Enkät som utvärderingsinstrument vid rehabilitering av korsbandsopererade hundar

(1)

2007:020

C - U P P S A T S

Enkät som utvärderingsinstrument vid rehabilitering av

korsbandsopererade hundar

Marie Fredriksson Emilie Lundell

Luleå tekniska universitet C-uppsats

Sjukgymnastik

Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik

(2)

Luleå Tekniska Universitet Institutionen för Hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 120 p

Enkät som utvärderingsinstrument vid rehabilitering av korsbandsopererade

hundar

- En pilotstudie

Marie Fredriksson

Emilie Lundell

(3)

Enkät som utvärderingsinstrument vid rehabilitering av korsbandsopererade hundar

– En pilotstudie

Survey as an evaluation tool in regard to the rehabilitation following surgical repair of cruciate ligaments in dogs

– A pilot study

Examensarbete 10 poäng, 2006, Institutionen för Hälsovetenskap, Luleå Tekniska Universitet.

Marie Fredriksson & Emilie Lundell

Abstrakt

BAKGRUND: Korsbandsruptur är en vanlig skada både hos människor och hundar. I de flesta fall krävs operation och efterföljande rehabilitering. Inom veterinärmedicinen finns inga standardiserade funktionella tester att tillgå vid utvärdering efter korsbandsrehabilitering, vilket har efterfrågats. SYFTE: Syftet med studien har varit att utforma, utveckla och utvärdera en enkät med ändamål att fungera som ett utvärderingsinstrument i samband med sjukgymnastisk rehabilitering av korsbandsopererade hundar. METOD: Enkäten har utformats utifrån WOMAC Osteoarthrits Index. Utveckling av enkäten har varit en löpande process med flera omarbetningar. Utvärdering har skett på korsbandsopererade hundar vid Djursjukhuset Gammelstad, Luleå. RESULTAT: Studien har resulterat i framställandet av ett utvärderingsinstrument i enkätform. Enkäten visar på ett utvärderingsinstrument som värderar hundars funktion gällande hälta och fysisk aktivitet i ADL-situationer. KONKLUSION:

Denna enkät skulle kunna användas som utvärderingsinstrument vid korsbandsrehabilitering.

Den bör dock reliabilitets- och validitetstestas på fler antal hundägare och under en längre tid för vidare användning.

Keywords: enkät, hundar, korsbandsskada, operation, rehabilitering, utvärderingsinstrument.

(4)

”Hunden är människans bästa vän”

(5)

unden anses vara det första vilddjur som tämjts av människan, exakt när detta

inträffade vet man inte säkert. Däremot har fynd i form av skelettrester från tamhund hittats i Australien som anses vara över 15 000 år gamla. Uppfattningen bland dagens forskare är att hunden härstammar från vargen. De antar att vargens utveckling till tamdjur och

slutligen hund började i och med att människan övergick från nomadliv till att skapa fasta boplatser. Fördelarna med detta, innebar för vargen lättare samt ökade tillgångar till mat i form av rester från människans jaktbyten. För människan innebar det i sin tur att boplatsen hölls ren från överblivna matrester och skydd mot andra rovdjur, exempelvis björn. Utbytet mellan varg och människa hade här fått sin början och i och med detta påbörjades den

successiva utvecklingen till dagens hund (1,2). Människa och hund har levt tillsammans sedan 1000-tals år tillbaka. Hundens funktion för människan har förändrats med tiden. I alla år har man på ett eller annat sätt nyttjat hunden som arbetsredskap. Från början var det jakt- och vakt egenskaperna som togs tillvara. Numera används hundens egenskaper även inom andra

områden som till exempel sök, lydnad, skydd, räddning. Den fyller även en viktig funktion som sällskap tillika familjemedlem (2,3).

H

I likhet med människan drabbas också hunden av sjukdomar och skador. En vanligt

förekommande skada hos både människa och hund är korsbandsruptur. År 1926 uppkom för första gången begreppet ”korsbandsruptur” gällande hundar. En av orsakerna till

korsbandsruptur på hundar är artros, en degenerativ ledsjukdom som kan uppkomma genom förslitningsskador i knäleden (4,5). Denna förslitning leder i sin tur till en kronisk

inflammation som gör att korsbanden successivt bryts ned och försvagas. I detta skede kan det räcka med att hunden trampar snett eller att knäleden överbelastas på annat sätt för att

korsbandet ska gå av. Skadan kan också uppstå genom traumatiska händelser. Det vill säga att ett friskt korsband går av på grund av yttre våld exempelvis vid lek, vistelse i skog eller snårig terräng i samband med jakt eller annan påfrestande aktivitet. Detta yttre våld innebär

vanligtvis att det sker en överrotation i knäleden och kan uppstå i samband med

riktningsförändringar eller ”fintning”, där av uppkommer skadan. Oavsett skademekanism är det oftast det främre korsbandet som går av. Anledningen till detta är att hundar går på tå och har av naturen en vinkel mellan femur och tibia som gör att knäet är i flexion under större delen av rörelsemönstret. Detta innebär att korsbanden och framförallt det främre är under ständig belastning och nödvändigt för hundars stabilitet av knäleden (6,7). Det främre

korsbandets huvuduppgift är att begränsa tibias ventralförskjutning i förhållande till femur vid

(6)

viktbärande rörelser men också kontrollera ledytornas rotation gentemot varandra. Efter en ruptur av främre korsbandet uppstår en onormal rörlighet i knäleden och detta leder i sin tur till instabilitet (5,8,9). Vid en akut/traumatisk korsbandsskada är ett av symptomen vanligtvis kraftig hälta. Då undviker hunden oftast att stödja på benet även vid stillastående. När skadan uppstått på grund av kronisk inflammation i ett artrosknä är hältan i de flesta fall något lindrigare och hunden kan stödja på benet. Andra symptom (oavsett skademekanism) är kraftig stelhet efter vila, svullnad, ömhet och rörelseinskränkning (4).

För en människa med denna skada försöker man i första hand genom träning stärka upp muskulaturen kring det skadedrabbade knäet. I vissa fall kan detta räcka som åtgärd, om inte återstår operation (6,10,11). Gällande hundar opererar man vanligtvis direkt efter skada. Vid vissa undantagsfall, till exempel hög ålder, saknad av eller mild hälta och stelhet undviks operation som första alternativ och man satsar istället på adekvat träning/rehabilitering (12).

Det finns flera olika typer av operationsmetoder inom veterinärmedicinen för att återställa korsbandets funktion. De vanligaste teknikerna som används numera kan grovt kategoriseras som extra-artikulära och intra-artikulära ingrepp. Dessa två tekniker benämns i dagligt tal som

”traditionella metoder”(11, Larm, A. Skara djursjukhus Personlig kommunikation.

2006-05-15). Vid extra-artikulära ingrepp används syntetiska material, så kallad ”fiskelina”, som stabiliserar leden utanför ledkapseln. Även tillkommande fibrotisering av själva

ledkapseln och annan vävnad runt ingreppet ger också en viss stabiliserande effekt. Vid intra- artikulära ingrepp använder man kroppsegna material, muskelsenor som rekonstrueras och ersätter korsbandet innanför ledkapseln för att på så sätt stabilisera leden. En annan metod som används i stor utsträckning och som fått mycket, både kommersiell och vetenskaplig uppmärksamhet är Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO). Tankarna kring denna metod väcktes i början av 1980-talet men började inte användas förrän år 1993 (5,13,14).

Detta är ett avancerat ingrepp som kräver specialinstrument och stor skicklighet av veterinären. Metoden innebär att man planar ut tibias ledyta och därmed minskas vinkeln mellan femur och tibia. Den förändrade vinkeln minskar glidrörelserna vilket betyder att det främre korsbandets huvuduppgift elimineras. Det främre korsbandet varken repareras eller ersätts utan rensas bort vid denna operationsmetod (5,14).

(7)

Veterinärens val av operationsmetod grundar sig dels på dennes egen uppfattning om vilken teknik han/hon behärskar bäst men även hundens storlek, användningsområde och hur instabilt knäet känns har betydelse (4,13, Larm, A. Skara djursjukhus Personlig kommunikation. 2006-05-15).

Vid Djursjukhuset Gammelstad använder man sig av de ”traditionella” operationsmetoderna, det vill säga intra- och extra-artikulära ingrepp (Åström, P. Djursjukhuset Gammelstad, Luleå.

Personlig kommunikation. 2006-10-09) Beroende på vilken operationsmetod man använder påverkas rehabiliteringstiden till viss del. Enligt sjukgymnasterna vid Malmö och Göteborgs djursjukhus innebär metoden TPLO längre rehabiliteringstid men ger i förlängningen dock ett bättre och mer hållbart resultat på framför allt större hundar (Balkefors, A. Malmös

djursjukhus & Hansson, B. Blåstjärnans djursjukhus, Göteborg. Personlig kommunikation.

2006-09-18)

Det är mycket angeläget för både människa och hund att komma igång med rehabilitering så tidigt som möjligt efter en korsbandsskada (11,15). För hundar är det viktigt att redan inom två veckor efter operation uppnå normal rörlighet i knäleden. Lyckas inte denna målsättning är risken stor för permanent rörelseinskränkning (16,17). Syftet med rehabiliteringen är bland annat att förkorta läkningstiden och att operationsresultaten blir så bra som möjligt. Detta ökar förutsättningarna för att hunden ska kunna komma tillbaka till tidigare aktivitetsnivå och funktion (18). Rehabiliteringsprogram planeras av sjukgymnast eller annan

rehabiliteringsansvarig djursjukvårdare på ett aktivt sätt. Detta innebär att träningsdosen successivt ökas efter hundens egna förutsättningar och förmåga samt läkningsprocessens naturliga fortgång (Jacobson, I. Djursjukhuset Gammelstad. Personlig kommunikation. 2006- 09-28). Det är viktigt att hundägaren deltar i rehabiliteringen och aktivt jobbar med hunden mellan återbesöken för att uppnå en optimal rehabilitering. Vid de djursjukhus som har

färdigställda hemprogram för rehabilitering efter korsbandsoperation får varje ägare detta med sig hem (Rosén, S. Regiondjursjukhuset Strömsholm. Personlig kommunikation. 2006-10-21).

(8)

De vanligaste rehabiliteringsmetoderna (4,11) för hundar som används idag efter korsbandsoperation är:

• Cold-pack

• Ultraljud, akupunktur & TENS

• Passiva rörelser/kontrakturprofylax

• Massage

• Stretching

• Styrke- & koordinationsövningar

• Vattenträning i bassäng

• Treadmill (4,11)

Cold-pack används som en effektiv metod för att minska svullnad, framför allt efter aktivitet.

Ultraljud, akupunktur och TENS fungerar som smärtlindring. Passiva rörelser/

kontrakturprofylax bidrar till att behålla rörligheten i det opererade benets alla leder, det vill säga höft- knä- och hasled. Massage ger en cirkulationsökande verkan men är också bra för att lösgöra ärrbildning som bildas efter det kirurgiska ingreppet. Stretchingens effekt är främst att undvika förkortad/stel muskulatur men bidrar även till cirkulationsökning.

Rehabiliteringen består i huvudsak av styrke- och koordinations träning (4,11). Exempel på styrkeövningar kan vara att få hunden att stå på bakbenen, gå uppför och nedför backe.

Typiska koordinationsövningar är bland annat ”knuff & puff” i ståenden. Detta innebär att man knuffar hunden i sidled för att få den ur balans och därmed blir hunden tvungen att belasta alla benen inklusive det opererade. En annan koordinationsövning är långsam skritt över cavaletti (låga hinder) (Jacobson, I. Djursjukhuset Gammelstad Personlig

kommunikation 2006-09-28). På de djursjukhus/kliniker som har tillgång till bassäng och kan utöva vattenträning är det en stor hjälp i rehabiliteringen. Det finns många fördelar med vattenträning. Simning ger en skonsam belastning på lederna och möjligheten att snabbt komma igång med rörelseträning efter operation. Musklerna får kontraheras och sträckas ut med mjuka och jämna rörelser. Den konditionshöjande och muskelstärkande effekt som simning ger, påverkar också allmäntillståndet för hunden på ett positivt sätt (18,19,20).

(9)

En annan variant av vattenträning som har tillkommit de senaste åren är träning med hjälp av Treadmill. Ett löparband med reglerbara motstånd i form av vattennivå, bandets hastighet, lutning och vattenmotstånd genom så kallade jetstrålar. Tack vare dessa korrigerbara parametrar har man möjlighet att anpassa, finjustera och variera träningen för varje individs behov och förmåga. Här har man som rehabiliteringsansvarig/sjukgymnast större möjlighet att hindra hunden från att ”fuska” med sitt rörelsemönster. I jämförelse med träning i simbassäng där det inte är lika lätt att tillrättavisa hunden. Treadmillträning kan göras väldigt tung och krävande för hunden beroende på träningen syfte, som i första hand är kondition och styrka (19,21). Därför måste alla hundar som tränar i Treadmill vid Djursjukhuset Gammelstad genomgå en enklare hjärtundersökning av veterinär innan träningen får påbörjas (Jacobson, I.

Djursjukhuset Gammelstad Personlig kommunikation 2006-09-28). Bandet som hunden går på är omringat av genomskinligt plexiglas, vilket gör att man tydligt, visuellt, kan analysera hundens skritt- och travrörelser (19,21).

Tack vare bland annat detta kan man lättare och snabbare korrigera ett felaktigt

rörelsemönster och därmed undvika att hunden befäster ett haltande gångmönster (4,18).

Under pågående rehabilitering är det viktigt att utvärdera träningen med jämna mellanrum för att se hur hunden svarar på den planerade behandlingen. Efter utvärderingen tas ställning till om det finns behov av att förändra något, fortsätta som tidigare eller avsluta behandlingen.

Inom humanvården finns ett antal tester att använda som utvärdering efter

korsbandsrehabilitering. Vissa av dessa mäter bland annat Activities of Daily Living (ADL) (www.lsr.se 2006-11-14). Ett test är Knee Injury and Osteoarthrits Outcome Score (KOOS)

(10)

som genom ett frågeformulär mäter individens uppfattning om sitt skadade knäets funktion i olika situationer (www.koos.nu 2006-12-13).

Inom veterinärmedicinen finns det inga standardiserade funktionella test att tillgå vid utvärdering efter korsbandsrehabilitering. De mätinstrument som används kliniskt idag för detta ändamål är måttband för mätning av lårmuskulaturens omfång (quadriceps/hamstrings) och goniometer för mått av knäledens rörlighet (ROM) (Jacobson, I. Djursjukhuset

Gammelstad Personlig kommunikation 2006-09-28).

Det vore önskvärt för alla inblandade i hundens rehabilitering att få en uppfattning om hunden i helhet och inte enbart mått på muskelomfång och ROM som i sig egentligen inte säger något om hundens funktionella förmåga. En enkät skulle kunna vara till stor hjälp som

utvärderingsinstrument vid rehabilitering av korsbandsopererade hundar.

Syfte

Att utforma, utveckla och utvärdera en enkät.

Att studera i vilken mån den kan användas som utvärderingsinstrument i samband med sjukgymnastisk rehabilitering av korsbandsopererade hundar.

Att se om man genom enkäten kan få ett värde på hundens funktion gällande hälta och fysisk aktivitet i ADL-situationer.

Frågeställningar 1. Skulle denna enkät kunna fungera som utvärderingsinstrument vid

korsbandsrehabilitering?

2. Går hundens funktion att värdera genom detta utvärderingsinstrument, gällande hälta och fysisk aktivitet i ADL-situationer?

(11)

Metod

Utformning av enkät

Under maj månad -06 påbörjades utformningen av en enkät, så kallad prototyp. Eftersom det inte fanns några standardiserade utvärderingsinstrument inom veterinärmedicinen, har förslag och idéer letats inom humansidan. Därefter valdes att utforma enkäten utifrån

självskattningsformuläret WOMAC Osteoarthrits Index¹ (www.lsr.se 2006-11-14). Detta formulär har visat på bra validitets- och reliabilitetsvärde för patienter med knä- och höftbesvär (www.womac.org 2006-12-14). Enkätens frågor fokuserades på hundens

funktionella förmåga gällande ADL. Frågorna bestod av kategorierna hälta, stelhet och fysisk aktivitet (bilaga 1). Under hälta fanns tio frågor som definierade svårighetsgraden av hundens hälta enligt en fem-gradig skala från ”ingen” till ”mycket svår”. Hältan graderades i olika förhållanden, till exempel varierande underlag, tidsaspekter och aktiviteter. Kategorierna stelhet och hälta hade samma typ och antal av frågor. Under kategorin fysisk aktivitet fanns sex ”ja” och ”nej” frågor angående hundens fysiska förmåga i ADL-situationer. Under samtliga kategorier och dess frågor fanns utrymme för hundägarna att ge egna kommentarer.

Meningen var att samma version av enkäten skulle delas ut till hundägarna vid tre olika tillfällen, före operation, fem veckor efter operation och slutligen tio veckor efter operation.

Deltagare

Inklusionskriterier:

• Traumatiskt korsbandsskadade hundar.

• Korsbandsskadorna krävde operation.

• Operationerna utfördes vid Djursjukhuset Gammelstad.

• Operationerna ska ha blivit utförda mellan september och november månad 2006.

• Hundägaren bör vara fysiskt rörlig och kunna gå med sin hund på ojämnt underlag.

Exklusionskriterier:

• Hundar med tidigare skador/sjukdomar som kan påverka rehabiliteringen.

• Hundar som har opererats utanför uppsatt tidsintervall.

1 Utvärderingsinstrument för höft/knä-patienter inom humanvården.

(12)

De hundar som ingick i pilotstudien blev korsbandsopererade under perioden september till november 2006 vid Djursjukhuset Gammelstad, Luleå. Under denna period var det totalt tre hundar som matchade inklusionskriterierna och därmed ingick i studien.

Genomförande och procedur av:

Enkät

Enkätens väg från utformningen till att slutligen nå hundägarna har sett ut på följande sätt:

• Undertecknade har varit huvudansvariga för enkätutformningen och att den kommit sjukgymnasten på Djursjukhuset Gammelstad tillhanda.

• Sjukgymnasten har i sin tur ansvarat för att den senast uppdaterade versionen av enkäten funnits i en pärm på djursjukhuset.

• Från denna pärm har veterinären hämtat enkäten innan operationen och satt tillbaka den efter ifyllande från hundägarna.

Enkäten har delats ut till samtliga hundägare/hundar enligt inklusionskriterierna. Utdelningen av enkäten ägde rum i samband med att operationen skulle utföras och fylldes då i på

djursjukhuset av hundägarna. Därefter vid återbesök fem veckor efter operation och slutligen tio veckor efter operation.

Träning

Ett hemträningsprogram med instruktioner och råd tillkom under september månad. Detta program delades ut av veterinären till varje hundägare i samband med hemgång efter operationen. Programmet bestod av två träningsformer, med eller utan Treadmill (bilaga 2 och 3). Detta program var indelat i tio veckors schema, med successivt ökande aktivitetsnivå beroende på vilken vecka efter operation hunden befann sig i. Treadmillträningen började dock inte förrän tidigast tre veckor efter operationen. Detta för att stygnen vanligtvis avlägsnas efter två veckor och såret skall vara läkt innan hunden får vistas i vattnet.

(13)

Valet av respektive träningsform styrdes i huvudsak av hundägarna själva. Detta innebar att de hundägare som hade lång färdväg till djursjukhuset oftast valde av praktiska skäl att rehabilitera sin hund genom endast hemträningsprogrammet. De som däremot hade kortare färdväg valde oftast att inkludera Treadmill i rehabiliteringen. Treadmillträningen

genomfördes av sjukgymnasten och rehabiliteringsansvariga djursjukvårdare vid djursjukhuset.

Av de tre hundarna var det en (hund 2) som rehabiliterades genom endast

hemträningsprogrammet. De andra två hundarna (hund 1 & hund 3) rehabiliterades genom hemträningsprogrammet inklusive Treadmill. Rehabiliteringstiden för varje hund, oavsett träningsform, pågick under minst tio veckor.

Etiska aspekter

Enkäten testades under pågående, redan existerande verksamhet vid Djursjukhuset

Gammelstad. Denna enkät bidrog till en vidareutveckling av redan befintlig utvärdering av hundens funktion, som tidigare utfördes muntligt av veterinär och sjukgymnast. Hundägarna medverkade på frivillig basis. Anonymitet gällde för både hundägare och hund, vilket innebar att varje hund kodades med en siffra. Tystnadsplikt gäller även inom veterinärmedicin.

(14)

Resultat

Enkätutformning

Efter att sjukgymnasten och veterinären diskuterat igenom enkäten (bilaga 1), återkom de med synpunkter om förändringar angående hälta och stelhet. De ansåg att det skulle bli svårt för hundägarna att skilja mellan dessa två begrepp när det gällde hunden. Detta på grund av att stelhet ofta handlar om en självupplevd känsla, vilket blir problematiskt att få svar på, eftersom det i detta fall var hundägarens visuella uppfattning som definierade hundens problem. Därför påbörjades den första omarbetningen av enkäten. Detta innebar att

kategorin stelhet försvann och under de andra kategorierna hälta och fysisk aktivitet, ändrades de fyra frågorna som innehöll ordet terräng till ordet underlag istället. Detta för att använda en enhetlig benämning genomgående i hela enkäten och därmed i möjligaste mån undvika

hundägarnas egna tolkningar av ett och samma begrepp.

Under september månad testades denna enkät på hundägare 1. Därefter framkom det via veterinären nya synpunkter från hundägare 1 som skulle kunna tydliggöra enkäten ytterligare.

Synpunkterna bidrog till den andra omarbetningen av enkäten. Förändringarna handlade om att förtydliga enkäten ytterligare. Den hade visat sig vara otydlig och skapat funderingar hos hundägare 1 på grund av att det i instruktionerna stod: ”ange graden av hälta/fysisk aktivitet i följande situationer, under den senaste veckan.”. Detta ledde till förvirring hos hundägare 1 vars hund blivit opererad inom en vecka efter skadan, eftersom dennes hund under en och samma vecka varit både skadefri och skadad. Hundägaren visste då inte om svaret skulle stå för hur hundens funktion varit före eller efter skadan. Dessa funderingar bidrog till att veterinären uppmärksammade att hundarnas funktion både före och efter skada borde mätas med hjälp av enkäten. Veterinären ansåg att det var av stor vikt att veta hur hundens fysiska status varit före skadan för att kunna värdera hur mycket som påverkats av korsbandsskadan i sig. Detta för att kunna sätta upp och sträva mot ett realistiskt mål med rehabiliteringen. För att tydliggöra under vilka tidsperioder hundägarna skulle svara på, delades enkäten upp i tre delar, så kallade delenkäter. Första delenkäten bestod av två kolumner med uppdelningen

”före skada” och ”efter skada”. Andra delenkäten bestod också av två kolumner ”före skada” och ”fem veckor efter operation”. Den tredje och sista delenkäten, även den med två kolumner ”före skada” och ”tio veckor efter operation”.

(15)

Under september månad tillkom även ett dokumenterat hemträningsprogram (bilaga 2 och 3) som tagits fram av sjukgymnasten vid djursjukhuset. I och med hemträningsprogrammets instruktioner blev det nödvändigt med förändringar under kategorin fysisk aktivitet i delenkäten ”fem veckor efter operation”. Förändringarna innebar att frågorna 5 och 6 togs bort. Detta eftersom frågorna innebar att hunden skulle springa, vilket den inte borde göra fem veckor efter operation enligt hemträningsprogrammets instruktioner. Dessutom ersattes de två borttagna frågorna av två nya som handlade om gång uppför och nedför backe. Förutom att genom rubrik definiera varje delenkät till respektive tidsperiod och förändringar av några frågor, gjordes också en del stilistiska justeringar. Detta innebar bland annat att försättsbladet ändrades på så sätt att plats gjordes för en klisteretikett med hundens identifikationsuppgifter på. Denna identifikationsetikett skrevs ut i samband med hundarnas inskrivning vid

djursjukhuset och ersatte därmed de från början handskrivna uppgifterna, så som namn, ålder, kön och ras. Detta underlättade framför allt arbetet för veterinären som ansvarade för

ifyllandet av försättsbladet.

Grunden till den tredje omarbetningen var att utveckla och förenkla enkäten ytterligare för hundägarna. Förändringarna innebar att kolumnen ”före skada” togs bort från delenkäterna

”fem veckor efter operation” och ”tio veckor efter operation”. Det räckte att uppgifterna om hundens status före skadan fanns med och fylldes i på den första delenkäten. I delenkäten

”fem veckor efter operation” ändrades frågorna 1 - 4 under kategorin fysisk aktivitet. Dessa frågor handlade om att hunden skulle klara en aktivitet under ett visst tidsbegrepp. Detta tidsbegrepp var för ospecificerat för att ge de svar som önskades. Därför omformulerades dessa fyra frågor så det blev två frågor med ett bestämt tidsbegrepp istället.

Fjärde bearbetningen (bilaga 4) uppkom efter utvärdering av svaren från tidigare enkäter och resonemang med veterinärer och sjukgymnasten på djursjukhuset. Utvärderingen och resonemanget ledde till att frågorna 8, 9 och 10 under kategorin hälta förändrades under samtliga delenkäter. Frågorna 8 och 9 ändrades till att istället värdera hundens belastning på det opererade benet. Frågorna omformulerades på så sätt att svarsalternativen blev ja och nej.

Detta medförde att frågorna flyttades till kategorin fysisk aktivitet. Fråga 10 korrigerades till att värdera stelhet eftersom det egentligen var det frågan gav svar på.

(16)

Bortfall

Det blev totalt tre hundägare som svarade på enkäterna. I september månad svarade hundägare 1 på den första omarbetade enkäten. Under samma månad svarade även

hundägarna 2 & 3, men då på den andra omarbetade enkäten med uppdelningen ”före skada”

och ”efter skada”. Hundägarna 2 & 3 svarade också på den tredje omarbetade enkäten, men då på perioden ”fem veckor efter operation” som delades ut i november månad. Anledningen till att hund 1 föll bort från fortsatt medverkan var att denna hund ådrog sig en korsbandsskada på det andra knäet och därför inte längre uppfyllde inklusionskriterierna.

Utvärdering av hälta Före skada

Vetskapen om hältan för hund 1 saknas, eftersom enkäten vid den tidpunkt hundägare 1 svarade var otydlig i sin tidsperiod, inte heller omarbetad och därmed inte uppdelad i kolumnerna ”före skada” och ”efter skada”. Därför hade hundägare 1 svarat på hur hundens hälta varit efter skadan. Utvärderingen av svaren från hundägarna 2 & 3 som hade möjlighet att svara på hundens hälta före skadan, visade att hundarna varit fullt friska och skadefria.

Efter skada

Svaren från hundarna 1-3 gav en spridning mellan värdena ”måttlig” till ”mycket svår”

hälta (figur 1). Däremot hade hundägare 2 inte kryssat i något värde på fem frågor (figur 1).

Anledningen till att inget värde var ikryssat vid de fem frågorna var att hund 2 efter skadan inte utfört de aktiviteter som efterfrågats, vilket framkom på respektive frågas kommentarrad.

(17)

Graderingen av hälta 0 – 4 i figur 1, motsvarar hältans karaktär på svarsalternativen i enkäten, vilket betyder att 0 = ingen, 1 = lätt, 2 = måttlig, 3 = svår och 4 = mycket svår.

Hälta efter skada

0 1 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Frågor om hälta

Gradering av hälta

Hund 1 Hund 2 Hund 3

Figur 1: Graden av hälta efter skada

Fem veckor efter operation

Mellan hundarna 2 & 3 som stod för svaren i enkäten ”fem veckor efter operation” visades en tydlig skillnad på hältans karaktär (figur 2). Frågorna 8 och 9 hade inte blivit besvarade av vare sig hundägare 2 eller 3. Däremot framkom det via respektive frågas kommentarrad att hundarna inte hade utfört de aktiviteter som frågats efter, att hoppa in i och ut ur bil.

Hälta 5 veckor efter operation

0 1 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Frågor om hälta

Gradering av hälta

Hund 2 Hund 3

Figur 2: Graden av hälta fem veckor efter operation

(18)

Tio veckor efter operation

Hundägarna 2 & 3 har inte svarat på delenkäten ”tio veckor efter operation” eftersom deras hundar inte kommit så långt i rehabiliteringen ännu.

Utvärdering av fysisk aktivitet Före skada

Vetskapen om den fysiska aktiviteten för hund 1 saknas. Utvärderingen av svaren från hundägarna 2 & 3 visade att deras hundar varit fullt fysiskt aktiva före skada.

Efter skada

Hundägarna 1-3 har svarat nej på samtliga frågor.

Fem veckor efter operation

Hundägare 2 svarade nej på fråga 1 huruvida hunden klarade av att gå på jämnt underlag utan hälta i 30 min och ja på frågorna 2 – 4, som berörde gång på ojämnt underlag, 10 min utan hälta och gång nedför/uppför backe utan hälta. Hundägare 3 svarade nej på samtliga fyra frågor.

Tio veckor efter operation

Här saknas vetskapen om den fysiska aktiviteten, eftersom hundarna 2 & 3 inte kommit så långt i rehabilitering ännu.

Utvärdering av enkäten

Av svaren från de fem enkäterna framgick att hundarnas funktion gällande hälta och fysisk aktivitet kunde värderas enligt enkätens svarsalternativ. Även spridning mellan de olika värdena framkom, framförallt under kategorin hälta där graderingen varierade från ”lätt” till

”mycket svår” hälta mellan hundarna (figur 1 & 2). Förändringar hos respektive hund samt mellan hundarna kunde urskiljas under de olika tidsperioderna ”före skada”, ”efter skada” och

”fem veckor efter operation” gällande kategorin hälta och kategorin fysisk aktivitet. En tydlig varians sinsemellan hundarna kunde noteras under de båda kategoriernas olika tidsperioder.

(19)

Diskussion

Denna pilotstudie redovisar utformning, utveckling och utvärdering av en enkät med syfte att bedöma hälta och fysisk aktivitet hos korsbandsopererade hundar.

Anledningen till att vi valde WOMAC Osteoarthrists Index som förebild till

enkätutformningen var att detta är ett självskattningsformulär för patienter inom humanvården med höft- och knäbesvär. Symptomen som WOMAC-formuläret utvärderar är graden av smärta, stelhet och begränsningar av den fysisk funktion i ADL-situationer. Liknande symptom och begränsningar kan ses hos hundar efter en traumatisk korsbandsskada (4).

Därför ansågs formuläret vara en bra grund för syfte att utforma en enkät som utvärderingsinstrument anpassat för korsbandsoperarade hundar.

Utformningen av enkäten har varit en pågående process hela vägen från framtagandet av en prototyp till den sista enkäten. Under processens gång har vissa enkäter testats genom

diskussion med veterinärer och sjukgymnast vid djursjukhuset, medan andra har blivit testade på hundägare. Naturligtvis hade det varit önskvärt om alla enkäter och framför allt den sista blivit testad av hundägare för att öka enkätens tillförlitlighet. Den största anledningen till att vissa enkäter inte blivit testade har varit bristen på kontinuerligt inkommande

korsbandskadade hundar i takt med fortlöpande utveckling av enkäten.

Ständig utveckling av enkäten har varit möjlig med hjälp av sjukgymnastens och veterinärernas åsikter, men framför allt genom egen växande kunskap kring ämnet

rehabilitering av korsbandsopererade hundar. Denna kunskap ökade genom bland annat tio veckors praktik vid Djursjukhuset Gammelstad. Där gavs möjligheten att följa delar av rehabiliteringens väg för ett antal korsbandsopererade hundar. I takt med ökade kunskaper uppkom också insikten om att det finns andra viktiga parametrar förutom hälta och fysisk aktivitet att utvärdera genom enkäten, exempelvis belastning. Det är viktigt att få ett mått på hundens hälta efter en korsbandsskada men det är lika viktigt att få ett värde på hur mycket hunden använder och belastar det skadade benet, vilket inte hältan besannar.

Det är av stor vikt att vara väl insatt i vad korsbandsskadan innebär för hunden som till exempel operationens påverkan, läkningsprocessens naturliga förlopp och framför allt vilka moment som bör fokuseras på vid rehabiliteringen. Detta för att lättare kunna utforma

(20)

adekvata frågor och därmed täcka in syftet med enkäten och på så sätt öka validiteten. Om mer kunskaper funnits i ett tidigare skede, skulle förmodligen prototypen ha sett något annorlunda ut och även efterföljande utveckling av enkäten.

För att utvecklingen av enkäten skulle vara möjlig, var behovet stort av deltagandet från hundägare, veterinärer och sjukgymnast vid Djursjukhuset Gammelstad. En av veterinärerna ansvarade för utlämnandet av enkäten till hundägarna. Detta gjorde att de undertecknade inte hade möjlighet att föra ett personligt resonemang med hundägarna angående deras synpunkter om bland annat enkätens utformning, tydlighet och användbarhet Delar av denna värdefulla information förlorades på grund av detta. De synpunkter som kom fram vid testandet av enkäterna handlade framför allt om att vissa frågor uppfattades som otydliga och

svårdefinierbara. Dessa synpunkter förmedlades via veterinären. Det optimala hade självklart varit att ta del av synpunkterna direkt från hundägarna och minimera antalet mellanhänder.

I denna pilotstudie har utvärdering av enkäten inte kunnat ske på gruppnivå eftersom

hundunderlaget varit alldeles för litet. Därför har hundarna 1-3 utvärderats på individnivå. En aspekt som försvårat utvärderingen har varit att hundägarna 1-3 svarat på olika versioner av enkäten. Detta ledde till att hundägare 1 som fyllde i den allra första enkäten inte hade möjlighet att svara på hundens status före skadan. Olyckligtvis var det även denna hund som ådrog sig en ny korsbandsskada i det andra knäet och därför inte kunde fullfölja deltagandet i enkäten fem veckor efter operation. På grund av detta fanns inget annat värde dokumenterat utöver efter skada för hund 1.

Utvärderingen visar att graderingen i form av ingen, lätt, måttlig, svår och mycket svår hälta i ADL-situationer för hundarna 1-3 kunde värderas genom denna enkät. Även den fysiska förmågan för hundarna 1-3 kunde värderas genom kategorin fysisk aktivitet. Enkätsvaren visade att hältan och den fysiska aktiviteten för hundarna 2 & 3 gav olika värden vid

tidsperioderna; före skada, efter skada och fem veckor efter operation. Det visades en markant skillnad mellan hundarna 2 & 3 gällande graden av hälta de hade efter skadan och även fem veckor efter operationen. Detta trots att båda hundarna varit fullt friska innan skadan.

(21)

hund 3 som opererades cirka tre veckor efter skadan hade påtagligt sämre funktion jämfört med hund 2 som opererades inom en vecka efter att skadan inträffat och därmed kunde påbörja rehabiliteringen både tidigare och snabbare. För både hund 2 & 3 hade hältan och den fysiska aktiviteten dock förbättrats fem veckor efter operationen jämfört med hur dessa värden varit efter skadan.

Eftersom hundarna 2 & 3 inte hunnit så långt i rehabiliteringen att de kunnat svara på delenkäten tio veckor efter operation, kunde inga svar från denna delenkät redovisas i detta arbete. Hundägarna 2 & 3 kommer få möjligheten att svara på delenkäten vid senare tillfälle, men då på initiativ av sjukgymnasten. Om enkäten tio veckor efter operation hade blivit testad, kan det antas att den hade gett ytterligare ett värde.

Enkätens tidsperioder, fem och tio veckor efter operation valdes på grund av praktiska skäl.

Första återbesöket för kontroll av en korsbandsopererad hund vid Djursjukhuset Gammelstad är fem veckor efter operation. I samband med denna kontroll genomfördes även den första uppföljningen av enkäten. Tidsperioden tio veckor efter operation valdes dels för att det skulle bli ett jämnt mellanrum mellan de båda uppföljningarna samt att rehabiliteringen vid denna tidsperiod oftast brukar vara i ett slutskede. Tidsperioderna är valda utifrån Djursjukhuset Gammelstads verksamhet, därmed inte sagt att andra tidsintervaller kan vara mer fördelaktiga.

Vid kontrollerna bedömdes hundens funktion framför allt gällande hälta och rörlighet i det opererade benet. Denna bedömning tillsammans med anamnes och ifylld enkät låg till grund för den fortsatta rehabiliteringen. Om hundens funktion verkade ”normal” i förhållande till det naturliga läkningsförloppet kunde hundägaren fortsätta följa hemträningsprogrammets

schema. Om inte, fick vissa ändringar göras.

Under pågående process med utformning, utveckling och utvärdering av enkäten har validitetsvärdet ökat genom framför allt expertsynpunkter från veterinär och sjukgymnast samt genom egen växande kunskap. På grund av det ringa antalet hundar och tidsbegränsning har enkätens reliabilitet dock inte kunnat testas i denna pilotstudie. I och med detta bör resultaten tolkas med viss försiktighet. För att göra enkäten mer trovärdig och användbar bör den reliabilitets- och validitetstestas i en större utsträckning både gällande ett större antal korsbandsopererade hundar och vid ett flertal djursjukhus för fortsatt användning. Trots detta har det visat sig att denna enkät kan användas som utvärderingsinstrument vid

(22)

korsbandsoperation där hundars funktion gällande hälta och fysisk aktivitet har kunnat värderas.

Konklusion

Ett utvärderingsinstrument i enkätform har framställts för att värdera hundars funktion gällande hälta och fysisk aktivitet efter korsbandsoperation. Efter test har det visats sig att dessa funktioner går att värdera genom enkäten. Den bör dock reliabilitets- och validitetstestas på ett större antal hundägare och under längre tid för att öka dess trovärdighet.

Förväntad betydelse

I och med denna enkät är ett utvärderingsinstrument framtaget för sjukgymnastisk verksamhet inom veterinärmedicinen. Författarnas förhoppning är att enkäten blir ett standardiserat

mätinstrument för tillämpning vid rehabilitering av korsbandsopererade hundar. Möjligheter finns att vidareutveckla enkäten och därmed nyttja den även vid andra skador.

(23)

Tackord

Vi tackar vår handledare Inger Jacobson och även Gunvor Gard för goda tips och råd.

Vi vill också framföra ett stort tack till all berörd personal vid Djursjukhuset Gammelstad, Luleå.

(24)

Referenser:

1. Hübenthal, R., Indrebö, A., Linna, D., Ulstad, R., & Winqvist, G. (2001) Anatomiboken. Stockholm: Sellin & Partner Bok & Idé AB.

2. Haase, K., & Oleby, J. (2000). Hundmassage och stretching. Falköping: Natur och Kultur/LTs förlag.

3. Ahlbom, Å., & Geneborg, A. (2001). Vilken ras passar dig bäst? Utgå från hundarnas ursprungliga arbeten. Lerdala: Hästens Förlag.

4. Wikström, B., & Öberg, J. (2004). Hundens sjukdomar. Västerås: ICA Förlaget AB.

5. Milgram, J., & Shahar, R. (2006). Biomechanics of Tibial Plateau Leveling of the Canine Cruciate-Deficient Stifle Joint: A Theoretical Model. Veterinary Surgery, 35, 144-149.

6. Peterson, L., & Renström, P. (2003). Skador inom idrotten. Stockholm: Bokförlaget Prisma.

7. Brinker., Flo´s., Piermattei. (1997). Handbook of small animal orthopedics and fracture repaire. USA: W.B Saunders Company

8. Lysholm, M., & Odensten, M. (1995) Behandling av främre korsbandsskador.

Södertälje: Astra Läkemedel AB.

9. Bahr, R., & Maehlum, S. (2003) Idrettsskader. Danmark; Gazette as.

10. Pandy, MG., Shelbourne, KB., & Torry, MR. (2005) Effect of muscle compensation on knee instability during ACL-deficient gait. Med Sci Sports Exerc, 37,642-648.

(25)

12. Cook, J., Houlton, J., Innes, J., Langely-Hobbs, S. (2006). BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders. England: BSAVA.

13. Aragon, C., & Budsberg, S. (2005). Applications of Evidence-Based Medicine:

Cranial Cruciate Ligament Injury Repair in the Dog. Veterinay Surgery, 34, 93-98.

14. Cross, A., Moeller, M., & Rapoff, A. (2006) Change in Tibial Plateau Angel After Tibial Plateau Leveling Osteotomy in Dogs. Veterinary Surgery, 35, 460-464.

15. Conzemius, MG., Dvorak, G., & Marsolais, GS. (2002) Effects of postoperative rehabilitation on limb function after cranial cruciate ligament repair in dogs. J Am Vet Med Assoc. 9,1325-30.

16. Brumlow, M., Levine, D., Millis, DL., & Weigel, JP. (1997). A preliminary study of early physical therapy following surgery for cranial cruciate ligament rupture in dog [abstract]. Proc Annu Meet Vet Orthop Soc, 39.

17. Harasen, G. (2001). Postoperative physical therapy in orthopedic patients. Can Vet J, 42, 655.

18. Larsson, L. (2002). Rehabilitering av hund. Doggy-rapport, 1, 4-7.

19. Ölund, A-C. (2005) Bassängträningens syfte för hund – examensarbete vid Luleå Tekniska Universitet.

20. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (2003). FYSS - Fysisk aktivitet i

sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Sandviken: Statens Folkhälsoinstitut.

21. Bockstahler, B-A., Skalicky, M., Peham, C., Müller, M., & Lorinson, D. (2005).

Realibility of ground reaction forces measured on a treadmill system in healthy dogs.

The Veterinary Journal, November 29.

(26)

Bilaga 1

Rehabilitering efter korsbandsoperation

Fyll i uppgifterna så noggrant som möjligt, lämna sedan dokumentet och eventuella frågor till veterinär.

Dagens datum:____________________________________________________

Hundens namn:__________________________________________________

Ålder:___________________________________________________________

Kön:____________________________________________________________

Ras:____________________________________________________________

Mankhöjd: Liten □ Mellan □ Stor □ (≤ 35 cm) (35-43 cm) (≥ 43 cm)

Hundens användningsområde: Flera alternativ är möjliga

Sällskap □ Bruks □ Tjänst □ kommentar___________________

Ifylles av veterinär:

Operations datum:________________________________________________

Journal nr:_______________________________________________________

(27)

Bilaga 1

Följande frågor rör din uppfattning av hundens funktion/symptom under den senaste veckan.

HÄLTA, ange graden du observerat i följande situationer 1. Hälta vid gång på jämnt underlag

Ingen Lätt Måttlig Svår Mycket svår

□ □ □ □ □ Kommentar_________________________

2. Hälta vid gång i ojämn terräng