Ambulanspersonals erfarenhet av hot och våld relaterat till
vårdandet av patienten
- en kvalitativ litteraturstudie
Författare: Caroline Mårtensson & Elina Gustafsson
Handledare: Mats Holmberg
Magisteruppsats
Abstrakt
Bakgrund: Enligt rapporter ökar våldet i Sverige och de visar även på att hot samt våld är vanligare inom vissa arbetsbranscher. Ambulanspersonal har en stor uppgift att ge vård oavsett vem eller vilken situation de möter. Vid händelse av hot och våld påverkas relationen mellan patient och vårdare, vilket också påverkar vårdarnas förmåga att ge vård.
Syfte: Syftet är att belysa ambulanspersonalens erfarenhet av hot och våld relaterat till vårdandet av patienten.
Metod: Studien genomfördes enligt en kvalitativ metod genom en systematisk litteraturstudie via databaser så som Cinahl, PubMed och Scopus. Den insamlade data analyserades med hjälp av Bettany-Saltikov och McSherrys stegmodell som består av nio steg.
Resultat: Litteraturstudiens resultat utgörs av en sammanställning av 12
vetenskapliga artiklar, det framkom fyra huvudkategorier och elva underkategorier.
Resultatet visar att förmågan att vårda påverkas av händelser med hot och våld. Det påverkar vårdarna och patienten, vilket gör att patientvården blir lidande. Fynd som anses viktiga är den acceptans och normalisering som finns kring våldshandlingar.
Det klassas som en del av arbetet och konsekvenserna av utsattheten för hot och våld tas inte på allvar.
Slutsats: Hot och våld har ökat i samhället och lett till en ökad normalisering bland både personal och patienter. Hot och våld påverkar inte enbart personalen utan även patientvården. Stor efterfrågan bland ambulanspersonal finns gällande kunskap, verktyg och stöd för att kunna hantera hot och våld, men även behovet av att utveckla allmänhetens kunskap för en långsiktig förbättring.
Nyckelord
Ambulanspersonal, attityd, erfarenhet, hot, omvårdnad, patient, prehospital, sjuksköterska, sjukvårdare, upplevelse, våld, vårdpersonal, överfall
Tack
Abstract
Background: According to reports, violence is increasing in Sweden and showing that threats and violence are more common in certain labor industries. Ambulance personnel have a big task to provide care regardless of who or what situation they encounter. In the event of threats and violence, the relationship between patient and ambulance carer is affected, which also affects the ambulance carer’s ability to provide care.
Purpose: The aim was to illustrate the ambulance personnel’s experience of threats and violence related to the care of the patient.
Methode: The study was conducted according to a qualitative design through a systematic literature study by the databases such as Cinahl, PubMed and Scopus.
The collected data were analyzed using Bettany-Saltikov and McSherry's (2016) step model consisting of nine steps.
Results: The results of the literature study consist of a compilation of 12 scientific articles, four main categories and eleven subcategories emerged. The results show that the ability to care is affected by events with threats and violence. It affects the ambulance carers and the patient, which means that patientcare i violated. Findings that are considered important are the acceptance and normalization that exists around acts of violence. It is classified as part of the work and the consequences of exposure to threats and violence are not taken seriously.
Conclusion: Threats and violence have increased in society and led to increased normalization among both staff and patients. Threats and violence affect both staff
and the patientcare. There is a great demand among ambulance personnel for knowledge, tools and support to be able to handle threats and violence, but also the need to develop the public's knowledge for long-term improvement.
Keyword
Ambulance personnel, assault, attitude, experience, healthcare personnel, nurse, nursing, paramedics, patient, perception, prehospital, threats, violence
Thanks
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 2
2.1 Definition ambulanspersonal och ambulanssjukvård 2 2.1.1 Arbetsbeskrivning för ambulanssjuksköterskan 2
2.1.2 Samverkan med larmcentralen 3
2.1.3 Samverkan med polisen 4
2.2 Innebörd av hot och våld 6
2.3 Myndigheternas förebyggande arbete 7
2.4 Utsatthet för hot och våld 8
2.5 Prehospital vårdmiljö 10
2.6 Patientperspektivet 11
3 Teoretisk referensram 12
3.1 Upplevelse av hälsa 12
3.2 Vårdrelation 14
4 Syfte och problemformulering 15
4.1 Problemformulering 15
4.2 Syfte 16
5 Metod 16
5.1 Design 17
5.2 Datainsamling 17
5.3 Urval 20
5.4 Dataanalys 21
5.5 Forskningsetiska övervägande 24
6 Resultat 25
6.1 Hantera sig själv i mötet med hotfulla patienter 26 6.1.1 Missförstånd mellan personal och patienten 26
6.1.2 Högriskgrupper bland patienterna 27
6.1.3 Personlig påverkan som påverkar det framtida vårdandet 28 6.1.4 Tvingas till att använda copingstrategier 29 6.2 Samverkan med andra myndigheter kan påverka hur möjligheten att ge
god vård 32
6.2.1 Kontakt med larmcentralen kan lägga en grund för vårdrelationen 32 6.2.2 Samverkan med polisen påverkar förmågan att vårda 33 6.3 Ambulanspersonalens förmåga att ge patienten en god vård påverkas 33 6.3.1 Patienten upplevs viktig trots den personliga påverkan på vårdarna 34 6.3.2 Direkt och indirekt påverkan av patientvården 34 6.4 Kunskapsbrist från både ambulanspersonalen och från allmänheten 35 6.4.1 Bristande utbildning och träning för att hantera hot och våld 35
6.4.2 Behov av stöd för att generera i högre rapportering gällande
incidenter av hot och våld 36
6.4.3 Allmänheten och ambulanspersonal accepterar hot och våld i ökad
utsträckning 38
7 Metoddiskussion 38
8 Resultatdiskussion 41
8.1 Konsekvenser för vårdarna och vården som ges 42 8.2 Organisatoriskt stöd är av vikt för ambulanspersonalen 44
8.3 Säkerhetsmedvetenhet 46
9 Slutsats 46
9.1.1 Kliniska implikationer 47
9.1.2 Förslag till fortsatt forskning 47
”ambulance personnel” or paramedic* 15
"ambulance personnel" or paramedic* or prehospital* AND threat* or violence*
or assault* AND ”Attitude of health personnel” or experience* or perception* or
profession* or nursing 15
Bilagor
Referenser 1
Bilaga 1 – Sökschema 8
Bilaga 2 – Artikelmatriser 10
1 Inledning
Statistiska Centralbyrån (SCB, 2019) redovisar statistiskt att det dödliga våldet har ökat i Sverige under de senaste åren. Det framkommer i rapporten att våldet i samhället generellt har ökat under samma tidsintervall (2015–2020), varvid Sverige tros inte uppnå samtliga mål enligt FN:s Agenda 2030. Målen innefattar att minska alla former av våld fram till och med år 2030. Sedan agendan klubbades igenom 2015 har inte mycket förändrats statistiskt i Sverige. En tidigare rapport från Statistiska Centralbyrån (SCB, 2018) visar att hot och våld i arbetslivet mer än fördubblats sedan 1980-talet samt att det är vanligare inom vissa branscher, såsom hälso- och sjukvården. Arbetsmiljöverket (2020) uppger att människor som arbetar i direktkontakt med andra människor upplever hot och våld genom hotande
handlingar. Ett stort problem är när angriparen har svårt att styra samt kontrollera sitt beteende och inte kan stå för sina handlingar, till exempel patienter med hjärnskada, psykisk sjukdom eller drogpåverkan. Ambulanssjuksköterskans uppgift är att bidra till att patienter samt närstående får en god och säker ambulanssjukvård genom att skapa delaktighet samt inkludera patienten i sin vård. Den specialiserade
ambulanssjuksköterskan har även ansvar att vägleda samt stödja andra kollegor och vara ett föredöme för sin profession. En av ambulanssjuksköterskans uppgift är att identifiera riskbeteende och kunna skapa handlingsberedskap för hot och våld (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening, 2012). Hinder kan uppstå när exempelvis den som behöver vård inte medverkar till vård utan utövar hot och våld, vilket kan leda till konsekvenser för vården som bör ges (Arbetsmiljöverket, 2020).
2 Bakgrund
2.1 Definition ambulanspersonal och ambulanssjukvård
Ambulanspersonal är personal som arbetar i en ambulans och är utbildade sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor eller ambulanssjukvårdare.
Ambulanssjukvård definieras enligt Socialstyrelsens föreskrifter om
ambulanssjukvård m.m. (SOSFS 2009:10) som ”hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans”. Socialstyrelsen beslutade 1 november 2005 att varje ambulans i Sverige ska bemannas av minst en legitimerad sjuksköterska, eftersom enbart legitimerad sjukvårdspersonal såsom läkare och sjuksköterskor har rätt att administrera läkemedel (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening, 2012). Det är den som har högst medicinsk kompetens i besättningen som bedömer, leder och ansvarar för patientens vård vilket oftast är sjuksköterskan eller en specialistsjuksköterska men kan i vissa fall även vara en läkare (Suserud, Blomquist & Johansson, 2002;
Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening, 2012).
2.1.1 Arbetsbeskrivning för ambulanssjuksköterskan
Ambulanssjuksköterskans uppgift är att tillgodose patientens individuella behov och att inneha kunskap att hantera komplicerade sjukdomstillstånd med begränsade resurser gällande personal och utrustning. Det ställer krav på att
ambulanssjuksköterskan kan arbeta självständigt och att ibland utföra avancerade uppgifter under pressade arbetsförhållande, i en varierande prehospital vårdmiljö.
Att inneha ett etiskt förhållningssätt inom ambulanssjukvården är av vikt, det
innebär att varje patient ska bemötas som en enskild individ med individuella behov och ambulanssjuksköterskan ska respektera patientens integritet samt värdighet (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening, 2012). Ambulanspersonalen har oavsett kompetens ansvar för ambulansens utrustning och att kommunikationen med larmcentral, sjukhus och övriga enheter upprätthålls (Medlearn, 2013). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017) är ambulanspersonalens uppgift att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt att lindra lidande. Alla sjuksköterskor, oavsett med eller utan
specialistutbildning, ska ge omvårdnad med respekt och ska inte begränsas av funktionsnedsättningar, kön, åsikter, etnisk eller social tillhörighet (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], 2017:30; Svensk Sjuksköterskeförening, 2017).
2.1.2 Samverkan med larmcentralen
Sveriges nationella nödnummer hanteras av flera operatörer på larmcentralen vars uppdrag är att larma ambulans, polis, räddningstjänst och övriga av samhällets hjälpresurser (Krisinformation.se, 2021). Stora delar av Sveriges regioner/landsting har börjat framföra krav på sjuksköterskebemanning vid ambulansprioritering och större delen av Sveriges regioner/landsting har avtal med SOS Alarm AB. När larmcentralen prioriterar inkommande samtal identifieras behoven och om ärendet behöver ambulans samt uppdragets prioritet. För att möjliggöra en korrekt
bedömning har larmcentralen beslutsstödsystem som kallas ”medicinskt index”
(SOS Alarm, uå). Utgångspunkten för prioritering av uppdraget är den
hjälpsökandes symtom och vilket medicinskt index som uppkommer. Alla samtal som operatörerna på larmcentralen mottar resulterar inte i ett ambulansuppdrag, ibland blir inringaren hänvisad att kontakta 1177 eller annan vårdform.
Larmcentralen ansvarar för patienten tills att ambulansen är på plats (Wahlberg &
Gustafsson, 2016). Vid olyckor är det larmcentralen som samordnar att
radiokommunikationen mellan aktörerna fungerar och larmcentralen lyssnar med även vid olyckor på den gemensamma insatskanalen. Om larmcentralen erhåller information om att det är en hotfull situation t.ex. knivhot, slagsmål eller
skottlossning ska ankommande enheter, både polis och ambulans, informeras om lägesbilden på platsen och en brytpunkt skall upprätthållas. Ankommande resurser ska stanna på angiven brytpunktsplats tills ansvarig insatschef beroende på situation, ger klartecken att platsen är säker (Nilsson & Kristiansson, 2015).
Tabell 1. Larmcentralens prioriteringar
Prio 1: Akut livshotande symtom eller olycksfall Prio 2: Akut med ej livshotande
Prio 3: Övriga ambulansuppdrag. Ej brådskande
Prio 4: Uppdraget kräver ej tillsyn eller vård av medicinsk personal under transporten.
Uppdraget kan genomföras av annat fordon än ambulans Källa: Wahlberg och Gustafsson (2016)
2.1.3 Samverkan med polisen
Inom ambulansverksamheten är samverkan med polisen vanligt förekommande, vilket innefattar att samordna resurser och insatser gemensamt för att arbeta tillsammans mot ett gemensamt mål. Samverkan mellan resurserna underlättas om samtliga har ett gemensamt synsätt, vilket skapar en helhetssyn, ett säkrare och koordinerat arbete samt att det gynnar drabbade personer (Nilsson & Kristiansson, 2015). Vid misstanke eller vid hotfulla situationer är målet att polisverksamheten ska samverka med ambulansverksamheten, men vid resursbrister hos
polisverksamheten kan samverkan utebli, vilket skapar osäkerhet för ambulanspersonalen (Westin, 2019).
Ambulansverksamheten och polisverksamheten har olika ansvarsområden och egna lagar att följa, vilket kan både försvåra och förenkla vid en samverkan
(Kazmierczak, Asp, Stensson & Rostedt, 2019). Polisverksamheten går under Polislag (1984:387) och enligt den ska polisverksamheten upprätthålla ordning, säkerhet samt försäkra allmänheten skydd och annan hjälp. Ambulansverksamheten leds utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017:30) och Socialstyrelsens
föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. (SOSFS 2009:10). Däremot har både ambulansverksamheten och polisverksamheten en skyldighet att samverka
(Rådestad, 2016). Både ambulansverksamheten och polisverksamheten är tränade i att agera under allvarliga händelser. Varje verksamhet har sin egen struktur, resurs och kompetens för att kunna organisera så effektivt som möjlig under insatser.
Verksamheterna är specialiserade på olika uppgifter, därav behövs samverkan. Det är viktigt att förstå att ingen verksamhet har rättigheter att ge den andra direktiv, men genom att respektera och lyssna på varandra kan en bra samverkan skapas.
Men en gemensam bild och mål med insatsen, leder det till en främjande samverkan och ett bra samarbete mellan verksamheterna (Myndigheten för samhällsberedskap [MSB], 2018). I studien av Elmqvist, Brunt, Fridlund och Ekebergh (2010) påtalar de olika verksamheterna en lättnad över samverkan, när rätt kunskap kan användas till rätt ändamål. Det finns osäkerhet kring när verksamheterna behöver användas till annat än verksamheten är ämnad för, exempelvis ambulanspersonal som behöver ta sig in i en hotfull situation utan polis eller när en person ur polisverksamheten behöver hålla fri luftväg i väntan på ambulans. Verksamheterna ser varandra som
komplement vid händelser och att kunna samarbeta trots det yrkesverksamma gränsöverskridandet, däremot kräver detta också tydliga avgränsningar mellan rollerna. Genom väldefinierade roller skapas förtroende samt kunskap om varandras olika kvalifikationer, men även förståelse och respekt som alla kan generera i lösningar (Elmqvist et al., 2010).
2.2 Innebörd av hot och våld
Ordet threat definieras enligt Oxford Learner’s Dictionaries (2020a) som ”a statement in which you tell somebody that you will punish or harm them, especially if they do not do what you want”. Definitionen enligt Svenska Akademiens
Ordböcker (2009a) innebär ordet hot ”varning om möjlig obehaglig följd som talaren e.d. kan utsätta den tilltalade för, om han/hon inte handlar på önskat sätt”.
Ordet violence däremot betyder enligt Oxford Learner’s Dictionaries (2020b)
”violent behaviour that is intended to hurt or kill somebody”. Vilket till skillnad från Svenska Akademiens Ordböcker (2009b) betyder ”(otillbörlig) användning av fysisk styrka som påtrycknings- eller bestraffningsmedel”. Det är endast den enskilda individen som kan bedöma om denne utsatts för hot eller våld. Både hot och våld kan anmälas till Polisen för att sedan rättsligt bedömas utifall det var en hotande handling (Polismyndigheten, 2020). Arbetsmiljöverket i Sverige har istället definierat att hot och våld på arbetsplats innebär allt från skrik och verbala hot till fysiska handlingar såsom t.ex. slag, knuffar och fysisk åverkan (Våld och hot i arbetsmiljön [AFS], 1993:2). Det är även av vikt att belysa att möten av hot och våld involverar alla berörda i situationen, vilket innebär att alla har sin del i detta möte samt utgången av mötet (Carlsson, 2016).
2.3 Myndigheternas förebyggande arbete
I arbetsmiljöverkets riktlinjer om hot och våld i arbetsmiljön (Våld och hot i arbetsmiljön [AFS], 1993:2) bör en kartläggning göras av arbete som sker inom områden där risken är stor att utsättas för hot och våld. Det är viktigt enligt arbetsmiljöverket att kartläggningen mynnar ut i ett handlingsprogram som kan innehålla organisatoriska förändringar, säkerhetsrutiner, tekniska hjälpmedel, anpassning av arbetsplats, information, utbildning samt åtgärder efter inträffad händelse. Faktorer som enligt arbetsmiljöverket kan vara bidragande faktorer till händelse av hot och våld är kvälls- och eller nattarbete, ensamarbete, bristande kunskap, stress och tidsbrist. MSB kom 2018 ut med en broschyr om Hot och våld mot blåljuspersonal: En vägledning för ett förebyggande och förberedande arbete med utgångspunkt i social oro. I broschyren ges förslag till verksamheterna hur de kan arbeta för att ge personalen kunskap och verktyg för att möta hot samt våld.
Enligt MSB (2018) kan blåljuspersonal bestående av polisen, räddningstjänsten och ambulansen bidra till att förbättra situationen, dels genom att arbeta långsiktigt och systematiskt med socialt förebyggande åtgärder dels att vara förberedda för
situationer med hot och våld. Tillit och en förbättrad kontakt och skapar förtroende menar MSB (2018).
1 januari 2020 förstärktes lagen SFS: 2019:1162, Stärkt straffrättsligt skydd för blåljusverksamhet och andra samhällsnyttiga funktioner. Numera ingår
ambulanssjukvården under denna kategori vilket de inte gjort tidigare. Detta innebär att ambulanspersonal har ett rättsligt skydd mot hot och våld enligt svensk
lagstiftning.
2.4 Utsatthet för hot och våld
Utsattheten inom sjukvården, specifikt akut- samt ambulanssjukvården har länge varit ett problem (Vårdhandboken, 2020). Enligt Vårdhandboken (2020) började ökningen av hot och våld runt 1990-talet och har avstannat på en hög nivå. Studier visar på stor förekomst av utsatthet för hot och våld där störst utsatthet upplevdes under nattskiften dessutom upplevde ambulanspersonal det som en del i deras arbete (Cenk Coskun, 2019; Deniz, Saygun, Eroğlu, Ülger och Azapoğlu, 2016; Pozzi &
Crest, 1998; Suserud et al., 2002; Van der Velden, Bosmans & Van der Muelen, 2015). Enligt Deniz et al. (2016) hade kön en betydande roll i utsattheten för hot och våld. I studien av Cenk Coskun (2019) utsätts kvinnor i högre grad av hot och våld än män. Utövaren av hot och våld inkluderade dels patienter, men även
familjemedlemmar till patienten och medarbetare (Cenk Coskun, 2019; Deniz et al., 2016). Josefsson och Rydhammar (2010) skriver att personal inom akutsjukvård, psykiatrisk vård, geriatrisk vård och långtidsvård drabbas i större utsträckning av hot och våld.
I studien av Pozzi och Crest (1998) upplevde ambulanspersonalen avsaknad av relevant utbildning för att hantera hot och våld. Forskning menar att
ambulanspersonal behöver vissa egenskaper för att hantera yrket som innefattar att vara mottaglig för information, ha en god planeringsförmåga, inneha
samarbetsförmåga, improvisationsförmåga, vara strukturerad och stresstålig
(Gunnarsson & Warren, 2008; Suserud et al., 2002). I studien av Van der Velden et al. (2015) upplever ambulanspersonal att i flertalet fall kunnat förhindra eskalering av hot och våld med rätt utbildning.
Suserud et al. (2002) uppger att förhållandet mellan patient och ambulanspersonal påverkas då ambulanspersonal utsätts för hot och våld, vilket också präglar samt försvårar ett professionellt förhållningssätt. Ambulanspersonal kan känna sig frustrerade över att inte kunna ge den vård som behovet kräver (Suserud et al., 2002). För att ambulansverksamheten ska kunna tillhandahålla en god vård till patienter som är våldsamma och eller hotfulla, är det av vikt att förstå hur
ambulanspersonalen och patienten upplever situationen. Ambulanspersonal behöver försöka förstå patientens livsvärld, samtidigt som det är viktigt att förstå personalens upplevelse av att vara vårdare i våldsamma och hotfulla situationer (Carlsson, 2016).
Holmberg (2015) menar att ambulanssjuksköterskor bör ha förståelse för patientens fysiska, emotionella samt existentiella livsvärld när situationen är hotfull och eller våldsam, eftersom detta kan förebygga eskalering av situationen. Enligt Carlsson (2003) är den vårdande handlingen av stor vikt inom psykiatrin, det vill säga det som uttrycks och görs fysiskt påverkar hur patienten mottar samt upplever handlingen.
Carlsson (2003) menar att genom att inta ett ”naket” förhållningssätt som är öppet, ärligt och ett närvarande bemötande kan personal lättare nå fram till patienten, vilket också skulle kunna innefatta ambulanspersonalen. Hot och våld får då svårare att eskalera vid beröring, att vårdaren vågar beröra patienten och vågar bli berörd fysiskt samt psykiskt av patientens situation. Beröringen bör dock ha goda
intentioner eftersom hotfulla och våldsamma situationer annars kan skapas. Vidare påtalas vikten av att vårdare har viljan att förstå patientens livsvärld. Finns inte viljan oavsett situation kan mötet mellan patient och personal inte betecknas som vårdmöte, vilket ger svårighet att skapa en god vårdrelation.
2.5 Prehospital vårdmiljö
Prehospital vård utförs i en varierande miljö och varje situation är unik, där ambulanspersonal samt patient möts i en miljö som inte är given på förhand och som blir vårdrummet. Ambulanspersonalens erkännande av varje unik situation är stor del i bedömningen samt patientperspektivet, men också vårdrelationen
(Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011). Ambulansverksamheten utför ibland sin vård på allmänna platser, vilket innebär att det är av vikt att skydda patientens integritet. Samtidigt som det är av vikt att lyssna in människor runtomkring som kan ha information om patienten och dess tillstånd, men det kan också innebära en svårighet för personalen att skapa en bra vårdmiljö samt vårdrelation.
Ambulanspersonalen får en stor uppgift i att skapa vårdmiljön som värnar om patientens integritet både med och utan närstående, men även att skapa en tillitsfull vårdrelation (Bremer, 2012).
Som ambulanspersonal innehas en roll som gäst i patientens hem, vilket bör has i åtanke för att kunna skapa en god vårdrelation (Sävenstedt & Florin, 2019). Mötet är det som skapar vårdrelation och i samhällets utveckling blir mötena allt kortare.
Ambulanssjukvården skapar fortfarande dessa personliga möten då vården inte kan utföras på distans, vilket är till fördel för den prehospitala vården och genererat högre andel skapanden av goda vårdrelationer (Sävenstedt & Florin, 2019). Genom en god vårdmiljö skapas en god arbetsmiljö, vilket påverkar hälsan till det bättre (Öhrn, 2019).
2.6 Patientperspektivet
Hot samt våld är ett problem som blir allt vanligare inom sjukvården. För att ha möjlighet att erbjuda en bra vård till patienter som är hotfulla eller våldsamma, behövs förståelse både ur patientens perspektiv men även ur personalens perspektiv (Carlsson, 2016). Idag sker en förändring åt personcentrerad vård, vilket innebär att benämningen patient förändras mot person. Detta innebär att vårdpersonal ska ha en förmåga att inte enbart se sjukdomen eller skadan utan hela personen både fysiskt och psykiskt. Enligt Vårdhandboken (2020) är patient en person med sjukdom eller hälsotillstånd som står i relation till en vårdare. En patient är en person med unika behov, erfarenheter och mänskliga resurser. Det är viktigt att en patient inte får objektifieras till enbart en sjuk kropp, tillstånd eller diagnos. Vårdrelationen som ska skapas mellan vårdare och patient bör bygga på en form av partnerskap mellan personal samt patient. Studien av Carlsson, Dahlberg och Drew (2000) visade att ambulanspersonalens förmåga att vara i ögonblicket påverkade mötet. Att vara aktiv och samtidigt passiv under hot och våld är en förmåga som är viktig. Passiv i form av att inte rusa in situationen på platsen och aktiv genom att betrakta situationen som pågår (Carlsson et al., 2000). Enligt studiens resultat kände vårdarna sig hotade och rädda, men erkände samt bejakade rädslan vilket gör att vårdaren kan möta patienten i en äkta samt nära gemenskap. Carlsson, Dahlberg, Lützen och Nyström (2004) menar att hotande och våldsamma möten präglar vårdsituationen genom att vårdarna finns där och delar händelsen med patienten. Det innebär att ambulanspersonal kan vara rädd initialt men kan i det positiva mötet hantera rädslan (Carlsson et al., 2004).
Ambulanspersonal har en utmaning att på kort tid skapa en tillitsfull vårdrelation.
Patienter har behovet att känna sig sedda och tagna på allvar (Bremer, 2012). Fysisk
närvaro och att lyssna skapar trygghet samt förtroende vilket förstärks av att visa intresse, medkänsla och hänsyn. Förtroendet som skapas lindrar patientens lidande och lyckas inte en förtroendefull relation skapas påverkar detta vårdrelationen negativt (Bremer, 2012).
3 Teoretisk referensram
Litteraturstudien använder sig av vetenskaplig ansats utifrån vetenskapliga
begreppen hälsa och vårdrelation. Med vårdrelation menas relationen som uppstår mellan patient och vårdare. Dessa upplevs väl applicerade i litteraturstudien eftersom hot och våld kan påverka vårdarnas hälsa, patientens hälsa men även vårdrelationen mellan patient och vårdare.
3.1 Upplevelse av hälsa
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017) är det övergripande målet hälsa.
Begreppet hälsa förknippas med det som behövs för att leva ett önskvärt liv och eller uppleva välbefinnande (Dahlberg & Segesten, 2010). Eriksson (1996) genomförde i början av 1980-talet en analys med begreppsbestämning av ordet hälsa. Ordet har ursprung från det fornsvenska haelsa, som har anknytning till ordet hel. Enligt Eriksson (1996) betyder hälsa ett tillstånd av friskhet, sundhet och välbefinnande.
Friskheten betecknar god fysik, vilket innebär ett tillstånd då den biologiska kroppen fungerar väl samt är vid god hälsa. Sundhet innebär att personen för ett hälsosamt liv. Välbefinnande menar Eriksson (1996) uttrycker en känsla hos personen som behövs för upplevelsen av hälsa. Däremot menar Eriksson (1996) att en god och sund hälsa inte betyder upplevelser av att må bra. Personlig hälsa har en djupare
grund än enbart frånvaro av sjukdom och människan kan ha mer eller mindre bra hälsa trots frånvaro av sjukdom (Eriksson, 1996). Att ha hälsan som mål både för sin egen skull som personal och för patienter bör ligga som en grund hos
sjukvårdspersonalen (Dahlberg & Segesten, 2010;Sandman & Bremer, 2016). Enligt Jonsson (2004) ingår det i ambulanssjukvården att bli utsatt för traumatiska
händelser som kan utlösa posttraumatisk stress, sömnsvårigheter och återkommande plågsamma minnesbilder. Förutom att den egna hälsan blir drabbad kan följden bli att undvika situationer som påminner om händelsen som utlöste stressreaktionen.
Vårdare som personligen har ett sämre allmäntillstånd kan ha svårigheter att möta patientens livsvärld och erbjuda ett bra vårdande.
Det övergripande syftet med vårdandet är att stödja samt stärka hälsoprocesser hos människor och det är vårdvetenskapens uppgift att frambringa kunskapen som behövs för att möjliggöra detta vårdande (Dahlberg & Segesten, 2010). Hälsa påverkas av hur personen känner livskraft, livslust och livsmod samt balansen mellan dessa. För att uppleva hälsa måste människan ha förmåga till rörelse och aktivitet men även vila samt en god livsrytm. I ordet hälsa ingår även upplevelse av mening samt sammanhang. Det räcker inte att en människa upplever sig vara i hälsa genom att ”må bra”. Hälsa utesluter inte heller sjukdom, men personen måste kunna förhålla sig till samt hantera sjukdom och ohälsa. Alla dessa innebörder är
sammanflätade för att termen välbefinnande och hälsa ska råda (Dahlberg &
Segesten, 2010). Utöver hälsa så har vårdandet ett övergripande mål att arbeta vårdvetenskapligt utifrån patientperspektivet. Detta innebär att patienten utgör medelpunkten för vårdandet. Vårdvetenskapen har intresse i att hjälpa den med sviktande hälsa till ett tillstånd av god hälsa och välbefinnande (Dahlberg &
Segesten, 2010). Patientperspektivet innebär även att patienten ska ses som en expert, inte professionellt, men som en expert på sig själv. Vårdpersonal vet vad en sjukdom kan innebära, men det är enbart patienten själv som kan veta hur det är.
Patientperspektivet ska dessutom förstås utifrån ett etiskt perspektiv i syfte att det ställer krav på den professionella vårdaren. Kravet utgår från patienten som behöver vård och riktas mot personal som har skyldighet att ge så god vård som möjligt genom att beakta patientperspektivet (Ranheim, 2009). Varje vårdvetenskapligt kompetent vårdpersonal, exempelvis den specialiserade ambulanssjuksköterskan, har som uppgift att besvara varje krav som denne möter och ge en god vård (Dahlberg &
Segesten, 2010). Vilket innebär att ambulanssjuksköterskan i sitt arbete agerar i riskfyllda situationer samt aktivt försöker åtgärda dessa för att öka patient- samt personalsäkerheten. Som specialiserad sjuksköterska bör en roll intas som ska föregå med gott föredöme, genom rapport samt uppmana till rapportering vid exempelvis händelse av hot och våld. Genom en god vårdmiljö skapas en god arbetsmiljö, vilket påverkar hälsan till det bättre (Öhrn, 2019).
3.2 Vårdrelation
För att kunna ge en god vård och möta patientens krav måste vårdaren gå in i ett möte med patienten så att vårdpersonalen får möjlighet att dela med sig av sin erfarenhet och expertis (Dahlberg & Segesten, 2010). Sjuksköterskan har som uppdrag i vården att ombesörja vård och ett omhändertagande som vilar på vårdvetenskaplig grund till patienterna. Ansvaret omfattar inte enbart sjuksköterskans egna arbete utan är även kvalitetsansvarig för vården som genomförs av annan vårdpersonal som de samarbetar med (Dahlberg & Segesten, 2010). Tidigare betonades sjuksköterskors bidrag till vårdandet, vad de kunde göra
för patientens hälsoprocess. Risken med ett synsätt som fokuserar på vårdaren är att patientens perspektiv kommer i skymundan. Därav är det av vikt att när vårdarnas perspektiv belyses är avsikten alltid patientens situation. Vilket innebär att ett vårdarperspektiv med avsikten att förbättra för patienter appliceras (Dahlberg &
Segesten, 2010). Vårdrelation som skapas kan vara både lång och kort, men förutsätter alltid ett professionellt engagemang. Vårdsituationer som är svåra, ger svåra upplevelser eller väcker negativa känslor måste bearbetas samt hanteras på ett sätt som inte påverkar att patienten ges en god vård (Dahlberg & Segesten, 2010).
En god vårdrelation karakteriseras av trygghet och att båda parter är aktiva samt en tillit till varandra att lösa problem. Vårdpersonal bör se en unik individ i patienten och patienten bör se personen bakom yrkesrollen. Via den vårdvetenskapliga ansatsen kan det beslutas att både den professionella vårdpersonalen och patienten har ansvar för patientens hälsa samt vård. Båda är experter, men på olika sätt.
Däremot behöver patienten och vårdpersonalen samarbeta för att skapa en bra vårdrelation och en god vård (Dahlberg & Segesten, 2010).
4 Syfte och problemformulering
4.1 Problemformulering
Att som ambulanspersonal bli utsatt för hot och våld under arbetet har påverkan på ambulanspersonalens hälsa, patientvården och patientrelationen. Hot och våld är ett ständigt problem inom ambulansverksamheten och forskning påvisar liknande resultat. Trots tidigare forskning har inte mycket förändrats inom
ambulansverksamheten för att främja ambulanspersonalens trygghet på arbetsplatsen. Upplevelsen av hot och våld på arbetsplatsen kan resultera i att
ambulanspersonalen inte kan ge den vården som de är ämnade att ge samt att patientvården blir försämrad. Hot och våld har blivit normaliserat inom
ambulansverksamheten och är en del av arbetet som ambulanspersonalen förväntas acceptera, vilket försämrar hälsan och välbefinnandet samt att det i sin tur drabbar vårdrelationen negativt. Det finns forskning kring antalet incidenter med hot och våld, men begränsad forskning kring hur hot och våld påverkar
ambulanspersonalens förmåga att vårda. Genom att erhålla kunskap kring
förebyggande av hot och våld, kan det främja patientvården och vårdrelationen till patienten. Ambulanspersonalens förmåga att vårda behöver uppmärksammas för att stärka kunskapen kring hur hot och våld påverkar vårdandet. Denna litteraturstudie syftar till att belysa ambulanspersonalens erfarenhet av hot och våld i relation till vårdandet av patienten.
4.2 Syfte
Syftet är att belysa ambulanspersonalens erfarenhet av hot och våld relaterat till vårdandet av patienten.
5 Metod
Studien genomfördes enligt kvalitativ metod genom en systematisk litteraturstudie.
En kvalitativ metod avser att studera personers levda erfarenhet (Bettany-Saltikov &
McSherry, 2016; Henricson & Billhult, 2014). Syftet valdes tidigt efter författarnas intresse, men har bearbetats systematiskt genom att identifiera, värdera, urskilja och sammanställa tidigare vetenskaplig forskning (Bettany- Saltikov & McSherry, 2016). Enligt Friberg (2017) har kvalitativ forskning en ökad förståelse som yttersta
mål och utgångspunkten att förstå vad lidande innebär, hur livet framställs i relation till hälsofaktorer och processer men även hur personal kan möta patienters
upplevelser, erfarenheter samt förväntningar och behov. Kvalitativ forskning inkluderar även patientens samt personalens upplevelser, erfarenheter, förväntningar och hur behov kan mötas (Friberg, 2017). Kvalitativ systematisk litteraturstudie valdes för att sammanställa forskning gällande ambulanspersonalens erfarenhet av hot och våld relaterat till vårdandet av patienten.
5.1 Design
Studien har utformats enligt induktiv ansats, vilket innebär att utgångspunkten är deltagarnas levda erfarenheter av fenomenet (Henricson & Billhult, 2014). Studier som analyserades hade en kvalitativ eller mixad ansats med beskrivande information om ambulanspersonalens erfarenhet av hot och våld relaterat till vårdandet av patienten. Genom en induktiv studie studeras fenomenet och syftet förutsättningslöst och därefter beskrivs på ett korrekt sätt. Utifrån detta formulerades teoretiska begrepp och slutsatser vilka dels även innefattade närliggande fenomen (Priebe &
Landström, 2014).
5.2 Datainsamling
En inledande sökning gjordes i OneSearch för att få en överblick över aktuell forskning i relation till valt ämne, den inledande sökningen bidrar till ett avgränsat ämnesområde (Österlund, 2018). Person-Environment-Occupation modellen (PEO- modellen) användes för att identifiera och upptäcka väsentliga begrepp och
väsentliga sökord till sökningen av vetenskapliga artiklar. Innebörden av PEO är population, Exposure och Outcome. Population betyder att en avsedd population
undersöks och dess problem. Exposure betyder att undersöka vad populationen får utstå. Outcome betyder vad det är som ska undersökas (Bettany-Saltikov &
McSherry, 2016).
Tabell 2. PEO-modell
Population (P)
Exposure (E)
Outcome (O)
Vuxna personer som arbetar inom akutsjukvård prehospitalt
Förmågan att vårda efter hot och våld
Ambulanspersonalens upplevelser
Sökorden valdes med hjälp av PEO-modellen och sökning i ämnesordlistan Svensk MeSH. Genom detta framkom ytterligare närliggande sökord till den inledande sökningen som innefattade orden hot (threat), våld (violence), ambulans
(ambulance) och Prehospital. Därefter gjordes en specificerad sökning och sökorden som valdes baserades på valt syfte och problemformulering (Österlund, 2018).
Sökorden som valdes inför strukturerade sökningarna för datainsamling var i block 1 ambulance personnel, prehospital och paramedic, i block 2 violence or threat och patient assault, assault samt i block 3 attitude of health personnel, experience, perception, profession och nursing. Sökorden threat och violence kommer användas i samtliga sökningar och övriga sökord kombineras med dessa i olika kombinationer, men i de block som nämns. För att begränsa sökningarna användes den booleska operatorn AND mellan samtliga block och OR i samtliga kombinationer av sökord (Österlund, 2018). Databaser som valdes att användas var Cinahl som innehar vetenskapliga artiklar ur ett omvårdnadsperspektiv, PubMed som innehar
vetenskapliga artiklar ur ett medicinskt perspektiv (Kristensson, 2014) och Scopus som inkluderar flera forskningsdiscipliner (Österlund, 2018).
Strukturerade sökningar enligt Kristensson (2014) kännetecknas av indexord för att få en specifik artikelsökning. Indexord jämförs med nyckelord eller beteckningar som varje artikel i databas har tilldelats. Varje databas har sin egen beteckning på indexord. I databasen Cinahl benämns indexord som Cinahl Headings och i
databasen PubMed som MeSH-termer (Kristensson, 2014). I databasen Cinahl finns även funktionen explode (+) som innebär att ämnesord söks med underliggande ämnesord. Genom denna funktion kan artikelsökningar breddas. I PubMed finns inte denna funktion, men detta sker automatiskt om funktionen inte väljs bort aktivt. Det gjordes även fritextsökningar vilket innebär att sökning görs helt fritt, vilket oftast genererar till flertalet artiklar. En fritextsökning kan även användas då indexord inom valda området inte finns indexerade. Det vanliga är att kombinera
fritextsökning samt indexord i en sökstrategi (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016;
Kristensson, 2014). Vid strukturerad sökning kan även trunkering och frassökning användas i kombination med fritextsökning. Vid trunkering kapas sökord genom att lägga till en asterisk (*) på slutet av ordet. Detta möjliggjorde sökning där alla olika tänkbara ändelser medföljer under sökningen. Exempelvis threat* genererar threats, threating, threated etcetera. Frassökning söker på fraser eller ord som är
sammansatta genom att lägga till citationstecken (” ”). Då söks endast frasen i den ordningsföljd som skrivs, exempelvis ”threats against ambulanspersonnel” (Bettany- Saltikov & McSherry, 2016; Willman, Bahtsevani & Stoltz, 2011). I sökningen användes frassökning på orden “ambulance personnel” och “attitude of health personnel. Trunkering användes på ordet paramedic, nursing, experience, threat,
violence, perception och profession. Användningen av PEO-modellen genom hela datainsamlingen gjorde så att en strukturerad artikelsökning kunde genomföras.
Samtliga vetenskapliga artiklar till resultatet samlades i ett gemensamt dokument i Google Doc där en övergripande information om vetenskapliga artiklarna skrevs innan analysering, denna övergripande information skrevs sedan om till
artikelmatriser. Artikelmatriser innehåller information om respektive studie som innehåller uppgifter om författare, population, resultat och studiens kvalitet (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2014). Detta var ett enkelt och tydligt sätt för att kunna gå igenom alla artiklarna samt möjligheten för
dubbelarbete undanröjdes. Detta eftersom alla vetenskapliga artiklarna som samlats in syntes för båda författarna och kontrolleras att de svarade på syftet.
5.3 Urval
Genom PEO-modellen togs inklusionskriterier fram för vetenskapliga artiklarna.
Vetenskapliga artiklar som användes i resultatet hade kvalitativ ansats samt mixad metod och skrivna mellan 2010–2021, var skrivna på engelska eller svenska samt svarade mot litteraturstudiens syfte samt inkludera vuxna människor.
Litteraturstudien inkluderar vetenskapliga artiklar som i sitt resultat inkluderar andra yrkeskategorier inom sjukvården, där har författarna lyft ur ambulanspersonalens upplevelser. Önskvärt var att de vetenskapliga artiklarna innehöll etiskt
övervägande.
Vetenskapliga artiklarna lästes igenom upprepade gånger och därefter gjordes en kvalitetsanalys enligt Carlsson och Eiman (2003) bedömningsmall för studier med
kvalitativ metod, för att systematiskt granska så att vetenskapliga artiklarna med enbart kvalitativ ansats höll en bra kvalitet. Carlsson och Eimans (2003)
bedömningsmall mäter kvaliteten hos vetenskapliga artiklar efter en poängsättning, som räknas om till procent och graderas från grad I-III. Grad I svarar mot en hög vetenskaplig kvalitet, vetenskapliga artiklar som inte uppnådde 60%, klassificeras ha en låg vetenskaplig kvalitet (Carlssons & Eimans, 2003). De vetenskapliga artiklarna som innehöll blandad metod granskades med mallen ¨Mixed Methods Appraisal Tool¨ (MMAT). Den används vid systematisk granskning av vetenskapliga artiklar med blandade metoder, det vill säga granskning av studier med innehåll av
kvalitativ, kvantitativ och blandad metod. Metoden är uppdelad i två delar där bedömning görs av den kvalitativa respektive kvantitativa samt mixade delen var för sig. Poäng sätts utifrån kriterier som är uppfyllda. För kvalitativa och kvantitativa artiklar kan poängen vara antalet kriterier som uppfylls dividerat med fyra, det vill säga ett kriterium är ett poäng eller 25%. Är alla kriterier uppfyllda ges fyra poäng eller 100 % (Hong, Pluye, Fàbregues, Bartlett, Boardman, Cargo & Vedel, 2018).
Därefter valideras artikeln utefter hög kvalitet, god kvalitet och låg kvalitet. Det var viktigt att valda vetenskapliga artiklarna som skulle användas till resultatet hade en hög validitet, pålitlighet och trovärdighet. Efter en andra granskning av de
vetenskapliga artiklarna till resultatet uteslöts en vetenskaplig artikel, på grund av att den inte svarade mot syftet. Det innebär att tolv vetenskapliga artiklar svarade mot studien syfte och inkluderades i resultatet.
5.4 Dataanalys
Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) stegmodell som består av nio steg användes för att analysera vetenskapliga kvalitativa artiklarnas resultat. Första steget var att
läsa igenom vetenskapliga artiklarna enskilt upprepade gånger, för att kunna bilda en enskild uppfattning om texten och dess innehåll samt för att kunna bilda kategorier.
Kategorierna som hittades i steg ett delades in i färgkombinationer, i steg två delades texten in i meningsenheter som innehöll värdefull information och som svarade på studiens syfte. I steg tre skrevs meningsenheterna i en tabell i ett gemensamt Google dokument online, för att kunna ta del av innehållet men också för att få en bra översikt över det funna materialet. Steg tre utfördes gemensamt. Öppen kodning introducerades i steg fyra, vilket innebär kodning av meningsenheterna för att sammanställa innehållet. I steg fem och sex sammanställdes meningsenheterna och koderna som liknade varandra sammanfogades för att skapa kategorierna. I steg sju rekommenderar Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) att samtliga kategorier diskuteras och justeras under handledning från andra studenter och handledare. I steg åtta lästes samtliga vetenskapliga artiklar igen, för att säkerhetsställa att alla
kategorier yppas i resultatet från vetenskapliga artiklarna. I steg nio utfördes analysen på alla vetenskapliga artiklarna enskilt stegvis, alla nio stegen inkluderas i det avslutande steg nio enligt stegmodellen (Bettany-Saltikov & McSherrys, 2016).
Tabell 3. Översikt över kodning av meningsenheter till resultatet Vetenskapliga
Artiklar
Orsaker/
konsekvenser
Påverkan/ strategier Samverkan Utbildning/
Uppföljning
Baig et al.
(2018a) X X X X
Baig et al.
(2018b). X X X X
Bigham et al.
(2014) X X X X
Dadashzadeh et
al. (2019) X X
Davey et al.
(2020) X
Kellner et al.
(2020) X X X
Knor et al.
(2020) X X X X
Maguire et al.
(2018) X X X
Rahmani et al.
(2020) X X X X
Renker et al.
(2015) X X
Taylor et al.
(2016) X X X
Thomas et al.
(2020) X X X
Slutligen har en uppdaterad sökning gjorts för att undersöka om nya vetenskapliga artiklar tillkommit som kan användas till resultatet, vilket resulterade i en
nytillkommen vetenskaplig artikel som kunde styrka resultatet. En uppdaterad sökning bör enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2017) göras innan inlämning eller publicering, för att finna nypublicerade vetenskapliga artiklar. Referenslistan i valda vetenskapliga artiklar till resultatet granskades för att eventuellt finna ytterligare artiklar till resultatet, vilket resulterade i noll funna vetenskapliga artiklar. Samtidigt gjordes en ytterligare genomgång av
artikelmatriserna för att förtydliga resultat gällande ambulanspersonal, då vissa artiklar bestod av olika kompetenser.
5.5 Forskningsetiska övervägande
Forskningsetik innebär att värna om människors rättigheter och grundläggande värde, vilket innebär att alla människor ska behandlas med respekt oavsett om deltagande/fullföljande av studier. Innan ett vetenskapligt arbete kan påbörjas ska forskningsetiska aspekter övervägas. Belmontrapportens etiska principer som kom 1978 användes i beaktning vid granskningen av materialet (Sandman & Kjellström, 2018). Etiska principer som den innehåller är skyldighet att göra-gott, rättvis behandling och respekt för individen (Kjellström, 2017). För att upprätthålla en hög kvalitet av vetenskapliga artiklar som studerades i litteraturgranskningen, antogs ett kritiskt förhållningssätt till materialet som granskades. En av inklusionskriterier för litteraturstudien var att det är önskvärt om samtliga vetenskapliga artiklar som används i resultatet har blivit etiskt granskade, godkänd och genomförda på ett etiskt korrekt sätt. Vilket innebär att deltagarna i de vetenskapliga artiklarna ska utsättas för minimal risk, som enligt Kjellström (2017) innebär att personerna inte utsätts för
större risker än ett vanligt vardagsliv. Emotionell risk är en av riskerna som deltagarna kan uppleva i vetenskapliga studier, i form av obehag, skam eller rädsla för att återberätta sina upplevelser (Kjellström, 2017).
Med förförståelse inom yrket, genomfördes litteraturstudien med öppna sinnen, med fokus att inte integrera med egna åsikter samt upplevelser. Däremot kunde det inte till fullo garanteras att dessa förförståelser inte präglade studien (Sandman &
Kjellström, 2018), för att minimera risken att egna livserfarenheter präglat studien lästes samtliga vetenskapliga artiklar upprepade gånger och granskades gemensamt.
Studien ämnade inte orsaka någon form av psykisk eller fysisk skada och
behandlade därför inte några personuppgifter som kunnat orsaka integritetsintrång.
Studien bidrog med en sammanställning av befintlig forskning om
ambulanspersonalens erfarenhet av hot och våld i relation till vårdandet av patienten.
6 Resultat
Utifrån resultatet påverkas förmågan att vårda efter hot och våld på många olika sätt, både för patientens del, för vårdarnas del samt organisationsmässigt. Viktiga fynd som bör lyftas är acceptansen samt toleransen och normaliseringen för
våldshandlingar. Att hot och våld blivit en del av arbetet och inte tas på allvar har konsekvenser för alla berörda. Resultatet resulterade i fyra kategorier och elva underkategorier. För att tydliggöra kategorier och underkategorier se bild nedan.
6.1 Hantera sig själv i mötet med hotfulla patienter
Bristande kommunikation mellan ambulanspersonal och patient kan leda till att hotfulla och våldsamma situationer uppstår, därav är det av vikt att
kommunikationen främjas. En bra kommunikation kan bidra till en bättre
patientvård samt minska hot och våld. Bland allmänheten finns det högriskgrupper som oftare bidrar till att ambulanspersonalen hamnar i situationer som inkluderar hot och våld, det påverkar arbetssättet, hälsan samt patientvården.
6.1.1 Missförstånd mellan personal och patienten
Missförstånd mellan vårdare och patient/närstående tros vara en stor del i att hot och våld inträffar, vilket påverkar förmågan att vårda på olika sätt (Baig, Ali, Shaikh, Polkowski, 2018a; Bigham, Jensen, Tavares, Drennan, Saleem, Dainty & Glenn
Munro, 2014; Davey, Ravishankar, Mehta, Ahluwalia, Blanchard, Smith &
Douglass, 2020; Dadashzadeh, Rahmani, Hassankhani, Boyle, Mohammadi &
Campbell, 2020). Bristande kommunikation är en stor faktor till missförstånd, men även ouppfyllda förväntningar, mänskliga fel och undermålig vård med
kunskapsbrist var enligt patient/närstående bidragande faktorer till missförstånd (Baig, Shaikh, Polkowski, Ali, Jamali, Mazharullah, Soomro, Kumari, Memon, Maheshwari & Arif, 2018b; Davey et al., 2020; Rahmani et al., 2020). En lång framkörningstid till uppdraget var en bidragande faktor till uppkomst av
missförstånd som ledde till hot och våld (Baig et al., 2018a; Bigham et al., 2014;
Rahmani et al., 2020)
6.1.2 Högriskgrupper bland patienterna
Det finns högriskgrupper bland allmänheten som oftare hamnar i händelser av hot och våld som påverkar vårdandet för ambulanspersonalen (Kellner, Townsend, Wilkinson & Loudoun, 2020; Knor, Pekara, Šeblová, Peřan, Cmorej & Němcová, 2020; Thomas, O’Meara, Edvardsson & Spelten, 2020). Patienter som i högre grad genererar händelser av hot och våld som påverkar förmågan att vårda för vårdarna är drogmissbrukare, alkoholpåverkade, personer med psykisk ohälsa samt personer som är aggressiva och oansvariga med kriminell bakgrund (Knor et al., 2020;
Thomas, O’Meara, Edvardsson & Spelten, 2020). Humörsvängningar hos patienten kan vara en bidragande orsak till händelse av hot och våld som påverkar förmågan att vårda Kellner et al. (2020). Även patienter med en stabil familj och bra arbete kan bli våldsamma under extrem stress, vilket innebär att utveckling av hot och våld som påverkar vårdandet inte enbart beror på patientens bakgrund (Knor et al., 2020;
Rahmani et al., 2020). Vårdarna accepterade att hot och våld påverkade
vårdsituationen i högre grad om patienten är äldre, lider av psykisk ohälsa eller en medicinsk diagnos (t.ex. hypoglykemi och kramper) (Taylor et al., 2016). Det blir som en förväntad del av vårdandet och personalen är förberedd på att detta kan ske, vilket innebär att förmågan att vårda inte påverkas på samma sätt (Taylor et al., 2016). Om samhället tillhandahåller rehabiliteringstjänster vid psykisk ohälsa eller vid missbruksproblematik, kan det minska händelserna av hot och våld, vilket kan leda till att vårdarnas förmåga att vårda påverkas i mindre utsträckning (Thomas et al., 2020). Genom att begränsa antalet personer som medföljer i ambulansen in till sjukhuset, kan risken för hot och våld reduceras vilket ger en situation för vårdarna som är lättare att hantera (Baig et al., 2018a).
6.1.3 Personlig påverkan som påverkar det framtida vårdandet
En händelse av hot och våld ledde ofta till personlig påverkan hos vårdarna där de hela tiden upplevde sitt arbete som en riskzon, vilket innebar att de ständigt
förväntade sig händelser med hot och våld (Bigham et al., 2014; Kellner et al., 2020) Hot och våld skadar vårdare både fysiskt och psykiskt. Fysiskt genom att vårdare fick kroppsskador vilka kan ge både fysiska och psykiska problem i framtiden.
Psykiskt genom personlig förändring på arbetet genom att bli misstroende, få humörsvängningar, skygghet, nedsatt empati och tålamod, rädsla, ökad ilska samt tillbakadragande från sociala situationer (Bigham et al., 2014; Knor et al., 2020;
Kellner et al., 2020). Att bli utsatt för hot och våld ledde till att vårdare på
ambulansen började fundera över om arbetet är värt mödan, de upplever ofta känslan av hopplöshet och att de undviker att prata om svåra händelser relaterat till den mentala påverkan, vilket påverkar förmågan att vårda (Baig et al., 2018b; Kellner et al., 2020). Däremot var det av vikt att a hand om sig själv för att må bra, risken är
annars överhängande att drabbas av PTSD (Posttraumatiskt stressyndrom) (Kellner et al., 2020).
6.1.4 Tvingas till att använda copingstrategier
Vårdare använder olika copingstrategier för att minska påverkan på vårdandet och för att kunna hantera det emotionella som de upplever i samband med våldsamma situationer. Vilken copingstrategi som används kan variera beroende på situation och erfarenhet. Våldshantering inkluderar att förklara, övertyga, slappna av, använda självförtroende och självförsvarstekniker. Genom att ignorera våld och uppvisa självkontroll kan vårdaren fokusera på att utföra gynnsam vård för patienten.
Att acceptera våldet är en återkommande strategi som påtalas, vilket innebär att vårdarna inte reagerar på våldet vilket mynnar ut i acceptans samt tolerans (Baig et al., 2018a; Dadashzadeh et al., 2019; Knor et al., 2020). Anledningen till acceptans av hot och våld var rädslan att förvärra våldet, risken att själv bli skadad samt risken att vårdandet av patienten blev lidande. Copingstrategin innebar att våld accepteras av rädsla för att förvärra våldet samt av risken att själv bli skadad, men även förhindrandet av okontrollerade situationer samt för att patienten inte ska skadas (Baig et al., 2018a; Dadashzadeh et al., 2019; Knor et al., 2020).
Toleransen för våld förknippas både med vårdmiljön och patientens
sjukdomstillstånd men även graden av våld som kan påverka vårdandet av patienten (Baig et al., 2018a; Dadashzadeh et al., 2019; Knor et al., 2020). Toleransen var högre vid lätt verbalt, psykiskt eller fysiskt våld, men vid ökad intensitet accepteras inte våldet (Baig et al., 2018a; Dadashzadeh et al., 2019) Toleransen upplevdes
högre vid lång framköringstid men även om vårdmiljön befanns på en avlägsen, isolerad eller överbefolkad plats (Dadashzadeh et al., 2019). Dessutom beskrivs att toleransen berodde på patientens sjukdomstillstånd såsom förvirring, huvudskador eller alkoholrelaterad aggression och situation men även om våldsamhet förväntades från patient eller närstående. Högre tolerans för våld var förknippat med erfarenhet av våld, vilket innebar att vårdare med stor erfarenhet reagerade fortare på våld.
Dessutom uppger erfarna vårdare att acceptans och tolerans leder till mindre psykisk och fysisk skada. Användningen av strategin kan leda till stress hos personal och skapa långvariga psykologiska komplikationer som exempelvis ilska, hat samt fysiska komplikationer, såsom huvudvärk, sömnstörningar och
matsmältningsproblem (Dadashzadeh et al., 2019).
En annan copingstrategi som beskrivs är att fokusera på patienten genom att vårda och bedöma, vilket skulle förhindra eller minska våldet (Dadashzadeh et al., 2019).
Denna copingstrategi anses effektiv vid lätta hot och lätt fysiskt våld, men ineffektiv vid intensivt fysiskt våld samt i de situationer där allvarlig skada har skett eller plötsliga dödsfall. Copingstrategin innebar en minskad anspänning i vårdmiljön och minskad risk för skada samt förbättrad vårdkvalitet för patienten eftersom fokus låg på patientens behov. Att fokusera på vårdmiljön och patienten främjar vårdandet, vilket innebär att vårdaren identifierar risken för potentiellt hot och våld vid ankomst till platsen. Vårdaren fokuserar på att identifiera utrymmet för vården, vilka
begränsningar som finns och anhörigas sinnesstämning. Att fokusera på patienten och vårdmiljön är gynnsamt för vårdandet, men ställer kravet att vårdaren har klinisk expertis, självsäkerhet och förmågan att tolka beteendet. Risken med en stökig vårdmiljö är att patienten förlorar värdefull tid från vårdarna (Dadashzadeh et al.,
2019). Dadashzadeh et al. (2019) skriver att vårdare ibland använder direkt konfrontation mot personen som utför hotfulla eller våldsamma handlingar, det innebär att vårdaren svarar med ömsesidigt våld. Direkt konfrontation används främst av vårdare som har bristande erfarenhet och utbildning, som vill förebygga skada på sig själv. Att konfrontera personer som utför våldshandlingar är en copingstrategi som beskrivs. Strategin innebar en direkt konfrontation med den person som är hotande eller våldsam och då svarade vårdarna genom ömsesidigt våld (Dadashzadeh et al., 2019). Däremot får inte vårdare utsätta patienten för fara eller skada (Kellner et al., 2020). Indirekt konfrontation innebär att påkalla
polisassistans, assistansen främjar säkerheten för vårdarna och vårdandet av
patienten. Copingstrategin kunde även innebära att påkalla polisassistans, vilket görs frekvent (Dadashzadeh et al., 2019; Maguire, O'Neill, O'Meara, Browne & Dealy, 2018).
När vårdarna kände till att det fanns en potentiell risk för allvarligt våld, närmade de sig platsen med försiktighet och övervägde en möjlig flyktväg samt valde ibland att inte gå in på platsen överhuvudtaget eller att avvika snabbt från platsen (Baig et al., 2018a; Baig et al., 2018b; Bigham et al., 2014; Dadashzadeh et al., 2019; Knor et al., 2020). Denna copingstrategi benämns avvikande och används främst när vårdare upplever en bristande säkerhet för sig själva, patienten samt patientvården. Detta innefattar vid misstänksamma samt avlägsna platser, även brottsplatser, vid vård av psykiatriska patienter och narkomaner (Dadashzadeh et al., 2019). Vårdare med större erfarenhet av våld beträdde försiktigare platser som saknade säkerhet och valde oftare att fly från platsen med eller utan patient. Nackdelen med strategin är att patientvården blir lidande, vilket kan förvärra symtomen eller ökar risken för
dödsfall relaterat till försenad behandling. Idealet för copingstrategin var att kunna avvika från platsen tillsammans med patienten (Dadashzadeh et al., 2019).
6.2 Samverkan med andra myndigheter kan påverka hur möjligheten att ge god vård
Larmcentralen är patientens första kontakt med vårdkedjan och ambulanspersonalen får första informationen om patienten. Kommunikationen med larmcentralen är viktig för att ge ambulanspersonalen värdefull information om uppdraget och om det eventuellt behövs samverkan med andra organisationer. När samverkan sker med polisen är det för att ge ambulanspersonalen såväl som patienten säkerhet i aktuell situation.
6.2.1 Kontakt med larmcentralen kan lägga en grund för vårdrelationen Larmcentralen är den första kontakten som patienten har med sjukvården (Maguire et al., 2018; Taylor et al., 2016) och beroende på hur larmcentralen hantera det första samtalet kan inverka på hur resten av vården kommer att utvecklas för patienten och vårdarna (Maguire et al., 2018). Vårdarna anser att larmcentralen inte samlar in tillräckligt med information från inringaren, de upplever att larmcentralen inte lyssnar in inringaren, vilket kan försätta vårdarna i riskfyllda situationer och påverka vårdandet av patienten (Maguire et al., 2018; Taylor et al., 2016;). Vårdare upplever ibland att larmcentralen arbetar ovanför och inte tillsammans samt att all information om läget och tillståndet på platsen inte förmedlas till vårdarna (Taylor et al., 2016).
Det händer att larmcentralen är svåra att få kontakt med samt att larmcentralen inte har den korrekta positionen om vart ambulanspersonalen befinner sig på och att det kan ta tid att begära polisassistans via larmcentralen (Baig et al., 2018a; Taylor et al.,
2020). Systemet kan utvecklas till det bättre för vårdarnas säkerhet, genom att markera adresser i systemet där det misstänks behöva assistans med polisiär hjälp, nackdelen är att patientuppgifter inte kan markeras. Dock härrör inte hot och våld enbart till en specifik adress utan till en specifik person, men det är oklart om denna systemförändring är genomförbar (Thomas et al., 2020).
6.2.2 Samverkan med polisen påverkar förmågan att vårda
För att säkerhetsställa att vårdandet främjas kan vårdarna få assistans av polisen vid hot och våldsamma situationer (Bigham et al., 2014; Dadashzadeh et al., 2019; Knor et al., 2020). Genom att tidigt be om assistans av polisen kan detta förebygga hotande samt våldsamt uppträdande, vilket främjar vårdandet (Knor et al., 2020;
Maguire et al., 2018). Polisiär hjälp bör påkallas snabbare samt oftare än vad det görs, men det kan innebära en utmaning med samverkan i samarbetet och
prestationer relaterat till de olika organisationerna (Knor et al., 2020; Maguire et al., 2018). Vårdare på ambulansen anser att polisen kan trigga till hot och våld snarare än att reducera samt att polisen lämnar vårdarna med patienten för tidigt vilket påverkar vårdandet och patientsäkerheten (Kellner et al., 2020; Knor et al., 2020).
Trots detta kan det vara till en fördel att få med sig polisen direkt och låta de gå in först till platsen där patienten befinner sig samt att samverkan mellan
organisationerna är stabil (Kellner et al., 2020).
6.3 Ambulanspersonalens förmåga att ge patienten en god vård påverkas
När människor utsätts för hot och våld får detta en negativ påverkan oavsett om det handlar om vårdare eller patient. Den kan vara både direkt riktad mot patienten och
indirekt genom att vårdare får en personlig påverkan, som gör att den vård de ska ge patienten påverkas. Trots detta anses patienten som viktigast och det gör att den personliga påverkan hos vårdarna åsidosätts.
6.3.1 Patienten upplevs viktig trots den personliga påverkan på vårdarna Vårdandet äventyras vid hot och våld vilket ger en negativ påverkan på
patientvården, generellt är det attityden som förändras och inte arbetsprestandan (Taylor et al., 2016). Hotfulla och våldsamma situationer påverkar patienten såväl som vårdarna, efter händelser av hot och våld kan vårdarna bli defensiva, oroliga och avskilja sig från gruppen (Renker, Scribner & Huff, 2015; Taylor et al., 2016). Hur vårdare påverkas av hot och våldshandlingar kan inte generaliseras till ett visst kön, utan det är kopplat till personen och situationen som utspelas (Baig et al., 2018b;
Taylor et al., 2016). För att minska våld och hot behöver vårdarna vara tydliga mot patient och närstående att det inte är acceptabelt samt att vårdarna behöver bli bättre på att säga från och be våldsamma personer att lämna platsen (Renker et al., 2015).
Trots svårigheter kring vården av patienten i samband med hot och våld uttrycks att det var viktigt att patienten är tillfredsställd, att de känner sig trygga och okränkta (Renker et al., 2015). I situationer när det är en närstående som är hotfull och våldsam, kan det vara skrämmande för patienten och påverka vårdrelationen när fokuset försvinner från patienten (Renker et al., 2015).
6.3.2 Direkt och indirekt påverkan av patientvården
Vårdare upplevde att hot och våld påverkar deras arbetsinsats både under tiden för händelse och efteråt samt i liknande händelser (Davey et al., 2020; Baig et al., 2018a; Renker et al., 2015; Taylor et al., 2016). Förmågan att vårda påverkas genom minskad moral, påverkan i det medicinska beslutsfattandet och genom att vårdare
känner sig sämre på arbetet som de utför (Davey et al., 2020; Baig et al., 2018a).
Vårdare upplever att arbetet påverkas och att det indirekt påverkar patienten. Att arbeta inom ambulanssjukvården upplevs stressande och vårdare påtalar upplevelser av utbrändhet, vilket kan leda till att personal slutar och en personalbrist (Taylor et al., 2016; Davey et al., 2020; Renker et al., 2015). Det beskrivs att vårdares
arbetsförmåga påverkas genom att de anpassar sitt arbetssätt för att minska risken för händelser av hot och våld (Davey et al., 2020; Renker et al., 2015). Situationer med hot och våld kan inkludera skadegörelse på byggnader, möbler, bilar samt på vårdarnas utrustning. Skadegörelserna påverkar förmågan att vårda och vid skadegörelsen som inkluderar utrustningen kan ytterligare en ambulans behöva begäras ut (Baig et al., 2018a).
6.4 Kunskapsbrist från både ambulanspersonalen och från allmänheten
Utbildning och träning för ambulanspersonal behövs för att ge verktyg att kunna bemöta hot och våldsamma situationer för att främja vårdandet av patienten. I nutid finns det en normalisering hos allmänheten och bland ambulanspersonalen, vilket har lett till färre rapporteringar vid verbalt och fysiskt hot/våld. Kunskap och stöd från ambulansverksamheten kan främja att incidenterna rapporteras, vilket kan leda till att normaliseringen minskar.
6.4.1 Bristande utbildning och träning för att hantera hot och våld Behovet av utbildning och träning inför händelser av hot och våld för att främja tryggheten hos vårdarna samt vårdandet av patienten påtalas i flera studier. Dels talar man om kommunikationen, dels om träning för att kunna reducera händelser både
fysiskt och verbalt (Baig et al., 2018a; Baig et al., 2018b; Maguire et al., 2018;
Rahmani et al., 2020; Renker et al., 2015; Taylor et al., 2016). Det erbjuds ingen utbildning, träning, stöd eller kunskap samt verktyg gällande säkerhet, plats medvetenhet samt självförsvar för vårdare på ambulansen (Maguire et al., 2018;
Taylor et al., 2016; Rahmani et al., 2020). Sjukvårdspersonal har idag oftast kunskap för att hantera situationer som uppstår i hospitalmiljö och inte för prehospitala situationer (Rahmani et al., 2020). Det uttrycks att det bör finnas policys vid hot och våld samt att vårdarna behöver få utbildning i handhavande av dessa (Renker et al., 2015). Vårdare på ambulansen bedömer samt hanterar situationer av hot och våld utifrån erfarenhet (Baig et al., 2018a) och ett sätt att hantera fysiskt våld är genom konfrontation (Dadashzadeh et al., 2019). Erfarna vårdare upplever mindre
exponering för hot och våld, medans yngre vårdare med mindre erfarenhet är utsatta i större utsträckning (Bigham et al., 2014).
6.4.2 Behov av stöd för att generera i högre rapportering gällande incidenter av hot och våld
Underrapportering är en återkommande faktor inom vården (Baig et al., 2018a;
Rahmani et al., 2020; Taylor et al., 2016; Thomas et al., 2020). Verbalt våld betraktas som något som tillhör en vanlig dag på arbetet och rapportering av verbalt våld betraktas som meningslöst (Thomas et al., 2020). Vid situationer där vårdare behöver försvara sig, behöver det rapporteras omedelbart för att undvika juridiska konsekvenser (Knor et al., 2020; Taylor et al., 2016). Våld på arbetsplatsen leder till minskad arbetsnöjdhet och ökar risken för att vårdare lämnar yrke och relaterar därför negativt till vårdandet. Både den psykologiska påverkan som våldet har på
