Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Omvårdnad/Avdelningen för omvårdnad
Dahlgren Ulrika Yliluoma Merjo
Alternativ till tvångsåtgärder – erfarenheter och reflektioner av
sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård
Alternative to coercive measures – experiences and reflections of nurses
in psychiatric inpatient care.
Examensarbete 15 högskolepoäng
Program Specialistsjuksköterska med inriktning psykiatrisk vård
Datum/Termin: 2011-11-15 Handledare: Birgitta Blomberg Ingrid Rystedt Examinator: Agneta Schröder
Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60
SAMMANFATTNING
Titel: Alternativ till tvångsåtgärder – erfarenheter och reflektioner av sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård.
Fakultet: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads universitet Kurs: Examensarbete med inriktning mot psykiatrisk vård, 15 hp
Författare: Ulrika Dahlgren & Merjo Yliluoma Handledare: Birgitta Blomberg & Ingrid Rystedt Examinerande lärare: Agneta Schröder
Sidor: 29
Månad och år för examination: Nov 2011
Nyckelord: Tvångsåtgärd, tvång, sjuksköterskans erfarenheter, alternativa tvångsåtgärder
en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet Ne
Justerad och Godkänd:
Examinerande lärare:
Bakgrund: Inom psykiatrisk slutenvård vårdas patienten oftast i frivillig form enligt Hälso och sjukvårdslagen (HSL). I vissa fall kan patienten lida av så allvarlig psykisk störning att patienten måste vårdas på tvång, med stöd av Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT).
Tvångsvård är alltid att betrakta som ett avsteg och innebär en inskränkning av den enskildes självbestämmande. Att vårdas enligt LPT innebär bland annat att vissa åtgärder i vården får utföras med tvång. Dessa åtgärder beskrivs i LPT som fastspänning, avskiljande, kroppsvisitering samt tvångsmedicinering. Åtgärderna väcker många känslor och kräver att sjuksköterskan arbetar med hänsyn och respekt. Relationen är en central del inom psykiatrisk omvårdnad och ska baseras på tillit och empati. Att identifiera faktorer som påverkar valet av alternativ till tvångsåtgärder är viktigt då sjuksköterskan ställs inför en etisk utmaning i att definiera alternativ till tvångsåtgärder. Syfte: Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och reflektioner kring alternativ till tvångsåtgärder inom psykiatrisk slutenvård. Metod: En kvalitativ metod valdes för studien som analyserades med en kvalitativ innehållsanalys. I studien intervjuades 10 sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård vid tre kliniker i Mellansverige. Resultat: Analysen resulterade i två teman, Preventivt förhållningssätt och Vårdklimat. I temat Preventivt förhållningssätt framkommer att sjuksköterskans erfarenheter av alternativ till tvångsåtgärder består av tidiga åtgärder i förebyggande syfte. Under temat Vårdklimat beskriver sjuksköterskorna hur även faktorer av arbetsmiljö och fysisk miljö förmedlar trygghet och skapar lugn i förebyggande syfte.
ABSTRACT
Title: Alternative to coercive measures – experiences and reflections of nurses in psychiatric inpatient care.
Faculty: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University Course: Degreee project in Psychiatric Care, 15 ECTS
Authors: Ulrika Dahlgren & Merjo Yliluoma
Supervisor: Birgitta Blomberg & Ingrid Rystedt Examinator: Agneta Schröder
Pages: 29
Month and year for the examination: Nov 2011
Keywords: Coercive, forced, the nurse's experience, alternative enforcement action
Background: Within psychiatric inpatient care patient usually are cared for in voluntary form according to the Health Care Act (HSL). In some cases the patient may suffer from such severe mental disorder that the patient must be cared for in coercion in Compulsory Mental Care Act (LPT). Compulsory treatment is always to be regard as a departure and restricts the individual’s autonomy. LPT-care means that some measures of care may be carried out forcibly. These measures are described in the LPT as clamping, separation, body searches and forced medication. This raises many emotions and regquires that the nurse works with consideration and respect. The relationship is a central part in psychiatric nursing and shall be based on trust and empathy. To identify factors affecting the choice of alternatives to coercive measures is important when the nurse faced with an ethical
challenge in defining an alternative to enforcement action. Objective: The aim is to describe nurses experiences and reflections on alternatives to coercive measures in
psychiatic inpatient. Method: Qualitative studies were analyzed using a qualitative content analysis. The study interviwed 10 nurses in psychiatic inpatient at three clinics in central Sweden. Results: The analysis resulted in two themes, Preventive approach and Care climate. The theme of Preventive approach reveals that nurses experience of alternatives to enforcement action consists of early preventive measures. The theme of Care climate describes how nurses found that also factors of external enviroment is an alternative to convey security and provide reassurance.
Innehållsförteckning
Inledning………...5
Bakgrund………..5
Lagar………..5
Prevalens………5
Tvångsvård och tvångsåtgärder………..5
Alternativ till tvångsåtgärder………..6
Problemformulering………7
Syfte………...7
Frågeställning………...7
Metod……….7
Urval………...8
Datainsamling………8
Genomförande………...8
Dataanalys………..9
Etiska övervägande……….10
Klinisk betydelse……….10
Resultat………10
Preventivt förhållningssätt………..11
Situationsbundet………11
Bemötande...12
Delaktighet...13
Vårdklimat………14
Arbetsmiljö...15
Fysisk miljö...15
Resultatdiskussion………...16
Preventivt förhållningssätt………..16
Vårdklimat………17
Metoddiskussion………..18
Förslag på fortsatt forskning………..19
Konklusion………...19 Referenser
Bilagor
Inledning
Båda författarna arbetar inom den slutna psykiatriska vården och har själva utfört tvångsåtgärder och vet att det är svårt att identifiera och reflektera över alternativa åtgärder till tvångsåtgärder. Varje tvångsåtgärd för med sig reflektioner och diskussioner i personalgruppen över om åtgärden är rätt, kan det erbjudas andra alternativ och i så fall vilka och på vilket sätt? Med tvång som vårdform arbetar sjuksköterskor ständigt med en hårfin gräns mellan frivillighet och tvång och det är då inte konstigt att det är skapar funderingar över hur alternativ ska hanteras.
Bakgrund
Lagar
Utgångspunkt för all hälso- och sjukvård är att vården sker i frivillig form även inom psykiatrin. Vanligtvis vårdas patienter enligt Hälso- och Sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763) men ibland kan en person lida av en så allvarlig psykiatrisk störning och/eller motsäga sig vård så att Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård [LPT] (SFS 1991:1128) måste tillämpas för att kunna ge personen vård ( Kjellin 2006). Tvångsvård kan även tillämpas när en person av domstol istället döms till vård utifrån Lagen om Rättspsykiatrisk Vård [LRV], (SFS 1991:1129). En förutsättning för tvångsvård är att patienten motsätter sig vården.LPT–
vård innebär bland annat att vissa åtgärder i vården får utföras med tvång. Begreppet tvångsåtgärder regleras i LPT och är där beskrivna som fastspänning, avskiljande, kroppsvisitering samt tvångsmedicinering. Dessa tvångsåtgärder får endast utföras inom en psykiatrisk slutenvårdsavdelning (SFS 1991:1128).
Prevalens
Enligt Socialstyrelsen tvångsvårdas cirka 3000 patienter varje dag i Sverige med stöd av LPT och av dessa vårdas ungefär hälften inom psykiatrisk slutenvård (Socialstyrelsen 2009, 2010).
År 2008 uppgick andelen slutenvårdstillfällen med inrapporterade tvångsåtgärder till 13 procent i riket (Socialstyrelsen 2010).
Tvångsvård och tvångsåtgärder
Tvångsvård i sig betyder inte att man automatiskt tillgriper tvångsåtgärder men när tvångsåtgärden anses nödvändig blir det ofta en traumatisk händelse för både patienten och personalen. Med tvånget begränsas patientens personliga integritet och därmed kan dennes självbestämmande sättas ur spel med en upplevd kränkning som följd. Personalen ställs inför en etisk utmaning i att definiera alternativ till tvångsåtgärder. Besluten och bedömningarna inför tvångsåtgärder som personalen inom psykiatrisk sjukvård gör är inte självklara (Haglund et al 2003, Kontio et al 2010). Att utföra tvångsåtgärder upplevs som problematiskt av vårdpersonalen. Samtidigt som vårdpersonalen försöker skapa en allians med patienten blir de ibland tvungna att göra en åtgärd som patienten kan uppleva som en kränkning av den personliga autonomin genom att till exempel spänna fast någon i bälte (Marangos-Frost &
Wells 2000, Olofsson et al 1995, Olofsson et al 1998). Sjuksköterskor uttryckte att de inte
kunde finna andra alternativ och därför försökte utföra tvånget så milt som möjligt (Olofssons et al 1998). I Marangos- Frost och Wells studie (2000) beskriver sjuksköterskorna att behöva spänna fast någon som ett dilemma. En grundläggande etisk princip inom all sjukvård är att alla patienter ska kunna vara delaktiga i sin vård så långt det är möjligt men när det i vården samtidigt utövas tvångsåtgärder ställs de etiska principerna att göra gott, respektera patienters autonomi och att inte skada mot varandra. När patienten tvångsvårdas innebär det att patienten frihetsberövas och riskerar att förlora delaktighet i sin vård. Psykiatriska vården har ansvar för innehållet i patientens vård och i att bemötandet blir värdigt och rättssäkert (Kjellin 2006, Kontio et al 2010, Ottosson 2005, Socialstyrelsen 2010).
Det är inte själva tvångsvården eller tvångsåtgärden i sig som har en avgörande betydelse av patientens upplevelse av delaktighet i sin vård, utan hur denne blivit bemött och respekterad av personalen under vårdtiden menar Wallsten (2008). När situationer upplevts hotfulla av patienten och det funnits brister på empatiskt, professionellt bemötande samt kommunikationsbrister mellan personal och patient, så har det kunnat uppstå någon typ av våldsamt, tumultartat möte som föranlett tvångsåtgärder (Carlsson 2003, Duxbury &
Whittington 2005). Innan några tvångsåtgärder tillgrips skall det enligt LPT vara beprövat att patienten genom individuell information inte samtycker eller medverkar till den föreslagna vården samt om mindre ingripande åtgärder är tillräckliga skall de användas. Det framgår dock inte av lagstiftningen hur ”mindre ingripande åtgärder” definieras innan en tvångsåtgärd utförs (SFS 1991:1128, Kjellin 2006).
Alternativ till tvångsåtgärder
Att identifiera de förhållanden/faktorer som många gånger föranleds av till exempel ett våldsamt möte samt hur det påverkar valet av tvångsåtgärder är viktigt även i andra länder visar en internationell studie. Detta möte kan vara positivt eller negativt beroende på hur personalen lyckas bemöta patienten och på så vis avstyra att hot och våld uppstår eller inte (Mastrogianni et al 2004). Alternativ till tvångsåtgärder som används i preventivt syfte skall enligt Björkdahl (2007) och Kjellin (2006) dokumenteras och analyseras för att på så sätt utveckla arbetet med alternativa åtgärder. Ett försök att undvika tvångsåtgärder är att göra riskbedömningar och använda sig av olika bedömningsinstrument för att på så sätt i tidigt skede kunna reflektera över alternativ till tvångsåtgärder (Björkdahl 2010).
När sjuksköterskan och patienten känner varandra så kan sjuksköterskan läsa av begynnande tecken i tid på det viset minskar det risk för tvångsåtgärder (Olofsson et al 1998, Menckel 2000). I studien av Olofsson et al (1998) beskriver sjuksköterskorna att ett alternativ till att undvika tvångsåtgärder är genom att försöka vara tillsammans på patientens rum och på så sätt ägna tid åt patienten. Cleary et al (1999) menar i sin studie att det är svårt att utföra tvångsåtgärder när sjuksköterskan byggt upp en allians med patienten. Relationen mellan en patient och sjuksköterska fungerar bara om det inte förekommer hot och våld i situationen enligt Ryan och Bowers (2005). Sjuksköterskorna i studien av Haglund et al (2004) beskriver att det går att undvika tvångsåtgärder när sjuksköterskan har haft en tidigare relation med patienten, de menar att patienten lättare tar emot till exempel sin medicin på grund av att de kände varandra sedan tidigare. Hellerstein et al (2007) visade i sin studie att användandet av en behandlings- och vårdplan som gjordes i samråd med patienter minskade på tvångsåtgärder. Enligt LPT (1991:1128) ska en samordnad vårdplan upprättas och så långt som möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten.
När patienter avgränsats i tid oavsett om det varit en mindre ingripande åtgärd så har det skapat trygghet hos patienten. Det har också ökat deras värdighet och minskat på aggression när det har funnits möjligheter att dra sig tillbaka ( Olofsson & Norberg 2000, Petit 2005).
Sinnesstimuleringsrum är ett alternativ som visar att patientens ångest, oro, rastlöshet och spänningar i kroppen minskar. Rummet innehåller vattensäng, bolltäcke och olika sorters ljus, en miljö som underlättar för patientens sortering av stimuli. Patienter som var förvirrade och aggressiva på avdelningen erbjöds rummet som ett alternativ till tvångsåtgärder (Klingborg 2006).
Problemformulering
Studien av Olofsson och Norberg (2000) visar att det finns ett behov av reflektion om alternativ till tvångsåtgärder hos sjuksköterskor. Att inte se några andra alternativ till tvångsåtgärder upplevde sjuksköterskor som uppgivenhet däremot uppgav patienterna att annan information, annat bemötande och ökad patientdelaktighet i den egna vården hade för dem varit andra alternativ till tvångsåtgärder (Marangos-Frost & Well 2000, Olofsson et al 1998). Om sjuksköterskan inom den psykiatriska slutenvården dagligen funderar över om alternativ till tvångsåtgärder finns tillgängliga så skapar det möjligheter för delaktighet för patienten och minskat användande av tvångsåtgärder. När patienter saknar sjukdomsinsikt och/eller har en förvrängd verklighetsuppfattning klarar de inte alltid av att fatta rationella beslut. Sjuksköterskan inom den psykiatriska slutenvården måste då vid tillfällen överta ansvaret och tvingas då även att avgöra var gränsen går för att patienten ska kunna vara delaktig i sin egen vård (Ottosson 2005, Kjellin 2006). För att ständigt kunna möta patienten där de är och kunna undvika tvångsåtgärder krävs det att diskussionen om alternativ till tvångsåtgärder hålls levande. Mot denna bakgrund är det viktigt att beskriva hur sjuksköterskan inom den psykiatriska slutenvården erfar och reflekterar över alternativ till tvångsåtgärder.
Syfte
Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och reflektioner kring alternativ till tvångsåtgärder inom den psykiatriska slutenvården.
Frågeställning
Vad beskriver sjuksköterskan inom den psykiatriska slutenvården som alternativ till tvångsåtgärder?
Vad underlättar respektive försvårar användandet av alternativ till tvångsåtgärder?
Metod
En kvalitativ metod har valts för studien. För att få en så stor överblick som möjligt av alternativ till tvångsåtgärder genom sjuksköterskors erfarenheter och reflektioner genomfördes intervjuer som analyserades med hjälp av en kvalitativ ansats (Polit & Beck 2008). Den kvalitativa ansatsen är lämpad för att analysera texter för att få en förståelse av
personers erfarenheter och uppfattningar (Lundman & Hällgren-Graneheim 2008) och används ofta inom omvårdnadsforskning (Graneheim & Lundman 2004).
Urval
Urvalskriteriet till undersökningen är homogena fall eller så kallat minimering där undersökningspersonerna är så lika som möjligt vilket enligt Hartman (2004) ger en bättre uppfattning och förståelse för det undersökta. Studiens deltagare bestod av totalt tio sjuksköterskor. Sju sjuksköterskor med specialistutbildning inriktning psykiatri och tre sjuksköterskor utan specialistutbildning. Inklusionskriterierna för samtliga dessa var att de varit verksamma inom sluten psykiatrisk vård i minst tre år och hade utfört tvångsåtgärder med stöd av LPT (SFS 1991:1128). Informanterna bestod av en man och nio kvinnor.
Sjuksköterskornas ålder varierade mellan 28 och 64 år och antalet arbetade år varierade mellan fyra och 28 år. Att ha en bred variation av ålder och erfarenhet menar Lundman och Hällgren- Graneheim (2008) är till en fördel i kvalitativ innehållsanalys. Intervjuerna genomfördes på tre olika kliniker med högspecialiserad vård för patienter med särskilt omfattande behov i Mellansverige.
Datainsamling
Data insamlades genom individuella intervjuer utifrån en frågeguide [bilaga 1]. Informanterna till studien ombads att inledningsvis ta del av följande text ”… är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas…” som lästes upp ur tvångsvårdslagstiftningen (SFS 19991:1128). Därefter gavs informanterna möjlighet att reflektera över hur de exemplifierar orden ”mindre ingripande åtgärder” och hur de relaterar dem till alternativ inför tvångsåtgärder. Intervjuguiden bestod av halvstrukturerade frågor där informanten hade möjlighet att tala fritt kring frågorna. Enligt Kvale och Brinkmann (2009) kan det ibland till och med räcka att den man intervjuar nickar eller gör en paus vilket inte hade tillgodosetts i en enkät studie. För att uppfatta om frågorna var tillförlitliga och trovärdiga utfördes pilotstudier.
Pilotstudierna i form av provintervjuer utfördes inom författarnas eget landsting med två psykiatrisjuksköterskor. Enligt Gillham (2008) för att uppfatta om frågeguiden täckte in det område som efterfrågats samt för att underlätta för den slutliga analysen. Inga ändringar gjordes i frågeguiden efter att provintervjuerna genomförts. Provintervjuerna togs sedan med i studiens slutgiltiga resultat då det var många intressanta och tänkvärda svar som framkom från dessa. Alla intervjuer spelades in på Mp3 spelare samt pågick mellan 14 minuter till 43 minuter. Författarna transkriberade ordagrant fem intervjuer vardera.
Genomförande
Verksamhetschefer inom fem olika landsting kontaktades via informationsbrev [bilaga 2] om att få tillåtelse att genomföra intervjuer med sjuksköterskor som uppfyllde urvalskriterierna.
Vid godkännande från verksamhetschefen inom tre landsting kontaktades enhetschefen vid respektive psykiatriska slutenvårdsavdelning med ett informationsbrev [bilaga 3].
Enhetschefen ombads kontakta informanterna med bifogat informantbrev [bilaga 4] och en svarstalong [bilaga 5] om deltagande i studien. Alla informanter som tillfrågades tackade ja till att delta i studien, de kontaktades sedan via telefon för att bestämma tid och plats för intervjun. Intervjuerna genomfördes mellan den 30 mars till den 29 april 2011 och varade mellan ca 15-45 min. Intervjuerna har skett i ett avskilt rum på informanternas respektive arbetsplats. Båda författarna deltog under samtliga intervjuer, en av författarna ställde frågorna och den andra författaren observerade och fyllde i med eventuella följdfrågor.
Författarnas förförståelse kan ha påverkat svaren i intervjuerna då författarna själva arbetar inom den slutna psykiatriska vården och kan ha ställt ledande frågor för att få fram svar på det efterfrågade.
Dataanalys
Data analyserades genom en induktiv innehållsanalys. Alla tio inspelade intervjuer transkriberades ordagrant och numrerades. Textmaterialet lästes noggrant igenom flera gånger för att bilda en helhet av det insamlade materialet. Därefter klipptes texten till meningsbärande enheter ut och varje meningsbärande del kondenseras i avsikt att korta ned texten utan att förlora innehållet. Meningar eller fraser som innehöll data som var relevant för syftet och frågeställningarna ”plockades ut”. Dessa grupperades sedan i kategorier med en manifest analys som återspeglade intervjuernas textnära innehåll. Enligt Lundman och Hällgren- Graneheim (2008) ökar tillförlitligheten vid en process där materialet analyseras fram och tillbaka. Författarna läste dels enskilt och gemensamt alla meningsenheter många gånger. Resultatet redovisas sedan i kategorier som sammanförts till två stycken teman som uppkommit genom en latent tolkning av kategorierna (se tabell 1). Enligt Graneheim och Lundman (2004) är den latenta tolkningen författarnas egen tolkning av texten. Resultatet inkluderar citat ur texterna för att på så sätt illustrera och förstärka innehållet i resultattexten.
Alla tio intervjuer har blivit citerade men numrerats i en ordning som inte stämmer överens med intervjutillfällena för att undvika igenkännande av informant eller klinik. Analysen av det insamlade intervjumaterialet beskrivs i följande steg:
Steg 1. Intervjuerna transkriberades. Den transkriberade texten genomlästes upprepade gånger för att få ett helhetsintryck av texten.
Steg 2. Texten delades in i meningsbärande enheter som innehöll relevant information för studiens syfte.
Steg 3. Meningsbärande enheter kondenserades i avsikt att korta ned texten utan att förlora innehållet, det gjorde att texten blev mindre och mer lätthanterlig.
Steg 4. Meningar eller fraser som innehöll data som är relevant för syftet och frågeställningarna ”plockades ut” kodades och grupperades i underkategorier och kategorier textnära innehåll (Lundman & Hällgren Graneheim 2008).
Under analysens gång kontrollerade författarna meningsbärande enheter, koder och kategorier gentemot intervjuerna för att undvika misstag.
Tabell 1. Beskrivning av hur meningsbärande enheter har kodats, kategoriserats och bildat tema.
MENINGSENHET KONDENSERAD
MENINGSENHET KOD UNDERKATEGORI KATEGORI Tema
”... sen också försöka få en dialog med patienten försöka lyssna vad den uttrycker och ja om det då är så att man kan tillmötesgå patienten i den här situationen [tvångssituationen]
och försöka göra det så lugnt som möjligt...”
Försöka lyssna på patienten tillmötesgå i situationen (tvångssituationen för att göra det så lugnt som möjligt
Lyssna på
patienten Känna in Bemötande
Preventivt förhållningssätt
”Sen beror det på situationen för ibland... det beror ju på om patienten kommer jättestökig med polis då kanske man måste ta till tvångsåtgärd direkt då har man ju inga
alternativ...”
Beror på situationen om man behöver ta till en tvångsåtgärd direkt eftersom polisen är med
Ser inga alternativ
Kan inte se alternativ är en för stökig situation
Situationsbundet
”... det kan förhindra väldigt mycket ibland kanske man får vara så flexibel med vilken personal som pratar med patienten … som ett alternativ...”
Att vara flexibel med vilken personal som pratar med patienten
Flexibel i personalgruppen
Arbetsklimat Arbetsmiljö
Vårdklimat
”Fräschare lokaler samt mindre patienter minskade på
tvångsåtgärder…
så minskade vår användning av tvångsåtgärder...”
Mindre avdelningar minskar på tvångsåtgärder
Miljö Yttre miljö påverkar
på tvångståtgärder Fysisk miljö
Etiska överväganden
Intervjuerna med sjuksköterskorna gjordes inom psykiatriska verksamheter som ligger på skilda håll i Sverige och utanför författarnas egen enhet för att intervjuerna i minsta möjliga mån skulle påverkas av att informanterna kände författarna. Enligt Nyberg (2000) finns etiska regler som har godkänts av American Psychological Association dessa innebär att informanternas integritet skall respekteras samt att materialet ska hanteras på ett sådant sätt att ingen av informanterna eller någon annan kan utsättas för obehag. Informanterna informerades även om att allt material kommer att avidentifieras. Informanterna fick information om att deltagandet i studien var frivilligt och att de kunde när som helst under studiens gång avbryta (Vetenskapsrådet 2010).
Klinisk betydelse
Att tvångsvårdas mot sin vilja är ofta en mycket traumatisk upplevelse för patienter och personal. Förhoppningen med studiens resultat är att identifiera faktorer till alternativ till tvångsåtgärder och på så sätt ge möjligheter till patienten att känna mer delaktighet i sin vård.
Det kanske också minskar på klyftan mellan de etiska principerna att göra gott och att respektera självbestämmande. Nyttan av att belysa hur sjuksköterskor inom den psykiatriska slutenvården erfar och reflekterar kring alternativ till tvångsåtgärder är ett sätt att minska på tvångsåtgärder och kan därmed bli ett led i omvårdnadsarbetet inom den psykiatriska vården.
Resultat
Resultatet består av sjuksköterskornas erfarenheter och reflektioner av alternativ till tvångsåtgärder. Hur de beskriver alternativ till tvångsåtgärder samt vad som underlättar respektive försvårar användandet av alternativ till tvångsåtgärder. Resultatet presenteras i två
teman Preventivt förhållningssätt och Vårdklimat med kategorierna: Situationsbundet, bemötande, delaktighet, arbetsmiljö, fysisk miljö. Dessa presenteras i figur 1.
Figur 1. Resultat tema och kategorier.
Preventivt förhållningssätt
Preventivt förhållningssätt är ett övergripande tema på hur sjuksköterskorna beskriver alternativ till tvångsåtgärder vid olika situationer samt vilka erfarenheter och reflektioner de har av hur de agerar med olika förebyggande insatser för att förhindra tvångsåtgärder.
Situationsbundet
Ett ständigt arbete i förebyggande syfte är ett alternativ till tvångsåtgärder uppger merparten av de intervjuade sjuksköterskorna. Någon av sjuksköterskorna reflekterar över att användningen av förebyggande arbete ibland brister trots att sjuksköterskan borde ha upptäckt att situationen är en sådan som slutar med en fysisk tvångsåtgärd om inget alternativ erbjuds.
En erfarenhet som några sjuksköterskor beskriver är att när det blir en ordination på en tvångsåtgärd känns det ibland som att det ska utföras så snabbt att det inte finns någon chans till reflektion och det försvårar användandet av alternativ i ett förebyggande syfte:
”… det ska oftast gå så himla snabbt nästan så att det är mer för vår skull att vi har det gjort ungefär…”(4)
”... det är mycket viktigt att förebygga och att undvika att man kommer till det här stadium att man ska använda tvångsåtgärd...”(7)
Många av sjuksköterskorna anser att ett exempel på alternativ är att fånga upp ett ändrat beteende i tid hos patienten och menar att bland annat observation av patienten samt att vänta in denne underlättar att finna alternativ till eller innan en fysisk tvångsåtgärd. Med erfarenhet från olika situationer lär sig sjuksköterskan att ”känna” av patientens mående och ”läsa” av tidiga tecken. Att till exempel ”chansa” genom att erbjuda patienten medicin i tid beskriver några av sjuksköterskorna som en alternativ åtgärd i förebyggande syfte medan några sjuksköterskor reflekterar över att medicin inte är ett första hands alternativ:
”… jag ser inte medicin som ett förstahands alternativ jag tror mera på att man fångar upp patienten, är tillsammans med patienten…”(9)
”… sen också det här att man måste lära sig att läsa av patienterna, har du en patient som varit väldigt lugn och sen börjar han att gå runt runt runt det är en” klocka” som skall ringa hos dig…” (5)
”… men, men liksom… tanken är att… man kollar ju alltid upp patienten och liksom hur man känner… asså man känner in patienten och känner – ”är det här verkligen… behöver jag en tvångsåtgärd här?” det, det är ju på det sättet man jobbar, liksom, du känner ju in patienten, du går in i rummet kollar av, liksom och du pratar med patienten, då känner du ju in. Och då får du in känslan…”(8)
Många av sjuksköterskorna har erfarenhet av att val av alternativa åtgärder är situationsbundna och därför olika vilket gör det svårt att förekomma en situation. Stressiga och stökiga situationer är exempel där sjuksköterskan har svårt att se möjligheter till andra alternativ än tvångsåtgärder. Några sjuksköterskor reflekterar ändå över att om sjuksköterskan alltid utgår från att vården är för patientens bästa så underlättar det i situationen och användandet av alternativ till tvångsåtgärder även om sjuksköterskan själv inte alltid förstår hur någon kan bli bättre av tvång:
”… när man märker att det kommer att bli en tvångsåtgärd att det…
det är synd att det måste bli det men medan man i andra situationer vet att det inte finns några alternativ då får man ju verkligen tänka att det är för patientens bästa eller, det ska man ja alltid ha framför sig, även om man kan känna a… att man… som person har svårt ibland å´förstå… -”hur, kan det här användandet av tvångsåtgärder göra att patienten i längden mår bättre… när nån verkligen fäktas för sitt liv…”(2)
”… sen beror det på situationen, för ibland… det beror ju på om de[patienten] kommer jättestökiga med polis, då kanske man måste ta tvångsåtgärder direkt då har man ju inga alternativ när dom [polisen] kommer med… när dom [patienten] är fast och håller på
´rå och slåss eller jätteagiterade eller så`rå…”(3) Bemötande
Att få en allians med patienten är ett exempel på alternativ erfar många av sjuksköterskorna.
Några sjuksköterskor beskriver erfarenheter av att någon gång tidigare ha byggt upp en allians med patienten och när patienten känt tillit till vården har detta underlättat val av alternativa åtgärder. Många av sjuksköterskorna anser att det underlättar med val av alternativ genom att lyssna till patienten:
”... sen också försöka få en dialog med patienten, försöka lyssna vad den uttrycker och ja... om det då är så att man kan tillmötesgå patienten i den här situationen [tvångssituationen]... och försöka göra det så lugnt som möjligt”(10)
Ett bra bemötande gentemot patienten från vårdpersonalen är ett exempel på alternativa åtgärder. Samtidigt menar några av sjuksköterskorna att det kan vara försvårande att reflektera över alternativet bemötande när till exempel polisen är med och benämner det som att det redan är någon annan som bestämmer. ”Att få veta när doktorn kommer” är information och kan ibland räcka som alternativ till tvångsåtgärd uppger en sjuksköterska. Någon sjuksköterska beskriver att alternativet ”att ge information” ibland försvåras av patientens motvilja. En sjuksköterska reflekterar över att det ”det känns” i alla fall bättre för sjuksköterskan att ha informerat och ser känslan som ett underlättande av användandet av alternativ. Motiveringssamtal beskrivs som ett alternativ till tvångsåtgärder och menar att det underlättar att använda samtal som ett alternativ när även patienten ges tillfälle och tid att förklara sitt perspektiv på situationen:
”… att patienten får uttrycka sig på – ”alla sätt och vis” och verkligen förklara att den inte vill och jag kan förklara varför den måste ha och förklara för den att… -” nu kommer du att få den mot din vilja men det är jättebra att du medverkar…” ddå slipper man det här fysiska tvånget” (2)
Delaktighet
Några sjuksköterskor uppger att det kan underlätta att använda sig av alternativ till tvångsåtgärder om patienten är känd sen tidigare genom att ha haft flera vårdtillfällen. Ett exempel på vad som underlättar användningen av alternativ till tvångsåtgärder är när man gör patienten delaktig i sin vård. Att göra patienten delaktig försvåras ibland av att patienten lider så allvarligt av sin psykiska ohälsa så att sjuksköterskan måste överta ansvaret för vården. En sjuksköterska påpekar dock att det inte betyder att sjuksköterskan ändå kan försöka göra patienten delaktig genom att fråga patienten vad som fungerar bäst för denne. Ett alternativ som en sjuksköterska beskriver är att ge patienten möjlighet att välja när denne vill ha sin medicin och menar att det kan skapa ett lugn genom att till exempel låta patienten äta frukost först. När patienten ges känslan av att vara delaktig kan det vara lättare för sjuksköterskan att reflektera över alternativ. Någon sjuksköterska beskriver det som att när patienten ges känslan av att vara med och bestämma själv blir det inte ett ”fullt övergrepp av tvång”. Många av sjuksköterskorna reflekterar över att det är LPT och tvånget i sig som försvårar och reglerar användandet av alternativ och upplever att det svårt att veta vilka alternativ de kan erbjuda så att också patienten upplever det som ett alternativ. Och att som sjuksköterska ge exempel på alternativ till tvångsåtgärder försvåras också av att många patienter som kan reflektera över situationen är väl medvetna om att alternativen denne kan välja mellan är att hållas fast eller fastspännas:
”… just det här med alternativ inom tvångsvården... visst kan man göra det lättare för patienten i det hela... men... det är fortfarande ett tvång.” Det finns ju liksom, ingen ehh... du, du [patienten] har ju inget självbestämmande. Det du får bestämma är ”att ta en spruta eller tablett. Vill du hållas fast eller inte…”(8)
En reflektion som en sjuksköterska beskriver är att patientens delaktighet i sin vård består av alternativen ja eller nej. Några sjuksköterskor reflekterar över begreppsbestämningen alternativ till tvångsåtgärder och menar att det inte finns alternativ eller delaktighet då det ändå är ett slags tvång. Någon sjuksköterska menar att patienten inte har alternativ däremot
har sjuksköterskan det med valen att överlåta eller gå undan. Det är inte lätt i sådana situationer att ge patienten en känsla av delaktighet i sin vård och sjuksköterskorna definierar det som ett dilemma:
”… fast både patienten och personalen vet ju att det är ju tvång... det är ju enligt... om vi säger en injektion enligt... lagens mening är det ju inte ett tvångs... om den... om det inte fysiskt hålls i men... om den patienten som ändå kan reflektera över situationen vet om att
”alternativet om jag gör motstånd blir det fysiskt ö... att personalen håller i mig” och då blir det ju... de... det är ett svårt dilemma...”(2)
”… alternativ kan jag ha då… för kan jag lämna över det här till någon annan om jag känner att jag inte klarar av det men liksom … patienten har inget alternativ…” (8)
Patienten görs delvis delaktig i valen av alternativ erfar de flesta av sjuksköterskorna när sjuksköterskan till exempel kan förmå patienten att frivilligt gå med på ordinationen. Att ge patienten möjlighet att ta en tablett istället för injektion eller att erbjuda patienten att ta injektionen i armen istället för sätesmuskeln kan vara mindre kränkande. Någon sjuksköterska beskriver att om patienten görs delaktig i sin omvårdnadsplan underlättar det att arbeta med alternativa åtgärder som tidigare överenskommits med patienten. Patienten delges genom det också möjligheter att välja mellan de alternativ som är möjliga:
”... så patienten får välja i alla fall eller om patienten inte väljer i alla fall får veta att ”aha, för att jag gjorde inget val så blev det som det blev... efteråt...”. Så att patienten ska tas in i planeringen i den mån det går hmm...” (6)
Några sjuksköterskor delar med sig av erfarenheter av att arbeta med riskbedömning med en skattningsskala vilket upplevs underlättar att finna alternativ till tvångsåtgärder. Exempel på åtgärder är att erbjuda och/eller avleda patienter med alternativen en kopp kaffe, en cigarett eller helt enkelt en promenad. Merparten av sjuksköterskorna beskriver även dessa alternativ som enkla alternativ till tvångsåtgärder. Några andra av sjuksköterskorna nämner att de tidigare använt sig av bedömningsinstrument i ett förebyggande syfte för att i tid upptäcka ett förändrat beteende hos patienten men de ansågs inte tillförlitliga då de upplevde bedömningsinstrumenten svåra att fylla i:
”… en skattningsskala och där ingår om patienten kan bli verbalt orolig, börjar sparka på dörrar, sen har vi en åtgärdslista på detta […]… går undan en stund, en kopp kaffe en cigarett, det är ju också förebyggande för att inte ha tvångsåtgärd…” (5)
Vårdklimat
Vårdklimat är en övergripande beskrivning av vilka erfarenheter och reflektioner sjuksköterskorna har av hur miljön runt omkring patienterna spelar roll och hur det påverkar på användandet av tvångsåtgärder.
Arbetsmiljö
Sjuksköterskorna menar att en bra arbetsmiljö med ett bra samarbete i personalgruppen kan ses som ett alternativ till tvångsåtgärder. Någon sjuksköterska beskriver att ett bra samarbete underlättar till att skapa möjligheter att ”se” alla patienter. Några sjuksköterskor har erfarenheter av att det ibland går att undvika en tvångsåtgärd om det sker ett personalbyte när det är svårt att hitta en allians med patienten. Tydliga riktlinjer på avdelningen är exempel på alternativ till tvångsåtgärder tycker många av sjuksköterskorna. Några sjuksköterskor reflekterar över vad som underlättar alternativet tydliga riktlinjer och menar att det är när alla patienter på en och samma avdelning vårdas enligt LPT. Det underlättar att då ha ett tydligt och strukturerat arbetssätt. Det strukturerade arbetssättet visar sig ha minskat på tvångsåtgärder beskriver några sjuksköterskor som har erfarenheter av att arbeta på avdelningar med både HSL och LPT patienter:
”... jag tror att en tydlig fyrkantig struktur, [… … ] bara rak struktur i sig, kan leda till minskad... ehh, minskad mängd tvångsåtgärder...”(2)
”… det kan förhindra väldigt mycket, ibland kanske man får vara så flexibel med vilken personal som pratar med patienten, att man kanske i situationen – ”äeh… vi går inte riktigt ihop, det är bättre att jag håller mig i bakgrunden” kan vara ett alternativ…”(1)
Användandet av alternativ försvåras ibland av att medarbetare i personalgruppen som ”gärna”
vill använda sig av fysiska tvångsåtgärder. Det är då viktigt att som sjuksköterska ta ledarskapet och reflektera över alternativ som att till exempel vänta ut patienten och försöka samtala med patienten:
”… tvångsåtgärd generellt så kan man ju känna av om det är tekniskt möjligt att det inte går till tvång men även ibland att man som sjuksköterska kanske ibland får stoppa en... entusiastiska med...
personal att man måste... få ta sig den tiden det tar att... kanske slippa en tvångsåtgärd till att man... ibland kan det vara värt att stå och prata med en patient i en halvtimma, trekvart...”(2)
En hög bemanning på avdelningen menar många av sjuksköterskorna är exempel på alternativ till att minska på fysiska tvångsåtgärder. Hög bemanning underlättar att upptäcka ett förändrat beteende hos patienten genom att kunna ha tätare tillsyn medan låg bemanning på avdelningen försvårar för sjuksköterskan att fokusera på en patient. Några sjuksköterskor har erfarenheter av att många av tvångsåtgärderna sker just vid personalbyten:
”... sen också att man är tillräckligt mycket personal, kan också ha en avskräckande effekt på tvångsåtgärder, det har vi sett nu, att är det tvångsåtgärder så är det oftast vid byte av personal…”(5)
Fysisk miljö
Många av sjuksköterskorna uppger att hänvisa in en patient på rummet ibland är ett alternativ till tvångsåtgärd medan några andra reflekterar över att det känns som en ”mindre ingripande
åtgärd” eller en fysisk åtgärd. Som exempel nämner de att enkelrum för patienterna gör att det faller sig naturligt att gå undan med patienten för enskilda samtal samt att det underlättar till att avgränsa patienter i ett led att föregå en tvångsåtgärd:
”… vi begräns… milt tvångs… när man tar dom [patienterna] till rummet - ”nu bryter vi det här, nu får du gå in på ditt rum och lugna ner dig, jag kommer in och vi pratar senare” kan vara ett alternativ…” (1)
Många av sjuksköterskorna menar att ett alternativ som förebygger tvångsåtgärder är mindre avdelningar med mindre antal patienter. Det skapar ett lugn och gör att patienter känner sig trygga. Några av sjuksköterskorna beskriver också lokalernas utformning, färg och ljussättning som exempel på alternativ och menar att de själva har erfarenheter av att det minskade på användningen av tvångsåtgärder:
”… Fräschare lokaler samt mindre patienter minskade på tvångsåtgärder… -” så minskade vår användning av tvångsåtgärder.”(2)
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att beskriva psykiatrisjuksköterskans erfarenheter och reflektioner kring alternativ till tvångsåtgärder. En analys av resultatet resulterade i två teman, Preventivt förhållningssätt som omfattar kategorierna situationsbundet, bemötande och delaktighet och tema Vårdklimat som omfattar kategorierna arbetsmiljö och fysisk miljö.
Resultatdiskussion presenteras under respektive tema.
Preventivt förhållningssätt
Under temat preventivt förhållningssätt visade analysen av resultatet att sjuksköterskans erfarenheter av alternativ till tvångsåtgärder består av tidiga åtgärder i förebyggande syfte.
Användandet av de preventiva åtgärderna handlar om att ha ett förhållningssätt som i enlighet med kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor är en grund för hur sjuksköterskan bemöter eller hur hon agerar inför en situation (Socialstyrelsen 2005). Analysen av resultatet visar vidare att när patienten får ett förändrat beteende påbörjar sjuksköterskan att ta över patientens autonomi och fatta beslut om åtgärder vilket även Ottosson (2005) och Lutzen (1998) menar är ett sätt att undvika eventuella tvångsåtgärder. Att som sjuksköterska vara den som övertar ansvaret för patienten när denne själv inte förmår fatta beslut innebär att försöka bevara mänsklig värdighet. Valen av alternativ till tvångsåtgärder bör därför grunda sig på en helhetsuppfattning av situationen och patientens integritet. Det betyder att ”... mindre ingripande åtgärder...” aldrig kan bli ett och samma alternativ för alla patienter och situationer. Tvångsåtgärder mot patientens vilja upplevs av sjuksköterskan som ett känslomässigt dilemma (Bigwood & Crowe 2008) men ett sätt att minska på klyftan i den etiska problematiken mellan att göra gott och att inte skada är om sjuksköterskan ständigt har i åtanke att arbeta för patientens bästa vilket framkommer som ett exempel på alternativ i studiens resultat. Utgångspunkten för själva åtgärden som ett alternativ bör ändå fortfarande finnas i patientens autonomi trots att denne är intagen mot sin vilja.
Att ”känna” en patient är kanske inte möjlig eller ens nödvändig i akuta situationer men sjuksköterskan kan vara ”känd” med situationen vilket ökar möjligheterna till användning och val av alternativ även om Ryan och Bowers (2005) menar att för att kunna fatta rätt beslut i tid så behöver sjuksköterskan ”känna” patienten. I studiens resultat påvisas att sjuksköterskorna beskriver erfarenhet som ett alternativ till tvångsåtgärder och menar att med tiden ”lär” sjuksköterskan sig och kan ”känna av” situationen samt arbeta på ”känsla”. Lutzen (1998) menar att det är sjuksköterskans erfarenheter och egna strategier som avgör valet av alternativa åtgärder. Carlsson (2003) talar om ”tyst kunskap” som en egenskap hos en erfaren sjuksköterska och menar att sjuksköterskan ofta innehar kunskaper som de själva inte alltid reflekterar över men att hon vet vad som ska göras i olika situationer. Det är viktigt att den
”tysta kunskapen” inte stagnerar utan läggs ihop med vetenskapliga rön och tillsammans med erfarenhet blir det en ökad kompetens hos sjuksköterskan som väl kan ses som ett alternativ.
En del av de intervjuade sjuksköterskorna i studien anser att ett arbete med åtgärder som upptäckts i tid enligt en riskbedömning är ett alternativ till att undvika tvångsåtgärder vilket också Björkdahl (2010) påvisar. Enligt Leeping et al (2009) bör bedömningsinstrumenten vara så konstruerade att det sedan är enkelt att tolka vilka alternativ som anses möjliga och riktlinjer bör vara utformade till varje respektive avdelning. När ett bedömningsinstrument inte känns tillförlitligt kan orsaken vara att sjuksköterskan inte vet hur svaren av bedömningen ska hanteras. Det är av stor vikt att ständigt uppdatera åtgärdsplaner som ett bedömningsinstrument bör innehålla. Åtgärdsplanerna i sin tur kan bli viktiga verktyg för att kunna göra rätt bedömningar och val av alternativ till situationer som kräver åtgärder.
Studiens resultat visar att sjuksköterskorna beskriver patientens delaktighet i tvångsvård begränsad då vårdgivaren bestämmer och att det patienten får bestämma är mellan några få olika val. Begränsningen till patientens delaktighet försvårar då användandet av alternativ till tvångsåtgärder och ibland försvåras det också av patientens motvilja till till exempel information. Men i likhet med Björkdahl (2007), Kjellin (2006) och Hellerstein et al (2007) beskriver sjuksköterskorna i studiens resultat att när patienten beretts möjlighet till delaktighet i besluten av alternativ har det ofta minskat på tvångsåtgärder. En del av sjuksköterskorna i studiens resultat menar att det finns erfarenheter av ett förebyggande arbete med vårdplaner och att det underlättar till användandet av alternativ, medan Van Meijel (2002) menar att användandet av en vårdplan ibland försvåras när patienter motarbetar för att på så sätt behålla sin självkänsla. Carlsson (2003) menar att tvångsvård är att vården tagit över ansvaret för patientens hälsa. Därför är en känsla eller ”känns bättre” för sjuksköterskan en viktig reflektion för given information till patienterna har ändå upplevts respektfullt visar Wallsten (2008).
Vårdklimat
Under temat Vårdklimat visade analysen av resultatet att arbetsmiljö har en påverkan på tvångsåtgärder. I likhet med Catlette (2005) beskriver sjuksköterskorna att de upplever att patienter bli mer oroliga när de upptäcker att det är lite personal på avdelningen. Salzmann- Eriksson et al (2008) beskriver att det just inom högspecialiserad vård underlättat för personalen att bemöta patienter i där de är när det är högbemannat och genom detta undvikit tvångsåtgärder. Även struktur på avdelningen visar sig i studiens resultat vara en reflektion på alternativ. Alexander (2006) menar dock att sjuksköterskan har en tydlig maktposition i att begränsa med regler om vad som är acceptabelt på avdelningen. Men menar också att det inte är reglerna i sig som är ett problem utan snarare hur patienten förstår och om någon har förklarat så att denne förstår reglerna. Enligt Løkensgard (2008) är struktur ibland nödvändig
då patienten förlorat sin överblick och kontroll över situationen och genom konkreta förklaringar kan sjuksköterskan hjälpa patienten att skapa ordning och ge hållpunkter .
Studiens resultat visar också hur sjuksköterskorna beskriver att faktorer av yttre miljö är ett alternativ till att förmedla trygghet och skapa lugn. Dessa alternativ har visat sig minskat på tvångsåtgärder. Menckel (2000) menar att det ofta är yttre faktorer såsom bland annat fysik miljö som är en aggressionsfaktor hos patienten och inte själva mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Det kan dock uppstå ett dilemma hos sjuksköterskan med psykiatrins dubbelfunktion när det gäller att göra gott och respektera patientens autonomi vilket är när patienter ska ha tillsyn och ändå ha möjlighet till integritet. Sjuksköterskorna i studiens resultat beskriver att enkelrum skapar trygghet och möjligheter till avskildhet vilket även studierna av Petit (2005) och Olofsson och Norberg (2000) visar. Meehan et al (2004) är en studie gjord ur ett sjuksköterske- och patientperspektiv där patienterna uppfattat avskildhet som straff och utövande av makt medan sjuksköterskorna upplevde att avskildhet är ett alternativ till att lugna aggression. Detta alternativ kan vara svårtolkat då avskildhet tolkas enligt lagtext som en tvångsåtgärd. Enligt Løkensgard (2008) är avskärmning en psykiatrisk omvårdnadsåtgärd när patientens ohälsa så kräver. I vissa fall när sjuksköterskan ändå måste välja avskiljning som ett alternativ borde det kunna likställas med avskärmning. Likväl att inte förväxla med isolering.
Metoddiskussion
En kvalitativ metod valdes för studien och datainsamlingen skedde med hjälp av intervjuer som analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys.
Förfrågan om deltagande till studien skickades till fem olika landsting. Ett landsting tackade nej och ett landsting inkom med sina svar för sent för att hinna tas med i studien. Författarna planerade att utföra studien med psykiatri specialist utbildade sjuksköterskor men uppfattade ganska snabbt att tidsbegränsningen för denna studie begränsade även möjligheterna att invänta svar om deltagande från de olika klinikerna. Sjuksköterskornas ålder varierade mellan 28 och 64 år samt och antalet arbetade år varierade mellan 4 och 28 år. Att ha en bred variation av ålder och erfarenhet menar Lundman och Hällgren- Graneheim (2008) är till en fördel i kvalitativ innehållsanalys. Att författarna valde att enbart intervjua sjuksköterskor inom psykiatrisk högspecialiserad vård kan ha varit en nackdel i studien då tvångsåtgärden ofta sker under tumultartade snabba möten och situationen försvårar val och användandet av alternativ. Inom högspecialiserad vård är patienterna oftast inneliggandes på LPT och de flesta patienter har enkelrum samt avdelningarna mindre och har en högre bemanning av personal. De flesta av de intervjuade sjuksköterskorna har arbetat på stora avdelningar med olika vårdformer och kanske det är andledningen till att de reflekterar över att vårdklimat har en betydelse för undvikande av tvångsåtgärder.
Skulle författarna ha valt ett bredare urval med informanter samt med informanter från psykiatrisk heldygnsvård som har längre vårdtider där man som sjuksköterska hinner lära känna patienten, kunde resultatet kanske ha fått andra infallsvinklar om alternativ till tvångsåtgärder. En styrka till studiens överförbarhet är att informanterna kommer ifrån slutenvård inom tre olika landsting. I kvalitativa studier bör trovärdigheten samt studiens styrkor och svagheter diskuteras, för att trovärdigheten skall styrkas använder Lundman och Hällgren- Graneheim (2008) begrepp som tillförlitlighet, överförbarhet samt giltighet. För
giltigheten i studien har endast sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrisk tvångsvård intervjuats samt att både män och kvinnor har deltagit i studien kan också ses som en fördel för resultatets giltighet, det hade visserligen varit önskvärt med en jämnare fördelning av könen då det endast var en man och nio kvinnor om deltog i studien. En styrka för studiens överförbarhet var att informanternas åldrar varierade samt att de kom från tre olika kliniker inom psykiatriska slutenvården. För att stärka tillförlitligheten ytterligare i studien så har författarna under hela processens gång gemensamt analyserat texterna, författarna har hela tiden gått fram och tillbaka mellan ursprungsmaterialet, koder och kategorier samt att författarna diskuterat och reflekterat över resultatet under hela analysprocessen, detta enligt Lundman och Hällgren- Graneheim (2008). Intervjuerna har delats upp mellan författarna med fem intervjuer vardera och transkriberades ordagrant. Författarna har sedan redovisat sina intervjuer och bearbetat dem tillsammans genom reflektion och diskussion under hela studiens gång tills konsensus uppnåtts.
Förslag på vidare forskning
Författarna har upptäckt under studiens gång att det finns många studier som handlar om tvångsåtgärder. De flesta studier utgår från perspektivet hot och våld vilket gör att det kan vara svårt att reflektera över alternativ som god omvårdnad. För att öka kunskaper om ytterligare alternativa åtgärder till tvångsåtgärder bör kanske intervjuer med patienter inkluderas med bland annat frågeställningen om alternativen fortfarande bara är ett tvång?
Författarna har också kommit i kontakt med materiella alternativ såsom bolltäcken, sinnestimuleringsrum och liknande och upplevt att det har haft en lugnande effekt på patienterna vilket även Klingborg (2006) påvisar. Författarna har inte funnit några studier gjorda på det inom psykiatrisk omvårdnad i slutenvården och anser att det är område att forska vidare på när det gäller alternativa åtgärder till tvångsåtgärder.
Konklusion
Slutsatsen av denna studie visar att sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård har erfarenheter av att alternativa åtgärder till tvångsåtgärder är åtgärder som kan jämställas med psykiatriska omvårdnadsåtgärder. Intressant var att alla sjuksköterskor som intervjuades gjorde skillnad på patientens psykiska status som påverkade val av alternativ men ingen nämnde diagnoser som försvårande av användning av alternativen. Det borde betyda att för varje behov av alternativ görs det en individuell och ny bedömning. Det finns en tendens till ökning av reflektioner över andra ännu okända och möjliga alternativ på avdelningarna då författarna upplever att det är många sjuksköterskor som varit och är aktiva i olika projekt där fokus ligger på att minska på behovet av tvångsåtgärder.
.
Referenser
Alexander, J. (2006). Patients’ feelings about wad nursing regimes and involvement in rule construction. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 543-553.
Bigwood, S. & Crowe, M. (2008). ‘It’s part of the job, but it spoils the job’: A phenomenological study of phsycial restraint. International Journal of Mental Health Nursing, 17, 215-222.
Björkdahl, A., Heilig, M., Palmstierna, T. & Hansebo, G. (2007). Changes in the Occurrences of Coercive Interventions and Staff Injuries on a Psychiatric Intensive Care Unit. Archives of Psychiatric Nursing, 21, 270-277.
Björkdahl, A. (2010). Våld förebyggande och hantering av akut psykiatrisk vård: aspekter på omvårdnad. (Doktorsavhandling). Institutionen för klinisk neurovetenskap. Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.
Catlette, M. (2005). A Descriptive Study of the Perceptions of Workplace Violence and Safety strategies of Nurses Working in Level I Trauma Centers. Journal of Emergency Nursing, 6, 519-525.
Carlsson, G. (2003). Det våldsamma mötets fenomenologi- om hot och våld i psykiatrisk vård.
(Avhandling för doktorsexamen). Acta Wexionensia. Nr 32. Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete. Växjö universitet.
Cleary, M., Jordan, R., Horsfall, J., Mazoudier, P., Delany, J. (1999). Suicidal patients and special observation. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 6, 461-467.
Duxbury, K. & Whittington, R. (2005). Causes and managment of patient aggression and violence: staff and patient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 50, 469-478.
Gillham, B. (2008). Forskningsintervjun, Tekniker och genomförande. Lund:
Studentlitteratur
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Haglund, K., von Essen, L. & von Knorring, L. (2003). Forced medication in pshyciatric care: patient experiences and nurses perceptions. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 65-72.
Haglund, K., von Essen, L., von Knorring, L. & Sidenvall, B. (2004). Medication adminstration in inpatient psychiatric care – get control and leave control. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 229-234.
Hartman, J. (2004). Vetenskapligt tänkande. Lund: Studentlitteratur.
Hellerstein, D.J., Bennet Staub, A., & Lequesne, E. (2007). Decreasing the Use of Restraint and Seclusion Among Psychiatric Inpatients. Journal of Psychiatric Practice, 13, 308-317.
Hälso- och sjukvårdslagen, (SFS: 1982:763). Socialstyrelsen.
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763 [2011-02-16]
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005)
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf
Klingborg, J. (2006) Vita rummet, En sinnesstimuleringsaktivitet för människor med psykos.
Institutionen för nervsystem och rörelseorgan, Hälsouniversitetet, Linköpings universitet.
Kjellin, L. (2006). Forskning om vuxenpsykiatrisk tvångsvård. I Engström, I. (Red.).
Tvingad till hjälp, om tvång, etik och tillit i barn- och ungdomspsykiatrisk vård. Lund:
Studentlitteratur.
Kontio, R., Välimäki, M., Putkonen, H., Kuosmanen, L., Scott, A. & Joffe, G. (2010).
Patient restrictions: Are there ethical alternatives to seclusion and restraint? Nursing Ethics, 17, 65-76.
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur.
Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (SFS:1991:1128). Socialstyrelsen.
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1991:1128 [2011-02-16]
Lagen om Rättspsykiatrisk Vård (SFS:1991:1129). Socialstyrelsen.
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1991:1129 [2011-02-16]
Leeping, P., Steinert, T., Needham, I., Abderhalden, C., Flammer, E. & Schmid, P. (2009).
Ward saftey percived by wardmanagers in Britain, Germany and Switzerland: identyfiing factors that imrove ability to deal with violence. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, 629-635.
Lundman, B. & Hällgren-Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. Granskär, M.
& Höglund-Nielsen, B. (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård.
Lund: Studentlitteratur.
Lützen, K. (1998). Subtle coercion in psychiatric pratice. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 5, 101-107.
Løkensgard, I. (2008). Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad. Studentlitteratur.
Marangos – Frost, S. & Well, D. (2000). Psychiatric nurse’s thoughts and feelings about restraint use: a decision dilemma. Journal of Advanced Nursing, 31, 362-369.
Mastrogianni, A., Georgiadou, E., Iosifidis, I., Kotrotsios, S., Karastergiou, A. & the Eunomia team. (2004). The EUNOMIA - study: European evaluation og coercion in psychiatry and harmonisation of best clinical practice. D´Acute Ward, Psychiatric Hospital of Thessaloniki, 3, 37-43.
Meehan, T., Bergen, H. & Fjeldsoe, K. (2004). Staff and patient perceptions of seclusion:
has anything changed? Journal of Advanced Nursing, 47, 33-38.
Menckel, E. (2000). Hot och våld i vård och omsorg: fakta, forskning och förebyggande arbete. Stockholm: Arbetslivsinstitutet.
Nyberg, R. (2002). Skriv vetenskapliga uppsatser och avhandlingar med stöd av IT och Internet. Lund: Studentlitteratur.
Olofsson, B., Norberg, A., & Jacobsson, L. (1995). Nurse’s experience of using force ininsti- tutional care of psychiatric patients. Nordic Journal of Psychiatry, 49, 325-330.
Olofsson, B., Gilje, F., Jacobsson, L. & Norberg, A. (1998). Nurses’ narratives about using coercion in psychiatric care. Journal of Advanced Nursing, 28, 45-53.
Olofsson , B. & Norberg, A. (2000). Experiences of coercion in psychiatric care as narrated by patient, nurses and physicians. Journal of Advanced Nursing, 33, 89-97.
Ottosson, J-O. (2005). Psykiatrisk Etik, Liber AB. Stockholm.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008) Nursing research and assessing Evidence for Nursing Practice 8 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
Petit, J. (2005). Management of the acutely violent patient. The Psychiatric Clinics of North America, 28, 701-711.
Ryan, C.J. & Bowers, L. (2005). Coercive manoeuvres in a psychiatric intensive care unit.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 695-702.
Salzmann-Eriksson, M., Lützén, K., Ivarsson, A-B. & Erikson, H. (2008). The core characteristics and nursing care activities in psychiatric intensive care units in Sweden.
Internationel Journal of mental health Nursing, 17, 98-107.
Socialstyrelsen (2009) Innehållet i den psykiatriska tvångsvården. Utvecklingen av den psykiatriska vården.
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8506/2009-126- 81_200912681.pdf [2010-12-02]
Socialstyrelsen (2010 ) Tvångsvård. http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/tvangsvard [2010-12-02]
Socialstyrelsen (2010) Mot ett system för verksamhetsuppföljning på psykiatriområdet Lägesrapport http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18093/2010- 7-3.pdf [2010-12-02]
Van Meijel, B., Van der Gaag, M., Kahn, R. S. & Grypdonck, M.H.F. (2002). The pratice of early recognition and early intervention to prevent psychotic relapse in patients with schizophrenia: an exploratory study. Part 2. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 347-363.
Vetenskapsrådet. Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden.
http://www.codex.uu.se/index.shtml. [2010-11-29]
Wallsten, T. (2008). Doktorsavhandling: Compulsory Psychiatric Care: Perspectives from the Swedish Coercion Study: Patient Experiences, Documented Measures, Next of Kins’
Attitudes and Outcome Acta Universitatis Upsaliensis.
Bilaga 1
Man: Kvinna:
Antal arbetade år som psykiatrisjuksköterska inom sluten psykiatrisk vård?_________
Vilken typ av enhet arbetar du på?__________
Frågeguide:
Berätta om dina reflektioner och tankar när det gäller tvångsåtgärder när jag läser upp följande mening ur tvångsvårdslagstiftningen (LPT 19991:1128), ”….är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas.”
Berätta om hur du vill definiera ordet ”alternativ” när det gäller tvångsvård
Berätta om, hur du ser på situationer som du ställs inför vid/innan en eventuell tvångsåtgärd Berätta om, vilka alternativ till tvångsåtgärder som finns tillgängliga på din avdelning.
Om inte, hur reflekterar du över detta?
Berätta om, dina reflektioner över om patienten är delaktig i beslut och bedömningar av alternativ till tvångsåtgärder.
Bilaga 2
Informationsbrev till verksamhetschef
Hej, Datum: xxxxxx
Vi är två sjuksköterskor som går specialistutbildning med inriktning psykiatri, vid Karlstads universitet och ska nu skriva vårt examensarbete.
Studiens syfte är att beskriva psykiatrisjuksköterskans erfarenheter och reflektioner kring alternativ till tvångsåtgärder.
Vi planerar att intervjua psykiatrisjuksköterskor. Intervjun kommer att ta c:a 30-60 minuter.
De bör ha varit verksamma inom den psykiatriska slutenvården i minst tre år samt ha utfört tvångsåtgärder med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård [LPT] (SFS 1991:1128).
Deltagandet i studien är frivilligt och kan när som helst avbrytas utan närmare motivering.
Alla uppgifter behandlas konfidentiellt.
Intervjun spelas in på band. När vår uppsats är examinerad kommer intervjumaterialet att raderas. Den färdiga uppsatsen kommer att finnas tillgänglig på Internet.
Vi ber härmed om ert tillstånd att genomföra intervjuer med psykiatrisjuksköterskor vid kliniken, under deras arbetstid.
Vi ber även om få kontakta enhetscheferna vid kliniken så att de kan föreslå
psykiatrisjuksköterskor som motsvarar studiens urvalskriterier. Ett informationsbrev med svarstalong om deras deltagande kommer att lämnas till utvalda sjuksköterskor.
Har ni ytterligare frågor rörande intervjuerna är ni välkommen att kontakta oss eller våra handledare.
Med vänlig hälsning Ulrika Dahlgren och Merjo Yliluoma Ulrika Dahlgren
Leg, sjuksköterska Tel:
ulrika_100@hotmail.com
Merjo Yliluoma Leg, sjuksköterska Tel:
mermaryli@hotmail.com
Handledare:
Birgitta Blomberg
birgitta.blomberg@kau.se Ingrid Rystedt
ingrid.rystedt@kau.se
