ARBETS- OCH MILJÖMEDICIN
Läkarutbildningen
Avd för arbets- och miljömedicin Universitetssjukhuset i Lund
Version 2.2.2008
Innehållsförteckning
Vibrationsskador 4
Arbetsrelaterade muskel- och ledbesvär 8
Miljörelaterad luftvägssjukdom 16
Graviditetsutfall och miljö 30
Stressrelaterad psykisk ohälsa 38
Toxikologiska grundprinciper 66
Toxikologisk riskanalys 74
Metaller 78 Lösningsmedelskador 84
Arbetsrelaterad hjärt- och kärlsjukdom 90
Hälsoeffekter av luftföroreningar 92
Föroreningar i dricksvatten 102
Joniserande strålning 106
Cancerepidemiologi 110 Arbetsmiljölagstiftning 114
Miljölagstiftning och miljömålsarbete 120
Arbetsskadeförsäkring 126
Vibrationsskador
Delkroppsvibrationer
Vibrationsutlösta hand-armbesvär kan ses inom alla yrkeskategorier där arbete med grövre handhållna vibrerande verktyg förekommer. Vanligt drabbade yrkesgrupper är t.ex.
byggnadsarbetare, bil- och verkstadsmekaniker, sten- och betongarbetare. Prevalensen har i tvärsnittsstudier i långvarigt exponerade populationer uppgetts vara så hög som 30-80%.
Även inom tandvården förekommer vibrationsskador pga exponering för högfrekventa vibrationer från tandläkarborr och ultraljudsverktyg.
Skadan uppkommer i handen pga energiupptaget av vibrationen. Därvid fungerar hand-arm systemet likt en stötdämpare. Håller man hårt om de vibrerande verktygen ökar risken för skador. Storleken på vibrationsnivån, tiden för exponering samt positionen av handloven spelar också roll för vibrationsskadans uppkomst. Trots omfattande forskning är mekanismen bakom nerv-, kärl- och muskelskadorna ännu inte klarlagda. Då specifika behandlingsmöjligheter saknas är förebyggande åtgärder för att minimera vibrationsexponering helt nödvändiga, för att förhindra att skador uppstår och förvärras.
Detta innebär översyn av arbetsprocesser, arbetsrotation och borttagande av verktyg med höga accelerationer och stötvibrationer. Vibrationsdämpande polstring på verktygen, vibrationsdämpande handskar o dyl har oftast ringa effekt.
Kärlskada
Symptom
Ett tidigt symptom på kärlskada är ökad köldkänslighet. Fortskrider kärlskadan utvecklas köldutlösta attacker av ”vita fingrar”, dvs vasospasm med kollaberade interdigitalartärer (Tabell 1). Attacken av vita fingrar kan sitta i 10 -15 minuter varefter fingret återfår den normala färgen, men känns intensivt smärtande. Tummarna brukar som regel ej engageras.
I tidigt skede har man vanligen besvär endast utomhus vintertid. Personer med mer uttalade besvär får attacker även sommartid och inomhus. Kärlsammandragning kan också utlösas av vibrationer.
Tabell 1. Stockholm Workshop-skalan för klassificering av vibrationsinducerade Raynaud-fenomen utlösta av kyla.
Översättning från originalet.
Stadium Svårighetsgrad Beskrivning
0 -- Inga anfall vita fingrar.
1 Mild Anfall då och då, omfattande endast ytterfalangen på ett finger eller flera fingrar.
2 Medelsvår Anfall då och då, omfattande ytter- och mellanfalangerna (sällan också den proximala falangen) på ett finger eller flera fingrar.
3 Svår Anfall ofta, omfattande alla falanger på de flesta fingrar.
4 Mycket svår Stor i stadium 3 men med trofiska hudförändringar i fingertopparna.
Medicinsk utredning
Typisk anamnes och klarlagd vibrationsexponering är oftast tillräckligt för diagnos. Om objektivisering behövs kan kärlreaktiviteten studeras genom köldprovokationstest, varvid
händerna och kroppen nedkyles. Man mäter uppvärmningstid till normal fingertemperatur eller det tryck vid vilket fingerartärerna åter öppnar sig.
Bland differentialdiagnoserna finns primär Raynauds sjukdom och sekundära Raynaud- fenomen pga kollagenos, liksom diabetesassocierad kärlsjukdom.
Avstängd hudcirkulation
Normal hudcirkulation
Behandling och prognos
Latenstiden mellan exponeringens början och debuten av symptom varierar mellan några år till flera årtionden. Stora individuella skillnader föreligger i känslighet. Besvären för- sämras långsamt och successivt vid fortsatt vibrationsexponering. Även efter helt upphörd exponering kan besvären kvarstå under lång tid. Specifika behandlingsmöjligheter saknas.
Minimerad vibrationsexponering är därför nödvändig.
Besvär är vanligare och mer uttalade bland snusare och rökare pga nikotinets kärlsammandragande effekt. Den drabbade ska uppmanas till nikotinstopp. Hypertoniker med vibrationsskada bör ej behandlas med betablockerare.
Nervskada
Symptom
Känselproblem är vanligt förekommande, och ter sig oftast som en diffus neuropati som inte följer specifika nervers utbredningsområden (Tabell 2). Nedsatt känsel i handen kan ge stora svårigheter att klara arbeten, som är finmotoriskt krävande.
Tabell 2. Gradering av symptomen vid neuropati hos vibrationsexponerade (Stockholm Workshop-skalan för sensorisk funktionsnedsättning). Översättning från originalet.
Stadium• Symptom
0SN Exponerad för vibrationer men inga symptom.
1SN Intermittent domning, med eller utan stickningar (tingling).
2SN Intermittent eller varaktig domning; nedsatt sensorisk perception.
3SN Intermittent eller varaktig domning; nedsatt taktil diskriminationsförmåga och/eller nedsatt finmotorik.
• Gradering ska anges separat för båda händerna.
Nedsatt gripkraft i handen och ökad uttröttbarhet kan ibland utgöra ett påtagligt arbets- hinder. Orsaken till muskelsvagheten är okänd. Försämrad sensorisk återkoppling kan möjligen bidraga.
Medicinsk utredning
Enklare kliniska nervfunktionsundersökningar, som t ex 2-punktsdiskrimination, är oftast normala och alltför okänsliga för att påvisa en vibrationsskada.
Nervskadorna, som omfattar skador på perifera receptornära nerver i fingrarna och påver- kan på medianusnerven i karpaltunneln, kan studeras genom neurografi. Då studeras även den fraktionerade sensoriska nervledningshastigheten i fingrar och över karpaltunneln.
Det vibrotaktila sinnet förändras regelmässigt på ett tidigt stadium. Det kan studeras vid vibrogramundersöknig (taktilometri). Vid denna metod får den undersökte ange när han känner vibrationer från ett trubbigt stift som är lätt applicerat mot fingertoppen och vibrerar med 125 Hz, alternativt inom ett frekvensområde 8-500 Hz. Mätning av grov kraft med t ex vigorimeter är en enkelt klinisk undersökning, som bör ingå i utredning av misstänkt vibrationsskada.
Bland differentialdiagnoserna finns polyneuropati (symptom från fötterna?), karpaltunnel- syndrom, cervikal rhizopati mm.
Behandling och prognos
Ej sällan är nervpåverkan den först uppträdande skadan. Behandlingsmöjligheter saknas.
Minimerad vibrationsexponering är därför nödvändig, för att inte skadan ska förvärras.
Karpaltunnelsyndrom
En ökar förekomst av karpaltunnelsyndrom bland vibrationsexponerade har påvisats. Re- sultatet av karpaltunnelklyvning är ej sällan tveksamt, eftersom dessa patienter oftast har en samtidig skada på mer perifera nervstrukturer.
Epikondylit
Laterala epikondyliter och andra tendiniter kan förekomma hos vibrationsexponerande.
Den samtidiga statiska och/eller repetitiva belastningen i handen och armen torde bidraga.
Helkroppsvibrationer
Många utsätts för helkroppsvibrationer t ex i olika motorfordon, anläggningsmaskiner, jordbruksmaskiner, i tåg samt på fartyg. Lågfrekventa helkroppsvibrationer under 20 Hz ger upphov till obehagskänsla och illamående liknande åksjuka. Balans- och synsinnet kan påverkas vid t ex framförandet av terränggående militära fordon eller helikoptrar. Miss- tanken finns också att exponering för helkroppsvibrationer, särskilt i förening med lång- varigt stillasittande, kan leda till ländryggsbesvär.
Läs mer i
Westerholm P (red). Arbetssjukdom – skadlig inverkan – samband med arbete. Arbete och Hälsa 2002:15.
Ulf Hjortsberg, 1999 Catarina Nordander 2007
Arbetsrelaterade
muskel- och ledbesvär
Besvär från muskler och leder är den vanligaste orsaken till förtidspension. Särskilt drabbade är nacken, skulderregionen och ländryggen. En betydande andel av dessa besvär är orsakade eller förvärrade av arbetet. De arbetsrelaterade muskuloskeletala besvären förorsakar stora kostnader för individ och samhälle, och påverkar den drabbades livskvalitet.
Belastning på rörelseorganens vävnader har också positiva effekter. Sådana ses vid träning, då ökad muskulär förmåga ger styrka, smidighet och uthållighet. Vad som är skillnad mellan positiv och negativ belastning på rörelseorganens vävnader är ännu till stora delar oklart, även om man generellt kan säga att allt för hög och allt för långvarig belastning öka risken för besvär.
Senfästessmärtor
Symptomatologin och undersökningsfynden vid arbetsrelaterade sensmärtor skiljer sig inte från de fall då tillståndet orsakas av t ex idrott eller åldrande. Degenerativa tillstånd, rupturer och inflammationer i senstrukturer kan ge upphov till tendiniter. Lokalisationer som lätt blir säte för senfästessmärtor karaktäriseras av att senan där glider relativt långt över leden. Smärta vid belastning av senan och lokal palpationsömhet karaktäriserar tillståndet. Övergången mellan muskel och senvävnad har lägre hållfasthet än själva senan.
Överbelastning vid excentriska kontraktioner kan ge upphov till mikrorupturer med åtföljande inflammation i den kringliggande vävnaden. Ibland kan man då också finna krepitationer vid muskelkontraktion. Vid tendovaginiter, dvs smärtor där även senskidan är involverad, finner man också lokal svullnad.
Skuldertendinit
Vid skuldertendiniter är smärtan oftast lokaliserad till skuldran och övre delen av överarmen. Ibland strålar smärtan ut mot basen av nacken. I supraspinatussenan och i bicepssenan uppträder tidigt tecken på degeneration, vilket gör att hållfastheten påverkas.
Partiella eller totala rupturer av rotatorkuffens senor är vanliga i supraspinatussenan.
Sådana rupturer finns hos 50% av alla män och kvinnor över 60 år.
I supraspinatussenan och övre delen av infraspinatussenan finns kärlfattiga områden motsvarande anastomoserna mellan artärer från muskelbuken och senfästet. Även måttlig spänningsutveckling i dessa muskler i samband med armrörelser medför en intramuskulär tryckstegring som påverkar blodflödet. Störningarna i genomblödningen anses leda till en tidig degeneration med minskad hållfasthet som följd.
Hög risk för skuldertendiniter föreligger vid statiskt eller repetitivt arbete över skulder- nivå. Hos svetsare och plåtslagare inom varvsindustrin har man funnit odds ratio (OR) 13 respektive 11 för insjuknandet i skuldertendinit. Den yttre belastningen i dessa studier är ganska väl definierad. Risksamband för skuldertendiniter vid andra arbetsmoment med belastning av armarna, som t ex inom förpackningsindustrin, är inte lika starka och enty- diga.
Exempel:
Flerårig högersidig skuldersmärta hos 48-årig kvinna.
Tidigare besvär och aktuella besvär: Tidigare ej sökt sjukvård men sedan åtminstone 10-år då och då smärtor i högerskuldra. Sätter smärtorna i samband med arbetet som ”påsplockare”. De senaste månaderna har patienten varit helt sjukskriven pga smärtor i höger axel och överarm. I början av sjukskrivingen både rörelse- och vilovärk. Värken har successivt minskat, men patienten vaknar flera gånger under natten pga värk från höger skuldra. Det senaste året har hon sökt primärvården och fått flera cortisonsprutor och ordinerats antiflogistisk medicin med måttlig och övergående effekt.
Sjukgymnastik i form av värme och rörelseövningar har förvärrat värken. Flera försök att återgå till arbetet på deltid har misslyckats pga snabbt kraftigt ökad smärta.
Arbetsanamnes: Arbetat på trädgårdsmästeri från grundskolans slut fram till barnafödande i 25-års ålder. Under denna period inga nack/skulderbesvär. Sedan drygt 20 år varit anställd inom tryckeribranschen. Några år i början av anställningen arbetade patienten deltid men sedan drygt 15 år har hon arbetat 8 timmar dagligen. Övertidsarbete förekommer då och då. Patienten arbetar vid en påstryckningsmaskin. Hennes enda arbetsuppgift innebär att hon för ihop buntar av nytryckta plast- och papperspåsar som kommer på ett band framför henne. Hon för ihop påsarna, vars storlek och därmed tyngd, varierar och lägger därefter påsbunten på en lastpall. Påsbunten kan väga upp till två kilo. Pallen är placerad nära patientens arbetsstol och lastas så hög att patienten ofta måste arbeta med armarna ovan skulderhöjd trots att hon försöker arbeta i stående ställning.
Fysikaliskt status: Axlarna symmetriska. Full rörlighet i skulderleden. Antydan till smärtbåge på höger sida. Distinkt palpationsömhet över höger rotatorkuff. Palpationsöm i höger överarmsmuskulatur. Spänd stram och öm trapeziusmuskulatur och nacksträckarmuskulatur.
Acromioclavikularleden palperas ua.
Utredningar: Röntgen av högerskuldra inkl acromioclavikularleden var helt normal. Bedömning: 48- årig kvinna med långdragen högersidig rotatorkufftendinit. Tveklöst har arbetet inneburit frekvent exponering för statiskt och repetitivt armarbete över skuldernivå. Det är från flera epidemiologiska studier känt att hög risk för skuldertendiniter föreligger vid sådan exponering
Åtgärder: Patienten sjukpensionerades. Läkarutlåtande vid arbetsskada skrevs. Arbetsskadan godkändes och patienten erhöll livränta eftersom den sammanfattande bedömningen var att patienten hade utsatts för skadlig inverkan i arbetsmiljön och att den skadliga inverkan med hög grad av sannolikhet hade orsakat den aktuella sjukdomen.
Epikondylit
Armbågsregionen är en av de vanligaste lokalerna för senfästessmärtor. Differentialdiag- nos till lateral epikondylit är lateral armbågssmärta orsakad av kompression av den djupa grenen av n.radialis i Frohses arkad cirka 4-5 centimeter distalt om laterala epikondylen.
Även mediala epikondyliter kan förekomma. Riskfaktorer är kraftkrävande och repetitiva armbågsrörelser, särskilt innefattande pro-och supination.
Tendovaginit i handledsregionen
En vanligt säte för smärta är senskidorna till m abductor pollicis longus och m extensor- pollicis longus, de Quervains tendovaginit. Kraftig ömhet lokalt, smärta vid töjning, men även lokal rodnad och svullnad förekommer.
Repetitiva, belastande handledsrörelser är en betydande riskfaktor. Höga risker har beskri- vits inom kött- och förpackningsindustrin. I tvärsnittsstudier har OR vid högrepetitiva, belastade handrörelser varit 3-29. Kontraktionskraft, rörelsehastighet och ledvinkel är mätbara mått på yttre belastning.
Perifera nervinklämningar
Skador genom kompression, deformering eller töjning kan ge upphov till symptom från perifera nerver. Symptomen kan vara ganska karaktäriska och motsvarar nervens utberedningsområde. Skadorna uppstår vanligen på ställen där anatomiska förhållanden i form av exempelvis trånga kanaler skapar förutsättningar för inklämning.
Det akuta fysiologiska svaret på den inre belastningen kan vara en nedsättning av nervens ledningsförmåga, vilket manifesterar sig som muskelsvaghet, domningskänsla och pareste- sier motsvarande nervens utberedningsförmåga. Den långvariga effekten är resultatet av strukturella förändringar i den perifera nerven. Kompression drabbar i första hand den mo- toriska funktionen. Det ökade trycket påverkar den axonala transporten i båda riktningarna.
Kompressionen ökar axonens känslighet, vilket kan ge upphov till inklämningssymptom också på andra nivåer, sk double-crush syndrome. Långvarig kompression kan så småning- om påverka smärtförande nervtrådar och ge upphov till neurogen smärta.
N medianus-kompression (karpaltunnelsyndrom)
N medianus kan komprimeras i handledsnivå. Symptomen är värk i underarmen och handen samt domningar och stickningar i nervens utberedningsområde. Även motoriska bortfallssymptom förekommer. Den kliniska diagnostiken kompletteras oftast med elektromyo- och neurografi. Andra bakomliggande tillstånd så som diabetes mellitus och hypotyreos måste övervägas.
Viktiga uppkomstfaktorer i sammanhanget är det tryck som nerven utsätts för genomkontraktion av omkringliggande muskler, den spänning som finns i intilliggande senor och senskidor samt handledsvinkel och rörelsehastighet. Vibrationer är också en riskfaktor. I många yrken förekommer samtidigt vibrationsexponering och repetitiv och/eller eller statisk belastning.
Resultaten från epidemiologiska undersökningar visar ett samband mellan högrepetitiva, starkt belastade handledsrörelser och påverkan av n.medianus i handledsnivå, med OR 4 - 15. Arbete med handen i långvarig flekterad ställning innebär också en riskfaktor.
Thoracic outlet syndrome (TOS)
Det existerar ett fåtal studier betr arbetsrelaterade besvär från nervplexus i hals/- skulderregionen. Symptomen vid detta tillstånd kan vara okaraktäristiska, men oftast uppträder domningar, stickningar och svaghet i armar och fingrar när patienten arbetar med höjda armar. Vid den fysikaliska undersökningen finner man i det typiska fallet ömhet vid tryck mot nervplexus och positiv Roos test (hands-up test under 3 minuter). Diagnostiken är ofta svår.
Det förfaller finnas en riskökning att drabbas av tillståndet vid repetitiva arbetsrörelser, företrädesvis med lyfta armar och exponering för vibrationer. Sambanden är svaga.
Cervikal rhizopati
Rhizopatier är ytterligare en form av nervinklämning. I halsryggraden rör det sig oftast om inklämning i foramina intervertebralia. Kliniskt finner man att patienten har en smärtut- strålning från halsryggraden ut i armen med neurologiskt bortfall motsvarande en speciell nervrotsnivå.
Ingen undersökning har ännu designats så att den kan svara på frågan om cervikal rhizopati kan vara arbetsrelaterad. Endast ett fåtal studier som undersökt sambandet mellan faktorer i arbetet och cervikal rotsmärta finns. De utgörs av tvärsnittsstudier, som inte visar någon ökad risk för cervikal rhizopati vid statiskt eller repetitivt arbete. Prevalensen av sjukdo- men bland de undersökta var låg (1-5%), vilket bidrar till att det finns liten möjlighet att påvisa ett eventuellt samband.
Regionala muskulära smärttillstånd
Den aktuella kunskapen om arbetsrelaterade muskelsmärtor kommer till stor del från studier av smärtor i den mest drabbade regionen - nacken och skuldrorna
Monoton eller repetitiv muskelbelastning ger upphov till statiskt muskelarbete. Om detta pågår under lång tid, och om mellanliggande viloperioder saknas, ger belastningen negati- va effekter på muskulaturen. Man vet också att en person som är utsatt för psykisk press får svårare att slappna av, och därmed utsätter sin muskulatur för extra spänning och be- lastning. Belastning ger smärta om den överskrider vävnadens belastningstolerans. Denna kan vara i förväg nedsatt pga skada eller sjukdom.
Tension neck syndrome
Lättutlöst muskelvärk, förenad med ökad uttröttbarhet, spänningskänsla och lokal ömhet är ett vanligt tillstånd i nack-skulderregionen. En vanlig benämning på dessa tillstånd i
epidemiologiska sammanhang är tension neck syndrome. Tillståndet kallas också regionalt myofaciellt syndrom.
Resultaten från epidemiologiska tvärsnittsstudier tyder på att det finns en signifikant ökad risk för att drabbas av tension neck syndrome vid arbetsställningar som medför låsta lägen för nacke-skuldra, repetitiva och belastade armrörelser samt framåt- eller bakåtböjd arbetsställning för nacken. Starka samband (OR 3) har visats vid ex arbete i industriellt monteringsarbete, fiskindustri och keramisk industri. Mycket tyder på att kroniska myalgier kan debutera redan efter ett fåtal månader i repetitivt arbete, ex arbete vid löpande band.
Endast ett fåtal prospektiva studier av arbetsrelaterad nack-skuldermyalgi har genomförts.
Tillgängliga data talar för en dålig prognos. Det är vanligt att den drabbade har kvarstående smärtor trots att den ogynnsamma belastningen har upphört.
Uppkomstmekanismerna bakom kroniska muskelsmärtor är ofullständigt kända. Det finns flera teorier om hur kronisk muskelsmärta kan uppkomma. Teorierna står inte i konflikt med varandra, utan kan snarare ses som komplement.
Vid många arbetsmoment vid monotont arbete är nivån på muskelaktiviteten tämligen låg, 5-10% av maximal muskelaktivitet. Trots detta drabbas många av besvär, troligen på grund av allt för långvarig aktivering av enskilda muskelfibrer. På senare tid har därför korta pauser i muskelaktiviteten som skapar förutsättningar för skiften i muskelfibrernas aktiveringsmönster eftersträvats.
Typ I muskelfibrer kan hypertrofiera som svar på statiskt muskelarbete. Man har funnit att typ I fibrerna hos kvinnor som utvecklat smärta som följd av statiskt muskelarbete inte är kapilläriserade i lika hög grad som hos dem som förblivit smärtfria. En bristande syresättning relativt behovet i den hypertrofierade fibern, med åtföljande smärta, uppträder vid kontraktion. Det har också visats att patienter med kroniska muskelsmärtor saknar förmåga att slappna av mellan muskelkontraktioner. En störning av den motoriska kontrollen har förmodats ligga bakom denna oförmåga. I djurförsök har man sett att smärtimpulser påverkar känsligheten i muskelspolar, vilket genererar ytterligare muskelspänning och därmed förutsättning för påverkan av cirkulationen i muskulaturen.
Generaliserade muskulära smärttillstånd
När det gäller samband mellan förekomst av kroniska, generaliserade smärttillstånd och riskfaktorer i arbetsmiljö vet vi mycket lite. Vi vet också alltför lite om hur ett lokaliserat smärttillstånd övergår i ett generaliserat sådant, och hur ergonomiskt olämpliga faktorer i arbetsmiljön i sin tur påverkar detta. I modern smärtforskning fokuseras nu på hur smärta moduleras av perifera och centrala mekanismer i nervsystemet, och hur centrala nervsyste- mets struktur och funktion kan förändras som svar på långvarig perifert utlöst smärta. Än så länge kan dock koppling till konkreta ergonomiska eller andra riskfaktorer i arbetsmiljö inte göras.
Artros
Upprepad belastning som en riskfaktor för utvecklingen av artros har diskuterats för flera leder. Broskdegenerationen vid artrossjukdom börjar på de ställen i leden där belastningen är som störst. Djurexperimentella studier har visat att belastning i form av kompression av en led kan leda till artros. Detta, samt observationen att en polioskadad extremitet inte drabbas av artros, talar för att artrossjukdomen inte till en obetydlig del är en form av
“belastningssjukdom“. För att få en uppfattning om den inre belastningen av ledstrukturer i olika arbetssituationer är man hänvisad till biomekaniska analyser. Ledens ställning spelar en stor roll. Risken för besvär är större vid belastning i ledens ytterlägen. Av avgörande betydelse är också ledens stabilitet. Ligamentskador och bristande muskulär kontroll ökar risken för artros avsevärt.
Höftledartros
Samband mellan tungt arbete och höftledsartros har på gruppnivå visats i åtskilliga epide- miologiska undersökningar. Vid yttre belastningar som tunga repetitiva lyft, tungt statiskt eller dynamiskt arbete ligger den relativa risken för höftledsartros på 2-4. Riskyrken som utpekats är lantbrukare, byggnadsarbetare och brandmän. Manliga lantarbetare, speciellt de som är sysselsatta med traktorarbete löper en ökad risk att få artros i höftleden. Belastning av höftleden genom kraftiga stötar, t ex upprepade hopp från höjd i samband med lastningsarbete, har också misstänkts utgöra en riskfaktor. Det är inte klarlagt, vilka arbetsmoment i lantbruksarbete som medför ökade risker. Någon motsvarande ökning har dock inte observerats vid tungt arbete på skeppsvarv.
Vid en bedömning på individnivå av eventuella samband med arbetet måste man ta hänsyn till att även andra faktorer kan påskynda utvecklingen av artros i höftleden. Hit hör ärftliga faktorer, övervikt och idrottsaktiviteter, speciellt elitfotboll och andra krävande sporter.
Knäledsartros
Övervikt och tidigare knäskador är väl kända riskfaktorer för knäledsartros. Det har också påvisats samband mellan tunga arbeten med obekväma arbetsställningar och frekventa knäböjningar och knäledsartros. Yrkesgrupper där sådant samband konstaterats är stuveri- arbetare och arbetare på skeppsvarv. Hos personer över 55 år fann man i en studie att tungt arbete ökade risken för svår knäartros 2-3 gånger.
Acromioklavicularledsartos
Det är vanligt att artros i acromioklavikularleden inte ger upphov till symptom. Vid symptomgivande artros förläggs smärtorna till skuldran. Några studier har påvisat att tungt manuellt arbete och exponering för vibration medför kraftigt ökad risk för röntgenologiska förändringar tydande på artros i acromioklavikular-leden. Tungt armarbete förefaller innebära en större risk än vibrationsexponering.
Armbågslederna och händernas leder
Tungt manuellt arbete och exponering för vibration i form av kraftiga lågfrekventa stötar medför risk för artros i armbågslederna och händerna. Riskökningen är sannolikt låg. Det
finns också studier som indikerar samband med handbelastande (statiskt och repetitivt) arbete och hand/handledsartros. Området är dock inte tillfredsställande studerat.
Cervikal spondylos
Det finns några få epidemiologiska studier som visar en ökad förekomst av röntgenologiskt synlig cervikal spondylos i yrken med ökad belastning av halsryggen. Studierna omfattar tandläkare (vriden ställning), gruvarbete (vriden ställning, hjälmtyngd), och yrken där tunga bördor bärs på huvudet. I dessa studier framkommer inte något om eventuella nackbesvär. Området är inte tillfredsställande studerat.
Ländrygg
De allra flesta som plötsligt får ont i ländryggen blir helt friska inom ett par veckor, men 5–10% har fortfarande besvär efter sex månader. Efter ett år föreligger endast marginell ytterligare förbättring. Det är i denna grupp av kroniska ryggpatienter som långtidssjuk- skrivning, omskolning eller förtidspensionering ofta blir aktuell. De drabbade individerna upplever ofta att såväl akuta som kroniska ryggbesvär har samband med fysiska och psykiska arbetsmiljöfaktorer.
I ett stort antal studier råder en samstämmighet om att bära och lyfta tungt material medför en signifikant risk för förekomst av ländryggssmärtor (OR 1-3). Flera studier dokumenterar risker orsakade av arbetsmoment som kräver upprepade framåtböjningar och vridningar.
Här finns också ett klart samband mellan durationen av exponeringen och prevalensen av ryggsmärtor. Överensstämmelsen är dålig mellan olika undersökningar vad gäller statiska arbetsställningar. Exponering för helkroppsvibrationer vid stillasittande arbete, t ex för lastmaskinförare och helikopterpiloter, tycks också utgöra en riskfaktor. En särskild riskfaktor utgör oväntade plötsliga belastningar i samband med rörelser.
Diskbråck
Flera studier har antytt att tunga fysiska arbeten ökar risken för utvecklandet av diskbråck.
Yrkesgrupper som nämnts är skogs-, jordbruks-, byggnads- och pappersindustriarbete.
Andra riskfaktorer som framkommit i enstaka studier är stillasittande arbete bland fordons- förare. Röntgen och MR undersökningar visar hög frekvens av symptomfria diskbråck
Spondylos
Der finns i dag flera studier som relativt övertygande pekar på att röntgenologiska degene- rativa förändringar i ländryggen är vanligare, och kommer i yngre åldrar, hos individer som har eller har haft fysisk tungt arbete jämfört med lätt sådant. Det är mer diskutabelt i vilken grad dessa röntgenologiska förändringar kan sättas i samband med ryggbesvär.
Läs mer i
Hansson T, Westerholm P (red). Arbete och besvär i rörelseorganen. En vetenskaplig värdering av frågor om samband. Arbete och Hälsa 2001:12.
Britt Larsson 2000 Catarina Nordander 2007
Miljörelaterad
luftvägssjukdom
Irritation
Ett inhalerat ämnes irritativa verkan betingas av dess koncentration, fysikaliska egenskaper (ex vattenlöslighet) och kemiska egenskaper (ex pH, benägenhet att reagera med protei- ner). Vilka symptom ett retande ämne utlöser beror på var i slemhinnan ämnet verkar.
För partikulära ämnen gäller att partiklar med diameter mer än 10 mikrometer deponeras i näsan och i övre delen av svalget. Partiklar med diameter från 5-10 mikrometer deponeras i de större bronkerna. Partiklar under 5 mikrometer når de perifera luftvägarna och alveoler- na. Deponeringsstället i luftvägarna beror dock inte enbart på partikelstorlek, utan också på form, elektrisk laddning, densitet, andningssätt och luftvägarnas struktur. En vätska kan också finnas i partikelform - aerosol.
För en gas bestäms deponeringen av gasens fysikaliska karaktäristika, främst dess vatten- löslighet.
Lätt vattenlösliga gaser löses i ögonens och de övre luftvägarnas slemhinnor (ex:
ammoniak, formaldehyd). De ger snabbt irritativa symptom.
Måttligt lösliga gaser angriper främst bronkerna; (ex: klorgas, ozon).
Svårlösliga gaser når de mest perifera luftvägarna och alveolerna (ex: nitrösa gaser).
Mycket hög exponering för retande gaser kan orsaka spasm i larynx och nedre luftvägar, andningsstillestånd och reflexogent cirkulationsstillestånd!
Svårlösliga retande gaser som når alveolerna kan helt sakna direkt retande symptom.
Exponeringen kan således pågå utan varningssignaler. I alveolerna uppstår cellskador.
Efter ett symptomfritt intervall (upp till 1-2 dygn) kan ett sk toxiskt lungödem uppstå.
Kemisk pneumonit kan uppstå efter inandning av vävnadsirriterande ämnen.
Luftvägsöverkänslighet, yrkesastma och rhinit
Primär: överkänsligheten uppstår som följd av ett ämne som förekommer på arbetsplatsen
Sekundär: försämringstillstånd av en redan förvärvat överkänslighet genom exponering t.ex. för irriterande ämnen på arbetsplatsen (se också under avsnittet yrkesastma).
Primär yrkesrelaterad luftvägsöverkänslighet
Ett par hundra exponeringar förknippade med luftvägsöverkänslighet har rapporterats.
Vid exponering för högmolekylära ämnen kan IgE antikroppar mot ämnet ofta påvisas.
Atopi ökar i de flesta fall risken för att insjukna efter exponering.
Vid exponering för lågmolekylära ämnen kan man för några ämnen påvisa IgE antikroppar hos en mindre andel av patienterna. För andra ämnen tros andra patofysiologiska mekanismer, såväl immunologiskt som icke-immunologiskt medierade, vara involverade. I praktiken saknas ännu användbara diagnostiska markörer för dessa ämnen. Någon tydlig riskökning för atopiker eller för rökare saknas i många fall.
Efter hög engångsexponering för irriterande ämnen (olyckstillfällen med klorgas, svaveldioxid, tårgas, ammoniak m fl) kan i efterförloppet astmasjukdom utvecklas.
Exponering Yrke/sysselsättning
Högmolekylära ämnen
laboratoriedjur djurskötare
fjäderfä kycklinguppfödare förrådskvalster lantbrukare, bagare, livsmedelsindustri
fiskfoder i akvarieaffärer
spannmålsdamm i kvarnar, silos, stuveriarbetare
mjöldamm bagare, kvarnarbetare
latex "skyddshandskyrken"
exotiska träslag snickare, slöjdlärare orostat kaffe-damm kafferosteri
henna damfrisörskor
krukväxter (Ficus) växtskötare
amylas mjöltillsats i bagerier
enzym tvättmedelstillverkning, massaindustri
penicilliner tillverkning och förpackning
psyllium (laxermedel) tillverkning och förpackning, sjukvårdspersonal Lågmolekylära ämnen
isocyanater (flera olika) tillverkning och användning av sådana produkter syraanhydrider (flera olika) tillverkning och användning av sådana produkter aminer (flera olika) tillverkning och användning av sådana produkter
nickel ytbehandling av metall
kobolt polerare
reaktiva färger textilfärgning
persulfat frisörer
glutaraldehyd sterilisering
kolofonium i lödrök
Arbetsmiljöer med ökad risk för astma där enskilda agens ofta inte kan urskiljas aluminiumsmältverk
svetsning på varv
lantbruk (särskilt storskalig svinhantering) frisörer
Yrkesastma
Förekomst
Arbete i ett högriskyrke skattades i en europeisk multicenterstudie svara för 12% av astmafallen bland män och 9% av astmafallen bland kvinnor.
Operationell definition
1. Säkerställd astma, dvs "ett symptomgivande tillstånd, kännetecknat av luftvägsobstruk- tion som varierar i betydande grad under relativt kort tid".
2. Exponering för arbetsmiljöfaktor som är känd för att orsaka astma eller där ett ämne direkt kan visas utlösa symptomen.
3. Tidssamband mellan astmasjukdom och arbete (minst ett av följande)
- tidssamband mellan astmasymptom och arbete (tidig reaktion, sen reaktion, tidig och sen reaktion)
- signifikanta förändringar av FEV1 eller PEF som är tidsrelaterade till arbetet - signifikant förändring av den bronkiella reaktiviteten (se nedan) mätt med
metakolintest eller motsvarande som är tidsrelaterad till arbetet (minskad reaktivitet när exponeringen upphört)
- uppkomst av astmasjukdom i direkt anslutning till hög exponering för luftrörsirriterande ämne
Sekundär yrkesastma
Med sekundär yrkesastma menas astma, som inte primärt orsakats av faktorer i arbetsmil- jön, men där agens i arbetsmiljön ger ökade symptom. Detta är ett vanligt kliniskt problem!
Även en sekundär yrkesastma kan ur försäkringsmässig synpunkt vara arbetssjukdom - sk försämringstillstånd.
(Exempel: En pollenallergiker har tidigare anamnes på lätt ansträngningsutlöst astma. Han börjar arbeta som svetsare, och exponeras då för bl a svetsrök, NOx, ozon och pyrolyspro- dukter från bränd lackeringsfärg. En behandlingskrävande astmasjukdom utvecklas. (När han byter arbete minskar symptomen betydligt.)
Ospecifik bronkiell hyperreaktivitet.
Med en ospecifik bronkiell hyperreaktivitet menar man vanligen förekomst av en objektivt påvisbar (t ex med hjälp av metakolintest) lättutlöst obstruktivitet.
Efter en kortvarig hög exponering för ett irriterande ämne kan ett tillstånd av ospecifik bronkiell hyperreaktivitet utvecklas. Ett sådant tillstånd kan troligen också utvecklas efter en längre tids exponering för lägre koncentrationer av irriterande ämnen.
Ospecifik bronkiell hyperreaktivitet är ofta associerad med såväl allergisk som inte allergisk utlöst astma.
Mekanismen bakom tillståndet är oklar. Den vanligaste hypotesen går ut på att inflammation som utlösas genom en allergisk reaktion, en infektion eller genom exponering för irriterande ämnen gör nerverna i luftvägarna känsliga för olika stimuli så som damm, lukter, kyla.
Yrkesrhinit
Är mera vanligt än yrkesastma men mindre operationell väldefinierad än astman (vg se under utredning)
Övriga yrkesrelaterade överkänslighetsliknande luftvägsbesvär
Hosta utan påvisbar luftvägsobstruktivitet
Vi ser relativt ofta patienter, som är exponerade för luftvägsirriterande faktorer, som reagerar med arbetsrelaterad lättutlöst torrhosta som tecken på en ökad sensorisk luftrörs- irritabilitet, men där obstruktivitet inte kan påvisas. Goda objektiva testmetoder för en sådan ökad irritabilitet har tidigare inte varit allmänt tillgängliga, men är under utveckling (capsaicintest).
Heshet
En annan patientkategori är de, som vid exponering för irritanter reagerar med slemhinne- svullnad i larynxslemhinnan, med heshet. Observation på arbetsplatsen liksom metakolintestning med symptomobservation, ev röstinspelning och ev laryngoskopi (och möjlighet till "blindtest" genom koksaltinhalation) kan vara till diagnostisk hjälp i svårbedömbara fall.
Diagnostiska metoder vid utredning av yrkesrelaterad luftvägsöverkänslighet (astma/rhinit)
Utredningen innefattar två steg, som inte alltid är klart skilda åt. I första steget bedöms om patienten har en luftvägsöverkänslighet, i nästa steg om känsligheten är yrkesrelaterad. I detta avsnitt kommer tonvikten att läggas på frågan om överkänsligheten är yrkesrelaterad.
Anamnes
En detaljerad anamnes är en hörnpelare i utredningen. I denna ingår inte enbart sjukhisto- rien, utan också en noggrann yrkesanamnes.
Tidigare
Patienten bör utfrågas direkt, om han hade symptom från luftvägarna under barndomen eller under tidigare anställningar. Information om tidigare exponeringar såväl i yrket som på fritiden är viktiga. Kanske slutade han arbetet som svetsare för flera år sedan pga. av irritation i luftvägarna av svetsröken? Det gäller då, att få en uppfattning om i vilken mån han var ovanligt kraftigt exponerad eller om han redan då var speciellt känslig. Fick andra på arbetsplatsen också symptom? Kännedom om tidigare exponeringar, inkl tobaksrök, är dessutom viktiga för att få en uppfattning av den samlade belastning på luftvägarna.
Aktuellt
Den aktuella exponeringssituationen är naturligtvis central. Det gäller att kartlägga hela exponeringssituationen. Patienten kan ha olika arbetsmoment under dagen eller under veckan. Därför behöver symptomen inte vara regelbundet återkommande. Det är även viktigt att få fram exponeringar som härstammar från andra arbetsprocesser i samma lokal.
I en undersökning av arbetare som exponerades för metyltetrahydroftalsyraanhydrid (MTHFA), en härdare i epoxiplast, undersöktes även en grupp, som var sysselsatt med andra arbetsuppgifter i samma fabrikshall. Det framkom då att 16% av arbetarna i denna senare grupp var sensibiliserade (IgE) mot MTHFA.
Att granska produktinformationsblad (varuinformationsblad) kan vara en hjälp vid bedöm- ning av exponeringen, men alla ämnen är inte nödvändigtvis deklarerade. Det kan t ex finnas föroreningar som härstammar från framställningsprocessen, eller vars halter ligger under den gräns, där nuvarande lagstiftning kräver att ingående ämnen redovisas. Det är inte ovanligt att kompletterande upplysningar måste hämtas från producent eller försäljare.
I bearbetningsprocessen av en annars ofarlig produkt kan i vissa fall astmaframkallande ämnen uppstå som framkallar luftvägsöverkänslighet. Termisk bearbetning av material bestående av polymerer är ett exempel på detta. Vid uppvärmning av polyuretanplast finns risk för att de isocyanater, som användes vid tillverkningen, frigörs på nytt. Redan vid normal bearbetningstemperatur för termoplaster, t ex polyvinylklorid- (PVC), polypropen- och polyetenplast, börjar en termisk nedbrytning som kan medföra exponering för luftvägstoxiska ämnen. Från PVC utlöses t ex saltsyra och olika aldehyder. Astma som följd av denna exponering kallas ofta "köttpackareastma ".
Beträffande symptomen ska noteras när i exponeringsförloppet de uppkommer. Tidsinter- vallet från exponeringens början till symptomens uppkomst betecknas latenstid. Det är viktigt att vara uppmärksam på, att latenstiden inte nödvändigtvis ska räknas från anställ- ningens början. Arbetssituationen kan under tiden ha förändrats, nya ämnen införts eller
hanteringen ändrats. Latenstiden för utveckling av primär yrkesastma kan variera från få veckor till många år. Uppstår symptomen i direkt anslutning till en ny exponering miss- tänks en sekundär luftvägsöverkänslighet (har haft ett liknande besvär tidigare), alt en mycket hög exponeringsnivå. Den primära yrkesastman kan föregås av överkänslighets- symptom från de övre luftvägarna. Det är inte heller ovanligt att den debuterar efter en luftvägsinfektion.
Uppstår symptomen i direkt anslutning till ett särskilt arbetsmoment är diagnosen lättare att fastställa. Som nämnts är de yrkesastmatiska attackerna dock ofta av sen typ. Det är då karakteristiskt att symptomen inte uppträder förrän på natten och därmed är sambandet med arbetsplatsen inte så uppenbart. Det kan därför vara anhöriga som först observerar tecken på yrkesastma, då de t ex hör, att patienten i sömnen har pip i bröstet eller hostar.
Är symptomen yrkesutlösta avtar de ofta eller upphör helt under helger eller semestrar.
När det gäller överkänslighet i näsan är förekomsten av sena reaktioner mycket sämre belyst. Det är för övrigt viktigt att penetrera karaktären av nässymptomen (nästäppa, snuva, nysningar) om de är konstanta eller växlar. Konstant nästäppa, torrhet och irritation är t ex snarare ett uttryck för en irritativ än en allergisk reaktion.
Funktionsmätningar Nedre luftvägarna
Spirometri
Spirometri med reversibilitetstest kan vara till stor hjälp, när astman skall objektiviseras.
Pga. sjukdomens anfallsvisa natur utesluter ett normalt resultat dock inte astmadiagnosen.
Dessutom vet man ofta inte vad, som är "normalt" för patienten. Spirometri vid anställ- ningens början är därför av värde i riskyrken. Vid bedömning om astman är yrkesutlöst kan upprepade spirometriundersökningar göras t ex på morgonen före arbetet och på kvällen efter. De kan också göras måndag morgon och fredag eftermiddag. Det finns emellertid fallgropar i dessa förfaranden. Snabba reaktioner kan passera på dagen mellan observationerna och sena reaktioner på kvällen eller natten utan att registreras. Dessutom kan lungfunktionssänkningen vara så konstant, att den inte går tillbaka under natten eller över helgerna.
Tätare spirometriundersökningar kan åstadkommas under arbetsdagen genom att de utförs på arbetsplatsen. Detta är resurskrävande, men kan användas om symptomen kommer tätt eller regelbundet. En fördel med ett sådant undersökningsförfarande är, att undersökaren samtidigt kan studera exponeringen noggrant.
PEF-mätningar
Användning av Peak-flow mätningar tillåter genomförande av täta lungfunktionsmätningar under hela dygnet. Denna metod har därför förespråkats allt mer de senare åren. Osäker- heten i mätningarna uppvägs av, att de är lätta, billiga och kan användas frekvent i långa perioder. Det finns än så länge ingen allmänt accepterad standard för hur testen skall genomföras och resultaten tolkas. Det är viktigt att försäkra sig om, att patienten kan tekniken. Mätningarna bör ske under flera veckor, både i och utanför arbetet eftersom helgledigheterna, som nämnts ovan, inte alltid är tillräckliga för att leda till en normalise- ring av lungfunktionen. En rekommendation går t ex ut på att först utföra mätningar under
en arbetsvecka, därefter under 10 dagars ledighet och sedan avsluta med mätning mellan två arbetsveckor.
Patienten instrueras i att blåsa varje morgon före arbetet, ett antal gånger på arbetet, ca varannan timme, ex mitt på förmiddagen, till lunch, mitt på eftermiddagen, vid arbetets slut och ett par gånger under kvällen. Mätningarna ska utföras på samma tider under hela perioden för att minska misstolkningar pga en eventuell dygnsrytm som kan vara mer uttalad hos astmatiker. Detta kan naturligtvis ge problem vid skiftarbete. Patienten kan blåsa extra, om han upplever symptom. Vid varje mätning bör han blåsa tre gånger.
Variationen ska vara mindre än 10 %. Mätresultat, tidpunkt, relation till arbetet och even- tuella symptom registreras i ett speciellt protokoll.
En variation under dagen på 20% eller mer anses tyda på förekomst av varierande luftvägs- obstruktion. Variationen fås genom att subtrahera det lägst uppmätta värdet från det högsta, dividera med medelvärdet av mätningarna, och multiplicera med 100. Även mindre ändringar kan dock vara väsentliga, om de återkommer med viss regelbundenhet i relation till exponeringen.
Metakolintest
Upprepade metakolintester under exponering och i exponeringsfria intervaller kan använ- das vid bedömning av yrkesutlöst astma. Reaktiviteten minskar när patienten tas ur exponeringen och ökar igen om hon reexponeras. En oexponerad period av minst 4 veckor anses vara nödvändig för att kunna jämföra reaktiviteten. Ökningen av reaktiviteten kan ske inom få timmar efter reexponeringen. Tolkning av upprepade metakolintester måste dock göras med försiktighet. Hos en del patienter kvarstår hyperreaktiviteten länge efter det att exponeringen har upphört, och det förekommer, att den består resten av livet. Om- vänt finns också beskrivet fall av yrkesastma utan tecken på ospecifik hyperreaktivitet. Vid bedömning av om det föreligger en bestående hyperreaktivitet ska man dock tänka på att reaktiviteten fortfarande kan minska långt efter det att exponeringen har upphört (upp till två år efter exponeringsuppehåll).
Övre luftvägarna
Tester där det finns ett normalmaterial som det vid lungfunktionsmätningar är dåligt utvecklade. Som oftast är patienten sin egen kontroll genom mätning under exponerad och inte exponerad tid. De flesta tester är inte användbare i allmän klinisk praxis.
Nasal peak-flow
Testen är lätt att använda i yrkesmedicinskt sammanhang för att följa nästäppa på arbets- platsen (samma protokoll som är angivet för bronkiell PEF kan användas) eller i samband med provokation. En reduktion på från 15 till 30% räknas som en signifikant reduktion.
Utförs ofta som en inspiratorisk manöver.
Diagnostik av sensibilisering
Att kunna påvisa sensibilisering genom in vivo- eller in vitrotest är en viktig komponent vid utredning av luftvägsöverkänslighet. Undersökningar med avseende på sensibilisering är mest värdefulla vid exponering för högmolekylära ämnen. Värdet vid exponering för lågmolekylära ämnen är varierande.
Hudtest
Intrakutantest kan någon gång vara aktuell, men pricktestmetoden används nu mest, pga att den är relativ säker, lätt att genomföra och billig. Reaktionen jämförs med en positiv kontroll bestående av en histaminlösning och med en negativ kontroll bestående av den vätska i vilken allergenet är löst. Ämnet kan vara ett komplett allergen extraherat, löst eller uppslammat i en extraktionsvätska. Lågmolekylära ämnen anses inte som kompletta allergen, varför de ofta konjungeras till en makromolekyl, vanligtvis humant serumalbumin (HSA).
Pricktestextrakten innehållande yrkesallergen är i regel inte standardiserade. Resultaten från undersökningar baserade på sådana extrakt ska därför tolkas med försiktighet. En utebliven reaktion utesluter inte en sensibilisering eftersom det aktuella pricktest- reagensen kanske inte är relevant eller tillräckligt koncentrerat. En till synes positiv reaktion kan bero på, att pricktestmaterialet är toxiskt, därför bör testet även utföras på en grupp icke-exponerade kontrollpersoner.
Pricktest med en standardpanel av vanliga luftvägsallergener kan användas för att karakte- risera en persons atopistatus. Detta kan ha betydelse i den slutliga bedömningen av symptomens karaktär.
In vitro test
Specifika antikroppar mot yrkesallergen kan påvisas vid olika in vitro tester. Vanligtvis används radioallergosorbent test (RAST) eller enzyme linked immunosorbent assays (ELISA). Nya RAST-alternativ har efterhand utvecklats. Indikationerna för dessa tester är de samma som för hudtesten.
Ett positivt pricktest eller ett fynd av specifika IgE-antikroppar in vitro indikerar sen- sibilisering för ett givet ämne. Sensibiliserade personer kan dock vara symptomfria eller ha symptom av annan orsak. En påvisad sensibilisering är därför endast ett indicium på ett orsakssamband mellan det misstänkta ämnet och de aktuella symptomen och ska vägas samman med de övriga utredningsresultaten.
Yrkeshygienisk undersökning
Den yrkeshygieniska undersökningen är en viktig komponent i utredningen. Exponering för biologiska agens är svårare att karakterisera än exponering för lågmolekylära kemi- kalier. Damm från djur, mikroorganismer, mjöl, kryddor, kvalster och liknande källor innehåller många olika kemiska substanser, och det är komplicerat att identifiera de allergena komponenterna. Dessa utgör kanske bara en tusendel av den totala exponerings- dosen. Känsliga metoder finns dock, och är under ständig utveckling, men än så länge har denna typ av mätning inte kommit till praktisk användning.
Kemisk exponering för isocyanater, anhydrider, aminer etc är lättare att kvantifiera. I flera fall finns allmänt accepterade provtagnings-, mät- och analysmetoder. Men även inom detta område finns möjligheter till misstag om man inte har god kännedom om de aktuella produkternas kemiska sammansättning. När det t ex gäller isocyanater bestämdes ursprungligen bara själva basmolekylen (monomeren). I tekniska sammanhang används dock ofta större komplex av isocyanat (sk prepolymerer) och mätning av endast monomerhalt kan göra att man underskattar riskerna. Problemet är störst i samband med
sprutmålning och andra operationer där isocyanaten sprids i aerosolform och ämnets flyktighet därför är av underordnad betydelse.
Specifika provokationer
Det specifika bronkiella provokationstestet anses av många vara “the golden standard” i diagnostiken av yrkesutlöst luftvägsöverkänslighet. Detta är i princip korrekt under förutsättning, att det finns kännedom om alla exponeringsfaktorer och i vilka halter de förekommer på den aktuella arbetsplatsen. Dessutom ska dessa faktorer kunna genereras enskilt och i kombination i relevanta doser och under adekvat tid i provokationskammare.
Som oftast är exponeringsförhållandena så komplexa, att det är mycket svårt att uppfylla dessa krav. Av ovanstående orsaker anses det i allmänhet inte här i landet att specifik provokation är obligatorisk i utredningen. Den specifika provokationen är ändå ett viktigt diagnostiskt instrument, om den utförs relevant och utan övertolkning av resultaten. Den har en given plats vid utredning av nya misstänkta ämnen som orsak till luftvägsöverkänslighet, och i forskningssammanhang. Specifika provokationer är potentiellt farliga för patienten. De bör därför alltid utföras på sjukhus av enheter, som dels kan bedöma exponeringssituationen på arbetsplatsen och dels säkert kan generera relevanta exponeringsnivåer.
Vilka patienter skall remitteras till yrkes- och miljömedicinsk klinik?
Patienter med misstänkt yrkesrelaterad överkänslighetssymptom där exponeringssituatio- nen är oklar eller där sambandet inte har kunnat dokumenterats med tillgänglig undersök- ningsteknik, bör remitteras. Insättning av behandling i utredningsfasen under pågående exponering bör först göras efter kontakt med yrkesmedicinsk specialist, eftersom den kan försvåra utredningen, därmed riskerar patienten onödigt att försämras. Ev sjukskrivning under utredningstiden bör som regel också ske efter samråd med yrkesmedicinsk specialist.
Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
KOL är en heterogen sjukdom med flera kliniska bilder i vilket ingår såväl kronisk bronkit som emfysem. Den kan definieras som en vanligtvis progressiv sjukdom med luftvägsobstruktion som inte är helt reversibel associerad med ett onormalt inflammatorisk respons till irriterande ämnen.
På senare åren har allt större uppmärksamhet riktas mellan sambandet mellan KOL och yrkesexponering. Mångårig yrkesmässig exponering för stenkolsdamm och stendamm kan ge kliniskt betydelsefull KOL. På samma vis kan exponering för höga halter av organisk damm t.ex. i lantbruket förknippas med utveckling av KOL. För varvssvetsare och tunnelarbetare har också samband också belagts. Även akut accidentell hög exponering för retande ämnen kan i efterförloppet ge KOL.
En viktig riskfaktor för KOL är rökning, vilket kan göra det svårt att särskilja yrkesexponeringens och rökningens inverkan både i det enskilda fallet och i epidemiologiska studier. För icke-rökaren är sambandsbedömningen enklare.
I utredningen av patienter med KOL är det viktigt att såväl rökvanor som yrkesanamnes klarläggs och att det tas ställning till om personer med dammande arbete eller exponering för irriterande gaser kan fortsätta i detta arbete på samma gång som rök avvändning initieras.
Yrkesrelaterade sjukdomar i perifera luftvägar och lungparenkym
Frossor i arbetslivet
ALLERGISK ALVEOLIT (HYPERSENSITIVITY PNEUMONITIS)
Traditionellt en sjukdom som drabbat lantbrukare ("farmers lung"). Pga modernisering och storskalighet i det moderna svenska jordbruket har incidensen sjunkit. Aktuella data ger årlig incidens av 2-4 fall/10 000 lantbrukare. Även i andra yrken med exponering för organisk damm förekommer detta sjukdomstillstånd bl.a. hos personer i sågverken som hanterar mögligt virke eller hos personer som håller fjäderfä. Tänk även på burfåglar (papegojor od.)
Symptom:
- feber - andnöd
- tryck över bröstet - hosta
- trötthet - illamående - viktnedgång.
Symptomen uppstår 4 till 12 timmar efter en exponering för organisk damm. De avklingar vanligtvis under ett till två dygn men trötthet och viktnedgång kan kvarstå i månader trots upphörd exponering. I vissa fall kan lungfibros utvecklas.
Undersökningsfynd/laboratorietest/prognos:
- krepiterande rassel på lungorna, dyspné (ev cyanos), - sänkt arteriellt pO2, leukocytos (neutrofili), förhöjd SR, - diffusa molniga förtätningar på rtg pulm (ibland),
- nedsatt lungfunktion framförallt av restriktiv karaktär, diffusionshinder, - precipiterande antikroppar (hos en del sjuka, men även hos friska exponerade).
Predisponerande faktorer:
- ej någon positiv association med atopi - negativt samband med rökning
Etiologi:
Upprepad, mycket kraftig exponering för organisk damm ex. mögelsporer i storleksordningen 106-109/m3. Även kemikalier från plast och lackeringsindustri så som isocyanater och vissa organiska syraanhydrider kan utlösa tillståndet.
Exempel på riskmiljöer:
lantbruk baserat på mjölkproduktion (mögligt hö, mögligt spannmål) svinstallar (mögligt spannmål, träck, hudavskrap)
Fjäderfäuppfödning/slakt (träck, hudavskrap, fjädrar) justerverk (mögligt trä)
fliseldning (mögligt trä) potatislager (möglig potatis) Patogenes:
Oklar. Ursprungligen trodde man på typ III-reaktion, men avsaknad av konsistent precipi- tinmönster samt avsaknad av vaskulitförändringar talar emot.
Aktuella ej belagda teorier går ut på en kombination av en direkt aktivering av lungmakro- fager, ledande till frisättning av interleukin-1 och andra mediatorer, samt en typ IV-aller- gisk reaktion.
INHALATIONSFEBER
Tillståndet är betydligt vanligare än allergisk alveolit. Man räknar t ex med att var tionde svensk lantbrukare någon gång haft besvär. Den årliga incidensen bland lantbrukare har beräknats till 100/10 000.
Symptom:
- frossa, feber upp till 40o C (högst ett par dagar) - rethosta, andnöd
- huvudvärk, allmän sjukdomskänsla, ledvärk, muskelvärk
Symptomen börjar fyra-sex timmar efter påbörjad exponering. Besvären klingar av efter ett eller några dygn. Upprepad daglig exponering ger successiv avmattning av symptomen.
Undersökningsfynd/laboratorietest/prognos:
- normal lungauskultation, ingen dyspné,
- normalt arteriellt pO2, leukocytos (neutrofili), förhöjd SR, - normal eller marginellt nedsatt lungfunktion (spirometri), - normal rtg pulm,
- precipiterande antikroppar (hos en del sjuka, men även hos friska exponerade).
Inga hållpunkter för långsiktig lungfibrosutveckling.
Predisponerande faktorer:
- Ej någon positiv association med atopi - Negativt samband med rökning
Etiologi:
Mycket kraftig engångsexponering för organisk damm bl.a. mögelsporer eller endotoxiner (benämnas då ofta organic dust toxix syndrome (ODTS). Utlösas också av exponering för metaller (ex Zinkfrossa) eller polymere eller pyrolysprodukter, vg se nedan.
Några exempel:
Agens Vanligt uttryck
organiskt damm ODTS
mikroorganismer i vatten (endotoxiner) luftfuktarfeber, avloppsreningssjuka, biltvättarsjuka, tryckerifrossa m fl
zinkrök zinkfrossa
andra metalloxider (koppar, mangan m fl) metallröksfeber
teflonrök teflonfrossa
isocyanater isocyanatfrossa
Patogenes:
Aktuella ej belagda teorier går ut på en direkt aktivering av lungmakrofager, ledande till frisättning av interleukin-1 och andra mediatorer. Utmattningseffekten skulle då bero på att celldepåerna av mediatorer töms och att det krävs tid för syntes.
Pneumokonioser
Fibrinogent damm
Fibrinogent damm kan orsaka kliniskt betydelsefulla pneumokonioser. Det inandade dammet utlöser en fibrosbildning som medför inskränkt lungfunktion, huvudsakligen av restriktiv typ. Luftvägarna kan också engageras, och då kan ett obstruktivt inslag också finnas.
Exempel: asbest asbestos
kvarts silikos, stendammlunga
talk talkos
aluminium? aluminos
Läs i lungmedicinlärobok/patologibok om asbestrelaterade lungsjukdomar och om silikos!
Inert damm
Om det inandade dammet är inert uppträder inte någon egentlig vävnadsreaktion i lungorna. Om dammet ej bryts ned i lungorna utan lagras upp kan det, om det dåligt släpper igenom röntgenstrålar, vara väl synligt vid lungröntgen. Lungfunktionen är ej påverkad.
Exempel: järn sideros (ses ibland hos t ex svetsare)
barium barytos
tenn stannos
Andra yrkes- och miljömedicinska tillstånd
Sjuka-hus problematiken
Luftvägsbesvär, kan orsakas av dålig kvalitet på inomhusluften. Under senare år har antalet patienter som upplever ett samband mellan dålig luftkvalitet och symptom/överkänslighet i luftvägarna ökat. Det är nya yrkeskategorier som söker med dessa besvär, bibliotekspersonal, sjukhusanställda, personal i skolor, daghem och på kontor. Besvären i dessa byggnader rubriceras som ”sjuka-hus” besvär eller byggnadsrelaterade besvär, men är dåligt karakteriserade. Exponering för sensibiliserande ämnen eller irritanter har identifierats i vissa av dessa icke-industriella miljöer.
Miljötobaksrök
Tobaksrök är en komplex blandning av mer än 4000 ämnen, flera av dessa förekommer i högre koncentration i sidoröken (dvs den rök som går direkt från glöden ut i rummet) än i huvudröken (den rök som rökaren inhalerar). Exponering för miljötobaksrök fördubblar frekvensen luftvägsinfektioner hos små barn och förekomsten av luftvägsobstruktion. Det finns också studier som tyder på att risken för att utveckla astma hos de barn som haft obstruktiv bronkit ökas av exponering för tobaksrök. Omkring 20% av astmaförekomsten hos barn har skattats bero på exponering för miljötobaksrök.
Hos personer med astma kan miljötobaksrök utlösa besvär. Cirka 1 av 6 astmatiker får signifikant reducerad lungfunktion vid exponering för miljötobaksrök. Passiv rökning anses också ge en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Mekanismerna för detta är okända.
Riskökningen är måttlig, men pga att dessa sjukdomar är så vanliga beräknas detta ändå ge ett par hundra dödsfall per år i landet.
Lars Hagmar, Kristina Jakobsson, Jørn Nielsen, Maria Albin, Stefan Willers 1999 Jörn Nielsen 2007
Graviditetsutfall och miljö
Fosterskadetoxikologi
En förutsättning för att ett visst agens skall ha en fosterskadande effekt är att det kan penetrera och ge upphov till en tillräckligt hög koncentration i könscellerna eller i det växande fostret. Ett ämnes penetration genom placentabarriären underlättas av hög fettlöslighet, låg jonisation och liten molekylstorlek samt en hög koncentrationsgradient.
Agens som tränger in i fostrets cirkulation måste utsöndras via placentan, som är fostrets dominerande utsöndringsväg. Foster tycks i tidig utveckling i stor utsträckning sakna de mikrosomala enzymsystem, som detoxifierar olika ämnen hos vuxna – å andra sidan kan belastningen med reaktiva metaboliter från dessa ämnen därigenom minska.
Fosterskadande ämnen kan utöva en mutagen eller teratogen effekt.
En mutagen effekt kan drabba såväl äggceller som sädesceller och en miljöfaktor kan således ge upphov till en fosterskada genom såväl fadern som modern. En mutation resulterar i abnorma gener eller kromosomer, som vid befruktningen av ägget (kanske åratal efter det att äggcellen muterat) överförs till fostret och eventuellt leder till en fosterskada. En mutagen effekt kan givetvis också ske i fostrets celler under utvecklingen. Det troligaste resultatet av detta är uppkomsten av barntumör.
En teratogen skada innebär ingen förändring av arvsmassan utan en direkt skada på fostret.
Karakteristiskt för teratogener är att tidpunkten för deras tillförsel har mycket stor betydelse för effekten - man brukar tala om olika känslighetsperioder.Denna effekt kan endast utövas av miljöfaktorer via modern, således är kvinnan utsatt för dubbla risker; dels möjligheten av
att en mutation inträffat i äggcellen redan före befruktningen, dels att fostret skadas direkt under graviditeten.
Fosterutvecklingen
Under de två första veckorna efter befruktningen bildas groddbladen och anlagen till fosterhinnorna - blastogenesen. Fostret har under denna tid god regenerationsförmåga.
Exponering under perioden befruktning - implantation ger i de allra flesta fall en "allt-eller- intet-effekt"-fostret dör eller utvecklas helt normalt.
Från andra t.o.m. 12:e veckan efter befruktningen sker den väsentliga organbildningen - organogenesen. Under denna period är risken för uppkomst av strukturella missbildningar som störst. Detta innebär att de verkligt allvarliga skadorna i regel inträffar under en period då kvinnan ofta inte är medveten om sin graviditet.
Den största delen av fostrets utveckling utgörs av fetogenesen. Organen har då anlagts och växer och differentieras. Fortfarande finns risk för att skador t.ex. utvecklas tandanlagens emalj efter 4:e månaden och emaljbildningen kan skadas av tillfört tetracyklinpreparat.
Thyreoidea börjar lagra in jod från 10:e veckan och kan därefter skadas av radioaktivt jod.
Det centrala nervsystemets finaste differentiering och speciellt den i cortex cerebri kan skadas - perioden 12-20:e veckan anses vara särskilt känslig - med t.ex. mentala skador som följd.
Från det att kvinnan blir medveten om sin graviditet fram t.o.m. 28:e graviditetsveckan anses att ca 10% av alla graviditeter slutar i missfall. Flertalet missfall sker före 12:e veckan och i mer än hälften av dessa har grava kromosomala rubbningar påvisats, i regel oförenliga med fosterutveckling. Även bland sent inträffande missfall finns en överrepresentation av kromosomala avvikelser, t ex vid Downs syndrom som beror på en extra kromosom nummer 21.
Missbildningar
I Sverige får i genomsnitt knappt 4% av alla barn i nyföddhetsperioden en missbildningsdiagnos men många är av lindrig art. Man brukar ange att 2-3% av barnen vid födseln har så allvarliga missbildningar, att de dör, blir handikappade eller måste genomgå betydande sjukvårdsbehandling.
Missbildning Frekvens Antal fall/år
Anencefali (akrani) 1/20 000 ca 5
Ryggmärgsbråck 1/3 000 ca 30
Medfött hjärtfel (även lindriga) 1/125 ca 800 Kluven läpp och/eller kluven gom 1/500 ca 200
Hypospadi 1/500 ca 200
Tarmatresier 1/1 500 ca 70
Bilateral renal agenesi 1/5 000 ca 20
Cyklopi 1/60 000 1-2
Downs syndrom 1/850 ca 120
Orsakerna till missbildningar är varierande. Mindre än 10% orsakas av enkla mendlande gener, dominanta eller recessiva. De dominant nedärvda uppträder i flertalet fall som nya mutationer - det skadade barnet föds av friska föräldrar.
Den andra gruppen av missbildningar är de kromosomalt betingade där fostret har för mycket eller för litet kromosomalt material.
Den tredje gruppen utgör teratogena miljöfaktorer. I relativt få fall är en miljöfaktor starkt teratogen och ensam eller dominerande orsak till skadan; men det finns exempel på detta.
Tex. vid Rubella där smitta i tidig graviditet ökar sannolikheten/risken att barnet ska bli allvarligt skadat. Den största skadan sker under de första åtta graviditetsveckorna då infektionen kan leda till blindhet, dövhet, utvecklingsstörning och/eller missbildningar i hjärta och buk. Efter vecka 16 är det vanligen bara hörseln som påverkas. Ett annat exempel är toxoplasmos där fostret smittas via moderkakan. Toxoplasmosinfektion i tidig graviditet kan leda till missfall och fosterdöd. Den kan också leda till neurologiska skador på barnet.
Av de cirka 900 aktiva substanser som ingår i läkemedlen i FASS är ett trettiotal (drygt 3%) påvisat eller misstänkt missbildningsframkallande hos människa. Bland dessa märks t ex retinoider, antiepileptika, kumarinderivat, sexualhormoner och vissa antibiotika. Antalet
"potentiella" kemiska teratogener, inklusive läkemedel, dvs ämnen som gett missbildningar i djurförsök, är betydligt större. Hittills har mer än 3 300 kemiska ämnen testats och en dryg femtedel av dessa var teratogena i flera species.
I flertalet fall räknar man med samverkan mellan exogena och genetiska faktorer vid uppkomsten av missbildningar, dvs en multifaktoriell modell. En miljöfaktor, som för flertalet foster är harmlös, kan för en liten grupp genetiskt disponerade foster leda till allvarlig skada.
En annan form av fosterskada är tillväxtrubbningar. Fostret är vid en viss ålder mindre än förväntat: litet för tiden (small for gestational age, SGA). Den vanligaste orsaken till tillväxthämning är en placentainsufficiens, men flera miljöfaktorer kan ge en retardation av fostrets tillväxt. Bäst kända är rökning, alkohol och narkotika. En verkningsmekanism, som ses både vid rökning och vid alkoholism, är en ökad risk för förtidig avlösning av placenta med intrauterin död som följd. Mental retardation är en vanlig komponent i genetiska och kromosomala syndrom men uppträder också vid maternell alkoholism eller narkotikamissbruk.
Toxiska metaller
Beträffande toxiska metaller i den allmänna miljön eller i arbetsmiljö har en dokumenterad fosterskadande effekt endast påvisats för ett fåtal.
Bly upplagras i ben och mer än 90% av den totala kroppsbördan av bly finns i ben. Under graviditet och amning ökar benmetabolismen vilket kan leda till en ökad omsättning av bly från skelett-poolen, och en ökad endogen exponering av kvinnan samt övergång till foster.
Placentan tycks ej utgöra en barriär för bly, kvicksilverånga (Hg0) och metylkvicksilver, medan oorganiskt kvicksilver och kadmium endast tycks passera i mycket begränsad utsträckning.
Kadmium och Hg2+ ansamlas i placentan vilket kan påverka placentafunktionen och därmed orsaka t ex störd tillförsel av mineraler, framför allt zink, till fostret.
Metylkvicksilver, där den huvudsakliga exponeringskällan utgörs av insjöfisk. Vid höga doser av metylkvicksilver kan hjärnskador uppstå innan modern tar skada - betydelsen av låga doser är omdiskuterad. Dock har Livsmedelsverket som en försiktighetsåtgärd utfärdat en rekommendation att gravida kvinnor bör undvika att äta insjöfisk.
Bly och kvicksilver är uttalat neurotoxiska och kan påverka centrala nervsystemet redan vid låga koncentrationer, framför allt under hjärnans utveckling.
Lösningsmedel
Lösningsmedel har diskuterats som teratogena faktorer - några helt säkerställda effekter i form av uppkomst av missbildningar finns inte dokumenterade, men möjligheten av andra ogynnsamma effekter, t ex på hjärnutvecklingen, finns.
Några agens med diskuterad fosterskadande effekt
Agens Skada
Vissa gestagena och Maskulinisering av kvinnligt foster androgena hormoner
Antiepileptiska medel Ökad frekvens missbildningar, avvikande utseende, tillväxthämning
Warfarin Multipla missbildningar
Rökning Tillväxthämning, ökad dödlighet, ökad risk för vissa missbildningar
Kronisk alkoholism Tillväxthämning, ökad perinatal dödlighet, FAS-syndromet,
mental retardation
Heroin, amfetamin Tillväxthämning, ökad perinatal död, beteenderubbning Metylkvicksilver Hjärnskada (Minimata disease)
Bly Fosterdöd, mental retardation, beteenderubbning Narkosmedel Omdiskuterad ökad risk för missfall
Cytostatikahantering Omdiskuterad ökad risk för missfall Lösningsmedel Omdiskuterad ökad risk för fosterskador Bekämpningsmedel Ingen säkerställd skadlig effekt
Joniserande strålning Hög dos främst hjärnskada; lågdos risk för mutation (leukemi?)
Bengt Källén, Gösta Axelsson 2002 Anna-Rignell Hydbom 2007
