2018-02-13 Bilaga 1
Dnr. 2017/0341
REDOGÖRELSE FÖR
UPPFÖLJNING FEBRUARI 2018 BASUNVÄGENS
GRUPPBOENDE, AB SOLOM.
2018-02-13
Anna-Karin Stillfors Kvalitetsstrateg
Vård- och omsorgskontoret, Avtal och uppföljning
2
1 Innehållsförteckning
2 Bakgrund ... 3
3 Sammanfattning ... 3
4 Tillvägagångssätt ... 3
5 Genomförandeplaner ... 4
6 Begränsnings- och tvångsåtgärder ... 4
7 Missförhållande/risk för missförhållande ... 4
8 Avvikelserapportering ... 4
9 Bemanning - Personal ... 4
10 Registrerade klagomål hos Sollentuna kommun ... 4
11 Pågående arbete - avstämning ... 5
3
2 Bakgrund
AB SOLOM har ansvarat för driften av Basunvägens gruppboende sedan oktober 2017.
Basunvägens gruppboende drevs tidigare av annan utförare, som på grund av upprepade och stora brister i verksamheten fick lämna uppdraget innan avtalstiden löpt ut.
Basunvägen är ett gruppboende enligt LSS med sex fullvärdiga boendelägenheter samt gemensamt vardagsrum och kök. Organisationen består av verksamhetschef samt vårdare.
På boendet bor sex personer med utvecklingsstörning och autism. Nivåbedömningar är satt av LSS-handläggare till nivå 4 på samtliga brukare. Alla brukare arbetar på daglig verksamhet upp till fem dagar i veckan. Bemanning finns dygnet runt. På natten har man en vaken natt och en sovande jour.
Vid övertagande av verksamheten i oktober 2017 tillsattes en verksamhetschef på konsultuppdrag. Ordinarie verksamhetschef tillsattes december 2017. Nuvarande
verksamhetschefen har sagt upp sig och slutar den 8 juni. Rekrytering av ny verksamhetschef pågår.
Verksamheten har sagt upp en medarbetare på grund av en Lex Sara anmälning. Två nya medarbetare har rekryterats in i verksamheten under senaste månaden.
3 Sammanfattning
Vid det oanmälda besöket framkommer brister i bl. a. arbetet med genomförandeplaner, brist på kunskap hos personalen att upprätta genomförandeplaner. Information i ”Hur” pärm ej
uppdaterad sedan tidigare utförare drev verksamheten.
Problem gällande arbetsmiljön då personal uppger att medarbetarna inte alltid beter sig korrekt mot varandra. Det framkommer även att viss personal inte gör de arbetsmoment som ska genomföras enligt rutin.
4 Tillvägagångssätt
En orsak till att detta oanmälda besök genomförs i nuläget är att enligt planering så sker alltid en uppföljning efter byte av utförare då den nya utföraren drivit verksamheten i minst tre månader.
Sedan övertagande av verksamheten så har det inkommit klagomål från närstående/legal företrädare och verksamheten har rapporterat en Lex Sarah incidenter till vård- och omsorgskontoret, vilket ger ytterligare anledning att följa upp verksamheten. En annan anledning till det oanmälda besöket är att verksamheten under tidiga har haft stora brister då den drevs av annan utföraren. Av den anledningen vill vård- och omsorgskontoret nu
säkerhetsställa att verksamhetens utveckling går åt rätt håll och att bristerna som funnits har åtgärdats alternativt är under arbete.
Två kvalitetsstrateger besöker verksamheten oanmält under eftermiddagen den 13 februari 2018. Intervju med personal på plats genomförs.
Kvalitetsstrategerna talar med personalen på plats och tittar runt i de gemensamma utrymmena.
Granskar rutinpärm samt ”hur pärm” för en brukare.
4
5 Genomförandeplaner
Det framkommer vid intervju att personalen på plats inte vet hur man skriver en genomförande plan och tror att dessa finns i deras system SafeDoc. Personalen på plats har jobbet flera år i verksamheten men uppger att hen inte vet hur man skriver en genomförandeplan. Ingen genomförandeplan finns i den granskade ”hur pärmen”.
Rutinpärmen är uppdaterad och aktuellt. ”Hur pärmen” för brukaren är inte uppdaterad och de flesta dokument som finns i pärmen är märkta med tidigare utförares logga och inaktuella.
6 Begränsnings- och tvångsåtgärder
Enligt uppgift finns det en låda i det gemensamma köket som är låst innehållande knivar.
Vissa dörrar är enligt personalen låsta, men alla brukare har nycklar så de kan öppna. Det framkommer att fem av sex brukare kan använda nyckeln på egen hand, en brukare behöver hjälp av personal för att kunna låsa upp dörrarna. En brukare uppges ha sänggrind.
7 Missförhållande/risk för missförhållande
En Lex Sara utredning har genomförts och initierats av AB SOLOM på Basunvägens
gruppbostad den 13 februari 2017. Händelsen ägde rum den 5 november 2017. Ärendet gäller utåtagerande boende som utsatts för nedläggning av personal. Händelsen är analyserad och inskickad till IVO tillsammans med tillhörande utredning. Uppföljning av ärendet skall ske av AB SOLOM den 28 februari 2018 samt sändas till vård- och omsorgsnämnden.
8 Avvikelserapportering
Det framkommer vid intervjuer att flera avvikelser rapporterats under senare tid. Avvikelserna handlar om utåtagerande beteende hos en brukare.
9 Bemanning - Personal
Organisationen består av verksamhetschef samt vårdare. Bemanning finns dygnet runt. På morgonen arbetar tre personal mellan kl 7-9, en personal arbetar kl 9-14:45. Under dagen är samtliga brukarna på daglig verksamhet. Kl 14,45-21:00 arbetar tre till fyra personer och kl 21,30-07,00 2 personer, en sovande jour och en vaken natt.
Personalen uppger att det finns vissa arbetsmiljöproblem i verksamheten. Personalen uppges inte alltid agerar korrekt mot varandra och personalen upplever att det är mycket ”snack” om varandra som kollegor. Det framkomer även att viss personal inte gör de arbetsmoment som är planerade under passet.
10 Registrerade klagomål hos Sollentuna kommun
2018/0092 VON-1 Lex Sarah gällande nedläggning av utåtagerande brukare.
2018/0117 VON-1 Anonymt klagomål från personal vid Basunvägen – gällande olämpligt beteende mellan personal och att personal pratar nedsättande om de boende.
2018/0127 VON-1 Klagamål från personal på Basunvägen – gällande personal som inte har kunskaper att hantera boende eller skriva genomförandeplaner. Klagomål på ledningen som inte
5
återkopplar avvikelser. Klagomål på ledningen som inte hanterar och tar tag i den rådande situationen.
2018/0129 VON-1 Klagomål från anhörig på Basunvägen - gällande att boendet känns stökigt och att en boende inte vill åka hem till sin lägenhet efter att hen varit på besök hos föräldrar.
Oro för annan utåtagerande boende som ger sig på andra i boendet samt att personalen uppges verkar sakna stöd från ledningen för att hantera situationen på ett bra sätt.
Verksamhetschef på boendet har besvara samtliga ovanstående klagomål.
11 Pågående arbete - avstämning
Efter oanmält besök i verksamheten informeras verksamhetschef Eva Sahlberg om vad som framkommit via mail och kvalitetsstrateg skickar även med några frågor för verksamheten att besvara samt återkoppla till vård- och omsorgskontoret.
Det framkommer att det finns en del att jobba med gällande personalgruppens bemötande och agerande mot varandra som kollegor. Verksamhetschefen uppger att hon har haft
medarbetarsamtal med samtlig personal där man pratat om värdegrund samt eget ansvar när de gäller arbetsmiljö.
Verksamhetschefen har fått i uppgift utifrån personalgruppens handledningen att göra upp ”ett kontrakt”, där personalen kommer överens om hur de vill ha det på arbetet. Det är en relativt ung arbetsgrupp, men verksamheten har anställt två nya personer som är lite äldre med tidigare erfarenhet av att arbeta med personer inom LSS. Ny personal ska vara inskolade och klara att börja jobba i mitten på maj. Kompetensen i personalgruppen uppges av verksamhetschef överlag vara ganska låg. Verksamhetschefens förhoppningar är att kunna skicka
personalgruppen på Carpes föreläsningar och utbildningar, under våren. AB SOLOM kommer även att upprätta en kompetensutvecklingsplan vid varje medarbetarsamtal.
Fortsatt arbete behöver göras med att uppdatera genomförandeplaner samt att utbilda
personalen löpande i hur man upprättar en genomförandeplan. Alla genomförandeplaner skall vara klara till den 31 mars enligt verksamhetschef.
Personalen uppger även att de skrivs en hel del avvikelser kring en specifik brukares beteende, men att det inte får någon återkoppling på avvikelserna. I svar från verksamhetschef
framkommer att avvikelser återkopplas till personalen. Dels får personalen en återkoppling direkt att det inkommit till kvalitetsavdelningen, sedan går verksamhetschefen igenom dem på APT för att skapa reflektion samt tankar kring förbättringar. En gång i månaden går
verksamhetschef tillsammans med kvalitetsstödjaren på enheten igenom alla avvikelser och gör en handlingsplan. AB SOLOMS kvalitetschef var med på verksamhetens senaste planeringsdag i februari och gick igenom kvalitetsarbetet och hur avvikelserna skrivs samt varför.
Gällande den typ av avvikelser som personalen uppger att de skriver så handlar de flesta just om en brukares beteende. Kvalitetsstrateg tolkar detta som att personalen egentligen skriver en avvikelse på att man som personal inte vet hur man skall hantera denna brukare, att man saknar kunskap.
Verksamhetschefen återkopplar att hon skall tala med sin chef om fortsatt handledning för personalen kring just denna boende.
