Landstingshuset Falun, Masen

(1)

Tid och plats

Ordinarie ledamöter

Landstingshuset Falun, Masen 09.30-16.30 Agneta Andreasson Bäck, ordförande (S) Maria Alfredsson, 1:e vice ordförande (MP)

Lena Johansson, 2:e vice ordförande (KD) § 67-78 Lilian Palm (S)

Inger Nyberg (C) § 67-78 Johny Larsson (DSP)

Tjänstgörande ersättare Kent Dahlquist (S) för Mohammed Alkazhami (S) Närvarande

Ersättare

Föredragande Sekreterare

Övriga tjänstemän

Utses att justera Underskrifter Sekreterare Ordförande Justerande

lrja Fors (S) Leo Persson (S) Zohreh Anhari (V) Tatiana Krigsman (M) Anette Granegärd (C) Marita Albinsson Annelie Grahn Birgit Hedman Carina Meriläinen

Gunilla Lindberg, chefläkare adjungerad§ 75-78 Per Söderberg, divisionschef adjungerad § 75

Lena Mansnerus, Marianne Asebring, Löf adjungerad § 75 Kent Dahlquist

BEVIS

Justeringen har tillkännagivits genom anslag

Organ Patientnämnden Dalarna

Sammanträdesdatum 2015-10-20 Datum för anslags 2015-

uppsättande Förvaringsplats för protokollet

Datum för anslags nedtagande

Landstingshuset, Falun 2015-

Underskrift Annelie Grahn

(2)

Öppnande av sammanträde

§68

Dagordning

§69

Adjungerande

§70

Protokollsjustering

§71

Föregående protokoll

§72

Delegationsärenden

Ordförande hälsar välkommen och förklarar sammanträdet öppnat.

Patientnämnden beslutar att godkänna dagordningen

Patientnämnden beslutar

att adjungera chefläkare Gunilla Lindberg § 75-78, divisionschef Per Söderberg § 75, Lena Mansnerus, Marianne Asebring, Löf § 75

a t t dagens protokoll justeras av ordföranden och ledamoten Kent Dahlquist (S)

a t t godkänna protokollet och lägga det till handlingarna

Anmälan av fattade beslut enl. § 46A/2011 angående ärenden avgjorda av handläggare vid Patientnämnden enl. vidaredelegation.

A. Förordnande av stödpersoner: Dnr. 15/21S, 15/24S och 15/27S.

B. Avslutade förordnanden av stödpersoner: Dnr. 11/10S, 14/19S, 15/04S, 15/07S och 15/22S.

a t t anteckna anmälda delegationsbeslut till protokollet

(3)

§73

Stödpersonsverksamhet A.

lnformationsträff för stödpersoner, tema barnperspektiv.

Antal pågående uppdrag: 57 st.

a t t anteckna informationen till protokollet

§74

Ekonomisk redovisning

A. Dnr 15/0104A

Resultatrapport t.o.m. september 2015.

Justeras sign

(4)

A.

Information från mötet med IVO.

B.

Information om klagomålsutredningen.

C.

Patientnämnden har informerat om sin verksamhet till Hälso- och sjukvårdsberedningen, Södra Dalarna.

D. Dnr 15/0105A

IVO:s uppdrag om samverkansstruktur.

E. Dnr 15/0107 A

Egen vårdbergäran införs till öppen specialiserad vård den 1 januari 2016.

F.

Revisonens nya granskning gällande hur patienters synpunkter tas tillvara i Hälso- och sjukvården, startar november 2015.

G. Dnr 15/0109A

Nya föreskrifter från Socialstyrelsen- utredning av vårdskador.

Föreskrifterna träder i kraft den 1 januari 2016 och ersätter anmälningsskyldighet enligt Lex Maria.

H.

Chefläkare Gunilla Lindberg informerar om arbetet med att kvalitetssäkra förlossningsvården.

I.

Representanter från Löf informerar om sin verksamhet.

J.

Divisionschef Per Söderberg informerar om psykiatrins utvecklingsarbete samt genomlysningen.

(5)

§76

Antal ärenden per huvudrubrik

A. Dnr 1510103A

Antal registrerade ärenden per huvudrubrik 2015-08-13-2015-09-21 (Totalt 174 ärenden) Vård och behandling 74

Omvårdnad 3

Kommunikation 53

Patientjournal och sekretess 8

Ekonomi 3

Organisation och tillgänglighet 25

Vård ansvar 2

Administrativ hantering 6

Vård och behandling

Felaktig bedömning innan operation

Man som remitterades till ortopeden fick inte träffa handspecialist vilket resulterade i felaktig bedömning och operation. Detta resulterade i remiss till UAS. Remissen blev inte skickad vilket orsakade fyra månaders fördröjning. Verksamhetschef samt läkare beklagar att remissen förkommit.

Läkemedel

Kvinna med känd smärtproblematik uppsöker primärvården med önskan om stöd och hjälp gällande smärtlindring. Kvinnan känner sig kränkt och ifrågasatt, upplever att de olika stafettläkare hon träffat inte kan erbjuda stöd. Verksamhetschefen beklagar att kvinnan upplevt sig kränkt men anser att de tagit henne på allvar.

Kommunikation

Dåligt bemötande, inte lyssnad till.

Kvinna med upplevda symptom på utmattning och depression. Hemma från jobbet en vecka och uppsökte läkare på vårdcentral. Läkaren skrev ett intyg till FK som kvinnan uppfattade som mycket kränkande, som att läkaren sparkade undan benen på henne. Aldrig tidigare varit sjuk och hoppades att få snabb hjälp för att komma i arbete igen.

Rekommenderas av handläggare att kontakta vårdcentralen igen och berätta hur hon upplevt situationen, ev. efterfråga annan läkarkontakt.

Justeras sign

(6)

upplevde att sjuksköterskan lät otålig och hon uppfattade situationen som att hon ringde och störde. Fick snäsiga svar och felaktig

information. Kvinnan ringde åter, fick då tala med annan sjuksköterska och fick ett bra bemötande samt tydlig information. Brevsvar från avdelningschef som beklagar upplevelsen. Berörd sjuksköterska är informerad

av

avdelningschef, och denne ber om ursäkt.

Bristande dialog med patient och närstående

Äldre man med demens blir försämrad under inneliggande vård, vägrar äta samt ta mediciner. Vården kontaktade då kommunens

behovsbedömare som föreslog ett särskilt boende. Närstående fick ingen information. Därtill anser närstående att det fungerar bra hemma med hemtjänst. Handläggare informerar närstående att vårdplanering ska ske med tillsammans med patient och närstående. Närstående ska själv kontakta avdelningschef och påtala bristen på information.

Organisation och tillgänglighet

Bristande rutin mellan njurmott och Dalatrafik

Kvinna som väntar på njurtransplantation vid UAS. Hon har fått information, via njurmottagningen FLL, om att hon ska kontakta

Beställningscentralen (BC) för beställning

av

sjukresa så fort UAS hör

av

sig. UAS ringer 02.00 en natt och hon kontaktar BC direkt men de har ingen bil att skicka.

Maken fick skjutsa till Uppsala där ett operationsteam stod och väntade.

Vård ansvar

Flyttad fram och tillbaka mellan landsting och kommun

Kvinna som opererades i Uppsala och eftervårdades på Falu lasarett fick ett korttidsboende inom kommunen under rehabiliteringstiden.

Brister i omvårdnad och medicinsk okunskap ledde till alt kvinnan drabbades

av

lunginflammation och därför remitterades till sjukvården.

Skrevs efter en tid ut till kommunala boendet men skickades samma dag tillbaka till lasarettet, anledningen var resursbrister på boendet vilket innebar att man inte kunde säkerställa kvinnans säkerhet.

Närstående är kritisk till bollandet fram och tillbaka, beskriver även ett flertal misstag som begåtts både inom landstinget och kommunen, gällande både den medicinska vården, omvårdnaden och information.

Medicinklinikens verksamhetschef beklagar och konstaterar att informationen till kommunenens personal varit bristfällig.

(7)

§77

Bollas i vården för remiss till dietist

Man som fått diagnos IBS på medicinkliniken, Falu lasarett. Mannens vård sköts via företagshälsovården som skickat remiss till dietist.

Mannen hör inget och när han sedan ringer dietist mottagningen ges han besked att de inte tar emot remiss från företagshälsovård. Mannen kontaktar mag- och tarm mottagningen med förfrågan om remiss, de hänvisar till primärvården. Vårdcentralen i sin tur hänvisar till

företagshälsovården. Mannen anser det orimligt att ingen ordnar remiss.

Han har talat med dietistmottagningen där man bedömer att dietistkontakt är motiverat utifrån diagnos.

Mag- och tarmmottagningen har diskuterat ärendet och de ger besked att diagnos är ställd för länge sedan och därför hänvisas han till

primärvården. Kontakt med vårdcentralen resulterar i att verksamhetschefen kommer att kontakta mannen.

Förslag till beslut

Information om avslutade ärenden A. Dnr 15/0102A

Information och diskussion om, enligt delegation

§ 26/15, avslutade ärenden för tiden 2015-08-13-2015-09-21

(Totalt 182 ärenden) Förslag till beslut

Justeras sign

(8)

A. Dnr 15/0866V, 15/0867V, 15/0SSOV Fördröjd behandling

Kvinna som skadade käken vid en cykelolycka och fördes akut till Falu las sent på kvällen. Pat fick vänta hela natten på akutmott och sedan hela fm på Öronavd innan hon togs omhand. Pat övre käke och

framtänder var helt intryckt och hon var rädd och orolig pga skadorna i munnen. Hon fick smärtstillande men ingen förklarade för pat vad som skulle göras eller att det skulle bli bra. Pat fick på em träffa en käk kir som säger att han haft jour hela natten och att han direkt skulle ha tillkallats för att kunna beh pat käke och tänder på en gång. Nu fick pat sövas och ett större ingrep göras. Pat undrar varför inte käk kir

tillkallades, varför ingen av personalen på akuten pratade med henne eller informerade henne om att det skulle bli bra. Svar från de tre verksamhetschefer vars kliniker var inblandade visar att man från Akutmott och ÖNH beklagar pat upplevelse men att det är

verksamhetschefen på Kir kliniken som måste svara för kirurgens bedömning. Tf verksamhetschef på Kir kliniken svarar att pat frågor är helt berättigade och att han ska se till att rutinerna för när käkkirurg ska tillkallas på jourtid stramas upp.

B. 15!0442V

Utebliven förebyggande behandling

Kvinna med blodcancer som drabbas av komplikation bältros. Under pågående cancerbehandling fick hon ett brev av behandlande läkare att pga. ökad infektionskänslighet skulle förebyggande behandling

påbörjas. Detta blev aldrig av och kvinnan drabbades av bältros med kvarstående värk. Då kliniken har vetskap om risken för bältros har de ibland valt att ge förebyggande behandling. I rådande vårdprogram för lymfom finns dock inte dessa anvisningar. Läkare vid blod mott i Falun har efter kvinnans brev varit i kontakt med de läkare i Uppsala som ansvarar för det nationella vårdprogrammet. Verksamhetschefen vid medicinkliniken svarar att kvinnans brev bidragit till att det ev. blir ändringar i det nationella vårdprogrammet

Förslag till beslut

(9)

§79

Rapport/sammanfattning

§80

Övriga frågor

§81

Nästa sammanträde

Att notera från dagens sammanträde

• Nämnden noterar ökat antal ärenden under kategorin kommunikation. Ärendena berör främst dåligt bemötande, upplevelse att inte bli lyssnad till samt bristande eller felaktig information.

• Nämnden noterar att fler ärenden rör vård och behandling och att de innefattar felaktig, försenad samt missad diagnos.

• Nämnden tycker sig se ett ökat antal anmälningar av allvarlig art.

• Nämnden avser att bjuda in avdelningschef 1177, Ann-Christine Wagnås.

A. Leo Persson (S) ställer frågan om remisshantering och ger ex. på utdragen administrativ hantering. Chefläkare Gunilla Lindberg redogör för remisshanteringen samt vårdens olika tillvägagångsätt utifrån prioritet.

B. Marita Albinsson informerar om gemensam jullunch vid kommande sammanträde den 1 december 2015. Förtydligar att ledamöter meddelar frånvaro med tanke på beställning.

Nästa sammanträde äger rum den:

01 dec 2015 kl. 09:30

Justeras sign