Vårdens transformering: en studie av utrednings- och fertilitetsvård för transpersoner

Vårdens Transformering

En studie av utrednings- och fertilitetsvård för transpersoner

Av: Theo Erbenius

Handledare: Jenny Gunnarsson Payne

Södertörns högskola | Institutionen för Historia och samtidsstudier Masteruppsats 30 hp

Etnologi | Vårterminen 2018

Masterprogram i etnologi med inriktning mot kulturell mångfald och transnationella processer i Europa 120 hp

SÖDERTÖRNS HÖGSKOLA 141 89 Huddinge

Etnologi

Omslagsbild: Konst föreställande könsceller uppsatt i Reproduktionsmedicin KI:s väntrum.

Fotograf: Theo Erbenius

Copyright

Denna uppsats är författarens egendom och får ej begagnas för publicering utan författarens eller dennes rättsinnehavares tillstånd.

ABSTRACT

Syftet med denna uppsats är att studera hur det perspektivskifte som skett rörande transpersoner som potentiella föräldrar mellan 1972 och 2013 tagits emot och omsatts i praktiken inom svensk hälso- och sjukvård. Uppsatsen söker identifiera förändringsprocesser, brytpunkter, problem och lösningar. Det primära materialet består av intervjuer med personal på utredningsenheten ANOVA och fertilitetskliniken Reproduktionsmedicin KI. Uppsatsen påvisar att cisnormativitetens gradvisa tillbakagång på samhällsnivå medfört en successiv normalisering av transpersoners föräldraskap inom vården, samt att vårdkedjor utvecklas via en interaktiv process mellan vårdgivare, patienter, teknologi, juridik och politik. 2013 års lagändring varigenom personer med ändrad könstillhörighet erhöll den juridiska rätten till biologiskt föräldraskap är i praktiken bristfälligt realiserad på grund av bristande finansiering.

Keywords: Transgender, gender incongruence, gender dysphoria, transsexualism, gender- diagnostic evaluation, gender-affirming health care, assisted reproductive technology, health care, cisnormativity, discourse

Nyckelord: Transperson, könsinkongruens, könsdysfori, transsexualism, könsutredning, könsbekräftande behandling, fertilitetsvård, assisterad befruktning, hälso- och sjukvård, cisnormativitet, diskurs

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 1

BAKGRUND ... 1

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 2

FÄLT, MATERIAL OCH METOD ... 2

Fältet ... 3

Tillträde till fältet ... 3

Material och urval ... 5

Intervjumetod och genomförande ... 7

Forskningsetik och anonymisering ... 7

Reflexivitet ... 8

Relevans och svagheter ... 10

Materialbearbetning ... 12

TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER ... 13

Grundläggande begrepp ... 13

Teoretiskt perspektiv ... 15

TIDIGARE FORSKNING ... 18

Ett forskningsfälts födelse ... 18

Tillämpad forskning ... 21

EN INTRODUKTION TILL DAGENS TRANSVÅRD ... 24

TRANSVÅRDENS ÖVERGRIPANDE STRUKTUR ... 24

KRITIK AV DAGENS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ... 27

ENID ® ANOVA ... 29

ENID:S FÖDELSE ... 29

ETT UTREDNINGSPROGRAM BLIR TILL ... 31

DISKREPANS MELLAN BILD OCH VERKLIGHET ... 31

STERILISERINGSKRAVET OCH TEKNOLOGINS INVERKAN ... 34

CISNORMATIVITETENS TILLBAKAGÅNG: FRÅN SAMHÄLLE TILL KLINIK ... 38

NORMALISERING OCH POLITISKT ENGAGEMANG ... 40

Steriliseringskravet och det politiska engagemanget ... 40

Fertilitetspatienternas normalisering ... 42

KUNSKAPSSTÖDET OCH DIAGNOSTISKA FÖRÄNDRINGAR INOM ICD ... 44

REPRODUKTIONSMEDICIN KI ... 50

DE FÖRSTA STEGEN ... 50

UTBILDNINGENS FÖR- OCH NACKDELAR ... 51

FERTILITETSBEVARANDE ÅTGÄRDER: FRÅN CANCER- TILL TRANSPATIENTER ... 54

FORSKNINGSSAMARBETE MED DE FÖRSTA PATIENTERNA ... 55

TRANSFORMERANDE KRITIK ... 57

CISNORMATIVA BILDER OCH OSYNLIGHETEN ... 58

HÄLSODEKLARATIONER SOM MATERIALISERAD KULTUR ... 60

FELKÖNANDE ... 64

KÖNSCELLER, FORSKNING OCH EKONOMI ... 67

KÖNSCELLER, JURIDIK OCH PATIENTINFORMATION ... 70

AVSLUTANDE SAMMANFATTNING ... 72

KÄLLOR OCH LITTERATUR ... 78

OTRYCKTA KÄLLOR ... 78

Intervjuer ... 78

Gruppintervjuer ... 79

Föreläsningar ... 79

LITTERATUR OCH TRYCKA KÄLLOR ... 79

Litteratur ... 79

Tryckta källor ... 81

Elektroniska dokument och hemsidor ... 81

BILAGA A – HÄLSODEKLARATION MAN ... 85

BILAGA B – HÄLSODEKLARATION KVINNA ... 87

BILAGA C – HÄLSODEKLARATION TRANSPERSON ... 89

INLEDNING

Bakgrund

I och med att könstillhörighetslagen (Lag 1972:119) infördes 1972 blev Sverige det första landet i världen med lagstadgad möjlighet för personer med könsdysfori¹ att medicinskt (via hormonella och kirurgiska behandlingar) och juridiskt (via ändring av personnummer och namn) korrigera sin könstillhörighet. Den nyvunna möjligheten reglerades av ett antal villkor, bland annat var den sökande tvungen att låta sterilisera sig innan den juridiska korrigeringen kunde genomföras. Kravet infördes i syfte att: ”helt eliminera risken för den förvirring i släktskapsförhållandena som skulle uppstå om en transsexuell person som fått sin könsregistrering ändrad skulle få egna barn” (Proposition 1972:6, 50).

Under 2000-talets senare hälft kom steriliseringskravets legitimitet allt mer att ifrågasättas och kritiken kulminerade i 2013 års lagändring varigenom steriliseringskravet togs bort (Lag 2013:405, se även Erbenius 2015). Lagändringen medförde att de transpersoner² som

korrigerat eller önskade korrigera sin juridiska könstillhörighet nu tilläts frysa sina könsceller för framtida användning³, något som tidigare tolkats som en lagvidrig strategi för att kringgå steriliseringskravet. I februari 2016 publicerades den statliga utredningen Olika vägar till föräldraskap (SOU 2016:11) som bland annat behandlade möjligheten till embryoadoption, surrogatmödraskap samt föräldraskap vid ändrad könstillhörighet inom svensk hälso- och sjukvård. Utredningen påpekar att:

Det har … framkommit att hälso- och sjukvårdens rutiner och datasystem inte alltid är anpassade för situationen att en man är gravid och föder barn. Det är därför angeläget att det utarbetas rutiner för hur fall där föräldrar och blivande föräldrar ändrat könstillhörighet ska hanteras i fråga om till exempel journalföring och att datasystemen vid behov anpassas. Det är

1 ”Könsdysfori är ett psykiskt lidande eller en försämrad förmåga att fungera i vardagen som orsakas av att könsidentiteten inte stämmer överens med det registrerade könet” (ANOVA 2018).

2 Med begreppet transperson åsyftar jag de: ”identiteter, grupper och personer som på olika sätt identifierar sig med begreppet trans” (Transformering 2018c) och som har eller vill genomföra medicinsk- och/eller juridisk könskorrigering till någon grad. Se kapitel Grundläggande begrepp för mer information rörande hur begreppet transperson används specifikt inom denna uppsats.

3 Till exempel via heminsemination eller assisterad befruktning på klinik (IVF).

naturligtvis inte godtagbart att en gravid man får en sämre vård på grund av sin könstillhörighet.

(SOU 2016:11, 620)

Vid könstillhörighetslagens införsel var det av yttersta vikt att förhindra möjligheten att: ”den som officiellt har manligt kön blir mor och den som officiellt har kvinnligt kön blir far”

(Proposition 1972:6, 49). I SOU 2016:11 problematiseras istället hur gravida män riskerar att få sämre vård än gravida kvinnor. Detta innebär att om problemet som formulerades i 1972 års lagstiftning var förekomsten av gravida män, så är 2016 års problemformulering snarare den svenska fertilitetsvårdens bristfälliga förmåga att hantera transpersoners specifika behov.

Att dessa två diametralt motsatta synsätt på transpersoners fertilitet och reproduktion har haft konkreta konsekvenser för hur transvården kan och bör bedrivas är självfallet. Men hur, mer konkret, har denna förändring skett inom hälso- och sjukvården?

Syfte och frågeställningar

Jag kommer i denna uppsats undersöka hur det perspektivskifte som ägt rum mellan 1972 till 2013, varigenom biologiskt föräldraskap hos transpersoner som korrigerat eller är i en process att korrigera sin könstillhörighet gått från att ses som att vara i behov av eliminering till att räddas, har tagits emot och omsatts i praktiken inom svensk hälso- och sjukvård. Uppsatsens specifika syfte är således att undersöka hur detta historiska perspektivskifte tagits emot och praktiserats på utredningsenheten ANOVA (tidigare kallad ENID) och fertilitetskliniken Reproduktionsmedicin KI under de år som respektive klinik tagit emot transpersoner. I ENID/ANOVA:s fall utgörs denna tidsperiod av 1999–2018, och i Reproduktionsmedicin KI:s fall 2013–2018. Uppsatsen söker därmed besvara frågorna: Hur har vårdmottagandet på studerade mottagningar byggts upp över tid? Har mottagandet genomgått några större

förändringar, och om så, vilka händelser och/eller processer har aktualiserat dessa? Går det att identifiera eventuella problem och/eller utmaningar som mottagningarna står inför, och om så, vad görs eller kan göras för att möta dem?

Fält, material och metod

Min initiala idé till denna uppsats var att fokusera på hur vårdkedjan för

transfertilitetspatienter kommit att ta gestalt samt utvecklats på Reproduktionsmedicin KI.

Mitt intresse för frågan väcktes genom att jag i min c-uppsats (Erbenius 2015) analyserade de domstolsprocesser som öppnade upp för biologiskt föräldraskap bland personer med ändrad juridisk könstillhörighet. Utifrån denna bakgrund kändes det logiskt att i min master gå vidare och undersöka hur denna juridiska förändring realiserats inom svensk hälso- och sjukvård.

Fältet

Jag har valt att förlägga min studie till ANOVA och Reproduktionsmedicin KI. ANOVA är kortfattat ett av Sveriges sex utredningsteam för vuxna transpersoner, och är relevant för min undersökning på grund av sin centrala roll inom vårdkedjan. För att en person skall få tillgång till medicinsk och juridisk könskorrigering måste personen i fråga ha fått en

könsdysforidiagnos av ett utredningsteam som ANOVA. Utöver det diagnostiska arbetet utgör ANOVA även den remissinstans som kopplar samman patienter med könsbekräftande vård som hårborttagning, röstträning, bröstoperationer, hormonbehandling, underlivskirurgi och fertilitetsbevarande åtgärder. Enheten är särskilt relevant för min studie då ANOVA i form av både utfärdare av diagnoser och remisser spelar en helt central roll inom regionens transvård.

Valet att fokusera på Reproduktionsmedicin KI har sin grund i 2013 års lagändring varigenom transpersoner erhöll laglig rätt till biologiskt föräldraskap. Detta är den enskilt största

juridiska ändringen i könstillhörighetslagen sedan dess införsel 1972. Sedan lagändringen erbjuds alla transpersoner som utreds av ANOVA möjligheten att spara sin fertilitet till framtiden genom att frysa ned sina könsceller. Reproduktionsmedicin KI utgör den centrala aktören inom stockholmregionen rörande fertilitetsbevarande åtgärder för transpersoner. Detta gör enheten till en utmärkt plats att studera vårdens inkorporering och mottagande av denna nya grupp patienter

Tillträde till fältet

Via min inledande research kom jag fram till att både ANOVA och RFSL⁴ har varit

inblandade i processen att konstruera den nya vårdkedjan. Efter att ha skrivit ihop ett utkast över min tilltänkta studie e-postade jag den till potentiella informanter på respektive enhet och

4 RFSL – Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter.

frågade om de hade möjlighet att medverka i min studie.

RFSL och RFSL Ungdom visade inget större intresse över att medverka, men efter en längre e-postkorrespondens med flertalet personer kom jag i kontakt med Anna och Veronica som arbetar som utbildare och projektledare respektive sakkunnig i familjefrågor på RFSL Stockholm. Tillsammans har de arbetat fram hemsidan hbtqfamiljer.se,⁵ som utgör ett slags sjökort för hur hbtq-personer kan navigera familjefrågor inom ett juridiskt system som både är cis- och heteronormativt. I och med att de inte varit delaktiga i samarbetet med

Reproduktionsmedicin KI var de lite osäkra om de var rätt personer för mig att tala med, men de var väldigt tillmötesgående och vi bestämde ändock att genomföra en intervju.

Både ANOVA och Reproduktionsmedicin KI ställde sig emellertid positiva till att medverka i min studie. Däremot kom det att ta flertalet månader innan jag rent praktiskt fick möjlighet att träffa och intervjua personalen vid nämnda enheter. Denna period var fylld med mycket tvivel och osäkerhet från min sida då jag inte riktigt vågade lita på att min tilltänkta studie verkligen skulle bli av. Detta ledde till att jag började följa upp alternativa spår och boka in andra intervjuer. Under denna ”väntans tid” intervjuade jag Lars-Erik Holm, Socialstyrelsens f.d.

generaldirektör, och Lucas (anonymiserad) som arbetar med att utföra könskorrigerande kirurgi. Jag har dock valt att inte använda dessa intervjuer med anledning av att de faller utanför uppsatsens fokusområde.

Låt oss nu övergå till mitt primärmaterial, intervjuerna med personal på ANOVA och Reproduktionsmedicin KI. Anledningen till att det tog flera månader mellan den initiala kontakten och det verkliga mötet mellan mig och personalen på mottagningarna var att avdelningarna var och är väldigt upptagna med sitt eget forskningsarbete. Cecilia, en av mina informanter från ANOVA, var intressant nog upptagen med att skriva kappan till sin nu publicerade avhandling On Gender Dysphoria (Dhejne 2017a). Även Reproduktionsmedicin KI var i full gång med att producera egen forskning om avdelningens möte med

transfertilitetspatienterna (opublicerad artikel).

Material och urval

Mitt primära material består av fem intervjuer med sex personer (en av intervjuerna genomfördes med två personer samtidigt) på mellan 30 och 80 minuter vardera samt en föreläsning på 32 minuter. Utöver att sprida antalet intervjuer mellan ANOVA och Reproduktionsmedicin KI någorlunda jämt har mitt mål varit att så långt som möjligt

intervjua personal med olika yrkesroller. Genom att utifrån principen strategiskt samplande – det vill säga ett urval gjort med syfte att skapa ett så brett och innehållsrikt material som möjligt utifrån en begränsad mängd intervjuer – fick jag på så vis tillgång till intervjupersoner med olika uppgifter inom vårdkedjan, och därmed olika upplevelser av och perspektiv på hur verksamheten är uppbyggd och fungerar (Grey 2003, 101). På ANOVA har jag intervjuat Cecilia, psykiatriker, och Stefan som är verksamhetschef. På Reproduktionsmedicin KI intervjuade jag Kenny som är överläkare och verksamhetsansvarig, barnmorskan Beatriz och Agneta som är gynekolog. Den ovan nämnda föreläsningen gavs av Kenny på KI:s årliga presentationsdag rörande transvård.

Till sekundärmaterialet hör en intervju med Veronica (utbildare och projektledare) och Anna (sakkunnig i familjefrågor) på RFSL. Jag har valt att inte använda denna intervju som

primärmaterial då samtalet mestadels berör juridiska frågor rörande föräldraskap för personer med ändrad juridisk könstillhörighet, snarare än de praktiska förskjutningar inom vården som utgör fokus för denna uppsats. Däremot referera jag till intervjun vid de tillfällen då det finns relevanta kopplingar mellan mitt primära och sekundära material.

Till mitt sekundära material har jag även använt flertalet lagtexter, statliga utredningar, utlåtanden från regering och riksdag med mera. Jag kommer nu kortfattat presentera detta relativt omfattande material. Till detta material hör könstillhörighetslagen (Lag 1972:119), det reglerande lagverk för byte av juridiskt kön och ingrepp i könsorgan och körtlar. Som

komplement till detta lagverk används 1968 års statliga utredning, SOU (1968:28), som beredde vägen för könstillhörighetslagen, samt Propositionen till lagen (1972:6). Till denna samling lagtexter hör även Lag (2013:405) varigenom könstillhörighetslagen 2013

uppdaterades till sin nuvarande form. Detta lagmaterial kompletteras med två utlåtanden från regeringskansliet vari det redogörs för den planerade moderniseringen av

könstillhörighetslagen vari den nuvarande lagen ämnas delas upp i två lagar, en för juridisk- och en för medicinsk könskorrigering (Regeringen 2016 och 2018). Utöver detta använder jag

mig av ytterligare två statliga utredningar, varav SOU (2016:11) utreder olika vägar till föräldraskap och SOU (2017:92) transpersoners ställning och levnadsvillkor i Sverige.

Jag har även använt Nationellt Kunskapsstöd (2015a), en samling rekommendationer utgiven av Socialstyrelsen för god vård av personer med könsdysfori, samt ICD-10 (2016) och ICD- 11 (2018). ICD-10 och 11 utgör världshälsoorganisationens (WHO) nuvarande och

kommande internationella klassifikationer över sjukdomar och hälsoproblem. Dessa verk är grundläggande inom det diagnostiska ramverket för könsdysfori.

Utöver detta har jag använd material från RFSL (2015 och 2017) och Transformering (2013, 2015, 2018a, 2018b och 2018c), en hemsida driven av RFSL Ungdom och RFSL vars fokus ligger på trans och könsidentitet. I huvudsak består detta material av beskrivningar av vårdkedjan för transpersoner, ordlistor, fakta om diagnosen könsdysfori och information om surrogatskap. Jag använder även Trans Gender Europes och RFSL:s samproduktion (TGEU 2017) som undersöker relationen mellan vårdgivare och vårdtagare i Georgien, Polen, Serbien, Spanien och Sverige.

Slutligen använder jag mig av en artikel om transsexualism och könsdysfori skriven (bland annat) av mina informanter Stefan och Cecilia (Arver et al. 2015), samt en artikel om transmäns erfarenhet av fertilitetsbevarande vård skriven (bland annat) av mina informanter Kenny och Cecilia (Armuand et al. 2017). Jag använder även en intervju med min informant Cecilia (Dhejne 2017b) publicerad på KI:s hemsida, samt en debattartikel (Arver et al. 2012) skriven (bland annat) av mina informanter Stefan och Cecilia. Jag har även använt mig av ANOVA:s (2018) och Karolinskas (2017a, b och c) hemsidor på så vis att jag studerat deras självpresentationer och informationsmaterial. Utav det tillgängliga informationsmaterialet har jag särskilt använt mig av de hälsodeklarationer för män, kvinnor och transpersoner som Reproduktionsmedicin KI använder sig av i sin verksamhet (se Bilaga A, B och C).

Som kontextualiserande material har jag använt non gender personen Leons (2014) beskrivning på hemsidan transformering av sin resa bortom tvåkönsnormen, samt två intervjuer med författaren och transaktivisten Vanessa Lopez (2014 och 2015) vari hon redogör för sin erfarenhet av transvården i Sverige runt millennieskiftet.

Intervjumetod och genomförande

Som del av förberedelseprocessen inför intervjuerna konstruerade jag en frågelista i syfte att ringa in intressanta teman jag önskade behandla under de kommande samtalen. Själva intervjuerna har skett i semistrukturerad form, vari jag styrt samtalet både genom val av följdfrågor och direkta frågor (Kvale & Brinkmann 2014). Det visade sig nämligen snabbt att mina informanter hade olika bilder om vad samtalet förväntades handla om, och tog därmed upp frågeställningar som jag själv aldrig skulle ha tänkt på fråga om. När nya intressanta frågeställningar dök upp under en intervju förde jag över dessa till min frågelista och tog på så vis med mig dessa till nästa intervjutillfälle. Det uppstod så att säga en dynamisk process varigenom min frågelista successivt förbättrades i och genom mötet med informanterna. Rent konkret har jag använt frågelistan för att strukturera mina egna tankar, vid direkta ämnesbyten under intervjutillfällena, samt som en kontrollista för mig själv för att säkerställa att inga viktiga frågor förblivit obehandlade under respektive intervju.

Forskningsetik och anonymisering

I samband med varje intervju har jag kort beskrivit mig själv samt det pågående arbetet med uppsatsen i syfte att informera informanterna om projektet de är på väg att bli en del av. I samband med intervjuerna har jag frågat samtliga informanter om de är ok med att jag spelar in samtalet och om jag kan använda det inspelade samtalet som empiri i min uppsats. Jag har även frågat om jag kan använda deras verkliga namn, eller om de hellre blir anonymiserade.

Samtliga informanter har svarat ja på alla tre frågor. Rörande anonymiseringsfrågan har jag i samråd med min handledare valt att anonymisera de personer vi bedömt som icke-offentliga.

Med det menar vi personer som vanligtvis inte delger sina synpunkter rörande vård för transpersoner i det offentliga samtalet. Rent konkret har jag anonymiserat två personer på Reproduktionsmedicin KI, varav den ena arbetar som barnmorska och den andra som gynekolog. Jag har jag valt att kalla barnmorskan för Beatriz, och gynekologen för Agneta.

Utöver dessa personer har jag även anonymiserat den tidigare nämnda kirurgen Lucas av samma anledning. Den underliggande anledningen till anonymiseringen är att debatten runt vård för transpersoner kan vara hätsk, och jag vill inte riskera att dessa informanter blir indragna i det mediala samtalet med sina verkliga namn. Övriga informanter är offentliga personer inom det mediala samtalet om vård för transpersoner, och därmed bedömer vi att det inte heller är nödvändigt att anonymisera dem.

Initialt var min avsikt att både intervjua personalen på ANOVA och Reproduktionsmedicin KI samt genomföra fältarbete i form av att följa mina informanter under en eller flera dagar i sitt arbete. Det visade sig dock av etiska själv inte vara möjligt, då en stor del av deras arbete utgörs av privata psykologiska samtal och gynekologiska besök.

Reflexivitet

Situationen kan beskrivas som meta på så vis att jag som forskare skulle till att forska om vårdpersonal som i sin tur är forskare som forskar om sina patienter och olika

behandlingsstrategier. Situationen klarnar om man tar i beaktande att Karolinska Institutet (KI) (som både ANOVA och Reproduktionsmedicin KI tillhör) är ett så kallat

universitetssjukhus. Detta innebär att sjukhuset utöver att erbjuda sjukvård även bedriver medicinsk forskning och utbildning. Våra projekt skiljer sig dock mycket åt då mina informanters forskning mer utgör ett slags kvantitativ medicinsk forskning, medan min forskning är humanistisk och kvalitativ. Våra projekt kompletterar även varandra i form av deras respektive inifrån- och utifrånperspektiv. Som insiders inom vården har de en mer detaljerad kunskap om verkligheten de arbetar och lever i, om vårdkedjans konstruktion samt effektiviteten i olika arbetsmetoder och redskap. De vet med andra ord hur saker och ting fungerar inom den egna vårdgivande verksamheten. Som outsider är min förförståelse mindre, något som paradoxalt nog kan utgöra en fördel. Redan ägd kunskap kan fungera förblindande på så vis att den formar respektive kunskapsbärares verklighetstolkning. Genom att jag inte delar mina informanters förkunskap erhåller jag som outsider en större distans till fältet. Som jag ser det bär båda positionerna på sina respektive för- och nackdelar, men att de tillsammans kompletterar varandra. Vad som är svårt att se utifrån den ena positionen kan framstå med tydlighet ifrån den andra, och vice versa. Med anledning av att flertalet av mina informanter utför medicinsk forskning rörande transvård utgör de, utöver sin roll som informanter, även ett slags medforskare.

Metodologiskt vill jag betona vikten av att förhålla sig reflexivt till hur intersektionella

faktorer som kön, genus, klass, etnicitet och ålder kan påverka informanturval, intervjuförlopp samt uttolkning av insamlad data (Gray 2003, 21–22). Min egen position som man, vit,

medelklass, högutbildad och cisnormativ speglade positioneringen bland mina informanter,

bortsett ifrån att merparten av dem var kvinnor. Att majoriteten av mina informanter även var forskare kan ha bidrig till deras villighet att delta i min studie. Jag har själv, som tidigare fotograf, t.e.x väldigt svårt för att säga nej till andra männisor som vill fotografera mig. Den underliggande logiken är att det en gör mot andra, bör en vara villig att andra gör mot en själv. Ett intressant mönster mellan de intervjuer jag genomfört är informanternas initialt avvaktande attityd och försiktiga svar. Min tolkning av detta är, utöver att nya möten givetvis kan vara spänningsskapande, att det omkringliggande mediala samtalet sipprade in och

färgade intervjusamtalen. Det är inte helt ovanligt att vården hängs ut i media, och detta gäller i synnerhet för den vård som är kopplad till transpersoner. Jag tror att det faktum att jag sjäv är cisnormativ samt att jag inte använder pronomen som hen och en i vardagligt tal spelade till min fördel. För allt eftersom mina intervjuer fortlöpte slappnade mina informanter av i takt med att de förstod att jag inte var där för att ”skada” dem, utan för att jag var genuint

intresserad över att lyssna på hur de uppfattade sitt arbete med att ge vård till transpersoner.

Men av samma anledning som att min sjävupplevda cisidentitet kan ha underlättat det sociala samspelet med mina informater, så har det troligen utövat en negativ påverkan på min

förmåga att identifiera problematiska aspekter av de vårdkedjor som undersöks i denna uppsats. Jag som cisperson ser helt enkelt inte världen utifrån samma perspektiv som om jag vore en transperson. Detta faktum har med all säkerhet kommit att påverka både vilka frågot jag ställt vid intervjutillfällena, samt hur jag senare kommit att analysera det insamlade materialet. Anledningen är att vad som kan upplevas som problematiskt för en transperson inte nödvändigtvis upplevs som problematiskt för mig som cisperson. Till viss del kan denna skillnad i perspektiv överbryggas genom kunskap och inlevelseförmåga. För att minimera min cisblindhet har jag inför mina intervjuer haft bland annat etnologen Signe Bremers avhandling Kroppslinjer i åtanke. Bremer analysera hur: ”kroppar skapas och utmanas i berättelser om könskorrigering” (Bremer 2011, 214) utifrån ett socialkonstruktivistisk och fenomenologisk patientperspektiv (se kapitel Tillämpad forskning). Under arbetets gång har även Transgender Europes (TGEU 2017) rapport Overdiagnosed but Underserved och den statliga utredningen Transpersoner i Sverige: förslag för stärkt ställning och bättre levnadsvillkor (SOU

(2017:92) givits ut. Båda dessa rapporter har varit behjälpliga under det analytiska arbetet på så vis att de tydliggör vilka aspekter inom svensk hälso- och sjukvård som upplevs som problematiska bland transpersoner (se kapitel Kritik av hälso- och sjukvården utifrån ett transperspektiv).

Relevans och svagheter

I denna uppsats har jag valt att fokusera på vårdgivarna istället för vårdtagarna, ett val som i sig inte är helt oproblematiskt. För en mer omfattande studie hade det varit relevant att intervjua båda grupperna för att kunna urskilja skillnader och likheter i hur de uppfattar vårdsituationen. Att mitt eget material inte tillåter mig att göra sådana jämförelser utgör givetvis en brist. Men frågan kvarstår dock varför jag valt att fokusera på vårdgivarna snarare än vårdtagarna? Till att börja skulle jag vilja säga att inget av valen är rätt eller fel, utan snarare utgör två kompletterande perspektiv. Valet kom att falla på vårdgivarna dels med anledning av att jag bedömde denna vinkel som den mest outforskade av dessa två underforskade områden. Inom den svenska kontexten utgör till exempel etnologen Signe Bremers avhandling Kroppslinjer en kvalitativ undersökning av vården för transpersoner utifrån ett patientperspektiv (2011). Under 2017 har två mer kvantitativa undersökningar vid namn Overdiagnosed but Underserved (TGEU 2017) och Transpersoner i Sverige (SOU 2017:92) givits ut. Båda dessa behandlar bl.a. transpersoners upplevelse och kritik av vården i Sverige. Med anledning av att vårdtagarnas perspektiv blivit belyst genom nämnda

publikationer finner jag det relevant att nu även undersöka vårdgivarnas perspektiv på mötet med den ”nya” patientgruppen.

Jag bedömer det även som relevant att undersöka vårdgivarnas perspektiv på utvecklingen med tanke på hastigheten i samhällets ökande acceptans gentemot transpersoner, samt den närmast explosiva ökningen av antalet transpersoner som söker vård. Sedan millennieskiftet har patientgruppen ökat, om än från låga siffror, närmast exponentiellt. Cecilia (170509), psykiatriker på ANOVA, berättar att de har en ökningstakt om 30–50% per år, samt att den årliga ökningstakten på Astrid Lindgrens barnsjukhus, som tar emot de patienter som är under 18 år, för närvarande ligger på 100% per år. Ökningen har varit särskilt markant efter

millennieskiftet. Cecilia berättar att: ”År 1999 remitterades 20 personer [i

Stockholmsområdet] för utredning och behandling av könsdysfori, en siffra som förra året [2016] hade ökat till hela 350” (Dhejne 2017b). 350 patienter per år kan låta som ett litet antal i absoluta tal, men den underliggande kraften i exponentiell tillväxt som denna är enorm.⁶

Transvården i Sverige är under både inre (det växande patientantalet) och yttre press (den mediala kritiken), och det är just denna dubbla problematik som vården möter som gör ämnet relevant att forska om.

I denna uppsats kommer jag därför att undersöka hur situationen upplevs från vårdgivarnas sida. Det är särskilt intressant eftersom vården varken bestämmer utöver sin egen budget eller patientgruppens storlek. Eftersom vi talar om en så pass snabbt växande patientgrupp är det ytterst relevant att undersöka hur och vad som görs för att möta deras allt mer ökande behov, samt att identifiera potentiella inre och yttre problem som kan ha eller har en negativ inverkan på dagens och/eller framtidens mottagande. Denna kunskap kan, tillsammans med den

kunskap som genererats utifrån ett patientperspektiv, leda till att förbättra framtidens vård för transpersoner.

Ett intressant alternativ skulle kunna vara att fokusera på mottagandet av gravida män inom mödra- och förlossningsvården. Som jag ser det skulle även detta utgöra en högst relevant undersökning. Jag har dock valt att fokusera på det fertilitetsbevarande mottagandet med anledning av att det än så länge är betydligt fler transpersoner som kommer i kontakt med denna vårdform.

Givetvis kommer också det geografiska valet med flera begränsningar, varav den största är att undersökningen tappar i representativitet. Jag kan med andra ord inte beskriva hur vården är i Sverige som helhet i och med att materialet inte möjliggör jämförelser mellan olika

geografiska regioner.

x0 det initiala värdet vid tid t=0; r utgör tillväxttakten per tidsenhet och t antalet beräknade tidsenheter. Som x0

sätter jag de 350 patienter som mottogs i Stockholmsområdet 2016, r sätts till 0,4 och t till 10 respektive 20 år.

• 350×(1+0.4)¹⁰ = 10 123.913

• 350×(1+0.4)²⁰ = 292 838.894

Under premissen att ökningstakten är beständig över de kommande 10 respektive 20 åren kommer antalet årliga remissansökningar för utredning och behandling av könsdysfori enbart inom Stockholmsregionen ha vuxit från 320 till 10 124 fram till 2026, och från 10 124 till 292 839 fram till år 2036. Kommer det att bli så i realiteten?

Som jag ser det är denna fråga obesvarbar i nutid, men att frågans obesvarbarhet inte gör tankeexperimentet desto mindre relevant. För oavsett hur man vänder och vrider på det står svensk hälso- och sjukvård inför en utmaning långt större än vad som redan nu beskrivs som en ohållbar situation i media.

Materialbearbetning

Samtliga intervjuer är inspelade och har transkriberats i analysprogrammet MAXQDA. En fördel med att transkribera i MAXQDA är att man simultant med transkriberingen lägger taggar i ljudfilen, vilket gör det lätt att gå tillbaka och lyssna på valda delar av transkriberade intervjuer vid senare tillfälle. MAXQDA är ett komplett program för analys av kvalitativdata, vilket bland annat innebär att programmet erbjuder rikliga möjligheter att koda och visualisera insamlad data. Några exempel på teman som jag kodat efter är: vårdkedjan; jämförelser;

problem; obehag och/eller risker; lagar och juridik; könsceller; problemlösande strategier;

trender och förskjutningar; diskriminering samt arbetes- och informationsmaterial. Under respektive tema återfinnes sedan koder som representerar olika underteman, till vilken klinik detta undertema hör samt vilken person på vilken klinik som står för informationen. Samtliga intervjuer har kodats utifrån vad University of Southampton beskriver som den induktiva metoden (2012). Metoden består av tre steg. 1) Genom så kallad open coding kodas relevanta meningar med ett ord (kod) eller två som sammanfattar dem. Alla koder som används förs in i en kodlista, något som sker automatiskt i MAXQDA. För att mängden koder inte skall bli ohanterlig slås närliggande koder samman genom konstant jämförelse. 2) Steg två består av så kallad closed coding, vilket innebär att befintliga koder kodas i syfte att identifiera och föra dem samman under gemensamma teman. Det är under denna process viktigt att vara lyhörd inför den insamlade datans faktiska innehåll på så vis att de teman som nu växer fram faktiskt är representativa för det empiriska materialet. 3) Fokus i steg tre ligger på att undersöka de idéer som bygger olika teman och deras underteman, samt hur dessa idéer interagerar med varandra. Målet med hela denna trestegsprocess är att successivt bygga upp ett slags

klassifikationsträd vari man går från det specifika till det generella, det vill säga från insamlad data, till kod, till underteman, till övergripande teman. Jag upplever att denna metodik

verkligen har varit mig till nytta genom att sätta tydliga ramar för hur angripa

kodningsprocessen. Som ett sista steg i processen har jag rankat mina teman efter antal kodningar de rymmer, och valt att fokusera på de teman med högst representativitet i materialet.

Teoretiska utgångspunkter

Grundläggande begrepp

Låt mig inledningsvis redogöra för några, i denna uppsats, vanligt förekommande begrepp.

Transperson, den svenska termen för engelskans transgender, utgör ett brett och mångfacetterat begrepp som bär på olika innehåll för olika personer. På hemsidan

Transformering, RFSL Ungdom och RFSL:s fokussida för trans och könsidentitet, definieras transperson som:

ett paraplybegrepp som syftar till att rymma hela den mångfald av identiteter, grupper och personer som på olika sätt identifierar sig med begreppet trans. […] Gemensamt för transpersoner är att ens könsidentitet och/eller könsuttryck inte stämmer överens med det juridiska kön man blev tilldelad när man föddes och som bestämdes av hur ens kropp såg ut och tolkades då. […] Trans har ingenting med ens sexualitet att göra, utan det handlar om

könsidentitet. (Transformering 2018c)

Två identiteter av relevans för min uppsats som ryms inom begreppet transperson är transsexuell och ickebinär. På hemsidan transformering beskrivs att:

Transsexuell (TS) kan den person kalla sig som är man men tilldelades det juridiska könet kvinna vid födseln, eller som är kvinna men tilldelades det juridiska könet man vid födseln.

Oftast vill man både ändra juridiskt kön och förändra kroppen med exempelvis hormoner och/eller kirurgi. […] Transsexuell kan vara både en identitet och ett sätt att benämna sig själv om man fått diagnosen transsexualism. (Transformering 2018c).

Ickebinär kan den person kalla sig som identifierar sig som mellan eller bortom kvinna–man- uppdelningen av kön. Ibland används ”ickebinär” som ett paraplybegrepp för olika

könsidentiteter som inte följer tvåkönsnormen [till exempel nongender och intergender, min anmärkning]. Ickebinär betyder inte samma sak för alla som definierar sig som det. Vissa befinner sig mellan eller bortom kategorierna tjej och kille. Många ickebinära är inget kön. En del ickebinära vill förändra kroppen med hormoner och/eller kirurgi. (Transformering 2018c)

Ur dessa definitioner framgår det att ordet transperson utgör ett paraplybegrepp för olika identiteter, varav transsexuell och ickebinär utgör två exempel. Det framgår även att det finns transsexuella personer som inte vill förändra sina kroppar och ickebinära personer som vill det, och vice versa. I och med att begreppen flyter på detta vis kommer jag nu att specificera hur begreppen används i denna uppsats.

Med begreppet transperson åsyftar jag de: ”identiteter, grupper och personer som på olika sätt identifierar sig med begreppet trans” (Transformering 2018c) och som har eller vill

genomföra medicinsk-⁷ och/eller juridisk⁸ könskorrigering till någon grad. Jag gör denna avgränsning av begreppet med anledning av uppsatsens vårdfokus. När jag talar om transvård åsyftar jag den utredande och behandlande vård som ges till transpersoner som på något vis är sammankopplad med medicinsk och/eller juridisk könskorrigering. Utöver detta kommer jag att använda begreppen transmän och FtM (Female to Male) som synonymer till frasen

transpersoner som har eller haft ägg, och begreppen transkvinnor och MtF (Male to Female) som synonymer till frasen transpersoner som har eller haft spermier. Att på detta vis koppla samman transmän och transkvinnor samt FtM och MtF med det generella begreppet

transperson istället för det specifika begreppet transsexuell hör inte till vanligheten.

Anledningen till denna självvalda begreppsförskjutning är tvåfald. För det första behöver jag kunna tala generellt om de personer som är i kontakt med transvården (oavsett diagnos, könsidentitet eller till vilken grad de vill genomgå könsbekräftande behandling) men ändock kunna skilja mellan personer som har/haft ägg eller spermier med anledning av det påverkar vilken typ av vård de genomgår. Den andra anledningen är skrivteknisk. Genom att använda begreppen transman, FtM och transperson som har eller haft ägg som synonymer ges uppsatsen ett mer omväxlande språk. Slutligen kommer jag att använda begreppen transsexuell och ickebinär i enlighet med Transformerings definitioner.

Ytterligare två centrala begrepp är cisperson och cisnormativitet. En cisperson utgör

motsatsen till en transperson på så vis att cispersonens kropp, juridiska kön och könsidentitet är samstämmigt med det kön de tilldelades vid födseln. Cisnormativitet utgörs av en norm bestående av antagandet att alla människor är cispersoner samt att dessa lever i enlighet med de sociala normer som hör till sitt tillskrivna kön (RFSL 2015).

De två sista termerna jag kommer att redogöra för under denna rubrik är könsinkongruens och könsdysfori. Det förstnämnda innebär att en persons självupplevda könsidentitet inte

överensstämmer med det kön personen i fråga blivit tillskriven vid sin födsel. Om en persons

7 Till exempel i form av hormonbehandling, kirurgi, hårborttagning och/eller röstträning.

könsinkongruens orsakar dem: ”psykiskt lidande eller en försämrad förmåga att fungera i vardagen” (ANOVA 2018) har personen i fråga könsdysfori.

Teoretiskt perspektiv

Jag kommer inom denna studie framförallt använda mig av Jason Glynos och David Howarths logikperpektiv (2007). Jag inleder dock med att beskriva Foucaults (2002) maktbegrepp samt Laclau och Mouffes (2008) diskursbegrepp med anledning av det stora inflytande dessa begrepp utövat på logikperspektivet.

Grundläggande för Foucaults förståelse av makt är att det inte är något som kan innehas eller förloras. Istället bör makt förstås som ett fält av decentrerade styrkeförhållanden mellan en mångfald mikro-makter. Det är därför viktigt att utifrån detta synsätt överge idéen om en centrerad makt, som till exempel statens eller härskarens. Styrkeförhållandena är istället lokala och inneboende i de områden som de organiserar (Foucault 2002, 103). ”Makt är det sätt på vilket vissa handlingar och praktiker kan strukturera andra” (Svensson 1996, 116).

Men där makt utövas finns också motstånd. Precis som med makten har vi att göra med en decentrerad och lokal mångfald. Motståndet är med andra ord maktens okuvliga motpart, och framträder liksom den i många olika skepnader (Foucault 2002, 106). Makt och vetande förutsätter varandra och det är just genom det mångskiftande talet de kopplas samman.

Tillsammans formerar de kunskapssystem som genom sin praktik är reglerande och

disciplinerande. För Foucault är makt både produktiv och begränsande på så vis att makt är:

”både det som skapar vår sociala omvärld och det som gör att omvärlden ser ut och kan omnämnas på vissa sätt medan andra möjligheter utesluts” (Winther & Phillips 2000, 20).

Det är utifrån Foucaults tankar om reglerande och produktiva kunskapssystem som vi kan förstå Laclau och Mouffe beskrivning av begreppet diskurs som ett system av differentiella entiteter (så kallade moment), vilket annorlunda uttryckt kan beskrivas om ett specifikt sätt att förstå och tala om världen (Laclau & Mouffe 2008,166; Winther & Phillips 2000, 7). Inom diskursanalysen kallas ett tecken vars position inte fixerats utav en diskurs för ett element. Ett utmärkande drag för diskurser är strävan efter att positionsbestämma element genom att radikalt minska deras mångtydighet. Ett (tillfälligt) fixerat tecken kallas inom teorin för ett moment. Transformationen från element till moment är aldrig slutgiltig, och det är just denna

kontingenta, det vill säga möjliga men inte nödvändiga aspekt av omvandlingen som möjliggör strukturella förändringar. Omvandlingen från element till moment sker genom artikulationer, det vill säga de praktiker som ändrar elementens relation sinsemellan på så sätt att deras identitet förändras. Det som sker här är att elementens mångtydighet reduceras till en viss betydelse genom att de organiseras runt priviligierade tecken, så kallade nodalpunkter (Winther & Phillips 2000, 33). Liksom navet i ett hjul erhåller nodalpunkten sin betydelse utifrån sin privilegierade position. Om det mellan olika diskurser råder antagonism, diskursanalysens beteckning för konflikt, rörande hur en viss nodalpunkt skall definieras beskrivs den som en flytande signifikant. Jag kommer i denna studie använda begreppet diskursordning för att begreppsliggöra det diskursiva slagfält varpå den antagonistiska kampen står om vad som skall tas för givet. Slagfältens vinnare koras genom: "hegemoniska interventioner, där alternativa verklighetsuppfattningar undertrycks och en bestämd

världsuppfattning framstår som den naturliga" (Winther & Phillips 2000, 44).

Logikperspektivet utgör en påbyggnad av diskursteorin och använder sig därav till stor del av samma begreppsapparat. Perspektivets utgångspunkt är alla sociala relationers radikala kontingents, det vill säga alla praktikers och regimers möjliga men inte nödvändiga karaktär.

"we take this axiom to imply that any system or structure of social relations is constitutively incomplete or lacking for a subject" (Glynos & Howarth 2007, 14). Utifrån denna ontologiska premiss utvecklar Glynos och Howarth sin modell om den sociala verklighetens fyra

dimensionen. Denna ontologiska modell kan beskrivas som två axlar vars ändar utgörs av varandras motsatser. Den ena axelns ändpunkter utgörs av den sociala och den politiska dimensionen. Människors praktiker (göranden) kan sägas tillhöra den sociala dimensionen om de utförs inom den rådande regimens ramar. Om praktikerna däremot utgör en publik protest mot det rådande systemet, den hegemoniska diskursen, tillhör de istället den politiska

dimensionen (Glynos & Howarth 2007, 112). Modellens andra axel utspelar sig mellan den ideologiska och den etiska dimensionen. Det som här fokuseras är individernas förhållande till tillvarons kontingents, det vill säga dess möjliga men inte nödvändiga karaktär. Den ideologiska hållningen karakteriseras av dess strävan efter att skyla över tillvarons

kontingents genom bruket av olika skyddande fantasier. Motpolen till denna hållning utgörs av det etiska förhållningssättet varigenom individerna erkänner och agerar utifrån livets icke- nödvändiga karaktär. Glynos och Howarth beskriver de fyra dimensionerna som alltid

närvarande, men den proportionella plats respektive dimension intar förändras utifrån situation till situation.

Logikperspektivet är ett konfliktorienterat perspektiv som fokuserar antagonism som

historiens huvudsakliga drivkraft. En hegemonisk diskurs kan nu beskrivas som ett system av sociala logiker som tillsammans utgör ett bestämt sätt att förstå och tala om världen (Winther

& Phillips 2000, 7). Genom att varje system alltid har en utsida kommer det av nödvändighet för eller senare uppstå antagonism emellan olika logiker, vilket skapar spänningar och

rubbningar systemen emellan. Inom varje system finns en viss flexibilitet att hantera denna typ av slitningar. Men denna rörligheten har sin gräns och när den väl överträds uppstår en dislokation. Anna Johansson beskriver hur en dislokatorisk händelse: ”synliggör tillvarons kontingents, dess nyckfullhet eller oberäknelighet, genom att vända upp och ner på det förgivettagna. Sådana upplevelser av kris tvingar subjektet att omorientera sig i tillvaron, att identifiera sig med andra positioner och andra sätt att agera än tidigare” (Johansson 2010, 120). Det är antagonistiskt framdrivna systemkollapser som på detta vis möjliggör förändring.

Glynos och Howarth presenterar sedan tre olika logiker vars syfte är att begripliggöra verklighetens sociala, politiska och ideologiska dimensioner. Den sociala logiken beskriver de regler, normer och förhållningssätt som strukturerar naturaliserade praktiker och regimer.

Med andra ord beskriver denna logik de göranden som struktureras inom ramen för den rådande hegemoniska diskursen. Den politiska logiken fokuserar istället genealogiska aspekter av sociala praktiker, det vill säga hur de historiskt uppstått genom diskursiv kamp om hegemoni. Den fantasmatiska logiken behandlar den ideologiska dimensionen genom att beskriva de fantasier och begär som driver subjekt att utföra olika praktiker, samt hur dessa fantasier gömmer tillvarons radikala kontingents för subjekten. De tre logikerna motsvarar grovt sagt svar på: "the ‘what’, ‘how’, and ‘why’ questions" (Glynos 2008, 278).

Utöver logikperspektivet anväder jag mig av Lauren Jade Martins (2010) begrepp

infertilitetsplanering (anticipating infertility). Jade Martin beskriver i sin artikel Anticipating infertility att en följd av den reproduktiva teknologins utbredning är uppkomsten av den nya ontologisk kategorin infertilitetsplanering. Kategorin utgör inte en medicinsk term utan en sociologisk beskrivning av hur människor redan idag kan förbereda hanteringen av framtidens infertilitetsproblematik (Ibid., 529).

Similar to sperm banking, egg freezing enables women to harvest, preserve, and store their eggs for future use; a woman’s body can age while microscopic parts of her self exist frozen in an ageless, timeless state of being. Those microscopic body parts can then be brought back to the future. They are thawed, fertilized with sperm in vitro, and transferred back into her body. She is split in two: Her younger self is the egg donor, her older self is the recipient, the two selves separated by time and experience. (Ibid., 527)

I sin artikel kontrasterar Jade Martin kvinnliga cancerpatienters infertilitetsplanering med den som utförs av unga friska kvinnor, men jag skulle säga att begreppet infertilitetsplanering är relevant även i relation till transpersoners situation av följande två anledningar. För det första så medför inte borttagningen av steriliseringskravet att all sterilisering eller kastrering

kommer att upphöra bland transpersoner då dessa ingrepp även sker till följd av personliga önskemål. För det andra är många transpersoner infertila till följd av de hormonbehandlingar de lever med. Fertiliteten återkommer visserligen vid behandlingsavbrott så länge personen i fråga inte kastrerat sig, men det innebär även att deras kroppar återigen blir påverkade av hormoner som inte stämmer med den självupplevda könsidentiteten.

Tidigare forskning

Med anledning av att personer som korrigerat sin juridiska könstillhörighet fick tillgång till reproduktiva teknologier först i och med 2013 års lagändring är forskningen i frågan ytterst bristfällig. Detta gäller för den nationella, såväl som den internationella nivån. Nedan kommer jag att presentera tidigare forskning som har en särskild relevans för min uppsats.

Ett forskningsfälts födelse

Låt oss börja våran resa i Strykers och Whittles (red.) antologi The transgender studies reader från 2006, som utgör ett kurerat urval av transgenderforskningens historiska nyckeltexter.

Sammanfattningsvis åskådliggör volymen hur transpersoner ”transformerats” från passiva studieobjekt för vetenskap och samhälle till aktiva subjekt som i sin tur problematiserar samhället och vetenskapen (Stryker & Whittle 2006, xiv). Denna processuella vändning vann ökat momentum undet 1990-talet och beskrivs ingående av Stryker i hennes bidrag till

antologin. Stryker genomför vad jag ser som en foucauldiansk genealogisk⁹ analys av transgenderfältets processuella födelse och identifierar följande avgörande skeenden:

… something happened in the early 1990s, though it’s hard to say exactly what that something was. Causality is always a fraught concept. A calendar started rolling over; a world order collapsed; a pandemic virus changed the way we thought about sexuality and identity and the public sphere; an existing word was invested with new meaning to mobilize a movement, and it all crashed together on a cultural landscape fractured by an epistemic rift. (Ibid., 11)

Låt oss fördjupa detta resonemang. Transgenderbegreppet dök successivt upp under 80-talet och användes av tidiga transgenderaktiviser som Virgina Prince. Virgina använda begreppet för människor som henne själv, som hon ansåg befinna sig någonstan mitt emellan

transvestiternas (enligt henne) episodiska klädsbyten och de transsexuellas (enligt henne) permanenta kroppsbyten, det vill säga för personer som permanent bytte socialt kön.

Begreppet kom sedan att stöpas om i.o.m. att Leslie Feinberg manifest, Transgender

Liberation: A Movement Whose Time has Come¹⁰, publicerades 1992. Till skillnad mot Prince utgör transgender begreppet för Feinberg ett adjektiv snarare än ett substantiv: ”Feinberg called for a political alliance between all individuals who were marginalized or oppressed due to their difference from social norms of gendered embodiment, and who should therefore band together in a struggle for social, political, and economic justice” (Ibid., 4).

Begreppets snabba utbredning under 90-talet är sammankopplat med internets globala utbredning, varigenom en geografiskt utspridd och socialt mångskiftad trans-gemenskap växte fram. Via olika onlineforum och grupper var det nu möjligt att bortom rumsliga och tidsliga begränsningar utbyta erfarenheter, information samt diskutera rättigheter, orättvisor samt utveckla strategier för påverkan, förändring och transnationell aktivism (Thörn 2004,

9 Idéhistoriken Michel Foucault (1926-1984), har utövat ett stor inflytande över transgenderforskningen och är bl.a. känd för att ha utvecklat två kompatibla diskursanalytiska metoder. Den arkeologiska metoden utgör en synkron analys av hur tids- och rumsspecifika sammanflätningar mellan makt, kunskap och subjekt strukturerat det meningssystem som står under analys. Den genealogiska metoden utgör tillskillnad en diakron analys av förändring inom och mellan olika meningssystem. Liksom fältarkeologer gräver ut specifika platser för att öka sin förståelse av dem, visar släktforskarens (genealogens) träd hur möten och processer skapar nya verkligheter.

Genom att kombinera dessa metoder kan forskaren analysera meningssystem både som frysta i tiden och som föränderliga processer (Foucault 1997).

10 Feinberg, Leslie (1992). Transgender Liberation: A Movement Whose Time Has Come. New York: World View Forum.

113). Inom den svenska kontexten anammades begreppet av till exempel RFSL¹¹ under sent 90-tal som en inkluderande term i förbundets arbete för transpolitiska rättighetsfrågor

(Bremer 2011, 18). Whittle beskriver hur begreppen transsexual och transgender 2006 erhöll 3 respektive 7,5 miljoner träffar på sökmotorn Google, för att exemplifiera begreppens globala spridning och tillgänglighet (Stryker & Whittle 2006, xi). En sökning i dagsläget (2017) ger istället 41 700 000 respektive 73 900 000 träffar, något som påvisar begreppens närmast expotionellt ökade spridning och användningsfrekvens under det senaste decenniet.

Sjukdomen AIDS entre under 80-talet kom även att spela en indirekt men avgörande roll för transgenderfältets tillblivelse. Anledningen var att AIDS-krisen och den allmänt spridda bilden av AIDS som en ”bögsjukdom” nödvändiggjorde en djupgående omprövning av relationen mellan sexualitiet, identitet och den offentliga arenan

(Ibid., 7). Ur detta växte en stark queerrörelse fram i USA och Europa: ”based on an array of oppositions to ’heteronormative’ social oppression rather than a set of protections for specific kinds of minorities that were vulnerable to discrimination” (ibid., 7). Detta öppnade

möjligheten för transpersoner att påpeka att de också, i likhet med homosexuella, blödarsjuka, flyktingar och sprutnarkomaner, var utsatta för ett förtryck av en heteronormativ regim.

Transgenderfältet tog form i och genom queerfältet, och kan ses som en besläktad avknoppning till det.

Fältets tillblivelse är också kopplat till bredare historiska händelser som kalla krigets slut, östblockets fall, USA:s nya roll som ensam supermakt och skapelsen av den multinationella staten EU. Det faktum att förgivettagna dikotomier, som öst/väst, dislokerades under denna era ledde till att andra hegemoniska dikotomier, som man/kvinna, blev lättare att ifrågasätta och tolka som kulturella konstruktioner. Det nya transgender fältet:

… approached gender not as a system for correlating two supposedly natural, stable, and incommensurable biological sexes (male and female) with two normative, fixed, and equally incommensurable social categories (man and woman). Rather, it called into question that entire epistemological framework, and conceived of gender as yet another global system within which a great many diverse and specific forms of human being were produced, enmeshed, and

modified along multiple axes of signification. (Ibid., 8)

Transgenderfältet är på det vis det vuxit fram beroende av en poststrukturalistisk¹²

teoribildning av kön och sexualitet. Stryker beskriver hur åtskillnaden mellan det historiska studiet av transgenderpersoner som fenomen och det nya transgenderfältet utgör ett exempel på hur teckensystemsförskjutningar skapar nya verkligheter. Enligt Stryker destabiliserade de ovan beskrivna processerna de befintliga teckensystemen samt hur: ”transgender people seized the moment to produce knowledge of transgender phenomena in a postmodern fashion.

We fought our way into speaking positions, claimed our voice with a vengeance, said who we were, and erupted into discours” (Ibid., 11). Transgenderfältet utgör ett exempel på hur hur denna process kommit att artikuleras.

Tillämpad forskning

Etnologen Signe Bremers avhandling Kroppslinjer utgör en socialkonstruktivistisk och

fenomenologisk studie av hur: ”kroppar skapas och utmanas i berättelser om könskorrigering”

(Bremer 2011, 214). Bremer undersöker transvården utifrån ett patientperspektiv, vilket innebär att våra studier kompletterar varandra. I sin avhandling beskriver Bremer svensk ts- vård (transsexualitetsvård) som: ”ett biopolitiskt genushygieniskt system som reglerar en tydligt utpekad social grupps livsprocesser” (Ibid., 213). Regleringarna styrs av

heteronormativa logiker vars mål är att skapa kroppar och identiteter som entydigt och trovärdigt uttrycker det ena eller andra könet. Att queera (särskilja sig) emot det normerande regelverket kan straffa sig genom förlängd utredningstid eller avslag på ansökan om ändrad könstillhörighet. Den person som inte känner tillräcklig aversion mot det medfödda

könsorganet queerar till exempel mot hur transsexualism framställs i den internationella diagnosmanualen ICD-10¹³. Bremer betonar dock att varken svensk lag eller

diagnosmanualen innehåller: ”några obligatoriska krav på att personen måste vilja avlägsna sina könskörtlar för att bli bedömd som transsexuell” (Ibid., 119).

Statsvetaren Helena Tinerholm Ljungbergs avhandling Omöjliga familjen utforskar hur den svenska staten: ”villkorar folkets förnyelse genom regleringar av assisterad befruktning”

(Tinnerholm Ljungberg 2015, 2). Tinnerholm identifierar fyra stycken inkluderande brott

12Poststrukturalismen introducerades i början av 60-talet och utgör en mångfacetterad kritik av Sanningen med stort S. Några poststrukturalister med särskilt stor betydelse för transgenderfältet är Michel Foucault, Jacques Derrida och Judith Butler.

13 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision

under den undersökta periodens reproduktionspolitik från 1980 till 2005. 1) 1984 får heterosexuella par möjligheten att få medicinsk assistans med insemination. 2) Under 80- talets senare hälft beviljades IVF-behandling (provrörsbefruktning) till heterosexuella par under förutsättning att de använda könscellerna härstammade biologiskt från paret under behandling. 3) Under 2000-talet blir det möjligt för heterosexuella par att använda sig av antingen donerade ägg eller spermier (men inte både och) vid IVF-behandling. 4) Det fjärde brottet utgörs av att homosexuella par även får tillgång till IVF-behandling under

förutsättning att åtminstone ett biologiskt släktskap förekommer. En av Tinnerholms

slutsatser utifrån de identifierade brotten är att: ”reproduktion får inte ske på̊ fel sätt, under fel omständigheter, av fel föräldrar eller påverka barnen på̊ fel sätt” (Ibid., 225). Vad som utgör dessa ”fel” förändras över tid, men en kvardröjande tendens är viljan att: ”göra politik av vissa reproduktionssätt men en ovilja att göra politik av alla människors [med andra ord det heterosexuella parets, min anm.] möjlighet att reproducera sig” (Ibid., 228). Som vi ser

behandlar inte Tinnerholm IVF i relation till transpersoner. Annorlunda uttryckt tar min studie tar vid där Tinneholm slutade. Vid det femte inkluderande brottet varigenom transpersoner erhållit tillgång till assisterad befruktning.

Reproduktionsmedicin KI är en forskningsdriven klinik, och har som i ett steg att förbättra sitt mottagande av transpersoner bidragit till studie om transmäns upplevelser av att genomgå fertilitetsbevarande åtgärder (Armuand et al. 2017). Två av mina informater är medförfattare, Cecilia och Kenny. Studien är baserad på intervjuer med den första grupp transpersoner som togs emot av Reproduktionsmedicin KI. De huvudsakliga slutsatserna som presenteras är att transmännen känner frustration över den långa väntetiden; att avbrott i pågånde

hormonbehandlingar kan trigga könsdysfori hos patienterna med anledning av återkomsten av menstruation; samt att patienterna hanterar dessa negativa känslor genom målfokusering och stöd från vänner och familj.

Under den tid som jag arbetat med denna uppsats har min informant Cecilia publicerat sin avhandling On Gender Dysphoria (Dhejne 2017a). Avhandlingen består av fyra studier, varav den första jämför hur transkvinnors hjärnor reagerar jämte ciskvinnor och cismän vid

fermonexponering. Resultatet påvisar att trankvinnors hjärnreationer var likare ciskvinnors än cismäns. Den andra studien undersöker ökningstakt och ångerfall rörande ansökningar för

var tre gånger för transkvinnor och två och en halv för transmän. Mängden ansökningar ökade signifikant efter 2001. Ångertalet har tvärt om minskat drastiskt under studiens senare del, och summa summarum har 2,2 % av de som beviljats ny juridisk könsidentitet ansökt om att få reversera processen. I studie tre undersöks psykiatrisk sjuklighet och överlevnad hos transpersoner som genomfört könskirurgi och bytt juridisk könstillhörighet under 1973–2003.

Resultatet påvisar att patientgruppen uppvisar förhöjd dödlighet, ökad risk för psykisk sjukdom och självmord jämfört med generella befolkningskontroller. Under perioden 1983–

2003 har dock patientgruppens överrepresentation rörande dödlighet och självmordsrisk upphört. Den fjärde och sista studien undersöker utfall efter genomgått könsbekräftande behandling. Resultatet visar att majoriteten upplevde sig som generellt bättre och

könskongruenta, men att många fortsatt upplevde psykisk sjuklighet. Detta var särskilt vanligt bland de personer som upplevt något form av trauma under sin barndom.

Genusvetaren Erika Alm (2006) undersöker i sin avhandling Ett emballage för inälvor och emotioner föreställningar om kroppen i statens offentliga utredningar (SOU) under 60- och 70-talet. Utredningarna som undersöks behandlar sterilisering, ändrad juridisk

könstillhörighet och rätten till abort. Särskilt relevant för min studie är Alms analys av SOU (1968:28)¹⁴, med anledning av att denna utredning kom att bereda vägen för

könstillhörighetslagen (Lag 1972:119). Alms analys påvisar att den underliggande könsbild som informerade SOU (1968:28) var binär på så vis att män och kvinnor utgör varandras motsatser, att psykiska och fysiska könstecken skall bekräfta varandra samt att det juridiska könet skall vara stabilt och enhetligt.

14 SOU (1968:28) Intersexuellas könstillhörighet. Förslag till lag om fastställelse i vissa fall. Stockholm:

Justitiedepartementet

EN INTRODUKTION TILL DAGENS TRANSVÅRD

Transvårdens övergripande struktur

Jag kommer i detta avsnitt ge en översiktbild över hur vårdkedjan för transvård inom svensk hälso- och sjukvård ser ut i allmänhet, och för utrednings- och fertilitetsvård i synnerhet. Låt oss dock först gå igenom de underliggande juridiska premisser som reglerar tillgången till vårdkedjan. Könstillhörighetslagen (2013), det reglerande lagverket, infördes 1972 och genomgick en större revidering 2013 varunder dess tidigare krav på att vara steril, ogift och svensk medborgare togs bort. I sin nuvarande form ställer lagen följande krav för att en person skall få ändra sin juridiska könstillhörighet samt erhålla tillstånd för ingrepp i könsorganen.

1 § En person ska efter egen ansökan få fastställt att han eller hon har en annan könstillhörighet än den som framgår av folkbokföringen, om han eller hon

1. sedan en lång tid upplever att han eller hon tillhör det andra könet, 2. sedan en tid uppträder i enlighet med denna könsidentitet,

3. måste antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden, och 4. har fyllt arton år.

[…]

3 § En ansökan om fastställelse enligt 1 eller 2 § får bifallas endast om sökanden är folkbokförd i Sverige.

[…]

4 a § I samband med ansökan om fastställelse enligt 1 § får tillstånd ges till att könskörtlarna avlägsnas, om förutsättningarna för fastställelse i 1 § första stycket 1–4 är uppfyllda.

(Lag 1972:119)

Vårdkedjan för transpersoner är uppdelad mellan utredande och behandlande vård, varav den förstnämnda bl.a. utreder huruvida villkoren i könstillhörighetslagens första paragraf kan anses vara uppfyllda eller ej. Den psykosociala utredningen görs av så kallade

utredningsteam, varav ANOVA utgör ett, bestående av psykiatriker, psykologer och socionomer. Utredningens syfte är att bedöma:

• om och i vilken utsträckning patienten lider av könsdysfori

• patientens psykosociala förutsättningar att genomgå behandling. (Nationellt kunskapsstöd 2015a, 30)

Utredningens längd är individuell, men tar i regel 4–18 månader. Efter avklarad utredning kan patienten erhålla en könsdysfori-diagnos om utredningsteamet bedömer det som passande.

Denna diagnos utgör ett slags ”nyckel” till de åtgärder och behandlingar som erbjuds av landstinget i syfte att: ”kroppen ska bekräfta individens upplevda kön” (Arver et al. 2015).

Patienten erbjuds i detta läge fertilitetsbevarande åtgärder i form av nedfrysning av könsceller. Anledningen är att medicinsk kroppskorrigering i form av könskonträr hormonbehandling eller borttagning av könskörtlar medför att patientens reproduktiva förmåga sätts på ”paus” eller helt upphör. Det är i detta läge som fertilitetskliniker som Reproduktionsmedicin KI kommer in i bilden. I Stockholm fungerar det visserligen så att transkvinnor kan frysa sin sperma via utredningsteamet på ANOVA med anledning av procedurens relativa enkelhet. Transmän behöver dock remitteras vidare till specialistenheter som Reproduktionsmedicin KI där de kan extrahera och frysa sina ägg. Rent praktiskt

extraheras spermier- och ägg på följande vis:

[Vid spermieinlämning får] Man … en burk med sitt namn och personnummer på. När man lämnar provet får man vara i ett privat rum där man onanerar och försöker få ner utlösningen i burken. Om man vill kan man ha med sig bilder eller film för att lättare få stånd. Man lämnar sedan burken till personalen. (Karolinska 2017a, 5)

[Äggextrahering inleds] …med att du får de hormoner som behövs för att flera äggceller ska mogna samtidigt. Dessa hormoner ges med sprutor dagligen under ungefär två veckor. Vid återbesök efter injektionerna kan man följa utvecklingen av äggcellerna i äggstocken med hjälp av ultraljud. När läkaren bedömer att så många ägg som möjligt mognat kan man med en tunn nål suga ut och frysa ner dem. Undersökningen och uttagande av äggen utförs vaginalt […].

(Karolinska 2017b, 9)

Extrahering av könsceller inbegriper med andra ord penisonani för transkvinnor, och vaginala undersökningar för transmän. Dessa procedurer kan för personer med könsdysfori upplevas extra betungande, ett tema som jag kommer att fördjupa i mitt empiriska kapitel rörande Reproduktionsmedicin KI.

Med anledning av uppsatsen fokus på utrednings- och fertilitetsvård kommer jag inte fördjupa mig i övriga delar av vårdkedjan som tillsammans med mina fokusområden utgör transvården inom svensk hälso- och sjukvård. Däremot bifogar jag i informerande syfte en lista