Analys - Konsekvenser av våldet

Resultatet visar att jagmedvetenheten hos vårdgivaren ändras i samspelet med brukaren ge-nom att det ständigt sker en växling mellan att bli uppskattad och tilltygad. Vårdaren tar bru-karens roll och ser världen med dennes ögon. Rolltagandet hjälper därmed till att förändra vårdgivarens inställning till våldet. Våldet uppfattas till att börja med som oacceptabelt, men efterhand tolkas det som vanliga handlingar, något förväntat. Vårdgivaren accepterar den bild som brukaren har av henne, vårdgivaren tar till sig Me. Till slut försvaras våldet av vårdgiva-ren, då denne ser det som sitt eget misstag om brukaren blir utagerande. Vårdgivaren frångår därmed sina tidigare värderingar och får sympati för förövaren. Detta framgår i intervjun med Sonja som menar att hon fått en större förståelse för brukarna genom åren. Jag vill påstå att vårdgivarna successivt förskjuter sina känslor och ser på sig själva mer eller mindre som till-låtna slagpåsar. Exemplet med Erik, visar att det finns en anpassning till våldet, att personalen har vant sig vid att bli slagna. Våldet tillhör deras arbete och då trycks deras egna känslor undan. Vårdgivarens personlighet, jaget, ändras således för att passa in i sammanhanget. Enligt undersökningsmaterialet, har vårdgivarens jag även påverkats av samhällets inställning till våldet. Samhället, eller Meads definition, den generaliserande andre hjälper till att legiti-mera våldet inom demensvården. Intervjun med Sonja visar på detta fenomen. Det var god-tagbart att bli slagen av en brukare, alla accepterade det, berättade hon. Våldet ses alltså som ett naturligt inslag i vården av dementa.

Som beskrivits ovan, ser jag ett tydligt mönster i intervjumaterialet - våldet har normaliserats i omsorgen av dementa. Det kan förklaras med att vårdgivarna har gjort en ny definition av situationen, genom att acceptera våldet som förekommer. Vårdgivarna har anpassat sig till en situation där våld ingår. Demenssjukdomen anses förklara våldet och det är därmed legitimt för vårdtagaren att vara utagerande. Detta är tydligt i intervjun med John, som säger att bruka-rens handlingar försvaras och ses som naturliga, p.g.a. sjukdomen. När Mead talar om att vi utelämnar en del av förståelsen för symbolerna, och säger att personen inte är sig själv, ser jag en stark koppling till att intervjupersonerna använder sjukdomen som en förklaring till våldet. Jaget blir ett annat när vi anpassar oss efter situationen. Tolkningen styr vårt handlande och när vi förväntar oss en situation, blir det också lättare att förstå den. Min tolkning är att orden demens och utagerande fått en legitimitet och blivit symboler som skapar en förståelse i rela-tionen mellan vårdgivare och vårdtagare på de olika boendena. Därmed godtas även förekom-sten av våld inom demensvården. Jag ser vidare att när en företeelse namnges tenderar den att accepteras, eftersom den får samma betydelse för många som arbetar inom samma område, d.v.s. den generaliserande andre. I detta fall kan orden demens och utagerande ses som signi-fikanta symboler, något som har samma innebörd för många aktörer. Vi adopterar en allmän uppfattning om vad dessa begrepp står för och godkänner därmed deras negativa konsekven-ser. Som en följd av detta omtolkar vi även betydelsen av ordet våld och gör det begripligt i sitt sammanhang. Genom att omdefiniera våld till något tillåtet uppfattas arbetet inte lika svårt och det går lättare att samarbeta med vårdtagaren.

Mitt resultat visar att när vårdgivaren förskjuter sina känslor kan det leda till att hans självakt-ning minskar, då vårdaren tar brukarens syn på sig själv. Som en konsekvens av detta avtrub-bas vårdgivarens egna känslor, då han bara tillgodoser vårdtagarens behov och inte sina egna. Denna process, menar jag, påverkar den empatiska förmågan negativt. Jag ser en koppling till

Holms teori om att en minskad självaktning hos vårdgivaren kan leda till känslor av vanmakt och sämre empatisk förmåga, vilket i sin tur kan leda till utbrändhet. Jag har inga direkta be-lägg för att detta är orsaken till att några av mina informanter drabbats av utmattningskänslor och utbrändhet, men intervjuerna har visat att vårdgivarna är mycket trötta och att två av in-formanterna har varit sjukskrivna. Arbetet kräver mycket och det är tröttande att hela tiden se till andras behov. Följden blir att man inte klarar av att ge något i den privata världen. Inter-vjuerna med Anna och Erik visar dessutom att det kraftiga våldet har påverkat deras med-känsla för brukaren. De kan inte och vill inte se sig själva genom brukarens ögon, Cooleys looking-glass self. Brukarens handling och definition av situationen kan inte förstås och där-med kan inte empati skapas i interaktionen där-med brukaren. Jag vill även påstå att när vårdaren hela tiden utsätts för påfrestande situationer, där ingen lösning går att nå, tenderar han att för-lora sin jagmedvetenhet, eftersom det inte går att tolka hur vårdtagaren ser vårdarens Me. Bru-karens uppfattning av vårdarens Me blir otydlig och det gör att jaget blir ofullständigt. Detta hör samman med förmågan att känna empati för vårdtagaren. Känner vårdgivaren ingen trygghet själv är det svårt att ha medkänsla för någon annan individ, vilket även Holm poäng-terar.

Ett bra exempel på att jaget blir ofullständigt och hotat är i intervjun med Anna. Hon kan inte längre förlika sig med det våld som sker och väljer att sluta sin anställning. Brukaren har kränkt Annas jag på ett sätt som hon inte kan förklara. Hon kan inte omdefiniera situationen så att den blir begriplig för sig själv. Anna väljer att inte längre acceptera vad den generali-serande andre, omgivningen tycker. Med detta som bakgrund menar jag att rädsla kan på-verka vårdgivarens jag. Anna väljer att inte längre kompromissa för att få interaktionen att fungera.

Upplevelsen av rädsla och obehag hos informanterna berodde till stor del på att våldet var oförutsägbart, när situationen inte gick att definiera. Eftersom det påverkar och styr vårdgiva-rens handling blev det svårt när tolkningen uteblev. Det har sin grund i att de signifikanta symbolerna lyser med sin frånvaro vid oförutsägbara situationer. Då brukaren inget avslöjade, fungerade inte interaktionen. Symbolerna hade inte den betydelse som gjorde att vårdgivaren kunde läsa av situationen. Det var dessutom omöjligt för vårdgivarna att vara aktiva och tolka situationer i nuet, eftersom de inte fick någon information. Vårdgivarna beskrev detta som avsaknad av kontroll, en form av misslyckande.

Viljan att undvika en vårdtagare berodde till stor del på att vårdgivaren kände rädsla eller obe-hag. Informanterna menade att om det inte fanns någon kontroll drog man sig undan för att återfå den, bakom scenen. När symbolerna kunde tolkas igen återgick vårdgivaren till sitt nor-mala arbete på scenen. Då kändes det tryggt igen. Tanja har beskrivit detta, hon väljer en passiv roll och avvaktar till dess hon återfått kontrollen. När situationerna var oförutsägbara räckte det inte med att gå bakom scenen för att söka efter svar, brukaren var fortfarande obe-räknelig. Det fanns ingen skillnad mellan på och bakom scenen. Resultatet visar att det i dessa situationer inte fanns några lösningar på hur samspelet skulle se ut. Vårdgivaren kunde inte längre hitta någon förklaring eller någon ny definition av situationen och kunde därför inte heller förbereda sig i sin roll gentemot brukaren. Hjälpinsatserna skedde på brukarens villkor och vårdaren blev därmed osäker i sitt agerande och valde i vissa fall att undvika brukaren. Erik på Ängsliljan berättar att han ibland väljer att undvika vissa brukare för att inte riskera att den empatiska förmågan ska minska. Det kan förklaras med att han inte klarar av att stå på scenen, d.v.s. möta brukaren. Erik behöver komma undan, bakom scenen för att omdefiniera situationen innan brukaren kan få hjälp. Min åsikt är att undvikande är en del av arbetet med

dementa, det tillhör processen och möjliggör för brukaren att få hjälp. Vårdgivaren behöver en paus, för att kunna reflektera över vad som hänt och därmed kunna gå vidare i arbetet, vilket kan liknas med Holms diskussion om betydelse av distans.

Intervjupersonerna berättade att det ibland uppstod situationer, där de helst ville slippa att gå in till vissa brukare då det upplevdes påfrestande. Vårdgivaren valde ändå att hjälpa vårdtaga-ren på grund av plikt mot sig själva och kolleger, den generaliserande andre. Vårdgivavårdtaga-ren ville behålla bilden av sig själv, eller Meads I, som en god kollega och plikttrogen vårdare. Genom att ta kollegans roll insåg informanterna att de inte ville utsätta sina kolleger för våld. Det visade sig att i de fall symbolerna inte var signifikanta och interaktionen inte fungerade mellan en vårdare och en brukare kunde en annan vårdare ta över. Kollegan och brukaren hade i dessa fall ett bättre samspel och symbolerna blev signifikanta i den interaktionen. Då fanns det ingen prestige i att klara av brukaren. Viktigast var viljan att undvika konflikter. Det visar att vårdgivarna definierar situationen utifrån nuet och är aktiva i sitt agerande.

När resultatet granskades visade det sig att känslan av rädsla och obehag hos informanterna påverkades av brukarens storlek, styrka och oberäkneliga beteende. Brukarens bakgrund, styrka och storlek talade om för vårdgivarna att de skulle vara på sin vakt. Symbolerna be-stämde hur vårdgivarna skulle definiera situationen, om den var farlig eller ofarlig. Vårdgiva-ren baserade sin tolkning av situationen på om symbolerna ansågs signifikanta. Erika definie-rade situationen som farlig i mötet med en brukare som var storvuxen, stark och oberäknelig. Dessa tecken symboliserade något farligt och blev därmed en varningssymbol på att vara vak-sam. Tecknen gav också vårdgivaren en känsla av rädsla och obehag, eftersom de visade att vårdtagaren kunde bli våldsam.

Det är tydligt utifrån intervjuerna att vårdarna intar olika roller i olika sammanhang, enligt Goffmans dramaturgiska modell. Vårdaren spelar en roll på arbetet som kompetent och social. På scenen agerar vårdgivaren som han vill att andra ska se honom. Hemma, i detta fall bakom scenen, lämnar han sin arbetsroll och blir sitt andra jag, Meads definition. Intervjuerna vittnar om att vårdgivarna bl.a. drar sig undan i sin hemmiljö. De orkar inte träffa vänner på grund av stress och trötthet. John, Tanja, Anna och Erik talar om detta och förklarar tröttheten med att vårdgivaren hela tiden, i sitt arbete behöver omdefiniera situationer och symboler för att få interaktionen med varje brukare att fungera. Det krävs att vårdaren är i nuet och är aktiv i samspelet med brukaren. I detta ingår även att vårdgivaren sätter sig in i och ser världen uti-från brukarens perspektiv, d.v.s. genom rolltagande, vilket är påfrestande.

Stress hos vårdpersonalen visade sig i oron över att det inte skulle finnas tillgång till rätt ut-bildad personal. Oro fanns också för att personalstyrkan skulle bli för liten och därmed orsaka större arbetsbelastning. Informanterna såg detta som ett hot och menade att brist på personal påverkar deras möjlighet att hinna läsa av och tolka de symboler som brukaren sänder ut. Den sociala interaktionen riskerar därmed att inte fungera och vårdgivaren kan inte vara aktiv och följa med i nuet som demensvården kräver. Om vårdgivaren var stressad kunde brukaren känna det på sig och blev då orolig. Detta var en form av tyst konversation, en omedveten interaktion där vårdgivaren berättar för vårdtagaren att han inte har tid. Det visar på att vi sänder ut signaler som berättar vad vi känner trots att vi inte har för avsikt att göra det. Här blir symbolerna tydliga för brukaren, han känner igen dem.

4.4. Motverkande av våld

Det var viktigt att undersöka vilka åtgärder vårdgivarna vidtog för att motverka våld i arbetet med utagerande dementa. Därför ställdes frågor om detta till informanterna. De intervjuade talade bl.a. om att det var stor betydelse att arbetet planerades och förbereddes. Då blev arbe-tet lättare att utföra i motsats till frånvaro av planering. Det var av vikt att vårdgivaren kunde tolka och förstå de symboler som brukaren sände ut. Viktigt var också att inneha en viss bak-grundsinformation om brukaren och hans sjukdom, för att bättre förstå och handskas med våldet, när det inträffade. Att ha god självkännedom och veta sina egna begränsningar hade betydelse för hur lätt arbetet förflöt. Det hade i sin tur en koppling till den empatiska för-mågan och vårdgivarens bemötande av den äldre. För att få med dessa kriterier, skapades två underrubriker till motverkande av våld. De underrubriker som sammanfattar de egenskaper som vårdgivarna nämnt i intervjuerna är kunskap och erfarenhet. Dessa underrubriker har även delats in i olika teman. Syftet är att underlätta beskrivningen av den kunskap och erfa-renhet som vårdaren behöver i arbetet. Dessa teman har fått ett svartare typsnitt.

4.4.1. Kunskap

Professionell och kunnig personal

Genom intervjuerna har jag förstått att behovet av professionell personal med rätt kunskap är oerhört viktigt på gruppboenden för dementa. Kunskapen är grundläggande, dels för att kunna tolka brukarna rätt och dels för att förebygga och förhindra att konfliktsituationer uppkom-mer. Att det finns tillräckligt med personal ses även som en betydelsefull komponent för att kunskapen ska kunna utnyttjas maximalt. Då får vårdgivarna tid att tolka brukarna vilket min-skar risken för konflikter. Vårdgivarnas gemensamma kunskap skapar en trygg arbetsplats för både vårdare och brukare. Kännedom om demenssjukdomar har stor och avgörande betydelse för att vårdgivaren ska kunna finna en förståelse för vårdtagarna.

Det är viktigt med en bra arbetsgrupp, där alla hjälper varandra, för att personalen ska bli stark i sig själv. Anna uppger att hon blir tryggare i sin roll samtidigt som arbetsmomenten upplevs lättare att klara, då arbetskamraterna hjälps åt;

… vi var ett fantastiskt gäng som börja där på Ängsliljan när vi startade upp. Mycket, all personal som kom, var, skulle jag tro, nummer ett därifrån dom kom. Mycket duktiga, hela gänget alltså. Och då när vi jobba så, vi fick ju använda våran kunskap i, med de boende. Vi gjorde ju ett himla bra jobb med de boende, så upp-levde jag det som väldigt skönt. För det var med mycket bra personal och man kände sig trygg med persona-len. Och det var intressant och jag märkte ju att jag lärde mig mycket…

Även på Solrosen poängterades att det var viktigt med ett bra team. Sonja berättar att det dels stärker vårdarens identitet och dels förstärker teamets känsla av trygghet;

… vi har ju en så bra arbetsgrupp nu, så att man känner sig trygg med arbetskamraterna…

För att förebygga stressiga situationer krävs att det finns kunnig personal som har tid att läsa av och tolka situationerna. I intervjun med Tanja beskriver hon det så här;

… Ja, alltså det gäller att du har en personal som är kunnig och som kan läsa av. Att du har tillräckligt med personal framför allt. Att man kan ta den tid det behöver å inte, att man blir stressad…

Utbildning ger förståelse

Utbildning i demenssjukdomar hjälpte vårdgivarna att hitta en förståelse för brukarnas beteen-den, vilket i sin tur gjorde att vården av de dementa föreföll bli lättare att utföra.

Sonja beskriver hur hon reagerade när hon fick rätt kunskap;

… Men förut så kunde jag, ja, där kunde man känna irritation, att ”Varför måste du göra så där jämt?” Och sen så var jag på nån föreläsning, så prata dom om det här, ja men det är klart!...

Med kunskap om demenssjukdomen kan vårdaren se situationen utifrån brukarens synvinkel och därmed förstå att han har en helt annan definition av situationen. Erika berättar om sin medkänsla för en brukare;

… den här karln vi har som sparkar och slåss. Han är jättefin människa annars så här, men jag förstår varför han gör det också. Han tror ju att vi håller på att ta ihjäl honom. Han fattar ju som inte. Han bajsar på sig, ”Vadå bajsa på mig!”. Han kanske är fyrtio år, tror han då själv. Så dom har ju olika sidor, som man lär känna…

Då vårdgivaren hade ett visst mått av tålamod i kombination med förståelse uteblev irritation och ilska. Sonja är medveten om att tålamod är en viktig egenskap i yrket och säger så här;

… Alltså när jag började med dementa och jobba med dementa, det var då jag märkte att jag hade tålamod. Jag visste inte att jag hade sånt tålamod innan. Men då märkte jag det. För jag blir alltså inte, jag blir inte arg och jag blir inte irriterad heller…

Är vårdgivaren medveten om att han har denna tillgång, stärker det vårdgivarens identitet och arbetet bedöms som lättare att utföra.

Att se brukaren

Vetskapen om att en person med demens kan ha en avvikande verklighetsuppfattning har stor betydelse och ger vårdgivaren en större förståelse för brukarens behov. Kunskapen gör det möjligt för vårdgivaren att se situationer med brukarens perspektiv. Vårdgivaren kan därmed göra en annan bedömning av situationen. Förståelsen och kunskapen ger vårdgivaren en större möjlighet att minska förekomsten av våldsamma utbrott.

Brukaren har ibland en annan definition av situationen och använder ett invant beteende som kan härröra från tiden då han var arbetsför. I intervjun med Anna beskriver hon sin förståelse för brukaren på följande sätt;

… det handlar väldigt mycket om vad de här människorna är i, till exempel som Hjalmar som bodde där och han håller på och kör sin lastbil och har fullt upp. Och så kommer jag säger ”Nu Hjalmar så ska du gå och äta”. Och så går jag iväg med honom och då kunde han bli skitförbannad. Så det handlar om att förstå vad man gjorde när man gick in. Då kunde man ju inte bara be honom stiga ur lastbilen och så. Det är liksom att vara med i filmen och förstå vad det var, var de befann sig just då. Då kunde man liksom plocka ur dem däri-från och kanske få dom att sätta sig vid bordet…

Liksom Anna talar Tanja också om att möta brukaren där han är och det görs lättast om vård-givaren har en bra levnadsberättelse om brukaren;

… Hur det än är så dementa kräver väldigt mycket, det är inte som vanliga sjuka. Dom kräver ju otroligt här och nu liksom, för jag kan inte säga till dom, ”Vänta en kvart så kommer jag”, utan jag måste ju vara där dom är och möta dom i den världen dom är just då. Ja, men det kan ju vara att, ”Jag måste hem till mamma”, då får man sätta sig ner och fråga och börja prata. Alltså där är det viktigt att vi har en bra levnadsberättelse, så att jag kan sätta mig ner å ja, ”Men just det, din mamma jobbar som barnmorska” eller ”Var hon duktig på det?” Å att man får, å då blir det automatiskt att efter ett tag kommer dom på att mamma är faktiskt död och då har man avlett att hon eller han måste hem till mamma, fast på ett bra sätt då…

Intervjumaterialet visar att vårdgivare med god kunskap om brukaren, kan se situationen här och nu samt lättare bedöma läget och kanske avstyra en konflikt. Erika talar också om

betydelsen av att förstå och gå in i den ”värld” där de dementa befinner sig, för att veta hur hon ska agera;

… för det första, de flesta vet ju inte att dom är här. Det är därför dom alltid stökar och jobbar. Håller på att bygga nånting. Byggfirma å… De förstår inte att de har blöja på sig. Dom blir arg om man säger, ”Att du måste ha blöja på dig”, å då säger dom, ”Varför ska jag ha en blöja på mig för?” Å då förstår man om de blir