Syftet med denna studie har varit att utvärdera och jämföra vårdplaneringsarbetet och de stödinsatser som har gjorts utifrån de målstyrda insatsplanerna på två trapphusboenden inom Eskilstuna kommun. Underlaget till studien har baserats på innehållet i skriftliga vårdplaner tillsammans med data från 14 stycken intervjuer med vårdpersonalen. Behovsområdena i Camberwells behovsskattnings- skala (CAN; Camberwells Assessment of Need) har används som gemensamma kriterier att jämföra intervjuerna och de två trapphusboendenas vårdplaner mot. Studien visar att personalen på det ena trapphusboendet täcker av fler behovsområden enligt CAN i de skriftliga vårdplanerna, lyckas förmedla sin syn på brukarnas behov i dem samt använder sig av evidensbaserade metoder i vårdarbetet i större utsträckning jämfört med personalen på det andra boendet.
Även synpunkter och tillvägagångssätt skiljer sig åt mellan de två personalgrupperna med avseende på hur de går tillväga vid upprättandet av en skriftlig vårdplan, hur de tolkar begreppet brukardelaktighet samt vilket stöd personalen anser sig få i arbetet.
Båda personalgrupperna betonar relationens betydelse i vårdarbetet och efterlyser ett bättre samarbete med andra berörda instanser. I resultatet framgår att systematiska utvärderingar knappast förekommer och att psykologiska besvär tycks vara ett behovsområde som i alltför hög grad förbises vid vårdplanering trots att det uppmärksammas av både personal och brukare. ∗
Nyckelord: Vårdplanering, stödboende, CAN, systematisk behovsbedömning, målstyrd insatsplan
∗ Jag vill särskilt tacka min handledare Ingemar Torbjörn som har delat med sig av sina kunskaper och stöd i arbetet med uppsatsen. Jag vill även rikta ett varmt tack till Johan Lindström, vars uppmuntran och engagemang har gjort arbetet roligt och stimulerande, samt till personalen på de två trapphusboendena som möjliggjort studien genom att dela med sig av sina erfarenheter och tankar kring arbetet.
INLEDNING
Denna studie handlar om vårdplanering och stödinsatser på två trapphusboenden inom Eskilstuna kommun. Fokus ligger på hur personalen har arbetat med vårdplanering och på de erfarenheter och upplevelser arbetet har genererat. Trapphusboenden är en form av stödboende där de boende har egna lägenheter men där det finns en bemannad personallägenhet i trapphuset. Stödboenden för människor med psykiska funktionshinder har inte funnits så länge historiskt sett eftersom den psykiatriska vården traditionellt sett byggs upp kring mentalsjukhusen. Alltsedan psykiatrireformen trädde i kraft, 1995, har socialtjänsten övertagit stora delar av ansvaret från landstingen för personer med psykiska funktionshinder som blivit utskrivna från slutenvården (Eskilstuna kommun, 1994). Då arbetet i stödboendena omfattar både behandling, rehabilitering, socialt stöd och praktisk hjälp ställs krav på samverkan mellan olika instanser, vilket i sin tur väcker frågor som handlar om yrkesroller och kompetenser i det fortlöpande vård- och omsorgsarbetet. Ett annat viktigt krav för att personer med psykiska funktionshinder ska kunna erbjudas vård och stöd av god kvalitet är att dokumentation och fortlöpande utvärdering, samt en viss systematik sker i vårdplaneringsarbetet.
Inledningen är strukturerad enligt följande: Först kommer två avsnitt varav det första handlar om systematisk behovsbedömning vid vårdplanering och det andra behandlar organisatoriska problemfaktorer som har uppmärksammats i studier rörande vårdplanering. Därpå redogörs för evidensbaserade psykosociala insatser för psykiskt funktionshindrade tillsammans med ett avsnitt som handlar om relationen mellan brukare (som individer med boendestöd kallas inom socialtjänsten) och kontaktpersonal samt ett avsnitt rörande boendets psykologiska betydelse. I efterföljande avsnitt sammanfattas delar av måldokument och riktlinjer som reglerar vårdplaneringsarbetet i Eskilstuna kommun. Avslutningsvis preciseras studiens syfte med de frågeställningar som den avser att besvara.
Systematisk behovsbedömning vid vårdplanering
Enligt en färsk lägesbeskrivning från Socialstyrelsen rörande systematisk bedömning inom socialtjänst råder generellt sett en brist på systematisk, standardiserad dokumentation avseende planering och utvärdering av vård för psykiskt funktionshindrade. Endast en minoritet av socialtjänstens verksamhetsområden använder sig av standardiserade, systematiska behovsbedömningar för planering och genomförande av vårdinsatser för brukarna. Systematisk bedömning definieras i rapporten som att brukarnas situation uppmärksammas på regelbunden basis, antingen genom observation eller genom att brukarna får besvara frågor i ett standardiserat formulär. Formuläret anses standardiserat om alla brukare inom en verksamhet får besvara samma frågor och att formuläret har fasta svarsalternativ. Systematisk bedömning innebär också att personalen gör en ny bedömning efter stödinsatserna har utförts för att undersöka om det skett någon förbättring. Socialstyrelsens rapport visade att inom verksamhetsområdena funktionshinder, försörjningsstöd och äldre användes systematisk bedömning av cirka 10 procent och ytterligare 10 procent hade för avsikt att börja med det. I rapporten ingick ett representativt urval av 100 kommuner och resultatet ansågs generaliserbart till landets samtliga enheter inom respektive verksamhetsområde. Många fördelar med att använda sig av systematisk bedömning vid vårdplanering nämns i rapporten. Exempelvis bidrar den till större säkerhet i arbetet, både för vårdersonal som får möjlighet att reflektera och utvärdera sina arbetsinsatser, men även för brukarna som har rätt till insatser av god kvalitet. Även dialogen mellan vårdpersonal och brukare angående lämpliga stödinsatser kan underlättas med hjälp av standardiserade bedömningsformulär som även kan bidra till att tydliggöra brukarens behovsbild. För beslutsfattare är det viktigt med systematisk och helst även standardiserad bedömning med uppföljande utvärderingar då dessa kan vara vägledande i beslutsfattande om hur vården ska utformas. Att använda sig av systematisk, standardiserad bedömning underlättar även för beslutsfattare att få en samlad bild av hur det ser ut inom kommunen och vid jämförelser mellan kommuner. I rapporten betonas även att systematiska, standardiserade bedömningsformulär ska ses som ett
komplement, och inte en ersättning till den kvalitativa kontakten som sker mellan vårdpersonal och brukare. Det är viktigt att behålla en flexibel syn och att kunna anpassa eller välja bland olika standardiserade formulär som finns på marknaden för att finna det som stämmer bäst överens med brukarens behov (Socialstyrelsen, 2004).
Organisatoriska problemfaktorer
Brister i den organisatoriska ramen som omger vårdarbetet kan leda till svårigheter att planera vården för personer med psykiska funktionshinder. Dessa handlar främst om avsaknaden av en gemensam terminologi inom socialtjänsten och bristen på samordning mellan olika inblandade instanser men omfattar även kommunernas svårigheter att kunna erbjuda lämpligt stöd åt brukare med missbruksproblematik eller utagerande beteenden.
Avsaknaden av en gemensam terminologi
En försvårande faktor vid utvärderingar av vårdinsatser är avsaknaden av en gemensam terminologi inom socialtjänsten. Detta gör det svårt att veta vad olika insatsbegrepp står för vilket kan skapa problem vid utvärdering (Socialstyrelsen, 2004). Ett sätt att underlätta förståelsen är att vara noga med att definiera vårdinsatsernas innehåll och att dokumentera dem. Speciellt i de fall där insatsen är mer oklart definierad, som till exempel samtalsstöd, stöttning, eller där insatsen bygger på en speciell inriktning eller teoretisk grund som exempelvis KBT eller DBT, är det nödvändigt att dokumentera exakt vad insatsen står för. Både för att underlätta utvärdering men även för att säkerställa att alla berörda parter har förstått insatsens innehåll. Andra exempel på begrepp som förekommer inom vården och där innehållet inte är tydligt definierat är rehabilitering och socialpsykiatri. I ett policydokument gällande rehabilitering för personer med psykisk funktionsnedsättning beskrivs rehabilitering som ett samlingsbegrepp för flera olika begrepp som sträcker sig över flera kompetensområden och som innehåller medicinsk rehabilitering, social rehabilitering, socialförsäkringens rehabilitering samt arbetsinriktad rehabilitering (Eskilstuna, 1997). Även begreppet socialpsykiatri är mångtydigt och kan syfta på såväl socialt inriktade verksamheter inom
psykiatrin som sociala verksamheter utanför psykiatrin, men som riktas till personer med psykiska funktionshinder (Tidemalm, 1998 ). Avsaknaden av en gemensam terminologi kan leda till skillnader i synsätt mellan verksamheterna vilket i sin tur kan skapa bristande samordning.
Delat ansvar men brist på samordning
Genom psykiatrireformen har kommunerna fått ett lagreglerat, obligatoriskt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade personer med långa vårdtider, medan delar av ansvaret för den psykiatriska vården och för behandlingsinsatser fortfarande vilar på landstinget. Huvudansvaret när det gäller att initiera, planera och samordna sociala insatser vilar dock på kommunerna (SoU 1995:58). Tyvärr har man efter reformens genomförande ännu inte lyckats få till stånd en god samordning av insatser mellan landstingen och kommunerna. De två organisationerna arbetar sida vid sida utifrån respektive organisations förutsättningar, men kommunikationen och utbytet emellan tycks ofta bristfälligt (Eskilstuna, 1997).
En försvårande omständighet handlar om otydliga gränser mellan olika verksamheter vilket delvis kan förklaras med att socialpsykiatrin ligger i ett gränsområde mellan socialtjänsten och psykiatrin och att det socialpsykiatriska arbetet tangerar både psykiatrins och hemtjänstens arbetsuppgifter (Tidemalm, 1998). Ett exempel på det är bostödsarbetet som omfattar både relationsinriktat, socialt stödarbete och en slags hemtjänst med psykiatrisk kompetens. Otydliga gränsområden, både yrkesmässigt och ansvarsmässigt, skapar osäkerhet i hur vården ska samordnas och medför en risk för resursslöseri i form av att flera huvudmän genomför samma slags insatser eller att brukare hamnar mitt emellan huvudmännens ansvarsområden. Samtidigt är det inte oproblematiskt att åstadkomma tydliga gränser och ansvarsområden. Eftersom socialpsykiatrins uppdrag delvis definieras av psykiatrin, som dessutom har ett försprång när det gäller kännedom och kunskap om brukarna, så krävs ett samspel i vårdövertagandet och i det fortsatta vårdarbetet. Även när det gäller stödinsatsernas innehåll är det svårt att sätta upp tydliga gränser. Exempelvis kan det vara svårt att definiera det exakta innehållet i en stödinsats som handlar om att städa tillsammans med
en brukare. Städinsatsen kan vara mera än en rent praktisk insats. Den kan till exempel vara ett led i att bygga upp en relation, eller utföras i syfte att bedöma en brukares tillstånd (Tidemalm, 1998 ). En god samordning av vårdinsatser kräver således en beredskap hos de olika huvudmännen att kunna hantera dessa otydliga gränsområden.
Stöd till brukare med missbruksproblem eller utagerande beteende
En annan organisatorisk problemfaktor rörande vårdplanering och vårdarbete handlar om svårigheter att finna lämpligt stöd till brukare med missbruksproblem eller utagerande beteende (Socialstyrelsen, 2003a). I samband med psykiatrireformen tillsattes stimulanspengar för försöksverksamheter med behandling till individer med både missbruk och psykiatrisk funktionsnedsättning, eftersom denna patientgrupp ansågs vara en av samhällets mest utsatta. Inom projekten arbetade man integrerat och enligt evidensbaserade metoder. Projekten utvärderades efter ett och ett halvt år och fem år och utmynnade i en rapport från Socialstyrelsen 2003, med titeln:
Förbättringsprocessen hos personer med svår psykisk störning och missbruksproblem.
Resultaten av utvärderingen visade på förbättringar på individnivå. Dock kvarstod problem angående ansvarsfördelningen mellan landstingen och kommunerna. Centrala beslut om fördelning av kostnader och tjänster mellan huvudmännen efterfrågades i rapporten då de olika huvudmännen inte alltid delade samma syn på vad som skulle behandlas först, missbruket eller den psykiatriska diagnosen och vilka lagar som skulle reglera detta. Personalen upplevde även att vårdtiderna inom slutenvården var för korta medan väntetiderna för diagnostisering av missbruk ansågs vara för långa. Dessutom ansågs behandlingshemmen vara för få. En följd av försöksprojekten har blivit att ett nationellt nätverk för dubbeldiagnoser har bildats (Socialstyrelsen, 2003a).
I en annan rapport från Socialstyrelsen påvisades att individer med utagerande beteende, i jämförelse med andra brukare, har haft svårast att få lämpligt stöd i hemkommunerna och därför placerats på institution i högre utsträckning. Kommunalanställd vårdpersonal uppgav i rapporten, till skillnad från institutionspersonal, att det inte funnits tillräckligt med tid för social träning och motivationsarbete för att möta dessa brukares behov (Socialstyrelsen, 2002).
Psykosociala insatsers effekt i vårdarbetet
Sysselsättning/ arbetstränande insatser
Psykosociala, arbetstränande insatser har varit vanligt förekommande inom den psykiatriska vården alltsedan den övergick till mer öppna vårdformer. Det har visat sig att den sysselsättning som brukarna oftast erbjuds är någon form av organiserad verksamhet som återfinns på en glidande skala mellan arbetsliknande sysselsättning och mer fritidsbetonad sysselsättning. Detta kan bero på en oklar uppfattning inom socialtjänsten angående vad de olika begreppen arbetsträning, rehabilitering och meningsfull sysselsättning eller fritid ska innehålla. Men det kan även vara så att verksamheten erbjuder möjligheter som täcker av bägge områdena (Socialstyrelsen, 2002).
I en jämförelse mellan Arbetsinriktade träningsmodeller, där olika typer av arbetsträning tillsammans med skyddade arbeten ska förbereda klienterna så att de så småningom kan försörja sig på ett lönearbete, och Arbete med bistånd, där klienterna får en löneanställning redan från start tillsammans med ett integrerat, behovsstyrt stöd har den senare insatsen visat sig vara mest effektiv. I 18 välgjorda, randomiserade studier har arbete med bistånd visat sig vara mer effektivt och lika kostnadseffektivt jämfört med arbetsinriktade träningsmodeller vid alla uppföljningstider. Arbete med bistånd hade jämförelsevis 2/3 delar fler klienter ute i arbete vid 18-månaders uppföljningar, dessa klienter hade också högre månadsinkomst och arbetade fler timmar i månaden jämfört med klienter som haft den andra stödmodellen (Socialstyrelsen, 2003b).
En annan viktig aspekt att ta hänsyn till när man planerar insatser som ska leda till ökad sysselsättning för brukare är att det är långt ifrån alltid som brukaren själv är intresserad av att delta. I intervjuer av brukare som utförts på uppdrag av socialstyrelsen visade det sig att 21 av 28 brukare som inte hade någon form av sysselsättning själva hade avböjt erbjudande om sysselsättning medan över hälften av personalen ansåg att sysselsättning skulle leda till en positiv förändring för brukaren (Socialstyrelsen, 2002).
Social färdighetsträning
Det finns omfattande forskningsstöd för sociala färdighetsträningsmodeller som utgår från kognitiva och beteendeterapeutiska tekniker. Förutom att förbättra sociala färdigheter så bidrar de till att minska social ångest och stärka självuppfattningen. Dock har social färdighetsträning endast visat sig ha mindre effekter på återfall, psykiatriska symtom och på sjukhusinläggningar (Socialstyrelsen, 2003b). Exempel på sådana modeller är ESL och SST. ESL står för Ett självständigt liv och är en manual som Robert Liberman m fl. sammanställt i syfte att hjälpa vårdpersonal att behandla och förbättra sociala färdigheter hos klienter. Behandlingen sker gruppvis och innehåller ett flertal olika moduler, till exempel symtomhantering, medicinhantering, konversationsförmåga, konfliktlösning och något som kallas för steg-för steg och som är en manual med 15 olika behovsområden som kan vara aktuella för brukare inom kommunal psykiatri. Behandlingsprogrammet i ESL är flexibelt och har i forskningssammanhang uppvisat goda resultat som till exempel minskad stigmatisering, ökad självkänsla, positiva klientskattningar samt ett lågt bortfall. Dessutom har personalen lärt sig metoden relativt fort och lyckats arbeta självständigt utifrån manualen (http://home.swipnet.se/eslfor.html). SST står för Social skills training och definieras som en behandling där målet är ökad social funktion i vid mening.
Behandlingsmetoderna bygger på kognitiva beteendeterapeutiska interventioner som till exempel rollspel, hemuppgifter, problemlösing, shaping, feedback med mera. SST har gott forskningsstöd och resultaten visar på en god behandlingseffekt som även kan
generaliseras till andra, icke-behandlande situationer (http://home.swipnet.se/skills/eslfor.html).
Integrerade behandlingsformer
Behovet av att förbättra samordningen mellan olika vårdinstanser och vårdinsatser har lett till att så kallande Case managements har introducerats i syfte att samordna och integrera stödet som brukaren erbjuds. Det finns flera olika modeller för Case management som det har forskats på. En modell som visat sig vara framgångsrik i
forskningssammanhang är ACT-modellen. ACT står för Assertive Community Treatment och beskrivs som ett samhällsbaserat behandlings- och rehabiliteringsprogram där man arbetar med tvärdisciplinära team och där varje Case manager ansvarar för ett tiotal patienter. Utmärkande för modellen är även att man arbetar i patientens hemmiljö, att teamet är tillgängligt dygnet runt, att team- medlemmarna själva står för huvuddelen av alla vårdinsatser samt att insatserna sker i nära samarbete med patienternas stödsystem. Påpekas bör dock att de flesta studier som visat på ACTs positiva effekter som till exempel minskade inläggningstider, ökad stabilitet i boendet, patienttillfredställelse med avseende på vården och att modellen är kostnadseffektiv, varit utomeuropeiska studier och att två engelska studier inte lyckats påvisa att ACT skulle vara mer effektiv än standardbehandling. Detta har lett till en debatt om huruvida man i dessa studier använt sig av modellen på ett konsekvent sätt och vilka studiers resultat som egentligen bör räknas. Fortfarande råder en osäkerhet om vilka delar av innehållet i ACT som är väsentliga för att en god behandlingseffekt ska uppstå (Socialstyrelsen, 2003b).
En annan, väl utprövad, helhetsbaserad behandlingsverksamhet som har visat sig vara effektiv är Resurs och familjestöd, som förkortas RFS. Behandlingen baseras på en manual som kan användas vid planering och genomförande av vårdarbetet på en klinik.
Stora delar av behandlingen bygger på Kognitiv beteendeterapi. Kontrollerade studier, däribland även svenska studier, har visat att RFS är effektivare än standardvård och dessutom mera omtyckt av klienter och deras anhöriga. Behandlingen har ökat klienternas livskvalitet och sociala funktion och har även visat sig vara kostnadseffektiv (http://home.swipnet.se/skills/eslfor.html).
Relationen mellan kontaktpersonal och brukare
Boendestödsarbetet går ut på att stötta brukarna inom olika områden i livet och en central del av arbetet handlar om att etablera och lyckas upprätthålla en god relation med de brukare som personalen är kontaktperson för. Anders Olsson (1999) skriver i sin rapport Vägen till ett värdigt boende "Det primära är att skapa en relation med den
boende och försöka att sätta sig in i och förstå dennes situation. När väl en relation uppstått kan man börja föra en dialog kring behovet av stöd och föreslå olika alternativ"
(s.36). I Dag Tidemalms rapport från 1998, som handlar om boendestöd, beskrivs 12 olika funktioner hos sociala relationer som Breier och Strauss (1984) har funnit hjälpsamma för människor med psykoser. Bland dessa funktioner ingår att kunna tala om sina känslor med andra, att lyckas ha en kontinuitet i sina relationer, att möta empatisk förståelse och uppmuntran, att få förebilder och att bli accepterad och uppskattad samt att få känna tillhörighet. Men även mer praktiska funktioner i en relation, som till exempel att få hjälp att lösa problem och erhålla materiell hjälp, anses hjälpa människor med psykossjukdom. Tidemalm efterlyser en definition inom socialtjänsten av vad relationen mellan brukare och personal ska innehålla och påminner om att en viss maktutövning trots allt ingår i relationen, oavsett personalens förhållningssätt till brukarna. Maktutövningen blir synlig i de många ”balansgångar”
som relationerna mellan personal och brukare innehåller. Bland annat nämns balansen mellan att bedriva uppsökande verksamhet och att personalen upplevs som påträngande, hur personalen ska göra avvägningen mellan att erbjuda hjälp eller övertala brukaren att ta emot hjälp och samtidigt respektera brukarens rätt till självbestämmande. Även svårigheter i att finna en lämplig nivå på relationen, att finna en balans mellan professionell distans och vänskaplig relation diskuteras i rapporten (Tidemalm, 1998).
Boendets psykologiska betydelse
Clarence Crafoord beskriver i sin bok Platser för vårt liv den trygghet och intimitet som vi upplever i vår bostad. Han talar om en känsla av att vara omsluten som närmast påminner om ”lycksaligheten i moderskroppen” men exemplifierar även hur de driftmässiga laddningarna, enligt den psykodynamiska terminologin, ger sig till känna i hemmets olika rum (toalettbesök-anal, kök-oral, sovrum-genital) och beskriver hur detta gör hemmet till en intim plats där vi vistas utan ”masker”. Crafoord gör även en jämförelse mellan hemmets slutna rum och de offentliga rum som är hemmets motsats och där vi vistas i ett slags tillhörighets syfte, för att bli sedda och bekräftade av andra.
Crafoord problematiserar även den kraftfulla potential för reflektion och djupgående psykologiska skeenden som finns, främst i psykoanalytisk behandling, men som enligt
honom förekommer i alla miljöer där hjälpande professioner möter andra människor.
Crafoord menar att det är få behandlingsinstitutioner i dagens samhälle som har tid eller ambitionen att uppmärksamma dessa skeenden utan låter dem gå förbi och istället inriktar sig på behandling och tröst av mera ytlig karaktär (Crafoord, 1997). Även ur ett miljöpsykologiskt perspektiv anses den fysiska omvärlden, och då i synnerhet hemmet, utgöra en stor betydelse för oss som individer då det bildar grunden för barnets förståelse och kunskaper senare i livet. I en undersökning om upplevelsen av platsförankring, på engelska ”place attachment”, om hur individen känslomässigt knyter an till en plats och fysisk miljö lyftes platsens sociala aspekter fram som positiva av personer med högre utbildning. Genom att etablera nya sociala kontakter hade de kommit att finna sig till rätta (Johansson, M. & Küller, M, 2005).
Måldokument och riktlinjer för socialpsykiatrin i Eskilstuna kommun
Kommunens ansvar angående stöd till personer med psykiskt funktionshinder regleras främst i Socialtjänstlagen, Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade och i Hälso- och sjukvårdslagen (Olsson, 1999). Anvisningar om hur dessa lagar bör tolkas och hur vårdarbetet ska utformas finns i mål- och policydokument för Eskilstuna kommun samt i riktlinjer för vuxenförvaltningen. Nedan följer en sammanfattning av några viktiga punkter som tas upp i dokumenten och som handlar om:
• Helhetssyn och samverkan
• Brukardelaktighet
• Målstyrd individuell insatsplan
Helhetssyn och samverkan
I policydokumenten förespråkas en helhetssyn av brukarnas behov. Även samverkan mellan olika samhällsorgan betonas.
"Samtliga samhällsorgan skall i sitt arbete ha en helhetssyn som innebär att man beaktar individens behov på alla livsområden. En generös attityd till andras kompetens, en vilja till uppluckring av revirgränser samt att arbeta efter okonventionella metoder krävs.
Samhällsorganen ska ta ett gemensamt ansvar för att ingen individ ska "falla mellan stolarna". Samhällsorganen ska vidare samordna sina insatser så att de totala resurserna används på ett effektivt sätt" (s.6)
(Policydokument, Eskilstuna, 1997).
Brukardelaktighet
En annan viktig faktor är brukarnas rätt till inflytande över sin egen rehabiliteringsprocess. Det är individen själv som ska bestämma över vilka målen för rehabiliteringen ska vara.
"Alla personliga insatser ska utformas tillsammans med den enskilde. Stödet ska utformas med respekt för människors självbestämmande och integritet, men samtidigt kombineras och balanseras med aktiva, uppsökande och motiverande insatser." (s.4)
(Måldokument för socialpsykiatrin, Eskilstuna, 2002).
Brukarinflytande omnämns även i Socialstyrelsens rapport om systematisk bedömning inom socialtjänsten (2004) angående etiska aspekter på systematisk insamling av information. Brukaren har rätt till information och att delta i vårdplaneringsarbetet.
Bland annat påtalas socialarbetares etiska plikt "att besitta kunskap om verksamma insatser och dess förmåga att avhjälpa problem" (s.47). Detta innebär i praktiken att brukaren ska informeras om insatsens innehåll, hur länge den väntas pågå och hur stor sannolikhet det är att den leder till någon förbättring. Huruvida det sker ett aktivt brukarinflytande i praktiken vid planering, genomförande och utvärdering av vårdarbetet kan vara svårt att bedöma. I en uppföljningsstudie av medicinskt färdigbehandlade patienter inom sluten psykiatrisk vård uppvisades stor diskrepans mellan personalens och brukarnas bedömning avseende brukarinflytande och delaktighet, vilket tyder på svårigheter att tolka vad delaktighetsbegreppet egentligen
bör innehålla. I studien ansåg personalen i större utsträckning än brukarna att brukaren hade varit delaktig i planering av vård och stöd. Ett flertal brukare ansåg sig inte kunna svara på huruvida de hade varit delaktiga eller inte, vissa brukare ansåg inte att de hade varit delaktiga trots att de, enligt kontaktpersonen, hade deltagit i planeringen av stödets utformning (Socialstyrelsen, 2002).
Målstyrd individuell insatsplan
Vikten av att upprätta en individuell handlingsplan för brukarna poängteras både i policydokument och i de riktlinjer som utformats för vuxenförvaltningen. Fyra olika former av vårdplaner ska upprättas för brukaren, dessa är: Landstingets behandlingsplan, sjuksköterskans individuella vårdplan (IVP), kontaktpersonalens målstyrda insatsplan samt en specifik planering för dagverksamhet. Den målstyrda insatsplanen, som kallas för MIP, ska upprättas med utgångspunkt utifrån de andra vårdplanerna och det är kontaktpersonalen som ansvarar för uppföljning och utvärdering av planen.
Brukaren ska erbjudas sysselsättning anpassad efter individuella önskemål och förutsättningar, boende efter behov samt lämplig vård och behandling. Utvärdering och uppföljning av vårdarbetet ska ske kontinuerligt och vårdeffekter ska bedömas ur såväl organisations- som individperspektiv (Eskilstuna, 2002).
Studiens syfte
Syftet med studien har varit att utvärdera vårdplaneringsarbetet och de stödinsatser som gjorts utifrån de målstyrda insatsplanerna (MIParna) på två trapphusboenden inom Eskilstunas kommun. Dessutom har en jämförelse mellan de två boendena utförts med hjälp av behovsområdena i Camberwells behovsskattningsskala, CAN. Genom att undersöka eventuella skillnader i arbetsmetod eller synsätt hos personalen och koppla
resultaten till annan forskning syftar studien till att bidra till den kunskapsutveckling som sker inom verksamhetsområdet.
Syftet har formulerats i följande frågeställningar:
1) Hur arbetar personalen med vårdplanering?
a) Vad innehåller MIParna?
b) Hur många behovsområden enligt CAN täcks av i MIParna?
c) Vilka behovsområden uppmärksammas/uppmärksammas inte i MIParna?
d) Hur väl överensstämmer innehållet i MIParna med personalens syn på brukarnas behov?
e) Vilka är personalens upplevelser av vårdplaneringsarbetet?
2) Hur ser personalen på de insatser som gjorts utifrån vårdplaneringen?
a) Valet av insatser?
b) Vad ger vårdeffekt enligt personalen?
3) Skiljer sig de två boendena åt med avseende på dessa frågor och på vilket sätt i så fall?
METOD Undersökningsdeltagare
Undersökningsdeltagarna bestod av personal på de två stödboendena Björkhultsvägen och Rosstorpsvägen. Min ambition var att inkludera all personal som arbetat under
minst ett år i studien. Nyanställd personal exkluderades till förmån för ordinarie personal som tillfälligtvis var tjänstledig. Undersökningsdeltagarna bestod av sju personer på respektive arbetsplats. Ålder, könsfördelning, arbetslivserfarenhet, anställningstid, utbildning samt antalet brukare som den anställde är kontaktperson för, var persondata som registrerades. Även om arbetsplatsernas yttre struktur till stora delar liknade varandra fanns det vissa aspekter där arbetsplatserna skiljde sig åt.
Åldersmässigt var undersökningsdeltagarna på Rosstorpsvägen genomsnittligt sett något äldre jämfört med de på Björkhultsvägen, men skillnaden var marginell.
Könsfördelningen var något ojämn, speciellt på Björkhultsvägen och totalt sett var kvinnor överrepresenterade bland undersökningsdeltagarna. På Björkhultsvägen var undersökningsdeltagarna kontaktperson för fler brukare jämfört med Rosstorpsvägen.
Det framkom även en större variation i antalet brukare som undersökningsdeltagarna var kontaktperson för på Björkhultsvägen jämfört med på Rosstorpsvägen. Med avseende på anställningstid och arbetslivserfarenhet så liknade arbetsplatserna varandra.
Majoriteten av undersökningsdeltagarna hade varit anställda på sitt nuvarande arbete under flera års tid och hade lång arbetserfarenhet, 75 % av undersökningsdeltagarna hade en arbetslivserfarenhet som översteg fem år.
Tabell 1: Aspekter där arbetsplatserna skiljde sig åt.
Undersöknings deltagare
Ålder Män Kvinnor Män % Kvinnor % Antal brukare Björkhultsvägen N=7 (36-52)
M=44,0 SD=6,2
N=2 N=5 28,6 71,4 M=3,2 SD=1,38
Rosstorpsvägen N=7 (33-63) M=48,4 SD=9,7
N=3 N=4 42,9 57,1 M=2,6 SD=0,53 Totalt N=14 N=5 N=9 35,7 64,3
Utbildning var en annan faktor där arbetsplatserna skiljde sig åt. Bland undersökningsdeltagarna från Rosstorpsvägen hade tre personer beteendevetenskaplig utbildning, en sjuksköterskeutbilning, en hade studerat på välfärdsprogammet och tre personer var utbildade mentalskötare. Bland undersökningsdeltagarna från Björkhultsvägen var alla utbildade mentalskötare.
För att komma i kontakt med personalen kontaktades respektive chef på stödboendena som satt ihop ett schema med intervjutider för undersökningsdeltagarna. Ett informationsbrev innehållande en presentation av mig, studiens syfte, hur datainsamling skulle ske samt hur studien kommer att redovisas, distribuerades till personalen via cheferna. Totalt genomfördes 14 intervjuer. Bortfallet i intervjuerna bestod av en person på Björkhultsvägen som valde att inte bli intervjuad och en personal på Rosstorpsvägen som exkluderades på grund av för kort anställningstid.
Apparatur och material
Enkät
Under intervjuerna användes en enkät som underlag. Syftet med enkäten var främst att korta ner anteckningstiden och därmed underlätta att hinna fånga upp viktiga data.
Enkäten bestod av två delar där den ena innehöll frågor om demografiska data såsom kön, ålder och utbildning och andra delen behandlade intervjupersonernas syn på effekter av vårdinsatser som utförts för brukaren (Enkäten bifogas som appendix A).
CAN
I studien användes behovsområdena i Camberwells behovsskattningsskala (CAN;
Camberwells Assessment of Need) som gemensamma kriterier att jämföra de två trapphusboendenas vårdplaner mot. CAN är ett psykologiskt mätinstrument av klinisk relevans vid bedömning av psykiskt funktionshindrade personers behov inom olika områden i livet (Ericson, 2001). Skalan innehåller 22 olika behovsområden som tillsammans ska spegla skattarens aktuella behov och livssituation. Skalan avser mäta hur en psykiskt funktionshindrad persons behov tillfredställs och är tänkt att användas vid rutinmässig behovsskattning vid vårdplanering. Skalan har utvecklats vid Institute of Psychiatry, Maudsley Hospital i London och används i Europa, USA och Canada.
CAN har översatts till svenska av psykolog Bo G. Ericson som förutom översättningen även anpassat skalan efter svenska förhållanden. Frågorna i CAN omfattar 22 stycken
olika behovsområden som tillsammans ska spegla skattarens aktuella behov och livssituation. Dessa områden är följande:
1. Bostad 8. Information om hälsa och behandling 15. Intima/nära relationer 2. Föda 9. Psykologiska besvär 16. Sexuell funktion
3 Hemmets skötsel 10. Egen säkerhet 17. Barnomvårdnad/barnomsorg 4. Hygien 11. Andras säkerhet 18. Grundläggande skolfärdigheter 5. Daglig sysselsättning 12. Alkohol 19. Telefon
6. Fysisk hälsa 13. Droger 20. Transport 7. Psykotiska symtom 14. Sociala kontakter 21. Pengar
22. Sociala förmåner/ bidrag
Genom att översätta innehållet i de målstyrda insatsplanerna och delar av intervjuerna till CAN-områden blev det möjligt att jämföra MIParnas innehåll mellan boendena för att upptäcka eventuella skillnader i vilka behovsområden- och antalet behovsområden som uppmärksammades. Översättningen av intervjumaterial till CAN-områden möjliggjorde även en uppskattning av i vilken mån personalens syn på brukarnas behov överensstämde med MIParnas innehåll.
Procedur
Datainsamlingen skedde i två steg. Först bearbetades MIParna, så att data blev mera hanterbart, och infogades i varsin excelfil. Därefter intervjuades personalen. Slutligen sorterades materialet upp så att data som skulle analyseras kvantitativt matades in i statistikprogrammet SPSS och övriga data registrerades i worddokument och analyserades kvalitativt. Dessa data blev således rådata och är de data som legat till grund för resultaten som framkommit i studien.
Databearbetning av innehållet i de målstyrda insatsplanerna
Varje brukare har sin egen pärm som bland annat innehåller MIPar och fortlöpande personalanteckningar. Pärmen är kopplad till två personer i personalgruppen som utsetts till kontaktpersoner åt brukaren. Kontaktpersonerna har medverkat i upprättandet av
MIParna som fungerar som en slags arbetsplan som personalen arbetar utifrån, och ansvarar för pärmen.
Databearbetningen inleddes med att innehållet i MIParna från respektive boende översattes till behovsområden enligt CAN genom att textmassa omvandlades till siffror som motsvarades av speciella behovsområden enligt CAN. Exempelvis, om det framkom i MIPen att en brukare behöver stöd för att äta en näringsriktig kost på regelbundna tider så kodades behovet som en tvåa, vilket motsvarar behovsområdet föda enligt CAN. Dessa sifferdata, tillsammans med textmassa innehållande målformuleringar och beskrivningar av insatser man kommit överens om samt resurser hos brukaren, inordnades i två exceldokument, ett för varje arbetsplats. Materialet avidentifierades genom att alla brukare och kontaktpersoner fick en egen kod som endast kunde identifieras med hjälp av en särskild kodnyckel. Exceldokumenten innehöll följande rubriker: Datum, personal, brukare, arbetsplats, CAN-område, specificerad beskrivning, mål, arbetsplanering/insatser, resurser hos brukare, utvärdering samt rubriken totalt antal CAN-områden. Delar av dessa data fördes sedan över till en SPSS fil som döptes till mipdata. Innehållet i MIParna utvärderades mot bakgrund av forskningsrön om systematisk utvärdering och i förhållande till de måldokument och riktlinjer som styr vårdplaneringsarbetet inom Eskilstuna kommun.
MIParnas innehåll utvärderades även med hjälp av dataanalyser som skedde via statistikprogrammet SPSS 11.0. Förutom olika deskriptiva, statistiska beräkningar utfördes t-test.
Intervjuerna
Intervjuerna ägde rum i enskilda samtalsrum och pågick under ca 30 minuter, några blev något längre. Intervjuerna inleddes med en muntlig presentation av studiens syfte och upplägg där utrymme gavs för eventuella frågor. Förutom några inledande frågor rörande persondata innehöll intervjuerna öppna frågor kring två områden: Vad undersökningsdeltagaren anser har gett vårdeffekt för de brukare som de är kontaktperson för, och hur han/hon arbetar med vårdplanering? Utöver dessa övergripande frågeställningar ställdes individuellt anpassade följfrågor kring den
information som framkom under intervjuernas gång. Syftet med det relativt ostrukturerade intervjuförfarandet var att förstärka den induktiva ansatsen. Vid intervjuerna fördes minnesanteckningar, på fri hand och med hjälp av enkäten. Den delen av enkäten som inte handlade om persondata byttes ut mot anteckningar på fri hand på grund av att undersökningsdeltagarna visade sig vara kontaktpersoner för fler än en brukare, och därför hade olika syn på vad som ger vårdeffekt beroende på vilken brukare det handlade om. Under intervjuernas gång gjordes muntliga sammanfattningar av det som framkommit i syfte att kontrollera att innehållet i anteckningarna överensstämde med undersökningsdeltagarnas berättelser.
Databearbetning av enkät och intervjuer
Analysarbetet började med renskrivning av intervjuanteckningarna. Därefter lades persondata från enkäterna in i ett SPSS dokument som döptes till personaldata.
Dokumentet innehåll följande faktorer: kön, ålder, arbetsplats, anställningstid, arbetslivserfarenhet, utbildning samt antal brukare som undersökningsdeltagaren är kontaktperson för. Därefter markerades all text som ansågs relevant för frågeställningarna och sorterades in under två rubriker: Insatser och Vårdplanering. För att underlätta en jämförelse mellan arbetsplatserna skapade jag två worddokument, ett för varje arbetsplats. Under rubriken insatser återfanns undersökningsdeltagarnas beskrivningar och synpunkter på brukarnas behov tillsammans med de stödinsatser som personalen arbetar med tillsammans med brukarna. Varje undersökningsdeltagare har koncentrerat sig på de brukare som undersökningsdeltagaren är kontaktperson för.
Insatser som hade gett önskad effekt skrevs med kursiv stil medan insatser som inte ansågs ha lyckats, eller behov hos brukare där personalen inte funnit en tillfredställande lösning, skrevs utan kursivering. För att skapa ett större sammanhang följde synpunkter som handlade om samma brukare, men som sagts av olika kontaktpersoner, på varandra.
Analysprocessen fortsatte med en genomgång av all text innehållande beskrivningar av undersökningsdeltagarnas syn på brukares behov, där textmassan översattes till behovsområden enligt CAN. Tillvägagångssättet var detsamma som när MIParnas innehåll översattes till CAN-områden.
Under rubriken vårdplanering återfanns undersökningsdeltagarnas beskrivningar av hur man planerade vården för brukarna. I syfte att fånga undersökningsdeltagarnas upplevelse analyserades denna textmassa separat. Ett nytt worddokument skapades där textmassan från båda arbetsplatserna, som återfanns under rubriken vårdplanering, placerades. Efter ett antal genomläsningar av materialet markerades text som ansågs särskilt betydelsefull. De markerade textavsnitten jämfördes mot varandra och sammanfördes till olika grupper som benämndes tema. Efter samma antal genomläsningar som det fanns teman och ett antal omgrupperingar av textmassa gjordes en slutgiltig benämning av varje tema. I analysens nästa steg jämfördes arbetsplatserna mot varandra med avseende på de teman som framkommit. Följande teman framkom under rubriken vårdplanering. 1. Vem som skriver i MIPen, 2. Rutiner och stöd till personalen, 3. Relationen personal – brukare, 4. MIParnas utseende och funktion, 5.
Samarbetet med andra instanser.
RESULTAT
1. Hur personalen arbetar med vårdplanering
Enligt riktlinjer från vuxenförvaltningen ansvarar personalen på stödboendena för utformningen av en Målstyrd insatsplan, en MIP, för varje enskild brukare. Personalen ansvarar även för utvärdering och uppföljning av MIParna. MIParna, tillsammans med personalens upplevelse av vårdplaneringsarbetet, ligger således i fokus i detta avsnitt som handlar om hur personalen arbetar med vårdplanering. Avsnittet inleds med en beskrivning av innehållet i MIParna i förhållande till riktlinjer och måldokument och utifrån forskning om systematisk utvärdering. Därefter följer en fördjupad analys av MIParnas innehåll, där innehållet översatts till behovsområden enligt CAN. Antalet CAN-områden som täcks av i MIParna redovisas och resultatet jämförs mellan de två trapphusboendena. I samband med detta undersöks även huruvida det finns något samband mellan kontaktpersonalens utbildning och antal CAN-områden som uppmärksammas i MIPen. Därefter redogörs för vilka CAN-behov som uppmärksammas alternativt inte omnämns i MIParna och på vilket sätt arbetsplatserna skiljer sig åt med avseende på detta. I nästa stycke jämförs antalet CAN-områden i
MIParna mot antalet CAN-områden som diskuteras vid intervjuerna för varje trapphusboende och vilka CAN-områden som uppmärksammas var, även här jämförs arbetsplatserna mot varandra. Avslutningsvis redovisas personalens upplevelser av vårdplaneringsarbetet.
1a) Vad MIParna innehåller
MIParna på Rosstorpsvägen
MIParna på Rosstorpsvägen är noggrant ifyllda under samtliga förtryckta rubriker med undantag från en MIP där datum och namn på kontaktpersoner saknas. I övrigt kännetecknas MIParna av att målformuleringar och beskrivningar av arbetsplan/insatser varierar i tydlighet. I vissa fall är mål med påföljande insats klart definierade, exempelvis där målet är att gå till arbetet även om man är trött och den påföljande insatsen är att införa en närvarolista och krav på sjukanmälan, eller där målet är att äta regelbundet och insatsen består av att skaffa ett mat-abbonemang. Denna typ av målformuleringar med påföljande insatser är tydliga på så sätt att de inte inbjuder till tolkningsvalfrihet, dessutom är målen formulerade på ett sätt att det är möjligt att utvärdera resultatet. Andra mål och insatser framstår istället som oklara och skulle behöva förtydligas för att inte riskera att tolkas olika beroende vem som läser dem samt för att underlätta utvärdering. Exempel på sådana formuleringar är: Fortsatt utveckling av egna resurser, uppnå en bra nivå på.., samtal, färdighetsträning, bättre matvanor, stöd och uppmuntran. De flesta MIPar är från 2004 men skriftliga utvärderingar saknas helt.
MIParna på Björkhultssvägen
På Björkhultssvägen är insatserna generellt sett tydligt beskrivna, dock saknas ifyllda mål i ett betydande antal MIPar. Även fullständigt ifyllda datum saknas i flera MIPar, särskilt ofta fattas årtalet. Flertalet specificerade behovsbeskrivningar är konkreta till sin karaktär och handlar om saker som brukaren behöver hjälp med i boendet såsom tvätt, medicinering, städning etc. Det förekommer påfallande ofta att de planerade
stödinsatserna är utformade som ett schema för personal och brukare att följa. Till exempel om brukaren har problem att sköta inköp så består insatsen av ett schema där det står att personalen följer med brukaren och handlar på tisdagar och torsdagar klockan 10. I de MIPar som innehåller målbeskrivningar uttrycks målet förhållandevis ofta som att brukaren så småningom ska klara av att hantera behovet på egen hand, utan stöd. En sådan formulering skulle kunna delas upp ytterligare, i delmål, för tydligare översikt och för att lättare kunna förstå kopplingen mellan hur de planerade insatserna är tänkta att leda till måluppfyllelse, samt för att underlätta utvärdering. MIParna uppdateras olika ofta, vissa MIPar har aldrig uppdaterats medan någon MIP har uppdaterats fyra gånger. Skriftliga utvärderingar saknas i stort sett. Enstaka MIPar innehåller datum för utvärdering men inget redovisat innehåll. Även i de fall där utvärdering gjorts saknas en någorlunda detaljerad beskrivning av vad den visar och hur man planerar att gå vidare.
!b. Antal behovsområden enligt CAN som täcks av i MIParna
Rosstorpsvägen täcker av fler behovsområden i MIParna jämfört med Björkhultsvägen.
På Rosstorpsvägen är det genomsnittliga antalet behov i MIParna 6, 11 och på Björkhultsvägen hamnar medeltalet på 3, 50. Detta framgår i tabellen nedan (tabell 2) där man även kan se att variationen är något större på Rosstorpsvägen och att Björkhultsvägen har fler brukare jämfört med Rosstorpsvägen.
Tabell. 2
Antal CAN-områden i MIParna
Arbetsplats SD M Md Antal brukare Antal brukare i % Björkhultsvägen 1.57 3.50 3.50 12 57.1 %
Rosstorpsvägen 1.90 6.11 6.0 9 42.9 %
Båda grupperna 2.13 4.62 4.0 21 100 %
För att säkerställa att skillnaderna inte är slumpmässiga har ett t-test utförts där de två arbetsplatserna jämförts mot varandra. Resultatet visar på en signifikant skillnad mellan arbetsplatserna där Rosstorpsvägen täcker av fler CAN-områden i MIParna jämfört med Björkhultsvägen (t = -3.453, df = 19, p = .003, two-tailed).
Antal CAN-områden i MIParna i förhållande till personalens utbildning
Då Rosstorpsvägen och Björkhultsvägen skiljer sig åt med avseende på personalens utbildning har ett t-test utförts för att undersöka huruvida skillnaderna i antalet CAN- områden kan härledas till personalens utbildning. Eftersom det är två kontaktpersoner som ansvarar för samma brukare och att det på grund av detta inte är möjligt att särskilja de två kontaktpersonernas respektive inverkan på MIPen har jag delat in det totala antalet undersökningspersoner i två grupper. Grupperna består av mentalskötare och mixad. Mixad innebär att minst en av kontaktpersonerna har beteendevetenskaplig utbildning. Mipar har skrivits för sammanlagt 21 stycken brukare och fördelningen mellan grupperna blev följande: Mentalskötare (N = 15), Mixad (N = 6). Resultatet visar att det inte är någon signifikant skillnad mellan grupperna och således är det inte möjligt att påvisa något statistiskt samband mellan antalet CAN-områden i MIParna och typ av utbildning hos personalen.
!c. CAN-behov som uppmärksammas alternativt inte omnämns i MIParna
Generellt sett uppmärksammas Medicinering och ADL-förmågor såsom hem och hushållsgöromål, sysselsättning och vardagsekonomi mest i MIParna medan psykotiska symtom, andras säkerhet, sexualitet, utbildning och vissa praktiska behov såsom telefon, barnomvårdnad och transport inte förekommer alls.
De vanligaste CAN-områden som täcks av i MIParna totalt sett redovisas nedan i fallande storleksordning:
• Hemmets skötsel (95,2 %)
• Daglig sysselsättning (66,7 %)
• Mediciner (61,9% )
• Ekonomi (42,9 %)
CAN-områden som inte omnämns i några MIPar är följande:
• Psykotiska symtom
• Andras säkerhet
• Sexuell funktion
• Barnomvårdnad/barnomsorg
• Grundläggande skolfärdigheter
• Telefon
• Transport
Skillnader mellan Björkhultsvägen och Rosstorpsvägen
I en jämförelse mellan arbetsplatserna kan man urskilja skillnader i vilka CAN-områden som uppmärksammas i MIParna. På Rosstorpsvägen förekommer behovet fysisk hälsa i 66,7 % av MIParna medan samma behov inte förekommer alls i MIParna från Björkhultsvägen. På Rosstorpsvägen uppmärksammas även behovet daglig sysselsättning mer frekvent jämfört med Björkhultsvägen (100 % jämfört med 41,7 %) men även behovet föda (66,7 % jämfört med 16,7 %). Andra skillnader är att behovet egen säkerhet förekommer i 33,3 % av MIParna från Björkhultsvägen medan behovet inte omnämns i någon MIP från Rosstorpsvägen. Behovet psykologiska besvär uppmärksammas i 22,2 % av MIParna från Rosstorpsvägen men förekommer inte i någon MIP från Björkhultsvägen.
1d. En jämförelse mellan antalet CAN-områden som tas upp i MIParna och antalet CAN-områden som diskuteras vid intervjuerna.
För att undersöka huruvida MIParna ger en helhetsbild av brukarnas situation, såsom personalen uppfattar den, har överensstämmelsen mellan antalet CAN-områden som omnämnts under intervjuerna mot antalet CAN-områden som finns nertecknade i MIParna kontrollerats. Jämförelsen visar att personalen på Rosstorpsvägen lyckas bättre
med att förmedla sin syn på brukarnas behov i MIParna jämfört med personalen på Björkhultsvägen. På Björkhultsvägen täcks fler antal CAN-områden av under intervjuerna jämfört med i MIParna (M = 5,3 jämfört med M = 3,5). På Rosstorpsvägen råder omvända förhållanden, antalet CAN-områden är istället fler i MIParna jämfört med intervjuerna (M = 6,11 jämfört med M = 4,11).
För att undersöka om skillnaderna är signifikanta har ett Paired-Samples T-test utförts.
Resultatet visar att CAN-områden som uppmärksammas under intervju är signifikant fler än de som förekommer i MIParna på Björkhultsvägen (t = -3.o51, df = 11, p < .011, two-tailed). På Rosstorpsvägen var antalet CAN-områden som uppmärksammas fler i MIParna jämfört med intervjuerna, men skillnaden var signifikant först på en 10 % nivå vilket ger ett något mindre tillförlitligt resultat (t = 2.191, df = 8, p < 0.06, two-tailed).
Detta visar att personalen på Björkhultsvägen lyckats sämre med att förmedla sin syn på brukarnas behov i MIParna jämfört med personalen på Rosstorpsvägen samt att undersökningsdeltagarna på Rosstorpsvägen valt att inte diskutera alla brukarnas behov under intervjuerna.
1d. Skillnader mellan vilka CAN-områden som uppmärksammas i MIParna respektive tas upp under intervjuerna
I en jämförelse mellan stödboendena framstår behovet hemmets skötsel som det mest uppmärksammade behovet på båda boendena, framförallt i MIParna men även under intervjuerna. Psykologiska besvär, psykotiska besvär och boende är behovsområden där det råder en dålig överensstämmelse mellan den behovstyngd som personalen uppfattar att brukarna har jämfört med hur ofta behovet formuleras i MIPen.
Björkhultsvägen:
Can-området Hemmets skötsel framstår som det mest uppmärksammade behovet.
Rörande detta behov råder en någorlunda samstämmighet mellan intervjuer och MIPar.
Behovet förekommer i 91,7 % av MIParna och i 75 % av intervjuerna. CAN-områdena Psykologiska besvär och Psykotiska symtom förekommer i 66,7 % respektive 33,3 % av intervjuerna men uppmärksammas inte alls i MIParna. Psykologiska besvär är dessutom
det CAN-område som uppmärksammas oftast i intervjuerna tillsammans med Hemmets skötsel. Även CAN-området Bostad är ett behov som uppmärksammas i många intervjuer (58,3 %) men som inte förekommer i MIParna.
Rosstorpsvägen:
CAN-området Hemmets skötsel träder fram som det mest uppmärksammade behovet även på Rosstorpsvägen och förekommer i 100 % av MIParna och i 66,7 % av intervjuerna. CAN-området Psykologiska besvär är det näst vanligaste CAN-området som uppmärksammas i 66,7 % av intervjuerna men som endast motsvaras av 22, 2 % i MIParna. CAN-områdena Daglig sysselsättning, Fysisk hälsa samt Droger/mediciner är mer vanligt förekommande i MIParna jämfört med i intervjuerna (Daglig sysselsättning:
100 % jämfört med 33,3 %, Fysisk hälsa: 66,7 % jämfört med 22,2 %, Droger/mediciner: 66,7 % jämfört med 11,1 % ) .
1e. Personalens upplevelser av vårdplaneringsarbetet
Under intervjuerna ombads personalen berätta om hur man arbetade med vårdplanering.
Personalens beskrivningar av och synpunkter på vårdplanering har delats upp i följande teman:
1. Vem som skriver i MIParna 2. Rutiner och stöd till personalen 3. Relationen personal - brukare 4. MIParnas utseende och funktion 5. Samarbetet med andra instanser
Det framkommer att synpunkter och tillvägagångssätt angående dessa teman skiljer sig åt mellan de två trapphusboendena med avseende på hur personalen går tillväga när en MIP ska formuleras och vilket stöd personalen anser sig få i arbetet. Både personalen på Rosstorpsvägen och på Björkhultsvägen betonar relationens betydelse i vårdarbetet, har blandade synpunkter på MIParnas utseende och funktion samt efterlyser bättre samarbete med andra instanser.
1. Vem som skriver i MIParna
På Björkhultsvägen är det vanligaste förfaringssättet att brukaren själv, eller med stöd, fyller i MIParna, medan det på Rosstorpsvägen oftast är personalen skriver. Personalen motiverar detta på olika sätt. På Björkhultsvägen betonas att MIParna kan jämställas med ett kontrakt mellan brukaren och kontaktpersonerna och att den känslan förstärks hos brukaren om denne själv får formulera innehållet i insatsplanen samt att det är brukarens behov som ska avgöra vad som ska stå i MIPen. På Rosstorpsvägen motiverar personalen sitt arbetssätt med att det är personalens uppgift att ta reda på vad brukarna har för mål för att sedan hjälpa brukarna att bena upp problematiken och sätta delmål med MIPen som stöd. Brukaren erbjuds en kopia av MIPen när den är renskriven och får möjlighet att läsa igenom den tillsammans med kontaktpersonerna samt göra eventuella tillägg.
2. Rutiner och stöd till personalen
Personalen på Rosstorpsvägen uppger att det är standard med MIP-möte tillsammans med brukare, kontaktpersoner, handläggare och andra, för brukaren, viktiga personer var tredje månad. Personalen får handledning av psykolog en gång i månaden och har personalmöte en gång i veckan där olika arbetssätt och innehållet i MIParna diskuteras.
Både handledning och personalmöten uppskattas av personalen. Handledningen har bidragit till att personalen kunnat se problem och behov från fler vinklar jämfört med tidigare. Personalmötena har gett stöd åt och skapat en bra teamkänsla i personalgruppen. På Björkhultsvägen tycks ett liknande stöd för personalen saknas.
Någon undersökningsdeltagare efterlyser ett bättre samarbete i personalgruppen. Det framkommer synpunkter på att MIParna inte ingår som någon naturlig del, varken i arbetet eller för brukarna. Det förekommer att brukare protesterar när MIPen förs på tal och hävdar att de klarat sig bra utan den hittills. Även svårigheter att hitta tider som passar för båda kontaktpersonerna att sätta sig ner tillsammans och fylla i MIPen tillsammans med brukaren är exempel på detta.
3. Relationen personal - brukare
Båda personalgrupperna beskriver hur relationen mellan brukare och kontaktperson är avgörande när MIParna ska formuleras. Många brukare ogillar blanketter och hyser en
misstänksamhet mot vad som skrivs i MIParna. Personalen arbetar med att först etablera en god kontakt och skapa förtroende från brukaren innan man fyller i MIParna.
En undersökningsdeltagare pekar på skillnaden mellan det professionella samtalet och det vardagliga samtalet som utspelas mellan personal och brukare och menar att det vardagliga samtalet är minst lika viktigt, speciellt i början innan en närmare relation etablerats. Samma undersökningsdeltagare beskriver hur det ofta kan vara lättare för många brukare att prata när man är hemma hos dem och hjälper dem med något, att man pratar mera fritt och otvunget då. En annan erfarenhet som framkommer är svårigheter med att få brukarna att se vitsen med att ha en kontaktperson och att formulera en MIP tillsammans, att brukare inte upplever någon skillnad mellan kontaktpersoner och övrig personal. En undersökningsdeltagare förklarar detta med att personalen alltför lätt fokuserar på städ och ADL, eftersom det är lättast att se, och att brukarna därför missar den andra funktionen hos en kontaktperson som handlar om att brukaren tillsammans med sin kontaktperson ska få en möjlighet att tala om andra saker som inte rör det praktiska.
4. MIParnas utseende och funktion
Vissa undersökningsdeltagare tycker att MIParna är användarvänliga medan andra tycker att de är svårförståeliga. Det framkommer önskemål om färdiga rubriker i MIParna för att underlätta för personalen att ta upp känsliga områden på ett mera naturligt sätt och för att försäkra sig om en heltäckande behovsinventering. En användarmanual som stöd för personal efterfrågas. Flertalet undersökningsdeltagare är positivt inställda till MIParna och menar att de fyller en viktig funktion, att de underlättar arbetet för vikarier, är ett stöd för att strukturera upp behovsbedömning samt är viktiga för att kvalitetssäkring ska kunna ske. Dock framförs även kritiska synpunkter där man ifrågasätter vem MIParna är till för egentligen, att de skapar stress hos personalen och synpunkter på att det är oetiskt att kartlägga en människas liv på det sätt som görs i MIParna. Även formatet kritiseras av undersökningsdeltagare som tar hänsyn till att brukarna själva ska kunna fylla i MIPen. Att rubrikerna är indelade i spalter istället för att man skriver från vänster till höger kritiseras, att det är för tätt mellan raderna och att rubrikerna är svårtolkade, inte minst för brukarna.
5. Samarbetet med andra instanser
Både personalen på Björkhultsvägen och på Rosstorpsvägen saknar samarbete med psykiatrin och andra kommunala instanser. Man efterlyser bättre kontakt med öppenvårdsteam och läkare men även med socialtjänsten. Idag, menar en undersökningsdeltagare, arbetar alla efter eget huvud utan att veta vad den andre gör. En undersökningsdeltagare önskar att det fanns ett alternativ för inläggningar, något mellanting när brukarna mera tillfälligt inte klarar av sitt boende till exempel om de inte kan sova själva. Undersökningsdeltagaren menar att det är fel att enda alternativet är inläggning men att personalen saknar kompetens att handskas med sådant. En annan undersökningsdeltagare anser att information från slutenvården innebär både för- och nackdelar. Att det är bra med diagnostik och historia, speciellt i början innan man lärt känna brukaren men att allt för detaljerad informationen leder till att personalen inte blir lika vaken på att ta in ny information om brukaren. En undersökningsdeltagare anser att personalen är dålig på att arbeta med brukarnas personliga nätverk.
2. Hur personalen ser på de insatser som gjorts utifrån vårdplaneringen
Vid intervjuerna redogjorde undersökningsdeltagarna för vårdinsatser och arbetssätt som har lett till en märkbar, positiv vårdeffekt för brukarna. Även problemområden och behov hos brukare som undersökningsdeltagarna inte ansåg sig ha funnit en tillfredställande lösning på diskuterades. Sammanfattningsvis har personalen på Rosstorpsvägen positiva erfarenheter av att arbeta med evidensbaserade behandlingsmetoder såsom ESL, DBT och andra interventioner som grundas på KBT, såsom exponering, självskattningsskalor och belöningssystem. Men även praktiska lösningar, och att brukaren stegvis får utökat ansvar tillsammans med motiverande samtal har fungerat enligt personalen. På Björkhultsvägen tycks inte personalen arbeta efter någon tydlig inriktning på samma sätt som på Rosstorpsvägen. Dock har även personalen på Björkhultsvägen positiva erfarenheter av att stegvis utöka brukarens eget ansvar inom olika behovsområden och att komma på praktiska lösningar på problem.
Avslappningsövningar och Thai-chi har haft positiva effekter mot stress. Båda
arbetsplatserna betonar vikten av en god relation mellan personal och brukare för att kunna uppnå positiva effekter i vårdarbetet. Skillnaden mellan arbetsplatserna är att personalen på Rosstorpsvägen talar om relationen som ett medel för att underlätta behandling medan personalen på Björkhultsvägen talar om relationen som en behandling i sig, som leder till positiv vårdeffekt i form av ökad trygghet, eller förändrat beteende hos brukarna. Problemområden eller situationer där personalen inte lyckats finna en tillfredställande lösning är när brukare inte vill ta emot stödet som personalen erbjuder, när mediciner inte gett önskad effekt, brukare som är oförsiktiga med sig själva eller har någon form av missbruk. Personalen upplever även svårigheter att arbeta effektivt med brukare som isolerar sig i bostaden eller som har utagerande beteenden.
Nedan följer en mer detaljerad redogörelse av personalens erfarenheter av olika vårdinsatser.
Rosstorpsvägen:
Ett självständigt liv (ESL)
Personalen från Rosstorpsvägen har många positiva erfarenheter av att arbeta med Ett självständigt liv (ESL). Personalen beskriver hur de startat kill- och tjejgrupper där brukare träffas och talar om relationer av olika slag. I dessa grupper har, förutom samtal, även viss färdighetsträning utförts. Brukarna har fått möjlighet att träna på nya sätt att förhålla sig i situationer som brukaren upplevt svårhanterliga. Brukare med häftigt humör har exempelvis fått träna på att agera annorlunda, genom att gå sin väg i
"heta situationer" istället för att stanna kvar och bli arga och upprörda. Personalen upplever att brukare som deltagit i dessa grupper blivit mer självsäkra och trygga. Ett rollspel som utfördes tillsammans med en brukare inför en framtida situation som brukaren kände sig osäker och rädd inför hade positiv effekt genom att brukarens oro inför situationen minskade, detta trots att brukaren själv inte ville delta i rollspelet utan nöjde sig med att titta på. Samtal med hjälp av ESL vid psykotiska symtom där brukaren har fått träna på att förhålla sig på nya, mera funktionella sätt till besvärande hallucinationer har också gett positiv effekt enligt en undersökningsdeltagare.
Dialektisk beteendeterapi
Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en psykoterapiform som utvecklats för personer med borderline personlighetsstörning och som uppvisat goda resultat i vetenskapliga studier. Personalen beskriver hur information om DBT tillsammans med DBT- inspirerade arbetsmetoder, har gett upphov till positiva vårdeffekter i form av ökad stabilitet och färre vårdtider för en brukare. Brukaren har bland annat fått öva på färdigheter såsom att stå ut i kris, att vara medveten närvarande samt att byta ut självdestruktiva beteenden mot mer funktionella beteenden. Kunskap om DBT hos personalen har även lett att personalen fått ökad förståelse för brukaren sätt att bete sig.
Praktiska insatser
Även praktiska insatser som exempelvis städscheman, närvarolistor, inköpslistor och förvaringslådor för räkningar menar personalen har visat sig verksamma då de löst problem som uppstått.
Självskattningsskalor
Självskattningsskalor som täcker av ett speciellt behovsområde som är aktuellt för brukaren har enligt personalen legat till grund för behandling med positiva behandlingseffekter. Genom att brukaren skattat behovets omfattning och svårighetsgrad har behovet/problemområdet tydliggjorts. Självskattningsskalorna har även legat till grund för en dialog mellan personal och brukare om problemet och vad som bör göras. Vid regelbunden användning av självskattningskalor inom ett behovsområde så har en löpande utvärdering av insatsen skett som talat om för personalen huruvida man är inne på rätt spår eller om man bör byta strategi.
Exponering
Enligt en undersökningdeltagare har exponering för trauman tidigare i livet lett till att brukaren bearbetat traumat och därefter fått lättare att gå vidare i livet. Även exponering för rädslor har gett god vårdeffekt.
Belöningssystem
Belöningssystem har visat sig vara en verksam metod för att öka förekomsten av funktionella beteenden.
Motiverande samtal och utökade ansvarsområden
På Rosstorpsvägen har personalen positiva erfarenheter av att arbeta med motiverande samtal och att stegvis utöka brukarens eget ansvar inom olika behovsområden.
Relationen brukare-personal
Relationen mellan personal och brukare var ett tema som dök upp hos många undersökningsdeltagare i samband med frågor om vårdeffekter trots att det inte ställdes några specifika frågor om det under intervjun. Bland annat reflekterade personalen över förhållningssätt gentemot brukaren som enligt personalen gynnar en bra relation och därmed underlättar behandling. Exempel på sådana förhållningssätt var; att lyckas ställa egna behov åt sidan till förmån för brukarens behov, envishet och att inte ge upp i kontakten med brukaren, att ibland "klampa på" fast det kan kännas som om man kränker brukaren. Även att uppmuntra alla kontaktförsök från brukarens sida och hålla en regelbunden kontakt, även vid inläggningar på vårdavdelningar, att hälsa på på sjukhuset framhölls som viktigt.
Problemområden
Problemområden eller situationer där personalen har haft svårigheter med att finna en tillfredställande lösning är främst i de fall där personalen upplevt att brukaren inte velat ta emot stöd och hjälpinsatser. Till exempel brukare som personalen har upplevt varit
"oförsiktiga" med sig själva, som umgåtts med "fel" människor eller på annat sätt utsatt sig själva för fara och där personalen inte lyckats påverka. Ett annat problemområde där personalen uttrycker maktlöshet är då mediciner inte gett önskad effekt och brukaren blivit psykotisk.
Björkhultsvägen
Utökade ansvarsområden
Ett arbetssätt som personalen på Björkhultsvägen har upplevt inneburit positiva vårdeffekter handlar om ett stegvist utökande av brukarens eget ansvar inom ett behovsområde, exempelvis vid städning och ekonomiska angelägenheter. Vid städning har brukaren inledningsvis fått ansvara för ett visst städområde som denne själv fått välja, medan personalen ansvarat för andra städområden. När brukaren behärskat sitt städområde har ansvarsområdet utökas till att omfatta ytterligare ett städområde. Innan brukaren fått fullt ansvar för ett städområde har brukaren först övat på att utföra städmomentet tillsammans med personalen. Vid ett annat tillfälle har personalen hjälpt en brukare att bryta ner ett huvudmål, som innebar att brukaren skulle klara av att betala sina räkningar själv, till mindre delmål som brukaren stegvis och i allt större omfattning fått träna på att bemästra på egen hand.
Relationen personal – brukare
Även bland personalen på Björkhultsvägen så dök detta tema upp hos många undersökningsdeltagare i samband med frågor om vårdeffekter trots att det inte ställdes några specifika frågor om det under intervjun. Flera undersökningsdeltagare beskriver en positiv vårdeffekt i det att brukare blivit tryggare i sitt boende. Tryggheten, anses bero på personalens förhållningssätt gentemot brukarna som går ut på att finnas till hands för brukarna. Detta sker genom att personalen samtalar med, stöttar och lyssna på brukarna, men även att personalen ägnar sig åt uppsökande verksamhet. Ökad tryggheten hos brukarna har uppmärksammats av personalen på grund av att brukare förändrat vissa beteenden. Exempelvis har en brukare, som tidigare flyttat runt ett flertal
gånger, inte nämnt denna möjlighet under lång tid. Andra brukare uppfattar personalen numera som mera tillgängliga och kontaktsökande jämfört med tidigare. En annan brukare som tidigare varit rädd för att vistas ensam i vissa gemensamma utrymmen klarar det idag med vetskapen att det finns personal i närheten om det skulle behövas.
Även brukare med tvångssyndrom som, på grund av tvånget, uppvisar svårigheter med att lämna bostaden sägs uppleva personalen som en trygghet. Brukaren ska, enligt personalen, försöka bemästra tvånget själv men erbjuds hjälp vid behov. Om brukaren hör av sig så besöker personalen brukaren i dennes bostad. Brukaren har inte lyckats bli av med sitt tvång men personalen menar att de funnit en lösning som leder till att brukaren åtminstone lyckas komma ut ur lägenheten.
Medicinansvar
Vissa brukare har klarat av att ta eget medicinansvar, något som personalen ser positiva effekter av i form av ökad individuell frihet och större ansvarskänsla hos brukaren. Med andra brukare har medicinering fungerat med hjälp av påminnelser från personalen. För någon brukare har depåmedicinering varit en god insats som motverkat psykosgenombrott.
Praktiska insatser
Fasta tider och schemalagda aktiviteter är en annan typ av insatser som personalen anser har haft positiva vårdeffekter då de underlättat för en brukare att strukturera upp sin vardag samt ökat graden av aktivering. Matabbonemang är en annan praktisk insats som har lett till bättre mathållning hos vissa brukare. En avbetalningsplan i syfte att hjälpa en brukare att komma på rätt köl med sin ekonomi har använts men ännu ej utvärderats.
Vaktbolag
När det har uppstått oroligheter och stök i trapphuset eller i en brukares bostad har vaktbolag använts. Vaktbolagen har inte lyckats avhysa eventuella gäster till brukaren
