EXAMENSARBETE
Kvinnors upplevelse av dagliga aktiviteter efter höftfraktur opererad med höftplastik
Birgitta Frohm
Filosofie magisterexamen Hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelning för hälsa och rehabilitering Arbetsterapeutprogrammet 180 hp
Kvinnors upplevelse av dagliga aktiviteter efter höftfraktur opererad med höftplastik
Women's experience of daily activities after hip fracture surgery with hip replacement
Birgitta Frohm
Examensarbete i arbetsterapi, 15 hp Vårterminen 2012
Handledare: Maria Prellwitz, universitetslektor i arbetsterapi
Frohm, B.
Kvinnors upplevelse av dagliga aktiviteter efter höftfraktur opererad med höftplastik Women's experience of daily activities after hip fracture surgery with hip replacement Examensarbete, 15 h, Luleå tekniska universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, 2012.
Syftet med studien var att beskriva hur kvinnor upplevde dagliga aktiviteter efter höftfraktur opererad med höftplastik. De som blir opererade med höftplastik får rörelserestriktioner i tre månader. Förutom den fysiska begränsningen efter ett trauma som höftfraktur påverkar även restriktionerna aktivitetsförmågan på olika sätt i vardagen. Sex kvinnor intervjuades med semistrukturerade intervjuer och analyserades utifrån kvalitativ innehållsanalys. Detta resulterade i tre kategorier; “aldrig mer som förr”, ”känsla av att vara utelämnad” och ”rädsla och osäkerhet gjorde att världen krympte”. Studien visar att de vardagsaktiviteter som var självklara att utföra för kvinnorna innan höftfrakturen förändrades. Kvinnorna upplevde en förlust av delaktighet i personlig vård och möjlighet att utföra hemmets sysslor, förändringar som de inte själva hade valt och som kom plötsligt. Studien kan bidra till en ökad förståelse av patienters fortsatta behov av rehabilitering efter sjukhusvård. En rehabilitering som är långsiktig, individuell och meningsfull för patienten i syfte att återfå delaktighet i dagliga aktiviteter.
Nyckelord: Arbetsterapi, höftfraktur, höftplastik, kvinnor, delaktighet, innehållsanalys.
Frohm, B.
Women's experience of daily activities after hip fracture surgery with hip replacement Kvinnors upplevelse av dagliga aktiviteter efter en höftfraktur opererad med höftplastik Examensarbete, 15 h, Luleå tekniska universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, 2012.
The aim of this study was to describe how women experienced daily activities after hip fracture surgery with hip replacement. Those who are surgery with hip replacement have movement restrictions for three months. In addition to the physical limitations after a trauma like hip fracture affects the activity restrictions ability in different ways in everyday life. Six women were interviewed with semistructured interviews and analyzed by qualitative content analysis. This resulted in three categories: "never again as before," "feeling of being left out"
and "fear and uncertainty meant that the world shrank." The study shows that the everyday activities that were obvious to perform for women before hip fracture were changed. Women experienced a loss of involvement in self-care and ability to perform household chores, changes that they not had chosen and which came suddenly. The study may contribute to a better understanding of patients' continued need for rehabilitation after hospitalization. A rehabilitation that is long-term, individual and meaningful for the patient to regain participation in daily activities.
Keywords: Occupational therapy, hip fracture, hip replacement, women, participation, content analysis.
Innehåll
• BAKGRUND ... 1
Arbetsterapi ... 2
Arbetsterapi på en ortopedavdelning ... 3
Rehabilitering efter höftfraktur ... 4
• METOD ... 6
Design ... 6
Urval ... 7
Procedur ... 7
Datainsamling ... 7
Analys ... 8
Etiska aspekter ... 9
• RESULTAT ... 9
Aldrig mer som förr ... 9
Känsla av att vara utelämnad ... 11
Rädsla och osäkerhet av att utföra aktiviteter – världen krympte ... 13
• DISKUSSION ... 14
• KONKLUSION ... 19
• METODDISKUSSION ... 19
Acknowledgement ... 21
• REFERENSER ... 22
Bilaga 1 ... 27
Bilaga 2 ... 28
Bilaga 3:1 ... 29
Bilaga 3:2 ... 30
Bilaga 4 ... 31
1 I Sverige drabbas årligen cirka 19 000 personer av höftfraktur och är därmed den största patientgrupp inom akutsjukvård (Socialstyrelsen, 2003b) och en av de mest vård- och kostnadskrävande diagnoserna i Sverige tillsammans med diagnoser som stroke och hjärt- kärlsjukdomar (Thorngren, Norrman, Hommel, Cedervall, Thorngren & Wingstrand, 2002, 2005). Höftfraktur är ett brott på lårbenshalsen och studier (Albertsson, Gause-Nilsson, Mellstrom & Eggertsen, 2006) har visat att medelåldern för de som drabbas är ungefär 80 år och tre fjärdedelar av de som drabbas är kvinnor. Höftfraktur behandlas med operation, antingen med osteosyntes (skruvar, spik) eller med en höftprotes, så kallad höftplastik.
Operationsmetod väljs utifrån en speciell klassifikation beroende på frakturens art (Lindgren
& Svensson, 2001). Flera studier (Rogmark, Carlsson, Johnell & Sernbo, 2002; Haentjens, Autier, Barette & Boonen, 2005; Munin, Putman, Hsieh, Smout, Tian, DeJong & Horn, 2010) beskriver att personer över 65 år med höftfraktur opererad med höftplastik får en snabbare återhämtning av funktion och mindre smärta än personer opererade med annan metod och därmed möjlighet till mer effektiv rehabilitering. Viss risk finns dock för komplikationer som till exempel protesluxation i höften. I efterförloppet får patienten rörelserestriktioner och måste undvika att böja i höften mer än 90 grader, inte korsa benen eller vrida foten inåt på den opererade sidan. Rörelserna i kombination bör undvikas hela livet (Lindgren & Svensson, 2001). För äldre personer som drabbats kan livssituationen förändras dramatisk och
höftfraktur är därmed ett angeläget folkhälsoproblem (Thorngren et.al., 2005). Studier (Lin &
Chang, 2004; Elinge, Stenvall, von Heideken Wågert, Löfgren, Gustafson & Nyberg, 2005;
Hagsten, Johansson & Gardulf, 2006; Ziden, Wenestam & Hansson-Scherman, 2008b; Stott
& Handoll, 2011) visar att återhämtningen efter en höftfraktur är störst efter 3-4 månader men ännu efter ett år kvarstår flera olika svårigheter att utföra dagliga aktiviteter med risk för förlust av självständighet. Utifrån en höftfrakturs inverkan på aktiviteter i dagliga livet avser denna studie att utifrån ett inifrånperspektiv beskriva hur kvinnor upplever dagliga aktiviteter efter en höftfraktur opererad med höftplastik.
BAKGRUND
Att drabbas av höftfraktur är en akut händelse som påverkar många områden i livet. Patienter med höftfraktur är en växande grupp vilket ökar sjukvårdens-och samhällets kostnader,
därmed försöker man effektivisera vårdtiden (Socialstyrelsen, 2003b). Förutom att den fysiska funktionen påverkas visar ett flertal studier (Crotty, Unroe, Cameron, Miller, Ramirez &
Couzner, 2010; Sirkka & Bränholm, 2003; Elinge, Löfgren, Gagerma, Nyberg, 2003) att förmågan att klara aktiviteter i vardagen påverkas vilket blir mer tydligt när patienten kommer
2 hem. Förutom höftfrakturen förändras även förutsättningarna att utföra aktiviteter som
tidigare till följd av restriktionerna efter operation med höftplastik. Ytterligare studier (Lin &
Chang, 2004; Elinge, et.al., 2005; Hagsten et.al.,2006) visar att äldre personer som drabbats av höftfraktur ser traumat som slutet på ett aktivt liv då de oftast får livslång nedsättning i förmåga att utföra dagliga aktiviteter. Studierna beskriver också att personer som innan höftfraktur varit självständiga i dagliga aktiviteter inte fått tillbaka sin tidigare funktion och förmåga efter 6 månader och upp till 2 år efter frakturen trots att de genomgått olika
rehabiliteringsprogram. Endast hälften av de drabbade återfår den funktion, hälsa och självständighet i vardagen som de hade före frakturen och många blir beroende av hjälp av andra (Hagsten et.al., 2006; Ziden et.al.; 2008b; Stott & Handoll, 2011).
Arbetsterapi
Arbetsterapi är kunskapen om hur människan, omgivningen och aktiviteter interagerar och stimulerar till delaktighet i livet (Kielhofner, 2004; FSA 2004; Canadian Association of Occupational Therapists [CAOT] 2007). Inom arbetsterapeutiska teorier anses dagliga aktiviteter ge människan struktur, mål och mening i livet och en utgångspunkt för att uppleva livskvalité. Om problem att utföra aktivitet uppstår kan det bero på att kraven i den
omgivande miljön eller i aktiviteten är för höga i förhållande till människans kapacitet. Ett funktionshinder som höftfraktur inverkar därför på personens förmåga att på egen hand klara dagliga aktiviteter vilket även påverkar personens delaktighet i vardagen (Law, 2002; CAOT, 2007; Kielhofner, 2009).
Med delaktighet avses det engagemang människan har vid utförande av aktivitet och att personen själv beslutar sig att utföra aktiviteten. Delaktighet påverkas av de roller, vanor och rutiner som en person har. I likhet med ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) definieras aktivitet och delaktighet som viktiga faktorer för människans engagemang i sin livssituation där delaktighet beskrivs som en dynamisk interaktion mellan personen och den miljö hon befinner sig i (Socialstyrelsen, 2003a). I arbetsterapins filosofiska grund ses människan som en unik varelse med vilja att engagera sig i meningsfulla aktiviteter.
Med aktivitet avses en persons utförande av en uppgift eller handling. Begreppet meningsfull aktivitet är någonting som människan gör för att hon vill eller behöver det i sitt dagliga liv.
Att utföra meningsfulla aktiviteter ökar personens möjlighet att bo kvar i sitt hem och vara delaktig i samhället. Arbetsterapins perspektiv på meningsfulla aktiviteter skiljer oss från andra grupper inom hälso-och sjukvård (Fisher & Nyman, 2007). Det är av vikt att ta reda på
3 hur delaktighet inom tidigare utförda aktiviteter har förändrats i samband med en höftfraktur för att genom rehabilitering möjligen återfå det liv man hade innan frakturen (Kielhofner, 2009).
Aktiviteter i dagliga livet (ADL) är det vi gör för att ta hand om oss själva och indelas i personliga aktiviteter (P-ADL) och instrumentella aktiviteter (I-ADL). Personlig ADL anses vara grundläggande för att kunna leva ett självständigt liv och består av; att äta och dricka, toalettbesök, på-och avklädning, att sköta sin dagliga hygien, att duscha samt förflytta sig.
Med I-ADL avses de aktiviteter som ger vardagen innehåll såsom; matlagning, städning, tvätt och inköp och andra hushållsarbeten samt även resor och kommunikation (Törnquist & Sonn, 2001; Kielhofner, 2004; 2009). De aktiviteteter en människa utför i livet förändras med stigande ålder och äldre personers aktiviteter består främst av fridtidsaktiviteter och
aktiviteteter i P-ADL. Law (2002) beskriver att P-ADL kräver mer tid än förut för den äldre personen men är en förutsättning för att vardagen ska fungera och möjliggör att delta i andra aktiviteter.
Arbetsterapi på en ortopedavdelning
Arbetsterapeutens kunskapsområde är enligt Socialstyrelsen (2001) hälsoproblem som begränsar eller hotar att begränsa en persons aktivitet och delaktighet i det dagliga livet och har som främsta uppgift på en ortopedavdelning att utifrån en teoretisk grund inom ortopedi (Lindgren & Svensson, 2007) utreda nedsatt aktivitetsförmåga och genomföra interventioner för att förbättra patientens förmåga att klara PADL. Interventionerna kan vara förebyggande, förbättrande eller kompenserande samt individ-och eller miljöinriktade (Fisher, 2009; FSA 2007). Patienter som efter höftfraktur blivit opererade med höftplastik får rörelserestriktioner i tre månader. För patienten påverkas förmågan att klara PADL som att sitta lågt; på säng, stol och toalett och att klä av och på sig underkläder, byxor, strumpor och skor. Även patientens fysiska funktion efter operation inverkar förmågan att utföra PADL (Törnquist & Sonn 2001;
Lindgren& Svensson, 2007).
En avgränsad rehabilitering sker på sjukhuset för att patienten så snart som möjligt ska kunna skrivas ut till hemmet. Arbetsterapeuten tränar och instruerar patienten i PADL med
aktivitetsträning och kompenserande tekniker för att om möjligt patienten skall klara att utföra sina aktiviteter utan att riskera en höftluxation (Fisher & Nyman, 2007). Patienten bör innan hemgång klara av att göra överflyttning som i/ur säng, resa sig/sätta sig på stol och toalett, att kunna förflytta sig, att klara av toalettsituation med alla moment samt att klara av/påklädning
4 och hygien. Oftast behöver man kompensera förlorad eller nedsatt aktivitetsförmåga efter höftfraktur opererad med höftplastik med hjälpmedel, de som kan bli aktuellt är;
toalettförhöjning, sängförhöjningsklossar, duschstol, förhöjningsdyna, griptång och
strumppådragare och provas alltid ut individuellt. Patienten får även skriftlig information om aktivitetsutförande utifrån restriktionerna (Pedretti, 1996; Törnquist, 2001; FSA 2007;
Kielhofner, 2009; Fisher, 2009). IADL som innefattar hem-och hushållets skötsel samt fritidsaktiviteter eller annat som är viktigt i patientens vardag går arbetsterapeuten igenom muntligt eller inte alls.
Rehabilitering efter höftfraktur
Effektivare operationsmetoder, besparingar och minskade vårdplatser resulterar i allt kortare vårdtider för patienten med höftfraktur (Socialstyrelsen, 2003b). Patienten begränsas initialt av smärta och nedsatt gångförmåga och många upplever rädsla för att skada sig igen genom fall och under tiden på sjukhuset krävs rehabiliteringsinsatser. Studier av (Chudyk, Jutai, Petrella & Speechley, 2009; Crotty et.al., 2010) visade att rehabiliteringsinsatser främst är inriktade på att förbättra fysisk funktion efter höftfraktur hos äldre människor medan faktorer såsom rädsla för att falla, tilltro till den egna förmågan och hur den nya situationen ska hanteras är viktiga komponenter vid rehabilitering av äldre människor. Chudyk et. al. (2009), Stenvall, Olofsson, Nyberg, Lundström och Gustavsson (2007) samt Hagsten et.al. (2004) anser att rehabiliteringsinsatser av arbetsterapeut efter höftfraktur hos äldre människor förkortar vårdtiden samt ger förbättrad förmåga att självständigt klara PADL och att en ökad förmåga att klara PADL även inverkade på förmågan att utföra IADL. Crotty et.al (2010) menar att träning av arbetsterapeut i dagliga aktiviteter i hemmiljö torde minska behov av hjälp i hemmet vilket även Zingmark och Bernspång (2011) såg i sin studie. Hagsten et.al.
(2004) menar emellertid att patienten behöver stöd och motivation att klara dagliga aktiviteter, att våga vara delaktig igen genom att utföra aktivitet på ett nytt sätt. Hagsten et.al. (2006) har även funnit att 10 år efter en höftfraktur kvarstår samma funktion i höften samt förmåga att utföra ADL aktiviteter som man uppnått efter 4 månader. Personer med fysiska begränsningar upplever ofta nedsatt delaktighet och social isolering vilket ger mindre möjlighet till kontroll över sin vardag som därmed bidrar till minskad livstillfredsställelse (Law, 2002; Kielhofner, 2002; Lund & Nygård, 2004; Ziden et.al., 2008b). Även Borell, Lilja, Andersson och Sadlo (2000) menar att många äldre har svårigheter att komma tillbaka till tidigare förmåga att utföra ADL efter en funktionsnedsättning såsom en höftfraktur vilket kan bidra till fortsatt nedsatt fysisk och psykisk hälsa samt påverka det sociala umgänget vilket även Elinge et.al.
5 (2003) såg i sin studie. Något som påvisats i flera studier är att äldre personer återhämtade förmåga till IADL med längre rehabiliterings tid på geriatrisk avdelning (Huusko, Karppi, Avikainen, Kautianinen och & Sulkava, 2002; Vidán, Serra, Moreno, Riquelme, & Ortiz, 2005). Medan Crotty et.al. (2010) och Haak, Dahlin-Ivanoff, Fänge och Sixsmith (2007) anser att hemmet och de aktiviteter som utförs där, är betydelsefullt för den äldre människan för att uppleva delaktighet, självständighet och hälsa på många olika sätt vilket tyder på att hemmet torde vara en plats med goda förutsättningar för rehabilitering. Haak et.al (2007) menar att självständighet är högt värderat för den äldre människan och innebär att klara det dagliga livet, att ha möjlighet att bestämma över sin vardag som promenader, toalettbesök, mat och dryck. Nilsson (2006) anser att engagemang i ADL har en betydande del i äldre kvinnors dagliga aktivitetsutförande för känslan av livstillfredsställelse. Att tappa förmågan att utföra aktiviteter kan innebära att människan inte kan upprätthålla sin tidigare identitet vilket påverkar livssituationen och hur den kan anpassas. Vid rehabilitering på sjukhus efter höftfraktur får patienten endast träning för att klara PADL. För att klara IADL behöver många ta hjälp av anhöriga eller hemtjänst i hemmet. Att plötsligt behöva ta hjälp av annan person för att kunna utföra aktivitet eller vara i behov av att använda hjälpmedel kan bidra till att aktiviteten inte känns meningsfull längre och det kan finnas en rädsla för att bli beroende av hjälp resten av livet (Kielhofner, 2004; Larsson-Lund & Nygård, 2004; Nilsson, 2006; Tollen, Fredriksson & Kamwendo, 2008; Crotty et.al 2010).
Studier gjorda kring rehabilitering efter höftfraktur (Stenvall et.al., 2007; Handoll, Cameron, Mak & Finnegan, 2009) beskriver att multidisciplinär rehabilitering på sjukhus ger bra effekt på PADL förmågan medan andra studier visar att hem-rehabilitering efter höftfraktur dels ger kortare vårdtider och även minskade samhällskostnader. Andra studier (Ziden et.al. 2008b, 2010; Hagsten et.al., 2006) visar att patienten flera år efter höftfrakturen upplevde bättre ADL förmåga men var ändå inte återställda jämfört med hur det var innan höftfrakturen trots hemrehabilitering. Ziden et.al (2008b) och Handoll et.al.(2009) fann många olikheter i rehabilitering efter höftfraktur samt att vårdtidens längd varierar vilket visar att återhämtning efter höftfraktur varierar och att rehabiliteringen kanske bör anpassas efter varje individ.
Studierna beskriver vidare att multidisciplinär rehabilitering i patientens hem inte alltid ger den positiva effekt som förväntas och fortfarande bör fler studier göras för att ta reda på vilka faktorer som bidrar till att förbättra rehabiliteringen ur ett aktivitetsperspektiv.
En stor del av forskningen kring höftfraktur fokuserar på resultat av olika operationsmetoder och andra studier beskriver hur olika rehabiliteringsprogram fungerar. Flera kvantitativa
6 studier (Elinge et.al.,2 005; Cameron, 2005; Hagsten et.al.,2006) gjorda på personer drabbad av höftfraktur, visar att det finns utrymme för förbättrad rehabilitering av denna patientgrupp för att uppnå social delaktighet och delaktighet i dagliga aktiviteter. Cameron, Handoll, Finnegan och Langhorne (2009) menar att WHO (World Health Organisation) har liknande rehabiliterings mål för personer med höftfraktur och de som drabbats av stroke, det vill säga att en person ska kunna återgå till tidigare nivå av funktion och förmåga som innan traumat.
Olikheter förekommer dock då det vid exempelvis stroke rehabilitering finns tydliga beskrivningar av vilka komponenter som är effektiva vid rehabilitering till skillnad från rehabilitering av höftfraktur. Ziden et.al. (2008b) beskriver i sin studie att personer efter höftfraktur upplever sig begränsade och handikappade och menar att det finns få studier som berättar om patienternas egna upplevelser efter en höftfraktur.
Rehabiliterings mål för personer som drabbats av höftfraktur är enligt Socialstyrelsen (2003b) att de ska kunna återgå till sitt eget boende och om möjligt uppnå tidigare fysiska, psykiska och sociala funktionsnivå. Då rehabilitering är en lång process och är det angeläget att förbättra vård och rehabilitering för denna patientgrupp. Föreliggande studie gjordes på kvinnor som genomgått operation med höftplastik efter höftfraktur. Vid genomgång av litteratur har få artiklar visat på vilken typ av operation patienterna genomgått, i allmänhet har man skrivit om ”höftfraktur” och i de studier där man tittat på rehabilitering efter höftplastik har de handlat om planerad operation med höftplastik på grund av artros där patienterna är förberedda inför ingreppet på ett annat sätt än de som genomgått ett trauma vilket Stewart och Mc Millan (2011) menar inte går att jämföras. I litteraturen om höftfraktur opererad med höftplastik framkommer inget aktivitetsfokus utifrån de restriktioner patienten har trots att det är det fokus som arbetsterapeut och annan personal i teamet måste ta hänsyn till vid
rehabilitering. Syftet med studien är därför att beskriva kvinnors upplevelse av dagliga aktiviteter efter en höftfraktur opererad med höftplastik.
METOD
Design
För att besvara syftet valdes en kvalitativ ansats för datainsamling och analys då avsikten med studien var att beskriva innebörden i mänskliga upplevelser (De Poy & Gitlin, 1999;
Holloway & Wheeler, 2002). Utifrån syftet att beskriva kvinnors upplevelse av dagliga aktiviteter efter en höftfraktur opererad med höftplastik genomfördes studien med
semistrukturerade intervjuer där undersökningspersonerna berättade om sina upplevelser i
7 egna ord för författaren som önskade få en förståelse för det beskrivna ämnet (Kvale, 1997).
Analysarbetet är inspirerat av innehållsanalys, en metod som används för att tolka texter i form av bandade intervjuer som skrivits ut (Graneheim & Lundman, 2004).
Urval
För undersökningen valdes ett ändamålsenligt urval. Denna urvalsmetod görs enligt De Poy och Gitlin (1999) utifrån förutbestämda kriterier för att få representativa personer utifrån studiens syfte. Inklusionskriterier för medverkan i studien var kvinnor över 65 år som bodde i eget boende och som opererats med höftplastik efter höftfraktur för 4-6 månader sedan.
Exklusionskriterier var personer med kognitiva nedsättningar eller livshotande sjukdom. I denna studie intervjuades sex kvinnor i åldrarna 69-91 år, m=79, de var alla änkor och levde ensamma, de var bosatta i hus eller i lägenhet.
Procedur
Trettio brev skickades ut till samordnare för distriktsarbetsterapeuter inom fyra
primärvårdsområden för att välja ut distriktsarbetsterapeuter som hade möjlighet att utse deltagare till studien (bilaga 1). Varje utvald distriktsarbetsterapeut fick ett informationsbrev (bilaga 2) samt 6-8 missivbrev med svarstalong och svarskuvert (bilaga 3:1), som de skickade till deltagare som uppfyllde urvalskriterierna. När deltagarna via svarstalong (bilaga 3:2) svarat att de vill medverka i studien kontaktades de via telefon inom en vecka för ytterligare information om studien samt val av tid och plats för intervjun. Tre av de som tackat ja till undersökningen fick exkluderas då det i början av intervjun framkom att personerna inte uppfyllde inklusionskriterierna. De personerna hade opererats för höftplastik på grund av höftartros inte höftfraktur som studien avsåg. Ytterligare ett primärvårdsområde tillfrågades att delta då få svarsbrev inkom men de tillfrågade distriktsarbetsterapeuterna kunde inte hitta några undersökningspersoner som uppfyllde inklusionskriterierna. Totalt 9 svarsbrev inkom där 6 personer intervjuades mellan mars och juni 2009.
Datainsamling
En semistrukturerad intervjumetod med öppna frågor användes vid datainsamlingen (Kvale, 1997) och utgick från en frågeguide (bilaga 4). För att beröra områden inom dagliga
aktiviteter är frågorna inspirerade av ADL-taxonomin (Törnquist & Sonn, 2001) vilket är ett arbetsterapeutiskt instrument om omfattar tolv basaktiviteter inom PADL och IADL.
Intervjun utgjordes av inledande frågor som; ålder, social situation, när de drabbats av
8 höftfrakturen samt om de hade fått rekommendationer att vara försiktig med vissa rörelser, de så kallade restriktionerna. Två av intervjuerna gjordes via telefon på grund av geografisk avstånd, resterande intervjuer utfördes i kvinnornas hem utifrån deras val. Intervjuerna tog mellan 45 till 75 minuter. Intervjuerna spelades in på band och transkriberades, det vill säga skrevs ut ordagrant. Exempel på frågeställning om hur vardagen såg ut innan höftfrakturen;
”kan du berätta vilka dagliga aktiviteter du brukade göra innan höftfrakturen” för att få en uppfattning om vilken aktivitetsförmåga deltagarna hade innan frakturen. Vidare frågor som handlade om hur vardagen upplevdes efter höftfrakturen och slutligen ”finns det något annat som du vill tillägga?”.
Analys
Intervjuerna skrevs ut ordagrant och analyserades med kvalitativ innehållsanalys utifrån Graneheim och Lundman (2004). En analysmetod där avsikten är att fånga helheten i en text och därefter tolka den. För att få en uppfattning av intervjumaterialet lästes de utskrivna intervjutexterna igenom flera gånger för att få en känsla av innehållet.
Under hela analysarbetet har författaren gått fram och tillbaka i texten och reflekterat över innehållet i det insamlade materialet. Som hjälp vid analysarbetet har datorns funktioner använts där textmassan har klippts in i mappar och undermappar för att strukturera
intervjumaterialet i olika kategorier för vidare analys. Textmaterialet har då och då skrivits ut på papper för att få en bättre överblick av texten och möjlighet för författaren att gå fram och tillbaka i texten och reflektera över innehållet i det insamlade materialet.
Texter med liknande innebörd fördes samman i olika domäner som motsvarade
frågeställningar i intervjuguiden. Domänerna sorterades därefter in i olika meningsbärande enheter där texten kortades ned, kondenserades, men det centrala innehållet bevarades. De kondenserade meningsbärande enheterna jämfördes och sorterades utifrån innehåll. Koderna granskades och fördes slutligen samman i enheter som utgjorde avgränsade kategorier med gemensamt innehåll och i relation till syftet. Graneheim & Lundman (2004) menar att kategorier är en grupp koder med gemensamt innehåll och i relation till syftet. Under
analysarbetet har författaren haft en samverkan med handledaren tills enighet om kategorierna uppstod.
9 Etiska aspekter
Deltagarna i studien fick både skriftlig och muntlig information om studiens syfte samt att medverkan var frivillig och att de när som helst utan att ange skäl kunde avbryta sitt
deltagande i studien och att det inte skulle påverka framtida kontakt med sjukvården. Via brev och telefonsamtal fick kvinnorna information om konfidentialitet och vad det innebar. De informerades om att inga utomstående personer förutom författaren hade tillgång till de uppgifter som lämnades under intervjun. De inspelade banden och det utskrivna materialet har förvarats i ett låst arkiv för att senare destrueras. Författaren har beaktat att en
intervjusituation alltid kan väcka tankar och känslor hos personen, även efter avslutad intervju. Författaren var medveten om att deltagarna kunde känna sig tvingade att medverka för att inte skada en bra relation med sjukvården och rehabiliteringsaktörer därför var det viktigt att belysa frivilligheten i att deltagande i studien när som helst kunde avbrytas.
Deltagarna hade möjlighet att kontakta författaren efter avslutad intervju om behov fanns.
Utifrån de etiska överväganden som gjorts ser författaren till studien att nyttan att få kunskap om kvinnors upplevelse av dagliga aktiviteter efter en höftfraktur opererad med höftplastik överväger eventuella obehag för deltagarna. Studien är godkänd av etik kommittén vid institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet.
RESULTAT
Analysen av intervjuerna visar att kvinnornas upplevelser av dagliga aktiviteter efter höftfraktur opererad med höftplastik kan beskrivas utifrån tre kategorier; ”aldrig mer som förr”, ”känsla av att vara utelämnad” och ”rädsla och osäkerhet gjorde att världen krympte”.
Resultatet av analysen redovisas i löpande text med citat från intervjuerna för att illustrera kvinnornas beskrivningar och upplevelser.
Aldrig mer som förr
Denna kategori beskriver hur kvinnorna upplevde att de förutom själva traumat, höftfrakturen och operationen med höftplastik blivit påverkad av omständigheter som gav känslan av att livet aldrig skulle bli som förut. Förutom den fysiska begränsningen hade kvinnorna en
upplevelse av otillfredsställdhet och känsla av värdelöshet då de inte längre var självständiga i dagliga aktiviteter, trots att de hade fått hjälpmedel och gjort förändringar i bostaden.
Efter operationen hade kvinnorna svårigheter att klara flera delar i sin vardag, de beskrev att de hade anpassat sig och levde ett enkelt liv, vilket beskrevs som en betydande omställning i
10 livet. Det beskrevs att den största påfrestningen var att från att tidigare ha klarat sina dagliga aktiviteter nu blivit hjälpberoende, kvinnorna beskriver det som en stor förändring.
En annan förändring som kvinnorna berättar om är att de efter höftfrakturen blivit psykiskt påverkade, som till exempel att de sov sämre, kände trötthet och därmed en konstant känsla av oro och några upplever att minnet försämrats. Kvinnorna beskrev även upplevelser av den plötsliga förändringen i att inte klara av att utföra dagliga aktiviteter, det de vanligtvis brukade göra varje dag. De berättade om känslor som att känna sig värdelös när de inte klarade av att utföra dagliga aktiviteter och måste ha hjälp till det mesta, ovissheten om begränsningen skulle vara livslång bidrog till nedstämdhet.
Vidare framkom att kvinnorna hade trott att det skulle få bättre funktion och förmåga med tiden, några kände en uppgivenhet över att återhämtningen efter höftfrakturen gick långsamt och de kände en oro över att det kanske aldrig skulle bli som förut.
”…….jag var ganska hjälplös och ängslig……att jag skulle göra något fel och man var ju ganska ledsen också för att ….från att ha varit ganska arbetsför innan
…..och sedan plötsligt inse att så här är det nu …att nu kan inte jag göra det och det….hur gärna jag än vill…så jag tror att det var ganska jobbigt också och inse att nu är man invalid……”
Kvinnorna beskrev att de fick hjälpmedel utprovat i hemmet av en arbetsterapeut för att själv kunna klara att utföra PADL. Att behöva olika hjälpmedel i hemmet skildrades med blandade känslor, dels att det de var till hjälp och kunde möjliggöra olika aktiviteter men också en påminnelse om att de inte kunde klara sina dagliga aktiviteter som förut. Trots att alla hade hjälpmedel för att klara PADL fick kvinnorna också hjälp av annan person i hemmet för att klara sina dagliga aktiviteter. De hade hjälp första tiden med den personliga skötseln som att tvätta och klä sig eller tillsyn som en trygghet när de utförde PADL. Kvinnorna beskrev även att de hade hjälp med matlagning och skötsel av hemmet. De berättade dels om fysiska begränsningar som nedsatt balans, stelhet och svårigheter att böja sig, svårigheter att sitta samt att tröttheten var en begränsning för att orka och våga utföra dagliga aktiviteter.
”…… man var så slut och så otroligt trött……jag var väldigt trött första tiden…
och sen var man väl lite rädd också …att det skulle bli fel…när man skulle göra saker och ting………nu är man så gammal och det blir ju ingenting som blir bättre………”
Kvinnorna beskrev även förändringar i bostaden. Anhöriga hade ordnat med att mattor tagits bort, vissa ommöbleringar hade gjorts för att man lättare skulle kunna ta sig fram med rollator eller annat gånghjälpmedel. Att under vårdtiden fått hjälp av anhöriga att flytta till annan
11 bostad eller ort beskrevs. För att inte behöva gå i trapp eller för att komma närmare anhörig.
Att komma hem till en ny bostad beskrevs som en stor förändring. Att få en
bostadsanpassning i hemmet där badkaret hade tagits bort för att möjliggöra att sitta på en duschstol och duscha var ytterligare en förändring så att det aldrig skulle bli som förut.
Känsla av att vara utelämnad
Denna kategori beskriver kvinnornas upplevelse av att känna sig utelämnad vid utförande av sina dagliga aktiviteter. Kvinnorna upplevde att de från början var utelämnad till
vårdpersonalen. De upplevde sig också utelämnade till att användanda hjälpmedel de inte haft tidigare och de kände sig utelämnade till om de på rätt sätt hade förstått den information de hade erhållit samt att de senare upplevde sig utelämnade till hemtjänstpersonalens kunskaper.
De upplevde sig dessutom utelämnade i att sköta sin rehabilitering själva när de kommit hem.
Nedan följer en beskrivning om kvinnornas upplevelse av att på olika sätt känna sig utelämnade.
Kvinnorna beskrev hur de direkt efter sin operation upplevde att de plötsligt blivit
hjälpberoende och inte klarade det mest enkla av vardagsaktiviteter, som de tidigare hade klarat. Kvinnorna beskrev att de på sjukhuset var utelämnade till vårdpersonalen med
aktiviteter som tidigare varit självklart att göra som att sköta sin hygien och att klä på sig. En av kvinnorna beskrev följande;
”..dom hjälpte mig att klä på mig från början …jo, det gjorde dom och väldigt noga att se till att jag inte ramla….och så vidare…..men just det där att vara som ett barn på ett sätt…för att man klara inte av …..jag hade ju inte behövt någon hjälp tidigare…och så det blev….en sån hastig omsvängning ……….så det var en enorm omställning….det var det…”
Kvinnorna beskrev att de var utelämnade till att använda hjälpmedel för att klara ADL. Det var hjälpmedel för att klara av dagliga aktiviteter som att förflytta sig, klara toalettbesök, sköta sin hygien och att klä sig samt för att kunna sitta. De beskrev en känsla av att vara utelämnad då den inte var helt säkra på hur hjälpmedlen skulle användas på lämpligt sätt i hemmet samt hur länge de behövde använda hjälpmedel.
Att förstå och förhålla sig till den muntliga och skriftliga information som getts vid olika tillfällen upplevdes av kvinnorna som svårt och de beskrev att de ibland kände sig osäkra på vilka aktiviteter de fick utföra och på vilket sätt. Det framkom att den information som kvinnorna fick på sjukhuset om hur dagliga aktiviteter i personlig vård skulle utföras var bra men att de hade svårt att komma ihåg allting då tröttheten var påtaglig direkt efter
12 operationen. Kvinnorna beskrev den information de fått angående sina restriktioner på olika sätt. Någon beskrev att restriktionerna hörde ihop med den sjukgymnastiska träningen och en av kvinnorna beskriver att hon aldrig fått information om restriktioner utan endast
träningsprogram. En kvinna beskrev att hon visste om att hon skulle vara speciellt försiktig att utföra vridrörelser men kunde inte koppla rörelsen till hur hon praktiskt skulle utföra olika dagliga aktiviteter.
”……… jag fick ett papper på gymnastikrörelser som jag skulle göra……varje dag och det fick jag på sjukhuset….. så står det att jag ska .. …vara speciellt försiktig tre första månaderna och att jag inte få göra några vrid-rörelser
…Jo..jag får inte böja mig fram…..första tiden i alla fall……..”
Kvinnorna berättade att de var utelämnade till personalen från hemtjänsten som inte visste hur eller om restriktionerna hindrade kvinnorna i de aktiviteter de skulle utföra. Emedan några beskrev att det var av hemtjänstpersonalen de fick information om hur olika aktiviteter skulle utföras utifrån restriktionerna och stöd i att förbättra sin förmåga att klara dagliga aktiviteter.
En kvinna beskrev att hon har utfört dagliga aktiviteter som tidigare men har haft smärtan och orken som begränsning, inte restriktionerna, hon hade inte riktigt förstått vad som menades med restriktioner.
Första tiden hemma upplevdes som omtumlande och många frågor kom när man åter var i sin hemmiljö. Några upplevde sig utelämnade, då den information som getts av sjukvården inte tydligt gick att applicera till hemmiljön. Kvinnorna uttryckte ett behov av fortsatta
instruktioner och någon beskrev att hon hade ringt till sjukhuset för att få hjälp med rehabilitering. Hon hade frågor som hon inte hade fått svar på under sjukhusvistelsen och kände sig osäker på hur hon skulle göra med både rörelseträning och hur hon skulle utföra dagliga aktiviteter i hemmet.
Kvinnorna upplevde brist på rehabilitering i hemmet, de beskrev att de hade fått hjälp på sjukhuset med rehabilitering men ingen ansåg att de hade fått fortsatt rehabilitering när de kommit hem. De kände sig utelämnade och ansåg att uppföljning från vårdcentralen efter en tid hemma hade varit önskvärt eftersom vårdtiden på sjukhuset kändes kort. En kvinna beskrev att hon hade fått sköta sin rehabilitering själv;
”…ja jag har skött rehabiliteringen själv, det har jag…det är ingen annan… och det tyckte ju jag förstås var dåligt…..…….jag vet ju att jag får aldrig vrida mig varken nu eller sen men …det vet jag ju…..men man måste ju få börja böja sig ner i alla fall…eller hur är det…….?som sagt att det enda som jag har önskat……..det
13 var att jag hade fått träffa någon …….så jag hade fått veta hur jag skulle sköta
mig”
Rädsla och osäkerhet av att utföra aktiviteter – världen krympte
Denna kategori beskriver hur kvinnorna upplevde rädsla och osäkerhet och därför valde bort vissa dagliga aktiviteter. Den beskriver även att vissa aktiviteter valdes framför andra och en del aktiviteter endast utfördes när någon var närvarande. Hemtjänstpersonal och anhöriga fick oväntat stor betydelse i kvinnornas liv och de avstod från sociala kontakter vilket bidrog till att världen krympte.
Kvinnorna beskrev att de på sjukhuset inte hade förstått hur mycket höftfrakturen och
restriktionerna skulle påverka utförandet av dagliga aktiviteter när de kom hem, de var rädda att det ”skulle hända någonting med höften” om de gjorde för mycket. Rädslan resulterade i en osäkerhet i att våga utföra dagliga aktiviteter. Några av kvinnorna hade erfarenheter av personer i sin omgivning som inte hade anpassat sig efter operation med höftplastik vilket hade gett konsekvenser i att de hade luxerat höften. Kvinnorna berättade på olika sätt att de kände ett stort ansvar att sköta sig efter höftfrakturen samtidigt som de upplevde en osäkerhet att utföra dagliga aktiviteter på fel sätt vilket bidrog till att de istället avstod från att göra någonting, de blev inaktiva i väntan på att allt skulle bli bättre, en kvinna beskriver det så här;
”…jo jag har varit ganska passiv… , jag tror det är ganska lätt att man blir bekväm - ingenting som blir bättre ……det har varit väldigt påtagligt…
…världen har blivit så liten…på något vis…”
Kvinnorna beskrev att de efter höftfrakturen prioriterade att sköta sig själv framför hemmets sysslor, de upplevde att det var viktigt att kunna klä sig själv, sköta sin hygien samt tillaga lättare måltider. De avstod från att sköta andra dagliga aktiviteter i hemmet, men de beskrevs också att de gärna ville klara av att utföra matlagning, städning, bädda sängen och hålla ordning omkring sig själv igen. PADL aktiviteter som de helt avstod ifrån var bland annat att promenera utomhus och flera beskrev att de har känt osäkerhet att gå själv trots att man hade gånghjälpmedel, de menade att de behövde ha någon med sig när de skulle promenera ute.
Att ta emot hemtjänst eller hjälp från anhöriga beskrevs som en förändring som bidrog till att världen krympte, att få hjälp bekräftade att kvinnorna inte klarade av aktiviteter som förr och att hemtjänstpersonal eller anhöriga nu utförde de aktiviteter i hemmet som kvinnorna gärna ville göra men valde att avstå ifrån. Kvinnorna beskrev vidare att det trots allt gav en trygghet
14 att ha tillsyn när de väl gjorde någonting därför passade de på att utföra aktiviteter när någon fanns i närheten för att det gav en säkerhet att någon var med dem när de utförde någonting.
En kvinna beskrev att det svåraste var att från att inte ha behövt någon hjälp alls till att bli beroende;
”………jag hade väldigt mycket hjälp från början och jag hade hjälp på natten också, för att kolla upp just första tiden så att det blir en trygghet det där att ha nån kring sig, de såg till att jag kom ur sängen och på kvällen att jag kom i säng……fick lägga mig…. Jo, så de hjälpte mig så jag kunde gå på toaletten, det var jobbigt………”.
Rädslan för att någonting skulle hända med höften var centrala i kvinnornas beskrivning om varför vissa dagliga aktiviteter inte utfördes. Kvinnorna beskrev flera påtagliga förändringar i sin vardag som att röra sig försiktigt, att inte ha bråttom och rädsla att ramla. Rädsla och osäkerhet påverkade kvinnornas självkänsla och självbild, de beskrev att det var en anledning till att de inte deltog i föreningsliv som tidigare och att den sociala kontakten minskade. Att göra sig iordning och klä på sig tog längre tid än förut samt att de ibland var beroende av hjälp med påklädning, att dessutom ha följeslagare vid förflyttning utanför hemmet var orsaker som bidrog till att de avstod från socialt liv utanför hemmet.
En av kvinnorna beskrev att hon väntade på att allt skulle bli bättre, hon valde att avstå från att göra det hon brukade i sin vardag, hon upplevde att hon blivit försiktiga i allt hon utförde och var rädd att det ska hålla i sig resten av livet;
”….nu är man så gammal och det blir ju ingenting som blir bättre, jag har tänkt att ska det bli så att jag inte kan gå mer som jag gjorde tidigare,…… dom sa att det kommer att ta minst ett år innan jag blir bättre……….”
Kvinnorna beskrev en uppgivenhet, känsla av att inte våga göra någonting på grund av rädsla och osäkerhet vilket påverkade deras livsrum som hade krympt.
DISKUSSION
Resultatet från studien tyder på att dagliga aktiviteter påverkas efter en höftfraktur opererad med höftplastik vilket i sin tur kan bidra till försämrad livskvalitet, nedstämdhet, social
isolering och inaktivitet. Liknande resultat har framkommit i studier av Hagsten (2004), Ziden et.al, (2008) och Stott och Handoll (2011) som beskriver att höftfraktur som är en akut
händelse innebär en hastig förlust av självständighet och begränsning i förmågan att utföra dagliga aktiviteter.
15 I arbetsterapeutisk litteratur (Kielhofner, 2009) beskrivs bristande kapacitet och förmåga efter ett trauma bidra till aktivitetsbegränsningar som därigenom kan påverka människans tilltro till att kunna åstadkomma det som är betydelsefullt i livet. Vidare ses förändringsprocesser i aktivitet som något som sker genom hela livet i ett samspel mellan utförande av aktivitet och den miljö som människan befinner sig i. En händelse som exempelvis en höftfraktur ses därför kunna påverka den äldre människans situation genom en bristande samstämmighet mellan nuvarande kapacitet, förmåga och ens värderingar vilket i sin tur kan inverka på livskvaliten. Om inte personen kan leva upp till sina tidigare värderingar och inte längre kan göra en bild av hur livet kommer att gestalta sig blir det svårare att hantera de prövningar som en plötslig funktions nedsättning innebär (Hagedorn, 2001; Law, 2002; Christiansen, 2005;
Duncan, 2006 och Kielhofner , 2009). Kvinnorna i föreliggande studie upplevdes ha tappat kontrollen och självständighet i vardagen vilket bidrog till känslor av begränsad delaktighet i dagliga aktiviteter och försämrad livskvalitet.
Resultatet i studien visar att kvinnorna upplevde att de blev utelämnade, rädda att utföra aktiviteter som de tidigare hade utfört samt kände en osäkerhet inför framtiden. I likhet med Ziden et al. (2010) som menar att en höftfraktur bidrar till flerdimensionella konsekvenser och dramatiska förändringar i den drabbades livssituation, att personer efter en höftfraktur förlorat förtroendet till sig själv och sin kropp, blivit beroende av andra samt känt sig isolerade och ensamma. Detta indikerar att drabbas av höftfraktur är mer än att bryta benet. Emedan en reflektion som författaren gör utifrån sin yrkeserfarenhet är att på en ortopedisk avdelning ses höftfraktur som en ganska okomplicerad händelse som rutinmässig behandlas och patienten skrivs ut till hemmet efter några dagars vård och rehabilitering. Resultatet från denna studie tyder på att höftfraktur är en obehaglig och komplex händelse för den äldre människan som drabbas vilket även Ziden et.al. (2010) beskriver i sin studie. På liknande sätt redogör Chudyk et.al (2009) att under vårdtiden prioriteras behandlingar som ger det bästa och snabbaste resultatet för att möjliggöra hemgång för patienten. Fokus på rehabilitering ligger oftast på rörlighet och funktion och inte på att patienten är trygg och säker på aktivitetsutförande.
I resultatet framkom att det mest betydelsefulla för kvinnorna var att klara av sin personliga hygien och av/påklädning vilket visar att arbetsterapeutisk rehabilitering inom sluten vården har rätt fokus med individuell träning för att klara PADL (Socialstyrelsen, 2003b). Dock var kvinnorna inte självständiga i PADL när de kom hem vilket kan tyda på behov av fortsatt träning i hemmet av bland annat arbetsterapeut för att återfå självständighet i PADL vilket kan jämföras med Zingmark och Bernspångs studie (2011) som visar att aktiviteter i PADL
16 kan förbättras hos äldre människor antingen med hemtjänstinsatser eller träning av
arbetsterapeut i hemmiljö.
För äldre kvinnor är återkommande dagliga aktiviteter och hemmets skötsel en viktig del i vardagen för känslan av delaktighet och tillfredsställelse. Att till stor del mista förmågan att vara delaktig kan innebära att man inte kan upprätthålla sin tidigare självbild vilket Hagedorn (2001), Nilsson (2006) och Larsson, (2009) menar påverkar människans självkänsla som är central för upplevelse av livskvaliten speciellt för den äldre människan. Resultatet i denna studie visar att kvinnorna upplevde en förlust av självständighet och känsla av resignation när de fick hjälp av annan person för att klara PADL, dels av vårdpersonal på sjukhuset och i hemmet av hemtjänst eller anhöriga även för att klara IADL. I Haaks (2007) studie beskrivs att hemmet och dess aktiviteter är viktiga för den äldre människan. Att orka och klara av att sköta hemmet ger en stark upplevelse av självständighet vilket kvinnorna beskrev att de förlorat.
I MOHO (Kielhofner, 2009) beskrivs ett begrepp; aktivitetsanpassning som innebär att utvecklas och förändras för att möta nya utmaningar i livet eller efter ett trauma som exempelvis en höftfraktur. Aktivitetsanpassning definieras som: Att skapa en ny aktivitets identitet och uppnå aktivitetskompetens över tid i den egna miljön. I aktivitetsanpassning ingår två olika komponenter; Aktivitetsidentitet och aktivitetskompetens. Aktivitets identitet står för hur människan ser på sig själv och vilka rutiner, roller, relationer, värderingar och målsättningar hon har samt uppfattning om den egna miljön och vad den stödjer och förväntar sig av en. Vidare beskrivs aktivitetsidentitet som upplevelsen av sin kapacitet och effektivitet i görandet och vad som är intressant att göra och vad som ger tillfredsställelse. Med aktivitets kompetens menas förmågan att leva upp till förväntningar att utföra de aktiviteter man vill samt att upprätthålla dagliga rutiner. Olika händelser i livet medför att aktivitetsidentiteten och aktivitetskompetensen förändras vilket leder till en aktivitetsanpassning.
Även Duncan (2006) menar att delaktighet i aktivitet hjälper människan att skapa sin identitet.
Den samlade livserfarenheten en människa har bidrar till en förståelse av vem man är och en känsla av önskad riktning för framtiden blir en del av vår identitet. Människan blir
tillfredsställd av att utföra aktivitet vilket bidrar till känsla av delaktighet och därmed
upplevelse av hälsa. Resultatet visar att kvinnorna i studien påverkades efter höftfrakturen, de hade förlorat förmågan att utföra flera dagliga aktiviteter vilket inverkade på deras upplevelse att utföra aktiviteter på ett nytt sätt samt en rädsla och osäkerhet över hur framtiden skulle se
17 ut, om de skulle förbli beroende av hjälp. Kvinnorna hade förlorat sin delaktighet i aktivitet och därmed helt eller delvist sin aktivitetsidentitet. Genom att få hjälp i hemmet av hemtjänst och/eller anhöriga bidrog det till att kvinnorna med tiden kunde återfå delaktighet i aktivitet men de var ändå osäkra på hur de skulle hantera sin nya situation utan att ha kvar tidigare kompetens och självbild som de hade innan frakturen.
Resultatet visade att kvinnorna i studien fick hjälpmedel utprovade som till viss del bidrog till större delaktighet genom att möjligöra aktivitetsutförande i PADL medan hjälpmedel även beskrevs vara en ständig påminnelse om funktionsnedsättningen. I likhet med Häggblom- Kronlöf och Sonns studie (2007) beskrivs att det är angeläget för arbetsterapeuten som arbetar med personer som ska börja använda hjälpmedel att förstärka de positiva
upplevelserna vid utprovningen och inträningen av hjälpmedlen inte bara i vårdmiljö utan även i hemmet men betonar i likhet med föreliggande studie att hjälpmedel kan ses som ett bevis på att man inte klarar av samtidigt som det kan vara en göra möjlig att utföra aktivitet.
Law, (2002)och Kielhofner (2009) menar att genom att använda hjälpmedel eller ta hjälp av annan person kan miljön anpassas för att minska aktivitetsbegränsningar vilket kan vara ett sätt att återfå delaktighet.
I resultatet framkom att kvinnorna inte deltog i sociala sammanhang som tidigare, de avstod ifrån sociala kontakter utanför hemmet då de var osäkra. På liknande sätt beskriver Lilja, Bergh, Johansson och Nygård (2003) samt Hagsten (2006) att efter en höftfraktur förändras det sociala livet och kan ibland aldrig återupptas igen. Detta kan leda till en social isolering vilket kan vara negativt för den psykiska hälsan. Law (2002) beskriver att för äldre personer är den sociala miljön viktig, den erbjuder människan möjlighet att utöva olika roller och skapa nätverk vilket bidrar till livskvalitet och välmående. Avsaknad av sociala kontakter kan resultera i känslor av uppgivenhet för den äldre personen. En funktionsnedsättning som höftfraktur kan påverka personens sociala miljö, att inte ha förmågan att kunna delta i sociala sammanhang vilket kan upplevas som att man tillfälligt eller permanent utesluts från socialt sammanhang. Då sociala kontakter är av vikt för den äldre människan bör stöd ges för att återta sociala kontakter men på ett annat sätt än tidigare (Tollen, 2008; Kielhofner, 2009;
Larsson, 2009).
I resultatet framkom att kvinnorna förblev inaktiva i väntan på att allt skulle bli bättre med tiden. De valde bort att utföra vissa aktiviteter som de tidigare hade gjort på grund av rädsla och osäkerhet på hur de skulle göra, de rörde sig försiktigt av rädsla för höftluxation, de
18 upplevde att de inte kunde göra någonting, de var också osäkra på hur och om restriktionerna påverkade utförandet av dagliga aktiviteter. I arbetsterapeutisk litteratur beskriver
Christiansen (2005) att inaktivitet medför en obalans mellan vila och aktivitet vilket kan bidra till en inre stress. Law (2002) menar att äldre personer med funktionsnedsättning ofta
upplever begränsningar i att utföra ADL på grund av minskad rörlighet och sysselsätter sig därför med mer passiva aktiviteter med minskad delaktighet som följd. En reflektion som författaren gör är att en person som borde vara föremål för rehabilitering inte ska förbli passiv och inaktiv.
I resultatet framkom att den nedsatta förmågan att utföra aktivitet blev påtaglig när kvinnorna kom hem vilket påverkade deras delaktighet i vardagen samt synen på sig själv. Resultatet visar att kvinnorna i den här studien saknade fortsatt rehabilitering när de kommit hem, de var osäkra på hur de skulle utföra dagliga aktiviteter vilket påverkade deras återhämtning efter höftfrakturen. På sjukhuset var kvinnorna påverkade efter traumat och operationen vilket hade till följd att de inte orkade medverka vid rehabiliteringen på sjukhuset som förväntat. Det kan tyda på att rehabiliteringen på sjukhuset är effektiv men inte alltid i rätt i tid för patienten som har svårt att orka med all träning och information, den äldre människan hinner kanske inte reflektera över vad som händer och vilket syfte all träning har. Arbetsterapi kan bidra med interventioner i rehabilitering för personer med nedsatt funktion och förmåga för att öka upplevelse av hälsa. Det anses viktigt för den äldre personen att känna välmående och anses att den upprättshålls genom att personen får möjlighet att utföra aktivitet utifrån sina egna val och intresse vilket ibland bortses i rehabilitering (Wilcock, 2005).
Ziden, Frändin och Kreuter (2008 a) visar i sin studie att rehabilitering i hemmet efter höftfraktur gav kortare vårdtid och ökad fysisk aktivitet och självständighet i PADL för äldre personer. I studien kunde både sjukgymnast och arbetsterapeut från sjukhuset fortsätta rehabiliteringen i hemmet. Hemrehabiliteringen utgick från patientens mål och behov vilket gav struktur åt rehabiliteringen och var därmed meningsfull för patienten.
Law (2002) och Christiansen (2005) förespåkar också hemrehabilitering eftersom hemmiljön ger goda förutsättningar att återskapa tidigare förmåga att utföra dagliga aktiviteter men tiden att påbörja rehabilitering i hemmet kan variera från person till person. En klinisk bedömning bör göras inför hemrehabilitering, en del behöver rehabilitering direkt efter utskrivning från sjukhuset och andra behöver en tid hemma innan rehabilitering är aktuell.
19 Inom arbetsterapi finns kunskap om faktorer som påverkar aktivitet och hur de bidrar till hälsa och välmående. Det är av betydelse att uppmärksamma vilka aktiviteter som kan förändras för den enskilda personen vid rehabilitering samt vilka behov och hinder som finns. Vidare anses att aktiviteter skall uppfattas som meningsfulla för att ha terapeutisk verkan (Nilsson &
Townsend, 2010). Den äldre personens uppfattning om vad som är meningsfullt att utföra skiljer sig från en yngre. Inom arbetsterapi menar man att de aktiviteter som människan själv vill utföra och värderar som viktiga är meningsfulla (Kielhofner, 2009).
KONKLUSION
Denna studie har genom ett inifrånperspektiv gett en fördjupad förståelse för hur kvinnor som tidigare var självständiga upplevde dagliga aktiviteter efter en höftfraktur opererad med höftplastik. Studiens resultat kan peka på att aktiviteter behöver förändras eller anpassas för att kunna möta nya utmaningar efter ett trauma, vilket aktivitetsanpassning innebär. Studien, om än i liten form har gett författaren en ökad kunskap om patienters behov av fortsatt rehabilitering efter höftfraktur opererad med höftplastik samt hur arbetsterapeutiska teorier kan användas i rehabiliteringen. Arbetsterapeuter kan med sin kunskap bidra till att återskapa en persons aktivitetsidentitet och därmed möjliggöra för personen att återfå sin
aktivitetskompetens och därigenom få känsla av delaktighet i dagliga aktiviteter. Att vara delaktig i aktivitet bidrar till både fysiskt, psykiskt och socialt välmående. Ytterligare forskning som beskrivs i denna studie är nödvändig.
METODDISKUSSION
I föreliggande studie användes en kvalitativ metod för att få en djupare förståelse av kvinnors upplevelser av dagliga aktiviteter efter en höftfraktur opererad med höftplastik och den kvalitativa metod som valdes anser författaren fungerat väl.
Ett ändamålsenligt urval gjordes för att få deltagare till studien, ett urval för att insamla data från personer insatta i området vilket stärker trovärdigheten i kvalitativa studier (Holloway och Wheeler, 2002). Tre personer fick uteslutas i studien på grund av att de var opererade med höftplastik efter artros inte efter höftfraktur vilket kan visa på svårigheten att välja ut rätt målgrupp till studien. De sex deltagarna i denna studie blev utvalda utifrån deras erfarenhet av att drabbats av höftfraktur och opererats med höftplastik och bedömdes vara ett tillräckligt antal för att få svar på studiens syfte. Deltagarna som tackat ja till att medverka i studien intervjuades 4-6 månader efter sin höftfraktur. Studier (Lin & Chang, 2004; Hagsten et.al.
2006; Elinge et.al. 2005; Stott & Handoll, 2011) visar att den största återhämtningen efter
20 höftfraktur sker efter cirka 4 månader, därav valet av tiden mellan vårdtillfället och intervjun.
Enligt Socialstyrelsen (2003) är höftfraktur främst ett problem för äldre kvinnor, därför utgjordes undersökningspersonerna av kvinnor mellan 69-91år.
Datainsamlingen till studien genomfördes med semistrukturerade intervjuer där deltagarna hade öppna svarsmöjligheter, svaren följdes därefter upp med följdfrågor för att få en naturlig dialog och tydligare beskrivning av det frågan avsåg (Kvale, 1997). En frågeguide användes för att försäkra att intervjuaren samlade in liknande information från alla deltagare och att därmed data som inte berör syftet kunde undvikas (Holloway & Wheeler, 2002). I denna studie var intervjuguiden ett stöd för intervjuaren som dock inte behövde ställa alla frågor eftersom deltagarna berättade fritt och alla tänkta områden berördes av deras berättelser. I det insamlade materialet återkom liknande data från flera deltagare vilket Holloway och Wheeler (2002) beskriver är vanligt vid kvalitativa studier om materialet är djupt och innehållsrikt trots få deltagare.
Intervjuer är beroende av den som utför intervjun, därför kan författarens förförståelse inom området påverkat intervjusituationen positivt men kan även ha bidragit till att samtalet förts in på det författaren förväntade få svar på, vilket kan ses som en svaghet i studien. Påverkan av förförståelsen kan bli mindre genom att intervjuaren är så medveten som möjligt om detta vid intervjutillfället (Kvale, 1997).
För fyra deltagare gjordes datasinsamlingen i deras hem vilket kan vara positivt för den som blir intervjuad att befinna sig i en känd miljö och förhoppningsvis känna sig trygg och fritt tala om sina upplevelser. En nackdel kan vara att intervjun spelades in på band via mikrofon vilket kan ha hämmat deltagarna att berätta om sina upplevelser med spontanitet men allt eftersom intervjun pågick glömdes bandspelaren bort och samtalet blev mindre formellt.
Genom att spela in intervjuerna gick ingen information förlorad vilket stärker tillförlitligheten i studien. Två av intervjuerna genomfördes per telefon på grund av geografiskt avstånd, en fördel med telefonintervju kan vara att deltagarna befinner sig i sitt hem och kan känna att de kan uttrycka sig med mer öppenhet som i ett samtal, dock kan inte intervjuaren uppfatta kroppsspråk eller andra intryck vilket kan ge författaren en känsla av hur deltagaren upplever en speciell fråga eller situation (Kvale,1997; Holloway & Wheeler, 2002).
Data analyserades med stöd av innehållsanalys med inspiration av Graneheim och Lundman (2004). Utifrån studiens syfte att beskriva upplevelse av vardagsaktiviteter urskildes
textenheter med beskrivningar fokuserat på aktivitet och aktivitetsutförande. Under det
21 fortsatta analysarbetet framträdde till sist karakteristiska kategorier som överraskade
författaren. Författarens förförståelse ses som en viktig del i tolkningsprocessen i kvalitativa studier och den erfarenhet författaren har av att arbeta med patientgruppen kan ha påverkat resultatet av analysarbetet. Analysen har därför diskuterats tillsammans med handledaren som gett råd och synpunkter i analysarbetet av textmaterialet. Genom handledarens medverkan i analysarbetet stärks trovärdigheten i studien. I resultatet har även citat presenterats från deltagarna för att ge läsaren möjlighet att bedöma giltighet i det beskrivna (Kvale, 1997;
Graneheim & Lundman, 2004).
Överförbarhet i en kvalitativ studie handlar om hur väl resultatet kan överföras till andra liknande grupper eller sammanhang. Graneheim och Lundman (2004) menar att för att underlätta bedömningen av överförbarhet är det av betydelse att författaren har gett en noggrann beskrivning av urval, deltagare, datainsamling och analys som svarar mot syftet.
Till sist är det läsaren som avgör om resultatet kan överföras till personer i liknande kontext.
Acknowledgement
Tack till de personer som deltagit i studien. Ett stort tack till min handledare Maria Prellwitz, universitetslektor, för ditt stöd och professionella kunskap som gjort det möjligt för mig att slutföra studien. Varmt tack till Ines Nilsson, enhetschef på Arbetsterapienheten som har uppmuntrat mig under arbetets gång och sist men inte minst, tack mina bästa kollegor att ni tålmodigt har stöttat mig på olika sätt. Studien har fått bidrag av FoU, Norrbottens läns landsting.
22 REFERENSER
Albertsson, D., Gause-Nilsson, I., Mellstrom, D., & Eggertsen, R.(2006) Risk group for hip fracture in elderly women identified by primary care questionnaire--clinical implications. Med Science, 111:179-87.
Björkman Randström, K., Asplund, K., & Svedlund, M.(2011) Impact of environmental factors in home rehabilitation-a qualitative study from the perspective of older persons using the International Classification of Functioning, Disability and Health to describe facilitators and barriers. Disability and Rehabilitation. 34(9):779-87.
Borell, L., Lilja, M., Andersson, G., & Sadlo, G. (2000) Occupatios Signs of Reduced Hope:
An Explorative study of Older Adults With Functional Impairments. The American Journal of Occupational Therapy, 55: 311-316.
Canadian Association of Occupational Therapist. [CAOT] (2007). Enabling Occupation II:
Advancing an occupational Therapy vision for Health, Well-being & justice through occupation. CAOT Publications ACE: Ottawa.
Cameron, I.D. (2005) Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture.
Disability and Rehabilitation. 27(18-19):1081-90.
Cameron, I.D., Handoll, H.H.G., Finnegan, T.P., & Langhorne, P. (2009) Multidisciplinary rehabilitation for older people with hipfracture. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library. Issue 1. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Christiansen, C.H. & Baum, M. C., & Bass-Haugen, J. (2005) Occupational Therapy:
Performance, participation and well-being. Torofare, NJ: Slack Incorporated.
Chudyk AM., Jutai JW., Petrella RJ., Speechley M. (2009) Systematic Review of Hip
Fracture Rehabilitation Practice in the Elderly. Arch of Phys Med Rehabilitation. 90:246-262 Crotty M., Unroe., Cameron ID., Miller M., Ramirez, G., & Couzner, L. (2010) Rehabilitation intervention for improving physical and psychosocial functioning after hip fracture in older people. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2010, Issue 1. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
DePoy, E., Gitlin, L. N. (1999). Forskning – en introduktion. Lund: Studentlitteratur.
Duncan, E., editor. (2006) Foundation for practice in Occupational therapy (4rd ed). Elsevier, Churchill Livingstone.
Elinge, E., Löfgren. B., Gagerman, E., Nyberg, L. (2003) A group learning programme for old people with hip fracture: A randomized study. Scandinavian Journal of Occupational
Therapy.10:27-33.
Elinge E., Stenvall M., von Heideken Wågert P., Löfgren B., Gustafson Y., Nyberg L.(2005) Daily life among the oldest old with and without previous hip fractures. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 12: 51-58.
FSA (2004) Etisk kod för arbetsterapeuter. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter
23 Fisher, A. G. (2009). Occupational Therapy Intervention Process Model. A Model for
Planning and Implementing Top-down, Client-centered, and Occupation-based Interventions.
Fort Collins, CO; Three Star Press.
Fisher, A. G., & Nyman, A. (2007). OTIPM: En modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi (FOU-rapport 2007). Nacka: Förbundet Sveriges
Arbetsterapeuter.
Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2003) Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 24, 105-112.
Haak M., Dahlin-Ivanoff S., Fänge A., Sixsmith J. (2007) Home as the locus and origin for participation – Experiences among very old Swedish people. OTJR: Participation and Health.
7(3): 95-103
Haentjens, P., Autier P., Barette M., & Boonen, S. (2005) Predictors of functional outcome following intracapsular hip fractue in elderly women. Injury. 36(7): 842-850.
Hagedorn, R. (2001). Occupational Therapy-Perspectives and Processes. London: Churchill Livingstone.
Hagsten, B., Svensson, O., & Gardulf, A. (2004) Early individualized postoperative occupational training in 100 patients improves ADL after hip fracture. Acta Orthopeadica Scand. 75(2): 177-183.
Hagsten, B., Svensson, O., & Gardulf A.(2006) Helath-related quality of life and self-reported ability concerning ADL and IADL after hip fracture. Acta Orthopeadica Scand. 77(2):114- 119.
Handoll HH., Cameron ID., MAK JC., Finnegan TP. (2009) Multidisciplinay rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane database Systematic Review. 7;(4)CD007125.
Holloway, I., & Wheeler, S.(2002). Qualitative research for nurses (2nd ed.). London:
Blackwell Science.
Huusko TM., Karppi P., Avikainen V., Kautianinen H., Sulkava R. (2002) Intensive geriatric rehabilitation of hip fracture: a randomized, controlled trial. Acta Orthopaedica Scandinavica 73(4): 425-431
Häggblom-Kronlöf G., Sonn U. (2007) Use of devices, a reality full of contradictions in elderly persons´everyday life. Disability and Rehabilitation:Assistive Technology. 2(6):335- 345.
Kielhofner, G. (2004). Conceptual Foundations of Occupational Therapy.
Philadelphia: F A Davis Company.
Kielhofner, G. (2009). A Model of Human Occupation. Theory and application (4rd ed).
Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland Composition, Inc.
24 Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Larsson-Lund M., Nygård L. (2004) Occupational life in the home environment: The experiences of people with disabilities. Canadian Journal of Occupational Therapy.
71(4):243-51.
Larsson, Å., Haglund, L., & Hagberg, J-E. (2009) Doing everyday life-experiences of the oldest old. Scandinavian Journal of Occupational Therapy.16(2):99-109.
Law M., (2002) Participation in the Occuptions of Everyday Life. American Journal of Occupational Therap.56:640-649
Lilja, M., Bergh, A., Johansson, L., & Nygård L. (2003) Attitudes towards rehabilitation needs and support from assistive technology and the social environment among elderly people with disability. Occupational Therapy International. 10(1):75-93.
Lin P-C., Chang S-Y. (2004) Functional Recovery Among Elderly People One Year After Hip Fracture Surgery. Journal of Nursing Research. 12(1):72-82.
Lindgren, U., & Svensson, O. (2007). Ortopedi. Liber AB. Stockholm.
Munin, M. C., Putman, K., Hsieh, C-H, Smout, R.J., Tian, W., De Jong, G., & Horn, S.D.
(2010) Analysis of Rehabilitation Activities within Skilled Nursing and Inpatient
Rehabilitation Facilities After Hip Replacement for Acute Hip Fracture. Am. J. Phys. Med.
Rehabil. 89:530-540.
Nilsson, I. (2006) Occupational engagement among older people. Department of Community Medicine and Rehabilitation, Occupational Therapy, Umeå University, SE-901 87 Umeå, Sweden.
Nilsson, I., Löfgren, B., Bernspång, B., Gustafson, Y., Fisher, A.G. (2007). Engagement in occupation and life satisfaction in the oldest old, the Umeå 85+ study. OTJR: Participation and Healt. 27, 131-139
Nilsson, I., Townsend, E. (2010) Occupational Justice-Bridging theory and practice.
Scandinavian Journal of Occupational Therapy.17:57-63.
Pedretti, L-W. (1996). Occupational Therapy Practice Skills for Physical Dysfunctions.
Mosby-Yearbook, Inc.
Rogmark, C., Carlsson, A., Johnell, O., Sernbo, I. (2002) Primary hemiarthroplasty in old patients with displaced femoral neck fracture: a 1-year follow-up of 103 patients aged 80 year or more. Acta Orthopaedica Scandinavica.73(6):605-10.
Ryan T, Enderby P, Rigby AS. (2006) A randomized trial to evaluate intensity of community- based rehabilitation provision following stroke or hip fracture in ols age. Clinical
Rehabilitation. 20 (2) :123-31.
