1(3) Anmälan om installation av ytjordvärmepump
TÄNK PÅ:
För snabbare handläggning är det betydelsefullt att anmälan är komplett från början. För att ärendet ska betraktas som komplett ska en anmälan innehålla en korrekt ifylld och
undertecknad anmälningsblankett samt:
• En situationsplan (skalenlig karta). Det ska tydligt framgå läget för:
o Placeringen av kollektorslingan
o Närliggande vattentäkter och avloppsanläggningar
o Fastighetsgränser, byggnader, vägar och vattendrag i närområdet Placering av avlopps/vattenledning. Det är fastighetsägarens ansvar att kontrollera vart ledningar är placerade på fastigheten. Om du har kommunalt vatten eller avlopp går det bra att kontakta Teknik-och serviceförvaltningen, Vatten och Avlopp.
Överenskommelse med annan markägare (grannyttrande). Behövs endast om del av anläggning förläggs på annans mark eller om kollektorslingan placeras närmare än 10 m från grannens tomtgräns.
Allmänna uppgifter Fastighetsbeteckning*
Fastighetsadress*
Postnr* Postadress*
Sökandes namn*
Person-/organisationsnummer*
Telefon: e-post:
Bostadsadress (om annan än fastighetsadress)
Fastighetsägare (om annan än sökande), namn och adress
Entreprenörer
Installatör* Telefon/mobil*
Adress E-post*
Postnr* Postadress*
Organisationsnummer*
Gräventreprenör* Telefon/mobil*
Adress E-post*
Postnr* Postadress*
Organisationsnummer*
2(3)
Värmepumpen
Värmepumpens fabrikat Mängd köldmedium, kg*
Modell Typ av köldmedium*
Uteffekt, kW* Värmepumpen är Svanenmärkt
Ja Nej
Placering av kollektorn
Markbeskaffenhet (sand, lera, morän etc.)*
Minsta avstånd från kollektorn till er fastighetsgräns (tomtgräns), m*
Kollektorn
Material i kollektorn* Kollektorn typgodkänd*
Ja Nej
Kollektorns längd, m* Typ av köldbärarvätska*
Bioetanol Annat Köldbärarvätskans handelsnamn. (Bifoga gärna säkerhetsdatablad)*
Mängd tillsatsämne, liter* Procentuell inblandning*
Förteckning över alla enskilda vattentäkter inom 30 meter från kollektorslinga, även din egen. Ägarna ska informeras om den planerade
värmepumpsanläggningen.*
Fastighetsbeteckning Fastighetens ägare Grävd eller borrad
brunn Avstånd till
kollektor, m
Har kontrollerat; det finns inga vattentäkter inom 30 m
Förteckning över närliggande avloppsanläggningar (minireningsverk, infiltration, markbädd etc.) inom 10 m från kollektorslinga, även din egen.*
Fastighetsbeteckning Fastighetens ägare Typ av anläggning Avstånd, meter
Har kontrollerat; det finns inga avloppsanläggningar inom 10 m
Är fastigheten ansluten till kommunalt vatten?* ja nej Är fastigheten ansluten till kommunalt avlopp?* ja nej Om Ja, Kontakta Vatten och avlopp (VA) i Marks kommun för att
säkerhetsställa vattenledningars placering.
Underskrift
Ort och datum* Underskrift*
3(3)
Handläggningstid
Anmälan om inrättande av värmepumpsanläggning skall vara miljönämnden tillhanda senast sex veckor innan arbetet är tänkt att påbörjas.
Avgift
För prövning av anmälan för att inrätta värmepumpsanläggning enligt 9 kap. 6 § miljöbalken och 17 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd, kommer en avgift
motsvarande 2 timmars handläggning att tas ut. Timavgiften och taxan enligt miljöbalken fastställs av kommunfullmäktige i Marks kommun. För aktuella avgifter gå in på Marks kommuns hemsida: www.mark.se eller kontakta Samhällsbyggnadförvaltningen, Miljöenheten.
Anmälan skickas till: Marks kommun, Samhällsbyggnadförvaltningen, Miljöenheten, 511 80 Kinna
Information om personuppgiftsbehandling
Marks kommun kommer att behandla dina personuppgifter, vilket sker i enlighet med EU:s dataskyddsförordning.
Personuppgiftsansvarig
Miljönämnden i Marks kommun 511 80 Kinna
Epost: mhn@mark.se Dataskyddsombud
Miljönämndens dataskyddsombud når du på epost dso@mark.se eller telefon 0320 21 76 71.
Ändamålet med behandlingen
Personuppgifterna samlas in i syfte att kunna utföra tillsyn och handlägga ärenden enligt miljöbalken och livsmedelslagen. Vilket även i förekommande fall omfattar fakturering.
Uppgifterna kan dessutom användas för arkiv- och statistiska ändamål av allmänt intresse.
Rättslig grund för behandlingen
Kommunen behandlar uppgifterna för att kunna fullgöra lagstadgad myndighetsutövning, och även för att fullgöra uppgifter av allmänt intresse.
Vilka kommer att ta del av personuppgifterna?
Inom kommunen kommer endast behörig personal samt personuppgiftsbiträden som kommunen anlitar att hantera uppgifterna. Uppgifter som skickas in till en kommun kan bli offentliga och får då begäras ut av alla så länge det inte hindras av sekretess.
Lagringstid
Nämndens dokumenthanteringsplan reglerar hur länge olika uppgifter sparas innan de gallras eller arkiveras. För mer information kontakta personuppgiftsansvarig.
Vilka rättigheter har du som registrerad?
Du har rätt att begära tillgång till de personuppgifter som kommunen behandlar om dig och få felaktiga personuppgifter rättade. Om du har invändningar mot hur kommunen hanterar dina personuppgifter kan du lämna klagomål till Datainspektionen som är tillsynsmyndighet.
