Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Utvärdering av den information och utbildning patienter som nyligen genomgått en stomioperation får från
stomiterapeut
Författare: Handledare/Ansvarig lärare:
Jennifer Drevin Ulrika Pöder
Anna Olofsson
Examinator:
Cecilia Arving Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Vt 2010
ABSTRACT
The study aimed to evaluate the information and training the stoma therapist at Uppsala University Hospital has given to patients who have recently undergone stoma surgery. The study was a descriptive cross-sectional study using qualitative and quantitative design. A total of 22 patients who completely or partially took care of their stomas and recently had
undergone stoma surgery participated by answering a questionnaire. At discharge most of them experienced they were relatively well-informed but they wanted more information.
Before the revisit they weren’t especially safe or comfortable. The participants felt they were better informed and more safe and comfortable three weeks to six months after surgery.
Whether the patients had undergone a planned or acute surgery did not influence how well- informed, safe and comfortable in stoma management they were. No differences were found regarding how safe and comfortable in stoma management the patients were related to how long time ago they underwent the operation. Patients wanted additional information about diet, intestinal function and stoma care and more practice in changing stoma materials.
Recently operated stoma patients need information and training until they feel sufficiently well-informed, safe and comfortable in order to better manage their stoma at home after discharge.
SAMMANFATTNING
Nyckelord: ostomy, information, stoma nurse specialist, education
Studien syftade till att utvärdera den information och utbildning som stomiterapeuten vid Akademiska sjukhuset har gett till patienter som nyligen genomgått en stomioperation.
Studien var en deskriptiv tvärsnittsstudie med såväl kvalitativ som kvantitativ design.
Sammanlagt 22 patienter som helt eller delvis skötte sin stomi och nyligen genomgått en stomioperation deltog i studien genom att svara på ett frågeformulär. Vid utskrivning upplevde de flesta av deltagarna att de var relativt välinformerade men de önskade mer information. Innan återbesöket var de varken särskilt säkra eller trygga med stomiskötseln.
Patienterna upplevde att de var mer välinformerade, trygga och säkra tre veckor till sex månader efter operation. Huruvida de hade genomgått en planerad eller akut operation påverkade inte hur välinformerade, trygga och säkra på stomiskötseln de var. Det kunde inte heller påvisas någon skillnad mellan hur trygga och säkra på stomiskötseln patienterna var relaterat till hur länge sedan de genomgick operationen. Patienterna önskade ytterligare träning på att byta stomimaterial samt mer information kring kost, tarmens funktion samt stomiskötsel innan utskrivning. Nyopererade stomipatienter skulle behöva information och utbildning tills de känner sig tillräckligt välinformerade, trygga och säkra för att bättre kunna sköta sin stomi i hemmet efter utskrivning.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
ABSTRACT...2
SAMMANFATTNING...3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING...4
INTRODUKTION...6
KOST...6
KOMPLIKATIONER...6
PSYKOSOCIALT...7
SEXUALITET...8
INFORMATIONOCHUTBILDNINGTILLPATIENTERMEDSTOMI...8
INLÄRNING...10
STOMITERAPEUTENSARBETEVID AKADEMISKASJUKHUSET...11
PROBLEMFORMULERING...12
SYFTE...12
Frågeställningar...12
METOD...13
DESIGN...13
URVAL...13
DATAINSAMLINGSMETOD...15
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT...15
ETISKAÖVERVÄGANDEN...16
BEARBETNINGOCHANALYS...17
RESULTAT...19
VARIFRÅNPATIENTERNAHARMOTTAGITINFORMATIONOMSINSTOMI, OCHVILKENINFORMATIONSKÄLLADE HARHAFTMESTNYTTAAV...19
HURVÄLINFORMERADEPATIENTERSOMGENOMGÅTTENSTOMIOPERATIONUPPLEVERSIGVARAVID UTSKRIVNINGOCHTREVECKORTILLSEXMÅNADEREFTEROPERATION, SAMTSKILLNADENMELLANDESSA TILLFÄLLEN...19
HURTRYGGAPATIENTERSOMGENOMGÅTTENSTOMIOPERATIONKÄNTSIGMEDSTOMISKÖTSELNIHEMMET INNANFÖRSTAÅTERBESÖKETOCHHURTRYGGADEKÄNNERSIGTREVECKORTILLSEXMÅNADEREFTER OPERATION, SAMTSKILLNADENMELLANDESSATILLFÄLLEN...20
HURSÄKRAPATIENTERSOMGENOMGÅTTENSTOMIOPERATIONKÄNTSIGMEDSTOMISKÖTSELNIHEMMET INNANFÖRSTAÅTERBESÖKETOCHHURSÄKRADEKÄNNERSIGTREVECKORTILLSEXMÅNADEREFTER OPERATION, SAMTSKILLNADENMELLANDESSATILLFÄLLEN ...21
SKILLNADERIHURVÄLINFORMERADE, TRYGGAOCHSÄKRAPÅSTOMISKÖTSELNPATIENTERNAKÄNNERSIG RELATERATTILLOMOPERATIONENVARPLANERADELLER
AKUT...22
SKILLNADERIHURTRYGGAOCHSÄKRAPÅSTOMISKÖTSELNPATIENTERNAKÄNNERSIGRELATERATTILL HURLÅNGTIDSEDANDEOPERERATS...23
INFORMATIONPATIENTERNAUPPLEVERHARVARITBRA...24
YTTERLIGAREINFORMATIONOCHTRÄNINGPATIENTERSOMGENOMGÅRENSTOMIOPERATIONUPPLEVERATT DEHADEVELATHAAVSTOMITERAPEUTENINNANUTSKRIVNING...24
Information...24
Stomiträning innan hemgång...25
DISKUSSION...25
RESULTATDISKUSSION...26
METODDISKUSSION...28
Kliniska implikationer...30
SLUTSATS...30
REFERENSER...31
BILAGOR...34
FRÅGEFORMULÄR...34
INFORMATIONSBREV...39
PÅMINNELSE...40
UTVÄRDERINGAVFRÅGEFORMULÄR...41
TILL DIGSOMINTEVILLDELTAISTUDIEN...42
INTRODUKTION
År 2009 genomgick cirka 180 patienter en akut eller planerad operation där de fick en stomi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, enligt stomiterapeut D. Lind (personlig kommunikation, 16 december 2009). Det finns flera bakomliggande orsaker till att få en stomi (Aae, 2002).
Cancer, divertikulit och andra inflammatoriska tarmsjukdomar är några orsaker. Stomier läggs upp på patienter i alla åldrar. Bland de yngre är anledningen ofta en inflammatorisk tarmsjukdom och hos äldre är cancer en vanligare bakomliggande orsak. Vid anläggandet av en stomi dras tarmen ut genom bukväggen och sys fast kring ett hål i huden till vilken en stomipåse kopplas. Stomin har olika namn beroende på var i tarmen den anläggs, en ileostomi är placerad i tunntarmen och en kolostomi i tjocktarmen. Tarminnehållet från en ileostomi är tunnflytande och rikligt medan tarminnehållet från en kolostomi är fast och liknar den vanliga avföringen. Ibland kan tarmen tillfälligt behöva avlastning. En loopstomi kan då anläggas och läggas ned vid ett senare tillfälle då patienten mår bättre (Aae, 2002).
Kost
En person med stomi kan äta vanlig kost. Personen bör dock tänka på att den första tiden tugga maten väl och att börja med mindre mål. Ingen mat behöver uteslutas, men man kan behöva introducera vissa livsmedel gradvis då de annars kan ge magknip och gaser (Aae, 2002). Ändå undviker vissa personer med en stomi olika livsmedel. De upplever att de får problem med obstipation och gasbildning när de äter exempelvis frukt, nötter, kål, baljväxter och lök (Crina, 2001). Personer med en ileostomi bör dricka minst två liter vätska varje dag och salta maten extra på grund av tarmens minskade återupptagningsförmåga (Aae, 2002).
Komplikationer
Det är vanligt att patienter får problem efter en stomioperation. De vanligaste problemen strax efter operation är hudirritation, gasbildning, läckage och partiell nekros (Nugent et al., 1999; Park et al., 1999). I ett senare skede är komplikationer som hudirritation, prolaps och stenos vanligast förekommande. Personer med en loopileostomi drabbas oftare av
komplikationer än personer med andra slags stomier (Park et al., 1999).
Psykosocialt
Att få en stomi har oftast negativ påverkan på en patients livskvalitet (Brown & Randle, 2004). Efter en stomioperation kan patienten ta avstånd från sin kropp och vägra se stomin som en del av sig (Persson & Hellström, 2002). Personen kan känna avsky och inte vilja hantera den nya stomin. Mycket tid kan läggas ned på att dölja sin stomi och oroa sig för att den ska läcka. Vissa kan känna en rädsla för att andra ska känna lukt från stomin (Persson &
Hellström, 2002). Patienter med stomier är känsliga för andra människors eventuella negativa tankar och åsikter. Om personal eller anhöriga vid ett påsbyte rynkar på näsan eller på annat sätt ger uttryck för att det luktar illa kan det upplevas som mycket jobbigt för patienten (Bryant, 1993). Vissa personer isolerar sig från andra människor medan andra är väldigt öppna med att de fått en stomi. En del personer med stomi kan undvika aktiviteter där de riskerar att visa upp sin stomi inför andra, exempelvis om de ska bada offentligt. Något som däremot har upplevts positivt med att få en stomi är att personen själv kan planera för sina toalettbesök, vilket inte är självklart för alla patienter preoperativt (Persson & Hellström, 2002).
Livskvaliteten skattas högre av de patienter som uppfattar att stomiterapeuten har ett genuint intresse av dem. Andra faktorer som påverkar livskvaliteten är hur nöjd patienten är med vården samt hur säker patienten känner sig på stomiskötseln (Marquis, Marrel & Jambon, 2003). En studie på nyopererade personer som fått en kolostomi visade att 10 veckor efter operation mådde personer som hade fått träffa en stomiterapeut psykiskt bättre än de som inte hade fått träffa en (Wade, 1990). Efter ett år märktes dock ingen skillnad mellan dessa
grupper. I en studie gjord i Turkiet studerades livskvaliteten hos personer som haft en stomi i minst tre månader innan de för första gången fick stomiterapi (Karadağ, Menteş, Üner, İrkörücü, Ayaz & Özkan, 2003). Den hälsorelaterade livskvaliteten var signifikant högre för patienter, med både kolostomi och ileostomi, tre månader efter stomiterapin än innan. Totalt sett sågs också en signifikant förbättring av alla de stomirelaterade problem som
analyserades, såsom att klä på sig, bada och sporta (Karadağ et al., 2003).
Patienter som strax efter operation i hög grad bedömer sig klara av sin egenvård, drabbas i lägre grad av psykosociala problem (Bekkers, van Knippenberg, van den Borne & van Berge- Henegouwen, 1996). En annan studie från Storbritannien analyserade hur väl patienter som fått en kolostomi hade anpassat sig på ett psykologiskt, socialt och sexuellt plan, sex månader
efter operation (Simmons, Smith, Bobb & Liles, 2007). Studien visade att accepterandet av sin stomi, att kunna sköta stomin själv samt sociala relationer hade ett starkt samband med en god anpassning, där att kunna sköta stomin själv visade sig ha det starkaste sambandet.
Patienter som accepterade sin stomi var mindre rädda att göra bort sig, hade mindre funktionella begränsningar och kände att de hade större kontroll över stomin. De patienter som hade svårt att anpassa sig hade också svårt att avslöja sina känslor och att vara sociala (Simmons, Smith, Bobb & Liles, 2007). Den psykosociala återhämtningen efter en
stomioperation har inget samband med kön eller civilstatus. Däremot ger en högre ålder en ökad risk för problem med den sociala miljön, personen minskar sitt deltagande i olika fritidsaktiviteter (Bekkers, van Knippenberg, van den Borne & van Berge- Henegouwen, 1996).
Sexualitet
Många patienter får en förändrad kroppsuppfattning och oroar sig över sexuella frågor efter en stomioperation (Brown & Randle, 2004). Patienten bör informeras om hur en stomi kan påverka det sociala och sexuella livet och få tillfälle att ställa sina frågor (Aae, 2002). I en studie, sex till tolv veckor efter operation, uppgav samtliga patienter att de kände sig mindre attraktiva efter att de fått sin stomi. En kvinna var rädd för att få ont vid samlag på grund av stomin (Persson & Hellström, 2002). I samband med operation kan nerver skadas som kan leda till tillfällig eller permanent sexuell dysfunktion (Bryant, 1993). I en studie gjord på patienter med stomier uppgav 40 % av deltagarna att de hade problem med sitt sexliv (Nugent et al., 1999).
Information och utbildning till patienter med stomi
Vid stomiutbildning måste patienten få mycket kunskap och information för att klara av att ta hand om sin stomi (O’Shea, 2001). Orem (1991) beskriver egenvård som de handlingar en person gör, riktade mot sig själv eller andra i deras närhet, i syfte att öka eller bibehålla den hälsa och det välbefinnande personen har. Det görs genom att påverka faktorer som reglerar personens utveckling och funktion. Det kan vara behov som alla individer har, behov som är kopplat till personens ålder eller hör samman med det specifika hälsotillståndet personen har (Orem, 1991).
För att kunna sköta sin egenvård bör patienten få veta vad en stomi är, hur den fungerar och varför patienten måste få en stomi. Patienten bör också få kunskap om hur stomin och huden omkring sköts praktiskt samt hur patienten får tillgång till material och dess kostnad. Annan viktig kunskap är vilka förändringar i kost, vätskeintag, sömn och fysisk aktivitet som stomin medför. Hur stomin påverkar det sexuella och sociala livet är också viktigt, liksom hur andra människor kan reagera på att få en stomi (O’Shea, 2001).
För vissa patienter kan det vara ett naturligt steg att efter en tid av sjukdom genomgå en stomioperation. Patienten kan då vara mer förberedd än en patient som har genomgått en akut operation (Aae, 2002). En stomiterapeut bör följa patienten preoperativt och då förbereda patienten inför operationen och det som kommer att hända därefter (Doughty, 1992). Den preoperativa informationen bör vara muntlig och skriftlig och förklara stomins normala utseende och skötsel samt att patienten inte kan hindra tarmtömning (Aae, 2002). Det kan vara bra att ge patienten en anatomisk bild över hur den nya mag-tarmkanalen kommer att se ut samt en verklig bild på en stomi. Av värde är att låta patienten komma i kontakt med stomimaterial och påsar som kommer att användas (Aae, 2002). Chaudhri, Brown, Hassan och Horgan (2005) har visat att preoperativ information och träning i hemmet ger en kortare sjukhusvistelse, färre mottagningsbesök efter sjukhusvistelsen samt att patienten snabbare lär sig sköta sin stomi och den egenvård den kräver. Om stomiterapeuten preoperativt märker ut var stomin ska sitta och ger patienten utbildning leder det till färre stomikomplikationer och även mindre oro över stomin och sjukdomen postoperativt (Millan, Tegido, Biondo, &
García-Granero, in press; Bass, del Pino, Tan, Pearl, Orsay & Abcarian, 1997).
Informationsmängden till en patient som fått en stomi bör anpassas efter förmåga att ta till sig och behov av information (Aae, 2002). Den postoperativa informationen bör ges vid ett tillfälle då patienten har hunnit återhämta sig lite efter operationen, eftersom personen då är mer mottaglig för information (Jeter, 1992). Under sjukhustiden kommer patienten dock inte ihåg så mycket av vad som sägs. Det är då viktigt att informationen utgår från vad patienten behöver och vill veta (Jeter, 1992). För patienten ändamålsenlig information påverkar patientens förmåga att sköta sin stomi och klara av den känslomässiga och sociala
omställning det innebär att få en stomi (Bryant, 1993). Stomiutbildning bör koordineras att ske tillsammans med både patient och anhörig. Den närstående kan få större förståelse och återberätta erhållen information för patienten. Information och stöd från anhörig har visat sig
vara de två faktorer som har störst betydelse för en patients psykologiska anpassning över att få en stomi (Bryant, 1993). Vården av patienter som fått en stomi bör vara inriktad på att få patienten att acceptera sin stomi och engagera sig i sociala aktiviteter, då detta gör att patienten anpassar sig bättre (Simmons, Smith, Bobb & Liles, 2007).
Postoperativt behöver stomiterapeuten även lära patienten sköta sin stomi praktiskt och informera om hur patienten bör anpassa kosten och hur stomin kan bli en naturlig del av patientens vardag (Doughty, 1992). Gradvis får patienten sköta sin egenvård alltmer själv.
Personen får träna på att byta påse, lära sig hudvård och handskas med det material som krävs. Undervisningen bör ske med den utrustning patienten även kommer att använda i hemmet, som toalett och handfat (Aae, 2002). Särskilt viktigt är att patienten får hjälp och stöd de första tre till sex månaderna för att höja patientens livskvalitet (Marquis, Marrel &
Jambon, 2003). Efter utskrivning från sjukhus kan telefonkontakt med patienterna vara ett bra komplement som ger nöjdare patienter och ett minskat behov av mottagningsbesök
(Bohnenkamp, McDonald, Lopez, Krupinski & Blackett, 2004). Det optimala är att
stomiterapeuten har en fortsatt kontakt med patienten för att följa upp eventuella besvär, och fortsätta finnas som ett stöd för patienten och dess anhöriga (Doughty, 1992).
En studie från Göteborg visar att en tredjedel av patienterna med en kolostomi och hälften av alla med en ileostomi hade förväntningar på vården som ej blev uppfyllda (Persson,
Gustavsson, Hellström, Lappas & Hultén, 2004). De ville ha mer information om kost och vara mer involverade i beslut som har med deras vård att göra. Mer än hälften av alla
patienter hade velat ha mer information kring sexualitet. Patienterna upplevde samma brister i informationen oberoende av ålder, behandling, stomityp och bakomliggande sjukdom
(Persson, Gustavsson, Hellström, Lappas & Hultén, 2004).
Inlärning
Skriftlig information kan användas för att komplettera muntlig information och utbildning.
Den skriftliga informationen måste vara anpassad till läsaren. En broschyr får därför inte delas ut på rutin, utan en bedömning av patientens läsförmåga och läsförståelse måste göras (Coey, 1995). Alla människor har olika strategier för inlärning (O’Shea, 2001). Kognitivt lärande kräver en förståelse för både konkreta och abstrakta koncept, men kräver dock inte läs- och skrivkunnighet. Affektivt lärande är relaterat till värderingar, attityder och känslor
och blir möjligt först när patienten blir öppen för nya erfarenheter och sätt att se på saker. Det psykomotoriska lärandet kräver att patienten har motoriska färdigheter. Alla dessa tre typer av lärande behövs och är bra att ha i åtanke då stomiterapeuten undervisar patienten. Ett misstag sjuksköterskor ofta gör är att de använder ett språk med medicinska termer som patienten inte förstår, utan att förklara dessa (O’Shea, 2001).
Stomiterapeutens arbete vid Akademiska sjukhuset
På Akademiska Sjukhuset i Uppsala genomförs planerade och akuta operationer där patienter får olika slags stomier. Enligt stomiterapeuten D. Lind (personlig kommunikation, 24 februari 2010) träffar alla patienter stomiterapeuten minst en gång, men oftast fler, innan hemgång.
Patienterna som genomgår en planerad operation träffar alltid stomiterapeuten innan operation, något som de som opereras akut inte gör. Vid detta första möte frågar stomiterapeuten hur mycket personen vet och fått information om, då läkaren tidigare informerat patienten om det operativa ingreppet. Patienten får berätta vad den vet och får en broschyr med information om den stomityp patienten ska få. Stomiterapeuten förklarar vad det innebär att ha en stomi och hur den fungerar och sköts och patienten får ställa sina frågor.
Bilder visas på stomier, och de får se och känna på olika slags stomimaterial som stomiterapeuten har med sig (personlig kommunikation, 24 februari 2010).
Alla patienter träffar sedan stomiterapeuten några dagar efter operation på avdelningen på sjukhuset. De stomitränar då tillsammans och patienten lär sig att praktiskt tömma, byta bandage på och sköta sin stomi. Vid första stomiträningen visar stomiterapeuten hur bandaget ska tas bort och hur stomin ska skötas. Andra gången får patienten själv göra detta. Vissa kan behöva se stomiterapeuten visa flera gånger innan de själva vill pröva, medan det räcker med en gång för andra. Patienten är den som bestämmer hur snabbt det ska gå. Under denna tid får patienterna också information och utbildning i stomiskötsel från vårdpersonalen på
avdelningen de vårdas på (personlig kommunikation, 24 februari 2010).
Innan utskrivning träffar stomiterapeuten återigen alla patienter antingen på avdelningen eller på kirurgmottagningen. De får då berätta hur det har gått med stomiträningen och om det har förekommit några eventuella problem. Stomiterapeuten skriver också ut lämpligt
stomimaterial som patienten behöver hemma. Tid bestäms för ett första återbesök och
patienten får med sig stomiterapeutens visitkort med telefonnummer hem, och uppmanas att ringa om några frågor eller problem dyker upp (personlig kommunikation, 24 februari 2010).
Ungefär tre veckor efter operation kommer patienterna sedan på det första återbesöket till kirurgmottagningen och stomiterapeuten. Då sker en uppföljning av hur det har fungerat att sköta stomin i hemmet. Stomiterapeuten tittar då alltid om stomin ser ut som den ska, om bandaget fungerar och ställer frågor om till exempel mat och avföringsfrekvens. Patienten får också ställa sina frågor (personlig kommunikation, 24 februari 2010).
Anhöriga får gärna vara med då stomiterapeuten träffar patienterna, om patienterna själva vill. Ingen särskild information ges kring sexualitet, utan detta diskuteras om patienten själv tar upp ämnet (personlig kommunikation, 24 februari 2010).
Problemformulering
Personer som genomgått en stomioperation är i behov av information och utbildning för att kunna sköta sin stomi och egenvård utan att få en försämrad livskvalitet. För att
stomiterapeuten ska kunna ge en så bra vård som möjligt, vore det av värde att se hur tillfredställda patienterna är med den information och utbildning de får. Det finns ett behov av en utvärdering på området.
Syfte
Studien syftar till att undersöka hur välinformerade, säkra och trygga med stomiskötseln patienterna är utifrån den utbildning och information de fått från stomiterapeuten.
Frågeställningar
1. Varifrån har patienterna mottagit information om sin stomi, och varifrån kommer den information patienterna haft mest nytta av?
2. Hur välinformerade är patienter som genomgått en stomioperation vid utskrivning och tre veckor till sex månader efter operation och finns det någon skillnad mellan dessa tillfällen?
3. Hur trygga har patienter som genomgått en stomioperation känt sig med stomiskötseln i hemmet innan första återbesöket och tre veckor till sex månader efter operation och finns det någon skillnad mellan dessa tillfällen?
4. Hur säkra har patienter som genomgått en stomioperation känt sig med stomiskötseln i hemmet innan första återbesöket och tre veckor till sex månader efter operation och finns det någon skillnad mellan dessa tillfällen?
5. Finns det någon skillnad i hur välinformerade, trygga och säkra på stomiskötseln patienterna känner sig relaterat till om operationen var planerad eller akut?
6. Finns det någon skillnad i hur trygga och säkra på stomiskötseln patienterna känner sig relaterat till hur lång tid sedan de opererats?
7. Vilken information upplever patienterna har varit bra?
8. Vilken ytterligare information och träning upplever patienter som genomgått en stomioperation att de hade velat ha av stomiterapeuten innan utskrivning?
METOD
Design
Studien är en deskriptiv tvärsnittsstudie med såväl kvalitativ som kvantitativ design. Detta för att patienterna skulle kunna värdera informationen de fått, så att jämförelser kunde göras mellan olika patientgrupper, samtidigt som patienterna i fri text skulle kunna beskriva vad som varit bra och eventuellt kunnat göras annorlunda. Data samlades in med hjälp av frågeformulär (se bilaga 1).
Urval
Patienter som genomgick en stomioperation mellan vecka 34 år 2009 och vecka 1 år 2010 på Akademiska sjukhuset och därutöver hade varit på sitt första återbesök hos stomiterapeuten på sjukhuset, tillfrågades om att delta i denna studie. Inklusionskriterier var att patienterna skulle vara över 18 år och ha blivit utskrivna till hemmet efter operationen. Endast de som
helt eller delvis skötte sin stomi själva inkluderades i studien, då det är svårare för de
personer som inte sköter sin stomi själva att utvärdera hur säkra och trygga de känner sig med stomiskötseln. Personer som av stomiterapeuten inte bedömdes klara av att fylla i formuläret själva uteslöts. Patienter som tillhörde andra län än Uppsala län exkluderades också, då de inte erbjudits uppföljningssamtal hos samma stomiterapeut som de träffat under den tiden de låg inlagda på sjukhuset.
För att identifiera urvalsgruppen läste stomiterapeuten igenom journaler hos samtliga patienter som opererades mellan v. 34 år 2009 och v.1, 2010. Under denna tidsperiod genomgick sammanlagt 77 patienter en stomioperation. 20 av dessa exkluderades då de tillhörde andra landsting än Uppsala läns landsting. Ytterligare 25 personer deltog inte i sin stomiskötsel och exkluderades därför. Tre personer hade avlidit sedan operationen.
Antalet personer som uppfyllde kriterierna var 29 stycken. Alla dessa personer tillfrågades om att delta i studien. 27 av dem fick ett frågeformulär (se bilaga 1) hemskickat till dem, medan två av dem deltog i pilotprojektet. Fem personer svarade inte på frågeformuläret och två tackade nej till att delta. Av de två som tackade nej hade ena personen inte utnyttjat möjligheten att motivera varför, medan den andra personen hade svarat ”De upplysningar jag har är från stomiterapeuten. Jag sköter den utan hjälp”. Bortfallet blev 24 %. I studien deltog 12 kvinnor och nio var män. En av deltagarna hade inte angivit kön. Deltagarna var mellan 49 och 83 år, medelåldern på deltagarna var 71 år. En av patienterna svarade på frågeformuläret (se bilaga 1) på sjukhuset då hon åter hade blivit inlagd. Personen fick då ett nytt
frågeformulär och kuvert av stomiterapeuten och lämnade det sedan till vårdpersonalen på avdelningen. Nio stycken opererades för tre till sex månader sedan och 12 av deltagarna opererades för mindre än tre månader sedan. En av deltagarna hade inte angett när
operationen ägde rum. För tio av deltagarna var operationen planerad och för lika många var den akut. Två av deltagarna visste inte vilken typ av operation de genomgått. Av deltagarna var det 13 stycken som fick en kolostomi, fem fick en ileostomi, tre visste inte vilken typ av stomi de fått och en svarade inte på frågan. Alla deltagare deltog i stomiskötseln, de flesta, 17 personer, skötte sin stomi själva medan fem personer fick assistans av antingen anhörig eller vårdpersonal.
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen pågick under fyra veckor, 1 februari till och med 1 mars, 2010. Författarna har konstruerat frågorna i frågeformuläret (se bilaga 1) efter inspiration av Olsson och Ryner (2009). Demografiska uppgifter i form av ålder och kön efterfrågades i de två första frågorna.
De efterföljande fyra frågorna handlade om patienternas stomityp, vem som sköter stomin, om operationen var planerad eller akut och för hur länge sedan operationen genomfördes.
Efter detta kom två frågor om varifrån patienterna fått information om sin stomi. I sex frågor fick patienterna sedan gradera hur välinformerade och trygga de känt sig, samt hur säkra de upplevt sig vara på stomiskötseln. Svaren angavs på en tiogradig numerisk skala. Tre öppna frågor ställdes om den information och stomiträning patienterna får innan hemgång.
Författarna valde att ha både öppna frågor och frågor med fasta svarsalternativ då
svarsfrekvensen ofta kan bli låg vid bara öppna frågor (Trost, 2007). Endast öppna frågor hade heller inte gett möjlighet att se skillnader mellan de olika grupperna eller att kunna utvärdera informationen på samma sätt.
Tillvägagångssätt
Under vecka 3 utfördes ett pilotprojekt. Två patienter som kom på återbesök till stomiterapeuten fick svara på frågeformuläret (se bilaga 1) och därutöver besvara ett
frågeformulär (se bilaga 4) till för att utvärdera frågeformuläret som sen skulle ingå i studien.
Deltagarna i pilotprojektet uppfyllde inklusionskriterierna för urvalsgruppen. Utvärderingen låg sedan till grund för att göra eventuella ändringar till det slutgiltiga frågeformulär som skickades ut 1 februari 2010.
Personerna i pilotprojektet tillfrågades i slutet av besöket om att delta i studien. De fick då muntlig information från stomiterapeuten om studiens syfte och hur studien skulle utföras.
Vidare fick de tillfrågade muntlig information om att deras personuppgifter skulle komma att hanteras konfidentiellt samt att ett deltagande var frivilligt och att patienten när som helst fick avbryta studien. Personerna fick också information om att stomiterapeuten ej skulle komma i kontakt med de ifyllda frågeformulären och att författarna till studien ej skulle veta vem som fyllt i formulären. Stomiterapeuten informerade vidare om att frågeformulären beräknades ta ungefär 15 minuter att fylla i. Informationsbrev (se bilaga 2) och ett kuvert gavs sedan till deltagaren tillsammans med frågeformulären (se bilaga 1 & 4). Om personen hade tid och möjlighet att fylla i formulären hänvisades han/hon till en avskild plats på mottagningen.
Deltagarna fick lägga de ifyllda formulären i ett kuvert som klistrades igen och lämnades i receptionen, där författarna till studien senare hämtade dem.
Pilotprojektet visade att inga ändringar i frågeformuläret behövde göras, vilket gjorde att utformningen behölls. Både deltagarna i pilotprojektet angav att det tog tio minuter att fylla i frågeformuläret. Eftersom inga ändringar gjordes, inkluderades de två patienterna från pilotprojektet i den slutgiltiga studien.
Den 1 februari 2010 skickade stomiterapeuten ut frågeformulär (se bilaga 1) till 27 personer som genomgått en stomioperation mellan vecka 34 år 2009 och vecka 1 år 2010 och som uppfyllde inklusionskriterierna men inte deltagit i pilotprojektet. Tillsammans med
frågeformuläret skickades ett informationsbrev (se bilaga 2) och ett numrerat svarskuvert ut.
Dessutom fick de ett särskilt papper (se bilaga 5) där personer som valde att inte delta i studien frivilligt kunde motivera varför. Patienterna ombads i informationsbrevet att skicka tillbaka det ifyllda frågeformuläret eller sin motivation till att inte delta i det bifogade svarskuvertet inom en vecka. Inom två veckor hade svarskuverten från 22 av deltagarna mottagits. Två av dessa hade valt att inte delta i studien. De fem patienter som inte hade skickat tillbaka frågeformuläret inom två veckor fick en skriftlig påminnelse (se bilaga 3) hemskickad. Då ingen av de fem hade svarat efter ytterligare två veckor, behandlades de som bortfall. Tillsammans med de två deltagarna i pilotprojektet blev det slutgiltiga antalet
deltagare i studien 22 personer.
För att kunna skicka påminnelser till de patienter som ej svarade var samtliga svarskuvert numrerade. I samband med att stomiterapeuten mottog svarskuverten bockade hon av numren på en särskild kodnyckel där patienternas för- och efternamn var kopplade till det nummer de erhållit. Endast stomiterapeuten kom i kontakt med kodnyckeln som slängdes när
datainsamlingen var klar. Svarskuverten lämnades oöppnade över till författarna som öppnade och slängde kuverten. Detta gjorde att författarna aldrig kom i kontakt med patienternas namn.
Etiska överväganden
Deltagandet i studien skedde efter informerat samtycke, där patienten informerades skriftligen via ett informationsbrev (Codex, 2009). Alla kuvert numrerades enbart för att stomiterapeuten skulle kunna skicka en påminnelse till de patienter som ej lämnat in frågeformuläret. Materialet behandlades konfidentiellt, endast den vårdgivande stomiterapeuten hade tillgång till den kodnyckel som kunde avkoda de numrerade
frågeformulären (Codex, 2010). Kodnyckeln slängdes efter avslutad informationsinsamling.
Stomiterapeuten kom inte i kontakt med de ifyllda frågeformulären, det gjorde endast författarna till studien. Ett godkännande av genomförande av studien erhölls av verksamhetschefen vid kirurgdivisionen vid Akademiska sjukhuset.
Bearbetning och analys
Svaren på fråga 1-6 från frågeformuläret användes för att beskriva urvalsgruppen. Data från fråga 1-4, 6, 9, 10 och 12-15 fördes in i ett Excel-dokument som sedan användes för att analysera i SPSS. Icke-parametrisk analys i form av Mann Whitney U-test användes för att se skillnader mellan grupper. Wilcoxon’s teckenrangtest användes för att analysera skillnader inom hela studiepopulationen vid två olika mättillfällen. Ett p-värde <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. För fråga 7 redovisas de mest frekvent förekommande svaren och för fråga 8 de svar som rangordnats högst. I analysen fick alla rangordnade alternativ den poäng de tilldelats av deltagarna. Medelvärdet av svarsalternativens tilldelade poäng räknades ut.
Det alternativ med lägst poäng hade haft mest nytta för deltagarna.
Kvalitativ manifest innehållsanalys med induktiv ansats valdes som analysmetod av en del av frågeformuläret (fråga 11, 16 och 17), då svaren på dessa frågor var texter som skulle tolkas och analyseras. Graneheim och Lundmans (2008) modell användes. Data som svarade på frågeställning 7 och 8 utgjorde analysenheten. Det insamlade materialet lästes igenom av båda författarna flera gånger. Innehållet diskuterades och reflekterades över. Tillsammans hittades meningsbärande enheter som var för sig hade betydelse. Enheterna kondenserades och tilldelades koder. Reflektion skedde fortlöpande över kodernas överensstämmelse med meningsenheternas ursprungliga innebörd. Koder med liknande betydelse sammanfördes i underkategorier och ur dessa framkom mer övergripande kategorier. Ett utdrag ur
innehållsanalysen visas i tabell 1.
Tabell 1. Utdrag ur innehållsanalysen: Vad hade du velat ha mer information om?
Meningsenhet Kondenserad Kod Underkategori Kategori
meningsenhet Kosten – att
tänka på. Finns det något jag bör undvika
Bör jag undvika något i kosten?
Utesluta delar av kosten?
Kostråd Behov av
ytterligare information Hur man ska äta
och dricka för att inte få så full påse så ofta..
Vill slippa gå upp på nätterna och byta
Hur ska man äta och dricka för att inte behöva gå upp på nätterna och byta påse
Kost för att minska mängden avföring nattetid
Hur tarmen kan förändra färg (ljusare röd, mörkare röd)
Hur tarmen kan ändra färg
Tarmens
färgförändringar
Tarmens funktion
Avföringens konsistens. I mitt fall har en fast avföring ramlat ned i påsen medan en mjukare
avföring har trängt in under plattan och gjort att påsen lossnat
Konsistensen på avföringen då lös avföring gjort att plattan lossnat
Avföringens konsistens
RESULTAT
Varifrån patienterna har mottagit information om sin stomi, och vilken informationskälla de har haft mest nytta av
Samtliga 22 deltagare i studien hade mottagit information från stomiterapeuten. 16 av deltagarna hade också mottagit information om stomin från avdelningspersonal. Enstaka deltagare hade mottagit information från kommunal sjukvårdspersonal, familj och Internet.
Informationen som deltagarna hade haft störst nytta av kom från stomiterapeuten. Näst mest nytta hade deltagarna haft av informationen från avdelningspersonal. En liten del av
deltagarna hade haft nytta av information från familj/vänner, böcker och Internet.
Hur välinformerade patienter som genomgått en stomioperation upplever sig vara vid utskrivning och tre veckor till sex månader efter operation, samt skillnaden mellan dessa tillfällen
Alla deltagare (n=22) hade svarat på hur välinformerade de var vid utskrivningstillfället samt i nuläget, det vill säga tre veckor till sex månader efter operation (se figur 1). Deltagarna angav hur välinformerade de var på en skala 1 till 10 där 1 betydde ”Jag behövde/behöver mer information” och 10 betydde ”Jag fick/har fått tillräckligt med information”. På frågan hur välinformerade patienterna var vid utskrivning var medianen 7,0 (IQR=4,25). Frågan som behandlade samma sak fast i nuläget hade en median på 9,0 (IQR=2). 16 av deltagarna
skattade att de var mer välinformerade i nuläget än vid utskrivning. Sex av deltagarna
skattade att de var lika välinformerade vid båda tidpunkterna. Skillnaden i hur välinformerade patienterna var vid de två tillfällena var statistiskt signifikant (p=0,000).
Figur 1: Hur välinformerade deltagarna (n=22) kände sig vid utskrivning samt i nuläget.
Hur trygga patienter som genomgått en stomioperation känt sig med stomiskötseln i hemmet innan första återbesöket och hur trygga de känner sig tre veckor till sex månader efter operation, samt skillnaden mellan dessa tillfällen
Deltagarna fick på en tiogradig skala ange hur trygga de var med stomiskötseln, där 1 betydde ”Inte alls trygg” och 10 betydde ”Mycket trygg”. På en fråga fick de gradera sin trygghet innan första återbesöket, på en annan hur trygga de var i nuläget. Alla 22 deltagare svarade på de två frågorna (se figur 2). Medianen för hur trygga patienterna var innan första återbesöket var 6,0 (IQR=3). På frågan hur trygga patienterna var i nuläget var medianen 9,0 (IQR=2). 17 av deltagarna skattade sin trygghet som högre, fyra skattade den lika och en person upplevde sig vara mindre trygg i nuläget jämfört med innan återbesöket. Det fanns en statistiskt signifikant skillnad i hur trygga patienterna var mellan de två tidpunkterna
(p=0,000).
Figur 2: Hur trygga deltagarna (n=22) kände sig med stomiskötseln innan återbesöket och i nuläget.
Hur säkra patienter som genomgått en stomioperation känt sig med stomiskötseln i hemmet innan första återbesöket och hur säkra de känner sig tre veckor till sex månader efter operation, samt skillnaden mellan dessa tillfällen
På två frågor fick deltagarna ange hur säkra de kände sig med stomiskötseln i hemmet innan det första återbesöket, respektive hur säkra de kände sig i nuläget. Svaren angavs på en tiogradig skala, där 1 betydde ” Mycket osäker” och 10 betydde ”Mycket säker”. Samtliga 22 deltagare svarade på de båda frågorna (se figur 3). Medianen för hur säkra deltagarna var innan första återbesöket var 6,0 (IQR=3,25). Den andra frågan som behandlade hur säkra personerna kände sig i nuläget hade en median på 8,5 (IQR=2). 19 personer skattade att de var säkrare i nuläget jämfört med innan första återbesöket. Tre personer var lika säkra vid de två tillfällena. Skillnaden i hur säkra patienterna var vid de två tillfällena var statistiskt signifikant (p=0,000).
Figur 3: Hur säkra deltagarna (n=22) kände sig på stomiskötseln före återbesöket och i nuläget.
Skillnader i hur välinformerade, trygga och säkra på stomiskötseln patienterna känner sig relaterat till om operationen var planerad eller akut
Tio patienter genomgick en planerad operation och lika många genomgick en akut operation.
Två av deltagarna visste inte vilken typ av operation de genomgått. Deltagarna fick på en tiogradig skala ange hur välinformerade, trygga och säkra på stomiskötseln de var i nuläget (se tabell 2). På frågan hur välinformerade personerna var motsvarade 1 ”Jag behöver mer information” och 10 ”Jag har fått tillräckligt med information”. På den andra frågan angående hur trygga deltagarna var i nuläget med stomiskötseln, motsvarade 1 ”Inte alls trygg” och 10
”Mycket trygg”. På den tredje frågan om hur säkra deltagarna var på stomisköteln,
motsvarade 1 ”Mycket osäker” och 10 ”Mycket säker”. Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde ses mellan de två grupperna i hur välinformerade, trygga och säkra på stomiskötseln deltagarna skattade sig vara.
Tabell 2: Skillnader i hur välinformerade, trygga och säkra på stomiskötseln deltagare som genomgått en planerad (n=10) respektive akut (n=10) operation är.
Skillnader i hur trygga och säkra på stomiskötseln patienterna känner sig relaterat till hur lång tid sedan de opererats
I tabell 3 redovisas skillnaden i trygghet och säkerhet i nuläget mellan de 12 patienter som genomgick en stomioperation för tre veckor till tre månader sedan och de 9 patienter som opererades för tre till sex månader sedan. Personernas upplevda trygghet gällande
stomiskötseln uppskattades av varje deltagare på en tiogradig skala där 1 motsvarade ”Inte alls trygg” och 10 motsvarade ”Mycket trygg”. På en likadan skala bedömde deltagarna sin upplevda säkerhet gällande stomiskötseln. 1 betydde ”Mycket osäker” medan 10 betydde
”Mycket säker”. Ingen statistiskt signifikant skillnad kunde påvisas mellan de två grupperna, varken för trygghet eller säkerhet.
Tabell 3: Skillnader i trygghet och säkerhet mellan deltagare som genomgått en stomioperation för tre veckor till tre månader sedan (n=12) och de som genomgått en stomioperation för tre till sex månader sedan (n=9).
Information patienterna upplever har varit bra
Typ av operation Median IQR Min/Max P-värde (<0,05 = signifikant) Välinformerad i nuläget Planerad operation 7,5 2 7/10
0,606
Akut operation 7,0 1 7/10
Trygg med stomiskötseln i nuläget
Planerad operation 9,0 2 7/10
0,310
Akut operation 8,0 3 5/10
Säker på stomiskötseln i nuläget
Planerad operation 9,0 2 7/10
0,310
Akut operation 8,0 3 4/10
Tid sedan
operation Median IQR Min/Max P-värde
(<0,05 = signifikant)
Trygg med stomiskötseln i nuläget
3 veckor – 3
månader 9,0 2 7/10
0,825
3-6 månader 9,0 3 5/10
Säker på stomiskötseln i nuläget
3 veckor – 3
månader 9,0 2 7/10
0,583
3-6 månader 8,0 4 4/10
Analysen av den information patienterna upplevde var bra resulterade i två kategorier med tre respektive två underkategorier. Första kategorin, ”Ospecifik information”, delades in i
underkategorierna ”all information”, ”information vid möten med stomiterapeuten” samt
”allmän information”. ”Information vid möten med stomiterapeuten” tog upp den information som deltagarna erhållit preoperativt, postoperativt och vid återbesöket.
”All information från stomiterapeuten har varit mycket bra. Jag är helt nöjd”
Den andra kategorin ”specifik information” resulterade i två underkategorier; ”fysiska besvär” samt ”stomiskötsel”. ”Fysiska besvär” innefattade information om att småblödningar i huden är ofarligt medan ”stomiskötsel” behandlade information om och byte av
stomimaterial. Påsalternativ som är enklare att använda, påshantering, bandageinformation och information om vad som händer med det klister som fastnar på huden, var alla ämnen som togs upp.
Ytterligare information och träning patienter som genomgått en stomioperation upplever att de hade velat ha av stomiterapeuten innan utskrivning
Information
Tre kategorier med totalt fem underkategorier framkom ur frågorna om vilken ytterligare information patienterna velat ha innan utskrivning. Första kategorin ”inget behov av ytterligare information” hade underkategorierna ”inget” och ”nöjd”. Andra kategorin var
”kostråd” och hade endast en underkategori med samma namn. Ett ämne som där togs upp var huruvida delar av kosten bör uteslutas. Vilken kost som kan minska avföringsmängden nattetid var ytterligare ett område där mer information önskades:
”Hur man ska äta och dricka för att inte få så full påse så ofta.. Vill slippa gå upp på nätterna och byta”
Under sista kategorin ”information om stomin” fanns underkategorierna ”tarmens funktion”
och ”stomiskötsel”. Ämnen som togs upp under ”tarmens funktion” var hur stomins färg kan förändras, vad som händer vid magsjuka samt att känslor av fortsatta trängningar i rektum kan förekomma. Att avföringens varierande konsistens kan göra att stomiplattan lossnar önskades också mer information om. Ytterligare behov av information fanns om
”stomiskötsel”. Hur hålet i stomiplattan mäts ut och hur påsen byts var två ämnen som framkom i denna underkategori. Därutöver fanns det önskemål om mer information om olika sorter stomimaterial. Önskemål om mer praktisk information och broschyrer innan hemgång istället för vid återbesöket fanns också.
Stomiträning innan hemgång
På frågan om vilken ytterligare träning patienterna hade velat ha innan hemgång framkom kategorin ”stomiträning innan utskrivning” med två underkategorier; ”nöjd med träningen”
och ”byte av stomimaterial”. Åsikter som förekom under ”nöjd med träningen” var till exempel:
”Bra med den träning som gavs under sjukhusvistelsen”
Under ”byte av stomimaterial” fanns ett behov att träna mer på bytet av stomimaterial såsom platta och påse.
DISKUSSION
Patienterna har mottagit information om sin stomi och stomiskötsel huvudsakligen från stomiterapeuten och avdelningspersonalen. Det är även informationen från dessa två källor som de har haft mest nytta av. Vid utskrivning upplevde de flesta av deltagarna att de var relativt välinformerade. Det fanns dock deltagare som fortfarande hade behov av mer information. En till sex månader senare upplevde samtliga deltagare att de var lika eller mer välinformerade än vid utskrivning. Personerna var innan första återbesöket varken särskilt säkra eller trygga med stomiskötseln men hade en till sex månader senare blivit både säkrare och tryggare med stomiskötseln. Om personen hade genomgått en planerad eller akut
operation påverkade inte hur välinformerad, trygg och säker på stomiskötseln denne var. Det kunde inte heller påvisas någon skillnad mellan hur trygg och säker på stomiskötseln
personen var relaterat till när operationen ägde rum. Information som upplevdes vara bra behandlade stomiskötsel och komplikationer. Att all information var bra förekom också som svar. Områden där studiedeltagarna ville ha ytterligare information var kost, tarmens funktion samt stomiskötsel. Några av deltagarna ville träna mer på att byta stomimaterial innan
utskrivning.
Resultatdiskussion
De vanligaste informationskällorna var stomiterapeuten och avdelningspersonal. Att det bara var ett fåtal patienter som hade fått information från andra källor skulle kunna bero på den relativt höga medelåldern på deltagarna (71 år). Det kan tänkas att yngre människor i högre grad hämtar information från andra källor, exempelvis Internet.
Patienterna verkar vara välinformerade i varierande grad vid utskrivning. Det lägsta skattade värdet var 1, medan det högsta var 10. Jeter (1992) visar att patienter under sjukhusvistelsen kan ha svårt att tillgodogöra sig information, vilket kan vara en faktor som förklarar
resultatet. En till sex månader efter operation var deltagarna i hög grad välinformerade, vilket kan bero på att de då hade hunnit tillgodogöra sig mer information och kunnat träna mer på egen hand i hemmet.
Patienterna som träffar stomiterapeuten vid Akademiska sjukhuset får i nuläget ingen information kring den påverkan på sexualiteten som en stomi kan ha. Endast om patienten själv tar upp ämnet får de den informationen från stomiterapeuten. I denna studie framkom inte något önskemål om mer information inom området. En studie av Persson, Gustavsson, Hellström, Lappas & Hultén (2004) visar att omkring hälften av alla patienter hade velat ha mer information om sexualitet. Då det är ett känsligt område kanske ett eventuellt behov lättare kunde ha uppmärksammats i denna studie om en direkt fråga om sexualitet hade ställts i frågeformuläret.
Personer som får en stomi kan få försämrad livskvalitet och sämre psykosocial hälsa (Brown
& Randle, 2004). En del kan känna avsky och kan undvika att hantera stomin (Persson &
Hellström, 2002). Det kan tänkas påverka hur trygga och säkra patienterna blir med sin stomiskötsel. Personerna i denna studie var innan det första återbesöket varken särskilt trygga eller säkra. De flesta hade skattat sin trygghet och säkerhet i mellersta delen av den tiogradiga skalan. En del kan därmed ha varit i behov av att stomiträna ytterligare innan hemgång, något som även efterfrågades. Det finns fler argument för att patienterna behöver mer träning innan hemgång. Patienter som känner sig säkra på stomiskötseln skattar sin livskvalitet högre (Marquis, Marrel & Jambon, 2003). Att praktiskt kunna sköta sin stomi själv har också ett samband med mindre psykosociala problem och bättre social och sexuell anpassning
(Bekkers, van Knippenberg, van den Borne & van Berge- Henegouwen, 1996; Simmons, Smith, Bobb & Liles, 2007). Då det är en stor omställning att få en stomi är det dock
orealistiskt att förvänta sig att samtliga patienter endast ska skatta höga värden i trygghet och säkerhet innan det första återbesöket. En till sex månader senare var deltagarna i studien både säkrare och tryggare, nästan alla skattade 7 eller mer på den tiogradiga skalan. Det kan tänkas att de då hunnit anpassa sig bättre och att stomin blivit en mer naturlig del av vardagen.
Personer som genomgår en akut stomioperation beskrivs vara mindre förberedda än personer som genomgår en planerad operation (Aae, 2002). Genom att erbjuda patienterna information och utbildning påverkas personernas utveckling och funktion vilket leder till att de bättre kan klara av sin egenvård (Orem, 1991). På så sätt kan patienten öka eller bibehålla hälsa och välbefinnande. Deltagarna i denna studie som genomgått en akut operation fick inte träffa stomiterapeuten preoperativt och har därmed fått mindre information än de som genomgått en planerad operation. Det kunde dock inte ses någon skillnad mellan personer som genomgått en planerad eller akut operation, i hur välinformerade, trygga och säkra på stomiskötseln de kände sig. Utifrån det resultatet verkar den information patienterna får preoperativt inte ha någon betydelse för hur välinformerade patienterna är en till sex månader efter operation. Det fanns inte heller någon skillnad i hur säkra och trygga med stomiskötseln patienterna
upplevde sig vara en till sex månader efter operation, beroende på om de opererades för en kortare eller längre tid sedan.
”All information” framhävdes som bra information från stomiterapeuten. Områden där patienterna önskade ytterligare information var kost, tarmens funktion och stomiskötsel. Att patienter som genomgått en stomioperation vill ha mer information om kosten visar även Persson, Gustavsson, Hellström, Lappas & Hultén (2004). Enligt stomiterapeuten D. Lind är det vid det första mötet med stomiterapeuten på sjukhuset som patienterna får en
informationsbroschyr om den stomityp de har eller ska få (personlig kommunikation, 24 februari 2010). En önskan om att få informationsbroschyrerna under sjukhusvistelsen
framkom ändå. Författarna bedömer det därför vara av vikt att alla patienter får broschyrerna under sjukhustiden. Då personerna hade individuella behov av mer information inom olika områden är det av värde att vara lyhörd för att upptäcka varje persons unika behov av information. Vid undervisning med långsiktiga inlärningsmål, som att patienten ska lära sig leva med en stomi, måste sjuksköterskan klargöra den enskilde patientens behov av ny
kunskap och nya färdigheter (Fagermoen, 2002). Sjuksköterskan måste också bedöma patientens färdigheter i nuläget och hans eller hennes möjligheter att tillgodogöra sig ny information. För att kunna göra detta är det viktigt att sjuksköterskan utvecklar sin förmåga att uppfatta tecken och signaler från patienterna (Fagermoen, 2002).
Metoddiskussion
Denna studie omfattar 22 patienter. En större studiepopulation hade kunnat göra resultatet mer generaliserbart, då det fanns en variation i exempelvis de olika sorter stomier patienterna hade. Det hade dessutom möjliggjort en parametrisk analys av data. Då samtliga patienter som uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades om att delta i studien, hade det dock inte varit möjligt att utöka studiepopulationen utan att ändra på inklusionskriterierna.
För att öka svarsfrekvensen skickades påminnelser ut vid ett tillfälle. Trots att detta gjordes resulterade det inte i några fler svar. De fem personer som inte svarade kan därmed redan från början ha bestämt sig för att inte delta. Brown & Randle (2004) beskriver hur en stomi oftast har negativ påverkan på en patients livskvalitet, vilket kan förklara varför vissa personer valt att ej delta i studien. Då den yngsta deltagaren i studien är 49 år gammal kan det också misstänkas att yngre personer inte velat vara med i studien. Resultatet kan därför inte anses vara giltigt för yngre personer. De två personer som returnerade sidan ”För dig som inte vill delta i studien” (se bilaga 5) hade inte angett någon egentlig motivering till varför de inte ville delta. Det är därför svårt att utröna om dessa personer eventuellt skilde sig från studiedeltagarna. Studiens bortfall på 24% bedöms vara normalstort då andra studier på området redovisat bortfall på mellan 19% och 28% (Chaudhri, Brown, Hassan, & Horgan, 2005; Simmons, Smith, Bobb & Liles, 2007; Nugent et al., 1999). Att varje deltagare har lärt känna stomiterapeuten väl, i och med den upprepade personliga kontakten de haft, kan ha ökat viljan att delta i studien.
Datainsamlingen skedde med hjälp av frågeformulär. Anledningen till att inte intervjuer valdes var att patienterna i så fall skulle ha kunnat känna sig mindre anonyma. Vissa av deltagarna kanske inte skulle känna sig bekväma att diskutera de känsliga aspekterna av att ha en stomi med en främling. Med frågeformulär får deltagarna också mer betänketid och kan komplettera sina svar i egen takt.
Analysen av hur trygga patienterna kände sig med stomiskötseln gav ett liknande resultat som analysen av hur säkra patienterna kände sig. Anledningen kan vara att personerna kan ha uppfattat säker och trygg som synonyma ord. En tydligare definition av orden kunde eventuellt ha gett ett annat resultat.
Studien visade ingen skillnad i trygghet och säkerhet gällande stomiskötseln mellan personer som opererats för tre veckor till tre månader sedan och de som opererats för tre till sex månader sedan. Det skulle kunna tänkas att en skillnad kunde ha påvisats om urvalsgruppen istället hade delats in i andra grupper, där tidsperioden efter operation var kortare i ena gruppen. Brown och Randle (2005) visar till exempel att ju längre tid som går efter operationen, desto bättre anpassar sig patienterna till stomin. Kanske skulle en skillnad i trygghet och säkerhet då kunna ha påvisats mellan de som opererades för mindre än en månad sedan och de som opererades för en till sex månader sedan. För detta krävs dock ett större antal deltagare i varje grupp.
Det vore intressant att undersöka hur välinformerade, trygga och säkra med stomiskötseln patienterna känner sig relaterat till vilken slags stomi de har. Personer som får en kolostomi har visat sig skatta en högre livskvalitet än personer med en ileostomi (Karadag et al., 2003).
Park et al. (1999) har visat att personer med loopileostomi också oftare drabbas av
komplikationer än personer med andra slags stomier. Det vore därför av intresse att utröna om det kan finns någon skillnad mellan grupperna. Det kan även tänkas att komplikationer relaterade till stomin påverkar den grad av trygghet, säkerhet och hur välinformerad patienten upplever sig vara. Genom att mäta graden av komplikationer skulle ett eventuellt samband kunna påvisas. Antalet deltagare med respektive stomi var dock i denna studie för få för att kunna analysera eventuella skillnader mellan grupperna med olika slags stomier. Vidare vore det av värde att genomföra en studie med en yngre studiepopulation för att uppmärksamma även denna patientgrupps behov av information och utbildning.
Kliniska implikationer
Nyopererade stomipatienter skulle behöva stanna på sjukhuset tills dess att de känner sig tillräckligt välinformerade, trygga och säkra för att kunna klara av sin egenvård. Vissa
patienter skulle kunna ha nytta av kontakt med hemsjukvården eller distriktssköterska de första dagarna efter hemkomst. På så sätt skulle de kunna få hjälp och känna en större trygghet då de vid eventuella problem har möjlighet att få hjälp i hemmet. (Aae, 2002).
Ekonomiskt sett skulle det kunna vara ett alternativ då en medicinskt färdigbehandlad patient annars kan fortsätta vara inneliggande på grund av att patienten inte är redo för att sköta sin stomi själv. Det skulle dock innebära att fler personer blev inblandade i vården och att patienten därmed inte skulle få samma kontinuitet. Patienterna skulle därutöver kunna erbjudas preoperativ information och träning i hemmet. Det har visat sig leda till att patienterna snabbare lär sig sköta sin stomi själv (Chaudhri, Brown, Hassan & Horgan, 2005). Områden där det fanns ett ytterligare behov av information är kosten, tarmens
funktion och stomiskötseln. Hur välinformerade patienterna var varierade mellan patienterna varför det är viktigt att anpassa informationen efter patienten och vara lyhörd för de önskemål patienten har (Fagermoen, 2002). Därutöver skulle patienterna behöva träna mer på att byta stomimaterial innan utskrivning.
Slutsats
Nyopererade stomipatienter skulle behöva information och utbildning tills dess att de känner sig tillräckligt välinformerade, trygga och säkra för att bättre kunna sköta sin stomi i hemmet den första tiden efter utskrivning från sjukhuset. En till sex månader efter operation är
patienterna mer säkra, trygga och välinformerade än månaden efter operation. Ingen skillnad kan ses i trygghet, säkerhet och hur välinformerade patienterna känner sig beroende på typ av operation eller hur länge sen den genomgicks.
REFERENSER
Aae, C.N. (2002). Omvårdnad vid stomi. I H. Almås (Red), Klinisk omvårdnad: Del 2 (ss.629-662). Stockholm: Liber AB.
Bass, E.M., del Pino, A. Tan, I-A., Pearl, R.K., Orsay, C.P. & Abcarian, I-H. (1997). Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome?
Diseases of the Colon and Rectum, 40(4), 440-442.
Bekkers, M.J.T.M., van Knippenberg, F.C.E., van den Borne, H.W. & van Berge- Henegouwen, G.P. (1996). Prospective evaluation of psychosocial adaptation to stoma surgery: The role of self-efficacy. Psychosomatic Medicine, 58, 183-191.
Bohnenkamp, S.K., McDonald, P., Lopez, A.M., Krupinski, E. & Blackett, A. (2004).
Traditional versus telenursing outpatient management of patients with cancer with new ostomies. Oncology Nursing Forum, 31(5), 1005-1010.
Brown, H. & Randle, J. (2004). Living with a stoma: A review of the literature. Journal of Clinical Nursing, 14, 74-81.
Bryant, R. A. (1993). Ostomy patient management: Care that engenders adaptation. Cancer investigation, 11(5), 565-577.
Codex. (2009). Informerat samtycke. Uppsala: Codex. Hämtad 7 januari 2010 från http://www.codex.vr.se/manniska2.shtml
Codex. (2010). Personuppgifter. Uppsala: Codex. Hämtad 8 januari 2010 från http://www.codex.vr.se/manniska3.shtml
Coey, L. (1996). Readability of printed educational materials used to inform potential and actual ostomates. Journal of Clinical Nursing, 5, 359-366.
Chaudhri, S., Brown, L., Hassan, I. & Horgan, A.F. (2005). Preoperative intensive, community-based vs. traditional stoma education: A randomized, controlled trial.
Diseases of the Colon & Rectum, 48, 504-509.
Crina, V.F. (2001). Dietary choices of people with ostomies. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 28(1), 28-31.
Doughty, D. (1992). Role of the enterostomal therapy nurse in ostomy patient rehabilitation.
Cancer, 70(5), 1390-1392.
Fagermoen, M.S. (2002). Patientundervisning. I H. Almås (Red), Klinisk omvårdnad: Del 1 (ss.12-30). Stockholm: Liber AB.
Jeter, K.F. (1992). Perioperative teaching and counselling. Cancer, 70(5), 1346-1349.
Karadağ, A., Menteş, B.B., Üner, A., İrkörücü, O., Ayaz, S. & Özkan, S. (2003). Impact of stomatherapy on quality of life in patients with permanent colostomies or ileostomies.
International Journal of Colorectal Discease, 18, 234-238.
Lundman, B. & Graneheim, U.H. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär & B. H.
Nielsen (Red), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (ss.159-172). Lund:
Studentlitteratur.
Millan, M., Tegido, M. Biondo,S. & García-Granero, E. (in press). Preoperative stoma siting and education by stomatherapists in colorectal cancer patients: A descreptive study of 12 colorectal surgery units in spain. International Journal of Colorectal Discease. Doi:
10.1111/j.1463-1318.2009.01942.x
Marquis, P., Marrel, A., Jambon, B. (2003). Quality of life in patients with stomas: The Montreux study. Ostomy Wound Manage, 49(2), 48-55.
Nugent, K.P., Daniels, P., Stewart, B., Patankar, R., Johnson, C.D. & Chir, M. (1999). Quality of life in stoma patients. Diseases of the Colon & Rectum, 42(12), 1569-1574.
Olsson, A. & Ryner, S. (2009). Föräldramedverkan vid utförande av vårdåtgärder i hemmet efter instruktion/utbildning från sjuksköterska: Föräldrars och sjuksköterskors upplevelser.
C-uppsats, Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap.
Orem, D.E. (1991). Nursing: Concepts of practice (4th. ed.). St. Louis. Mosby-Year Book, Inc.
O’Shea, H. (2001). Teaching the adult ostomy patient. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 28, 47-54.
Park, J.J., del Pino, A., Orsay, C.P., Nelson, R.L., Pearl, R.K., Cintron, J.R. & Abcarian, H.
(1999). Stoma complications: The Cook county hospital experience. Diseases of the Colon & Rectum, 42(12), 1575-1580.
Persson, E. & Hellström, A-L. (2002). Experiences of Swedish men and women
6 to 12 weeks after ostomy surgery. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 29, 103-108.
Persson, E., Gustavsson, B., Hellström, A-L., Lappas, G. & Hultén, L. (2004). Ostomy patients’ perceptions of quality of care. Journal of Advanced Nursing, 49(1), 51-58.
Simmons, K.L., Smith. J.A., Bobb K-A & Liles L.L.M. (2007). Adjustment to colostomy:
stoma acceptance, stoma care self-efficacy and interpersonal relationships. Journal of Advanced Nursing 60(6), 627–635.
Trost, J & Hultåker, O. (2007). Enkätboken. Lund: Studentlitteratur.
Wade, B.E. (1990). Colostomy patients: psychological adjustment at 10 weeks and 1 year after surgery in districts which employed stoma-care nurses and districts which did not. Journal of Advanced Nursing, 15(11), 1297-1304.
BILAGOR
BILAGA 1Frågeformulär till patienter som nyligen genomgått en stomioperation; en utvärdering av informationen i samband med operation
1. Vilken ålder har du? ______ år.
2. Vilket kön har du?
Kvinna
Man
3. Vilken typ av stomi har du?
Kolostomi
Ileostomi
Loopileostomi
Annan, i så fall ange vilken _________________________
Vet ej
4. För hur lång tid sedan opererades du?
Mindre än en månad sedan
1-3 månader sedan
3-6 månader sedan
Vet ej
5. Vem sköter din stomi?
Endast jag
Jag själv, med viss hjälp från anhörig/sjukvårdspersonal
Sköts helt av anhörig/sjukvårdspersonal
Du som har en stomi som sköts helt av anhörig/sjukvårdspersonal behöver ej svara på resterande frågor. Skicka ändå in frågeformuläret.
6. Vilken typ av operation har du genomgått?
Planerad
Akut
Vet ej
7. Varifrån har du fått information om din stomi och skötseln av den?
Kryssa i de alternativ som stämmer, flera alternativ kan väljas.
Stomiterapeut
Avdelningspersonal på sjukhus
Sjukvårdspersonal från kommunen (t.ex. distriktssköterska, hemtjänst)
Familj/vänner
Internet
Böcker
Annat, i så fall ange vad______________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Rangordna de alternativ du valde i förra frågan efter hur stor nytta du har haft av informationen du fått därifrån.
Sätt en lämplig siffra framför de valda alternativen där 1är den information du har haft mest nytta av, 2 är den information du har haft näst mest nytta av, och så vidare
____ Stomiterapeut
____ Avdelningspersonal på sjukhus
____ Sjukvårdspersonal från kommunen (t.ex. distriktssköterska, hemtjänst) ____ Familj/vänner
____ Internet ____ Böcker
____ Annat, i så fall ange vad__________________________________________
9. Hur säker kände du dig på de praktiska momenten kring stomiskötseln innan det första återbesöket till stomiterapeuten?
Ringa in en siffra på skalan nedan
(Mycket osäker) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Mycket säker)
10. Hur säker känner du dig i nuläget på de praktiska momenten kring stomiskötseln?
Ringa in en siffra på skalan nedan
(Mycket osäker) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Mycket säker)
11. Vad hade du velat träna mer på innan utskrivningen?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
