Behandling av insomni: - En litteraturöversikt av vilken effekt kognitiv beteendeterapi har på sömnproblem

Behandling av insomni

- En litteraturöversikt av vilken effekt kognitiv beteendeterapi har på sömnproblem

Mona Carlsson & Linn Müller

Huvudområde: Magisteruppsats i omvårdnad Högskolepoäng: 15 Hp

Termin/år: HT 2020

Handledare: Annika Karlström Examinator: Ove Hellzén

Kurskod/registreringsnummer: OM090A Examensarbete i omvårdnad Utbildningsprogram: Specialistutbildning Distriktssköterska

Nyckelord icke-farmakologisk behandling, Sömnstörning, KBT,

omvårdnad, primärvård

Sammanfattning

Bakgrund Sedan 2002 har inte bara rubrikerna om sömnstörningar och

sömnsvårigheter ökat i de stora medierna. Antalet unga med

sömnstörningar ökar varje år, där unga kvinnor är den grupp som ökat mest. Enligt folkhälsomyndighetens rapport 2019 upplever mer än var tredje svensk, 39 %, sömnbesvär i någon grad. Distriktssköterskan arbetar redan med att främja god kost, motion, sunda alkoholvanor, minskad rökning, stress och våld; faktorer som påverkar hälsan i allra högsta grad.

Syfte Att undersöka vilken effekt KBT har på symptomen av

sömnproblem, och om metoden applicerbar att utföras av

distriktssköterskor. Metod Systematisk litteraturöversikt där 14 studier valdes ur databaserna Cinahl, Psycinfo och Pubmed. Artiklarna bearbetades gemensamt och de kategorier som framkom återfinns nedan, under

respektive rubrik. Resultat KBT-I både i grupp och i digital form visade på signifikanta förbättringar av sömnen och dess effekt på det dagliga livet

treatment

Abstract

Background Since 2002 not only have the headliners about sleep difficulties

and sleep disturbances multiplied in the big media. The number of young people with insomnia increases each year, and young women are the group that increases the most. Last year more than every third swede, 39 percent suffered from various grades of insomnia. District nurses already play a big part in preventing disease and promoting health by giving support and knowledge to patients about healthy foods, exercising, drinking habits, smoking, violence at home and stress; all of those very much the key to individual’s health. Aim of the study to explore how CBT-I might affect the symptoms of insomnia and if this treatment can be performed by nurses.

Method Systematic review by synthesizing 14 studies from the databases

Chinal, Psycinfo and Pubmed. The studies were processed individually and thereby mutually to find emerging themes which are to be presented under each heading.

Result CBT-I both in group and in digital form showed significant

improvements in sleep and its effect on daily life.

Innehållsförteckning

INLEDNING ... 1

BAKGRUND... 1

Sömnlöshet och insomni ... 2

Definition av insomni ... 3

Behandling av insomni ... 4

KBT-I ... 5

Sömnläkemedel ... 6

Mätning av sömn ... 7

Aktigrafi ... 7

Polysomnografi ... 7

PROBLEMFORMULERING ... 8

SYFTE ... 8

METOD ... 9

Design ... 9

Inklusionskriterier ... 9

Exklusionskriterier ... 9

Litteratursökning ... 9

Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning ... 10

Analys ... 11

Etiska överväganden ... 12

RESULTAT ... 13

Grupp-KBT-I ... 14

Digital KBT-I ... 17

Självhjälpsbok baserad på KBT-I och stödgrupp ... 18

Individuell KBT-I ... 19

DISKUSSION ... 19

Metoddiskussion ... 19

Resultatdiskussion ... 20

SLUTSATS ... 24

INLEDNING

Minst en av tre personer i Sverige har bekymmer med sin sömn och därmed är sömnproblemen ett av de vanligaste hälsoproblemen och antalet unga med sömnstörningar ökar varje år, där unga kvinnor är den grupp som ökat mest.

Sömnen, som en fundamental förutsättning för hälsa, behöver sättas i fokus och kanske att distriktssköterskan kan ta större del av det arbetet.

BAKGRUND

Sömnen är grundläggande för både vår psykiska och fysiska hälsa, vårt välbefinnande och för vår överlevnad och nästan en tredjedel av vårt liv spenderas åt att sova.

Medan vi sover sjunker hjärtfrekvensen, blodtrycket och andningen. Glukos och fetter i blodet regleras samt metabolismen i kroppen. Nivåerna av

hormoner som stimulerar thyroidea och kroppens ämnesomsättning minskar.

Våra kortisolnivåer börjar under natten att stiga för att under morgonen vara som högst. Dessutom förstärks vårt minne och förbereder oss för att orka med dagen socialt och emotionellt (Sandlund, 2018).

I försök att förstå sömnlöshetens etiologi har det påvisats att sömnstörningar ökar aktiveringen av kroppens stressystem medan djupsömn visat sig ha en

avstressande effekt (Fernandez-Mendoza & Vgontas, 2013). Forskningen visar att otillräcklig sömn under lång tid ökar risken för kardiovaskulära sjukdomar (Riemann, et al., 2017; Fernandez-Mendoza & Vgontas, 2013).

Patienter med sömnlöshet klagar vanligtvis över uppmärksamhetssvårigheter,

koncentrationssvårigheter och minnesproblem och flera studier har även visat

att insomni har en stor samsjuklighet med psykiatriska sjukdomar och är en

riskfaktor för utveckling av ångest depression, och suicid (Fernandez- Mendoza & Vgontzas, 2013).

Sömnlöshet och insomni

De som lider av insomni har symptom i form av svårigheter att inleda eller upprätthålla sömn, tidigt uppvaknande på morgonen eller upplevelse av att inte vara utvilad efter sömn. Hos den allmänna befolkningen är förekomsten av dålig sömn 30 procent hos kvinnor och 20 procent hos män, varav den kroniska sömnlösheten förekommer hos 8-10 procent av en befolkning

procent använder regelbundet sömnläkemedel (Fernandez-Mendoza &

Vgontas, 2013).

Predisponerande faktorer som kön och ålder kan enligt Levenson, Kay och Buysse (2015) bidra till en ökad mottaglighet för sömnlöshet. Sömnbesvär orsakas ofta av utlösande händelser som t.ex. ökade stressfaktorer vilket kan medföra insomni. Olika kognitiva och beteendemässiga faktorer bidrar sedan till att insomni utvecklas och vidmakthålls (Levenson et al., 2015).

Förväntansoro inför sömn och dagbesvär medverkar till mental och

fysiologisk uppvarvning. Patienten utvecklar säkerhetsbeteenden som syftar till få sova mer och att minska negativa konsekvenser av otillräcklig sömn, förlängd tid som spenderas i sängen leder istället till mer vakentid, variation i sömntid och upphackad sömn (Levenson et al., 2015).

I en studie av Mallon, Broman, Åkerstedt och Hetta (2014) visade resultatet att förekomsten av symptom på insomni, svårigheter med insomning och att behålla sömnen i Sverige var 24,6 procent bland befolkningen som var från 18 till 84 år.

Förekomsten av sömnproblem enligt självskattning hos den svenska

befolkningen år 2018 redovisas av folkhälsomyndigheten vara 39 procent.

(https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk- halsa-och-suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/).

Trots att det finns effektiva menar Mallon et al. (2014) att många faktiskt inte söker hjälp. En orsak kan enligt Dyas et al. (2010) vara att patienterna i första hand försökte att lösa sina sömnproblem självständigt innan de sökte vård eftersom de inte ville belasta sjukvården med sina problem.

En viktig faktor för att kunna genomföra och upprätthålla beteende

förändringar är egenaktivitet eller ”self efficasy” vilket beskrivs vara enligt Bandura (1989) människors tro på deras förmåga att kunna påverka beteenden som behövs för att främja deras hälsa.

Enligt omvårdnadsteoretikern Dorothea Orem, amerikansk sjuksköterska, pedagog och omvårdnadsteoretiker anses egenvård vara en aktivitet som individen på eget initiativ utför för att bevara hälsa, välmående och därmed öka sin livskvalitet (Orem, 1991, s. 69). Orem menar att sjuksköterskor ska sträva efter att hjälpa patienterna mot lärande och personlig utveckling, oavsett vilken nivå av kognitiv utveckling som patienterna befinner sig på, men att de utvalda metoderna för detta alltid skall ska ta hänsyn till den nivå av kompetens och erfarenhet som patienten har tillförskaffat sig (Orem, 1991, s. 132).

Definition av insomni

Enligt Riemann et. al. (2017) i “European Guidelines for the diagnosis and treatment of Insomnia”, är målet för riktlinjerna att insomni ska definieras som “en oberoende sjukdom och inte som ett isolerat symtom nära besläktad eller orsakad av annan somatisk sjukdom eller psykisk sjukdom”.

I rapporten “European Guidelines for the diagnosis and treatment of

Insomnia” (Riemann et al., 2017) har man sammanställt riktlinjer för

diagnostisering och behandling av insomni. I de flesta europeiska länder

använder läkare m.fl. bedömningskriterierna ICD-10 (bilaga 1), för att diagnostisera icke organisk insomni som huvudsakligen baseras på personernas subjektiva upplevelse av sin insomni (Riemann et al. 2017).

För att diagnostisera och göra en bedömning av insomni används även de internationella diagnossystemen DSM-5 (bilaga 2) samt ICSD-3 (bilaga 3) Enlig DSM-5 är den övergripande definitionen av insomni sömnlöshet och inte som tidigare då en indelning i primär och sekundär insomni gjordes, vilket beskrivs av Riemann et al. (2017).

Majoriteten av de utvalda artiklarna i den litteraturöversikten har använt DSM- 5 (2014), för att diagnostisera insomni hos patienter och deltagare.

Behandling av insomni

Utvecklingen av psykologisk behandling vid insomni tog sin början under sent 1950-tal då olika former av beteendeterapi (BT) undersöktes som behandling av sömnbesvär i ett antal fallstudier (Edinger & Wohlgemuth, 1999). I början av 1970-talet utvecklade en psykolog vid namn Bootzin komponenten “stimuluskontroll” och behandling av insomni med

avslappning och stimuluskontroll fick sitt genombrott som behandling strax därefter då detta visade sig ha stor betydelse för en fungerande sömn (Bootzin

& Epstein, 2011) och fortfarande är en viktig beståndsdel i dagens behandling av insomni. Först under 1990-talet lades mer kognitivt inriktade komponenter – utbildning om sömn och kognitiv omstrukturering – till i

behandlingsarsenalen för BT och blev till KBT-I som vi känner den idag, även om många hybrider uppstått och testats längst med vägen (Edinger &

Wohlgemuth, 1999).

KBT-I

Den vedertagna benämningen för kognitiv beteendeterapi för insomni är KBT- I, där I står för insomni, kommer användas genomgående i litteraturstudien.

Kognitiv beteendeterapi är en behandling av multikomponent karaktär och det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att sömnrestriktion och

stimuluskontroll, som är basen av KBT-I, är effektiva, både tillsammans och var och en för sig. Med dessa metoder tvingas kroppen in i en fungerande sömnrytm och ges möjlighet att återta sängen som en plats för sömn (Järnefelt et al., 2014).

I Sandlund, Hetta, Nilsson, Ekstedt & Westman (2017) beskrivs grupp KBT-I innehålla sju olika delar som handlar om sömn/sömnreglering teori, om sömnbesvär/individuell analys av påverkande faktorer,

sömnhygien/sömnvanor, kognitioner/stress, inverkan på dagen, fysiska och psykiska effekter av sömnläkemedel, översikt av olika tekniker att hitta och behålla sömnen, analys av risker samt hur förebygga återfall. Grupperna kan exempelvis ha 4-7 deltagare och pågå i mellan 5-10 veckor.

Två viktiga delar vid behandling för insomni är sömnrestriktioner och stimuluskontroll.

Många med insomni spenderar mycket mer tid i sina sängar än vad som är faktisk sömntid och upplevelsen blir att de ligger vakna en stor del av tiden, vilket uppfattas som sömnlöshet och detta bidrar till ökad stress över

sömnbrist. Genom att granska sin sömndagbok, som visar att t.ex. spenderas 8 timmar i sängen och 6 timmar av dessa är sömn kan tiden för sänggående skjutas fram förslagsvis 2 timmar. Efter en vecka utvärderas detta och om större delen av tiden i sängen varit sömn kan tiden utökas med 30 min, så utvärderas detta efter en vecka, med möjlighet till ytterligare utökning tills dess att en bra sömnnivå uppstått. Mindre än 5 timmar i sängen

rekommenderas inte (Manber & Carney, 2016, s.148).

Stimuluskontroll handlar om att hjärnan ska förknippa sovrummet endast med sömn eller sexuell aktivitet, inte med sömnlösa timmar, TV-tittande, skärm-skrollande eller läsning. Vid svårighet att somna eller uppvaknande efter insomning rekommenderas att lämna sängen och sovrummet en stund för att invänta nya sömnsignaler utan stress eller press. Detta kan göras

exempelvis genom att läsa en bok i ett annat rum eller lyssna på avslappnande musik. När sömnsignalerna återkommer är det dags att återvända till sängen.

Det rekommenderas att endast gå till sängs vid upplevelse av sömnighet eller trötthet. Det är viktigt att inte ge kroppen möjlighet att sova på dagen eller ta sovmorgon p.g.a dålig sömn den natten, undvikande av tupplur och

sovmorgnar främjar nästa natts sömn (Manber & Carney, 2016, s. 131).

Svensk förening för kognitiva och beteendeinriktade terapier (2020) (https://sfkbt.se/?page_id=240) beskriver digital KBT, att precis som vid en individuell kontakt så får man i internet-terapin lära sig mer om sin

problematik och genomföra olika övningar på egen hand. Denna terapi bestå av olika delar som man får arbeta sig igenom i turordning via en dator, surfplatta eller via en applikation i mobilen. Programmen består av manualer med uppgifter och övningar. Ibland finns möjlighet till vägledd behandling av terapeut och då erbjuds återkoppling och stöd exempelvis via e-post i

behandlingsplattformen. Internetterapi har visat lika goda resultat som vanlig KBT i de vetenskapliga utvärderingar som gjorts. I de studier som undersökt effekten av digital KBT-I, består denna behandling av de komponenter som KBT-I innehåller men utförs med hjälp av en datorapplikation som levererar kunskap, stöd och råd (Espie, Emsley, Kyle, Gordon & Drake, 2018).

Sömnläkemedel

Den största gruppen preparat bland sedativa läkemedel och hypnotika utgörs

till större del av bensodiazepiner. Beroende på om dessa läkemedel önskas ha

en sedativ eller hypnotisk effekt så är det mest en fråga om dosering där låga

doser ger en lugnande effekt och högre doser ger sömn (Norlén & Lindström, 2018, s. 138). Sömnläkemedel har biverkningar i form av ex. muskelsvaghet, yrsel, minnesluckor trötthet dagen efter. En annan effekt som kan uppstå vid bruk av sömnmedel är den s.k “rebound effekten” där REM-sömnen ökar i samband med minskning eller utsättning av sömnläkemedel. Med längre period av REM-sömn möjliggörs fler uppvaknanden och mer drömmar, och när den här ytliga sömnen ökar i minuter/natt kan det leda till att många upplever att de sover dåligt och inte är utvilad dagen därpå (Norlén och Lindström, 2018, s. 140). Bensodiazepiner är narkotikaklassade i Sverige och är beroendeframkallande med oro, ångest och sömnsvårigheter som

abstinenssymtom (Norlén & Lindström, 2018, s. 140).

Mätning av sömn

Objektiv mätning av sömn kan göras genom aktigrafi, polysomnografi och subjektiva skattningar görs genom användning av olika skattningsskalor.

Aktigrafi

Ett ibland använt alternativ till PSG är aktigrafi, dvs mätning av sömn med hjälp av en accelerationssensor fäst på handleden, som en klocka. Aktigrafens huvudvariabler är sömnlängd, insomningslatens, vakentid och

sömneffektivitet (Espie et al., 2007).

Polysomnografi

Resultaten av en PSG-undersökning påminner om aktigrafi men innefattar ytterligare några fördjupande sömn-parametrar. De viktigaste är följande:

total sömntid, sömnlatens, latens till kontinuerlig sömn, sömneffektivitet,

antal uppvaknanden och vakentid Dessutom presenteras varje sömnstadium i

totala antalet minuter och som procent av tiden mellan insomnandet och

slutgiltiga uppvaknandet (Edinger, Wolgemuth & Radtke, 2001).

PROBLEMFORMULERING

Insomni är ett av de vanligaste hälsoproblemen, och eftersom det ökar (framförallt bland kvinnor) ökar också behovet av att få hjälp. Kunskap och erfarenhet i sjukvården pekar på att sömnläkemedel är en kortsiktig lösning, och ger även negativa bieffekter. Den sedvanliga behandlingen vid insomni är att få råd om sömnhygien samt sömnläkemedel. Trots att den

rekommenderade behandlingen är KBT-I (Riemann et al,2017) är KBT-I inte så vanligt förekommande. Det här kan ha sin orsak av brist i på kunskap om KBT-I inom sjukvården, dels i hur effekten av den är, och hur den kan genomföras. Resurserna att kunna erbjuda KBT-I kan även vara begränsade eftersom det sedvanligt är psykologer som arbetar med beteendeförändringar och dessa har lång väntelista för att få hjälp.

Det står att läsa i distriktssköterskans kompetensbeskrivning att

distriktssköterskan “självständigt ska kunna organisera och driva arbetet med livsstilsförändringar såsom tobaksavvänjning, kostråd, fysisk aktivitet,

alkoholmissbruk, stress, sömn och psykisk ohälsa samt att upptäcka våld i nära relationer” för att främja folkhälsan.

Den här litteraturstudien vill undersöka vilken effekt KBT-I har på insomni både i form gruppbehandling och genom digital behandling.

Den här litteraturstudien vill undersöka vilken effekt KBT-I har på insomni både i form gruppbehandling och internetbaserad behandling.

Skulle även distriktssköterskan kunna arbeta med behandling av insomni med KBT-I?

SYFTE

Att undersöka vilken effekt KBT-I har på symtomen av sömnproblem.

METOD

Design

Till grund för den här studien ligger en litteraturöversikt, en metod som kan användas för att sammanställa redan befintlig forskning (Polit & Beck, 2017, s.

652).

Inklusionskriterier

Artiklarna skulle handla om behandling av sömnproblem och användning av andra behandlingsalternativ än läkemedel. Kvantitativa artiklar publicerade mellan år 2000-2020 inkluderades. Utförare av behandlingsmetoderna skulle i första hand vara distriktssköterskor eller sjuksköterskor, i andra hand av annan yrkesgrupp i primärvården alternativt av utövare som inte var

utbildade psykologer eller psykoterapeuter eftersom målet var att undersöka om behandlingsmetoderna skulle kunna genomföras av en distriktssköterska.

Sömnsvårigheterna hos deltagarna kunde ha pågått en kortare eller längre period. Deltagarna i studierna skulle vara >18 år. Studier från hela världen inkluderades och studier publicerade i vetenskapliga tidskrifter med peer review-granskning.

Exklusionskriterier

Patienter med sömnstörningar orsakade av sjukdomar som cancer, ALS, demenssjukdom, sömnapné, svåra smärtor, sömnstörningar inom

slutenvården eller på äldreboenden, barn eller ungdomar, neuropsykiatriska tillstånd eller med samtidigt svåra missbruk. Geriatrisk vårdavdelning har också exkluderats.

Litteratursökning

En systematisk sökning genomfördes i databaserna CINAHL, PubMed, Amed

och PsycInfo. CINAHL är en databas som innehåller vetenskapliga artiklar

inom ämnet omvårdnad och PubMed är en databas som innehåller

vetenskaplig litteratur inom bland annat omvårdnad och medicin. Amed är en databas specialiserad på alternativa behandlingar och terapier.

PsycInfo är en databas som samlar forskning inom området psykologi.

Inledningsvis utsågs sökord relevanta för syftet (Polit & Beck, 2017, s. 88) valet föll på följande ord: sömnstörning, icke-farmakologisk behandling, omvårdnad (nursing), primärvård. Därefter användes SvenskMesh för att säkerställa korrekt översättning av sökorden till engelska, som blev insomnia, non- pharmacological treatment, nursing, primary care.

I CINAHL och Pubmed valdes begränsningen “peer reviewed” i syfte att finna artiklar som är kvalitetsgranskade av sakkunniga innan publicering (Polit & Beck, 2017. s. 796).

Blocksök har genomförts i databaserna, se bilaga 1, eftersom omfattande sökningar då kunnat genomföras med ord relaterade till de betydelsebärande begreppen i frågeställningen (Polit & Beck, 2017, s.89). Vid blocksökningar i CINAHL och Pubmed har deras förvalda ord under insomnia också varit

“dyssomnias” eller “sleep disorders” varpå dessa inkluderats i

blocksökningen. Boolesk söklogik (AND och OR) underlättade för att göra databasen medveten om att fler ord tillsammans var av intresse och trunkering av ord (Polit & Beck, 2017, s. 89). Begränsning av årtal sattes mellan 2000-2020.

Då sökningarna tillslut visade träffar av redan utvalda/bortvalda studier, bedömdes det som att en sökmättnad uppstått, se tabell, bilaga 1.

Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning

Urvalet av artiklar skedde inledningsvis med gemensam genomgång av titlar

och abstrakt, vartefter 27 studier valdes ut för mer ingående granskning. Efter

att ha läst hela artiklarna valdes 24 studier. I sista steget ansågs 11 ha relevans

för studien och efter kvalitetsgranskningen inkluderas 10 i studien. För att få tillräckligt många studier och eftersom sökningarna inte gav fler träffar gjordes en manuell sökning av referenslistan ur “European Guidelines for the diagnosis and treatment of Insomnia” Guidelines for the diagnosis and treatment of insomnia” (Riemann et. al, 2017) varav tre studier valdes ut, då de ansågs överensstämma med studiens syfte.

Kvalitetsgranskningen gjordes enligt SBU:s granskningsmall för

randomiserade studier. Randomiseringsförfarandet har stor påverkan på hur tillförlitlig en studie är. En bra randomisering leder till att riskfaktorer hos försökspersonerna i grupperna blir jämnt fördelat (SBU, 2017). Studierna har tydligt redovisat hur randomiserings processen gått tillväga samt redovisat utfall av demografin över faktorer som kan ha betydelse för resultat så som ålder, kön, utbildningsnivå, tidigare sjukdomar, civilstånd mm.

Deltagarna i studierna har varit blindade för interventionen, men det har ej varit möjligt för de som har lett behandlingarna, men dom har följts av kontroller eller protokoll. Efter granskning bedömdes risken för

selektionsbias vara liten. Antalet bortfall av deltagare var accepterat, och var jämt fördelat mellan interventions- och kontrollgrupp. Enligt de utvalda studierna skall det inte föreligga någon intressekonflikt i studierna.

Samtliga utvalda studier bedömdes vara av medelhög till hög kvalitet.

Analys

Enligt Polit & Beck (2017, s.88) är strävan efter att inneha full insikt och att ha en stor förståelse för ämnet som valts ut för litteraturöversikten, av stor vikt för att arbetet skall bli övertygande. Analysmetoden som användes

beskrivs enligt Friberg (2017, s.148) vilken är relevant för en litteraturöversikt

och utfördes i flera steg. Inledningsvis skedde den genom att studierna

individuellt granskades var för sig, av var och en av författarna till den här

litteraturöversikten. Studierna sammanfattades kort för att skapa en överblick av varje studie (Polit & Beck, 2017, s. 661). Efter analys av studierna var för sig så tog författarna gemensamt del av materialet för att säkerställa enhetlig förståelse för resultaten. Därefter övergick analysen till att hitta gemensamma kategorier (Friberg, 2017, s. 148).

En genomgång och granskning av studierna gjordes en kodning av

bedömningsinstrument och skattningsskalor i tabellform (Polit & Beck, 2017, s. 97). Ur kodningen framträdde 10 kategorier med olika mätvärden. Sedan skapades fyra övergripande kategorier av KBT-I-behandling som

användes för att redovisa resultatet. Både primära och sekundära resultat från de inkluderade studierna har använts stringent vid signifikans p< 0,05.

Etiska överväganden

Forskningsetik handlar om att visa hänsyn till deltagare och försökspersoner och skydda dessa mot risker eller skada, samt säkerställa god hantering av integritetskänsligt material (https://www.vr.se/uppdrag/etik/etik-i-

forskningen.html). Samtliga artiklar som ingår i studien har fått ett etiskt godkännande i respektive land inför genomförande. De deltagare som randomiserades till kontrollgrupper erbjöds behandling för sin sömn i direkt samband till studiernas avslutande. Vissa studier har haft uppföljning av den psykiska statusen hos deltagarna under tiden interventionen pågått, för att utesluta att deltagare blir så påverkade av sin sömnbrist att de i värsta fall får suicidala tankar, och några deltagare i enstaka studier har fått avbryta för att akut få hjälp att sova. Dock hade det varit önskvärt om samtliga studier haft ett tydligt sådant resonemang.

Den här litteraturöversikten har undersökt KBT både i grupp, enskilt, som

internetbehandling och KBT genom en självhjälpsbok med stödgrupp.

Kontrollgrupper som interventionerna jämfördes med var sömnhygien, väntelista med eventuell förskrivning av läkemedel eller som i några av studierna som en helhet “behandling som vanligt” (CAU/TAU).

RESULTAT

Resultatet är baserat på 14 studier, varav 7 undersöker effekten av grupp- KBT-I, och 3 studier är individuell KBT-I, 4 studier är interventioner med digital KBT-I. 1 studie undersöker gruppbehandling med självhjälpsbok som baseras på KBT-I.

1 studie studerar både grupp-KBT-I och digital KBT-I varpå det totala antalet interventioner slutligen blir 15, trots att antalet granskade studier är 14.

I 5 av studierna var det sjuksköterskor eller distriktssköterskor som ledde behandlingarna och i 7 av studierna var det psykologstudenter, i 2 av

studiernavar det en kurator och en socialarbetare som höll i behandlingen av KBT-I. De som ledde behandlingarna fick utbildning inför genomförandet av interventionen, upplägget av utbildningarna kunde variera i de olika

studierna, se bilaga 7. Här redovisas endast 12 studier av de 14 eftersom 2 var digital KBT-I utan någon som ledde dessa.

Det totala antalet deltagare i studierna av grupp-KBT-I är 901, individuell KBT var 75 stycken, antalet i interventioner med digital KBT-I var 1962, grupp med självhjälpsbok 40 st.

Fyra kategorier visar på vilken effekt olika behandlingar med KBT-I har på sömnlöshet och dessa är “grupp-KBT-I”, “digital KBT-I” och

“gruppbehandling med en självhjälpsbok baserad på KBT-I”, samt

“individuell KBT-I”, se resultattabell i bilaga 2.

I studierna har deltagarna fått fylla i sömndagbok där de subjektivt skattar sin sömn, vanligtvis under 14 dagar före behandling och i 14 dagar efter

behandling, därefter vid övriga mättillfällen för uppföljning. Mättillfällena har

varierat i studierna mellan där 3, 6, 12, 24 månader har varit de vanligast förekommande, mättillfällen vid 4 v. 8 v samt 18, 24 månader samt 4 år har även använts i två studier.

I sömndagböckerna fick deltagarna varje morgon uppskatta den tid som det tog för dem att somna (SOL), vaken tid efter insomning (WASO), total sömntid (TST) och sin sömnkvalitet (SQ) och sömneffektivitet (SE). Andra skattningsskalor användes för mätning av minskning av psykiska symtom, läkemedelsanvändning, minskning av kognitiva brister och irrationella tankar, ökning av allmän hälsa och upplevd livskvalitet samt förbättring av sömn och dess inverkan på den dagliga funktionen, för förtydligande av dessa skattningsinstrument se bilaga 2.

Grupp-KBT-I

Gruppbehandling med KBT-I har i de inkluderade studierna haft ett deltagarantal på mellan 4-8 deltagare som under 4-10 veckor deltagit i gruppbehandling med tillfällen som varat mellan 25-120 minuter. Vanligtvis har de försökt lägga behandlingarna kvällstid eller på morgonen för att möjliggöra deltagande.

Efter gruppbehandling med KBT-I har sömnkvaliteten (SQ) förbättrats signifikant i flera studier (Sandlund et al., 2017; Järnefelt, et al., 2014; Blom et al., 2015; Espie et al., 2007) med en fortsatt signifikant effekt efter 3 månader (Järnefelt, et al., 2014), 6 månader (Järnefelt, et al., 2014; Blom et al., 2015; Espie et al., 2007), 12 månader (Sandlund et al., 2017; Järnefelt, et al., 2014) samt 24 månader (Järnefelt et al., 2014).

Den upplevda sömnen och dess påverkan på den dagliga funktionen har

signifikant förbättrats (Sandlund et al., 2017; Morgan et al., 2003; Bothelius et

al., 2013; Järnefelt et al., 2014; Edinger et al., 2003; Sandlund et al., 2018; Blom

et al., 2015; Espie et al., 2007) också med en fortsatt signifikant effekt efter 3

månader (Morgan et al, 2003; Järnefelt, et al. 2014; Edinger et al. 2003), 6

månader (Järnefelt, et al. 2014; Blom et. al. 2015, Espie et al. 2007), 12 månader (Sandlund et al 2017; Järnefelt, et al. 2014, Sandlund et al. 2018), 18 månader (Bothelius et al. 2013) och efter 24 månader (Järnefelt, et al. 2014).

Tiden som det tar att somna (SOL) har efter behandling minskat signifikant (Sandlund et al 2017; Morgan et al, 2003; Bothelius et al. 2013; Järnefelt, et al.

2014; Edinger et al., 2003; Blom et al., 2015; Espie et al., 2007; Sandlund et al., 2017) med ihållande signifikant effekt efter 3 månader (Morgan et al., 2003;

Edinger et al., 2003; Järnefelt et al., 2014), efter 6 månader (Järnefelt et al., 2014;

Blom et al., 2015), 12 månader (Sandlund et al., 2017; Järnefelt et al., 2014), 18 månader (Bothelius et al., 2013) och efter 24 månader (Järnefelt et al., 2014).

Tiden som spenderas vaken efter insomning (WASO) har minskat signifikant (Sandlund et al., 2017; Bothelius et al., 2013; Edinger et al., 2003; Espie et al., 2007) med ihållande signifikant effekt efter 3 månader (Edinger et al., 2003), 6 månader (Espie et al., 2007) efter 12 månader (Sandlund et al., 2017) samt efter 18 månader (Bothelius et al., 2013).

Den totala sömntiden (TST) kunde ses öka signifikant efter behandling (Sandlund et al., 2017; Bothelius et al., 2013; Järnefelt et al., 2014; Blom et al., 2015) med ihållande signifikant effekt även efter 3 månader (Järnefelt et al., 2014), 6 månader (Järnefelt et al., 2014; Blom et al., 2015), 12 månader (Sandlund et al., 2017; Järnefelt et al., 2014), och 18 månader (Järnefelt et al., 2014) och 24 månader (Järnefelt et al., 2014).

Sömneffektiviteten (SE) ökade signifikant efter behandling (Edinger et al., 2003; Espie et al., 2007) och hade fortsatt ihållande effekt efter 3 mån (Edinger et al., 2003).

Även psykiska symtom som ångest, oro och nedstämdhet minskade

signifikant efter behandling för insomni (Järnefelt et al., 2014; Edinger et al.,

2001; Sandlund et al., 2018; Blom et al., 2015; Espie et al., 2007) och vid

uppföljning efter 6 mån (Blom et al., 2015), 1 år (Sandlund et al., 2018) och efter 2 år (Järnefelt, et al., 2014).

En signifikant ökning av allmän hälsa och upplevd ökad livskvalitet relaterat till förbättrat humör upplevdes av deltagarna (Sandlund et al., 2018) och att den fysiska hälsan förbättrades signifikant med upplevd ökad energi, vitalitet (Espie et al., 2007) och signifikant högre skattad hälso-relaterad livskvalitet (Sandlund et al., 2018).

De specifika dag symtomen för insomni (oro inför nattens sömn, psykisk och fysisk trötthet, koncentrationssvårigheter) minskade signifikant i två studier (Sandlund et al., 2018; Espie et al., 2007) och deltagarna upplevde att den allmänna hälsan och livskvaliteten ökade. Uppföljningen visar fortsatt

signifikant förbättring efter 6 mån (Sandlund et al., 2018), 12 mån (Sandlund et al., 2018; Järnefelt et al., 2014) respektive 24 mån (Järnefelt et al., 2014).

Vanligt förekommande hos dem som lider av insomni är oro och en känsla av hjälplöshet inför sina sömnproblem, orealistiska förväntningar och felaktiga föreställningar om sömn, felaktig bedömning av vilka konsekvenser som uppstår till följd av insomni och tron på sömnläkemedel (DBAS). En

signifikant minskning kunde ses efter grupp-KBT-I och efter uppföljning vid 3 månader (Edinger et al., 2003).

Bland deltagarna i studien av Blom et al. (2015) hade antalet som brukade sömnläkemedel minskat från 16 deltagare till 3 deltagare. Sandlund et al.

(2017) fann att antalet personer som använder sömnläkemedel minskat signifikant vid mätning 1 år efter behandling, från 52% till 24% Enligt Morgan et al. (2003) minskade användandet av sömnläkemedel signifikant hos de som fick behandling med grupp- KBT-I.

Espie et al. (2007) kunde med aktigrafi mäta effekten av behandling med

grupp-KBT-I, vilket visade på signifikant objektiv minskning av tiden som det

tog att somna (SOL) och en signifikant minskning av vakentid efter insomning (WASO) samt signifikant ökad sömneffektivitet (SE) under natten.

Digital KBT-I

Den digitala behandlingen har skett över internet eller via applikation på mobiltelefon under mellan 5-9 veckor. Van der Zweerde et al. (2020) och Blom et al. (2015) har utöver det webbaserade materialet även erbjudit sina

deltagare aktiv support, motivation och feedback från terapeut och sjuksköterska under behandlingstiden.

Digital KBT-I visade en signifikant förbättring av den upplevda sömnen och hur sömnen påverkar den dagliga funktionen (Van Der Zweerde et al. 2020;

Ritterband et al., 2009; Espie et al., 2018) samt efter uppföljning 6 månader (Ritterband et al. 2009; Blom et al. 2015; Espie et al., 2018). Sömnkvalitet (SQ) och tiden som det tar att somna (SOL) var signifikant förbättrade i studien av Blom et al. (2015) med fortsatt signifikant förbättrad sömnkvalitet (SQ) efter 6 månader. Tiden som spenderas vaken efter insomning (WASO) minskade signifikant (Ritterband et al., 2009; Van der Zweerde et al., 2020) med ihållande signifikant effekt efter 6 månader (Ritterband et al., 2009).

Sömneffektiviteten under natten (SE) ökade signifikant efter behandling (Ritterband et al., 2009; Van der Zweerde et al., 2020) och hade fortsatt ihållande effekt efter 6 mån (Ritterband et al., 2009; Van der Zweerde et al., 2020).

Den totala sömntiden (TST) ökade signifikant (Van der Zweerde et al., 2020)

samt vid uppföljning vid 6 mån (Van der Zweerde et al., 2020). Vid jämförelse

av I-KBT med grupp-KBT-I (Blom et al., 2015) kunde däremot inte någon

signifikant ökning av total sömntid påvisas i gruppen som fick internet-KBT.

Självhjälpsbok baserad på KBT-I och stödgrupp

I studien av Kaldo et al. (2020) där interventionsgruppen fått hjälp genom en självhjälpsbok som går igenom KBT-I och en öppen stödgrupp, minskade de felaktiga föreställningarna och de orealistiska förväntningarna på sömnen signifikant. Tiden det tog för dem att somna (SOL), vaken tid efter

insomnandet (WASO) och sömeffektivitet (SE) var signifikant förbättrad vid uppföljningen samt deltagarnas skattade vakenhet (Kaldo et al., 2020). Samma studie visade en signifikant förbättring av ISI vid uppföljning efter behandling och med en ihållande effekt vid ny mätning efter 4 år. Det var endast ISI och användandet av läkemedel som mättes vid 4 års uppföljning (Kaldo et al., 2020).

Vid uppföljning efter behandling hade 6 av 19 i interventionsgruppen minskat eller helt slutat använda sömnläkemedel och ingen hade påbörjat behandling med eller ökat upp sitt användande av sömnläkemedel (Kaldo et al., 2020).

Motsvarande siffra i kontrollgruppen, som enbart fick självhjälpsboken, var 2 av 20 som helt slutat använda läkemedel och 5 st hade påbörjat behandling med eller ökat upp sitt användande av sömnläkemedel. Vid en jämförelse mellan de två grupperna fann de en signifikant skillnad när det kom till läkemedels användandet där interventionsgruppen visade sig ha bättre resultat. Men vid uppföljning efter fyra år var det ingen skillnad mellan grupperna, då 8 i varje grupp använde sömnläkemedel.

Samma studie resulterade också i ett högt deltagarantal och en hög tillfredsställelse med behandlingen (Kaldo et al., 2020).

Även psykiska symtom som ångest, oro och nedstämdhet minskade

signifikant efter behandling för insomni (Espie et al., 2018).

Individuell KBT-I

Det är två olika typer av individuell KBT-I-behandling. En mer traditionell med 6 behandlingstillfällen om 30-60 min under 6 veckor (Edinger et al., 2001). I studien av Ellis et al. (2015) fick deltagarna en mer konventionell behandling då endast ett tillfälle, “a single shot”, om 60-70 minuter av KBT-I stod till buds samt en broschyr om stimuluskontroll, kognitiv kontroll och distraktionsteknik att ta med hem för att arbeta vidare med.

Efter denna engångsbehandling syntes en signifikant förbättring av den upplevda sömnen, tiden det tar att somna (SOL) och en signifikant minskning av tiden som spenderas vaken efter insomning (WASO) (Ellis et al., 2015).

Edinger et al. (2001) använde polysomnografi som visade på en signifikant minskning av vakentid efter insomning (WASO) och signifikant förbättrad sömneffektivitet (SE).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Vid utgångspunkten för den här litteraturöversikten var ambitionen att kartlägga om det fanns icke-farmakologiska behandlingsmetoder av sömnlöshet som gav signifikanta förbättringar. Efter att ha tagit del av

“European Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Insomnia”

(Riemann et al., 2017) i vilken det framkom att förstahandsvalet för

behandling av insomni är KBT samt att övriga icke-farmakologiska

behandlingsmetoder, som t.ex. akupunktur, yoga, fysisk aktivitet,

avslappningsövningar, mindfulness-baserad terapi, inte har bedömts ha

tillräckligt med evidens för att användas som behandling övergick intresset

till att vilja veta mer om KBT-I. Syftet omformulerades till att vilja undersöka

vilken effekt KBT-I har på symtomen av sömnproblem och är metoden

applicerbar att kunna utföras av distriktssköterskor?

Begränsning av årtal skedde inledningsvis till studier publicerade mellan år 2000-2020 med tanken att först kartlägga forskningsområdet och därefter begränsa årtalen ytterligare vid tillräckliga sökresultat. Då forskningen kring insomni och icke-farmakologisk behandling kommit igång först de senaste 20 åren behöll vi dessa årtal för att ha tillräckligt många artiklar att välja mellan för att möjliggöra en litteraturöversikt. Många studier valdes bort på grund av forskning kring sömnproblem inom slutenvården, smärta, cancerbehandling, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, ungdomar och sömnapné. En skara artiklar nådde inte upp till kvalitetskriterierna då de t.ex. inte var tillräckligt transparenta vid beskrivning av metod eller presenterade ett godtyckligt resultat (Polit & Beck, 2017, s. 104).

Det var fortsatt svårt att hitta studier där sjuksköterskan var med i behandling av insomni. Enligt Polit & Beck (2017, s. 662) krävs en fortlöpande utvärdering av metoden och det måste finnas öppning för eventuella ändringar av

sökstrategi varpå sökandet utökades med en manuell sökning i referenslistan, s.k “snowballing” (Polit & Beck, 2017, s. 87,662) i “European Guidelines for the diagnosis and treatment of Insomnia”. Tre studier överensstämde med syftet och valdes ut för att inkluderas i vår studie, se bilaga 1. I augusti och oktober 2020 genomfördes ytterligare sökningar i databaserna CINAHL och Pubmed för att se om någon ny forskning från 2020 publicerats, se söktabell bilaga

Resultatdiskussion

Resultatet visar på att interventioner med både grupp-KBT-I och digital KBT-I leder till en förbättring av hur deltagarna upplever sin sömn och dess

inverkan på det dagliga livet efter behandling. De upplevde sig mer utvilade

samt att de specifika dagsymtomen minskade. Även vid uppföljning har det

haft fortsatt effekt, även om tidpunkten för uppföljning i studierna varierade

så har effekten varit ihållande vid uppföljning.

Effekten av både grupp-KBT-I och digital KBT-I har lett till ett minskat antal uppvaknanden och minskad vakentid efter insomnandet samt att den totala sömntiden också har ökat.

Både grupp-KBT-I och digital KBT-I har resulterat i att tiden som det tar att somna efter sänggåendet har minskat och därmed har sömneffektiviteten ökat.

Både grupp-KBT-I och digital KBT-I ledde till minskade psykiska symtom som ångest, oro och nedstämdhet. Alla studier har inte skattat psykiska symptom men i 4 av de 7 grupper som mätt psykiska symptom i grupp-KBT-I hade dessa symtom minskat. I gruppen som erhöll behandling med digital KBT-I hade psykiska symtom som ångest, oro och nedstämdhet minskat i 1 av 4 grupper. Studierna som har digital KBT-I som intervention är det oftast ett mycket större deltagarantal och resultaten för dessa två behandlingsformer bör därför inte likställas.

Användning av läkemedel har bara mätts i ett fåtal studier vilket gör det svårt att jämföra resultaten. Morgan et al. (2003) kom fram till att användandet av läkemedel minskade signifikant efter grupp-KBT-I, medan 4 andra studier som undersökt minskandet av läkemedel fann en betydande minskning men som ej var signifikant.

Grupp-intervention med självhjälpsbok och stöd från terapeut visade sig

ge förbättring av sömneffektiviteten, minskat antal uppvaknanden och

minskad vakentid efter insomnande, samt en minskning av tiden som det tar

att somna vilket ledde till förbättrad sömnkvalitet och minskade konsekvenser

på det dagliga livet. Behandlingen har även minskat deltagarnas felaktiga

föreställningar och orealistiska förväntningar på sömnen, vilket efter

uppföljning efter 4 år hade fortsatt effekt. Den här studien skiljer sig åt i

upplägget av behandlingen, men den följer alla beståndsdelar som KBT-I

består av så den är ändå intressant att jämföra med de andra KBT-I-

behandlingar. Det som är anmärkningsvärt är att effekten av behandlingen efter 4 år visar på fortsatt gott resultat, vilket leder till en önskan om att se fler interventioner med självhjälpsbok.

Efter behandling med grupp-KBT-I (Edinger & Sampson 2003) och med digital KBT-I (Edinger et al., 2001) upplevde deltagarna förbättrad

egenförmåga att initiera sömn. Rutledge, La Guardia och Bluestein (2013) menar att en högt skattad egenförmåga är en av de viktigaste faktorerna för att klara av beteendebehandlingar vid insomni.

I Sandlunds avhandling (2018) beskrivs att patienterna som erhöll behandling med KBT-I upplevde att de själva, genom ökad kunskap kunde påverka sin insomni, och att det ökade tron på deras egenförmåga att upprätthålla en beteendeförändring även på längre sikt. Att självständigt kunna initiera god sömn kan kopplas till Orems teori om egenvård. Orem menar att för att kunna utföra sin egenvård behöver individen få kunskap om sin roll och förstå värdet i att kunna vårda och ta hand om sig själv. Sjuksköterskan kan hjälpa till att kartlägga individens behov som leder till djupare förståelse så

individen själv vill och kan ta ansvar för sin egenvård (Orem, 1991, s.112). Det är en metod där patienten ska lära sig att själv kunna hantera sin insomni, vilket har visat öka egenförmågan att förbättra och vidmakthålla god sömn (Sandlund et al. 2017).

Vid slentrianmässig förskrivning av sömnläkemedel vid sömnproblem finns risken att vården minskar patienterna tilltro på sin egen förmåga istället för att stärka den, vilket inte är i linje med Orems teori om egenvård.

Orem förklarar att alla människor har den potentiella förmågan och

motivationen som krävs för att kunna ha omsorg för sig själv eller andra men

att det inte innebär automatiskt att alla kommer skaffa sig kunskap eller vidta

åtgärder (Orem, 1991, s. 69). Här menar Orem att utförandet av egenvård

möjliggörs av individernas mognadsnivå och för att individen skall nå dit

krävs konsekventa, kontrollerade, effektiva och meningsfulla handlingar (Orem, 1991, s. 73). Därför känns det viktigt att vården kan presentera och erbjuda metoder för behandling av insomni anpassade efter individens behov t.ex. olika former och omfattningar av KBT-I, som patienten kan ha

användning för i sin egenvård.

Enligt Mallon et al. (2014) kunde insomnia starkt relateras till både fysiska och psykiska symptom, där framförallt depression var vanligt, vilket visar på vikten av att undersöka och behandla sömnlöshet hos personer med psykiska och fysiska symptom. Vad som är orsak eller effekt-förhållande är svårt att slå fast men insomni bör behandlas separat, vilket även rekommenderas i

översikten av Rieman et al.(2017). För att kunna arbeta både med

ändamålsenlig behandling samt även förebyggande med insomni, behövs mer kunskap och en större förståelse av sömnens patiofysiologt (Mallon et.

al, 2014).

I dagsläget är tillgången på terapeuter som kan ge behandling med KBT mycket begränsad och ojämnt fördelad över landet, 19 av 21 regioner bedömer att det är brist på psykologer och antalet psykoterapeuter minskade med nästan 5 % mellan 2013 och 2017 (Socialstyrelsen, 2020).

Marks, Allegrante och Lorig (2005) menar att specialistutbildade

sjuksköterskor inom primärvården är väl lämpade för arbete med att bidra till

att förbättra behandling av sömnlöshet, eftersom de har både erfarenhet och

utbildning av metoder som främjar egenförmåga. Flera av studierna har haft

distriktsköterskor som efter utbildning genomfört behandling med KBT-I, och

det ökar möjligheten för distriktsköterskor att arbeta hälsofrämjande även

med insomni. Distriktsköterskor kan med sin expertis inom egenförmåga

bidra till förbättring av behandling av sömnlöshet tillsammans med

primärvårdsläkare och övrig personal (Rutledge et al. 2013)

I en tid med en rådande pandemi där nyheterna rapporterar om hur pågående karantän med hemarbete, isolering, och oro för framtiden kan leda till ökade sömnproblem hos befolkningen, är det intressant att både grupp-KBT-I och digital KBT-I har god effekt. Med digital behandling för insomni kan behandling fortsätta att erbjudas, på ett sätt där smittspridning inte riskerar begränsa möjligheterna att behandla.

En annan viktig aspekt, och princip, att hålla fast vid är människors rätt till lika vård. När även digital behandling kan erbjudas blir vården mer jämlik, då vården kan nå ut till fler av landets invånare med behov av stöd.

SLUTSATS

Resultatet har visat på att KBT både i grupp och genom digital plattform gav förbättrad sömn och sömnkvalitet.

De specifika dagsymptomen för insomni minskade samt dess negativa inverkan på det dagliga livet. KBT-I visade sig ge en förbättring av hur sömnen upplevdes och de kände sig mer utvilade även den totala sömntiden blev längre och uppvaknanden under natten minskade. Dom psykiska symtomen som insomni ofta medför sågs minska efter behandling. De två interventionerna med självhjälpsbok samt individuell KBT-I hade även de god effekt på insomni, fler studier med denna typ av KBT-I skulle vara intressanta att ta del av. De förbättrande effekterna som behandlingen med grupp-KBT-I och digital KBT-I gav, visade ge en bestående effekt. Resultatet visar även att KBT-I kan utformas på flera olika sätt för att passa individen och på så sätt stärka egenförmågan att kunna initiera och vidmakthålla god sömn.

Ytterligare forskning med kvalitativ ansats skulle behövas för att förstå hur

patienterna faktiskt upplever effekterna av KBT-I- behandling med de ovan

nämnde utformade metoderna.

Av resultatet att döma är det fullt möjligt för distriktssköterskor att genomföra

behandling med KBT-I för insomni.

Litteraturförteckning

Bandura, A, (1989) Human agency in social cognitive theory. American Psychlogy, 44(9). 1175-84. doi: 10.1037/0003-066x.44.9.1175

*Blom, K., Tillgren, T. H., Wiklund, T., Danlycke, E., Forssen, M., Söderström , A., . . . Kaldo, V. (2015). Internet-vs. group-delivered cognitive behavior therapy for insomnia: a randomized controlled non-inferiority trial. Behavior Research and Therapy, 47(9).

*Bothelius, K., Khyle, K., Broman , J.-E., & Espie, C. (2013). Manual-guided cognitive- behavioral therapy for insomnia delivered by ordinary primary care personnel in general medical practice: A randomized controlled effectiveness trial.

Journal of Sleep Research 22(6), 698-696. doi: 10.1111/jsr.12067

Broman, E. J., Mallon, L., Åkerstedt, T., & Hetta, J. (2014). Insomnia in sweden: a population-based survey. Sleep Disorders. doi:10.1155/2014/843126

Bootzin, R.R. & Epstein, D.R. (2011). Understanding and Treating Insomnia. Annual Review of Clinical Psychology 7(1), 435-58.

doi:10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091516

Distriktssköterskeföreningen. (2019). Hämtat från avancerad nivå kompetensbeskrivning.

Dyas, J. V., Tanefa , A. A., Tilling, M., Roderick, O., Middleton, H., & Siriwardena, A.

N. (2010). Patients and clinicians experiences of consultations in primary care for sleep problems and insomnia a focus group study. British Journal of General Practice, 60(574), 180-200.

EBSCO Health, hämtad från https://health.ebsco.com/products/amed-the-allied-and- complementary-medicine-database den 16092020 . (u.d.).

*Edinger, J. D., & Sampson, W. S. (2003). A Primary Care "Friendly" Cognitive Behavioral Insomnia Therapy. Sleep. 26(2), 177-82. doi: 10.1093/sleep/26.2.177 Edinger, J. D., & Wohlgemuth, W. K. (1999). The significance and management of

persistent primary insomnia: the past, present and future of behavioral

insomnia therapies. Sleep medicine rewieves 3(2) 101-118 doi.org/10.1016/S1087-

0792(99)90018-7

*Edinger, J. D., Wohlgemuth, W. K., & Radtke, R. A. (2001). Cognitive behavioral theraphy for treatment of chronic primary insomnia: a randomized trial.

JAMA, 285(14):1856-1864. doi:10.1001/jama.285.14.1856

*Ellis, J. G., Cushing, T., & Germain, A. (2015). Treating acute insomnia: a randomized controlled trial of a "single-shot" of a cognitive behavioral theraphy for

Insomnia. Sleep, 38(6): 971–978. doi: 10.5665/sleep.4752

*Espie, C. A., Emsley, R., Kyle, S. D., Gordon, C., & Drake, C. L. (2018). Effect of digital cognitive behavioral therapy for insomnia on health, psychological well-being, and sleep-related quality of life: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 76(1), 21-30. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.2745

*Espie, C. A., Macmahon, M., Kelly, H.-L., Broomfield, N. M., Douglas, N. J.,

Engleman, H. M., . . . Wilson, P. (2007). Randomized clinical effectiveness trial of nurse-administered small-group cognitive behaviour theraphy for

persistent insomnia in general practice. Sleep, 30(5), 574-84.

Fernandez-Mendoza, J., & Vgontzas, A. N. (2013). Insomnia and its impact on Physical and mental health. Current Psychiatry Reports, 15(418).

Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats:

vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (s. 141-153). Lund:

Studentlitteratur AB.

Hetta, J., & Schwan, Å. (2017). Sömnstörningar. Hämtad 22 oktober, 2020, från Läkemedelsboken,

https://lakemedelsboken.se/kapitel/psykiatri/somnstorningar.html

*Järnefelt, H., Sallinen, M., Luukkonen, R., Kajaste, S., Savolainen, A., &

Hublin, C. (2014). Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia in occupational health services: Analyses of outcomes up to 24 months post- treatment. Behaviour research and therapy, 56, 16-21.

doi: 10.1016/j.brat.2014.02.007

*Kaldo, V., Bothelius, K., Blom, K., Lindhe, M., Larsson, M., Karimi, K., Jernelöv, S.

(2020). An open‐ended primary‐care group intervention for insomnia based on a self‐help book – A randomized controlled trial and 4‐year follow‐up.

Journal of Sleep Research, 29(1), 1-9. doi: 10.1111/jsr.12881

Levenson, J. C., Kay, D. B., & Buysse, D. J. (2015). The pathophysiology of insomnia.

chest 147(4), 1179-1192. doi: 10.1378/chest.14-1617

Mallon, L., Broman, J.-E., Åkerstedt, T., & Hetta, J. (2014). Insomnia in Sweden: A Population-Based Survey. Sleep Disorders, 1-7. doi:10.1155/2014/843126.

Manber, R. & Carney, C. E. (2016). KBT vid insomningsproblem: terapimanual vid individanpassad behandling. Stockholm: Natur & Kultur.

Marks R., Allegrante, J.P. & Lorig, K. (2005). A review and synthesis of research evidence for self-efficacy-enhancing interventions for reducing chronic disability: implications for health education practice (part I). Health Promotion Practice, 6(2), 37–43. doi:10.1177/1524839904266792

*Morgan, K., Dixon, S., Mathers , N., Thompson, J., & Tomeny, M. (2003).

Psychological treatment for insomnia in the management of long-term hypnotic drug use: a pragmatic randomized controlled trial. British Journal of General Practice, 53(497), 923-8.

Norlén, P. & Lindström, E. (2018) Farmakologi. Stockholm: Liber.

Orem, D. (1991). Nursing: concepts of practice (4th ed.) ST Louis, MO: Mosby Year Book.

Polit, D. E., & Beck, C. T. (2017). Nursing research generating and assessing evidence for nursing practice. Wolters Kluwer.

Riemann, D., Baglioni, C., Basetti, C., Bjorvtn, B., Groselj, L. D., Ellis, G. J., . . . . (2017 doi: 10.1111/jsr.12594). European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. Journal of sleep Research, 26, 675-700.

Rutledge, C. M., La Guardia, A. C. & Bluestein, D. (2013). Predictors of self-efficacy for sleep in primary care. Journal of Clinical Nursing, 22, 1254-1261. doi:

10.1111/jocn.12005

*Ritterband, L. M., Thorndike, F. P., Gonder-Frederick, ,. L., Magee, J. C., Bailey, E. T., Saylor, D. K., & Morin, C. M. (2009). Efficacy of an Internet-based behavioral intervention for adults with insomnia. Archives of General Psychiatry, 66(7):692- 8. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.66

Sandlund, C. (2018). Insomnia: treatment needs, effectiveness, and experiences.

(Doktorsavhandling, Karolinska Institutet, Department of Neurobiology, Care

Science and Society Division of Family Medicine and Primary Care). Från

https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/46445).

*Sandlund, C., Hetta, J., Nilsson, G. H., Ekstedt, M., & Westman, J. (2017). Improving insomnia in primary care patients: A randomized controlled trial of nurse-led group treatment. International Journal of Nursing Studies, 72, 30-41

doi:10.1016/j.ijnurstu.2017.03.007

*Sandlund, C., Jerker, H., Nilsson , G. H., Ekstedt, M., & Westman, J. (2018). Impact of group treatment for insomnia on daytime symptomatology: Analyses from a randomized controlled trial in primary care. International Journal of Nursing Studies Vol. 85 126-135. doi:10.1016/j.ijnurstu.2018.05.002

Socialstyrelsen (2020). Bedömning av tillgång och efterfrågan av legitimerad personal inom hälso- och sjukvård samt tandvård- det nationella planeringsstödet. [Broschyr].

Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från:

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/ovrigt/2020-2-6638.pdf

Vetenskapsrådet- etik i forskning. Senast uppdaterad 12-08-20. Hämtad från https://www.vr.se/uppdrag/etik/etik-i-forskningen.html den 131020. (u.d.)

*Van der Zweerde, T., Lancee, J., Slottje, P., Bosmans, J. E., Van Someren, E. J., & Van Straten, A. (2020). Nurse-Guided Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in General Practice: Results from a Pragmatic Randomized Clinical Trial. Psychother Psychosom, 89(3):174-184. doi:

10.1159/000505600

*studier som ingår i resultatet

Bilaga 1

Översikt av sökningar

Datum Sökord Avgränsning

ar Antal

relevant a träffar

Urva l 1* Urva

l 2* Urva l 3* Urva

l 4* Artikel

Cinahl 2020 04-10 HEAding s

("Primary Health Care")

AND (MH "Sleep Disorders/TH"

) OR (MH

"Dyssomnias+"

) OR (MH

"Parasomnias+

") OR (MH

”Insomnias+”) Peer reviewed 2000-2020

263 20 15 15 3 Sandlund

et al.

(2017) Sandlund et al.

(2018) Morgan et al.

(2003)

Cinahl 2020 09-20

Insomnia treatment

AND treatment or intervention or

therapy AND nurse

Peer reviewed 2000-2020

139 6 4 4 3 Järnefelt

et al.

(2014) Van der Zweerde et al.

(2020) Espie et.

al. (2007) PsychInf

o 2020- 08-20

iCBT AND

insomnia Peer reviewed 2000-2020

25 3 1 1 1 Blom et

al (2015)

pubmed 2020- 14-10

insomnia AND sleep disorders AND treatment AND primary

health care

2000-2020 98 11 7 4 4 Kaldo et

al (2020) Espie et.

al (2018) Edinger

&

Sampson (2003) Bothelius et. al (2013) Manuell

sökning 2020- 10-05

2000-2020 20 5 3 3 3 Ellis et al.

(2015) Espie et al. (2007) Ritterban d et al (2009) Notering: Urval 1* : antal valda artiklar efter att titel lästs, Urval 2*: Antal valda artiklar efter att abstrakt lästs, Urval 3*: Antal valda artiklar efter att hela artikeln lästs, Urval 4*: antal valda artiklar som kvalitetsgranskats.

Bilaga 2 Resultat tabell

Behandling Författare (Land, år)

Antal deltag are

Intevention Mättillfällen efter behandling

WASO

vaken tid efter insomning

SOL

Tid till insomning

SQ

Sömn- kvalitet

TST

Total sömn-

tid

SE

Sömn- effektivitet

%

Läkemedels- användning

Minskning av psykiska symptom*

Minskning av kognitiva brister och irrationella tankar**

Ökning av allmän hälsa och upplevd livskvalitet***

Förbättrad upplevd sömn****

och dess inverkan på den

dagliga funktionen

Grupp-KBT-I Blom et al.

(Sverige, 2015)

48 Undersöker effekten av digital KBT-I

& grupp-KBT-I

6 månader

6 månader

MINSKAT(

p<0,001)

MINSKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,05)

ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,05)

ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,001)

JA (p<0,001)

JA (p<0,001)

Grupp-KBT-I Sandlund et al.

(Sverige, 2017)

165 Sjuksköterskeledd grupp-KBT-I jämförs med CAU.

Posttreatment

12 månader

MINSKAT (p<0,001)

MINSKAT (p<0,001)

MINSKAT (p<0,001)

MINSKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p=0,008)

ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,001)

MINSKAT (p<0,001)

MINSKAT (p<0,001)

JA (p<0,001)

JA (p<0,001)

Grupp-KBT-I Espie et al.

(England, 2007)

201 Grupp-KBT-I jämförs med CAU

Posttreatment

6 mån

MINSKAT (p=0,022)

ÖKAT (p=0,045

JA (p=0,040

JA (p=0,003)

JA (p=0,048)

JA (p=0,002)

Grupp-KBT-I Järnefelt et al.

Finland (2014)

59 Sjuksköterskeledd grupp-KBT-I jämförs mellan dag- och skiftarbetande med insomni

Posttreatment 3 månader 6 månader 12 månader 24 månader

MINSKAT (p<0,001) MINSKAT (p<0,001) MINSKAT (p<0,001) MINSKAT (p<0,001) MINSKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,001) ÖKAT (p<0,001) ÖKAT (p<0,001) ÖKAT (p<0,001) ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,001) ÖKAT (p<0,001) ÖKAT (p<0,001) ÖKAT (p<0,001) ÖKAT (p<0,001)

JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001)

JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001)

JA (p<0,001) JA (p<0,001)

JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001)

Grupp-KBT-I Morgan et al.

(UK, 2003)

209 Grupp-KBT-I jämförs med CAU

3 månader MINSKAT

(p<0,001) MINSKAT (p=0,003)

ÖKAT (p<0,001) ÖKAT (p<0,001)

MINSKAT (p<0,001) MINSKAT (p<0,001)

JA (p= 0,002)

6 månader

Grupp-KBT-I Bothelius et al.

(Sverige, 2013)

66 Sjuksköterskeledd grupp-KBT-I jämförs med patienter som är på en väntelista för att få hjälp med insomni

Posttreatment (9v)

18 månader MINSKAT (p<0,001)

MINSKAT (p=0,009)

JA (p<0,001)

JA (p<0,001)

Grupp-KBT-I Sandlund et al.

(Sverige, 2018)

165 Sjuksköterskeledd grupp KBT-I för insomni jämförs med CAU

Posttreatment

12 månader MINSKAT

(p<0,003) JA (p<0,001)

JA (p<0,001)

JA (p<0,001)

JA (p<0,001)

JA (p<0,001)

JA (p<0,001)

JA (p<0,001)

JA (p<0,001)

Digital-KBT Espie et. al (England, 2018)

1711 Digital KBT-I jämförs med information om sömnhygien

4 veckor 8 veckor 6 månader

JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001)

JA (<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001)

JA (p<0,001) JA (p<0,001) JA (p<0,001)

JA (p<0.001) JA (p<0,001) JA (p<0,001)

Digital-KBT-I Van der Zweerde et al.

(Nederländerna, 2020)

134 Digital KBT-I med stöd av sjuksköterska jämförs med CAU

8 veckor

6 månader

MINSKAT (p<0,001)

ÖKAT (p=0,025)

ÖKAT (p=0,017)

ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p=0,02)

JA (p=0,024)

JA (p<0,001)

JA (p= 0,002)

Digital- KBT-I Ritterband et. al.

(USA, 2009)

45 Digital KBT-I jämförs med CAU

Posttreatment

6 mån

MINSKAT(p<0.001)

MINSKAT(p<0,001)

ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,001)

JA (p<0,01)

JA (p<0,01)

Digital KBT-I Blom et al (Sverige, 2015)

48 Undersöker effekten av digital KBT-I

& grupp-KBT-I

6 månader

6 månader

MINSKAT(p<0,001)

MINSKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,05)

ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,05)

ÖKAT (p<0,001)

ÖKAT (p<0,001)

JA (p<0,001) JA (p<0,001)