraví na mezinárodní úrovni. Klíčovou úlohu v systému hlášení infekčních onemocnění v České republice mají Krajské hygienické stanice a jejich územní pracoviště, které přijímají hlášení nově diagnostikovaných infekčních nemocí, validují hlášená data, provadí epidemiologické šetření a dále hlásí případy a události s moţným národním či mezinárodním dopadem na Ministerstvo zdravotnictví České republiky (MZ ČR). Získaná data jsou shromáţďována a analyzována ve Státním zdravotním ústavu, který rovněţ v případě potřeby informuje MZ ČR. Některé informace jsou pak dále poskytovány v rámci mezinárodní surveillance.
Příjem a předávání informací o výskytu infekčních onemocnění s moţnými mezinárodními dopady jsou zajištěny systémem Early Warning and Response System Evropské unie, který funguje jako komunikační platforma pro koordinaci opatření mezi členskými státy Evropské unie ve fázi řízení rizik (Smetana et al., 2018).
24 2.7 Biohazard tým
Zřizování biohazard týmů spojuje ochranu obyvatelstva s ochranou veřejného zdraví.
Pro případ podezření či potvrzeného výskytu VNN (mimořádna událost) se ZZS snaţí připravit na očekávanou činnost adekvátního ošetření a transportu pacienta v reţimu vysokého stupně ochrany před rozšířením nákazy. Na základě Mezinárodních zdravotnických předpisů (2005) začali proto vznikat biohazard týmy a aktuálně disponují záchranné sluţby s ohledem na ostatní podmínky v příslušném kraji souborem ochranních pomůcek, se kterými by byly schopny zabezpečit na úrovni poţadované mezinárodními zdravotnickými předpisy transport pacienta s podezřením nebo potvrzenou VNN co nejbezpečněji pro posádku i okolí v rámci biohazard týmů, které jsou prakticky zřizovány jako prostředky vyčleněné nad rámec zajištění normální sluţby (Fišer, 2014). Biohazard týmy jsou speciálně vyškolené, materiálně a technicky vybavené výjezdové skupiny, které se specializují na zajištění a transport pacienta s VNN. Členové biohazard týmů taky absolvují speciální školení a nácvik pro práci v OOPP.
K transportu pacienta jsou ZZS vybaveny transportními izolačními prostředky osob, přičemţ o jejich vyuţití rozhoduje OOVZ (Smetana et al., 2018).
Ve Spojených státech jsou záchranáři edukováni o nebezpečných patogénech, jejich přenosu, dostupnosti vakcín, profylaxe a léčby. Edukace zdůrazňuje striktní dodrţování postupů na zabránění přenosu infekcí. Věří se, ţe je důleţité aby zdravotníci ne jenom věděli co dělat, ale taky proč to dělat, protoţe chápaní nemoci jim umoţňuje předejít strachu a poskytovat bezpečnou a efektivní péči o pacienta. Záchranáři musí projít speciálním výcvikem a zvláštní pozornost je věnována správnému pouţívaní ochranného vybavení, protoţe i zdatelně malá chyba můţe vést k infekci a dalšímu přenosu. V roce 2003 například došlo k výskytu SARS mezi chráněnými zdravotníkmi, co zvedlo otázky ohledně znalostí zdravotníků o správném odstránění osobného ochranného vybavení bez vlastní kontaminace (Isakov et al., 2015).
2.8 Příprava na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou
Postupy na zabránění šíření infekce jsou velice důleţité během transportu pacienta s VNN, protoţe se jedná o velice rizikové prostředí na přenos vysoce nakaţlivé nemoci.
Během transportu mohou být infekční pacienti předávani mezi zdravotnickými pracovníky a velice rychle dochází ke kontaminaci okolí. I kdyţ to je doporučeno, ne všichni záchranáři
25
musí mít zkušenosti nebo přesný výcvik jak postupovat při kontaktu s vysoce infekčními pacienty. Nepředvídané bezpečnostní problémy mohou vzniknout také v důsledku dopravní nehody nebo teroristického útoku. Pacientův stav se můţe náhle zhoršit a vyţadovat rychlé pouţití kontaminačně riskantních postupů v relativně nestabilním prostředí. Několik lokálních a národních organizací musí úzce spolupracovat v průběhu celého transportu vysoce infekčního pacienta, proto je nezbytné detailní plánování a efektivní koordinace všech zúčastněných (Lowe et al., 2014).
Posádka dopředu připraví vůz zdravotnické záchranné sluţby tak, aby se dal snadněji dekontaminovat a dezinfikovat po kontaktu s pacientem. Přední kabina s řidičem je oddělena od zadní části s pacientem tak, aby byla v průběhu celého transportu povaţována za čistou.
Ventilace v přední části vozu je zapnuta a ventilátor nastaven na maximum, aby nedošlo k recirkulaci vzduchu. Cílem je vytvořit prostředí s pozitivním tlakem u řidiče jako bariéru před aerosolem. Zdravotníci, kteří měli kontakt s pacientem, nevcházejí do kabiny s řidičem.
Zadní část interiéru vozu je zabalená do nepřenikavé plastové fólie aby nedošlo ke kontaminaci povrchů, které mohou být náročné na vyčištění a dekontaminaci, co je zejména důleţité u pacientů s rizikem přenosu infekce cestou tělních tekutin (krvácení, zvracení nebo průjem). Nosítka jsou taky chráněna nepřenikavou plastovou fólii.
Zdravotnické vybavení je dostupné, je ale baleno do ochranné fólie. Připravena by měla být také nádoba na zběr tekutin. Spolupracující pacienti mohou být vyzváni k oblečení nepřenikavého obleku aby se zabránilo vystavení místam krvácení a spodního prádla s dostatečnou sací schopností na zadrţení velkého mnoţství průjmu. Pokud je nemoţné obléct pacienta do nepřenikavého obleku, je moţné pouţít na pacienta plastovou fólii se stejným cílem, na limitování kontaminace okolí a zmenšení potenciálu kontaktu se záchranářem.
Aby se limitovalo šíření kapének, pacient můţe mít chirurgickou masku pokud je tolerována.
Pokud pacient zvrací a netoleruje chirurgickou masku, měla by se vyuţít speciální nádoba na zvracení (Isakov et al., 2015).
2.9 Dekontaminace po transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou
Mimořádné události spojené s výskytem vysoce nebezpečných patogenů kladou vysoké nároky na všechny sloţky podílející se na jejich likvidaci. Jedním z klíčových procesů sniţujících riziko šíření infekcí je správné provedení dekontaminace zasahujícího personálu.
Dekontaminace se týká nejen sloţek integrovaného záchranného systému, ale i laboratoří
26
a zdravotnických zařízení, které pracují s VNN. Dekontaminace je chápana jako proces, při němţ dochází k odstranění nebo inaktivaci infekčních agens z materiálů, kapalin, prostor, případně prostředí. Mezi základní dekontaminační postupy se řadí mechanická očista, dezinfekce a sterilizace, přičemţ mechanickou očistou se rozumí postupy, které sniţují a odstraňují zejména viditelné anorganické a organické nečistoty a dezinfekce je soubor opatření vedoucí k zneškodnění mikroorganismů pomocí fyzikálních, chemických, fyzikálně- chemických nebo biologických postupů, jeţ mají přerušit cestu nákazy. Sterilizace je proces vedoucí k usmrcení všech mikroorganismů schopných rozmnoţování, včetně jejich spor, vede k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně významných červů a jejich vajíček. Účinnost dekontaminace závisí na mnoţství infekčních agens, bezprostřední dezinfekci a následném mechanickém očištění, druhu dezinfekčního přípravku, jeho koncentraci, spektru účinku, délce expozice, vnějších podmínkách, technických prostředcích, druhu povrchu a zkušenostech osoby, která dekontaminaci provádí nebo podstupuje (Rybka et al., 2019).
Po transportu pacienta s VNN pomáhá izolace kabiny vozu řidiče ZZS a aplikace nepřepustných plastových bariér udrţet čistotu interiéru vozu, ulehčuje dekontaminaci a dezinfekci. Odpad musí být zabalen na dva krát a jasně označen. Interiér vozu, nosítka a všechno vybavení je dezinfikováno prostředkem s potvrzeným účinkem na daný patogén.
Povrchy jsou dezinfikovány otřením, spreje se nepouţívají z důvodu zamezení tvoření kapének a nekontrolovatelného odvodu tekutiny. Je důleţité dbát na správnou dobu expozice dezinfekčního prostředku. Před svléknutím ochranného oděvu se můţe oděv otřít dezinfekčním prostředkem aby se minimalizovala šance přenosu infekce. Všichni členové dekontaminačního týmu musí taky dbát na svou ochranu a pouţívat OOPP. Zdravotníci, kteří se účasnili transportu jsou monitorováni do uplynutí inkubační doby pro případ objevení se příznaků nemoci (Isakov et al., 2015).
2.9.1 Hodnocení účinnosti dekontaminace a zkřížená kontaminace
Hodnocení dekontaminace s nepatogenním biologickým simulantem (například Bacillus thuringiensis namísto Bacillus anthracis) lze stanovit na základě doporučení americké agentury Enviromental Protection Agency. Další z klíčových částí testování dekontaminace VNN je vyloučení pokračujícího biocidního nebo biostatického účinku dezinfekčního přípravku po provedení oplachu. Experimentální testy dekontaminace mají řadu limitů, mezi které patří i zkříţená kontaminace nebo přítomnost biologického simulantu v okolním
27
prostředí. Pouţití fluorescenční látky sniţuje riziko falešných výsledků, přičemţ hlavní výhodou barevného indikátoru představuje moţnost jednoduchého sledování přenosu kontaminantu během dekontaminace, procesu svlékání OOPP a další manipulace s dekontaminovaným materiálem. V praxi se fluorescenční látka pouţíva například pro kontrolu správné dezinfekce rukou. Ţádná metoda dekontaminace nemůţe garantovat 100% účinnost, je proto nutné stanovit riziko zbytkové kontaminace, které je pro zasahující sloţky ještě akceptovatelné. Je nezbytné indentifikovat slabá místa vedoucí k přenosu kontaminace a přispůsobit tomu postupy zasahujících sloţek. Dekontaminace s vyloučením aerosolizace je pouze prvním krokem, je taky potřeba upravit postupy navazující na vlastní proces dekontaminace. Po svléknutí OOPP je rovněţ velice důleţité provedení hygienické celotělové očisty mýdlem a vodou. Ideálního stavu, ve kterém dekontaminace VNN proběhne ve všech případech prakticky bezchybně ale nelze dosáhnout (Rybka et al., 2019).
28
3 Výzkumná část
3.1 Cíle práce a výzkumné otázky
Cíle práce
1. Zjistit vyšetření, které zdravotnický záchranář provádí k diagnostice pacienta na potvrzení přítomnosti vysoce nebezpečné nákazy.
2. Zjistit připravenost zdravotnické záchranné sluţby na ošetření pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou.
3. Zjistit připravenost zdravotnické záchranné sluţby na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou.
4. Zjistit postupy zdravotnických záchranářů během transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou.
Výzkumné otázky
1. Jaké vyšetření provádí zdravotnický záchranář při diagnostice pacienta s podezřením na vysoce nebezpečnou nákazu?
2. Jak je zdravotnická záchranná sluţba připravena na ošetření pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou?
3. Jak je zdravotnická záchranná sluţba připravena na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou?
4a. Jaké postupy vyuţívají zdravotničtí záchranáři před zahájením transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou?
4b. Jaké postupy vyuţívají zdravotničtí záchranáři během transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou?
4c. Jaké postupy vyuţívají zdravotničtí záchranáři po transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou?
3.2 Metodika výzkumu
Výzkum bakalářské práce je zpracován metodou kvalitativního šetření. Údaje byly získány ve formě polostrukturovaných rozhovorů. Bylo vybráno pět respondentů, přičemţ všichni byli zdravotničtí záchranáři slouţící v Hazardous Area Response Team (HART), takţe biohazard týmu ZZS Libereckého kraje. Otázky (příloha A) byly zaměřeny na vyšetření
29
pacienta, vybavení zdravotnické záchranné sluţby, a na transport pacienta na specializované oddělení. Otázky byly zpracovány na základě cílů bakalářské práce, rozhovory nahrány na mobilní telefon a následně zpracovány do diagramů. Rozhovory probíhaly na výjezdových základnách ZZS Libereckého kraje v květnu a červnu 2020. Protokol o souhlasu s prováděním výzkumné části bakalářské práce se nachází v přílohe B. Respondenti se lišili věkově i délkou praxe u ZZS. Všichni respondenti kromě jednoho byli muţi. Respondenti byli ujištěni, ţe rozhovor je anonymní, zvuková nahrávka rozhovoru nebude uveřejněna a slouţí pouze k zpracování do textu a následnému vyuţití ve výzkumné části bakalářské práce.
Rozhovory byly po nahratí na mobilní telefon přepsány do textu pomocí programu Microsoft Office Word, rozděleny podle kategorií a otázek a analyzovány pomoci metody tuţka-papír (příloha B). Výsledky byly znázorněny dle kategorií do diagramů pomocí programu Microsoft Office Excel.
3.3 Analýza výzkumných dat
V rozhovoru bylo pouţito 16 otázek, které byly rozděleny do 4 kategorií. Výsledky byly následně zpracovány do diagramů, přičemţ kaţdá otázka formovala vlastní podkategorii.
Výsledky pak byly analyzovány a doplněny o úryvky z rozhovorů. Z důvodu obsáhlosti jsou některé diagramy rozděleny do dvou obrázků stejné kategorie.
Kategorie A Vyšetření na potvrzení přitomnosti vysoce nebezpečné nákazy
Kategorie B Připravenost zdravotnické záchranné sluţby na ošetření pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou
Kategorie C Připravenost zdravotnické záchranné sluţby na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou
Kategorie D Postupy zdravotnických záchranářů během transportu pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou
30
3.3.1 Kategorie A Vyšetření na potvrzení přítomnosti vysoce nebezpečné nákazy
Obr. 1 Kategorie A Vyšetření na potvrzení přítomnosti vysoce nebezpečné nákazy (zdroj: autor)
Na obr. 1 je znázorněna první kategorie, která se zabývá vyšetřením pacienta na potvrzení přítomnosti vysoce nebezpečné nákazy. Na první podkategorii odpověděli
A ) V yš etř en ín a p otv rz en í př ítom nos ti vys oc e ne be zp eč né n ák az y
1. Primární vyšetření
2. Sekundární vyšetření
R1, R2, R3, R4, R5: ABCDE
R1, R2, R4, R5: od hlavy k patě
R1, R3, R5: jenom nezbytné
R4: omezené kvůli obleku
4. Varovné znaky přítomnosti VNN
3. Anamnéza
R1, R2, R3, R4, R5: běžný odběr anamnézy, důraz na cestovatelskou
anamnézu
R1, R5: cílené otázky od KHS
R2, R3, R4: otázky na kontakt s populací v zahraničí
R1, R2, R4, R5: nespecifické příznaky infekce
R1, R3: cestovatelská anamnéza
R1, R5: extrémní (krvácivé) projevy
31
všichni respondenti stejně, a to ţe primární vyšetření probíhá dle algoritmu ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure), jako i u běţných výjezdů. Algoritmus ABCDE (C-ABCDE v případě krvácení) se v urgentní medicíně pouţívá na zhodnocení základních fyziologických funkcí a stanovuje prioritu ošetření – nejdřív se zajistí dýchací cesty, pak se kontroluje dýchaní, následuje oběh, a tak dále.
V druhé podkategorii se respondenti R1, R2, R4 a R5 se shodli na tom, ţe se provádí takzvané vyšetření „od hlavy k patě“, takţe vyšetření celého těla. Jenom respondent R2 by ale udělal důkladné vyšetření celého těla. Respondenti R1, R3, R4 a R5 by sekundární vyšetření omezili na nezbytné úkony. R1, R3 a R5 vyšetření omezí aby se kontaminovalo co nejmíň vybavení a minimalizovalo riziko, zatím co R4 uvádí, ţe vyšetření je omezeno kvůli ochrannému obleku: „Vyšetřuje se od hlavy k patě, je to ale strašně omezený v tom obleku, nedá se třeba použít fonendoskop.“
V podkategorii tři jsme zjišťovali, jak probíhá odběr anamnézy od pacienta s podezřením na přítomnost vysoce nebezpečné nákazy. Všichni respondenti uvedli, ţe odběr anamnézy probíhá stejně jako u běţného pacienta, jediný rozdíl je, ţe se klade důraz hlavně na odběr cestovatelské anamnézy. Respondenti R1 a R5 ale taky uvádí, ţe se případně kontaktuje krajská hygienická stanice a otázky pak pacientovi klade epidemiolog prostředníctvím posádky na místě. R1 uvedl: „Je důležité vědět o jakou nemoc se může jednat, velice důležitá je cestovatelská anamnéza, pokud je někde nějaká epidemie, nějaké ložisko toho onemocnění a ten člověk teď přijel a má ty příznaky. Běžně se odebírá anamnéza a pokud se dopracujeme k tomuto, tak samozřejmě konzultace s KHS, se sloužícím epidemiologem, který nás vlastně směřuje, který nám radí a vlastně pokládá otázky aby jsme mohli pojmout vážné podezření, že se jedná o vysoce nebezpečnou nákazu.“ R2, R3 a R4 nezapomněli ani na kontakt se zahraniční populací a v rámci odběru anamnézy by se ptali třeba na to, jestli přišel pacient v zahraničí do kontaktu s osobou, která měla příznaky infekčního onemocnění.
Čtvrtá podkategorie se zabývala varovnými znaky přítomnosti vysoce nebezpečné nákazy. Většina respondentů (R1, R2, R4 a R5) tady uvádí, ţe u VNN dominují takzvané nespecifické příznaky infekce (horečka, nevolnost, slabost, a tak dále), přičemţ je těţké rozeznat je třeba od běţné chřipky. R1 proto taky uvádí, ţe je důleţité spojit si tyto příznaky s cestovatelskou anamnézou, která je podle R3 jediná známka přítomnosti VNN. R1 a R5 se také shodli v tom, ţe v pozdních stadiích nemoci mohou být pro identifikaci VNN nejvýznamnější extrémní projevy, jako například krvácivé projevy u hemoragických horeček.
R5 s humorem poznamenal: „Asi ta horečka a nespecifické příznaky no. Pak už jsou ty extrémy, že by tekla krev z uší, očí a tak. To už vidíš z dálky, že je něco hodně špatně.“
32
3.3.2 Kategorie B Připravenost zdravotnické záchranné služby na ošetření pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 1/2
Obr. 2 Kategorie B Připravenost zdravotnické záchranné sluţby na ošetření pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 1/2 (zdroj: autor)
Kategorie B (obr. 2) zjišťuje připravenost a postupy zdravotnické záchranné sluţby při ošetření pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou. Analýza kategorie je rozdělena na dvě části. První část se zabývá vybavením zdravotnické záchranné sluţby při kontaktu s pacientem s vysoce nebezpečnou nákazou, aktivací biohazard týmu a postupem zdravotnické záchranné sluţby při výskytu více pacientů s VNN.
B) P ři pr av en os t z dr av otn ic ké zác hr an né s lu žb y na oš etř en í p ac ie nta s v ys oc e ne be zp eč nou n ák az ou
1. Vybavení ZZS při kontaktu s pacientem s VNN
2. Biohazard tým a jeho aktivace
3. Postup ZZS při výskytu více pacientů s VNN
R1, R2, R3, R4, R5: ochrana dýchacích cest a očí, oblek
R1, R2, R5: ochrana obličeje R1, R2, R4, R5: speciální obuv
R2, R3, R4: aktivuje dispečink
R1, R5: aktivuje KHS + dispečink
R2, R3: 1 posádka - karanténa a transport po jednom R1, R4, R5: pomoc od BHT
Hradec Králové
R4: možná pomoc od armády
R5: KHS a dispečink určí postup
33
První podkategorie této kategorie zjišťuje, jaké vybavení by pouţila posádka zdravotnické záchranné sluţby při kontaktu s pacientem s VNN. Všichni respondenti odpověděli, ţe kromě standardních rukavic je nejdůleţitejší oblek, ochrana dýchacích cest a očí. Respondenti R1, R2, R4 a R5 přidávají taky speciální obuv a R1, R2 a R5 by zváţili i pouţití ochrany obličeje, třeba ochranné masky. R2: „V závislosti na tom, o jakého pacienta se jedná, použijeme minimálně respirátor FFP2, ochranné brýle, nebo štít a rukavice. Pokud je to více rizikový pacient, tak můžeme použít polomasku nebo masku s filtrem, v rámci HART týmu máme taky masky s filtro-ventilační jednotkou, obleky, gumovky.“
Další podkategorie se věnuje aktivaci biohazard týmu a rozdělila respondenty na dvě skupiny. Skupina R2, R3 a R4 zastává názor, ţe biohazard tým aktivuje pouze dispečink, R3: „Probíhá to přes dispečink. Posádka zavolá na dispečink, kde rozhodnou, jestli se vyšle biohazard tým nebo ne.“ Druhá skupina (R1 a R5) souhlasí s aktivaci přes dispečink, zároveň ale přidává, ţe aktivaci musí nařídit krajská hygienická stanice, R5: „To musí aktivovat tá hygiena. Dispečink tam zadá všechno, co zjistila třeba tá prvotní záchranka, co tam byla a hygiena pak řekne ano, aktivujte biohazard tým a my tam pak jedeme.“
Podkategorie číslo tři se zabývá postupem ZZS při výskytu více pacientů s VNN.
Respondenti R1, R4 a R5 uvádí, ţe ZZS Libereckého kraje má dohodu se ZZS Hradec Králové o vzájemné výpomoci. R4 dodal, ţe by mohla přijít na pomoc armáda: „Může se aktivovat další složka z jiného kraje, se kterým máme nějakou smlouvu, u nás je to Královohradecký kraj, nebo taky možná armáda by do toho šla.“ Odpověď R2 a R3 zní tak, ţe k dispozici je pouze jedna posádka, proto by se situace řešila karanténou a transportem po jednom pacientovi.
34
3.3.3 Kategorie B Připravenost zdravotnické záchranné služby na ošetření pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 2/2
Obr. 3 Kategorie B Připravenost zdravotnické záchranné sluţby na ošetření pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 2/2 (zdroj: autor)
V druhé části kategorie B (obr. 3) zjišťovala poslední podkategorie této kategorie, jestli záchranáři HART Libereckého kraje mají nějaké problémy s vybavením zdravotnické záchranné sluţby, které se pouţívá při kontaktu s pacientem s vysoce nebezpečnou nákazou.
Respondent R4 jako jediný neměl vůbec ţádné výhrady k vybavení biohazard týmu Libereckého kraje a odpověděl: „Já osobně ne, nemám žádné výhrady.“ Téměř všichni respondenti (R1, R2, R3 a R5) si ale stěţovali na problémy s takzvaným biovakem – speciálním prostředkem, který se pouţívá na izolaci pacienta během transportu. Biovak by se měl pouţít u kaţdého výjezdu k pacientovi s podezřením na přítomnost vysoce nebezpečné nákazy, je to proto velice důleţitá část výbavy biohazard týmu. Konkrétně si respondenti R1, R2, R3 a R5 stěţovali na malou velikost biovaku. R1 a R2 přidali,
4. Problémy s vybavením ZZS při kontaktu s
pacientem s VNN
R1, R2, R3, R5: biovak je malý
R1, R2: biovak je starý
R5: biovak je křehký
R2: chybí speciální vůz na VNN
R4: žádné
B) P ři pr av en os t z dr av otn ic ké zác hr an né s lu žb y na oš etř en í p ac ie nta s v ys oc e ne be zp eč nou n ák az ou
35
ţe biovak nesplňuje jejich poţadavky a je poměrně zastaralý. R5 udává, ţe biovak je křehký.
Záchranáři navrhují větší, modernější, skořepinový biovak s lepším komfortem pro pacienta a lepší ventilací. Respondent R5 uvedl: „Rozhodně k biovaku našemu. Ten co máme byl i testován u hasičů a nějak moc neprošel. Je citlivej, je malej, lepší by byl ten skořepinovej.“
Zajímavá byla odpověď respondenta R2, který na otázku o problémech s vybavením kromě problémů s biovakem za problém taky udává, ţe chybí vůz zdravotnické záchranné sluţby, který by byl speciálně určen na výjezdy k pacientům s vysoce nebezpečnou nákazou.
Konkrétně R2 odpovídá: „Určitě. V součastnosti se to hodně zlepšilo, no problém je biovak.
Máme ho starej, je to snad jeden z těch základních typů. Bylo by mnohem lepší mít skořepinovej, který je větší a poskytuje lepší komfort pro pacienta. Taky by bylo dobrý mít novou sanitku, která by byla určena speciálně na nebezpečné nákazy, ale na tom se už pracuje.“
36
3.3.4 Kategorie C Připravenost zdravotnické záchranné služby na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 1/2
Obr. 4 Kategorie C Připravenost zdravotnické záchranné sluţby na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou 1/2 (zdroj: autor)
V kategorii C (obr. 4) se zkoumala připravenost zdravotnické záchranné sluţby na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou. První podkategorie kategorie
C ) P ři pr av en os t zd rav otn ic ké z ác hr an né s lu žb y na tr an sp or t p ac ie nta s v ys oc e ne be zp eč nou n ák az ou
1. Vybavení na transport pacienta s VNN
2. Připravení vozu na transport pacienta s VNN
3. Postup ZZS při nutnosti transportu více pacientů
s VNN
R1, R2, R3, R4, R5: biovak
R3, R5: možnost olepit vybavení
R1: bez přípravy, v budoucnu speciální vůz
R2: vyndat nepotřebné vybavení
R3: oddělí se kabina řidiče
R4: speciální vůz
R3, R4: transport po jednom nebo pomoc od jiného kraje
R1: možnost transportu dvou pacientů
R2: možnost transportu tří pacientů, pak zestavit další tým
R5: KHS řeší individuálně R3: možnost pomoci od armády
37
C zjišťovala specifické vybavení, které by HART posádka pouţila na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou. Všichni respondenti tady uvedli, ţe jediné speciální vybavení, které se pouţívá na transport pacienta s vysoce nebezpečnou nákazou je biovak.
Druhá podkategorie zjišťovala, jestli se nějak připraví vůz ZZS na transport pacienta s VNN. Respondenti R3 a R5 by olepili vybavení vozu fólii, ale jenom v případě, ţe by na to byl čas. R3 také uvádí, ţe by se měla oddělit kabina řidiče od zadní části vozu, a na otázku odpovídá: „Ano, kabina řidiče se oddělí uzavřením plastového okna uvnitř sanity. Vybavení se nutně olepovat nemusí, ale když je čas, je to vhodné.“ Respondent R1 tvrdí, ţe vůz se nijak neupravuje vzhledem na to, ţe pacient se nachází v biovaku a je proto izolován. Doplňuje ale, ţe ZZS Libereckého kraje uvaţuje nad úpravou jednoho vozu speciálně pro účel transportu pacienta s VNN. R2 odpovídá, ţe z vozu se před výjezdem vyndá všechno nepotřebné vybavení, aby se nemuselo zbytečně dekontaminovat nebo vyhodit. Zajímavostí je, ţe R4 uvádí, ţe ZZS Libereckého kraje má vůz, který je určen speciálně na výjezdy k pacientům s VNN: „Teď už na to máme speciální vůz, který je na to připravenej předem.“
Odpověď R4 je teda v přímém konfliktu s odpovědi R1 (který tvrdí, ţe se nad úpravou jednoho vozu ZZS jenom uvaţuje) a R2 (který na otázku o problémech s vybavením udává mimo jiné, ţe chybí speciální vůz na výjezdy k pacientům s VNN).
Postup ZZS při nutnosti transportu více pacientů s VNN byl zjišťován ve třetí podkategorii a dpovědi se od sebe podstatně lišili. R3 a R4 se shodli v tom, ţe pacienti se transportují po jednom podle stavu nebo se vyţádá pomoc jiného kraje. R3 přidáva i moţnost pomoci od armády. R1 tvrdí, ţe by bylo moţné transportovat dva pacienty najednou. R2 udává, ţe je moţný i transport tří pacientů najednou, případně ţe se sestaví další HART posádka: „Můžeme samozřejmě do sanitky vzít víc lidí, takže třeba už jsme transportovali maminku s dítětem, záleží to na stavu pacientů, teoreticky se vejdou tři, pak by se musel postavit druhej tým, museli by se prostě sehnat lidi.“ Odpověď R5 zní: „Tohle si zajistí hygiena. My jsme připraveni na transport toho jednoho, kdyby to bylo něco většího, tak to už se musí řešit nějak individuálně.“
