EXAMENSARBETE
Effektivisering av administration inom sjukvården
En fallstudie vid Norrbottens läns landsting
Tomi Havela Gustav Jensen
Civilingenjörsexamen Industriell ekonomi
Luleå tekniska universitet
Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle
2011-07-25
Länslogopedin, Sunderby sjukhus, Norrbottens läns landsting
Effektivisering av administration inom sjukvården
En fallstudie vid länslogopedin i Norrbottens läns landsting
FÖRORD
Detta examensarbete utgör det avslutande momentet i våra studier till civilingenjör inom industriell ekonomi vid Luleå tekniska universitet. Arbetet har genomförts på länslogopedin i Norrbottens län under våren 2011 och har varit både intressant och lärorikt.
Vi vill ta tillfället i akt och tacka den personal på länslogopedin som på sätt eller annat medverkat i studien för ett aktivt deltagande och trevligt bemötande. Ett särskilt tack går till vår handledare Mats Andrén, verksamhetschef på länslogopedin, för värdefull rådgivning och genomgående visat
engagemang under projektets gång. Utan er hade detta examensarbete inte varit genomförbart.
Slutligen vill vi rikta ett stort tack till vår handledare på Luleå tekniska universitet, Rickard Garvare, för en väl genomförd handledning med många värdefulla råd och tips under examensarbetets gång.
Luleå, juli 2011
Tomi Havela Gustav Jensen
SAMMANFATTNING
Den svenska sjukvården står idag inför en situation där verksamheten levererar medicinskt sett kvalitativ vård men samtidigt tampas med en problematik gällande låg tillgänglighet. I dag används en betydande del av sjukvårdspersonalens arbetstid till olika administrativa aktiviteter.
Logopedmottagningen vid Sunderby sjukhus tillhör länslogopedin och är den logopedmottagning i Norrbottens län med flest antal medarbetare och patienter. Enligt länslogopedins verksamhetschef uppgår i dagsläget uppskattningsvis minst hälften av logopedernas arbetstid åt till någon form av administration. Den tid som ägnas åt administration bör kunna minskas med hälften, vilket skulle frigöra betydande resurser. Denna studie syftar till att utveckla ett verktyg för att minska
kvalitetsbristkostnader på länslogopedin i Norrbottens län genom effektiviseringar av administrativt arbete.
Primärdata i studien har insamlats genom intervjuer, enkätundersökningar och gruppövningar med mottagningens personal. Insamlingen av primärdata har även samlats in från logopedmottagningens patienter genom en patientenkät. Resultatet och de erfarenheter som erhålls under insamlingen av data har sammanställts och utgjort underlag för analys. Insamlingen av sekundärdata har skett
genom litteraturstudier och resulterar i en teoretisk modell för kvalitetsarbete inom tjänsteindustrin.
Resultat och erfarenheter från insamlad primärdata har jämförts och analyserats mot den teoretiska modellen vilket utgjort underlag för det verktyg studien syftar till att skapa.
Resultaten från datainsamlingarna klargör att endast ett fåtal delprocesser som är värdeskapande för patienten sker i den dagliga verksamheten. Studien konstaterar att en betydande andel av
logopedernas arbetstid ägnas åt administrativa aktiviteter och belyser ett antal problemområden som finns i verksamheten. Patientenkäten visade att respondenterna överlag är nöjda med den tjänst som logopedmottagningen tillhandahåller men föreslår även vissa områden som kan förbättras.
Studien visade på att ett verktyg som möjliggör ett systematiskt arbetssätt vid förbättringsarbete kan lösa några av de problemområden som identifierats. Länslogopedin rekommenderas därför använda det verktyg som studien resulterar i som stöd sitt fortsatta förbättringsarbete.
ABSTRACT
Swedish healthcare is faced with a scenario where it delivers a high quality service in medical terms but at the same time struggles with issues regarding availability. A substantial amount of the medical personnel’s available time today is spent on different administrative activities.
The logopedic surgery at Sunderby sjukhus is the largest in the county of Norrbotten. The surgery forms a part of the logopedic county organization called länslogopedin. According to the director of department on länslogopedin up to half of the speech therapists’ hours of work are spent on administration. The time spent on administration might potentially be cut down to half, freeing substantial resources. The aim of this study is to develop a tool that enables reduction of the defects of poor quality at länslogopedin by making the administrative work more efficient.
Primary data used in the study are collected through interviews, surveys and group exercises with personnel at the logopedic surgery. Collection of primary data is also conducted by a survey aimed towards the patients visiting the reception. The results and experiences received during the data gathering is summarized and used as basis for analysis. The collection of secondary data is conducted by literature search resulting in a theoretical model of quality work within the service industry. The results and experiences from the collection of primary data are then compared to the theoretical model, which provides a basis for the tool that the study aims to develop.
The results show that only a few processes that create value for the patients exist in the daily operation. The study confirms that a substantial part of the speech therapists’ work time is devoted to activities related to administration. The study also sheds a light on a couple of problem areas apparent in the daily operation. The survey directed towards patients indicates that the respondents are generally satisfied with the service provided by the surgery but also indicates a few areas that might need improvement. The study establishes that a tool providing a systematic method to conduct improvements might be able to solve at least a few of the identified problem areas.
Länslogopedin is thus recommended to use the tool developed in the study in their upcoming improvement work.
INNEHÅLL
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
1.1 Bakgrund ... 1
1.2 Problemformulering ... 2
1.3 Syfte ... 2
1.4 Mål ... 2
1.5 Avgränsningar ... 3
1.6. Sammanfattning av studiens övergripande arbetsgång ... 3
2. Sjukvård i Sverige ... 4
2.1 Resursutnyttjande inom svensk sjukvård ... 5
2.2 Administration inom sjukvården ... 5
2.3 Kundbegrepp inom sjukvården ... 6
2.4 Logopedi ... 6
2.5 Länslogopedin i Norrbotten ... 7
2.6 Befintliga förbättringsmodeller inom sjukvården ... 8
3. Teoretisk referensram ... 10
3.1 Kvalitet och Förbättringsarbete ... 10
3.2 Kvalitetsbristkostnader ... 10
3.3 Processer ... 11
3.4 Kundfokus ... 12
3.5 Gapmodellen ... 13
3.6 Rot-orsaks-analys ... 13
3.7 Genomföra förbättringar ... 14
3.8 Teoretisk modell ... 16
4. Metodbeskrivning ... 17
4.1 Syftesnedbrytning ... 17
4.2 Vetenskaplig ansats ... 19
4.3 Informationsinsamling ... 19
4.4 Metodutvärdering ... 22
4.5 Övergripande arbetsmetod ... 23
5. Empiri ... 28
5.1 Utförandefas: Identifiera administrativa processer längs med patientflödet ... 28
5.2 Utförandefas: Kartlägga och utreda de administrativa processerna i huvudflödet ... 32
5.3 Utförandefas: Identifiera den administrativa process med störst förbättringspotential och ta fram förbättringsförslag ... 35
6. Analys ... 51
6.1 Generella erfarenheter ... 51
6.2 Metodik ... 52
6.3 Ansvarsfördelning... 53
6.4 Övriga erfarenheter ... 53
7. Resultat ... 55
8. Diskussion ... 59
8.1 Rekommendationer ... 60
9. Referenser ... 63 Bilaga 1: Karta över logopedmottagningens huvudprocess
Bilaga 2: Beskrivning av huvudprocessen
Bilaga 3: Kartor över administrativa delprocesser Bilaga 4: Fritextsvar
Bilaga 5: Statistiskt enkätmaterial
Bilaga 6: Förbättringsverktyg
Bilaga A: Genomförandeplan Bilaga B: Patientenkät
Bilaga C: Tidsstudieenkät Logopeder Bilaga D: Tidsstudieenkät Sekreterare Bilaga E: Räkneexempel
Bilaga F: Statistisk analys
BEGREPPSFÖRKLARING
I detta avsnitt förklaras rapportens återkommande begrepp. Begreppsförklaringen bör i första hand användas som stöd allt eftersom begreppen framkommer i rapporten.
Verktyg
Med verktyg avses ett, inom verksamheten, tillämpbart hjälpmedel som är förankrat i både relevanta teorier och de praktiska erfarenheter som erhålls från förbättringsarbetet i studien.
Kvalitetsbristkostnader
Kvalitetsbristkostnader definieras som de totala förlusterna som uppstår genom att organisationers tjänster och processer inte är fullkomliga.
Effektivisering
Med effektivisering avses förhållandet mellan tillförda resurser i administrativt relaterade processer men också i vilken utsträckning dessa processer faktiskt fyller kundernas behov.
Processer
En process är ett nätverk av aktiviteter som upprepas i tiden och vars syfte är att skapa värde år någon extern eller intern kund.
Huvudprocess
Huvudprocessen består av de delprocesser som förädlar vårdtjänster till en extern kund det vill säga patienten.
Delprocess
Med delprocess avses processer som består av enskilda aktiviteter.
Aktivitet
Med aktivitet avses de enskilda arbetsmoment som utförs i respektive delprocess.
Administration
I denna rapport används begreppet administration för att beteckna den stödverksamhet som är nödvändig för att logopedmottagningen ska kunna utöva sitt uppdrag, det vill säga skapa värde för dess patienter. Därmed avser administration inte de aktiviteter som direkt kan kopplas till
behandlingsförfarandet av patienter.
1
1. INLEDNINGI rapportens inledande del presenteras projektets bakgrund som mynnar ut i en konkret problem- syftes- och målformulering. Därefter presenteras studiens avgränsningar och övergripande arbetsgång.
1.1 BAKGRUND
Den svenska sjukvården står idag inför en situation där verksamheten levererar medicinskt sett kvalitativ vård men samtidigt tampas med en problematik gällande låg tillgänglighet. Jämfört med andra europeiska länder har den svenska sjukvården förhållandevis lågt uppfyllande av vårdgarantier trots att kraven i de svenska garantierna är sparsamt ställda. (Björnberg, Cebolla Garrofé, & Lindblad, 2009)
En mängd krav i form av ökad patientsäkerhet, utförligare dokumentation, strängare vårdgarantier och hårdare resursbegränsningar kan komma att påverka sjukvården ytterligare de kommande åren.
Sjukvården står också inför en rad utmaningar i form av utvecklingen av ny teknik, ökad
patientdelaktighet och inflytande samt strävan efter jämlik vård. En stor utmaning består även i planering av demografiska ändringar som kommer innebära att andelen äldre med stort vårdbehov blir allt fler i Sverige. (Socialstyrelsen, 2009)
Det behövs nya koncept för att tillgodose behoven av en mer patientfokuserad, säker och kunskapsbaserad vård samtidigt som de nuvarande tillgänglighetsproblemen undanröjs
(Socialstyrelsen, 2009). Utveckling och effektivisering av den svenska sjukvården är således mycket aktuella områden i en strävan att möta nuvarande och kommande krav med allt mer begränsade resurser.
Sjukvården arbetar idag med att förbättra sin effektivitet exempelvis genom att eftersträva mer sammanhängande vårdprocesser och kostnadseffektiva behandlingar. Arbetet handlar även om att fördela arbetsuppgifter och ta tillvara på verksamhetens olika kompetenser med syfte att frigöra arbetstid hos olika yrkesgrupper. Detta arbete möjliggör i sin tur en mer effektiv vård
(Socialstyrelsen, 2009). Det pågående arbetet med effektiviseringar till trots finns idag stor
förbättringspotential för fortsatt effektivisering av sjukvården. Socialstyrelsen fastslår i sin utredning från 2009 att effektiviteten behöver ökas i sjukvårdssystemet som helhet.
I dag används en betydande del av sjukvårdspersonalens tillgängliga arbetstid till olika administrativa aktiviteter (Nilsson Bågenholm, 2009). Utvecklingen mot mer administrativt arbete har accelererat framförallt det senaste decenniet. En del av detta arbete, främst den som är till för patientens diagnos och behandling, är nödvändig för verksamheten. Idag består mycket av det administrativa arbetet i att möta kraven från externa intressenter gällande exempelvis dokumentation eller intyg.
Det kan konstateras att en betydande del av den tillgängliga vårdtiden, kring hälften, ägnas åt administrativt arbete (Edhag, 1999).
Administrativa aktiviteter inom sjukvården tillför i regel inget faktiskt värde till patienten utan fungerar snarare som stöd vid patienthantering. Det är därför viktigt att dessa processer inom sjukvården sker på ett effektivt sätt så att tillgängliga resurser kan användas till att maximera den tid som ägnas till vård av patienter.
2
1.2 PROBLEMFORMULERINGLandstinget i Norrbottens län är länets största arbetsgivare. I likhet med andra landsting ansvarar Norrbottens landsting för sjuk- och hälsovården i länet. Inom länet finns idag fem ssjukhus varav Sunderby sjukhus inkluderar länets största logopedmottagning. Logopedi syftar till att utreda, diagnostisera och behandla kommunikationsproblem till följd av språkstörning, talstörning, röststyrning samt sväljstörning. (Norrbottens läns landsting, 2011)
Logopedmottagningen vid Sunderby sjukhus tillhör länslogopedin och är den logopedmottagning i Norrbottens län med flest antal medarbetare och patienter. I länet finns i dagsläget fem
logopedmottagningar. Samverkan mellan mottagningarna består främst i att patienter kallas till den ort, i kustområdet respektive inlandet, som har kortast väntetid. (Andrén, 2011)
I samband med att patienter kommer i kontakt med logopedmottagningar sker ett antal
administrativa aktiviteter i form av exempelvis tidsbokning, journal- och intygsskrivning, remittering och utskrivning. Enligt länslogopedins verksamhetschef Mats Andrén uppgår i dagsläget
uppskattningsvis minst hälften av logopedernas arbetstid åt till någon form av administration. Mats Andrén anser att tiden som ägnas åt administration bör kunna minskas med hälften, vilket skulle frigöra betydande resurser. Resurserna kan användas till aktiviteter som skapar värde för patienten.
(Andrén, 2011) Det finns således en tydlig förbättringspotential i att utveckla de administrativa processerna på länslogopedin i Norrbotten.
1.3 SYFTE
Studien syftar till att utveckla ett verktyg för att minska kvalitetsbristkostnader på länslogopedin i Norrbottens län genom effektiviseringar av administrativt arbete.
1.4 MÅL
1.4.1 PROJEKTMÅL
Examensarbetets projektmål är att skapa ett praktiskt tillämpbart verktyg för hur administrativa processer inom länslogopedin i Norrbottens län kan effektiviseras.
1.4.2 EFFEKTMÅL
Effektmålet är att skapa underlag för ökad förståelse för hur systematiskt processorienterat arbete kan användas för att minska kvalitetsbristkostnaderna på länslogopedin i Norrbottens län.
3
1.5 AVGRÄNSNINGARStudien avgränsas till öppenvården (omfattar patienter som besöker det aktuella sjukhuset för vård och därmed inte är inlagda) på logopedmottagningen på Sunderby sjukhus. Det har sedan tidigare inte genomförts någon processkartläggning vid mottagningen. Därför anses det lämpligt att påbörja arbetet inom länslogopedins största vårdområde vilket är öppenvård. Efter diskussion med
personalen på länslogopedin tyder mycket på att de processer som förkommer inom öppenvården är tydligare än de som finns inom slutenvården (omfattar patienter som lagts in på det aktuella
sjukhuset för vård). Det anses därför vara lättare att skapa ett bra exempel på hur förbättringsarbete kan genomföras om den avgränsas till öppenvård.
Studien kommer att avgränsas till tre logopeder och en sekreterare på mottagningen. Det beror på att övrig personal inom öppenvården är upptagen med andra verksamhetsorienterade aktiviteter under studiens genomförandeperiod.
Av praktiska skäl avgränsas projektet till administrativa processer som är möjliga att mäta inom ramen för den utsatta projekttiden. Vidare kommer projektet endast att utreda administrativa processer som direkt berör patienthanteringen exempelvis tidsbokning, journalhantering och remittering. Därmed kommer indirekta administrativa processer som budgetering, fakturering, personalhantering och löneadministration inte att ingå i projektet. En mer omfattande kartläggning hade inte varit möjlig inom ramen för ett examensarbete.
1.6. SAMMANFATTNING AV STUDIENS ÖVERGRIPANDE ARBETSGÅNG
Studien första fas är en inledningsfas där en förstudie och syftesnedbrytning utförs med avsikt att ge rapportförfattarna fördjupad kunskap i ämnesområdet. Första fasen syftar även till att bryta ner studiens syfte till utförandefaser. I studiens förberedelsefas säkerställs relevansen av studiens praktiska upplägg i en övergripande metodplanering samt referensram. I studiens mest omfattande fas, genomförandefasen, bearbetas respektive utförandefas. Studien avslutas med att slutsatser dras och verktyget konstrueras. Faserna illustreras I Figur 1. En mer detaljerad beskrivning av studiens arbetsgång och faser återfinns i avsnitt 4. Metodbeskrivning.
Figur 1: Sammanställning över projektets övergripande arbetsgång
4
2. SJUKVÅRD I SVERIGEDetta avsnitt utgör förstudie och beskriver den svenska hälso- och sjukvården. Några av dess centrala begrepp förklaras. Avsnittet avslutas med en beskrivning av ämnesområdet logopedi.
Hälso- och sjukvården ska präglas av hög kvalitet och god tillgänglighet där patienten sätts i första rum (Socialdepartementet, 2007). Ansvaret för den svenska hälso- och sjukvården delas mellan stat, landsting och kommun. Staten har det övergripande ansvaret och delar ut ett generellt statsbidrag till landstingen för hälso- och sjukvård. I Hälso- och sjukvårdslagen regleras vad som är landstingets respektive kommunernas ansvar inom hälso- och sjukvården. Det finns 18 landsting som ansvarar för att organisera vården så att alla medborgare har tillgång till god vård. Verksamheten finansieras till största del av landstingsskatten och varje landsting beslutar själv över skattens storlek. Utöver skatteintäkter finansieras verksamheten med hjälp av patientavgifter samt försäljning av tjänster.
(Socialdepartementet, 2010)
Den totala budgeten för svensk hälso- och sjukvård uppgick år 2005 till SEK 223 miljarder vilket motsvarar 8,3 procent av BNP. Landstinget finansierar 70 procent av kostnaderna för hälso- och sjukvården och resterande andel kommer från det generella statliga bidraget. Hur budgeten fördelats mellan sjukvårdshuvudmännen finns redovisat i Tabell 1. (Socialdepartementet, 2010)
Tabell 1: Sjukvårdshuvudmännens kostnadsfördelning för hälso- och sjukvård år 2005 (Socialdepartementet, 2007)
Primärvård 16 %
Specialiserad somatisk vård 52 % Specialiserad psykiatrisk vård 9 %
Tandvård 3 %
Läkemedel inom läkemedelsförmånen 11 % Övrig hälso- och sjukvård 8 %
Politisk verksamhet 1 %
Vidare kan hälso- och sjukvården delas in i tre nivåer; regionsjukvård, länssjukvård och primärvård. I Sverige finns åtta regionsjukhus, cirka 70 länssjukhus och drygt 1000 vårdcentraler. Primärvården ska erbjuda ett brett vårdutbud genom medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete samt rehabilitering och utgör basen för hälso- och sjukvården. Vid behov som kräver mer avancerad sjukvård blir patienterna remitterade till något av länssjukhusen som har specialistkunskaper i form av exempelvis kirurger, radiologer och logopeder. Vid länssjukhusen finns både mottagningar för öppen- och slutenvård. Den mest avancerade sjukvården bedrivs endast på landets regionsjukhus där de behandlar sällsynta och komplicerade åkommor och skador. (Socialdepartementet, 2007)
5
2.1 RESURSUTNYTTJANDE INOM SVENSK SJUKVÅRDEnligt Statistiska centralbyråns befolkningsprognos uppskattas att andelen äldre kommer att öka kraftigt efter år 2015 (Statistiska centralbyrån, 2010). Det kommer enligt organisationen Sveriges kommuner och landsting att leda till ett ökat vårdbehov med en genomsnittlig årlig ökning på 0.8 procent mellan år 2005 och 2030. Den medicintekniska utvecklingen kommer att leda till ett ytterligare ökat vårdbehov då det blir möjligt att behandla åkommor och tillstånd som tidigare inte var möjligt. Nya mediciner och behandlingstekniker innebär däremot att vissa behandlingar kommer att bli billigare. Sveriges kommuner och landsting har försökt att genomföra beräkningar på
nettokostandsökningen för hälso- och sjukvård fram till år 2030 och uppskattar den till 1.6 procent per år. (Ackerby, o.a., 2005)
De demografiska förändringarna innebär samtidigt att skatteunderlaget kommer att minska efter år 2015 (Statistiska centralbyrån, 2010). Med nuvarande finansieringssystem och skattenivåer kommer det ekonomiska utrymmet endast att stiga med 0.6 procent årligen (Socialstyrelsen, 2005). En utveckling där kostnaderna för hälso- och sjukvård ökar snabbare än intäkterna kommer att leda till ett ökat behov av effektiviseringar där arbetet måste bedrivas på ett smartare sätt för att täcka det förväntade vårdbehovet (Nyström & Sjöberg, 2007). Det finns därför all anledning att genom arbete med verksamheternas organisation förbättra resursutnyttjandegraden och därmed effektiviteten och produktiviteten inom hälso- och sjukvården (Rognes & Åhlström, 2001).
2.2 ADMINISTRATION INOM SJUKVÅRDEN
Socialstyrelsen genomförde år 1999 en studie som visade att en betydande del av sjukvårdspersonalens arbetstid åtgår till administrativa arbetsuppgifter (Edhag, 1999).
Läkarförbundets ordförande Eva Nilsson konstaterar att det tio år senare fortfarande ser ut på samma sätt. Läkare ägnar idag runt 50 procent av sin arbetstid åt administrativa uppgifter som journal- och intygsskrivning, remittering och signering (Nilsson Bågenholm, 2009). Tiden kan istället användas till aktiviteter som att möta patienter, ställa diagnoser, behandla sjukdomar och göra uppföljningar. Sven-Erik Marklund, överläkare på Piteå Älvdals sjukhus konstaterar att läkarna de senaste decennierna ålagts allt mer administrativt arbete och att utvecklingen har accelererat under det senaste decenniet (Marklund, 2010).
Ett exempel som visar på den ökade administrativa arbetsbördan berör sjukintygen som skickas till Försäkringskassan. På 70-talet skrev läkaren notisen ”vila ute” på intyget, angav
sjukskrivningsperioden och signerade. Idag är blanketten för samma intyg betydligt mer omfattade och består av en rad svårbesvarade frågor. Motsvarande utveckling har skett vad gäller intyg till andra myndigheter. (ibid)
Det är inte bara omfattningen på tidigare administrativa uppgifter som ökar, även nya
arbetsuppgifter tillkommer. Verksamhetsuppföljning av olika slag tar upp allt mer tid speciellt eftersom omorganisationer blivit vanligare. Vidare utökas ständigt kraven på dokumentation från Socialstyrelsen. Varje ny enskild administrativ uppgift upptar inte någon större tid men sammantaget leder de utökade administrativa kraven till att en betydande del av läkarens arbetstid ägnas åt administration. Tid som annars kunde använts till att skapa värde för patienterna. (ibid)
6
2.3 KUNDBEGREPP INOM SJUKVÅRDENDen svenska sjukvården bygger på en gemensam finansiering där staten står får den största delen av patientens hälso- och sjukvårdskostnader efter principer som liknar de som finns i andra
försäkringssystem. Oavsett om sjukvården utförs av en privat eller offentlig aktör kommer den största delen av finansieringen från staten. Finansieringssystemet är ett sätt att fördela resurser från dem med låg risk och/eller höga inkomster till dem med hög risk och/eller låga inkomster. Systemet innebär att finansieringen sker via så kallad tredjepartsfinansiering där konsumenten inte betalar för sin vård. Här uppstår en skillnad mot många andra branscher där den som tar emot tjänsten också betalar för den. Tjänsteutföraren får två kundgrupper att förhålla sig till; staten som finansierar vården och patienten som motar densamma. (Nyström & Sjöberg, 2007)
I de styrsystem som hittills dominerat inom vården har vårdgivarens och finansiärens intressen överordnats patientens. Det har i sin tur lett till att patienten traditionellt sett inte setts som en kund utan snarare en förmånstagare. Patientens ställning som kund har ytterligare försvagats på grund av att det i målen för svensk hälso- och sjukvård står att vård ska ges efter behov, inte efter efterfrågan.
Sammantaget har det lett till att patientens roll inom hälso- och sjukvården blivit svag. Patienten har setts som en passiv mottagare som inte vet sitt eget bästa och skulle efterfråga oändligt mycket vård om inga restriktioner fanns. (ibid)
Den här patientsynen gör att många kvalitetshöjande och kostandspressande marknadsmekanismer satts ur spel då incitamentet för att öka andelen aktiviteter som skapar värde för patienten varit låg.
Det som förenar många framgångsrika exempel på effektiviseringsvinster inom tjänsteindustrin är att de blivit mer kunddrivna och ofta involverat kunden i tjänsteproduktionen. Förutsättningar för liknande effektiviseringslösningar borde finnas även inom vården och omsorg då patienten ofta måste medverka aktivt i en behandling för att den ska ge effekt. (ibid)
Under slutet av 1990-talet har patientens ställning till viss del förändrats. Hälso- och sjukvården ser i allt större utsträckning patienten som konsument och kund. Det har i sin tur lett till att patienten fått mer inflyttande över sin vård och i större utsträckning varit med och deltagit aktivt i vårdprocesser.
(Nordgren, 2008)
I den här studien kommer patienten att ses som den huvudsakliga kunden till de tjänster som produceras inom hälso- och sjukvården då mycket tyder på att det är viktigt vid effektivisering inom tjänsteindustrin.
2.4 LOGOPEDI
Den schweiziska läkaren Amman myntade ordet logopedi i slutet av 1700-talet och avsåg då en vetenskap som behandlade döva och personer med talrubbningar. Logopedi är idag en
tvärvetenskaplig paramedicin som omfattar diagnostisering och behandling av alla slags
röstrubbningar, talrubbningar, språkstörningar och sväljsvårigheter. Ofta specialiserar sig logopeden mot en deldisciplin som exempelvis barnlogopedi, habiliteringslogopedi eller neurologiskt betingade kommunikationssvårigheter. Vanliga behandlingsområden är patienter som stammar, upplever sväljsvårigheter eller har någon läpp-, käk- och gomdefekt som hindrar eller stör kommunikation.
(Nettebladet)
7
Syftet med en logopedisk behandling är att förbättra patientens kommunikationsförmåga. Den behandlingsmetod som används skiljer sig till stor del åt beroende på vilken typ av röst- ochtalrubbning patienten har och om det är ett barn eller en vuxen patient. Ofta går behandlingen ut på att förändra patientens beteende. Det görs genom att patienten blir medveten om hur den kan hantera sina kommunikationssvårigheter i olika situationer. Logopeden lär ut olika tekniker som underlättar för patienten där tidigare kommunikationsmönster bryts. Behandlingsresultaten utvärderas fortlöpande. Ofta ges även en indirekt behandling i form av råd och stöd till patientens anhöriga och eventuell berörd personal. (ibid)
Behandlingsmetoderna utvecklas ständigt i takt med att forskningen inom området gör nya framsteg.
Forskningsområdet är fortfarande relativt ungt och har till stor del karaktäriserats av
symptombeskrivningar och kartläggningar av orsaker. Behandlingsmetoder och dess effekter är därför fortfarande ett förhållandevis okänt område. (ibid)
I Sverige finns drygt 1200 verksamma logopeder (Svenska Logopedförbundet, 2011).
2.5 LÄNSLOGOPEDIN I NORRBOTTEN
Länslogopedin i Norrbottens läns landsting är en organisation som består av fem
logopedmottagningar som samarbetar och finns i fem orter; Sunderbyn, Piteå, Kalix, Gällivare och Kiruna. Varje ort har en egen mottagning där patienter främst behandlas från ortens
upptagningsområde, men vid behov även från länets övriga områden. Varje år tas 600 nya patienter emot efter att de remitterats till någon av länets mottagningar. Antalet logopeder på respektive sjukhus är fördelat efter den befolkningsmängd och det inflöde av patienter som finns i dess upptagningsområde. Idag finns 7,3 tjänster på Sunderby sjukhus, 4,5 i Piteå, 2,7 i Kalix, 2,25 i Gällivare och 1,75 i Kiruna. Utöver dessa tjänster finns tre sekreterartjänster fördelat på Sunderbyn, Piteå och Kalix samt en länschefstjänst. (Andrén, 2011)
Organisationen tilldelas varje år runt SEK 11.5 miljoner för att bedriva verksamheten. Hur mycket ekonomiska resurser som tilldelas respektive ort baseras på antalet anställda logopeder. De största kostnadsposterna är löner, material och utbildningar där löner utgör den klart dominerande kostnadsdelen. (ibid)
Innan länslogopedin bildades år 2007, hade varje mottagning endast hand om patienter från dess egna upptagningsområde. Det resulterade i en mycket ojämn patientbelastning mellan de olika orterna. En patient som tillhörde Sunderbyns upptagningsområde kunde ha upp till ett års väntetid innan det första besöket på en mottagning ägde rum. När länslogopedin bildades jämnades belastningen ut och idag klarar samtliga orten den statliga vårdgarantin. Enligt vårdgarantin ska patienten erbjudas en tid för vård inom tre månader från de att remissen mottagits vid
mottagningen. (ibid)
Vidare fanns ett behov av att likrikta de arbetssätt och behandlingsförfaranden som användes vid respektive ort framför allt med avseende på hur patienter prioriterades och bedömdes. Innan länslogopedin arbetade varje mottagning självständigt vilket medförde att det var svårt att garantera att mottagningarna arbetade på ett enhetligt sätt i hela länet. Efter länslogopedins bildande började de olika mottagningarna att samarbeta både gällande mottagning av patienter från respektive
8
upptagningsområde, men också gällande en systematisering av de arbetsmetoder och arbetssätt som används inom länet. Systematiseringen sker med hjälp av så kallade processgrupper. (ibid)Det finns idag åtta processgrupper indelade efter diagnosområden. Samtliga anställda på
länslogopedin är indelade i en processgrupp utifrån det diagnosområde de främst arbetar med. Varje processgrupp ansvarar för att utveckla och förbättra arbetet inom respektive diagnosområde.
Processgrupperna har följande arbetsuppgifter:
• Säkerställa att de anställda har aktuell kompentens inom behandlingsområdet.
• Säkerställa att aktuella rutiner finns för det arbete som utförs.
• Ta fram och följa upp mål för hur arbetet inom diagnosområdet ska utvecklas.
• Säkerställa att samtliga orter arbetar efter samma rutiner. (ibid)
Det administrativa arbetet inom länslogopedin upptar en stor del av den totala arbetstiden vilket följer det mönster som finns inom övrig sjukvård. Organisationens länschef Mats Andrén uppskattar att över hälften av logopedernas arbetstid går åt till olika former av administration, det har dock inte utförts några faktiska mätningar. De administrativa uppgifter som förekommer består till stor del av journalskrivning, diktering, författade av remisser och tidsbokning av patienter. Vidare tror Andrén att det med förändrade arbetsmetoder går att halvera den tid som idag läggs på administration.
(ibid)
2.6 BEFINTLIGA FÖRBÄTTRINGSMODELLER INOM SJUKVÅRDEN
I förstudiens litteratursökning, se avsnitt 1.6. Sammanfattning av studiens övergripande arbetsgång, identifierades ett antal befintliga modeller för verksamhetsutveckling inom svensk hälso- och sjukvård. Denna studie har uteslutande tagit hänsyn till modeller framtagna för den svenska hälso- och sjukvården. Det beror på att sjukvården anses skilja mellan olika länder och det kan därför antas att modeller framtagna för svensk sjukvård är bäst lämpade för studien. Dock kan det finnas modeller framtagna i länder med sjukvårdssystem i likhet med det som tillämpas i Sverige. Det har dock inte varit möjligt att inom ramen för studien utvärdera dessa eftersom det kräver en utvärdering av ett stort antal länders sjukvårdsystem.
Memeologen vid Västerbottens läns landsting är en utvecklingsenhet vars syfte är att åstadkomma önskvärda resultat och effekter i vården med hjälp av systematiska metoder. Tanken är att
utvecklingsenheten ska tillvarata kunskap om hur förbättringar leds och åstadkoms samt hur hälso- och sjukvården kontinuerligt kan förbättras. Memeologen har i sitt arbete med att förbättra den svenska sjukvården tagit fram en handbok för förbättringsarbete (Edström & Wiklund Åberg, Västerbottens läns landsting, 2003). Liknande utvecklingsenheter återfinns exempelvis i Jönköpings län där enheten Qulturum agerar stöd för landstingets verksamhetsutveckling och förbättringsarbete av hälso – och sjukvården (Bardon, Qulturum, vad är det?, 2010). Där har en modell med tillhörande arbetsblad för förbättringsarbete tagits fram (Bardon, Landstinget i Jönlöpings län, 2011)
Även Sveriges kommuner och landsting har publicerat en handbok för förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård. Handboken syftar till att ge praktiska råd och tips om mätning och uppföljning i
samband med utvecklings- och förbättringsarbete i hälso- och sjukvården. (Edström, Svensson, &
Olsson, Att mäta för att veta, 2008)
9
Litteratursökningen och granskningen av de befintliga modellerna visar att vissa områden och delar återkommer i samtliga modeller. Samtliga studerade modeller beskriver hur förbättringsarbete kan ske systematiskt. Gemensamt för modellerna är också att de i någon utsträckning grundar sig i PDSA- cykeln och den arbetsmetodik som den modellen medför, se avsnitt 3.1 Kvalitet ochFörbättringsarbete. Detta kan ses som en indikation på att denna metodik och modell är lämplig för att systematiskt förbättringsarbete inom den svenska hälso- och sjukvården. Gemensamt för modellerna är att de däremot i hög grad är generella. Med det menas att modellerna inte ingående beskriver hur det systematiska arbetet ska bedrivas i en specifik verksamhet utan snarare generellt beskriver riktlinjer för förbättringsarbete i hälso- och sjukvården i allmänhet. Det anses därmed inte lämpligt att ta stor beaktning till de befintliga modellerna i denna studie då syftet är att effektivisera administration på just länslogopedin.
10
3. TEORETISK REFERENSRAMI nedanstående kapitel presenteras de teorier som används i studien. Kapitlet avslutas med att teorierna sammanställs i en modell som visar hur de hänger samman.
3.1 KVALITET OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE
Bergman och Klefsjö (2007 s 25) beskriver att kvalitet handlar om hur en produkt tillfredsställer och helst överträffar kundens behov och förväntningar. Författarna formulerar definitionen på följande sätt:
”Kvalitet på en produkt är dess förmåga att tillfredsställa, och helst överträffa, kundernas behov och förväntningar”
En grundpelare inom kvalitetsteknik är förbättringsarbete. För att förstå innebörden av förbättringar och förbättringsarbete bör de brister, fel, problem och möjligheter som utgör grunden för ett förbättringsarbete först identifieras.
Vid förbättringsarbete är det viktigt att angripa problemen på ett systematiskt och noggrant sätt. En organisation står ofta inför flera problem och det gäller att hantera de problem med störst
förbättringspotential först. När ett problem är löst angrips nästa i en kontinuerlig förbättringscykel.
(Bergman & Klefsjö, Kvalitet från behov till användning, 2007, s. 238) Deming introducerade år 1986 en förbättringscykel under namnet PDCA-cykeln. Bergman och Klefsjö presenterade år 1990 en svensk motsvarighet, se Figur 2.
Figur 2: PDSA-cykel (Bergman & Klefsjö, Kvalitet från behov till användning, 2007, s. 238)
3.2 KVALITETSBRISTKOSTNADER
Begreppet kvalitetsbristkostnader myntades av Juran på 50-talet som ett sätt att beskriva kostanden för bristande kvalitet. Kroniska problem är en kvalitetsbristkostnad. Sörqvist (1998, s. 31) definierar begreppet på följande sätt;
”De totala förluster som uppstår genom att ett företags produkter och processer inte är fullkomliga”.
Med förluster menas den effekt som kvalitetsbrister har på organisationens intäkter, kostnader och tillgångar. Kvalitetsbrister omfattar resultatet av att inte kundens uttalade, underförstådda och omedvetna behov uppfylls. Sörqvist (1998) menar dock att definitionen är bred och svår att använda
11
i praktiken. Därför bör definitionen användas som utgångspunkt och sedan avgränsas genom att definiera aktuella kvalitetsbristkostnadsparametrar vid förbättringsarbete. (Sörqvist,Kvalitetsbristkostnader ett hjälpmedel för verksamhetsutveckling, 1998, ss. 32-33) Juran (1999, ss 8.4-8.8) delar upp kvalitetsbristkostnader i följande kategorier;
Interna felkostnader: Interna felkostnader omfattar de förluster som orsakats av avvikelser från den önskade kvalitetsnivån och som upptäckts innan leverans till intern eller extern kund. Det innefattar också kostnader för ineffektiva processer som uppfyller kundernas krav men som utförs på ett ineffektivt sätt.
Externa felkostnader: Är de förluster som orsakas av avvikelser från den önskade kvalitetsnivån men som upptäcks efter att produkten levererats till kund. Det inkluderar även kostnader för framtida förlorade intäkter på grund av minskad goodwill. De externa felkostnaderna är enligt Sörqvist (1998, ss 37) allvarligare än de interna då det påverkar verksamhetens externa kunder.
Kontrollkostnader: Är kostanden som uppstår vid kontroll av att rätt typ av kvalitet levereras i alla led till kund.
Förebyggande kostnader: De förbyggande kostnaderna är de medel som investerats för att förebygga bristande kvalitet. Sörqvist (1998, ss 36) menar att det är onödigt att mäta de
förebyggande kostnaderna då det är svårt att definiera vad som ingår i åtgärder för att förhindra bristande kvalitet.
3.3 PROCESSER
Bergman & Klefsjö (2007) menar att en stor del av de aktiviteter som sker i en organiserad verksamhet kan ses som processer, det vill säga;
”Ett nätverk av aktiviteter som upprepas över tid”.
Processer finns inom alla verksamheter och det är viktigt att förstå dem innan arbetet med förbättringar påbörjas. Därmed är det viktigt att kartlägga organisationens processer för att
identifiera utgångsläget för det fortsatta förbättringsarbetet. De kartlagda processerna kan användas för att knyta samman det som tidigare utförts med det som ska göras. Från processen insamlas information om hur väl den tillfredsställer sina kunders behov. Verktyg och statistiska modeller används för att analysera processens historia och dra slutsatser om dess framtida resultat.
Resultaten från analyserna kan sedan användas i arbetet med att förbättra processen. (Bergman &
Klefsjö, Kvalitet från behov till användning, 2007, s. 44)
3.3.1 VARIATION
Samtliga processer förekommer variation. Sällan blir två saker som utförs eller tillverkas helt identiska. Sörqvist (2004) menar att en avgörande orsak till att fel och brister uppstår beror på att variation i en process inte påverkats i den utsträckning den borde. Därför är det viktigt att förstå och utreda hur variation uppträder och fungerar. (Sörqvist, Ständiga förbättringar, 2004, s. 108)
12
Att använda processtyrning som en metod för att minska variation i processer och i förlängningen förbättra dem härstammar från tillverkningsindustrin. Idag tillämpas processtyrning även bland annat för styrning av administrativa processer. Vanliga orsaker till variation i tjänsteprocesser är osäkerhet i information, brister i rutiner och olikhet mellan olika individer. (Bergman & Klefsjö, Kvalitet från behov till användning, 2007, s. 234)3.3.2 PROCESSKARTLÄGGNING
Ett vanligt sätt att beskriva en organisations processer är med hjälp av processkartor. En processkarta beskriver på ett visuellt sätt hur organisationens processer är relaterade till varandra och hur de tillsammans skapar värde för kunden. En processkarta kan ha olika detalj- och abstraktionsnivå. Den processkarta som beskriver huvudprocessen är i regel övergripande och beskriver hur olika interna delprocesser hänger samman samt hur huvudprocessen interagerar med omvärlden. Syftet med kartan över huvudprocessen är att ge en övergripande bild av verksamheten och vad som anses viktigt. (Ljungberg & Larsson, Processbaserad verksamhetsutveckling, 2005, ss. 199-200)
Huvudprocesskartan ger däremot ingen detaljerad information om de olika processdelarna och hur de kan utvecklas. Det är därför viktigt att bryta ner huvudprocessen i delprocesser med högre abstraktions- och detaljnivå. Därmed tydliggörs vad organisationen gör eller borde göra för att tillfredsställa kundens behov. Respektive processkarta ska beskriva vad som startar processen, vilka aktiviteter som utförs i processen, vilka objekt som skapas vid respektive aktivitet samt hur de är sammankopplade med övriga aktiviteter. Ett exempel på hur en processkarta kan illustreras återfinns i Figur 3. (ibid, ss. 199-200)
Figur 3: Exempel på processkarta (Ljungberg & Larsson, Processbaserad verksamhetsutveckling, 2005, s. 200)
3.4 KUNDFOKUS
Ljungberg och Larsson (2005) menar att processorientering och kundorientering till viss del kan likställas. Varje process startar med ett behov och slutar när behovet är tillfredsställt. De flesta organisationer strävar efter att uppfylla sina kunders behov. Att aktivt arbeta processorienterat är ett tillvägagångssätt för att praktiskt säkerställa att kundernas behov också uppfylls. För att bli
framgångsrik i arbetet med processer förutsätts att organisationen identifierat och förstått sina kunders behov då dessa utgör utgångspunkten i det processorienterade arbetet. (Ljungberg &
Larsson, Processbaserad verksamhetsutveckling, 2005, s. 64)
13
3.5 GAPMODELLENZeithaml, Parasuraman, & Berry (1990) presenterar en modell som förklarar orsaker till varför kunder upplever missnöje med en tjänst. Modellen syftar till att mäta skillnaden mellan den servicenivå som kunden förväntar sig och den servicenivå som faktiskt levereras, se Figur 4.
Figur 4: Gapmodellen
Zeithaml et al. (1990, s. 19) menar att om det finns ett negativt gap mellan förväntad och levererad servicenivå kommer kunden att vara missnöjd. Finns ett positivt gap kommer kunden att vara nöjd med tjänsten. Författarna definierar tjänstekvalitet som;
”The extent of discrepancy between customers’ expectations or desires and their perceptions.”
Modellen grundar sig i undersökningar där fokusgrupper utrett vilka faktorer som ligger bakom en kunds förväntningar och upplevelser av en tjänst. Resultatet visade att fyra områden är avgörande för förväntningarna på en tjänst; organisationens rykte, kundens önskemål, tidigare erfarenheter och extern kommunikation. (Zeithaml et al., 1990, ss. 18-20)
För att utreda kundnöjdhet är det viktigt att kontinuerligt undersöka om det finns några gap mellan den servicenivå kunden förväntat sig och den som levererats. (ibid, ss. 18-23)
3.6 ROT-ORSAKS-ANALYS
För att utveckla en process är det viktigt att angripa dess kvalitetsbristkostnader och identifiera de problem som ger upphov till dessa kostnader. När ett problem ska lösas är det ofta svårt att hitta den verkliga orsaken till att problemet uppstått. Vanligt förekommande är att problem eller svårigheter angrips utan närmare analys. Det leder till att enbart problemets symptom behandlas och det verkliga problemet därmed kvarstår vilket leder till att grundorsakerna blir permanenta och problemet kroniskt. Sörqvist (2004) menar att det vid ett framgångsrikt förbättringsarbete är av största betydelse att grundorsakerna identifieras. Genom identifikation av dessa ökar möjligheterna till att hitta en lösning som löser problemet för gott eftersom erfarenheter visar att lösningen ofta blir uppenbar när grundorsaken är känd. (Sörqvist, Ständiga förbättringar, 2004, ss. 347-348) Verktyget ”5-varför” framhävs av Sörqvist (2004, s. 348) som användbar vid rot-orsaks-analys. Det innebär att frågan ”varför?” ställs tills den verkliga grundorsaken till problemet identifierats. Klefsjö,
14
Eliasson, Kennerfalk, Lundbäck och Sandström (1999, ss. 17-18) menar att arbetet med att analysera rotorsaken till ett problem och ta fram en lämplig lösning kan delas in i följande faser;informationsinsamling, granska information, gruppera/rubriksätt information, visualisera resultat och prioritering.
Ett verktyg som följer ovan beskrivna metodik är ledningsverktyget Släktskapsdiagram. Ofta används verktyget för att analysera och strukturera komplexa problem så att rot-orsaken blir tydlig. (Eliasson et al., 2009, s. 16)
3.7 GENOMFÖRA FÖRBÄTTRINGAR
Det finns en rad olika metoder som beskriver av hur genomförandet av förbättringar bör utföras.
Metodiken och modellen som Sörqvist (2004, s. 395) beskriver inriktar sig på ett praktiskt
tillvägagångssätt och anses därför lämplig i denna studie med tanke på studiens syfte. Sörqvist (2004, s. 395) hävdar att genomförandet av ett förbättringsförslag med fördel kan beskrivas utifrån PDSA- cykeln. Resterade del av detta kapitel kommer att struktureras utifrån PDSA-cykeln.
3.7.1 PLANERA
Enligt Sörqvist (2004, s.395-396) är en noggrann planering av genomförandet av en
förbättringsåtgärd helt avgörande för förändringens resultat. En skriftlig genomförandeplan bör tas fram av någon som utsetts till ansvarig för förändringsarbetet. Planen bör beskriva de aktiviteter som kommer att ske, tidsplan, budget, resursåtgång, uppföljningsmetod samt hur förbättringsresultatet säkerställs. Genomförandet kan sammanfattas i ett planeringsschema se Bilaga A:
Genomförandeplan.
Vidare hävdar Sörqvist (2004, s.397) att individers beteende och reaktioner har stor betydelse för förändringens resultat. Att påverka, och i förlängningen utveckla, människors attityder är därför en viktig del i ett lyckat förbättringsarbete. Enligt Sörqvist (2004, s. 166) är kritiska framgångsfaktorer vid påverkan av attityder utbildning, delaktighet, goda exempel, tillräcklig tid, tydlig information och anpassning till situation. Även Sandholm (1995, ss. 213-214) menar att det vid förändringsarbete är viktigt att hantera förändringsmotstånd. Sandholm framhäver framgångsfaktorer som till stor del liknar Sörqvists; deltagande, tillräckligt med tid, begränsningar och anpassning.
3.7.2 GÖRA
Vid genomförandet av en förändring implementeras förbättringsåtgärden i enlighet med det
planeringsschema som tagits fram. Noggrannheten i planeringschemat kommer att ha stor betydelse för hur väl genomförandet fungerar. (Sörqvist, Ständiga förbättringar, 2004, s. 396)
3.7.3 STUDERA
När en förändring genomförts i en organisation menar Sörqvist (2004) att risken är stor att arbetet efter ett tag återfaller, vilket resulterar i en tillfällig förbättring. Det beror på människors vana att arbeta på ett visst sätt vilket leder till att de lätt återfaller i ett traditionellt mönster. Det är därför viktigt att följa upp förbättringsarbetet långt efter genomförandet för att säkerställa förändringens långsiktiga resultat. En förbättring är inte avslutad innan det säkrats att önskade resultat är
15
uppnådda och bestående. Därför bör en process som genomgått förändring säkras och styras efter genomförandet, vilket ofta görs genom kontinuerlig processövervakning. (Sörqvist, Ständiga förbättringar, 2004, s. 398) Sandholm (1995, s.198) hävdar att ett en kritisk framgångsfaktor för ett lyckat förbättringsarbete är att resultatet av arbetet följs upp fortlöpande.Ett viktigt steg vid genomförandet av en förändring är att standardisera det nya arbetssättet. Vanligt förekommande är att nya rutiner för hur en process ska utföras införs. Det kan ske exempelvis genom checklistor, skriftliga instruktioner, rutinbeskrivningar eller flödesscheman. Sandholm (1995, s. 198) menar att det är kritiskt för förbättringsarbetet att de nya rutinerna inarbetas och efterlevs.
Flödesscheman är många gånger en bra metod för dokumentation av en process då de på ett enkelt och tydligt sätt beskriver processens beståndsdelar.
Sörqvist (2004) hävdar att en viktig del av arbetet när nya rutiner införs är att utbilda den berörda personalen. När det säkerställts att en förbättring verkligen gett önskat resultat bör ett formellt överlämnande till den ordinarie verksamheten ske. Det görs genom att den som utsätts till ansvarig för förbättringsarbetet överlämnar ansvaret för den nya ordningen till någon som utses till ansvarig i den ordinarie verksamheten. Det är ett kritiskt moment för att förändringen ska bestå. Om detta inte sker riskerar ansvaret för att förbättringsåtgärden efterlevs bli otydlig. (Sörqvist, Ständiga
förbättringar, 2004, s. 400)
3.7.4 LÄR
När ansvaret för arbetet med förändringen överlämnats till den ordinarie verksamheten påbörjas styrningen av den nya processen. Syftet med styrningen är att upptäcka avvikelser från de nya arbetsrutiner som tagits fram samt att kontrollera att processen fungerar i enlighet med uppsatta mål. (Sörqvist, Ständiga förbättringar, 2004, ss. 400-401) Även Sandholm (1995, s. 198) menar att det är av stor vikt att processerna kontrolleras för att säkerställa att de nya rutinerna efterlevs.
Enligt Sörqvist (2004, ss. 403-405) bör ett förbättringsprojekt följas upp med utgångspunkt i de tre parametrarna resultat, metodik och avkastning. Resultatuppföljningen utförs för att säkerställa att förbättringen verkligen levt upp till de mål som satts upp när förändringsarbetet påbörjades. Den andra parametern, metodik, syftar till att följa upp den förbättringsmetodik som använts under förbättringsarbetets gång för att till nästa projekt kunna dra lärdom av de erfarenheter som erhållits.
Resultatet dokumenteras och förs sedan vidare till nästa förbättringsprojekt. Avkastning bör följas upp för att utreda vad som vunnits med förbättringen, ofta i form av pengar, kund- eller
medarbetareffekter. Det är viktigt att alla berörda personer inom förbättringsprojektet får tydligt feedback på resultatet för uppmuntra till vidare förbättringsarbeten (Kaye & Anderson, 1999, s. 496).
I ett avslutande steg i PDSA-cykeln tas en slutrapport fram som beskriver det genomförda projektet och dess resultat. Rapporten är viktig då den kan användas som ett verktyg för att sprida kunskapen till nästkommande projekt. Varje förbättringsprojekt bör avslutas med att förbättringsgruppen diskuterar andra tänkbara användningsområden för projektets resultat, både metodik- och
resultatmässiga områden bör identifieras. Vidare bör andra lärdomar som erhållits under projektets gång dokumenteras och spridas. Det kan exempelvis gälla förbättringsförslag som framkommit under projektet men legat utanför dess ramar. (Sörqvist, Ständiga förbättringar, 2004, s. 405) Även Kaye och Anderson (1999, s. 496) poängterar vikten av att sprida kunskapen från genomförda
förbättringsprojekt vidare i organisationen.
16
3.8 TEORETISK MODELLI följande avsnitt illustreras hur de olika teorierna och metoderna som beskrivits i den teoretiska referensramen hänger samman i en teoretisk modell.
En av grundpelarna vid kvalitetsarbete är ett förbättringsarbete som syftar till att ständigt utveckla verksamhetens processer. PDSA-cykeln kan utgöra en grund i detta arbete. Cykeln har därför använts som fundament i den teoretiska modell där olika teorier och metoder kopplats till cykelns respektive faser. Vidare har modellen illustrerats med utgångspunkt i eliminering av kvalitetsbristkostnader.
Genom tillämpning av den teoretiska modellen bör därmed kvalitetsbristkostnader kunna minskas eller elimineras. Modellen finns illustrerad i Figur 5 och utgör grund för studiens fortsatta arbete.
Figur 5: Teoretisk modell
17
4. METODBESKRIVNINGI detta avsnitt presenteras studiens övergripande metodval för datainsamling samt att begreppen validitet samt reliabilitet diskuteras. Avsnittet innehåller även en genomgående beskrivning av respektive fas i projektet där arbetsgång, litteraturstudie, datainsamling samt validitet och reliabilitet för respektive fas beskrivs och motiveras.
4.1 SYFTESNEDBRYTNING
I nedanstående avsnitt bryts studiens ned i ett antal utförandefaser. Genom bearbetning av
respektive utförandefas är avsikten att det övergripande syftet med studien ska kunna uppfyllas, se Figur 1.
4.1.1 IDENTIFIERA ADMINISTRATIVA PROCESSER LÄNGS MED PATIENTFLÖDET Vid studiens inledande hade ingen komplett kartläggning av de processer som används på länslogopedin genomförts. Därmed fanns ingen enhetlig bild av de aktiviteter som sker när en patient kommer i kontakt med logopedmottagningen. För att uppnå studiens syfte bör allt
administrativt arbete identifieras. Utan en gemensam korrekt bild av det administrativa arbetet är det svårt att säkerställa att all administration hittats. Vidare är en viktig faktor vid systematiskt förbättringsarbete ett standardiserat arbetssätt, det vill säga en verksamhet som arbetar
processorienterat. Om inte en korrekt gemensam bild av det dagliga arbetet finns är det svårt att uttala sig om vilka processer som finns i verksamheten.
Ljungberg och Larsson (2005, s 199) menar att processkartläggning är ett verktyg för att utreda vilka aktiviteter och processer som finns i en verksamhet samt hur dessa är sammankopplade. Vid en kartläggning av huvudflödet beskrivs verksamhetens processer på en övergripande nivå. De processer som tidigare varit otydliga framkommer vid en kartläggning och verksamhetens verkliga arbetssätt synliggörs. (Ljungberg & Larsson, Processbaserad verksamhetsutveckling, 2005, s. 199) För att identifiera de administrativa processerna på länslogopedin på Sunderby sjukhus blir därför studiens första utförandefas att genomföra en kartläggning av huvudflödet på logopedmottagningen, det vill säga patientens väg genom systemet. När en gemensam bild av det administrativa arbetet skapats har det också klargjorts vilka administrativa processer som finns i systemet.
4.1.2 KARLÄGGA OCH UTREDA DE ADMINISTRATIVA PROCESSERNA I HUVUDFLÖDET Om det inte är känt vad som sker vid respektive administrativ process blir det svårt att genomföra förbättringsåtgärder i dessa. Därmed blir det också svårt att effektivisera den totala
administrationen. Ljungberg och Larsson (2005) menar att enbart en karta över huvudflödet inte ger någon vägledning om hur respektive process ser ut eller kan utvecklas. Det är därför viktigt att bryta ner huvudprocesskartan i mer detaljerade beskrivningar av varje enskild process. Syftet med dessa beskrivningar är att visa vad som görs, alternativt borde göras. (Ljungberg & Larsson, Processbaserad verksamhetsutveckling, 2005, s. 199)
Den huvudflödeskarta som tagits fram i föregående utförandefas kan därmed inte användas till att beskriva och analysera de administrativa processerna i detalj. För att tydliggöra vad som sker i
18
respektive administrativ delprocess i huvudprocessen genomförs därför en detaljeradprocesskartläggning av hur dessa utförs. Genom att utreda samband mellan aktiviteterna i respektive administrativ process kan slutsatser om de administrativa processernas utformning och komplexitet dras.
4.1.3 IDENTIFIERA DEN ADMINISTRATIVA PROCESS MED STÖRST FÖRBÄTTRINGSPOTENTIAL OCH TA FRAM FÖRBÄTTRINGSFÖRSLAG
För att uppnå projektets syfte och uppsatta mål måste även studien visa hur arbetet med
framtagandet av konkreta och implementerbara förbättringsförslag utförs på ett systematiskt sätt.
Vid kartläggningen kan många problemområden i processerna identifieras och det behöver därför klargöras i vilken ände förbättringsarbetet ska påbörjas.
Enligt Bergman & Klefsjö (2001) är en viktig faktor för att lyckas med kvalitetsförbättringar ett noggrant och systematisk arbetssätt vid problemhantering. Om flera problem finns i processen bör det problem med stört besparingspotential angripas först, för att sedan systematiskt lösa resten av problemen. (Bergman & Klefsjö, Kvalitet från behov till användning, 2001, s. 214)
För att möjliggöra ett systematiskt arbetssätt identifieras den administrativa delprocess med störst förbättringspotential och besparingspotential med avseende på kvalitetsbristkostnader. Därefter tas konkreta och implementerbara förbättringsåtgärder för denna process fram. Resultaten och
erfarenheterna från arbetet ger underlag till att generalisera resultatet i ett verktyg.
4.1.4 TA FRAM EN REFERENSRAM SOM GRUNDAR SIG I TEORI, RESULTAT OCH ERFARENHETER SOM ERHÅLLS UNDER STUDIEN
För att säkerställa att verktyget som tas fram är tillämpbart i arbetet med att systematiskt effektivisera administrativa processer, bör tillgängliga teorier och befintliga förbättringsmodeller inom ämnesområdet beaktas. Den så kallade PDSA-cykeln har blivit en välanvänd grundmodell för att bedriva förbättringsarbete inom många verksamheter, och på senare år även inom den svenska hälso- och sjukvården, se avsnitt 2.6 Befintliga förbättringsmodeller inom sjukvården. Enligt Bergman
& Klefsjö (2001) är den så kallade PDSA-cykeln en modell som möjliggör systematiskt arbete med förbättringar, se avsnitt 3.1 Kvalitet och Förbättringsarbete.
För att verktyget ska bli praktiskt tillämpbart är det viktigt att resultaten och erfarenheterna från respektive utförandefas tas tillvara. Därför kommer resultat samt reflektioner och erfarenheter från studien sammanställas i respektive utförandefas. Genom analyser av resultat och erfarenheter och sammankoppling av dessa till relevant teori uppnås studiens syfte med att skapa ett praktiskt tillämpbart verktyg för länslogopedins framtida förbättringsarbete av det administrativa arbetet.
Detta sker i den fjärde analysfasen där en ny teoretisk modell skapas genom jämförelse och analys av den teoretiska referensramen samt de resultat och erfarenheter som konstaterats i avsnittet 5.
Empiri. Således är den sista av utförandefaserna fokuserad på analys av resultatet från övriga utförandefaser.
19
4.2 VETENSKAPLIG ANSATS4.2.1 FORSKNINGSANSATS OCH FORSKNINGSYFTE
Denna studie antar inte ett direkt forskningsperspektiv då studiens syfte, mål och frågeställningar varken svarar mot en vetenskaplig ansats eller syfte. Därför konstateras att studien snarare är inriktad på att med hjälp av vetenskapliga metoder lösa en praktisk problematik än att göra nya upptäckter. Studien är därmed snarare inriktad på utveckling än forskning. Det anses därför inte intressant att resonera kring studiens forskningsansats och forskningssyfte. Det är däremot av intresse att resonera kring vilken typ av strategi studien anammar då denna direkt påverkar de metoder för exempelvis datainsamling vilket inverkar på studiens generaliserbarhet.
4.2.2 STRATEGI
Enligt Saunders, Lewis och Thornhill (2007) finns en mängd olika forskningsstrategier för att utföra en studie. Valet av strategi för studien bör enligt författarna grunda sig i studiens syfte och mål,
tillgänglig kunskap inom nödvändiga ämnesområden samt de resurser som finns tillgängliga.
Respektive forskningsstrategi är vanligast vid en viss typ av forskningsansats men viktigast vid valet av strategi är att den möjliggör att studiens syfte och mål uppfylls. Olika typer av forskningsstrategier kan också användas i samma studie. (Saunders et al., 2007, s 135)
Tre vanligt förekommande forskningsstrategier är experiment, undersökande studie samt fallstudie.
En experimentell strategi är av vetenskapligt slag och syftar till att utreda samband mellan variabler.
Oberoende variabler ändras i syfte att utreda hur de inverkar på de beroende variabler som studien ämnar undersöka. Vid en undersökande studie samlas data in för att besvara frågeställningar såsom vem, vad, var, hur och hur många. Insamlingen av data sker ofta genom enkätstudier vilket möjliggör att stora mängder data kan samlas in på ett resurseffektivt sätt. Vid en fallstudie genomförs istället en djupstudie av enskilda undersökningsobjekt. Olika källor till evidens används för att genom en empirisk undersökning utreda ett specifikt problemområde i sin verkliga kontext. (ibid, ss. 135-140) Eftersom den här studien uteslutande kommer att utföras på logopedavdelningen på Sunderby sjukhus kommer därmed i huvudsak en fallstudiestrategi att tillämpas. Under studiens gång sker datainsamling via enkätstudier och studien blir därmed en fallstudie där en undersökande strategi tillämpas. Strategin för respektive utförandefas diskuteras mer detaljerat längre fram i
metodbeskrivningen.
4.3 INFORMATIONSINSAMLING
Informationsinsamling i studien sker genom ett antal kvantitativa och kvalitativa metoder där både primärdata samt sekundärdata insamlas. Begrepp och tillvägagångssätt förklaras och motiveras nedan.
Saunders et al. (2007) menar att insamling av data kan ske med kvalitativa eller kvantitativa metoder.
Kvantitativ data är av sådan karaktär att den kan mätas eller värderas numeriskt. Kvalitativ
datainsamling används istället när en djupare förståelse för en situation önskas och när ett system är så komplext att det blir svårt att mäta numeriskt. (Saunders et al., 2007, ss. 172-174) Patel och
20
Davidson (2003) menar att kvantitativa insamlingsmetoder innebär numeriska datamängder som statistiskt analyseras medan kvalitativa insamlingsmetoder genererar mjuka data som analyseras genom verbala metoder (Patel & Davidson, 2003, s. 14)Den här studien kommer till stor del att inrikta sig på kvalitativa datainsamlingsmetoder då sambanden mellan sjukvårdens administrativa processer är komplexa och därför svåra att mäta.
Dock kommer kvantitativa insamlingsmetoder att användas i de utförandefaser där sådan datainsamling är lämpliga.
Vare sig insamlad data är kvalitativ eller kvantitativ tillhör den antingen typen primär- eller sekundärdata. Primärdata definieras som data som samlats in specifikt för den aktuella studien (Befring, 1994, s. 64). Primärdata innefattar således samtliga kvantitativa och kvalitativa insamlingar som utförs för att skapa underlag för analys i den aktuella studien. I denna studie består
primärdatainsamlingen främst av intervjuer och enkätundersökningar.
Befring (1994) menar att sekundärdata samlas in i andra ändamål än det som aktuell studie syftar till.
I denna studie insamlas sekundärdata fortlöpande genom studiens gång. Insamlingen berör många olika områden och utgör exempelvis organisationsscheman, rutinbeskrivningar och mer övergripande sammanställd verksamhetsinformation.
4.3.1 LITTERATURSTUDIER
Enligt Saunders et al. (2007) kan litteratur sökas genom tre olika typer av källor. Primära
litteraturkällor består av rapporter, examensarbeten, företagsrapporter och liknande som utgör förhållandevis detaljerad men inte i speciellt hög grad genomarbetad information. Litteratur som återfinns genom sekundära källor utgörs av exmpelvis böcker eller artiklar. Den litteraturen är således i regel mer genomarbetad men mindre detaljrik än de primära källorna. Tetriära källor, även kallade sökverktyg, syftar till att fungera som verktyg vid sökandet av primära eller sekundära litteraturkällor. Dessa verktyg kan exempelvis vara kataloger eller uppslagsverk men även olika index och abstrakter som syftar till introducera ett ämne. (Saunders et al., 2007, ss. 64-65)
I denna studie används samtliga tre typer av litteraturkällor. Sekundära källor bidrar med information och förståelse för bakomliggande teorier samt ämnesspecifika problemställningar som är nödvändiga för att studiens syfte ska uppnås. Primära källor används för mer djupgående information om vissa specifika områden medan tetriära källor kommer användas fortlöpande för att lokalisera och gallra tillgängligt material.
4.3.2 INTERVJUER
Enligt Björklund och Paulsson (2003) utgör intervjuer en datainsamlingsmetod som ger utredaren möjlighet till en djupare förståelse för aktuella frågeställningar. Intervjuerna möjliggör en flexibel informationsinhämtning då intervjuaren har möjlighet att säkerställa att nödvändig information erhålls genom att ställa följdfrågor (Björklund & Paulsson , 2003, s. 68). Intervjuer möjliggör också att informationen som samlas in i stor utsträckning blir användbar då specifika frågeställningar kan besvärs enkelt. Intervjuer anses vara en lämplig insamlingsmetod i denna studie och genomförs i många av studiens faser. Intervjuerna samlar i detta fall in kvalitativ data i syfte att uppnå studiens syfte och är därför av typen primärdata.
21
Saunders et al. (2009) resonerar kring tre olika typer av intervjuer. Intervjuerna kan varastrukturerade, ostrukturerade eller semi-strukturerade. Författarna menar att strukturerade intervjuer är mycket strikta där intervjun enbart ska avhandla det frågeformulär som intervjuaren förberett. Strukturerade intervjuer lämpar sig därför främst i situationer där stora mängder kvantitav data ska samlas in då denna metod har begränsningar i att fördjupa frågeställnignarna.
Ostrukturerade intervjuer menar författarna är av informellt slag och används för att få djupare kunskap i frågeställnignar. Vid ostrukturerade intervjuer används inget framtaget frågeformulär utan den intervjuade tillåts samtala fritt om ämnesområdet i fråga. Enligt Saunders et al. (2009) är de så kallade semi-sktrukturerade intervjuerna ett mellanting av strukturerade och ostrukturerade intervjutekniker. Vid semi-strukturerade intervjuer förbereds ett frågeformulär men vid behov kan ytterligare frågor ställas och det finns möjlighet att påverka intervjuns omfattning efter utfallet.
(Saunders et al., 2009, ss. 312-314)
Studien kommer uteslutande att använda sig av semi-strukturerade intervjuer. Denna intervjuteknik möjliggör en effektiv datainsamling som inte hindrar att mer detaljerade och djupgående frågor kan ställas vid behov. Samtidigt säkerställs att de grundläggande frågeställningarna vid respektive intervjutillfällen blir besvarade. Vid enstaka intervjuer i studien kan intervjuerna vara av mera ostrukturerad karaktär men kan ändå anses vara semi-strukturerade då ett syfte och frågeformulär för respektive intervjutillfälle kommer att tas fram.
4.3.3 ENKÄTSTUDIER
Saunders et al. (2007, s. 356) menar att enkätstudier kan vara ett bra verktyg för att insamla data i situationer där standardiserade frågor som är lätttolkade kan användas. Enkätstuder lämpar sig också väl i situationer där kvantitav data eller åsikter och attidyter ska undersökas. En enkätstudie anses därför vara ett lämpligt verktyg att avvända i denna studie för att kvantitativt undersöka patienters synpunkter, förväntningar och behov på logopedmottagningen.
Dahmström (2011) beskriver tre olika typer av enkäter för insamling av primärdata; postenkäter, gruppenkäter samt besöksenkäter. Postenenkäter är enkäter, utskickade via post, där ett urval av personer eller företag fyller i frågeformuläret. Vid gruppenkäter delas istället enkäten ut direkt till hela urvalsgruppen. Vid en besöksenkät delas frågeformuläret ut till besökande av exempelvis en myndighet eller inrättning. Vanligtvis fylls enkäten i och samlas in och på plats. (Dahmström, 2011, ss. 85-88, 94-95)
Den enkätundersökning som kommer att ingå i denna studie kommer att vara av sorten besöksenkät.
Eftersom enkätundersökningen kommer att ske under en mycket begränsad tidsperiod och enkätens omfattning är begränsad anses fördelarna med en besöksenkät överträffa de fördelar som en undersökning med postenkät inneburit. Vidare anses denna variant av enkäter vara den som i högst grad är praktiskt genomförbar i studien med tanke på studiens ramar gällande resurser och tid då besöksenkäter anses vara billigast och enklast att dela ut, samla in och sammanställa.
