Tyfoidfeber (inkubationstid d, sepsis med hög feber, ev. roseoler, huvudvärk, oftare förstoppning efter en tid med diarré)

(1)

Linköpings universitet Läkarprogrammet Kurs 10 Infektionssjukdomar

Lila Hussein, 58 år

Del 1

Hur besvarar du sjuksköterskans fråga?

Ordinera provtagning med förslagsvis blodstatus, natrium, kalium, kreatinin, CRP, leverstatus (amylas), glukos, laktat. Sätta en PVK i samband med det och start av behandling med Ringer-Acetat med tanke på puls+blodtryck+feber. Starta vätsketerapi långsamt tills man har träffat patienten. Ny kontroll av vitalparametrar efter 1 h.

I väntan på samtalet med patienten funderar du över olika differentialdiagnoser och vilken ytterligare information du behöver. Ge förslag på differentialdiagnoser. Utifrån dessa - vad vill du fråga om?

Infektiös tarmsjukdom med och utan blodiga diarréer (diarré-frekvens, kräkningar, buksmärta/ömhet, tenesmer, slem/blod i avföring, feber, subakut debut, säsongsvariation, födointag/reseanamnes)

Tyfoidfeber (inkubationstid 10–14 d, sepsis med hög feber, ev. roseoler, huvudvärk, oftare förstoppning efter en tid med diarré)

Malaria (inkubationstid >7 d, feber och frossa, svettningar, resa till endemiskt område) IBD (ålder, rökning, inflammation, slem/blod i avföring, skovvis, hereditet, andra autoimmuna sjukdomar)

Tarmmalignitet (ålder, förändrade avföringsvanor, viktnedgång, matleda, långvariga symtom) Tarmischemi (smärtor, akut debut, hjärt-kärlsjukdom, tarmljud ökade/minskade)

Andra diagnoser såsom celiaki, kronisk pankreatit, laktosintolerans, diarré hos den immunnedsatte, obstipationsdiarré, appendicit med mera.

Symtomdebut (diarré och buksmärta), duration, karaktär, progress/regress? Avföringsfrekvens och utseende? Sjukdom i omgivningen? Reseanamnes? Specifikt födointag? Allergier? Tidigare

operationer? Läkemedel/Hälsokostpreparat? Hereditet för IBD/malignitet?

Vad i status vill du fokusera på?

Hjärta, lungor, buk (tarmljud, perkussionston, palpabla resistenser, peritonitretning, släppömhet), hud (hudturgor, varm/kall/torr/blöt perifert, ev. roseoler, erytema nodosum), kapillär återfyllnad, mun och svalg (slemhinnebefuktning). Vitalparametrar enligt RETTS.

(2)

Hur går du tillväga för att skydda patienten och dig själv från att överföra eventuellt smittsamt agens mellan er?

Desinficera händer före och efter patientkontakt. Plastförkläde. Handskar om kontakt med kroppsvätskor. Desinficera eventuella undersökningsinstrument. Tvål och vatten efter patientkontakt. (Vårdhygien)

Del 2

Är det någon ytterligare anamnestisk uppgift du behöver?

Symtomdebut, duration, karaktär, progress/regress – enligt ovan. Avföringsfrekvens och utseende – 1 gång/timme, inget blod eller slem. Sjukdom i omginingen – övriga hushållskontakter är friska. Vet inte hur personerna som firade hidjra mår. Reseanamnes – enligt ovan. Specifikt födointag –

Buffémat på resan. Ej griskött. Hemmalagad mat i Sverige, samma för hela familjen. Ätit ugnsbakad, helstekt kyckling för 6 dagar sedan. Allergier – PcV. Tidigare operationer –enligt ovan.

Läkemedel/Hälsokostpreparat –Behandling med Klindamycin för 4 v sedan pga. faryngotonsillit.

Hereditet för IBD/malignitet – ingen hereditet.

Saknar du något i status?

Hud (nedsatt hudturgor, varm och torr perifert, inga hudutslag). MoS (torr kindslemhinna). Kap återfyllnad (2 sek)

Vad är egentligen definitionen av diarré?

>3 lösa el. vattentunna avföringar/dygn. Akut, <14 d. Ihållande, 14-30 d. Kronisk > 30d.

(uptodate.com)

Ska Lila läggas in på sjukhus? Motivera. Om inläggning, var ska Lila vårdas och vilka kontroller ordinerar du?

Förslag på indikation för inläggning såsom ihållande feber, blodiga diarréer, kraftig buksmärta, svårigheter att försörja sig per os, dehydreringsgrad.

Dehydrering: 2 % av kroppsvikten: törst, torra slemhinnor. 5 % av kroppsvikten: takykardi, uttalad törst. 10 % av kroppsvikten: kognitiv påverkan, oliguri/anuri, vasokonstriktion, uttalad ortostatism (internetmedicin.se)

Diskussion kring basalbehov vatten (30 ml/kg/dygn) och nutrition (25 kcal/kg/dygn). Förslag finns om att ersätta ca 50 % av uppskattad vätskeförlust på 4 h med intravenös vätska (Infektionsmedicin, Säve förlag)

(3)

Förslagsvis enkelrum på vanlig vårdavdelning. Egen toalett. NEWS-kontroller initialt med 2-3 timmars intervall. Dryck- och urinmätning. Vikt dagligen.

Tolka laboratorieproverna. Ytterligare utredning/provtagning du vill ordinera?

Diskutera exempelvis intorkningsvärde Hb, inflammationsgrad, hypokalemi pga. diarrésjukdom, njursvikt (sannolikt prerenal orsak mtp anamnes)

Fecesdiagnostik (PCR-metod). Clostridietoxin. Blododling x 2 (feber och behov av sjukhusvård).

Norovirus? (om önskemål om förbättrad sensitivitet) Cystor/maskägg x3 (kan övervägas). F-

kalprotektin? (bör ej användas i akutskedet om inte stark misstanke om IBD) F-Hb? (hjälper sannolikt inte i akutskedet)

Kan diskuteras huruvida man bör göra DT buk med frågeställning Kolit? Postrenalt hinder?

Nya blodprover till morgonen efter: blodstatus, natrium, kalium, kreatinin, CRP

Vad misstänker du för orsak till symtomen? Behandling?

Diskussion kring olika differentialdiagnoser enligt förslag tidigare.

Vätskebehandling, målsättning att ersätta förlorad vätska + perspiratio+ basalt dygnsbehov.

Hastighet beroende på hur uttalad dehydrering och hypotoni/chock.

Antibiotikabehandling eller ej. Förslagsvis avstå med tanke på att patienten inte uppvisar tecken till sepsis (qSOFA) eller chock.

Förslag finns om att ersätta ca 50 % av uppskattad vätskeförlust på 4 h med intravenös vätska

(Infektionsmedicin, Säve förlag). I praktiken blir det oftast ingen föda eller vätska per os första dygnet med tanke på svårigheterna att försörja sig som många gånger föranleder uppsökandet av sjukvård.

Del 3

Vill du inleda någon ytterligare behandling eller hur gör du?

Val av antibiotika utifrån infektionens svårighetsgrad (lokalt PM). Hade i det här fallet sannolikt valt Vancomycin 125 mg 1x4 i 10 d (tecken till dehydreringsorsakad njursvikt, inflammationsparametrar strax under gränsdragning i lokalt PM)

Mild: Opåverkad patient

LPK, albumin, njurfunktion normalt, <5 diarréer/dygn

Måttlig: Möter ej kriterierna för mild eller svår infektion Svår okomplicerad (ett av):

Tecken till svår inflammation – LPK >15 x 10⁹/L, Albumin ≤25 g/L, Feber ≥38,5 °C, CRP ≥150 mg/L

(4)

Tecken till njursvikt - kreatinin >130 μmol/L eller 50 % över habituell nivå, urea >15 mmol/L Tecken på svår kolit - svår buksmärta, radiologiska eller endoskopiska tecken

Svår komplicerad:

Tecken till svår sepsis eller septisk chock

Tecken till ileus, peritonit eller toxisk megakolon Behandling/åtgärd:

Mild-måttlig: Expektans, ca 25% läker ut spontant, sätt ut utlösande antibiotika om möjligt.

Om behandling: Metronidazol 500 mg 1x3 i 10 d (Vancomycin 125 mg 1x4 om allergi/kontraindikation/behandlingssvikt)

Svår okomplicerad: Vancomycin 125 mg 1x4 i 10 d.

Svår komplicerad: Vancomycin 500mg 1x4 per os + Inf Metronidazol 500 mg 1x3

Vidtar du andra åtgärder? Kontakt med Smittskyddsenheten?

Pausera Losartan/Hydrochlorothiazide. Paus om möjligt med protonpumpshämmare. Inga motilitetshämmande läkemedel. Pausera ev. pågående antibiotikabehandling som har utlöst tillståndet. Risk för nosokomial smitta. Råd om noggrann handhygien inkl. tvål och vatten, egna hygienprodukter. Besvärsfri innan återgång till arbete. (ej klassad som anmälningspliktig sjukdom).

Ej klassad som anmälningspliktig sjukdom, ingen kontakt behövs med smittskyddsenheten om inte vetskap om extraordinär spridning.

Om du hade funnit hudförändringar enligt nedan, hade dina misstankar riktats mot några specifika patogener?

Erytema nodosum -> Exempelvis Yersinia, Salmonella, Campylobacter. (vanligast dock efter streptokockinfektion)

Andra sekundära manifestationer man kan diskutera:

Vid roseoler, mykotiskt aneurysm, gallstensanfall, cerebral påverkan mm: Septisk salmonellos.

Njursvikt och blodiga diarréer: EHEC med HUS Reaktiv artrit: Yersinia, Shigella, Campylobacter

Del 4

Vad värderar du för att bedöma om Lila är redo att skrivas ut från sjukhuset?

Bedömning avseende vitalparametrar, om patienten klarar av att försörja sig oralt, avstannande diarréfrekvens, förbättrad njurfunktion, lägre grad av inflammation.

(5)

Ytterligare rådgivning i samband med utskrivning?

Risk för recidiv (15-25 % får recidiv), ny kontakt tas med behandlande klinik ifall åter försämring avseende diarréer. Om multipla recidiv överväga fecestransplantation samt utredning avseende bakomliggande tarmmalignitet.

Uppföljande provtagning för att bedöma utläkning?

Överväga uppföljande provtagning avseende njursvikt och inflammation. Toxintest kan visa sig vara positivt många veckor efter klinisk utläkning så ingen planerad provtagning avseende detta för att bedöma utläkning.