Anotace v českém jazyce
Jméno a příjmení autora: Dana Venclíková
Instituce: Technická univerzita Liberec, Ústav zdravotnických studií
Název práce: Edukace pacienta v péči a výživě o perkutánní endoskopickou gastrostomii
Vedoucí práce: Mgr. Iva Škodová Počet stran: 76
Počet příloh: 5 Rok obhajoby: 2015
Souhrn: Bakalářská práce je zaměřena na znalosti všeobecných sester v oblasti péče o pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií (PEG), konkrétně na ošetřování pacienta s PEG a aplikaci výživy do PEG. Skládá se z teoretické a empirické části.
V teoretické části je krátce popsána anatomie gastrointestinálního traktu, ošetřovatelská péče o pacienta s PEG, aplikace výživy a podávání léků do PEG a edukační proces v ošetřovatelství. Stěžejní část práce je empirická část, která je založena na kvantitativním výzkumném šetření pomocí nestandardizované dotazníkové metody.
Cílem této části je zmapovat vědomosti všeobecných sester o problematice PEG.
Zkoumaný soubor respondentů je tvořen 96 všeobecnými sestrami pracujících na oddělení JIP (47) a standardních odděleních (49) Krajské nemocnice Liberec. Výstupem práce je, na základě zjištěných výsledků z dotazníkového šetření, edukační plán a zhotovení informačního materiálu pro pacienty.
Klíčová slova: perkutánní endoskopická gastrostomie, výživa, ošetřovatelská péče o pacienta s PEG, edukace
Anotace v anglickém jazyce
Name and surname: Dana Venclíková
Institution: Technical university of Liberec, Institute of Health Studies Title: Patient education in the care and nutrition to percutaneous endoscopic gastrostomy
Supervisor: Mgr. Iva Škodová Pages: 76
Apendix: 5 Year: 2015
Summary: The bachelor thesis is focused on the knowledge of nurses in the care of patients with percutaneous endoscopic gastrostomy, concrete on the treatment of patients with PEG and application to nutrition to the PEG. The thesis is consist of theoretical and empirical part. In the theoretical part is described the anatomy of the gastrointestinal tract, nursing care of the PEG, the application of nutrition and drugs to the PEG and educational process in nursing.
The second part of the bachelor thesis is an empirical part, which is based on
quantitative research surveys using non-standardized questionnaire method. The goal of this section is to map knowledge of nurses about the issue of PEG. Surveyed sample of respondents includes 96 nurses working at the departments of intensive care (47) and standard departments (49) in regional hospital in Liberec. Output of the bachelor thesis is educational plan and education material for patient, composed on the basis outputs of empirical part.
Key words: percutaneous endoscopic gastrostomy, nutrition, nursing care of the patient with PEG, education
10
Obsah
1 ÚVOD ... 13
2 TEORETICKÁ ČÁST ... 14
2.1 Anatomie a fyziologie GIT ... 14
2.2 Enterální výživa ... 16
2.2.1 Indikace enterální výživy ... 16
2.2.2 Kontraindikace enterální výživy ... 16
2.2.3 Výhody enterální výživy ... 16
2.2.4 Rozdělení enterální výživy ... 17
2.2.5 Způsoby aplikace enterální výživy ... 18
2.2.6 Komplikace enterální výživy ... 19
2.3 Perkutánní endoskopická gastrostomie ... 20
2.3.1 Indikace zavedení PEG ... 20
2.3.2 Kontraindikace zavedení PEG ... 23
2.3.3 Ošetřovatelská péče o pacienta s PEG ... 24
2.3.4 Ošetřovatelská péče po zavedení PEG ... 26
2.3.5 Ošetřovatelská péče o PEG dlouhodobá ... 27
2.3.6 Vlastní komplikace PEG ... 27
2.3.7 Podávání výživy do PEG ... 28
2.3.8 Zásady podávání léku do PEG ... 29
2.3.9 Ucpání PEG ... 29
2.4 Edukace ... 29
2.4.1 Role sestry v edukaci ... 30
2.4.2 Edukační proces v ošetřovatelství ... 30
2.4.3 Fáze edukačního procesu ... 31
2.4.4 Metodika edukačního procesu ... 33
2.4.5 Edukační metody ... 34
11
2.5 Edukace pacientů s PEG ... 35
3 VÝZKUMNÁ ČÁST ... 37
3.1 Cíle výzkumu ... 37
3.2 Metodika výzkumu ... 37
3.3 Charakteristika výzkumného vzorku ... 38
3.4 Výsledky výzkumu a jeho analýza ... 39
3.5 Analýza výzkumu ... 60
4. DISKUZE ... 63
5. NÁVRH DOPORUČENÍ PRO PRAXI ... 68
Edukační plán při ošetřování, výživě a podávání léků do PEG ... 68
1. setkání - Informovat pacienta o PEG setu ... 70
2. setkání - Informovat pacienta o převazu a manipulaci s PEG ... 70
3. setkání - Informovat o komplikacích v místě zavedení PEG ... 70
4. setkání Edukace klienta o podávání výživy do PEG ... 71
5. setkání - Informovat ... 72
Hodnocení ... 72
Dokumentace ... 72
6. ZÁVĚR ... 73
7. SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ ... 74
8. SEZNAM PŘÍLOH ... 76
12 Seznam použitých zkratek
EGDS ezofagogastroduodenoskopie EKG elektrokardiografie
PEG perkutánní endoskopická gastrostomie
P pulz
RTG rentgen TK krevní tlak
JIP jednotka intenzivní péče JIMP jednotka intermediální péče
ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení
13
1 ÚVOD
„Vědět a znát, to mnohý by chtěl, ale učit se nechce“
Walther von der Vegelweide
Téma „ Edukace pacienta v péči a výživě o perkutánní endoskopickou gastrostomii“
jsem si vybrala proto, že se často ve své práci setkávám s pacienty, kteří se ptají na základní informace, které by měli vědět. Nedostatečná informovanost může způsobovat náhlé nebo pozvolné zhoršování stavu, na jehož vzniku se podílí sám pacient svojí neznalostí.
Edukace je důležitou součástí ošetřovatelského procesu. Problematika edukace je velmi aktuální, existuje řada prací na toto téma, nenašla jsem však žádnou práci, která by se zabývala problematikou specifickou pro pacienty s PEG, v oblasti péče a aplikace výživy do PEG. Stává se, že se pacientovi s PEG v domácím prostředí přihodí akutní komplikace a on si sám neumí pomoci, neví na koho se obrátit. Dle mého názoru, by pacient, který musí dlouhodobě žít v nové situaci, měl znát příčiny, příznaky, komplikace a prevenci akutních komplikací, aby nedocházelo ke zhoršování jeho stavu.
Vytvořením vhodného edukačního materiálu pro pacienty s PEG předpokládám zlepšení informovanosti pacientů a tím snížení počtu dekompenzovaných pacientů, které je potřeba akutně hospitalizovat.
Jádro práce tvoří kapitoly zabývající ošetřovatelskou péči o pacienta s PEG, aplikací výživy a léků do PEG a edukací, jejím významem v ošetřovatelském procesu. Úvodní kapitola je věnována objasnění anatomie a fyziologie gastrointestinálního traktu.
Navazuje část, která je věnována enterální výživě, jejím indikacím a kontraindikacím.
Další oblast se věnuje samotné problematice PEG. Ošetřovatelské péči o pacienta se zavedeným PEG, jak bezprostředně po výkonu, tak dlouhodobé. Způsobu aplikace výživy a tekutin do PEG a zásadám podávání léků do PEG. Dále je uvedena potřeba edukace a popsán celý edukační proces včetně jeho významu. Ve výzkumné části jsou popsány získané informace, sebrané na základě nestandardizovaného dotazníkového šetření, které se uskutečnilo na oddělení JIP a oddělení standardní péče Krajské nemocnice Liberec Následuje podrobné zpracování výsledků výzkumu a návrh pro praxi.
14
2 TEORETICKÁ ČÁST
2.1 Anatomie a fyziologie GIT
Gastrointestinální trakt je tvořen soustavou orgánů. Do trávicího traktu zařazujeme dutinu ústní, hltan, jícen, žaludek, tenké a tlusté střevo, konečník, játra, žlučník a slinivku břišní (Kaňková, 2007, Mourek et al., 2005).
Dutina ústní
Trávicí ústrojí začíná dutinou ústní. Ta se skládá ze samotné dutiny ústní, z větší části vyplněné jazykem, a předsíně. Vlastní dutina ústní a předsíň je rozdělena zubními oblouky. Dutinu ústní zvenku ohraničují rty. Za rty se nachází předsíň dutiny ústní, která je kryta gingivou. Gingiva dále pokrývá dásně a dásňové oblouky. Strop tvoří tvrdé a měkké patro. Tvrdé patro je tvořeno výběžky maxily a ploténkami patrových kostí. Vzadu navazuje měkké patro, které ze zadního okraje vyčnívá v čípek. Spodina je pohyblivá a najdeme na ní jazyk. Funkcí dutiny ústní je především přijímání a rozmělňování tuhé potravy a u suché její mísení se slinami. (Langmeier a kol., 2009, Lukáš, Žák a kol., 2007).
Hltan
Hltan je trubicovitý orgán o délce 12 – 15 cm, který se uplatňuje při fonaci.
Nacházíme zde křižovatku dýchacích a polykacích cest a lze ji rozdělit na tři části:
horní, střední a dolní. V horní části je nosohltan, v jehož stropě je uložena hltanová mandle. Do bočních stěn ústí Eustachova trubice. V nosohltanu nacházíme Waldayerův lymfatický okruh, jehož součástí jsou obě mandle. Střední ústní část je propojena s dutinou ústní, s horní a dolní částí hltanu (Kaňková, 2007, Langmeier a kol., 2009, Lukáš, Žák a kol., 2007).
Dolní část má v přední stěně vchod do hrtanu. Nalézá se zde příklopka hrtanová, která zabraňuje vstupu potravy do dýchacího systému (Křivánková, Hradová, 2009, Langmeier a kol., 2009, Lukáš, Žák a kol., 2007).
15 Jícen
Jícen je trubicovitý orgán dlouhý přibližně 25 cm s průměrem 1,5 cm. Jícen dělíme na krční, hrudní a břišní část. Stěna jícnu je složená ze sliznice, podslizničního vaziva a svaloviny. Horní 2/3 jsou tvořeny příčně pruhovanou svalovinou a dolní třetina je z hladké svaloviny. Svaly tvoří peristaltické pohyby, které umožňují posun potravy do žaludku (Langmeier a kol., 2009, Lukáš, Žák a kol., 2007).
Žaludek
Žaludek má tvar vaku, který je uložen pod brániční klenbou v levé horní části dutiny břišní. Část přední stěny přímo naléhá na břišní stěnu a část je překryta játry.
Obsah žaludku je 1,5 - 2 litry (Langmeier a kol., 2009, Lukáš, Žák a kol., 2007).
Žaludek je složen z několika částí. Na jícen navazuje česlo (kardie), navazuje vlastní tělo žaludku. Tělo se vyklenuje doleva nahoru a tvoří tak žaludeční klenbu. Dále se vyklenuje doprava dolu a tvoří tak vrátník (pylorus). Podkladem vrátníku a česla je silný kruhovitý sval. Od klenby k pyloru je velké zakřivení a malé zakřivení se nachází od vstupu jícnu do kardie k pyloru (Langmeier a kol., 2009, Lukáš, Žák a kol., 2007).
Stěna žaludku je tvořena sliznicí, kterou tvoří nepravidelná řasa s četnými žlázkami. V malém zakřivení jsou řasy podélné, aby tekutiny mohly stékat přímo do duodena. Sliznice je pokryta jednovrstevným cylindrickým epitelem. Další vrstvou je podslizniční vazivo, které je řídké a jsou v něm uloženy cévy a nervy. Následuje mohutná svalovina, mající tři vrstvy, podélná, cirkulární a šikmá. Povrchovou vrstvu tvoří serózní blána, pobřišnice, peritoneum. Peritoneum přechází do velkého a malého zakřivení jako velká a malá předstěra (Langmeier a kol., 2009, Lukáš, Žák a kol., 2007).
Potrava je v žaludku skladována, mechanicky zpracována a trávena. Potrava se zde mění na tráveninu, chymus. K trávení je potřebná žaludeční šťáva, jejíž tvorba je řízena reflektoricky. Za den se vytvoří 2 – 3 litry žaludeční šťávy s nízkým pH. Žaludeční šťáva je tvořena kyselinou chlorovodíkovou, mucinem, lipázou a enzymy, kam řadíme pepsin a chymozin (Dylevský, 2000, Langmeier a kol., 2009, Lukáš, Žák a kol., 2007).
16
2.2 Enterální výživa
Enterální výživou se v širším slova smyslu rozumí podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího ústrojí. Je to přirozená cesta podávání výživy, a proto jí u všech pacientů, u kterých lze podat chybějící živiny enterálně, dáváme přednost před výživou parenterální (Kohout, Skladaný et al., 2002).
2.2.1 Indikace enterální výživy
Enterální výživa je indikována u pacientů, jejichž stav vyžaduje nutriční intervenci pro malnutrici nebo ohrožení malnutricí. Podmínkou podání enterální výživy je zachovaná funkce trávicího traktu (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013).
Indikace můžeme rozdělit na gastroenterologické, neurologické, onkologické, psychiatrické, stomatologické a stomatochirurgické, gerontologické, pediatrické, u pacientů v kritických stavech a malnutrice z dalších příčin (Kohout, Skladaný et al., 2002).
2.2.2 Kontraindikace enterální výživy
Enterální výživu nelze použít při ztrátě funkce gastrointestinálního traktu. Ztráta funkce může být způsobena záněty, poruchami motility či těžkými pooperačními stavy, čili těžkým nestabilizovaným stavem pacienta. Významnou kontraindikací je střevní obstrukce. Enterální výživa nemůže být zavedena, není-li možný přístup pro sondu z důvodu polytraumat či popálenin. Velké ztráty střevního obsahu způsobené píštělemi patří také ke kontraindikacím (Grofová, 2007, Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
2.2.3 Výhody enterální výživy
Enterální výživou je zachována výživa střevních buněk (enterocytů). Podání výživy do trávicího traktu brání vzniku atrofie a je stimulována motilita střev. Je udržována střevní bariéra a zvyšuje se prokrvení splanchnické oblasti. U enterální výživy je oproti
17
výživě parenterální podstatně nižší riziko vzniku infekčních, septických a metabolických komplikací. Podání nutričně definované výživy zabraňuje překyselení žaludku a tím vzniku peptického vředu. V neposlední řadě je enterální výživa levnější než parenterální (Kotíková, 2010, Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
2.2.4 Rozdělení enterální výživy
Jsou čtyři základní skupiny výživy: kuchyňsky připravená strava, polymerní výživa, elementární, oligomerní diety a speciální, orgánově specifické formule. První skupinou je výživa připravovaná kuchyňskou technologií, kdy jde o namixovanou stravu. Je zde nebezpečí ucpání sondy a deficit některé z nezbytných složek. Pro pacienta má však tento druh výhodu. Jde o stravu, která je upravená dle pacientových chuťových preferencí (Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
Do druhé skupiny řadíme stravu polymerní, která má nízkou osmolaritu a je bezlaktózová a bezglutenová. Tuto výživu lze podat i perorálně, protože je zachována chuť i čichový vjem. Je to standardní výživa, která obsahuje celé a nenaštěpené složky.
Mezi složky výživy patří živočišné či rostlinné bílkoviny. Ze sacharidů jsou zastoupeny oligosacharidy a maltodextriny. Rostlinné oleje řadíme do tuků. Polymerní výživy obsahují v odpovídajícím množství i minerály, stopové prvky a vitamíny (Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
Ve třetí skupině jsou elementární a oligomerní diety. Tyto výživy mají vyšší osmolaritu. Elementární a oligomerní diety tvoří pouze živiny, které vyžadují minimum trávení a jsou téměř absorbovatelné. Vysoká osmolarita může u některých pacientů způsobit problémy s vyprazdňováním a to průjem. Stejně jako polymerní jsou bezlaktózové a bezglutenové. Navíc jsou téměř bezezbytkové. Nejvhodnější je podání sondou, protože jsou hořké a velké množství přípravků zapáchá. Pro pacienta by byla takováto forma při perorálním podání nestravitelná (Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
Čtvrtá skupina obsahuje speciální, orgánově specifické formule enterální výživy.
Jedná se o diety, které jsou definovány pro určitá onemocnění. Do skupiny orgánově specifických diet řadíme modulové diety. Jedná se o speciální přípravky, které jsou smíchávány v nemocnici. Jednotlivé izolované nutriční substráty je možné namíchat ve vhodném poměru, který je pro daného pacienta vhodný. Dále jsou podávány stresové
18
formule enterální výživy. Podávají se ve stresových situacích, jako jsou chirurgické zákroky, popáleniny, sepse a další. Extrémně stimulují proteolýzu a uvolnění aminokyselin. Imunomodulační enterální přípravky jsou používány pro doplnění esenciálních mastných kyselin. Formule ovlivňující funkci střeva zvyšují jejich funkci.
Tato speciální dieta může být použita i jako doplnění parenterální výživy, pro udržení funkce střev. Do ostatních druhů speciálních výživ zařazujeme právě ty, které jsou upraveny podle postižení určitého orgánu (Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
2.2.5 Způsoby aplikace enterální výživy
Enterální výživu lze podávat perorálně nebo pomocí sondy (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013).
Popíjení výživy – sipping, je popíjení doplňkové výživy k běžné stravě, kterou je pacient schopen sníst a která z nějakého důvodu nepokryje energetické nároky organismu. Pokud není pacient schopen konzumovat, nebo to nedovoluje jeho zdravotní stav, dostatečné množství potravy je sipping velice výhodnou formou podávání enterální výživy (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013).
Podávání enterální výživy nazogastrickou sondou je využíváno zejména v indikacích enterální výživy, kdy předpokládáme dobu aplikace výživy kratší než 4-6 týdnů (Kohout, Skladaný et al., 2002).
Dalším způsobem podávání enterální výživy je aplikace enterální sondou. Jde o sondu s tenkým průměrem, která se zavádí do duodena či do jejuna (Kohout, Skladaný et al., 2002).
Podávání enterální výživy gastrostomií, jejunostomií slouží k dlouhodobé aplikaci výživy v době delší než 4-6 týdnů. Nejčastěji se provádí perkutánní metodou (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013).
Režimy podávání enterální výživy
Je několik režimů pro podávání enterální výživy. Mezi ně patří bolusové podání, intermitentní, pumpou přes noc a kontinuální (Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
Bolusem rozumíme podání jednotlivých dávek s časovým rozestupem několika hodin. Podáváme stravu 9 krát denně po 2 hodinách. Strava je podána Janettovou
19
stříkačkou o maximální rychlosti 30 ml/min. Začínáme malými dávkami enterální výživy 50-70 ml a postupně navyšujeme na bolusy 250-350ml 9 krát denně. Před podáváním další dávky výživy je vždy nutné odsát žaludeční obsah. Je-li reziduum větší než polovina podané výživy, následnou dávku snižujeme. Bolus je vhodný u neklidných pacientů, u nemocných při rekonvalescenci (Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008, Kohout, Skladaný et al., 2002).
Intermitentní podávání trvá 24 hodin. Dochází k trvalému střídání, kdy je strava podávána tři hodiny a následuje dvou hodinová pauza. Tento způsob podporuje dobrou motilitu střev a umožňuje efektivnější využití potravy (Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
Enterální výživa podávaná enterální pumpou bez přerušení celou noc se dává pacientům, kteří nemohou stravu dostávat během dne. Nemocný má během celého dne možnost libovolného pohybu a aktivit aniž by se musel starat o výživu (Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
Kontinuálním podáním rozumíme podání minimálně 20 hodin bez přerušení.
Kontinuálně dáváme výživu peristaltickou enterální pumpou (Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
2.2.6 Komplikace enterální výživy
Komplikace enterální výživy jsou méně časté než u výživy parenterální. Rizika enterálního podání jsou nízká, ale možná. Komplikace dělíme do čtyř skupin:
komplikace při zavádění sondy, mechanické komplikace, klinické komplikace, nutriční a metabolické komplikace (Urbánek, Urbánková, 2008, Zadák, 2008).
Kohout, Skladaný et al., 2002 dělí komplikace enterální výživy na gastrointestinální, infekční, metabolické a mechanické. Gastrointestinální komplikace zahrnují reflux, nauzeu, zvracení, průjem, nadýmání, bolesti břicha, zácpu, vředové léze či krvácení do gastrointestinálního traktu. K infekčním komplikacím patří průjem, septický stav, infekce v souvislosti s PEG. Infekce v souvislosti s PEG zahrnují infekce vstupu gastrostomie, absces, flegmónu, akutní peritonitidu. Mezi mechanické komplikace řadíme vytažení PEG, ucpání sondy, poškození sondy. K metabolickým komplikacím patří dehydratace, porucha minerálového hospodářství, hyperglykémie či hypoglykémie, edémy a dumping syndrom (Kohout, Skladaný et al., 2002).
20
2.3 Perkutánní endoskopická gastrostomie
PEG je speciální výživový set zavedený přímo do žaludku přes břišní stěnu. Set je zaváděn pomocí endoskopického přístroje – gastroskopu. Zhotovení PEG se provádí za účelem enterální výživy, která bude mít trvání delší než 6 týdnů. Jsou dvě základní metody pro zavedení setu. Jde o metodu push, kdy je gastrostomický set po dilataci kanálu zaveden přímo do žaludku. Fixace je provedena v žaludku balónkem, stočením sondy (pigtailem) či fixačním zařízením. Druhou metodou je pull. Zde se jedná o zavedení pomocí vodiče přes dutinu ústní a celou horní polovinu trávicí trubice. Set se pak vytáhne přes stěnu žaludku, peritoneum břišní stěnou ven. Set je fixován v žaludku pomocí disku. Zavedení výživového setu je vždy plánovaným výkonem (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Zachová a kol., 2010).
2.3.1 Indikace zavedení PEG
Gastrostomie je indikována vždy, je-li nutné podání enterální výživy na dobu delší než je 6 týdnů. Doba užívání enterální výživy není jediným aspektem. PEG je možné zavést před plánovanou operací dutiny ústní, hltanu nebo u plánovaného ozařování s rizikem rozpadu této oblasti. Vhodnou indikací je plánovaná domácí enterální výživa (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
Onemocnění trávicího traktu
Onemocnění trávicího traktu, u kterých je indikována enterální výživa pomocí PEG můžeme rozdělit na maligní a nemaligní. Mezi maligní onemocnění řadíme tumory jícnu, tumory tenkého střeva, tlustého střeva a slinivky břišní. Nádory jater indikující gastrostomii lze rozdělit na primární tumory a metastatická postižení. Tento stav lze částečně řešit podáním enterální výživy. Do nemaligních onemocnění indikujících PEG patří zejména akutní a chronická pankreatitida, Crohnova choroba, stenózy jícnu a cystická fibróza provázená těžkou malnutricí (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
21
Vzácně je podání enterální výživy zahájeno u komplikované celiakie, což je nesnášenlivost lepku ve stravě anebo jiné potravinové alergie (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
Neurologická onemocnění
Mezi hlavní indikace patří poruchy polykacího aktu různé etiologie. Nejčastěji se jedná o bulbární nebo pseudobulbární syndrom vzniklý po cévní mozkové příhodě.
Pacienti po cévní mozkové příhodě, kteří trpí poruchou polykání, profitují z časného zavedení gastrostomie a aplikace enterální výživy (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
Velmi častou indikací jsou mozkové tumory. Lze do této kategorie zařadit i stavy po odstranění tumoru s poškozením okolních struktur nebo obstrukční hydrocefalus (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
Pacienti mající trvalou poruchu polykání, aniž by měli poruchu psychiatrických funkcí, profitují z enterální výživy zejména v domácím prostředí. Proto je nutná edukace lékařů těchto oborů o možnostech využití PEG v domácí péči (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
Častou indikací k zavedení PEG jsou pacienti ve vigilním komatu. Tito pacienti bývají nejčastěji po těžkém kraniocerebrálním poranění či po kardiopulmonální resuscitaci (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
Stomatologická a stomatochirurgická onemocnění
V této kategorii hovoříme zejména o poraněních obličeje a dutiny ústní. Jedná se o ztrátová poranění obličeje či fraktury čelisti nebo obličejového skeletu. Enterální výživa je též vhodná při nádorových onemocněních dutiny ústní či jazyka. Zavedení PEG je zvažováno i před operací v oblasti dutiny ústní, kdy je předpoklad podávání enterální výživy na dobu delší než 4 týdny (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
22 Onemocnění v oblasti krku
Nejčastějšími onemocněními krku indikujících enterální výživu jsou nádory hltanu, hrtanu či štítné žlázy. Tumory v této oblasti často brání polykání. Podobné problémy způsobuje i ozařování krku, kdy po odstranění primárního ložiska dochází k nevratným změnám v oblasti krku a k trvalému porušení polykacího aktu. Ve výše zmíněných případech je nutné indikovat zavedení PEG dříve, než dojde k velkému zúžení či úplnému uzávěru v oblasti krku. V pozdějších fázích, kdy dochází k zužování, se stává oblast neprostupnou pro endoskop a brání tak zavedení PEG endoskopickou cestou. Zde je nutné indikovat provedení radiologicky asistované gastrostomie (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
Onkologická onemocnění
Jednou z hlavních indikací pro zavedení PEG jsou onkologická onemocnění.
Důvodem pro zavedení gastrostomie jsou nádory, které zužují horní část trávicí trubice.
Dochází tak ke znemožnění normálního příjmu potravy. Dalšími nádory jsou ty, co způsobují poruchy polykání. Generalizované nádory jsou provázeny nádorovou anorexií. Těmto nemocným podání enterální výživy zvyšuje kvalitu života (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
K nádorům oblasti dutiny ústní řadíme nádory jazyka, baze dutiny ústní a měkkého patra. Nádory žaludku jsou absolutní kontraindikací k zavedení PEG (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
V případě nádoru mozku, ať se jedná o primární či sekundární, který má za následek poruchu polykání, je indikována dlouhodobá enterální výživa. Výživa je indikována i po úspěšném odstranění tumoru z důvodu destrukce mozkových center, kdy porucha polykacího aktu přetrvává (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
Onemocnění v gerontologii
Gerontologičtí pacienti jsou zvláštní skupinou. Hlavní indikací této skupiny je demence různé etiologie, jako jsou senilní či aterosklerotická demence s poruchou polykání. U gerontologických pacientů se setkáváme s neochotou polykat či s nespoluprácí obecně. Zde je třeba zvažovat možnost zavedení PEG i za předpokladu,
23
že enterální výživa bude aplikována dobu kratší než 6 týdnů (Kohout, Skladaný et al., 2002, Marková, 2006).
Kriticky nemocní pacienti
Výhodou indikace PEG u pacientů kriticky nemocných je menší riziko aspirace, aspiračních bronchopneumonií, infekcí dýchacích cest, ucpání nasogastrické, nasojejunální sondy či jejího vytažení při probuzení a neklidu pacienta (Kohout, Skladaný et al., 2002).
2.3.2 Kontraindikace zavedení PEG
Kontraindikace lze dělit do několika skupin. Kontraindikace gastroskopie, kdy se jedná o nemožnost zavedení gastroskopu. Gastroskopii nelze provést při srdeční nestabilitě či nesouhlasu pacienta nebo jeho zákonného zástupce. Kontraindikace podávání enterální výživy. Nejobsáhlejší částí kontraindikací je kapitola vlastního provedení PEG. Zde se kontraindikace dělí na absolutní a relativní (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
Vlastní kontraindikace PEG relativní
Stavy po operacích v horní polovině břicha spadají do relativních rizik. U těchto pacientů je vyšší riziko srůstů či interpozic orgánů dutiny břišní. Je zde zvýšené riziko nemožnosti provedení diafanoskopie či nedostatečného palpačního vyšetření. Je zapotřebí zvážit bezpečnost výkonu (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
Výkon je nutné zvážit u pacientů po resekci žaludku, kde je podstatně zmenšená plocha místa vpichu. Po resekci žaludku nemůžeme vyloučit srůsty v této oblasti (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
U žaludečních vředů je třeba posoudit bezpečnost výkonu. Mohlo by docházet k netěsnosti okolí PEG. Pokud jsou zjištěny malignity, výkon je absolutně kontraindikován (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
Obezita je spojená s obtížným provedením diafanoskopie, nebo palpačního vyšetření. Místo vpichu PEG se hledá hůře. Je doporučeno výkon provádět po ultrasonografickém vyšetření a pod kontrolou rentgenového (RTG) zesilovače (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
24
Kachektičtí pacienti s těžkou malnutricí mají rizika při zavádění PEG. Vzhledem k riziku netěsnosti sondy se zvyšuje riziko vzniku peritonitidy. Peritoneální dialýza se dá také považovat za kontraindikaci zavedení PEG. Hrozí zde vznik peritonitidy. Pokud je v době zavádění a uzrávání kanálu PEG peritoneální dialýza nahrazena hemodialýzou, rizika peritonitidy se podstatně snižují. Relativní kontraindikací je ischemická choroba srdeční. Zde záleží na aktuálním stavu a kompenzaci kardiovaskulárního systému. Pokud je k výkonu pacient indikován, provádí se vždy pod kontrolou elektrokardiografie (EKG) a saturace kyslíku (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
Vlastní kontraindikace PEG absolutní
Diafanoskopií rozumíme prosvícení dutiny břišní. Pokud není možné ji provést, nemůžeme vyloučit interpozici břišních orgánů. Jedná se zejména o tračník, jejunum a levý horní lalok jater. Zvýšené riziko je u pacientů, kteří prodělali operaci v horní polovině dutiny břišní. Pokud je zavedení PEG nutné a diafanoskopie je nemožná, je doporučena ultrasonografie a skiaskopie (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
Difúzní peritonitida nebo ascites jsou absolutní kontraindikací pro vysoké riziko infekčních komplikací včetně septického šoku. Karcinom žaludku či karcinomatózní peritonea patří mezi absolutní kontraindikace pro reálné riziko rozpadu kanálu kolem PEG. Rozpad hrozí při generalizaci procesu (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
U pacientů s poruchou koagulace je vysoké riziko krvácení v místě vpichu. Proto před výkonem provádíme hemokoagulační vyšetření, která musí být v normě. Má-li pacient antikoagulační léčbu, je nutné zvážit rizika při jejím vysazení. U malnutričních nemocných zvažujeme úpravu hodnot koagulačních parametrů pomocí vitaminu K. Úpravu hodnot lze provést i podáním plazmy či náplav trombocytů (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
2.3.3 Ošetřovatelská péče o pacienta s PEG
Zavedení PEG patří mezi miniinvazivní výkony. Výkon by měl indikovat člen nutričního týmu. Provedení by měl posoudit lékař, který má zkušenosti se zaváděním
25
gastrostomií. Vždy je nutné posoudit, jaký bude mít zavedení PEG přínos pro pacienta (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
Příprava pacienta před výkonem
Před výkonem je třeba odebrat důkladnou anamnézu. Důraz je kladen i na alergickou anamnézu. Maximálně týden před výkonem je třeba zjistit parametry koagulačních faktorů. V případě zjištění patologií je nutná včasná úprava. Korekce koagulačních faktorů je dána druhem patologie (Kohout, Skladaný et al., 2002, Lighdale, 2010).
Večer před výkonem je vhodná celková koupel, kterou pacient zvládá sám nebo s pomocí ošetřovatelského personálu. Musí být oholeno místo vpichu. Oholení se provádí v celé šíři břicha od mečovitého výběžku k pupku. Příprava gastrointestinálního traktu je shodná s přípravou na gastroskopii. Tato příprava zahrnuje 6-8 hodin lačnění a zákaz kouření (Kohout, 2001, Kohout, Skladaný et al., 2002).
Důležitá je i hygiena dutiny ústní. Pokud pacient není schopen hygienu provést sám, tak je vhodná dopomoc sestry. Ideální je výplach úst, který snižuje riziko infekce při samotném zavádění gastroskopu. Při mykotické infekci se dělá výtěr jazyka a úst boraxglycerinem (Kohout, Skladaný et al., 2002, Lighdale,2010).
Pacientům je zaváděna periferní venosní kanyla. Do kanyly je podána antibiotická profylaxe. Ideální antibiotickou profylaxí je podání první dávky antibiotik 30-60 minut před výkonem a podání druhé dávky antibiotika 8 hodin po výkonu. Druh podaných antibiotik je dle zvyklosti pracoviště. U dospělých pacientů je výkon prováděn v analgosedaci. Pro analgezii jsou používány opiáty. Analgosedace je podávána intravenózně (Kohout, Skladaný et al., 2002).
Provedení výkonu
Zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie lze provádět metodou pull string a push over wire (Kohout, Skladaný et al., 2002).
„ Push : při zavádění lze set zavést po dilataci punkčního kanálu přímo do žaludku a fixovat v žaludku balonkem, stočením sondy či fixačním zařízením na podkladě paměti materiálu. Pull : při ezofagogastroduodenoskopii po punkci žaludku. Sonda je fixována diskem, který je součástí gastrostomického setu“ (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013, s. 183).
26 Zavedení PEG
Výkon provádějí většinou dva lékaři gastroenterologové a asistují jim dvě sestry.
Výkon začíná provedením endoskopického vyšetření horní části zažívacího traktu ezofagogastroduodenoskopií (EGDS). V průběhu EGDS je nutné dostatečně insuflovat žaludek, aby se jeho přední stěna co nejvíce přiblížila stěně břišní. Nejvhodnějším místem k zavedení PEG je přechod těla a antra žaludku. V tomto místě se provádí diafanoskopie, prosvícení žaludku a břišní stěny v místě vpichu. Následuje indentace stěny břišní prsty. Indentace prsty je zárukou, že mezi stěnou břišní a žaludkem není interpolován tračník (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013).
„Následuje dezinfekce místa vpichu, místní anestezie a incize v místě vpichu. Operatér zavede jehlu s kanylou do žaludku. Po vpichu je kanyla uchopena do polypektomické kličky zavedené gastroskopickým kanálem. Z kanyly je vytažena punkční jehla. Dovnitř kanyly je zaveden nítěný vodič, jeho konec je zachycen polypektomickou kličkou a vytažen spolu s endoskopem ze žaludku, jícnem, hltanem a ven z úst. Gastrostomický set se naváže na nítěný vodič a špičatým zavaděčem proniká dutinou ústní, hltanem a do žaludku a pak přes incidovanou stěnu břišní ven. Provede se přitažení gastrostomie a zevní fixace ke stěně břišní pomocí speciálního disku. Nasadí se konus pro aplikaci enterální výživy, bezpečnostní svorka a uzavírací spona. Místo vpichu se podloží sterilními čtverci a gastrostomická kanyla se fixuje náplastí ke stěně břišní“ (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013, s. 187-188).
2.3.4 Ošetřovatelská péče po zavedení PEG
Po zavedení PEG sestra zajistí zvýšený dohled nad pacientem, kontroluje fyziologické funkce krevní tlak (TK), pulz (P) v časových intervalech dle ordinace lékaře, dále se zaměří na známky krvácení po výkonu, monitoruje bolest pacienta a vše zaznamenává do dokumentace, patologie hlásí ošetřujícímu lékaři. Pacienta po výkonu edukuje o nutnosti nepřijímat nic per os po dobu následujících 24 hodin. Sestra 3 hodiny po výkonu provede proplach PEG setu 50 ml fyziologického roztoku. Pokud je vše bez komplikací sestra po 24 hodinách zahájí podávání enterální výživy do PEG setu dle ordinace lékaře. Při podávání výživy do PEG setu sestra postupuje jako při podávání výživy do nasogastrické sondy. Podávaná výživa má mít pokojovou teplotu. Při podávání stravy je nutné, aby měl pacient zvýšenou horní polovinu těla a v této pozici setrval 45 minut po aplikaci stravy. Sestra po podávání stravy do PEG setu provede proplach 30-50 ml převařené vody (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013).
„Převaz PEG se první týden provádí denně, později postačí 2 krát týdně. Postup je následující: stálým šetrným tahem za sondu sestra nejprve uvolní modrou fixační svorku a úchytky zevní silikonové destičky fixující sondu; posune silikonovou destičku po sondě směrem
27
od stěny břišní asi o 5 cm; pečlivě očistí místo vpichu a obě strany destičky; sleduje okolí vpichu, zda není zarudlé a bolestivé a zda tam nejsou zbytky výživy či žaludečních šťáv; zafixuje destičku modrou spojkou; místo vpichu podloží nastřiženými čtverci s dezinfekcí a fixuje náplastí. Od 10. dne při převazu otočí setem o 360°, což je důležité pro vytvoření gastrokutánního kanálu. Je-li okolí otvoru ve stěně břišní již zhojené a bez známek zánětu, omývá denně místo vodou a mýdlem a vždy jej pečlivě osuší“ (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013, s. 190).
Sestra u pacienta s PEG dbá na hygienu dutiny ústní a to bez ohledu na to, zda pacient přijímá stravu nebo tekutiny ústy či nepřijímá. Po úplném zhojení PEG je pacienta možné běžným způsobem koupat, nebo sprchovat (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013).
2.3.5 Ošetřovatelská péče o PEG dlouhodobá
Po dvou týdnech se kolem setu vytvoří vazivový kanálek a PEG stačí ošetřovat dvakrát týdně. V období prvních dvou týdnu se doporučuje pouze sprchování, po zhojení je možná i koupel (Nutricia, 2010, Balogová, Bramušková, 2011).
Nejdříve tahem za sondu zjistíme, zda se nepovytahuje z místa vpichu. Posuneme silikonovou deštičku směrem od břišní stěny o 5 cm. Očistíme a zkontrolujeme místo vpichu, za stálého mírného tahu za sondu posuneme destičku zpět ke kůži a úchyt uzavřeme tak aby silikonová destička dosedala na kůži (Nutricia, 2010).
Při péči o PEG není vhodné používat dezinfekci na bázi Polyvidon-jódu (například Betadine, Braunol, Jodisol, Braunovidon) a Octenidin, DihHdroChloridFenoxyEtanolu (například Octisept) protože mohou negativně ovlivňovat fyzikálně-mechanické vlastnosti sondy (Nutricia, 2010).
2.3.6 Vlastní komplikace PEG
Komplikace PEG dělíme podle časového faktoru na časné a pozdní, dále podle tíže komplikací na závažné a nezávažné. O časných komplikacích hovoříme, vyskytnou-li se v prvním týdnu až měsíci po zavedení PEG setu (Kohout, Skládaný et al., 2002).
Z nezávažných komplikací jsou nejčastější infekce v okolí vývodu PEG. Infekce se projevuje zvýšenou citlivostí a zarudnutím okolí kanyly, velmi často s hnisavou sekrecí.
28
Místní infekci vývodu PEG lze léčit cíleným podáváním antibiotik a zvýšenou ošetřovatelskou péčí o vývod kanyly (Kohout, Skladaný et al., 2002).
Druhou nejčastější komplikací PEG je gastroezofageální reflux, který může být případně komplikován malou nezávažnou aspirací žaludečního obsahu. Zejména u pacientů, kteří měli před zavedením PEG zavedenou nazogastrickou sondu, dochází poměrně často v prvním týdnu po zavedení PEG ke zvýšenému tlaku v dolní třetině jícnu, tím k výskytu gastroezofageálního refluxu. Pokud nevede tento gastroezofageální reflux k riziku závažných aspirací, je doporučováno změnit strategii výživy. Upravit množství jednotlivých bolusů výživy, jejich frekvenci a dbát na správnou zvýšenou polohu pacienta při podávání výživy a 45 minut po aplikaci výživy ponechat pacienta ve zvýšené poloze (Kohout, Skladaný et al., 2002).
2.3.7 Podávání výživy do PEG
Do PEG podáváme nutričně definovanou výživu. Tuto výživu volíme z důvodu zanesení infekce připravovanou stravou, z důvodu přesné kontroly přijímaného množství energie a jednotlivých živin a zamezení ucpání sondy. Podávaná výživa má být temperovaná na pokojovou teplotu. Výživa je podávaná po jednotlivých porcích každé 2 hodiny s vynecháním v noční pauze. Pacient je při podávání výživy uložen ve zvýšené poloze. Před začátkem krmení do PEG odsajeme zbytek žaludečního obsahu, který nám slouží k posouzení správného trávení. Odsátý zbytek žaludečního obsahu vracíme zpět do žaludku. Přesáhne-li odsátí větší množství jak 150 ml, vynecháme dávku výživy a před následující dávkou opět kontrolujeme zbytek žaludečního obsahu.
Po kontrole zbytku v žaludku podáváme předepsané množství výživy maximální rychlostí 30 ml/ minutu. Po každé porci výživy propláchneme PEG minimálně 50 ml tekutiny, nejlépe převařené vody temperované na pokojovou teplotu. Mezi podáváním výživy můžeme PEG využít k doplnění tekutin, opět po kontrole zbytku žaludečního obsahu (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013).
29 2.3.8 Zásady podávání léku do PEG
Je-li potřebné podávat léky do PEG, je vhodné upřednostnit léky ve formě kapek či sirupů zředěných vodou nebo čajem. Je-li lék dostupný jen ve formě tablet, je potřebné ho rozdrtit, aby se zabránilo ucpání sondy. Lék rozpustíme v malém množství tekutiny (převařená voda) a do sondy podáme po jídle. Lék se nesmí setkat v sondě s výživou nebo látkami které by mohli způsobit sražení, jako např. ovocné šťávy, limonády, minerálky či jiné léky. Podává-li sestra více než jeden druh léků, je třeba, aby sondu před aplikací dalšího léku propláchla vodou. Pokud dojde k úniku výživy či žaludečních šťáv v okolí místa vpichu PEG, ihned informujeme ošetřujícího lékaře (Holubová, Novotná, Marečková a kol., 2013, Nutricia, 2010).
2.3.9 Ucpání PEG
Ucpaný PEG se propláchne vlažnou vodou, je vhodné použít spíše menší stříkačku 10 ml. Je možné také použít perlivou vodu. Vodu střídavě nasávejte a vstřikujte do sondy. Když nelze sondu zprůchodnit, je možné použít vlažný roztok z pankreatických enzymů (Kreon, Pangrol, Panzytrat). Granule vysypané z tobolky se rozpustí v alkalickém roztoku např. voda s jedlou sodou. Roztok vstříkněte do sondy a ponechte 5-10 min, potom se pokuste o propláchnutí sondy. (Nutricia, 2010, Balogová, Bramušková, 2011).
2.4 Edukace
Pojem edukace lze definovat jako proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech (Juřeníková., 2010, s. 9).
Bez výchovy nelze vzdělávat a bez vzdělávání nelze vychovávat. Edukace se musí provádět kontinuálně, cílevědomě a srozumitelně a to především pro pacienta. Při
30
edukaci se upevňuje vztah mezi pacientem a sestrou. Výchova je proces působení na osobnost člověka s cílem dosáhnout pozitivních změn v jeho vývoji. Připravuje jedince pro plnění společenských funkcí, pro činnosti ve společnosti i pro osobní život. Je neoddělitelnou součástí všech vývojových etap člověka. Vzdělávání je proces, který vede k osvojení jistých vědomostí, dovedností, návyků a schopností. Vzdělanost je pojem, kterým můžeme vyjádřit úroveň sociální skupiny, státu či národu. Edukace je aktivní děj. Edukace je pokládána za jednu z funkcí ošetřovatelství (Ducháčková, 1990, Juřeníková, 2010).
2.4.1 Role sestry v edukaci
Role sestry jako edukátora má hluboké kořeny. Souvisí s rozvojem profese. Sestra edukátorka musí mít dobré teoretické znalosti a praktické dovednosti. Být dostatečně empatická a mít snahu a ochotu pomoci. Dále jsou důležité dobré verbální a nonverbální komunikační schopnosti. Sestra musí projevit zájem o pacienta, navázat s ním důvěrný kontakt, získat ho pro spolupráci a motivovat ho. Sestra jako poradce řídí péči o pacienta s konkrétním onemocněním, vede dokumentaci, organizuje poradnu pro pacienta a rodinu, radí v oblasti zdravotní, psycho-sociální a duševní pomoci. Tvoří systém individuální péče. Sestra jako konzultant radí pacientovi s problémy. Poskytuje rady odborníka. Sestra jako pedagog prokazuje vědomosti a zručnost. Připravuje, při použití znalostí z didaktiky, individuální plán, realizuje základní i komplexní edukaci a cílenou reedukaci. Všechny popsané role se vzájemně doplňují. Ve specifických oblastech se do popředí dostává role sestry jako psychologa (Nemcová, Hlinková, 2010).
2.4.2 Edukační proces v ošetřovatelství
Potřeba edukace vychází z celoživotní potřeby učit se novým věcem, získávat nové poznatky. Ošetřovatelský problém definujeme jako deficit vědomostí, informací a zručnosti. Potřeba učení je nutná ke změně chování a postojů, k získání nových informací k zvládnutí nových činností. Edukační proces se srovnává s ošetřovatelským
31
procesem. Mají sice stejné jednotlivé fáze, ale rozdílné cíle. Rozdíl je i v plánování a realizaci. Ošetřovatelský proces je založen na uspokojování tělesných a psychických potřeb pacienta. Cíle ošetřovatelského procesu jsou splněné, když dojde k uspokojení těchto potřeb. Edukační proces vychází z potřeb učení, připravenosti k učení. Edukační cíle jsou splněny, pokud dojde ke změnám ve vědomostech, dovednostech. Oba procesy se opakují po jejich vyhodnocení (Nemcová, Hlinková, 2010, Bastable, 2005)
Specifika edukace
Edukace v ošetřovatelství je specifická v tom, že je nutné rozlišovat edukaci podle toho, v jaké fázi onemocnění ji plánujeme a uskutečňujeme. Může se jednat o edukaci úvodní, která se týká například předoperační přípravy a pooperační péči. Prohlubující edukace je při doplňování poznatků. Kontinuální edukace je zaměřena na adaptaci v domácím prostředí. Někdy se nedaří dosáhnout cíle, respektive požadované zručnosti a je nutno provést reedukaci. Musíme provést přehodnocení a najít příčinu, proč se nám nepodařilo dosáhnout požadovaného cíle. Po odhalení příčiny, stanovíme nový plán.
Edukace je systematický proces, v kterém se vzájemně ovlivňují dvě základní činnosti vzdělávání a učení. Je to neustále se opakující proces, na němž se podílejí a vzájemně se ovlivňují dva účastníci. Jedná se o edukátora, což může být sestra, fyzioterapeut, ergoterapeut a o edukanta, což může být pacient, rodina, komunita (Nemcová, Hlinková, 2010).
2.4.3 Fáze edukačního procesu
Periodický charakter edukace je dán fázemi edukačního procesu, které na sebe navazují a jsou na sobě závislé (Nemcová, Hlinková, 2010)
Posouzení / zhodnocení edukanta
Při odebírání ošetřovatelské anamnézy, sběru dat a informací o nemocném, provádíme analýzu klientových schopností učit se, posouzení potřeb klienta získat nebo rozšířit si vědomosti, dovednosti, návyky. Informace získáváme rozhovorem, pozorováním, testováním a záznamy ve zdravotnické dokumentaci. Informace získáváme i ze sekundárních zdrojů od rodinných příslušníků, doprovodu, od jiného
32
zdravotnického pracovníka. Snažíme se odhalit případné bariéry bránící edukaci (Juřeníková, 2010).
Projektování edukace
V této fázi provedeme analýzu získaných informací a provedeme edukační diagnostiku. Podle zjištěných deficitů sestra provede naplánování edukace. Všechny diagnózy, které stanovujeme ve vztahu k potřebě se něco naučit, patří do kategorie nedostatek vědomostí a je nesmírně důležitá přesná specifikace, které vědomosti chybí (Juřeníková, 2010).
Realizace edukačního procesu
Edukaci provádíme na základě zjištěných edukačních potřeb. Měla by vycházet z plánu edukace a směřovat k naplnění cíle. Na realizaci edukace by měl spolupracovat celý zdravotnický tým, na základě svých kompetencí, specializace a stanoveného plánu.
Úspěch edukace může ovlivnit řada faktorů. Vliv faktorů na edukaci plyne z toho, že každý jedinec je jedinečnou osobností, která žije v různých sociálně-kulturně- ekonomických podmínkách. Má různé životní zkušenosti, dovednosti, návyky, dosáhl rozdílného vzdělání (Juřeníková, 2010).
Hodnocení edukačního procesu
V této fázi se pokoušíme hodnotit nejenom výsledky edukanta, ale i naše. Hodnocení zjištěných údajů nám dává možnost zpětné vazby mezi námi a edukovaným. Splnění cílů může být úplné nebo částečné. Používáme k tomu metodu kladení otázek- zjišťujeme vědomosti pacienta. Pozorováním sledujeme získanou zručnost. Na základě těchto informací se rozhodujeme o ukončení edukace, jejím pokračováním, případně provést reedukaci Nesmíme zapomenout provést zápis o provedené a zhodnocené edukaci (Juřeníková, 2010).
Cíle edukace
Cíle edukace jsou předpokládané a očekávané změny v chování klientů, kterých chceme edukací dosáhnout. Čím přesněji jsou cíle formulované, tím efektivněji může sestra plánovat, motivovat a řídit učební činnost. Konkrétní vymezení cílů umožňuje objektivnější kontrolu výsledků edukační činnosti a operativní diagnostiku změn ve struktuře vědomostí, dovedností, návyků, postojů a názorů účastníka edukačního
33
procesu. Stanovujeme cíle v oblasti kognitivní - osvojování si vědomostí a rozumových schopností. Druhá oblast je psychomotorická - formování například pohybových a pracovních činností. Třetí je oblast afektivní - získávání názorů, postojů, hodnotová orientace (Juřeníková, 2010).
Plánování edukace
Při plánování si musíme vytyčit priority edukace. Stanovíme si cíle, kterých chceme dosáhnout. Nesmíme zapomenout na posouzení překážek při výuce. Sem bychom zařadili například zdravotní stav edukanta a časový faktor, který potřebujeme k edukaci.
Připravíme si potřebné pomůcky a studijní materiál. Samozřejmostí je získání důvěry s pacientem. Podle toho budeme plánovat samotnou edukaci (Juřeníková, 2010).
2.4.4 Metodika edukačního procesu
Edukaci provádíme ve zdravotnickém týmu. Výuka může být individuální, nebo se může zúčastnit více lidí. Nesmíme zapomenout také na edukaci rodinných příslušníků.
Cílem je vychovat pacienta, aby v co největším rozsahu získal potřebné vědomosti.
Naučil se praktickým dovednostem a uměl si přiměřeně vytvářet postoje a životní cíle.
Učební program nemá pouze informovat, má i prakticky naučit podle získaných vědomostí v průběhu edukace. Na tomto základě by mělo dojít ke změně chování.
Časový faktor realizace edukace je nutné sdělit předem. Probírané téma je nutné opakovat. Výuka má být standardní, výchovné principy mají být pro všechny stejné. Je důležité nepodávat nadbytečné informace (Juřeníková, 2010).
Metodika výuky
V metodice je určující, kdo vyučuje, jestli je to tým, nebo jednotlivec. V týmu musí výuka navazovat. Dalším důležitým faktorem je, kde výuka probíhá, jestli je to učebna, ambulance, zasedací místnost. Na to navazuje, kdy se vyučuje, zda to je v průběhu hospitalizace, nebo po propuštění. A nakonec musíme vědět, jak se vyučuje, zda ve skupině, nebo individuálně. Zásadně musíme postupovat od známých věcí k novým, od jednoduchých činností ke složitějším. Vždy provedeme individuálně kontrolu úrovně znalostí. Máme jasný program s jasným cílem (Juřeníková, 2010).
34 2.4.5 Edukační metody
Edukační metody nám říkají, jak postupovat v edukačním procesu, abychom dosáhli stanovené cíle. Ke kritériím pro výběr vhodné metody patří:charakter obsahu edukace, charakter didaktických forem, předběžné vědomosti, fáze edukačního programu, didaktická připravenost a promyšlené působení edukátora. Využití klasických metod je bezpečné, pohodlné. Jsou zaměřené na obsah učiva. Edukátor odevzdává informace, pracuje s fakty. Používá další zdroje a prostředky komunikace, například video, názorné, didaktické pomůcky. Alternativní vyučovací metody se zaměřují na posluchače, pacienty. Ti jsou vedeni k aktivitě, učí se samostatnosti, jsou vedeni k objevování nového, co mohou dále uplatnit. K učení lze využít různých metod. Výběr vhodné metody se odvíjí od aktuálního zdravotního a psychického stavu edukanta.
Edukační metody lze rozdělit na metody teoretické, praktické a teoreticko-praktické (Juřeníková, 2010).
Význam edukace v ošetřovatelství
Edukace má význam pro pacienta i pro sestru. U pacienta zvyšuje soběstačnost, zlepšuje kvalitu života, zmenšuje stres. Pomáhá mu získat nezávislost v denních aktivitách. Úspěch v edukaci sester je úroveň toho, co se pacient naučil, implementoval natrvalo do svých každodenních aktivit. Edukace je proces, v kterém se posiluje sebedůvěra pacienta, rozvíjejí se jeho schopnosti v péči o sebe samého. Edukace v moderním ošetřovatelství je aktivní a cílevědomý proces k vyvolání změny v oblasti poznání a chování pacienta, rodiny. Je to systematický, logický a plánovaný proces, kde se prolíná vzdělávání a učení. Jeho účastníci, sestra a pacient, se vzájemně ovlivňují.
Plnění edukační role sestry patří v současnosti k důležitým kompetencím sester, které souvisí s rozvojem jejich profese (Nemcová, Hlinková, 2010).
35
2.5 Edukace pacientů s PEG
Co by měli pacienti s gastrostomií, kteří se o sondu starají sami či s pomocí rodiny vědět (Nutricia, 2010).
Podávání léků
Pokud není pacient schopen léky polykat, je vhodné, aby byly ve formě sirupů, nebo kapek. Není-li potřebný lék dostupný v jiné než tabletové formě, je nutné důkladné rozdrcení. Pacienti by měli být informováni, že drcení mezi dvěma lžícemi je nedostatečné. V tomto případě je nutné, aby si pacient obstaral třecí misku s tloučkem, určenou k drcení léků. Další možností je tabletu rozpustit v malém množství vody, nebo čaje (Nutricia, 2010).
Řešení průjmu, zásady podávání výživy
Pacienti by měli být informováni čím je průjem nejčastěji způsoben a čemu se tedy mají vyvarovat. Důležitá je rychlost podání výživy. Maximální rychlost pro aplikaci výživy je 30 ml/minutu. Je-li enterální výživa podávána bolusově, tak může být průjem způsoben i velkou dávkou výživy. Pacienti by měli být seznámeni se správným časovým režimem podávání, protože i nedostatečné časové rozestupy mezi jednotlivými dávkami mohou vést k průjmu. Dlouhodobé podávání antibiotik narušuje běžnou střevní mikroflóru, takže by pacienti měli být upozorněni, že i v takovýchto obdobích se mohou s průjmy setkat (Nutricia, 2010).
Ucpaná sonda
Pacienti se mohou setkávat s ucpáním gastrostomie, tak je třeba seznámit je s řešením. Setká-li se pacient s tímto stavem, je nutné sondu proplachovat. K proplachu je vhodná voda temperovaná na pokojovou teplotu. Proplachování by mělo být v krátkých intervalech a v malých přibližně 10ml dávkách. Jednotlivé dávky jsou střídavě nasávány a vstřikovány. Pokud se nedaří sondu tímto způsobem zprůchodnit, může pacient stejným způsobem napouštět vlažný roztok pankreatických enzymů (Nutricia, 2010).
36 Únik kolem sondy
Únik výživy či žaludečních šťáv kolem sondy je závažnou komplikací, kterou je třeba ihned řešit, a proto by o ní měli být pacienti dostatečně informováni. Důležité je, aby pacienti při převazech sledovali okolí místa vpichu. Pokud nemocný zjistí únik kolem sondy, musí ihned kontaktovat lékaře (Nutricia, 2010).
Aspirace
Vdechnutí výživy či žaludečních šťáv lze předcházet jednoduchým způsobem.
Každý pacient s PEG by měl vědět, že enterální výživu je vhodné aplikovat v poloze vsedě či polosedě, dle možností pacienta. Po ukončení podání výživy by měl pacient v této poloze setrvat dalších 45 minut. Pokud je tento postup dodržován, riziko aspirace je minimální (Nutricia, 2010).
Granulace tkáně
Je důležité, aby pacienti pečovali důsledně o okolí gastrostomie. Pokud se tak neděje, je možný vznik zarudlého ložiska, které při sebemenším mechanickém podráždění krvácí. Na tyto situace musí být pacient upozorněn, protože vyžadují okamžité řešení. Zjistí-li pacient tuto komplikaci, musí ihned kontaktovat lékaře (Nutricia, 2010)
37
3 VÝZKUMNÁ ČÁST
3.1 Cíle výzkumu
1. Porovnat úroveň znalostí sester v ošetřovatelské péči o perkutánní endoskopickou gastrostomii na standardním oddělení a oddělení JIP.
2. Zjistit úroveň znalostí všeobecných sester v zásadách podávání výživy a léků do perkutánní endoskopické gastrostomie na standardním oddělení a oddělení JIP.
3. Zjistit, zda všeobecné sestry umí edukovat pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií při propuštění do domácího ošetřování.
Formulace předpokladů
1. Předpokládám, že všeobecné sestry na oddělení JIP prokazují lepší teoretické znalosti v ošetřovatelské péči o perkutánní endoskopickou gastrostomii než všeobecné sestry na standardním oddělení.
2. Předpokládám, že všeobecné sestry na oddělení JIP budou mít lepší znalosti v zásadách podávání výživy a léků do perkutánní endoskopické gastrostomie než všeobecné sestry na standardním oddělení.
3. Předpokládám, že všeobecné sestry umí edukovat pacienta s perkutánní endoskopickou gastrostomií při propuštění do domácího ošetřování.
3.2 Metodika výzkumu
Výzkum jsem prováděla formou dotazníkového šetření. Dotazník jsem tvořila pod odborným dohledem vedoucí bakalářské práce. V prvotní fázi jsem oslovila ředitelku pro ošetřovatelskou péči Krajské nemocnice v Liberci a požádala o svolení, zde svůj výzkum uskutečnit. Nejdříve jsem provedla pilotní výzkum na menším vzorku respondentů, který proběhl srpnu 2014 v Krajské nemocnici v Liberci na interním oddělení. Bylo rozdáno 10 dotazníku na oddělení standardní péče a 10 dotazníků na
38
oddělení JIP se 100% návratností. Během tohoto pilotního výzkumu jsem objevila slabá místa a dotazník následně inovovala. Vlastní výzkum dále pokračoval v září 2014.
V této fázi jsem rozdala 120 dotazníků, z toho 60 dotazníků na oddělení standardní péče a 60 dotazníků na oddělení JIP Krajské nemocnice v Liberci. Z oddělení Krajské nemocnice Liberec jsem vybrala oddělení, kde přicházejí s pacienty, kteří mají perkutánní endoskopickou gastrostomii, do kontaktu. Jsou to oddělení standardní péče – onkologické, interní, oddělení následné péče. Oddělení intenzivní péče – JIP chirurgických oborů, JIP interních oborů, JIMP interních oborů, ARO lůžka. Návratnost dotazníků celkem činila 80%, z čehož vyplívá, že dotazníků k vlastnímu zpracování bylo 96. Z oddělení standardní péče činila návratnost 82%, dotazníků ke zpracování tedy bylo 49. Z oddělení JIP činila návratnost 78%, dotazníků ke zpracování tedy bylo 47.
3.3 Charakteristika výzkumného vzorku
Cílovou skupinou pro výzkum byly všeobecné sestry na oddělení standardní a intenzivní péče. Pro získání informací bylo použito dotazníkové šetření. Dotazník byl zcela anonymní. Všeobecné sestry odpovídaly na 17 otázek. Dotazník obsahoval 16 otázek uzavřených, 1 otázka byla otevřená. První oblast dotazníku je věnována ošetřovatelské péči o perkutánní endoskopickou gastrostomii. Druhá část dotazníku je věnována zásadám podávání výživy do perkutánní endoskopické gastrostomie. Třetí část dotazníku je věnována edukaci pacienta a potřebě edukačního plánu při propuštění do domácího ošetřování. Dotazník je k nahlédnutí v příloze.
Zpracování dat
Získané údaje z dotazníkového šetření byly zpracovány do tabulek a grafů pomocí programů Microsoft Word a Microsoft Excel. Klíčové otázky vztahující se k cílům práce byly statisticky zpracovány a vyhodnoceny.
39 3.4 Výsledky výzkumu a jeho analýza Otázka číslo 1
Tabulka 1 Délka praxe
Otázka 1 Celkové výsledky ARO, JIP, JIMP Standardní oddělení
abs. rel. abs. rel. abs. rel.
a) 14 15% 12 26% 2 4%
b) 29 30% 18 38% 11 22%
c) 53 55% 17 36% 36 74%
Celkem 96 100% 47 100% 49 100%
Graf 1 Délka praxe
Na otázku:Vaše praxe je. Bylo celkem zaznamenáno 96 odpovědí v 96 dotaznících a byla tedy zaznamenána 100% odpověď na tuto otázku. Z celkového počtu byla nejčastější varianta c) 10 let a výše, kterou označilo v dotazníku 55% dotázaných.
Druhou nejčastější variantou byla odpověď b) 4-10 let, kterou označilo 30%
dotázaných. Poslední variantou byla odpověď a) 1-3 roky, kterou označilo 15 % dotázaných. Na oddělení JIP byla nejčastější variantou odpověď b), kterou označilo 38% dotázaných. Druhou nejčastější variantou byla odpověď c), kterou označilo 36%
dotázaných. Poslední variantou byla odpověď a), kterou označilo 26% dotázaných. Na
0 10 20 30 40 50 60
odpověď a odpověď b odpověď c
Celkem JIP,JIMP stand.odd
40
oddělení standardní péče byla nejčastější variantou odpověď c), kterou označilo 74%
dotázaných. Druhou nejčastější variantou byla odpověď b), kterou označilo 22%
dotázaných. Poslední variantou byla odpověď a), kterou označilo 4% dotázaných.
Otázka číslo 2
Tabulka 2 Vzdělání všeobecných sester
Otázka 2 Celkové výsledky ARO, JIP, JIMP Standardní oddělení
abs. rel. abs. rel. abs. rel.
a) 60 63% 16 34% 44 90%
b) 20 21% 15 32% 5 10%
c) 16 16% 16 34% 0 0%
Celkem 96 100% 47 100% 49 100%
Graf 2 Vzdělání všeobecných sester
Na otázku: Vaše nejvyšší dosažené vzdělání. Bylo celkem zaznamenáno 96 odpovědí v 96 dotaznících a byla tedy zaznamenána 100% odpověď na tuto otázku. Z celkového počtu byla nejčastější varianta a) středoškolské, kterou označilo 63% dotázaných.
Druhou nejčastější variantou byla odpověď b) vyšší odborné, kterou označilo 21%
dotázaných. Poslední variantou byla odpověď c) vysokoškolské, kterou označilo 16%
dotázaných. Na oddělení JIP byla nejčastější variantou odpověď a) c), kterou shodně
0 10 20 30 40 50 60 70
odpověď a odpověď b odpověď c
Celkem JIP,JIMP stand.odd
