a Den kvalificerande erfarenheten

a

arbete och hälsa

vetenskaplig skriftserie

ISBN 91–7045–415–9 ISSN 0346–7821

1997:10

Den kvalificerande erfarenheten

Lärande vid störningar i automatiserad produktion

Marianne Döös

Stockholms universitet Pedagogiska institutionen

ISBN 91-7153-594-7 ISSN 1104-1625, nr 84

ARBETE OCH HÄLSA Redaktör: Anders Kjellberg

Redaktionskommitté: Anders Colmsjö, Elisabeth Lagerlöf och Ewa Wigaeus Hjelm

© Arbetslivsinstitutet & författarna 1997 Arbetslivsinstitutet,

171 84 Solna, Sverige

ISBN 91–7045–415–9 ISSN 0346-7821 Tryckt hos CM Gruppen

Arbetslivsinstitutet

Centrum för arbetslivsforskning

Arbetslivsinstitutet är nationellt centrum för forskning och utveckling inom arbetsmiljö, arbetsliv och arbets-marknad. Kunskapsuppbyggnad och kunskapsanvändning genom utbildning, information och dokumentation samt internationellt samarbete är andra viktiga uppgifter för institutet.

Kompetens för forskning, utveckling och utbildning finns inom områden som

• arbetsmarknad och arbetsrätt,

• arbetsorganisation, produktionsteknik och psykosocial arbetsmiljö,

• ergonomi,

• arbetsmiljöteknik och belastningsskador,

• arbetsmedicin, allergi, påverkan på nervsystemet, • kemiska riskfaktorer och toxikologi.

Abstract

Dššs, M (1997). The qualifying experience. Learning from disturbances in relation to automated production. (Doctoral thesis, no. 84. Department of Education, Stockholm University, ISBN 7153-597-7, ISSN 1104-1625). Arbete och HŠlsa 1997:10. ISBN 91-7045-415-9, ISSN 0346-7821. Solna: National Institute for Working Life.

Technical development and new organizational solutions have given rise to changed de-mands on operators as handlers of disturbances in modern industrial production. This thesis is concerned with learning in relation to the management of disturbances in auto-mated production. Its main purpose is to contribute to theoretical development in the arena of individual learning by, on the basis of empirically founded analyses, under-standing, conceptualizing and illustrating the learning of the individual in relation to a specific work task. The task is both complex and complicated, and is strongly linked to modern production technology.

The empirical study is founded on the perspective of contextual didactics, within which constructivism, action theory and the concept of affordance constitute the essen-tial points of departure. Action links the individual and the situation in a specific con-text. Actual performance is a precondition for task-related learning to take place

Adopting a qualitative, case-study approach, the study was conducted at a large Swedish engineering company. It covered 14 operators and two production lines for the manufacture of transmission shafts. Data were collected using interviews and

observations, supplemented, e.g., by disturbance-reporting. Analytical generalization was applied.

The results show that ad-hoc fixing "for the time being" is something performed by all operators. Situations that prompt this type of action include running behind schedule, needing to get production going quickly, and unclear faults, those that appear irregu-larly, do not cause much bother, or disappear on re-rigging. Situations that prompt per-manent solutions are related to recurring troublesome faults, those that are intolerable, or those giving rise to a risk of machine malfunction or poor product quality.

Learning in a work task takes place in small steps where the everyday experience is needed as a basis for being attentive of, understanding, and remedying disturbances. The ingrained has an important function. Quality in particular experiences is of import-ance for learning in the task. Qualifying disturbimport-ance handling is characterized by being ramified, cyclically complete and having a question of one's own at hand. As conceiv-able structural concepts to operationalize individual learning in a specific, situation-related and complex work task, thought networks and dimensional stances are proposed. Learning can be described as a contextualization process in which everyday experience is transformed by means of situations appearing as normal, typical or exceptional. Personal knowhow is built on discerning and utilizing the everyday details.

Swedish text with summary in English.

Till Sanne och Tomas

Fšrord

Det har tagit tid, men sŒ har jag ocksŒ levt lŠngs vŠgen...

Det Šr mŒnga jag har anledning att tacka. Jag inleder med ett varmt och kollektivt tack till er 14 operatšrer Ð ingen nŠmnd, ingen glšmd Ð som tack vare allt ni delade med er av gjorde min avhandling mšjlig. Att fŒ ta del av er

verkstadsvardag, era iakttagelser och tankar var fšr mig en fantastisk erfarenhet. Arvid Lšfberg, bitrŠdande professor, aspekternas man och min handledare. Till dig riktar jag ett sŠrskilt tack. Fšrsta tiden tycktes du betingad att enbart efterfrŒga forskningsfrŒgan sŒ fort jag nŠrmade mig. Det upphšrde nŠr du ansŒg att jag bšrjat Šgna mig Œt nŒgot pedagogiskt intressant. DŒ fick jag lŠra mig att falla dig i talet, avbryta dig. HŠrifrŒn blev handledningen tillfŠllen fšr inspiration och kŠnsla av att det var spŠnnande och roligt att jobba vidare.

Gunnela Westlander, tidigare professor och enhetschef vid Arbetslivsinstitutet och numera professor emeritus. Ett privilegium Šr det att ha fŒtt tillgŒng till ditt kunnande. Allra mest har jag nog uppskattat vŒra samtal kring metodfrŒgor. Stimulerande och krŠvande har din handledning varit, tryggt har det kŠnts att du kritiskt och konstruktivt granskat det jag skrivit.

Tack till er bŒda fšr att ni inte handlett genom att hŠvda bestŠmda egna uppfattningar. VŠgen har jag hela tiden varit fri att bygga sjŠlv.

Tomas Backstršm, min arbetskamrat sedan elva Œr. Tack fšr allt du givit och betytt, fšr att du byggt smŒ tillfŠlliga broar šver livets stup och fšr att vi haft sŒ mycket roligt. Avhandlingen kom till vŠsentlig del att handla om andra frŒgor Šn vŒra gemensamt beforskade automationsolycksfall. Nu ser jag fram emot att vi hittar tillbaka till nya disciplinšverskridande samarbeten. Fšr den som inte vet det, kan vi tvŒ berŠtta, att grŠnsen mellan tekniker och samhŠllsvetare gŒr i det lilla ordet "eller".

Tom Hagstršm, vid start och slutspurt var dina kommentarer av stort vŠrde. DŠremellan har vi inom ramen fšr andra sammanhang fšrt mŠngder av

stimulerande och roliga diskussioner om kognitiva strukturer och halv- och kvartsackisar. Tom var den, som med sin dubbla tillhšrighet, i avhandlandets tidiga faser utgjorde min brygga mellan tvŒ vŠsensskilda forskningsmiljšer, den pŒ pedagogen och den pŒ institutet.

Jon Ohlsson, tack fšr en blandning av varsamma och kritiska kommentarer och samtal. Och fšr att du funnits till hands under slutfasen.

Carin Sundstršm-Frisk, i samtal med dig har jag lŠrt mig massor. MŒnga tack lŠngs vŠgen och fšr din granskande lŠsning av slutmanus.

Bjšrn Widinghoff, med vilken skicklighet fŒngade du med dina undringar inte upp vŠsentliga trŒdŠndar i mitt slutmanus. Jag blev pŒmind om och fick

stimulans till att plocka upp en del infallsvinklar, som jag slŠppt eller tappat bort lŠngs vŠgen i olika grader av avsiktlighet. De frŒgor mina resultat vŠckte hos dig gav mig mšjlighet att nyansera eller mšjligen integrera somliga resonemang.

pŒ sin tunga. Ett stort tack till alla inspirerande och debatterande personer i seminariet Miljšpedagogik och kunskapsbildning, som jag under sex-sju Œr deltagit i vid Pedagogiska institutionen. En regelbundet Œterkommande fristad fšr utbyte av tankar. Ett varmt tack gŒr likasŒ till olika konstellationer av doktorandgruppen, Frivilliga M och studiegruppen Uppgiftsrelaterat lŠrande.

Tack ocksŒ till Anders och Sune, skyddsingenjšr respektive

produktionsledare, fšr att ni gav mig tilltrŠde till verkstaden; tack till Eija Viitasara som gjorde de finska intervjuerna; Birgitta Qvarsell som givit

synpunkter pŒ delar av arbetet; Tommy Nilsson som lŠst verkstadsbeskrivningen; Horst Hart som i egenskap av enhetschef satte upp ett skyddande stŠngsel, sŒ att jag mot slutet fick arbeta ifred; Eric Elgemyr som ritat om ett antal av mina figurer samt hŒllit i tryckerikontakterna och till Jon Kimber som šversatt till engelska. Ett varmt tack till Elisabeth •berg, som skrivit ut ett antal av

intervjuerna och gjort vissa databearbetningar, samt fšr att du tagit dig igenom hela manuset med korrekturlŠsarens och sprŒkgranskarens šgon.

Ett stort tack riktar jag ocksŒ till alla er pŒ Arbetslivsinstitutets bibliotek fšr en fantastisk service nŠr det gŠllt att fŒ fram alla upptŠnkliga bšcker, artiklar, kopior och omlŒn. Ett tack Šven till Arbetsmiljšfonden/RŒdet fšr

arbetslivsforskning som finansierat delar av min forskning samt till den partsammansatta referensgrupp som fšljt projektet "Olycksfallsrisker och sŠkerhetsarbete i automatiserad produktion".

Och tack inte minst till alla er som Šr betydelsefulla i livet utanfšr avhandlingen.

InnehŒllsfšrteckning

sid Abstract

Fšrord

InnehŒllsfšrteckning

Figur- och tablŒfšrteckning

UPPTAKT

1. Stšrningen Ð avhandlingens ledmotiv 3

Syften och forskningsfrŒgor 5

Avhandlingens disposition 6

En introduktion till den undersškta miljšn 7

2. Automation och fšrŠndrade operatšrsuppgifter 9

Automation som begrepp 9

FšrŠndrade operatšrsuppgifter i en fšrŠndrad arbetssituation 12

Komplexa tekniska system stŠller krav pŒ operatšren 12

Mštet mellan operatšr och maskin 13

Fšrdelning av arbetsuppgifter 15

Fšrekommer det produktionsstšrningar att lŠra av? 16

Produktionsstšrning Ð hinder eller mšjlighet? 18

3. Med olycksfall som utgŒngspunkt 21

Egen empiri vŠckte frŒgor 21

Produktionsstšrningar, arbetsuppgifter och automationsolycksfall 22

Arbetsuppgift vid olycksfallet 23

Stšrningshanteringens hŠndelsekedjor 24

Riskskapare och riskutlšsare Ð att identifiera felhandlande 26

Avvikelse och normalitet 27

En avslutande kommentar som pekar vidare 29

TEORI OCH METOD

4. LŠrande Ð teoretisk referensram 33

Inledande bakgrund 33

NŒgra preciseringar 35

Uppgift och intention 37

En konstruktionsprocess 39

Att gšra och aktivt handla 40

Process och struktur 40

Att lŠra genom arbetet 44

LŠrprocessens bestŒndsdelar 46

Reflektion och handling 48

Handlande och kognitiva nivŒer 51

Felhandlande 54

5. Metod 57

Sammanhang, slutledningsform och generaliseringsprinciper 57

Fallstudien och vikten av sammanhanget 57

Abduktiva slutledningar 58

Analytisk generalisering 59

Val och karaktŠristik av arbetsuppgift 60

Val av fall 61

Datainsamling och dokumentation 62

Samspel forskare Ð fŠlt 68

Undersškt fŠlt Ð maskiner, organisation, 70

personer och stšrningar

Analys av data 75

Valda principer fšr resultatredovisning- och citering 78

RESULTAT

6. Operatšrer definierar och hanterar produktionsstšrningar 83

Strul, stšrning, fel eller problem 83

Operatšrer tolkar stšrningar 84

Hur operatšrer uppfattar sin uppgift 85

Integreras det avvikande i normaliteten? 87

Vad avgšr i situationen? 88

Operatšrers syn pŒ den egna stšrningshanterande insatsen 90

Ny teknik bŒde fšrsvŒrar och underlŠttar stšrningshanteringen 93 Att lokalisera felet och att spŒra det tidigare i processen 94

Hur fšrklarar operatšrerna strul och stšrningar? 95

Felindelningar 97

Strul- och stšrningshanteringens vŠgval 98

Operatšren som felhandlare och stšrningsskapare 99

Styra Ð inte kšra 101

7. De smŒ smŒ stegens vŠg 103

En genuint lŒngsam process 104

Att utgŒ frŒn det normala 105

Felsškning pŒ det normalas grund 107

Samtal med maskinen 109

Situationsdialoger och situerat handlande 110

Personligt fšrhŒllande till maskinen 113

Samtal šver lŠngre tid 114

Det avbrutna samtalet 116

Att arbeta tillsammans och att nŒgon annan jobbar emellan 116

MotsŠgelsefulla villkor och outnyttjat lŠrutrymme 117

Gemensamt gjorda erfarenheter i stšrningssituationer 122

Samarbete kring en gemensamt definierad fšrbŠttringsuppgift 124

FšrstŒelse och arbetsprinciper vŠxer fram 125

Specifik kontra generaliserad erfarenhet 125

Generaliserad fšrstŒelse 126

Generaliserad metod 130

8. Kunnande vŠxer i sitt sammanhang 137

AnvŠndningen som šverordnad drivkraft 137

TŠta erfarenheter 138

AnvŠndningsinriktad uppmŠrksamhet 140

UppmŠrksamhet som vana 140

Den koncentrerade uppmŠrksamheten 142

FrŒgor av olika art 144

FrŒga eller tŠnka efter 146

Vetskap Ð misstanke Ð undran 147

Fšrskjutning i tolkning av arbetsuppgift, problem och tŠnkande 156

Strul och stšrningar Šr relativa begrepp 159

Att prova sig fram 160

Erfarenhetens kvalitet avgšr 163

BEGREPPSDISKUSSION MED EMPIRISKA UNDERLAG

9. TankenŠtverk och fšrhŒllningssŠtt 171

FrŒn tankemšnster till tankenŠtverk Ð en frŒga om ordval? 173

TankenŠtverk fšrenar situationskaraktŠristik och handlingsvŠgar 174

TankenŠtverk i stšrningssituationer 175

FšrhŒllningssŠtt med dimensioner 181

Fšr arbetsuppgiften centrala dimensioner 182

Insikt och sakrelaterade fšrklaringar 186

Ð en dimension visar pŒ principen

FšrhŒllningssŠttens konsekvenser 190

NŠtverk och fšrhŒllningssŠtt Ð tankar kring relationer 191

10. Att gšra det vardagliga tillgŠngligt 197

Ð lŠrande som en kontextualiseringsprocess

Exceptionellt, typiskt och normalt 199

Den kontextualiserade vardagen 201

Arbetsuppgiften stŠller krav och fšrŠnderliga krav 202

AVSLUTNING

11. Diskussion 207

12. Summary 217

13. Referenser 227

Bilagor

Bilaga 1. Fšrekommande arbetsuppgifter Ð frŒn fšrr till nu Bilaga 2. SammanstŠllning av strul- och stšrningsrapportering Bilaga 3. Operatšrernas kontaktvidd i arbetet

Bilaga 4. FrŒn ursprungsdata till resultattext Ð ett analysexempel i Œtta steg

Figur- och tablŒfšrteckning

Figurer

Figur 1. Operatšr och datorstyrd svarv samtalar via manšverpanel. Figur 2. Operatšrsberoende produktion.

Figur 3. Alternativa hŠndelsekedjor efter det att detalj fastnat, kommit snett/fel. Figur 4. TvŒ stšrningssituationer av rŠtta-till-typ.

Figur 5. Kolbs modell av erfarenhetslŠrande: fyra lŠrsŠtt med bakom-liggande strukturella dimensioner.

Figur 6. Rasmussens modell šver kognitiva handlingsregleringsnivŒer. Figur 7. NŒgra vŠgval i operatšrers strul- och stšrningshantering, med

kvalificerande respektive reducerande konsekvenser. Figur 8. Att skaffa sig bedšmningsunderlag.

Figur 9. Exempel pŒ tvŒ sŠtt att hantera ett maskinstopp.

Figur 10. En frŒga om betoning och tyngdpunkt Ð lŠrandet studerat i relation till handlingskrŠvande situationer.

Figur 11. TankenŠtverk och fšrhŒllningssŠtt Šr šmsesidiga konstruk-tioner.

Figur 12. Ett exemplifierande axplock av vanliga faktorer i operatšrers produktionsstšrningsrelaterade tankenŠtverk.

TablŒer och tabeller

Tabell 1. Olika typer av omedelbart mŠnskligt ingripande med anledning av maskinens felfunktion i automationsolycksfall som pŒverkats av tekniska problem

Tabell 2. De tvŒ vanligaste arbetsuppgifterna vad gŠller fšrekomst, tidsŒtgŒng samt aktuell uppgift vid olycksfallet. Fšrdelat pŒ olika yrkesgrupper.

Tabell 3. Inrapporterade strul- och stšrningar under cirka 25 skift, tid per stopp samt den totala andel tid linen var stoppad. TablŒ 1. OmstŠndigheter i situationen som enligt operatšrer pekar

mot fixande-fšr-stunden respektive mot varaktiga lšsningar. TablŒ 2. SammanstŠllning av karaktŠristika fšr operatšrers angivna

nšjd-med- respektive missnšjd-med-situationer.

TablŒ 3. SammanstŠllning av operatšrers fšrklaringar till vad strul och stšrningar beror pŒ.

TablΠ4. Utdrag ur situationsdialog med en strulande borrmaskin. TablΠ5. Utdrag ur situationsdialog med kuggspetsmaskin.

TablŒ 6. FšrhŒllningssŠtt och deras yttre positioner i ett antal fšr arbetsuppgiften centrala dimensioner.

1. Stšrningen Ð avhandlingens ledmotiv

Lindkvist arbetade vid olycksfallet som operatšr vid en monteringsmaskin i en helauto-matiserad line. Vevstakar transporterades in och ut pŒ kedjedrivna palettbanor. Paletterna fastnade mycket ofta, 60-70 gŒnger per skift. Felet hade funnits av och till sedan installa-tionen av maskinen cirka ett Œr tidigare. Den vanliga ŒtgŠrden var att operatšren gick in och petade paletten i lŠge. Transportbanan startade omedelbart igen eftersom skydds-grindens fšrregling1 _{satts ur spel fšr att gšra det lŠttare att fixa de tŠtt Œterkommande}

stoppen. Det var mšrkt och trŒngt att arbeta inne i maskinen.

Stšrningar i modern produktion innebŠr risk fšr olycksfall men ocksŒ mšjlig-heter till lŠrande. Avhandlingen handlar om det senare, om hur operatšrer de-finierar och hanterar stšrningar och i denna arbetsuppgift bygger sitt kunnande. Emellertid var det ur studiet av situationer som den ovan som ett embryo till pedagogiskt intressanta frŒgor vŠxte fram. Ett olycksfallsperspektiv ligger dŠrmed till grund fšr mina frŒgor kring lŠrande i relation till arbetsuppgiften. Om bland annat detta handlar avhandlingens upptakt.

ErfarenhetslŠrande i vardagligt arbete uppmŠrksammas sŒledes i avhand-lingen, vars huvudsyfte Šr att bidra till teoriutveckling genom att pŒ empirisk grund fšrstŒ, begripliggšra och illustrera den enskildes lŠrande i relation till en specifik arbetsuppgift. Hur uppfattar operatšrer uppgiften? Vad utmŠrker det lŠrande som pŒgŒr? Hur gŒr det till? Vad tjŠnar det till och hur generaliserar operatšrer sitt kunnande i arbetsuppgiften? Det Šr frŒgor jag sškt svar pŒ uti-frŒn en konstruktivistisk, miljšpedagogisk grund, dŠr individens egen konstruk-tion av kunskapen Šr central liksom vikten av sammanhang och situakonstruk-tion.

Exemplet i inledningen ovan kan ses som bŒde exceptionellt och typiskt. Exceptionellt i den meningen att stšrningen Œterkom oerhšrt ofta, att korriger-ingen denna gŒng resulterade i ett olycksfall med personskada och i att sjuk-skrivningen blev sŒ pass lŒng. Typiskt dŠremot i det att man ofta lever med stšrningar pŒ detta sŠtt, att det Šr operatšren som Œterkommande korrigerar dem och i att nŠr ett olycksfall vŠl sker, sŒ Šr det ofta nŠr operatšren medvetet gŒr in fšr att rŠtta till nŒgot som fastnat eller kommit snett. Att sŠtta skydd ur spel Šr vare sig typiskt eller exceptionellt, men fšrekommande. SŠrskilt vid Œterkom-mande stšrningar som stoppar upp produktionen och innebŠr merarbete. Att sŠtta fšrreglingen ur spel innebar hŠr att processen kunde gŒ igŒng sŒ fort pa-letten kom i lŠge. Man slapp tidsšdande omstart varje gŒng stoppet intrŠffade. Samtidigt fick det till fšljd att man arbetade dŠr farliga maskinršrelser nŠr som helst skulle kunna starta. Att det skulle hŠnda ligger utanfšr vad man fšrvŠntar sig. Alla operatšrer vid utrustningen och arbetsledningen kŠnde till att man ar-betade sŒ. Det sŒgs fšrmodligen som effektivt. ProduktionslŠget var hšgt. En operatšr jag senare intervjuat berŠttar om hur det var att komma ny till fšre-taget under den hŠr perioden:

... pŒ den tiden nŠr jag bšrjade sŒ var det .. att hŠr har du maskin, och sen var det sŒ mycket att gšra, ja tryck pŒ dom hŠr knapparna och kšr den .. jag visste ingen-ting om att slipa, det fick man ju lŠra sig sjŠlv dŒ, det var sŒ himla brŒttom sŒ han Lšfgren .. han kom ner med sin bil och hŠmta fem och sex axlar Œt gŒngen och kšrde upp, i bagageluckan .. man kŠnde sig lite stressad .. man hade ju sina bearbetningstider pŒ maskin, den gick ju inge fortare .. och dŒ kom Lšfgren och skrek dŒ pŒ basen och sŒ kom han dŒ ovanpŒ det hela .. vad skulle man gšra ...

Genom att i tiotalet Œr forska om olycksfall har jag lŠrt mig att ostšrd pro-duktion tillhšr undantagen. Att ta hand om avvikelser frŒn hur propro-duktionen Šr tŠnkt att fungera hšr till det normala och dŠrmed till operatšrernas vardag. Olycksfallsforskningen vidgar dock sŠllan uppmŠrksamheten till att uttalat gŠlla Šven normalsituationen. Koncentrationen ligger av naturliga skŠl, om Šn inte med nšdvŠndighet, pŒ avvikelser.

Ur kunskapen om olycksfallen framtrŠder, som i inledningsexemplet, en bild av operatšrer som skadas i samband med ett fixande-fšr-stunden, handlingar som inte tycks vara avsedda att ge nŒgon varaktig lšsning utan enbart syftar till att fŒ igŒng produktionen snabbt igen. I uppgiften att ta hand om stšrningar fšrefaller olycksfallsrisken inbyggd. I detta sammanhang finns rštterna till mina skŠl fšr att studera lŠrande och att gšra det i relation till den specifika ar-betsuppgiften att hantera produktionsstšrningar. Tankar vŠcktes kring fšre-komsten av en till lŠrande relaterad kvalitetsdimension avseende hur operatšrer hanterar produktionsstšrningar. En dimension dŠr tillfŠlliga lšsningar, i ett okvalificerat strulfixande-fšr-stunden, stŠlldes mot kvalificerade varaktiga Œt-gŠrder. Till min undran bidrog den problematiska spŠnning jag uppfattade mellan olycksfallsforskning Œ ena sidan, och kvalifikationsforskning Œ den andra. Vi inom olycksfallsomrŒdet sŒg stšrningen som en negativ risk, som sŒ lŒngt mšjligt borde undanršjas. Vissa olycksfallsforskare betraktade bŒde variation och autonomi i arbetet som sŠkerhetsrisker. Kvalifikationsforskningen angav istŠllet stšrningen som en mšjlighet till intressant och utvecklande

problemlšsning, dvs som en uppgift som hšjer operatšrers kompetens och ger ett rikare arbetsinnehŒll. …nskemŒl om utvidgade arbetsuppgifter och rikare arbetsinnehŒll fšrefšll komma i konflikt med kraven pŒ sŠkerhet.

€ven inom olycksfallspreventionen Šr idŽn om att kunna eliminera stšr-ningar problematisk. Den fšrstŠrker en preventionspraktik som, genom olika slags fysiska barriŠrer och tekniska skydd, hindrar operatšren frŒn att komma in i omrŒden dŠr farliga maskinršrelser kan ske. Detta Šr inte fel i sig, men ska-par problem, enŠr dessa omrŒden ofta Šr identiska med de platser dŠr stšrningar uppkommer, dvs dŠr operatšren mŒste gšra ingripanden som hŒller produktio-nen igŒng. Att šppna upp forskningens perspektiv fšrefšll mig angelŠget.

Stšrningen och operatšrens sŠtt att handskas med den och lŠra genom den gŒr som en ršd trŒd genom avhandlingen. Forskningen om olycksfall vid auto-matiserad produktion identifierade hantering av produktionsstšrningar som den vanligaste arbetsuppgiften, nŠr olycksfall intrŠffar. UtmŠrkande fšr denna ar-betsuppgift Šr att man inte frŒn bšrjan kan ha klart fšr sig hur man ska utfšra den i varje enskilt fall. Det finns med andra ord utrymme fšr tolkningar och mšjligheter till vŠgval. Att hantera den pŒ ett kvalificerande sŠtt gšr att man som operatšr betrŠder de smŒ stegens vŠg frŒn strulhanterare till problemlšsare.

For man, unlike anything organic or inorganic in the universe, grows

beyond his work, walks up the stairs of his concepts, emerges ahead of his accomplishments. s137 (Steinbeck, 1939 och 1951).

Syften och forskningsfrŒgor

Huvudsyftet Šr att bidra till teoriutveckling kring enskilt lŠrande genom att med ledning av empiriskt grundade analyser fšrstŒ, begripliggšra och illustrera den enskildes lŠrande i relation till en specifik arbetsuppgift. Arbetsuppgiften Ð hantering av stšrningar i automatiserad produktion Ð Šr av den karaktŠren att den Šr komplex och komplicerad samt har en stark koppling till modern pro-duktionsteknik. Den uppkommer ofta till synes plštsligt och stŠller dŒ omedel-bara krav pŒ att tas om hand, men Šr inte faststŠlld i fšrvŠg vare sig vad gŠller tid, plats eller lšsning. Vad som Šr avvikande eller normalt i uppgiften Šr bero-ende av ur vems perspektiv man ser den. Avhandlingen har en upptŠckande och teorigenererande ansats genom att studiet av lŠrande i den specifika arbetsupp-giften Šr avsett att skapa underlag fšr att fšrstŒ och diskutera slutledningar kring lŠrande pŒ ett mer allmŠngiltigt plan.

Mitt intresse fšr lŠrande kopplat till hantering av produktionsstšrningar har, som tidigare sagts, genererats ur min olycksfalls- och sŠkerhetsforskning. Den ledde šver i en undran gŠllande hur den bild av okvalificerat fixande fšr stun-den, som olycksfall i automatiserad produktion visade pŒ, kunde fšrstŒs. Varfšr var det stŠndigt sŒ mycket smŒstrul att rŠtta till, och var fanns det operatšrsar-bete som ledde fram till varaktiga lšsningar? Fanns det en med operatšrers lŠr-ande relaterad dimension, som lšpte frŒn okvalificerat strulfix till kvalificerat hanterande av stšrningar med varaktigt resultat? HŠri ligger skŠlen till valet av just denna arbetsuppgift. Det fanns dŠrmed en bakomliggande idŽ att vŠlja en arbetsuppgift, som innebŠr potentiella risksituationer, och att i denna uppgift studera hur kunnande fšrvŠrvas och anvŠnds. Produktionsstšrningen och hur operatšren handskas med den samt de uppfattade yttre villkor, som kan analy-seras pedagogiskt, utgšr avhandlingens ledmotiv. Ett underordnat syfte Šr att beskriva hur operatšrer i modern verkstadsproduktion fšrhŒller sig till och han-terar stšrningar. De forskningsfrŒgor studien syftar till att besvara Šr:

¥ Vad utmŠrker lŠrandet i arbetsuppgiften, samt i vilken utstrŠckning och hur generaliserar operatšrer sitt kunnande i uppgiften?

Stšrningar och avvikelser Šr nŠra beslŠktade begrepp, som inom olycksfalls-och sŠkerhetsforskningen Šr centrala, i olycksfalls-och med deras pŒvisade betydelse fšr att olycksfall sker. Produktionsstšrningen Šr en tidig hŠndelse i de hŠndelsekedjor som bildar ett automationsolycksfall. Att uppmŠrksamma den som normalfšre-teelse har till avsikt att bidra till olycksfallsforskningen. Min studie av lŠrande i relation till stšrningar utgšr en annorlunda typ av fšrstegsanalys Šn vad som traditionellt anvŠnts inom olycksfallsforskningen.

Den generalisering jag i enlighet med avhandlingens huvudsyfte vill gšra, Šr inte den statistiska frŒn urval till population, utan den analytiska (Firestone, 1993, Yin, 1989). Vid analytisk generalisering strŠvar man efter att pršva om re-sultaten kan ge tillskott av empiriska data till en teoretisk domŠn och dŠrmed ge stšd fšr en viss teoribildning. Den teoribildning jag Œsyftar Šr en inriktning som avser lŠrande ur ett perspektiv karaktŠriserat av att vara konstruktivistiskt, handlingsteoretiskt och miljšpedagogiskt samt av att mštet med situationen och uppgiften i en bestŠmd kontext Šr av betydelse. NŠr det gŠller det underord-nade, mer deskriptiva syftet, Šr generaliseringen mer att se som en fall-till-fall šverfšring (Firestone, 1993), dŠr en ingŒende beskrivning av sammanhanget gšr det mšjligt fšr lŠsaren att avgšra hur resultaten kan vara anvŠndbara i andra kontexter.

Avhandlingens disposition

Avhandlingen Šr indelad i fem delar: Upptakt, Teori och metod, Resultat, Begreppsdiskussion med empiriska underlag samt Avslutning.

Upptakten (kapitel 1-3) innehŒller syften och forskningsfrŒgor, en

presenta-tion av den undersškta verkstadsmiljšn samt en introdukpresenta-tion till automapresenta-tion som forskningsfŠlt, med fokus pŒ fšrŠndrade operatšrsuppgifter och pŒ produk-tionsstšrningar. DŠrutšver Šgnar jag upptakten Œt att sška klargšra hur min olycksfalls- och sŠkerhetsforskning genererade embryot till de forskningsfrŒgor avhandlingen syftar till att besvara.

Teori och metod. Kapitel 4 presenterar avhandlingens teoretiska

referens-ram. Studiens upplŠggning och genomfšrande, undersškt fŠlt och dataanalys beskrivs i kapitel 5, efter inledande metodologiska resonemang om vikten av sammanhang, slutledningsform och generaliseringsprinciper.

diskussion, som jag fšr i kapitel 11. DŠr diskuterar och kommenterar jag under rubrikerna Metodreflektion, •ter till olycksfallssammanhanget, LŠrande i den specifika arbetsuppgiften och Fortsatt forskning.

En introduktion till den undersškta miljšn

Den i studien undersškta miljšn2 _{Šr vare sig kontrollrum ˆ la processindustri}

el-ler lšpande band, utan en verkstad dŠr delar till vŠxellŒdor bearbetas mekaniskt genom bland annat svarvning, borrning, hyvling, kallvalsning och frŠsning. TvŒ liner (lajner) ingŒr i studien. De kšrs av 14 skiftgŒende operatšrer och be-stŒr av 10-12 automatiserade maskiner vardera. I linens bšrjan lyfter operatšren pŒ de axlar som ska bearbetas, och i slutet plockar han av dem. DŠremellan skšts transporter och fšrflyttningar av transportband, palettbanor och portaler. Uttrycket line stŒr hŠr sŒledes fšr ett antal maskiner som Šr fšrbundna med va-randra genom transportanordningar, och inom linen skšts alla fšrflyttningar automatiskt av de axlar som ska bearbetas. Linen bemannas av tvŒ till tre ope-ratšrer per skift. Varje maskin har ett grundprogram fšr respektive axeltyp som ska bearbetas. Grundprogrammen finns lagrade i en stordator. Ur den fŒr opera-tšren kopiera det program han ska kšra, ladda ner det till maskinen och eventu-ellt gšra erforderliga Šndringar i det. Nerladdade program kan i viss utstrŠck-ning ocksŒ sparas i maskinen.

Arbetet Šr upplagt sŒ att man per kšrorder tillverkar ett visst antal axlar av en speciell typ, tÊex 225 axlar av typ 1308531-24. Fšr att kunna gšra detta mŒste alla maskiner vara programmerade fšr den axeltypen. Mekaniska in-stŠllningar mŒste vara gjorda, aktuella fixturer (hŒller detaljer i lŠge under transport/bearbetning) och bearbetningsverktyg monterade i maskinerna samt mŠtverktyg och ritningar framtagna. NŠr det sedan Šr dags fšr nŠsta axeltyp, nŠsta kšrorder, sŒ mŒste man stŠlla om maskinerna. Att rigga om dem var det uttryck operatšrerna oftast anvŠnde fšr detta arbetsmoment. DŒ byter man pro-gram och verktyg, Šndrar instŠllningar osv. Att rigga en line tar ett antal tim-mar. Hur mŒnga beror dels pŒ hur stora skillnader det Šr mellan den axeltyp man byter frŒn och den nya, dels pŒ hur mycket strul och besvŠrligheter som uppstŒr.

De axlar som tillverkas kallas fšr bitar eller detaljer och mŒste uppfylla vissa krav pŒ kvalitet. GodkŠnd kvalitet avser frŠmst ett antal mŒtt som ska hŒlla sig inom faststŠllda toleranskrav. Man mŠter i tiondels, hundradels och tusendels millimeter. KontrollmŠtningen stŒr operatšrerna sjŠlva fšr. Kostnader fšr kas-sation av icke godkŠnda detaljer (sÊk kass eller kassbitar) redovisas mŒnatligen per line liksom kostnader fšr underhŒll. €r inte levererade detaljer mŒttriktiga, sŒ blir det problem i monteringen. De detaljer som nŒr monteringsverkstaden utan att hŒlla godkŠnd kvalitet rŠknas, prissŠtts, sammanstŠlls och

Œterrappor-2_{En mer ingŒende presentation av den studerade miljšn finns metodkapitlet, under rubriken}

teras per avdelning. En lista šver resultatet sŠtts upp pŒ avdelningens anslags-tavla. Noll felpoŠng visade flera listor fšr den aktuella avdelningen.

BŒda linerna har en portal, en sŒ kallad ytportal, som pŒ grund av dess Œter-kommande betydelse i stšrningssammanhang, fšrtjŠnar en sŠrskild presenta-tion. Inom en grupp av linens maskiner hŠmtar och lŠmnar den de axlar som ska bearbetas. Portalen lšper lŠngs banor i taket ovanfšr de maskiner den servar. Den sŠnker sig ner till den aktuella maskinen, plockar med sin ena gripklo ut den bearbetade axeln och sŠtter med den andra gripklon dit en ny axel, Œker sedan upp i taknivŒ och fšrflyttar sig dŠr till en position ovanfšr nŠsta maskin, innan den Œter gŒr ner och hŠmtar och lŠmnar osv. PŒ 2.5 minuter tar den ena portalen sig runt och hŠmtar respektive lŠmnar vid fem maskiner. Ršrelserna Šr inprogrammerade, och portalens positioner kan i programmet justeras av operatšren liksom ršrelsernas hastighet. Den kan ocksŒ kšras ma-nuellt. DŒ styrs varje enskild ršrelse av operatšren via ett manšverdon. Preci-sion i avlŠmnande och hŠmtning Šr viktigt fšr funktionen, men konstruktionen lever av olika skŠl inte upp till kraven, varfšr man fŒr en hel del stšrningar att hantera. Portalen pŒ den ena linen var en prototyp, den fšrsta firman tillverk-ade. Den var en kŠlla till mycket problem. Linen var tŠnkt att fungera efter "pull-principen", dvs i dess slut skulle det vara ett drag ut. Genom portalproble-men och en ofta strulande borrmaskin blev det sista ledet i linens produktions-kedja i stŠllet "styrande", en flaskhals.

Den studerade verkstaden var inne i en process, dŠr man lŠmnat ett detalj-styrt produktionssystem med funktionsuppdelning och formella vŠgar. …ver-gŒngen frŒn gammalt till nytt gŠllde exempelvis fšrdelningen av arbetsupp-gifter och ansvar samt kvalitet i sŒvŠl bearbetningsprocess som hos produkter. Man ršrde sig i riktning mot ett mer integrerat sŠtt att arbeta pŒ, med bland annat kundstyrning, integration mellan olika yrkesfunktioner samt utvidgat kunnande och ansvar hos operatšrerna. "Det Šr bara att se sig i spegeln, om man vill veta vem som har ansvaret", sŠger produktionsledaren, som berŠttar att han mŒste vara mycket tydlig med att tala om, att "killarna sjŠlva ska lšsa det som kommer upp". Operatšrer och driftledare ska ta sŒ mycket ansvar som mšjligt, och alla mŒste vŠnja sig av med att alltid vŠnda sig till produktions-ledaren i tron att han mŒste vara med. Kravet pŒ omstŠllning gŠller sŒvŠl drift-ledare och operatšrer som verkstadsledning och personer frŒn andra avdel-ningar och funktioner.

The introduction of an energy source and computers have gradually relieved man of many tasks but at the same time intro-duced new problems. s220 (Purswell och Rumar, 1983).

2. Automation och fšrŠndrade

operatšrs-uppgifter

I det historiska perspektiv, dŠr vi kan konstatera att produktionstekniken utveck-lats frŒn rent manuell arbete, via mekanisering och in i automation och datori-sering, framstŒr det som en sjŠlvklarhet att mŠnniskans arbetsuppgifter fšr-Šndrats. Konsekvenser fšr sŒvŠl sŠkerhet som lŠrande fšljer i spŒren av detta. Efter en inledande diskussion om begreppet automation ska jag i detta kapitel teckna bilden av pŒ vilka sŠtt operatšrens uppgifter fšrŠndrats samt ta upp fšre-komsten av produktionsstšrningar att lŠra av.

Automatiserade maskiner Šr allt annat Šn ett statiskt fenomen, snarare i stŠn-dig fšrŠndring och utveckling. Detta gŠller enskilda befintliga maskiner och maskingrupper i drift dŠr sjŠlva anvŠndandet innebŠr kontinuerliga fšrŠndringar. Nya eller delvis omskrivna program, Šndrade skyddsanordningar, bearbetnings-verktyg, kringutrustningar och underhŒllsrutiner kan tjŠna som exempel. DŠr-utšver utvecklas och konstrueras nya system som kšps in och tas i drift. Industri-semestern Šr den tidpunkt pŒ Œret dŒ nyinstallationer och stšrre ombyggnader vanligen gšrs. Zimolong & Duda (1992) sammanfattar situationen fšr flexibla tillverkningssystem (FMS) pŒ ett sŠtt som fšrmodligen gŠller mer allmŠnt:

In summary it can be stated that over the last decade the technical progress achieved in the planning, design and set-up of FMSs has led to a high level of technical availability, whereas at the same time the probability of breakdowns increases as the number of functional units increases. s253 (Zimolong och Duda, 1992).

Med de tekniska fšrŠndringarna fšljer andra principer fšr att organisera och fšrdela arbetet (Brulin och Nilsson, 1995). Alla fšrŠndringar innebŠr krav pŒ lŠrande hos de operatšrer och andra som arbetar i eller nŠra produktionen.

Automation som begrepp

Det Šr frŒn automationens omrŒde som empirin till denna avhandling hŠmtats. Inom olycksfalls- och sŠkerhetsforskningen har vi haft anledning att nŠrmare de-finiera begreppet automation fšr att kunna avgrŠnsa vilka hŠndelser som ska vara i fokus:

Med automatiserad utrustning avser vi en anlŠggning som kan antingen starta en maskin-ršrelse eller Šndra dess riktning eller funktion, utan att en mŠnniska direkt ingriper. s102 (Backstršm och Dššs, 1996).

šver innebšrden i begreppet automation. Vad uttrycker sjŠlva ordet och hur stŠm-mer det med det arbete som faktiskt utfšrs? Att betrakta begreppet automation i bŒde sŠkerhets- och lŠrandeperspektiv fšrtjŠnar en utfšrligare diskussion utifrŒn frŒgan "€r det automatiken eller operatšren som styr?".

I normalt sprŒkbruk uppfattas automatiskt styrt och styrt av mŠnniska som varandras motsatser. Automationsbegreppet blir till en dimridŒ, som fšrsvŒrar insikt om fšrekomsten av det maskinnŠra arbete som mŠnniskor utfšr, och som mŒste utfšras fšr att det automatiska inte ska stanna av. Operatšrens kunnande och vikten av det dšljs.

Inom olycksfalls- och sŠkerhetsforskningen har vi lŠnge levt med det faktum att man lŠtt skyller pŒ den mŠnskliga faktor som rŒkar ut fšr olycksfallet, medan de personer som tidigare i systemutvecklingen skapat risken (t ex ledning, kon-struktšrer, inkšpare) gŒr fria frŒn beskyllningar. Samtidigt som det Šr tack vare den mŠnskliga faktorn i sista ledet som de latenta riskerna inte utlšsts tidigare. Som Carin Sundstršm-Frisk uttryckt det:

En mŠnniska arbetar dag ut och dag in, Œr ut och Œr in i ett riskfyllt jobb. Med hjŠlp av skick-lighet, uppfinningsrikedom, vaksamhet och fysisk mšda kompenserar hon fšr dŒligt utfor-made redskap, maskiner, lokaler och arbetsrutiner och hindrar pŒ sŒ sŠtt att riskerna ut-lšses. Dvs. hon upprŠtthŒller sŠkerheten med hjŠlp av sina mŠnskliga egenskaper. Om detta ordas ej. SŒ en dag, under nŒgon sekund, slappnar hennes uppmŠrksamhet och olyckan Šr framme. DŒ fšrst talar man om den mŠnskliga faktorn. (min kursivering) s118 (Sundstršm-Frisk, 1991).

SŒledes skuldbelŠgger man lŠtt den som Šr sist i kedjan, den som sŒ att sŠga utlšser risken nŠr ett olycksfall intrŠffar. DŠremot tillskriver man inte samma person fšrtjŠnsten fšr de normala och lšpande ingreppen. En parallell till detta Šr att ord som automation och datorstyrd i det nŠrmaste osynliggšr de sist-i-kedjan-ingrepp operatšrer dagligdags gšr. Vid beskrivningar av felhandlingar och olycksfall rŒder sŒledes lŠtt en sorts logik, vid beskrivningar av operatšrsupp-gifter i automatiserad produktion en annan.

Det fšrekom att operatšrer i min studie uttalade sig som att de uppfattade pro-duktionen som automatisk. Men av det sŠtt som operatšrerna mestadels talade om sitt arbete framstod det, som en sjŠlvklarhet man inte ordade om, att Šven sjŠlva styrningen var nŒgot man som operatšr mŒste just styra. Under kšrningen uppstŒr nŠmligen bŒde stšrningar som styrsystemet inte klarar och stšrningar i sjŠlva styrsystemet.

Detta visar pŒ operatšrens šverordnade roll i fšrhŒllande till automationen. Operatšr O kan till exempel sŠga att "det Šr nŒn del av styrningen som krŒnglar" och se det som sin uppgift att fŒ tillbaka systemet till hur det Šr avsett att fungera. Operatšr L uttrycker att det Šr "lilla dubbhŒlet som jag styr pŒ". Han menar dŒ inte bara att all efterfšljande bearbetning utgŒr frŒn centreringen av det lilla dubbhŒl som borras som ett av de fšrsta stegen pŒ linen, utan ocksŒ att det Šr L sjŠlv som styr bearbetningen. Han gšr det genom exempelvis lšpande kontroller och smŒ processkorrigeringar men ocksŒ genom mer lŒngsiktigt kvalitetsŠkrings-arbete och genom att skriva program till maskiner som ligger sŒvŠl inom som utanfšr hans eget nŠromrŒde.

trycka pŒ knapp och sen gŒr processen igŒng va .. medans du mŒste kunna korri-gera, kunna gŒ in i systemet om det blir nŒt fel och kunna titta, kunna gŒ in i PLCn ..

SŒ som det framtrŠtt genom utsagor och observationer av arbetet, fšrefaller operatšr L att i det nŠrmaste se tillverkningen som en process, som han lšpande reglerar och styr genom en rŠcka smŒ, och fšr just honom, normala ingrepp som syftar till att hŒlla bearbetningen inte bara inom toleransgrŠnserna utan sŒ nŠra nominella mŒttet som mšjligt. Han Šr sŒ att sŠga programmets fšrlŠngda huvud som fšrutser och korrigerar (nŠstan) innan behovet uppstŒtt.

NŠr det gŠller processindustrin finns fšrekomsten och behovet av operatšrs-styrning beskrivet av Nemitz (1983) och senare Šven av bland andra Hockey & Maule (1995) samt Perby (1995). Nemitz delar in de krav processen stŠller pŒ handlande hos operatšren i "demanding" och "challenging". Oplanerade manu-ella interventioner innebŠr bŒde en mŒnga gŒnger effektivare process och att man som operatšr lŠr sig. €ndŒ ligger de uppenbart i grŠnslandet mellan dolt och fšr-bjudet:

So learning is a contradictory process under the surface, which threatens and fascinates the workers at the same time and which is forbidden by the management and presupposed at the same time. s5 (Nemitz, 1983).

Effectively, management appears to 'turn a blind eye' to these transgressions, possibly be-cause they accept them as an inevitable and even necessary part of the production process. There is an irony, however, in their inability to communicate this understanding openly, .. s2522 Hockey & Maule (1995).

€ndŒ vore det orimligt att sluta anvŠnda ord som datorstyrning och automa-tion. SŠttet att styra produktionen pŒ Šr reellt, det Šr de facto sŒ att bearbetnings-steg och maskinršrelser fortgŒr av sig sjŠlvt, nŠr vŠl operatšren startat maskinen eller kšrt igŒng processen. Maskinršrelser styrs av program och datorer. FrŒn risk- och olycksfallssynvinkel Šr det dessutom centralt att maskinršrelser sker utan operatšrers specifika ingripanden, dvs automatiskt.

Lika tydligt framstŒr det att den automatiska styrningen inte Šr tillrŠcklig. Strulhanteringen lyfter aldrig processen till nŒgon bŠttre kvalitet, systemet fšr-Šndras inte, ingen utveckling sker. Utan kvalificerade mŠnskliga ingripanden kan systemet som bŠst Œterfšras i en stabil, redan bestŠmd produktionsprocess, Œterta sitt jŠmviktslŠge dŠr teknik och system fšrblir vid det gamla. I problemlšsandet finns dŠremot fšrŠndringspotentialen fšr sŒvŠl det tekniska systemet som fšr in-dividen. Och fšr sŠkerheten. DŠr finns bŒde risken fšr och lšftet om nya pro-blem.

It can be extremely dangerous to be an experienced worker dependent on expe-rience; the ability to create new experi-ences rather than have them becomes crucial. PAQ citerat i: s19 (Toikka, Norros, manus).

FšrŠndrade operatšrsuppgifter i en fšrŠndrad arbetssituation

Operatšrers fšrŠndrade uppgifter i samband med automation och datorstyrning har beskrivits bŒde specifikt i relation till den tekniska utrustningen, se tÊex (Avizienis, 1982, Hirschhorn, 1984 och 1986, Sheridan, 1987, Stahre, 1995), och i termer av fšrŠndrad arbetsfšrdelning som konsekvens av teknisk utveckling och av nya arbetsorganisatoriska ideal, inom sŒvŠl verkstadsindustri (Bengtsson, 1993, Berggren, 1990, BŠcklund, 1994, Friedrich, 1992, FŠgerborg, 1996,

MŒrtensson, 1995) som processindustri (Bergman, 1995, Ellstršm, 1996c, Perby, 1995) och andra branscher (BŠcklund, 1994, Heickerš, 1996, Hirschhorn, 1984 och 1986).

Under avhandlingsarbetets gŒng har det stŒtt alltmer klart fšr mig att forskar-samhŠllets mšjlighet att diskutera mina empiriska fynd fšrsvŒras av en nŒgot schablonmŠssig, rŠtt utbredd uppfattning om vad det innebŠr att vara operatšr idag. Man avfŠrdar operatšrsarbete vid maskiner som okvalificerat och dŠrmed ointressant att beforska. Avsikten Šr hŠr att lyfta fram operatšrers arbetsuppgifter och det fšrŠndrade sammanhang i vilket de utfšrs, och att fšrmedla den insikt jag sjŠlv kommit till genom erfarenheterna under datainsamlingen. Men inte enbart dŠrifrŒn. Snarare kan jag sŠga att min insikt dŒ fšrdjupades och befŠstes, insikten om vilka mycket stora mšjligheter till avancerat och kvalificerat arbete som ryms

inom operatšrsarbetet. Mšjligheter som inte tas av alla operatšrer, och fullt ut

endast av ett fŒtal. Genom att ta tillvara andras studier i karaktŠristiken av betsuppgifterna och deras fšrŠndring skapar jag i detta kapitel en ram till den ar-betsuppgift jag uppmŠrksammar i avhandlingen. Jag har frŠmst koncentrerat min beskrivning till sŒdant som fšrefaller relevant med tanke pŒ arbetsuppgiften att hantera produktionsstšrningar, och arbetsuppgiftens koppling till lŠrande samt i viss mŒn till olycksfall.

Komplexa tekniska system stŠller krav pŒ operatšren

vilket Šven har riskmŠssiga konsekvenser. TŠta kopplingar mellan systemkom-ponenter Šr riskabla genom att uppkomna fel sprids snabbt. Resonemangen utgŒr frŒn verksamheter av typen kemisk industri, kŠrnkraftsindustri samt moderna far-tyg och flygplan. Arbete i decentraliserade komplexa och tŠtt kopplade system stŠller hšga krav pŒ operatšrskompetens och dŠrmed pŒ ett lšpande lŠrande. Ellstršm sammanfattar med hŠnvisning till Perrow att

komplexa, icke-lineŠra system utmŠrks blÊa av ofullstŠndigt fšrstŒdda och šmsesidigt bero-ende processer, indirekt information om systemets tillstŒnd, mŒnga samspelande styrpara-metrar, fšrekomsten av ofullstŠndigt kŠnda feed-back fšrlopp. s4 (Ellstršm, 1996c).

Perrow (1984) har klassificerat olika slags verksamheter lŠngs sina tvŒ di-mensioner. Hšg komplexitet och tŠta kopplingar tillskriver han till exempel ke-misk industri, medan tillverkningsindustrin anges ha linjŠrt kopplade system med lšsa kopplingar. Perrow pŒpekar sjŠlv att inplaceringen Šr godtyckligt gjord. …ver tio Œr har ocksŒ gŒtt sedan hans bok gavs ut. Under denna tid har tillverk-ningsindustrin ršrt sig i riktning mot i synnerhet komplexitet men ocksŒ mot tŠta kopplingar, se tÊex (Toikka, Norros, manus). Till vilken grad Šr dels en

tolkningsfrŒga av begreppen, som inte Šr entydigt definierade, dels en frŒga om vilken verksamhet inom branschen man betraktar.

LŠrtillfŠllen.UtifrŒn bland annat Perrows begrepp kan vi sluta oss till att

moderna tillverkningssystem alltmer kommit att likna varandra, tvŠrs šver branschgrŠnser. Likheten mellan en operatšrs arbetsuppgifter i process- respek-tive verkstadsindustri har škat i takt med den produktionstekniska utvecklingen och automatiseringen. €ven om man kan finna likheter mellan de tvŒ operatšrs-yrkena sŒ har skillnaderna dock inte fšrsvunnit. Fšrutom en grundskillnad i att processoperatšrer sŒ gott som uteslutande arbetar via mentala representationer Šr, som jag ser det, en kvarstŒende skillnad att verkstadsoperatšrer, till skillnad frŒn processoperatšrer, ofta inte har nŒgon brist pŒ lŠrtillfŠllen. Fel och stšrningar Šr tvŠrtom vardagsmat och tas normalt om hand av operatšren som dagligen och stundligen Œterfšr systemet i jŠmvikt. MŠngden varierar dock. Vid liner och maskingrupper, dŠr mŒnga maskiner Šr sammanlŠnkade till ett system med olika anordningar fšr transport av material dŠremellan, Šr stšr- eller lŠrtillfŠllena tro-ligen fler, medan de dŠremot kan vara mer sparsamt fšrekommande vid enstaka ensamstŒende maskiner. Trots att Šven Perby lyfter fram att det finns "fšr fŒ rejŠla ingrepp", s160 (Perby, 1995) i processoperatšrens arbete vill jag mena att hon med sin avhandling gjort tydligt att inte heller processoperatšrernas šver-vakande arbete ska ses som passivt. Hon beskriver snarare hur operatšrerna fšr att skšta processen pŒ ett kvalificerat sŠtt "mŒste vara med, bli som en del i pro-cessen", s105, dvs stŠndigt vŠga av och finjustera.

Mštet mellan operatšr och maskin

Figur 1. Operatšr och datorstyrd svarv i samtal via manšverpanel.

frŠsmaskin eller en sammanbyggd maskingrupp, finns sŒ att sŠga flera lager av teknik, pŒ olika avstŒnd frŒn det operatšren direkt kan erfara. Det som inte kan observeras stŠller ŠndŒ krav pŒ att begripas. I och med de tekniska systemens uppbyggnad och utformning formas Šven stora delar av operatšrens arbete, dels direkt, dels indirekt via Œtfšljande uppgiftsfšrdelning och arbetsorganisering. Avizienis (1982) visar pŒ olika djup i avstŒndet mellan operatšren och den tek-niska utrustningen genom sin indelning av informationsbearbetningssystem i fyra olika "universes" eller vŠrldar: den fysiska, den logiska, informationsvŠrlden res-pektive den yttre vŠrlden, dvs anvŠndarvŠrlden. Avizienis indelning bidrar till fšrstŒelsen av var i ett tekniskt komplext system fel visar sig i fšrhŒllande till var de uppstŒr.

The proper functioning of the system, as seen at the external levels, may be disrupted by an undesired event that originates in one of the internal universes and then causes disruptions in all the universes above it. s6 (Avizienis, 1982).

I en studie av maskinfels tekniska ursprung vid olycksfall har vi med inspira-tion av Avizienis gjort en motsvarande tredelning: the component universe, the equipment universe och the user's universe. Det Šr bara i anvŠndarens universe som de tekniska felen manifesterar sig och blir synliga fšr operatšren.

(Backstršm och Dššs, 1997).

respektive den del som interagerar med sjŠlva tillverkningsprocessen) samt pro-cessen. PŒ operatšrssidan specificeras arbetsuppgifterna i fem steg (plan-teach-perform-intervene-learn). Fšr mitt arbete framstŒr det som relevant att peka pŒ sjŠlva utfšrandeuppgiften (perform) dŠr Stahre utšver den švervakande uppgiften inkluderar sŒvŠl smŠrre processkorrigeringar (dvs en form av stšrningshantering) och vissa manuella arbetsuppgifter som ladda/lossa och kvalitetskontroll. €ven i grŠnsytan finns vŠsentliga fšrŠndringar dŠr Stahres modell tilllŒter mer direkt kommunikation mellan operatšrerna och processen liksom mellan operatšrerna och lŠgre (sŒ att sŠga mer "inre") datasystemnivŒer. (Stahre, 1995).

Produktivitetsškningarna, i de mest framgŒngsrika industrilŠnderna, kan i en del fall fšrklaras av att Šven anstŠllda lŠngst ut i organisationen tÊex tekniker och operatšrer deltar i produktions-processens fšrŠndring och teknikutveck-ling. s40-41 (Brulin och Nilsson, 1995).

Fšrdelning av arbetsuppgifter

Verkstadsindustrier har traditionellt sett varit hierarkiskt organiserade. SŒ sent som fšr tiotalet Œr sedan hade man pŒ golvet ofta inte nŒgot annat Šn sjŠlva maskinarbetet att skšta. Alla kontakter var tŠnkta att gŒ genom arbetsledaren. Behšvdes en reparation sŒ pratade inte operatšren med mekanikern, utan gick till arbetsledaren som i sin tur gick till arbetsledaren fšr underhŒllsavdelningen, som i sin tur delade ut jobbet till nŒgon av sina understŠllda. Betydande fšrŠndringar har dock skett och pŒ mŒnga arbetsplatser har arbetet alltmer kommit att organi-seras i olika former av arbetslag och mer eller mindre sjŠlvstyrande grupper, dŠr operatšrer ges och tar utrymme, varierade arbetsuppgifter och ansvar. NŠr pro-duktionsprocesser utvecklats tekniskt har sŒledes Šven fšrŠndringar skett av ar-betsuppgifter och det sŠtt arbetet Šr organiserat pŒ. Teknikutveckling och arbets-organisatorisk utveckling utgšr varandras fšrutsŠttningar.

Brulin & Nilsson (1995) redogšr fšr utvecklingen av arbetsorganisatoriska principer genom att stŠlla "kundanpassade integrerade produktionssystem i kontrast till likformande byrŒkratiska och volymanpassade tayloristiska produk-tionssystem." (s30, fšrfs kursivering, a.a). Fem principer anges som karaktŠ-ristiska fšr de integrerade systemen: kundstyrning, integration mellan yrkesfunk-tioner, deltagande i nŠtverk, flexibilisering och reflektion. …kad arbetsintensitet šver dagen och lŠgre bemanning Šr nŒgra andra kŠnnetecken. Graden av arbets-utveckling sammanhŠnger med produktens och verksamhetens art. SkŠrande metallbearbetning anger Nilsson (1996) som det omrŒde dŠr man nŒtt lŠngst med utvidgade operatšrsuppgifter.

utveck-ling mot specialisering eller enhetlighet, verkstads- eller kontorsprogrammering, vertikal eller horisontell arbetsintegration.

BŠcklund (1994) skriver i sin tur att "det ser ut som om arbetsdelningen, i be-tydelsen smalare befattningsinnehŒll, har kommit till en punkt dŠr den inte lŠngre fortskrider. ... Det har blivit lšnsamt att organisera arbetet sŒ att befattningar in-nehŒller bŒde planerande och producerande funktioner.", s163.

FrŒn att ha varit ett bihang till maskinen Šr operatšren i modern svensk in-dustri nu ofta en aktiv aktšr. Arbetskraven har fšrŠndrats i riktning frŒn fysiska till kognitiva. I fšrhŒllande till processindustrins operatšrsarbete ryms inom verkstadsindustrin dock betydligt mer av motoriska uppgifter. Uppgifterna har blivit fler och mer differentierade. Fšrenklat uttryckt kan man sŠga att medan mekanisering a la taylorism och fordism mer ledde till utarmade uppgifter, sŒ har automatiseringen mšjliggjort en ŒtergŒng till mer hela eller fullstŠndiga arbeten, innehŒllande exempelvis planering, omstŠllning, materialhantering och transport, švervakning, stšrningshantering, felsškning och underhŒllsarbete.

I stora drag šverensstŠmmer den beskrivning jag hŠr givit med hur fšrhŒllan-dena utvecklats pŒ den arbetsplats, dŠr avhandlingens studie Šr genomfšrd. Det innebŠr att jag studerat operatšrer med rŠtt avsevŠrda mšjligheter till utvecklande arbetsuppgifter och till egen utveckling.

Fšrekommer det produktionsstšrningar att lŠra av?

Teknikutveckling och tilltagande automatisering av produktionen har sŒledes inte gjort mŠnskliga insatser šverflšdiga. Tekniska system fortsŠtter att krŒngla och hantering av stšrningar bedšms vara en av framtidens bestŒende arbetsuppgifter. Oavsett hur lŒngt automatiseringen gŒr, kommer mŠnniskor att behšvas fšr att felsška, korrigera och lšsa uppkomna problem. Med fšrŠndrad eller ny teknik fšljer nya problem och svŒrigheter att handskas med. Den fullstŠndigt automati-serade produktionen har, Œtminstone hittills, stannat vid en dršm.

Vid produktionsstšrningar kan akut tvŒ principiellt sett olika situationer in-trŠffa. I den ena innebŠr stšrningen passiv vŠntetid fšr operatšren och i den andra ett aktivt hanterande i avsikt att avhjŠlpa felet och undanršja stšrningen. FrŒn in-dustriellt arbete rapporterar Friedrich (1992) att avvikelsesituationer i huvudsak yttrar sig som vŠntetid fšr operatšrerna. Annars har svensk och švrig skandina-visk litteratur oftare beršrt den andra sidan av produktionsstšrningen, den dŠr stšrningssituationer krŠver ett aktivt ingripande av operatšren. Antingen fšr att detta uttalat Šr hans/hennes arbetsuppgift, eller fšr att man ŠndŒ ser det som sin uppgift att hŒlla produktionen igŒng.

Figur 2. Operatšrsberoende produktion. Illustratšr: Swerre Nygren

eller den vanligaste arbetsuppgiften fšr operatšrer i flera studier, se tÊex (Edgren, Johansson, 1988, Eklšf, Linden, 1990, MŒrtensson, 1989, Norros, 1996, Toikka, Norros, manus).

I en studie av robotiserade bŒgsvetsstationer redovisades att 87% av operatšrerna utfšrde felsškning, 83% hade till uppgift att ŒtgŠrda enkla mekaniska fel och 40% ŒtgŠrdade enkla elektriska fel (Eklšf, LindŽn 1990). Undersškningar har visat att stšrningar tagit mellan 3 och 27% av operatšrernas arbetstid i ansprŒk. Kraftiga variationer mellan olika operatšrer fšrekom dock. (Edgren, Johansson, 1988, Friedrich, 1992, MŒrtensson, 1989, Norros, 1996, Toikka, Norros, manus). Vid ett fšretag med svŒra problem med

produktionsstšrningar uppgick stillestŒndshanteringen till hela 50% av arbetstiden (Svensson och Friedrich, 1986).

I forskning av Reithofer respektive Wiendahl & Springer, som Zimolong & Duda (1992) relaterar, anges det genomsnittliga tidsintervallet mellan produk-tionsavbrott (interruptions) till 40 minuter respektive till ett tekniskt fel per timme. Omkring 50% av stoppen (breakdowns) var kortare Šn tio minuter. De stod fšr 3-12% av den totala stopptiden. Denna typ av fel ŒtgŠrdades nŠstan ute-slutande av operatšrer, vilket ledde till slutsatsen att "technical availability and actual utilization of FMSs depend (at least in the near future) to a large extent on the qualification and engagement of the operating personnel." s254.

sŠ-kerheten hos ett komplext system. MŒnga rot-orsaker finns vanligen i systemet lŒngt innan operatšrens aktiva fel Šger rum. Reason (1990) kallar det fšr att operatšren Šrver system, dŠr svagheter skapats genom dŒlig design mm.

Fel kan vara av den arten att de alltid pŒverkar funktionen, att de pŒverkar funktionen dŒ och dŒ eller sŒ att de Šnnu inte pŒverkat funktionen. De kan ocksŒ delas upp i dolda och synliga fel. NŠr det inte Šr uppenbart vad som orsakar en feleffekt, Šr felet dolt. NŠr det gŠller hur ett fel pŒverkar personsŠkerheten, Šr det viktigt att se pŒ feleffektens konsekvens, vad som utlšser feleffekten och vilka mšjligheter man har att upptŠcka felet i tid (Backstršm och Harms-Ringdahl, 1986 ).

Thus again it is obvious that automatic production without human presence and observation would not have been

possible. s254 (Zimolong och Duda, 1992).

Produktionsstšrning Ð hinder eller mšjlighet?

Tekniska problem och stšrningar kan vara en viktig positiv faktor, bŒde fšr indi-viden och fšretaget. Fšr indiindi-viden ger arbetet med produktionsstšrningar och tekniska problem mšjligheter till lŠrande och kompetensutveckling (Dššs och Backstršm, 1993, Norros, in press). BŒde genom att operatšren successivt lŠr sig att ŒtgŠrda fler fel och olika typer av fel (Eklšf, LindŽn, 1991) och i en mer sys-temexpanderande bemŠrkelse (Norros, 1996, Toikka, Norros, manus). Det ger ocksŒ mšjligheter till autonomi och egen kontroll (Dwyer, 1991, Frese och Zapf, 1994). Vid stšrre eller mer ovanliga problem Šr det vanligt att tillkalla hjŠlp, dŠr-igenom šppnas mšjligheter fšr socialt samspel. Att arbeta med problem pŒverkar sŒledes i positiv riktning de tre nyckelbegreppen fšr hŠlsa och produktivitet en-ligt Johnsons och Karaseks & Theorells stressforskning: "psychological job de-mands", "work control" och "workplace social support" (Johnson, 1986, Karasek och Theorell, 1990).

Beroende pŒ perspektiv, sammanhang och avsikt kan man lŒta helt skilda si-dor av produktionsstšrningen framtrŠda. Grundbetydelsen ligger i att stšrningen utgšr ett hinder fšr effektiv produktion. Som nŠmnts kan man emellertid Šven se den som en mšjlighet till lŠrande och till teknik- och systemutveckling. I system-teoretisk anda skriver Toikka et al att

The relationship between the technical and social elements of work activity is thus a kind of socially constructed imbalance or contradiction Ð a motivation force for system develop-ment. s9 (Toikka, Norros, manus).

Operatšrers uppgift vid stšrningar kan sŠgas vara att pŒ nytt stabilisera syste-met. Norros, Toikka med flera finska forskare har dock vidgat innebšrden genom att koppla stšrningar, inte bara till individuellt lŠrande, utan Šven till utveckling av sŒvŠl teknik som organisation. De menar att operatšrens roll vad gŠller

kon-struktion av systemet manifesteras i problemsituationer, nŠr systemet sŒ att sŠga

fungerande samtidigt som de inkluderar mšjligheten att utveckla systemet. Stšrningen pekar pŒ ofullbordad teknik, vilket innebŠr utvecklingsmšjligheter. Hon beskriver ocksŒ produktionsstšrningen som "the opportunity for the users (dvs operatšrernas, min anmŠrkning) to construct their expertise.", s160, (Norros, 1996). Norros menar att stšrningar i sig inkluderar aspekten "the developmental possibility, a spring-board for the users to participate inte the construction of the system from bottom up", s20, (Norros, manus).

Norros et al (1989) har utvecklat en femstegsmodell fšr sŠtt att fšrhŒlla sig till och hantera stšrningar. Den lŠgsta nivŒn innebŠr att operatšren inte šver huvud taget Šr, eller ska vara, aktiv i att hantera stšrningen. Han/hon ska i princip bara stŠnga av maskinen och tillkalla hjŠlp. PŒ den hšgsta nivŒn Šr det beslutat att operatšrerna ska involveras Šven i design- och ledningsfrŒgor. PŒ denna nivŒ finns med andra ord en uttalad legitimering i organisationen fšr att operatšren inte bara ska bidra till att fšrbŠttra systemet inom givna ramar utan ocksŒ bidra till utvecklingsaktivitet som omdefinierar ramarna. De tre nivŒerna dŠremellan innebŠr rutinhantering av stšrningar (nŒgot som inte fšrŠndrar systemet), enskild utvecklingsaktivitet samt offentlig systemutveckling inom givna ramar. NivŒerna i modellen beskriver pŒ vilka stadier operatšren och organisationen tillsammans kan befinna sig. De ger dŠrmed ocksŒ en uppfattning om mšjlig utveckling.

Kopplat till det arbete produktionsstšrningen medfšr fšr operatšren, kan man ocksŒ konstatera att tŠtt men oregelbundet Œterkommande stšrningar, som mŒste hanteras av operatšren fšr att produktionen ska hŒllas igŒng, hindrar operatšren frŒn att lŠmna maskinen. Eklšf et al (1990) redovisar i en studie om robotiserade bŒgsvetsstationer driftstšrningar, som kŠnnetecknades av att de var enkla att Œt-gŠrda och relativt kortvariga. Eftersom de var vanligt fšrekommande och intrŠff-ade flera gŒnger per skift, kanske varje timme, sŒ blir deras slutsats att "risken fšr stšrningar av denna typ torde alltsŒ bidra till att operatšrerna blir bundna vid an-lŠggningen". I fall av den arten blir stšrningar snarast ett hinder fšr lŠrande och utveckling, fšrutom att det inbjuder till att man kringgŒr sŠkerhetsanordningar fšr att vinna tid och minska besvŠr.

Ser man istŠllet produktionsstšrningar som liktydiga med avbrott, under vilka operatšren kan, eller i alla fall teoretiskt skulle kunna, fŒ tid šver fšr egen ut-veckling genom att andra arbetsuppgifter finns att tillgŒ, sŒ innebŠr stšrningen en mšjlighet. Dock inte i sig sjŠlv, utan enligt denna tanketrŒd, enbart som utrymme fšr kvalificerade uppgifter som dŒ skulle vara mer omvŠxlande och/eller kvalifi-cerade Šn det švervakande arbetet. Produktionsstšrningen skulle utgšra ett po-tentiellt utrymme i tiden dŒ man genom arbetsutvidgning skulle kunna fŒ ett to-talt sett mer innehŒllsrikt arbete. Utrymmet blir dock troligtvis ofta svŒrt att ut-nyttja, eftersom det inte gŒr att fšrutsŠga vare sig nŠr i tiden ett stopp ska intrŠffa eller hur lŠnge det kommer att vara.

3. Med olycksfall som utgŒngspunkt

Ur studiet av olycksfallssituationer och hŠndelsefšrlopp samt genom utveckling av en participativ metod fšr riskanalys vŠxte frŒgor och undringar fram, som ledde mig in pŒ den vŠg, lŠngs vilken jag formulerat avhandlingens syften och forskningsfrŒgor. Genom detta kapitel ska jag ta utgŒngspunkt i min och Tomas Backstršms gemensamma forskning om olycksfall och sŠkerhetsarbete vid auto-matiserad produktion. Jag redogšr inledningsvis fšr mina vŠckta undringar och dŠrefter fšr en del av de resultat de uppkommit ur. Jag gšr Šven nŒgra nedslag i fšr avhandlingen relevanta synsŠtt och begrepp frŒn olycksfallens omrŒde.

Egen empiri vŠckte frŒgor

Fšrst till undringarna. Utredda olycksfall gav mig erfarenheten att stšrningar i produktionen hanterades som strul. Med det menar jag att operatšrer mŒnga gŒnger levde med sina produktionsstšrningar istŠllet fšr att arbeta bort dem. NŠr stšrningar och stopp intrŠffade, lšste man situationen genom tillfŠlliga snarare Šn varaktiga stabiliseringar av systemet. Jag hade tillgŒng till ett litet utsnitt av ope-ratšrers stšrningshantering och fann det fšrvŒnande med alla till synes okvalifi-cerade ingrepp, mŠngden av dem, som trŠdde fram ur empiri om olycksfall. Och dŒ menar jag inte frŠmst det ingrepp som var fšr handen den gŒng man gjorde illa sig, utan alla gŒnger innan. NŠr vi enligt avvikelsemodellens princip

(KjellŽn, 1983b) analyserade oss baklŠnges genom fšrloppens hŠndelsekedjor, fann vi ofta produktionsstšrningar som var gamla bekanta fšr operatšren. Han el-ler hon hade lŠrt sig att leva med dem. Och sŒ en dag var olyckan framme. GŒng efter gŒng innan dess, med kortare eller lŠngre mellanrum, kunde man ha rŠttat till och kšrt igŒng igen. Detta gjorde mig nyfiken pŒ arbetsuppgiften. Vad var egentligen stšrningshantering fšr operatšrer, om man betraktade arbetsuppgiften i sitt utfšrandesammanhang och inte via olycksfall? Hur sŒg det vidare handlan-de ut som i olycksfallen framtrŠdhandlan-de som rŠtta-till, rŠtta-till, rŠtta-till?

kunnande som behšvdes fšr att komma Œt produktionsstšrningar och olycksfalls-risker.

Under metodutvecklingen lŠste jag Basseches bok "Dialectical thinking and adult development" (Basseches, 1984) och fastnade sŠrskilt fšr de delar han rela-terade till arbetet. Han skrev bland annat om misslyckade demokratiserings-fšrsšk, kopplat till arbetarnas konservativa kognitiva strukturer. Denna lŠsning lŠmnade spŒr i den fŠrdiga Rivmetoden och gav mig erfarenhet av, hur ett konkret utformat analysverktyg gjorde det mšjligt bŒde fšr operatšrer att plocka fram sitt relevanta kunnande och fšr de andra analysdeltagarna att upptŠcka det. RŠtta-till-operatšrer och analys-operatšrer Ð det var ju i princip samma opera-tšrer. €ndŒ visades tvŒ sŒ olika sidor upp. Det finns mŒnga sŠtt att fšrklara detta pŒ, liksom det finns mŒnga mšjliga frŒgor att stŠlla. Med mina dubbelslipade glasšgon pŒ nŠsan blev det intressant att studera lŠrande i den specifika

stšr-ningshanterande arbetsuppgiften. Dubbelslipningen byttes med tiden mot

pro-gressiva glas, vartefter olycksfallen fšrskšts till bakgrund och de pedagogiska frŒgorna kom i fokus fšr min uppmŠrksamhet. I den resterande delen av detta kapitel tar jag kort upp nŒgra resultat frŒn min tidigare forskning ršrande relatio-nen produktionsstšrningar och olycksfall.

Innan dess vill jag enbart hŠnvisa till ett urval av mina publikationer inom olycksfalls- och sŠkerhetsomrŒdet. Jag gšr detta, pŒ grund av att dŠr finns andra perspektiv pŒ hur och varfšr olycksfall sker. Perspektiv, som det inte finns plats och skŠl fšr att utveckla hŠr, men som jag vill ge en vink om att jag Šr medveten om. Trots att jag i denna kapitelinledning varit tvungen att lŠgga en del av detta kunnande Œt sidan, i syfte att kunna vara nŒgorlunda tydlig med hur embryot till avhandlingens forskningsfrŒgor vŠxte fram.

Fšr šversiktlighets skull har jag delat in publikationerna i fyra omrŒden uti-frŒn deras huvudsakliga innehŒll:

a)Êomfattning, svŒrighetsgrad och relativ frekvens av olycksfall vid automati-serad produktion (Backstršm och Dššs, 1995, In press-a); b) arten av intrŠffade hŠndelser (Backstršm och Dššs, 1996, In press-b, Dššs och Backstršm, 1990); c)Êproduktionsstšrningar och tekniska fel (Backstršm och Dššs, 1997, Dššs och Backstršm, 1993b, 1994a) samt d)Êutredningsmetoder, riktade olycksfallsutred-ningar och participativ riskanalys (Backstršm och Dššs, Accepted, Dššs och Backstršm, 1994b, Dššs, Backstršm, 1994). Ursprungliga syften, frŒgestŠll-ningar och anvŠnda metoder i de olika studierna framgŒr i dessa referenser.

Produktionsstšrningar, arbetsuppgifter och automationsolycksfall

NŒgot entydigt samband mellan teknikutveckling och risken fšr olycksfall fšre-ligger inte (Laflamme, 1993) men man kan konstatera att riskbilden fšrŠndras med fšrŠndrad teknik (Backstršm och Dššs, 1995). Skaderisken omdistribueras snarare Šn elimineras (Sheehy och Chapman, 1988).

auto-mationsolycksfall. Hšgst var risken i trŠvaru/sŒgverk och vid fordonstillverk-ning. Vilken yrkeskategori som skadas sammanhŠnger med hur arbetet Šr orga-niserat, dvs med vem som gšr vad och dŒ sŠrskilt med vilken kategori som tar hand om vardagens produktionsstšrningar. I Sverige och švriga Skandinavien Šr detta mestadels en operatšrsuppgift.

Med hjŠlp av ny teknik och automatiserade utrustningar har man kunnat minska en del typer skaderisker. Vidare har risken minskat vid vissa arbets-moment som automatiserats, exempelvis verktygsbyten. Detta Šr faktorer som innebŠr att operatšren inte lšper samma risk att skadas under pŒgŒende ostšrd produktion.

Olycksfallen har emellertid inte fšrsvunnit. Nya typer av risker har istŠllet tillkommit, risker som bland annat visar sig vid stšrningskorrigering samt transport- och hanteringsutrustningar. (Backstršm och Dššs, 1995, Dššs och Backstršm, 1993a). Omfattning och allvarlighetsgrad vad gŠller olycksfall vid automatiserad produktion Šr ett betydande problem och speciell risk Šr fšr-knippad med operatšrers hantering av produktionsstšrningar (Backstršm och Dššs, 1995).

the operator must be ready again and again to revise his model of possible disturbances s20 (Toika, Norros, manus)

Arbetsuppgift vid olycksfallet

I en studie av 76 ingŒende utredda automationsolycksfall (Backstršm och Dššs, 1997, Dššs och Backstršm, 1990) var hantering av driftstšrning den i sŠrklass vanligaste arbetsuppgiften, nŠr olycksfallet intrŠffade. DŠrnŠst fšljde normal materialhantering (tÊex att ta bort fŠrdiga detaljer), underhŒllsarbete och att stŠlla om/rigga. Den mŠnskliga inblandningen vid stopp och stšrningar var i hŠlften av fallen begrŠnsad till att gŠlla rŠtta-till-arbete fšr att fŒ igŒng produktionen snabbt igen. Vid vissa olycksfall fšregicks inte skadan av nŒgot mŠnskligt ingrepp. Se vidare tabell 1.

Tabell 1. Olika typer av omedelbart mŠnskligt ingripande med anledning av maskinens felfunktion i automationsolycksfall som pŒverkats av tekniska problem.

MŠnskligt ingripande Procentandel

n=64

RŠtta-till-arbete som fŒr igŒng snabbt igen 53

(tÊex rŠtta till produkt, lossa fastnad maskindel)

Justera, laga, reparera det tekniska problemet 14

Annat ingripande med anledning av tekniska problemet 11 (tÊex kŠnna efter, visa, kolla)

Inget ingripande med anledning av tekniska problemet 22 (tÊex švervakning, arbete med anledning av annat fel)