Vård av utagerande dementa

UPPSALA UNIVERSITET Sociologiska institutionen Sociala omsorgsprogrammet C/D-uppsats: Sociologi Ht-2011

Vård av utagerande dementa

En kvalitativ studie med symbolisk interaktionism

och empatibegreppet som teoretisk grund

Sammanfattning

Huvuddelen av denna uppsats beskriver hur några anställda vårdgivare i en svensk kommun upplever sitt arbete med dementa brukare och deras aggressioner. Undersökningen bygger på nio djupintervjuer med vårdpersonal som arbetar inom demensvården. Studiens fokus ligger på att utforska hur vårdgivare reagerar på och påverkas av hot och våld från vårdtagare samt vilka strategier vårdgivaren väljer för att förhindra hot- och våldssituationer.

Uppsatsens teoretiska grund är symbolisk interaktionism och empati. Anledningen till detta val är mitt stora intresse att studera hur samspelet mellan vårdgivaren och vårdtagaren ser ut. Från symbolisk interaktionism har jag bl.a. använt Meads begrepp jaget och Goffmans drama-turgiska inriktning, vilken handlar om roller som spelas på och bakom scenen. Även Cooleys begrepp the looking-glass self och sympathetic introspection samt Holms teori gällande em-pati har använts i tolkningen av materialet. Studiens analys bygger även på Trost och Levins sammanfattning av symbolisk interaktionism d.v.s. de fem hörnstenarna; definition av situa-tionen, social interaktion, signifikanta symboler, aktivitet och nuet.

Grundad teori har använts som analysmetod för att kategorisera och koda intervjumaterialet. Mitt resultat delades därmed in i tre delar. Första delen beskriver hur hot och våld på arbets-platsen uppstår och ser ut. I andra delen redogör jag för vilka konsekvenser hot och våld får och i tredje delen presenteras vad vårdpersonalen gör för att förhindra uppkomsten av hot- och våldssituationer.

Studien visar att det finns flera olika former av våld inom demensvården och att våldet påver-kar vårdgivaren olika. Tre sätt att se på våld framträdde; fysiskt och psykiskt våld, förväntat och oförutsägbart våld samt medvetet och omedvetet våld. Fysiskt, medvetet och oförutsäg-bart våld upplevdes av vårdgivaren som svårast i arbetet.

I undersökningen framkom att hotets och våldets konsekvenser bl.a. var att vårdgivarna upp-levde stress, trötthet, rädsla, obehag och misslyckande, vilket delvis berodde på uppfattningen att de inte hade kontroll, t.ex. när våldet var oförutsägbart och det inte gick att kommunicera med vårdtagaren. Följden blev att brukaren undveks. En annan konsekvens var att vårdgivar-na ibland negligerade våldet, genom att de undantryckte sivårdgivar-na känslor och accepterade våldet som en naturlig del av arbetet.

Resultatet visar att vårdgivarna hade olika strategier och metoder för att minimera uppkoms-ten av våld. Utbildning, kompeuppkoms-tens och erfarenhet visade sig ha stor betydelse för hur lätt eller svårt arbetet blev. Dessa faktorer bidrog till att brukare bättre kunde förstås och bemötas. Det framkom att vårdgivarens förhållningssätt och bemötande var avgörande för hur vården av de dementa blev. Möjlighet till handledning och samtal med kolleger samt dokumentation var också av stor vikt. Att vara flera som hjälps åt, ha god bakgrundsinformation om bruka-ren, kunna tolka symboler, känna kontroll, vara förberedd och planera hade även stor bety-delse för vårdarbetets utformning och resultat.

Innehållsförteckning

1. Inledning

1

1.1. Bakgrund 1

1.2. Syfte 2

1.3. Tidigare forskning 2

1.3.1. Omfattningen av och orsaker till hot och våld 2

1.3.2. Konsekvenser av hot och våld 4

1.3.3. Förhindrande av hot och våld 5

1.4. Introduktion av teori och definition av begrepp 6

1.4.1. Symbolisk interaktionism 6

1.4.2. Empati 6

1.4.3. Hot och våld 7

1.5. Definition av demens 7

1.5.1. Vad innebär demens? 7

1.5.2. Beskrivning av sjukdomsförloppet 8

1.5.3. Behandling och bemötande 8

1.5.4. Aggressivitet 8

1.6. Avgränsningar 9

1.7. Uppsatsens disposition 10

2. Teoretisk ansats

11

2.1. Symbolisk interaktionism 11

2.1.1. George Herbert Mead (1863-1931) 11

2.1.2. Erving Goffman (1922-1982) 12

2.1.3. Charles Horton Cooley (1864-1929) 13

2.2. Empati 14

2.3. Koppling mellan symbolisk interaktionism och empati 16

3. Metod

17

3.7. Reliabilitet och validitet 20

3.8. Forskningsetik 21

4. Resultat och analys

23

4.1. Presentation av intervjupersonerna 23

4.2. Våldets och hotets karaktär 25

4.2.1. Fysiskt och psykiskt våld 25

4.2.2. Förväntat och oförutsägbart våld 27

4.2.3. Medvetet och omedvetet våld 28

4.3. Konsekvenser av våldet 32

4.3.1. Avsaknad av kontroll 32

4.3.2. Förskjutning av känslor 33

4.3.3. Rädsla och obehag 35

4.3.4. Undvikande 36

4.3.5. Stress och trötthet 37

4.3.6. Analys - Konsekvenser av våldet 39

4.4. Motverkande av våldet 42

4.4.1. Kunskap 42

4.4.2. Erfarenhet 47

4.4.3. Analys - Motverkande av våldet 50

5. Diskussion och slutsats

54

5.1. Koppling mellan resultat, tidigare forskning och teoretisk ansats 54

5.2. Brister i teorin 58

5.3. Förslag till vidare studier 59

Källförteckning

62

Bilagor

Frågeformulär

1. Inledning

”Många förstår ju inte vad man jobbar med. De flesta tror ju att alla gamla sitter och bara är snälla. Det är dom inte!” (Vårdgivare Erika, 2004).

Syftet med denna forskningsstudie är att belysa förekomsten av hot och våld inom vården av dementa samt att öka kunskapen inom detta område. Att hot och våld förekommer i vården är ett tyst problem. Vi förutsätter att möten mellan brukare och personal inom äldrevården ska karakteriseras av ett etiskt, empatiskt och tryggt samspel. Känslor som obehag, rädsla eller vanmakt hos vårdgivaren förknippas sällan med äldrevård. Detta beror bland annat på före-ställningar om att äldre är svaga och orkeslösa samt att våld inte existerar inom äldrevården. När äldre personer är våldsamma anses de inte handla rationellt, utan våldsamheterna förkla-ras med att de är gamla och sjuka. Aggressiviteten görs begriplig och vårdgivaren ser sig inte som ett offer utan våldet avdramatiseras. Vårdaren befriar ofta brukaren från ansvar då våldet ses som ett naturligt beteende i demensvården. Det ställs höga krav på personalen. Att behålla det empatiska bemötandet och den professionella hållningen kan bli svårt för en vårdgivare som kontinuerligt utsätts för hot och våld. Minskad självaktning, sömnsvårigheter, kognitiva problem, rädsla och ilska är några konsekvenser som kan drabba vårdaren.

Min avsikt är därför att lyfta fram komplexiteten i vårdgivarens arbetssituation med siktet inställt på begreppet empati och med symbolisk interaktionism som teoretisk grund.

1.1 . Bakgrund

Avsikten med att göra denna undersökning har sin grund i att jag har egen erfarenhet som vårdare inom demensvården. Under min tid som vårdbiträde hamnade jag flera gånger i hot- och våldssituationer. Dessa situationer påverkade mig på sådant sätt att jag ibland upplevde en rädsla inför möten med brukare. Jag var därför hela tiden fokuserad på att skapa en funge-rande relation med brukaren så att det inte skulle uppkomma obehagliga situationer av våld-sam natur. Jag strävade hela tiden efter att hitta en balans och att bli accepterad av brukaren. När det inte fungerade gav det mig en känsla av misslyckande och jag ansåg att det var mitt eget fel.

Efterhand insåg jag att arbetet med dementa personer innebär en stor risk att utsättas för kon-fliktsituationer på grund av att dementa inte alltid handlar rationellt eller förväntat. I vissa fall medför sjukdomen också att den demente även blir utagerande. När jag inte varit tillräckligt förutseende, varit förberedd eller hunnit läsa av personens kroppsspråk uppkom ofta en kon-fliktsituation. Detta gjorde att jag ofta var på min vakt och spände mig inför olika möten. Jag upptäckte att en vårdgivare som blir utsatt för hot och våld i sitt arbete kan utveckla nega-tiva känslor. Exempel på det kan vara minskad självaktning, skam- och skuldkänslor samt känslomässig stress, vilket i sin tur kan leda till sämre arbetsprestation, ökad frånvaro och högre personalomsättning. Jag märkte att förutsättningarna för att utveckla och bevara den empatiska förmågan, det vill säga att ha en förståelse för brukaren, riskerade att bli försum-mad i arbetet med utagerande dementa.

1.2. Syfte

Syftet med denna studie är:

• Att öka kunskapen om hur det är att arbeta med dementa brukare som är utagerande utifrån vårdgivarens upplevelser och erfarenheter. Hur upprätthåller personalen sin empati i möten med dementa vårdtagare som är utagerande?

• Att förstå vårdgivarens roll i vårdarbetet och hur dennes självbild kan påverkas av hot och våld från vårdtagaren. Hur tolkar personalen brukaren? Hur får personalen sam-spelet att fungera? Hur undviks konflikter?

• Vad gör personalen för att upprätthålla ömsesidigheten i relationen med brukaren, när inte den demente klarar det?

1.3. Tidigare forskning

1.3.1. Omfattning av och orsaker till hot och våld

Tidigare forskning visar att hot och våld i arbetslivet blir mer och mer synligt, speciellt inom vård- och omsorgsarbeten. Viitasara m.fl. (1997) skriver i en arbetslivsrapport, Att dagligen möta hot och våld, att år 1994, enligt Landstingshälsans undersökning, var våldshändelser från patienter mot vårdpersonal cirka 42 % av samtliga anmälningar. Händelser som karak-täriserades av våld var högst inom psykiatrin, geriatrisk vård samt omsorgsarbete. För att visa omfattningen av hot- och våldshändelser framhåller Viitasara m.fl. i rapporten en undersök-ning av SCB (statistiska centralbyrån) 1995, där det framgår att av de totala hot- och vålds-händelser som inträffat är 30 % i samband med yrkesutövande. Det skulle enligt SCB:s sta-tistik innebära 300 000 incidenter av vilka 65 000 lett till synliga märken eller kroppsskada. Cirka 160 000 händelser handlade om hot (Viitasara m.fl., 1997:7 s. 3). SCB:s statistik från 1995, skriver författarna, visar att 5 % av männen och 9 % av kvinnorna blivit utsatta för våld eller hot i arbetet ett par gånger i månaden under åren 1989-1993. Högsta andelen av de som blivit utsatta för våld eller hot arbetade inom hälso- och sjukvård, omsorgsverksamhet eller socialt arbete. Den psykiatriska vården ses som ett högriskområde liksom tvångsvård av miss-brukare och ungdomar (Viitasara m.fl., 1997).

En artikel Antalet arbetsskadeanmälningar till följd av våld och hot ökar i tidskriften Äldre i Centrum 2/2000 stöder Viitasaras m.fl. och Arnetz tidigare slutsatser. I artikeln konstateras att antalet anmälda arbetsskador ökat, speciellt inom vård- och omsorgssektorn. Äldre- och han-dikappomsorgen har, enligt undersökningen, visat en uppåtgående kurva för antalet anmäl-ningar. Statistiken visar, att av det totala antalet anmälda hot- och våldshändelser inom vård-sektorn under år 1998 utgör, 14 % incidenter inom äldre- och handikappomsorgen. Vidare framkommer att dementa är en högriskgrupp i vården. Arbetet med denna grupp medför en större risk att hamna i konfliktsituationer av våldsam karaktär. Ett stort mörkertal råder dock, då många hot- och våldssituationer inte anmäls varpå statistiken blir missvisande (Äldre i Centrum, 2000). Likartat fenomen nämner även Viitasara m.fl. Många arbetsskador blir inte registrerade eller anmälda (Viitasara m.fl., 1997). Statistiken säger därmed inte så mycket om omfattningen av våldet, vilket även framkommer i tidskriften Äldre i Centrum. Skador som ofta rapporterats är de som fått till följd att vårdgivaren varit borta från arbetet på grund av en tandskada eller en psykisk reaktion. Då har vårdgivaren varit tvungen att anmäla händelsen. Författarnas slutsats är därmed att blåmärken efter slag och spakar som inte leder till att vård-tagaren är sjukskriven inte anmäls. Ytterligare en orsak till felaktig statistik, kan vara att inci-denter av det här slaget bedöms olika allvarliga och därför inte anmäls fullt ut. Mörkertalet är med andra ord stort och kan enligt Ingrid Holst, yrkesinspektör i Skåne, som uttalat sig i arti-keln, bero på att beredskapen att möta våld är olika inom omsorgen (Äldre i Centrum, 2000). Även Westlander (2000) nämner i en artikel i samma tidskrift att våldet inte rapporteras, men orsaken tros istället vara att vårdpersonalen inte ville försätta brukaren i en svår situation. I en artikel Våld och hot allt vanligare i arbetslivet bekräftas också att anmälningarna blivit fler utifrån arbetsmiljöverkets undersökningar under speciellt 1990-talet. Enligt artikeln, är det främst anmälningar från personal inom sjukvården och äldre- och handikappomsorgen som inkommer. Anmälningsfrekvensen är dock högst inom polisen, omsorgen om utveck-lingsstörda och socialtjänsten. Under år 2001 anmäldes cirka 3000 arbetsskador på grund av hot och våld, där två tredjedelar av anmälningarna kom från kvinnor och resterande från män (Göransson, 2003).

Ytterligare en artikel som bekräftar att hot och våld är en del av vardagen för många anställda inom omsorgen heter Hårda ord ett sätt att stjäla lite uppmärksamhet publicerad i Kommun-aktuellt. I artikeln står det att drygt hälften av alla tillfrågade kommunalt anställda inom vård och omsorg hade utsatts för hot och våld under år 2000. 67 % av dessa hade utsatts någon gång eller då och då för hot och våld, medan cirka 10 % blev utsatta dagligen. De skriver att våldsamheterna kan ha många olika orsaker, men speciellt handlar det om balansgången mellan att visa respekt och att inte bli för nonchalant inför vårdtagarnas behov och önskningar (Berggren, 2000).

I artikeln Tid för reflektion kan förebygga våld står att en kartläggning av våldets omfattning inom särskilda boenden i Umeå och Kalmar kommit fram till att 40 % av personalen utsatts för våld från brukare under det senaste året. Av de tillfrågade hade en av fem drabbats av våld dagligen. Våldet inträffade när vårdpersonalen skulle hjälpa vårdtagaren i samband med upp-stigning och sänggående samt i ADL- och duschsituationer (Westlander, 2000).

överensstäm-mer med det som Viitasara m.fl. i sin arbetslivsrapport och Westlander i sin artikel kommit fram till. En riskgrupp, menar Sandström, som blir aggressiv och utövar hot och våld är senil-dementa, eftersom de behöver mycket hjälp. I sin bok diskuterar Sandström orsaken till att det är övervägande manliga brukare som använder våld. Han kommer fram till att den tradition-ella könsrollen samt det manliga könshormonet testosteron ökar aggressiviteten. Ytterligare en orsak, säger han, är att män är starkare än kvinnor, då de har större muskelmassa. Förr betraktades våld som en möjlig lösning på olika problem och att använda våld sågs inte som något brottsligt. Det var accepterat att aga sitt barn eller sin hustru (Sandström, 2007). Flera studier visar att orsaken till konflikter inom vården är att kommunikationen brister mellan vårdgivaren och vårdtagaren. Westlander (2000) skriver att vården av dementa är extra svår. Detta har sin grund i att kommunikationen inte fungerar och vårdare och brukare hamnar i otakt. Även i boken Trygga och otrygga möten av Carlander m.fl. (2001) tas denna proble-matik upp. Författarna menar att när vi känt oss illa till mods efter vissa möten med männi-skor, vill vi gärna känna oss säkra och kunna hantera alla situationer vi hamnar i. Författarna pratar om att vi blir osäkra efter otrygga möten och att det är svårt att hantera detta när perso-ner inte handlar som vi förväntat oss. Sandström (2007) nuddar också vid detta antagande och säger att frustration kan vara ytterligare en källa till aggressivt beteende. Frustrationen upp-kommer kanske genom att patienten har en känsla av vanmakt, upplever att kommunikationen är bristande, uppfattar en situation som kränkande eller skrämmande och känner att delaktig-het saknas.

1.3.2. Konsekvenser av hot och våld

Arnetz (2001) skriver att våld i vården inte är något nytt fenomen och att det ofta bagatellise-ras, det vill säga att de som arbetar i vården ser våldet som ”vardagsmat”, det ingår som en del av jobbet. Även Westlander (2000) nämner i sin artikel i tidskriften Äldre i Centrum att vår-darna blivit vana vid våldet och accepterar det som en del av arbetet. Arnetz (2001) har även undersökt hur personalen reagerat på våld från brukare och har då kunnat se att våldet fört med sig känslor som skuld och förnedring bland personalen. Samma slutsats finns i boken Trygga och otrygga möten, Carlander m.fl. (2001). När mötet med vårdtagaren blir osäkert tar vårdgivaren på sig skulden och anser att han är vållande till att situationen uppstått. Arnetz (2001) kallar detta för ett tyst problem, något som vi anser ingår i arbetet och som vårdperso-nal hanterar på egen hand. Arnetz skriver att detta tillsammans med många omorganisationer, vilka medfört neddragningar av personal och resurser, skapar stress och sämre kvalitet på vår-den. Detta sker samtidigt som Sveriges befolkning blir äldre vilket medför att vårdresurserna behöver ökas. Arnetz säger även att arbetsmiljön inom vården idag präglas av mer stress, arbetsbelastning, utmattning och utbrändhet. Detta problem har även Olsson och Vestman (2010) tagit upp i sitt examensarbete Vårdpersonalens upplevelser av att vårda personer med demens som uppvisar BPSD-symptom. BPSD är en förkortning för Beteendemässiga och Psy-kiska Symptom vid Demenssjukdom. Uppfattningen hos de som undersöktes i studien var att resursbrister skapar fler BPSD-situationer, vilket gör att vårdpersonalen i dessa situationer känner en utsatthet.

1.3.3. Förhindrande av hot och våld

Studier visar att det finns flera olika mer eller mindre effektiva metoder för att förhindra upp-komsten av hot och våld inom vården. Berggren tar upp ekonomins betydelse. Han hävdar att det är pengarna som styr hur stora möjligheter vårdgivarna har att bemöta de dementas behov och slår fast att det måste finnas ett ekonomiskt utrymme i omsorgen av de äldre för att kunna upprätthålla en balansgång som minimerar riskerna för att situationer av våldsam karaktär uppstår (Berggren, 2000).

Sandström har i sin bok Hot och våld: I vård, omsorg och socialt arbete beskrivit hur perso-nal kan använda sig av olika verktyg i arbeten som inkluderar hot och våld. För att förebygga och minska aggressiviteten hos brukarna krävs bl.a. förebyggande diskussioner. Personalen samtalar t.ex. om när och varför brukaren blir arg och hur denne bäst ska bemötas. Sandström menar att äldrevården, speciellt i demensvården, är det område där flest drabbas av arbets-skador p.g.a. hot och våld. För att förhindra detta är det till stor hjälp för personalen att ta reda på den dementes livshistoria för att på så vis kunna ”lägga pusslet” som gör att den demente lättare kan tolkas och förstås (Sandström, 2007). Vikten av kunskap om vårdtagaren tar också Lindbäck och Nilsson vid Luleå tekniska universitet upp i sin uppsats Personalens föreställ-ningar om och erfarenheter av aggressivt beteende i omvårdnaden av personer med demens. Resultatet av deras studie visar att om vårdpersonalen skaffar sig kunskap om vårdtagarens bakgrund kan de bättre förstå, bemöta, avleda och förhindra uppkomsten av frustration och aggressivt beteende hos vårdtagaren. Författarna betonar att vårdgivarens bemötande är av stor vikt i vårdarbetet. Vårdgivaren ska vara lugn och kommunikationen ska vara tydlig i kon-takten med vårdtagaren (Lindbäck och Nilsson, 2009). Även Andersson och Englund (2010) skriver om detta i sitt examensarbete. Är personalen lugn och tydlig gentemot vårdtagaren leder det till framgång i vården och har vårdgivaren kunskap och känner sig uppskattad under-lättas arbetet.

Westlander har i tidskriften Tålmodigt lirkande håller aggressioner i schack, Äldre i Centrum 2/2000 beskrivit hur Äldrepsykiatriska slutenvårdsavdelningen vid S:t Görans sjukhus gör för att minimera riskerna för hot och våld. Enligt Westlander försöker personalen avleda och lugna vårdtagarna genom ett tålmodigt lirkande. Att stressa den äldre ökar bara risken för aggressivitet. Är det flera i personalen som hjälps åt med en patient kan konflikter minskas, enligt artikeln (Westlander, 2000).

Studier visar att vårdarens känsla av trygghet är av stor vikt för att känna tillfredsställelse i vårdarbetet. Olsson och Vestman skriver i sin uppsats att personalen känner en tillfreds-ställelse när de kan bemöta och hantera personer med BPSD på ett bra sätt. När personalen känner trygghet i samarbete med kolleger blir arbetssättet som används i vården av brukare med BPSD lättare att utföra (Olsson och Vestman, 2010). Andersson och Englund tar också upp detta ämne. Kände personalen att de hade närhet till arbetskamraterna gav det en trygghet i arbetet (Andersson och Englund, 2010).

1.4. Introduktion av teori och definition av begrepp

Symbolisk interaktionism, empati samt hot och våld kommer åtskilliga gånger att tas upp i denna studie och därmed är det av vikt att ge en kort introduktion av teorin och en definition av begreppen.

1.4.1. Symbolisk interaktionism

Symbolisk interaktionism uppkom under senare delen av 1800-talet och kan sägas ha influen-ser från pragmatismen. Den symboliska interaktionismens företrädare är George H. Mead, Erving Goffman och Charles Cooley. De intresserade sig främst för hur det sociala och sym-boliska samspelet mellan människor fungerar och myntade flera olika begrepp som idag an-vänds inom forskningen (Giddens, 1998). Mead framhåller språkets betydelse och den sociala interaktionen, där individen genom rolltagandet utvecklar ett jag, medan Goffman använder en dramaturgisk inriktning för att förklara samspelet mellan människor. Cooley talar istället om spegeljagets påverkan på individens föreställning om sig själv och förmågan att förstå en annan människas föreställningsvärld, sympathetic introspection (Trost och Levin, 1996, 2004). Dessa teoretiker kommer att presenteras mer utförligt i mitt teoriavsnitt.

Trost och Levin (1999) säger att symbolisk interaktionism är särskilt lämpad att använda i studier för att förstå sociala företeelser och är behjälplig när man vill få en förståelse för en situation istället för att finna en förklaring. Eftersom det sociala samspelet mellan människor är det centrala i min forskningsstudie är teorin idealisk för mitt arbete. Mitt intresse är att undersöka hur vårdgivarens identitet påverkas i samband med de hot- och våldssituationer som sker inom demensvården. Jag vill även förstå hur samspelet mellan vårdare och brukare utvecklas utifrån de förutsättningar som finns i vården.

1.4.2. Empati

Inom vårdyrket är empati ett viktigt begrepp. Det ligger nära begreppen etik och moral som är ett sätt för människor att få vägledning i vad som anses vara det rätta och goda handlandet i en situation. Empati är nära besläktat med orden medkänsla och inlevelse vilket betyder att en person har en medvetenhet om andra personers känslor och handlar i enlighet med detta. Empati innebär att en person har:

… en förmåga till inlevelse i andra personers reaktioner. (Nordstedts svenska ordbok, 1997:215)

Ulla Holm, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och docent vid Uppsala universitet har skrivit flera böcker i ämnet empati. Jag kommer främst att använda hennes bok Empati: Att förstå andra människors känslor från 2001. Holm tar upp problemet med att bevara och utveckla den empatiska förmågan inom vårdgivande yrken, vilket är speciellt intressant för min under-sökning.

1.4.3. Hot och våld

Begreppen hot och våld kan ha olika betydelser beroende på i vilket sammanhang hotet och våldet uppkommer och vem som tillfrågas. Människors tolkning av orden skiljer sig åt. Det är därför inte lätt att ge någon definitiv definition av begreppen, men jag kommer att klargöra en bestämning som anses giltig i detta sammanhang. För att hitta en bra definition har jag lutat mig mot andras begreppsbestämning av hot och våld.

I artikeln Våldet som ett arbetsmiljöproblem står bl.a. att ringa våld inbegriper rivningar, klös-ningar, bitklös-ningar, fasthållande i klädesplagg och halskedjor (Sandström, 2000). Även i arbets-livsrapporten Att dagligen möta hot och våld, skriven av Viitasara m.fl. (1997), definieras våld som klösningar, bitningar och rivningar. Hot är istället när en person känner oro, rädsla eller obehag då denne utsätts för en chockartad händelse. I arbetslivsrapporten har författarna sammanfattat och gjort en bestämning av vad hot och våld innebär:

Hot

Hot definieras som en situation med upprepade hotelser eller en enstaka chockartad upplevelse som leder till känslor av rädsla, oro eller obehag.

Våld

Våld eller våldshändelse definieras ofta som avsiktligt fysiskt våld/angrepp, som t.ex. handgemäng, från annan person/vårdtagare mot personal.

(Viitasara, m.fl., 1997:7 s. 7)

Sammanfattningsvis kan sägas att våld innebär att en person handgripligt tillfogar skada på en annan individ genom rivningar, bitningar, slag och sparkar. Hot handlar istället om att någon muntligt säger något som väcker obehag eller rädsla hos en person. Denna definition av hot och våld blir därmed min begreppsbestämning och kommer att användas i studien.

1.5. Definition av demens

Då min undersökning handlar om personal som vårdar personer med en demenssjukdom före-faller det naturligt och nödvändigt att ge läsaren en förståelse för och en inblick i hur sjuk-domstillståndet yttrar sig vid demens. Jag har valt att bara kort beskriva vad demens är och hur sjukdomen kan förlöpa.

1.5.1. Vad innebär demens?

När en person drabbas av en demenssjukdom betyder det att hjärnans celler förtvinar och dör. Individens allmänna funktionsförmåga försvagas och det är främst den kognitiva funktions-förmågan som blir påverkad (Almkvist, 2000). På latin betyder demens ”utan själ” och enligt Larsson och Rundgren (1997) innebär detta att en person med demens får stora svårigheter då intellektet påverkas påtagligt. Demenssjukdomen bidrar till att en person får stora besvär att klara vardagslivet eftersom minnesfunktioner, medvetenhet och det logiska tänkandet drab-bas.

1.5.2. Beskrivning av sjukdomsförloppet

För att förklara hur en person med demensdiagnos kan reagera och hur demensen kan gestalta sig har jag valt att exemplifiera Alzheimers sjukdom.

Den största orsaken till att drabbas av Alzheimers sjukdom är ökad ålder. Risken ökar även genom ärftlighet och efter skalltrauma (Larsson och Rundgren, 1997). Vanligast är ett insjuk-nande efter 65 års ålder, men sjukdomen kan debutera tidigare (Almkvist, 2000).

Författarna Basun m.fl. (1999) har delat in Alzheimers sjukdom i tre faser. I första fasen upp-visas en smygande minnesstörning och minskad spontanitet. Minnessvårigheterna gäller inte saker som att cykla eller spela ett instrument utan handlar istället om att förlägga saker som t.ex. nycklar och plånbok. Individen får problem att komma ihåg ord och har svaga störningar i att orientera sig på främmande platser. Motivationssvårigheter och trötthet är också symptom som kan uppkomma i den första fasen och klassas då ofta som depression. I den andra fasen har individen påtagliga svårigheter att orientera sig och ta emot ny information. Den demente får mycket svårt att komma ihåg ord och glömmer ofta bort vad han/hon skulle säga. I detta stadium kan man sammanfattningsvis säga att den demente har problem med amnesi (minnes-förlust), afasi (språksvårigheter), agnosi (svårigheter i utförandet av ändamålsenliga rörelser) och apraxi (svårigheter att identifiera föremål). Beteenden som oro, apati, irritation, sömn-svårigheter, aggressivitet, vanföreställningar och hallucinationer är vanligt förekommande i denna fas. Andra tecken på Alzheimers sjukdom är stora svårigheter i att sköta hygienen, klä på sig och ett försämrat bordsskick. Under den tredje fasen behöver den demenssjuke hjälp med det mesta inom ADL, det vill säga allt som handlar om vardagliga göromål som hygien, mat, påklädning etc. och personen har magrat påtagligt. Den demente har nu tydliga problem med amnesi, afasi, agnosi och apraxi. Beteenden som ängslighet, oro och utagerande aggres-sivitet har förstärkts. Personer i denna fas har mycket svårt att kommunicera samt besvärligt att röra sig p.g.a. stelhet (Basun m.fl., 1999).

1.5.3. Behandling och bemötande

När det gäller behandling av demens finns det ingen medicin som stoppar sjukdomsförloppet (Larsson och Rundgren, 1997). Däremot kan läkemedlen Cognex och Aricept lindra sympto-men vid minnesstörningar just vid Alzheimers sjukdom. Läkemedlen har dock gett svåra bi-verkningar hos vissa patienter. De sekundära besvären som depression, ångest och vanföre-ställningar kan dock behandlas till viss del (Almkvist, 2000).

En god omvårdnad med betoning på bemötande är det som är betydelsefullt i vården av dementa. Framförallt är en trygg och säker miljö grundläggande för de demenssjuka, då de lätt blir stressade och oroliga. Detta kan skapas genom att personer i omgivningen agerar lugnt och försiktigt. En viktig del i arbetet med dementa personer är att göra sig väl bekant med varje individs egenheter och behov. Andra sätt att skapa en trygg plats är att använda olika färger och skyltar i vårdmiljön. Färger, texter och bilder underlättar för den demente att klara vardagen (Larsson och Rundgren, 1997).

1.5.4. Aggressivitet

När en person drabbas av sjukdomen får denne svårare att kontrollera sina känslor och hand-lingar. Exempel kan vara oförmåga att tåla ångest och besvikelse eller känna otålighet och inte ha någon behärskning vid känslor som ilska, irritation, gråt och skratt. En person som innan sjukdomen varit lugn och stillsam kan på grund av demenssjukdomen förändras i sin personlighet så till den grad att denne blir aggressiv och fysiskt utagerande. Orsaker till detta kan vara att den demente har ont, känner av medicineringen eller blir stressad i en klämd situation. Vanföreställningar eller hallucinationer kan också ge upphov till ett aggressivt bete-ende hos dementa personer. Den demente kan tro att han är hotad och vill värja sig genom slag och hot (Cars och Zander, 1998).

För att undvika och förebygga aggressivitet hos dementa, skriver Cars och Zander, är det vik-tigt att läsa av och få en bild av den demente. Ofta ligger det någon mening bakom ilskan och då är det av vikt att ta reda på varför individen agerar så. Det är även bra att reda ut när den demente känner sig lugn respektive arg i syfte att kartlägga vilka situationer som ska eftersträ-vas samt undvikas. Något att tänka på vid en konfliktsituation är att inte argumentera mot utan istället försöka lugna den demente genom att själv vara lugn och sansad. Det är vidare viktigt att inte stressa upp personen, utan förklara och förbereda den demente på vad som kommer att hända. Ett konsekvent bemötande är också av stor vikt (Cars och Zander, 1998).

1.6. Avgränsningar

Studien kan ses utifrån flera olika perspektiv, begrepp och teorier. Att jag har valt att se feno-menet ur ett empatiskt och symboliskt interaktionistiskt perspektiv beror på att arbetet måste avgränsas. Syftet med uppsatsen är att försöka finna förståelse för arbetets karaktär och se hur personalen i sitt arbete med utagerande dementa kan upprätthålla sin empati. Tanken är att se detta med teorin symbolisk interaktionism och begreppet empati som utgångspunkt. Hur klarar personalen att arbeta i en miljö som kan karaktäriseras av hot och våld och samtidigt bevara en professionell hållning, när det brister från den demenssjukes sida?

Min studie skulle även kunna ses ur ett etiskt perspektiv. Etik är närvarande i alla situationer vi befinner oss i, vilket vi inte alltid reflekterar över. Etik är en personlig uppfattning och handlar om vilken handling som anses rätt respektive fel utifrån de sociala värderingar som finns i samhället. Vi märker sällan etikens betydelse förrän vi ställs inför en svår valsituation, där vi inte vet hur vi ska handla, d.v.s. när ett etiskt dilemma har uppstått. Jag uppfattar att etiska dilemman är vanligt förekommande inom demensvården, vilket hade varit intressant att belysa.

Att framställa arbetet ur ett genusperspektiv hade också varit intressant, då den yrkeskategori som undersöks är kvinnodominerad och ofta förknippad med låg status. Yrken av vårdande karaktär tenderar att utövas av kvinnor. Jag har dock avstått från att undersöka detta närmare, men jag kommer att kortfattat resonera kring detta i min diskussion och slutsats.

Jag har valt att intervjua personal som arbetar med dementa brukare. Därmed avstod jag ifrån att intervjua personal som arbetar på omvårdnadsboenden, där det även kan uppkomma situa-tioner där personalen blir utsatt för hot och våld. Jag har valt att avgränsa mig och fördjupa studien med inriktning mot brukare med demensproblematik.

En annan intressant infallsvinkel hade varit att göra undersökningen utifrån anhörigas upple-velser, men då hade mitt arbete fått en annan inriktning och de begrepp och teorier jag valt att använda skulle inte kännas relevanta.

1.7. Uppsatsens disposition

Min uppsats är uppdelad i olika avsnitt. Första avsnittet ger läsaren en inblick i vad undersök-ningen handlar om. Där finns bakgrundsbeskrivning, syfte och frågeställningar som ska ana-lyseras och bemötas. Vidare finns en introduktion av teorin symbolisk interaktionism och en definition av begreppen empati, hot och våld. I detta avsnitt ges även en beskrivning av sjuk-domen demens. Slutligen berättar jag om vilka avgränsningar jag valt att göra.

I det andra avsnittet finns en mer djupgående genomgång av den teoretiska ansats jag valt för studien. Här framläggs teorin symbolisk interaktionism samt även kopplingen mellan denna teori och begreppet empati.

Det tredje avsnittet handlar om val av metod och hur arbetet med datainsamling, urvalspro-cess, frågeformulär och intervjuer gått till. Analysmetod, reliabilitet, validitet samt forsk-ningsetik tas även upp i detta avsnitt.

2. Teoretisk ansats

2.1. Symbolisk interaktionism

Enligt Trost och Levin är det fem olika hörnstenar som bäst presenterar symbolisk interaktio-nism. Första grundstenen är definition av situationen vilket innebär att en individs handlingar beror på hur han tolkat en situation som begriplig för sig själv. Det som för-väntas ske, utifrån en analys av situationen, inträffar. Tolkningen av situationen styr alltså vårt handlande och det blir verklighet. Social interaktion är en av de viktigaste hörnstenarna i symbolisk interaktio-nism. Genom både vårt språk och kroppens olika rörelser interagerar vi med varandra. Även i stunder då vi inte säger något för vi en tyst konversation med dem som befinner sig i samma rum. Språket utvecklas genom interaktion och vår tankeverksamhet skulle inte fungera utan ett språk. Ord och språk tolkas och får en mening för oss själva, men måste också tolkas på samma sätt av vår omgivning för att kunna kallas signifikanta symboler, en annan hörnsten i teorin. Enligt symbolisk interaktionism är vi hela tiden aktiva, den fjärde grundstenen. Allt som sker är en process, vi förändras hela tiden i hur vi handlar och symboler får nya betydel-ser. Slutligen betraktas nuet som den sista betydande hörnstenen. Nuet innebär att allt är för-änderligt, vi utvecklas här och nu, men har samtidigt med oss våra tidigare erfarenheter, även de glömda, när vi hamnar i nya situationer och skapar nya värderingar (Trost och Levin 1996, 2004).

2.1.1. George Herbert Mead (1863-1931)

En av grundarna till symbolisk interaktionsim är George Herbert Mead. Han var en pragmati-ker och socialpsykolog. Socialpsykologin intresserar sig bl.a. för vad den sociala gruppen har för betydelse och inflytande på individens agerande. Mead blev känd för sitt verk Mind, Self and Society som gavs ut efter hans död år 1934. Mead arbetade vid universitetet i Chicago, där han publicerade några kortare texter i socialpsykologi. Boken Mind, Self and Society bas-eras på anteckningar som skrivits ned av hans studenter vid föreläsningar. Verket tar upp barnets utveckling och hur den ska tolkas utifrån ett jagperspektiv.

Enligt Mead (1976), utvecklas barn socialt genom att härma personer i sin närhet. Det börjar med en lek som utvecklas till mer avancerade och komplicerade lekar ända upp till vuxen ålder. Barn lär sig därmed genom rolltagande hur det är att befinna sig i en annans situation. Mead menar att det är under rolltagandet som barnet får en jaguppfattning. Mead har i sin bok försökt förklara att medvetandet och jaget är fullständigt sociala skapelser och att det är språ-ket och symbolerna som gör att de uppstår. Genom språsprå-ket förvandlas därmed barnet till en medveten individ och utvecklar jaget. Barnet ser sig själv genom andras ögon och börjar efter hand förstå betydelsen av vilka värderingar och vilken moral som finns i samhället. De börjar med andra ord förstå ”spelets” regler genom att tolka de symboler och handlingar som ligger till grund för samspelet människor emellan. Mead menar att det är nu barnet inser vad saker går ut på, det vill säga den generaliserande andre som har haft stor betydelse för sociologin. Mead skriver:

Det organiserade samhälle eller den sociala grupp som ger individen hans jags en- het kallas ”den generaliserande andre”. Den generaliserande andres attityd är hela samhällets attityd (Mead, 1976:120).

symbol får en betydelse inom en bestämd grupp eller ett samhälle. Gester blir signifikanta symboler när individer reagerar likadant och förstår dem på samma sätt. Barnet lär sig under sin barndom att associera olika symboler med olika situationer. En symbol kan ge flera olika signaler. T.ex. kan ordet hund framkalla åtskilliga reaktioner hos en individ. Hunden kan dels vara en lekkamrat och dels en fiende. Mead skriver även att om någon individ får ett vredes-anfall behöver det inte betyda att du reagerar med vreda tillbaka. Du kan istället reagera med rädsla. Målet är att framkalla reaktioner som vi förväntar oss hos andra personer. Erfarenheter byggs därmed upp genom den andre personens handlande utifrån vårt agerande. Mead skriver även att vi vet att en person ibland inte menar allt den gör och säger. Vi säger då att personen inte är sig själv. Vi utelämnar därmed en stor del av förståelsen av symbolerna som sänts ut (Mead, 1976). Mead skriver att:

Vi delar upp oss själva i alla slags olika jag med hänsyn till våra bekantskaper. Vi diskuterar politik med en och religion med en annan. Det finns alla slags olika jag som svarar mot alla slags olika sociala reaktioner (Mead, 1976:113).

Meads I och Me (subjektsjag och objektsjag) är det mest svårtolkade i hans teori. Han menar att individen för en inre konversation mellan I och Me och detta utgör jaget. När barnet kan skilja I och Me åt uppnås en jagmedvetenhet, enligt Mead. Leken lär barnen skilja I från Me. Me är, enligt Mead, de åsikter och attityder andra har gentemot jaget. Det är med andra ord jaget som andra människor reagerar på. Me utgör därmed det sociala jaget. I är mer individens spontana jag, det ej socialiserad jaget (Mead, 1976). Mead var mer intresserad av det sociala samspelet än hur individens känsloliv fungerade. Barndomen och tonåren var, enligt Mead, lika viktiga faser i utvecklingen. Mead betonade språket och symbolernas betydelse i männi-skors sociala liv. Barnet lär sig ta den generaliserande andres roll, d.v.s. anamma de värde-ringar och normer som samhället är baserade på (Giddens, 1998).

Sammanfattningsvis är interaktion med symboler, enligt Mead, en ständigt pågående process, där en person från födseln successivt blir medveten om sig själv som ett objekt i ett större sammanhang. Personen utvecklar därefter ett jag och får en jaguppfattning. Under hela livet förändras och utvecklas jagmedvetenheten med den sociala interaktionen i bakgrunden. Meads tanke är att jaget är omedvetet socialt och aktivt i alla möten och det påverkar slutligen en individs personlighet (Giddens, 1998).

2.1.2. Erving Goffman (1922-1982)

Erving Goffman var professor i antropologi och sociologi i Pennsylvania. Goffman fick kon-takt med symbolisk interaktionism vid universitetet i Chicago. Vid universitetet i Kalifornien blev han inspirerad av drama och det bidrog till skapandet av ett dramaturgiskt perspektiv på den sociala interaktionen (Trost och Levin, 1996, 2004).

poängterar att detta är bristen i Goffmans teori och menar att ansatsen inte håller. De anser att Goffmans uppfattning, att vi inte visar upp vårt riktiga jag inför publik, inte stämmer.

Goffman diskuterar detta och menar, att visst spelar vi våra roller, men att den person vi spelar på scenen är den vi ändå vill vara. Vi spelar hela tiden varierande roller i olika sam-manhang, till exempel en roll på arbetet och en roll hemma (Trost och Levin 1996, 2004). Goffman menar att den sociala ordningen är uppbyggd av normer och värderingar. Om vi inte följer dessa normer och värderingar skapas en oordning som begränsar vårt handlande. Vi utvecklas till sociala varelser genom de förväntningar som finns i samhället (Trost och Levin, 1996, 2004). Trost och Levin skriver:

Om vi beter oss så som förväntas så blir också publiken tillfredsställd, den får sina förväntningar uppfyllda. Allt detta innebär i sin tur, liksom på teatern, att en felsäg- ning, ett litet felgrepp, kan få ödesdigra konsekvenser (Trost och Levin, 1996, 2004:262).

Trost och Levin menar således att vi bedöms efter vad vi faktiskt gör i det verkliga livet, d.v.s. hur vi tolkas av andra när vi står på scenen.

Enligt Trost och Levin (1996, 2004) påminner Goffmans the self om Meads jaget. The self är till skillnad från jaget något som fås till låns av publiken i Goffmans teori medan jaget är något som finns hos individen i symbolisk interaktionism, annars är begreppen mycket lika. I den dramaturgiska ansatsen använder sig individerna av kostymer, gester, språk, makeup och annan rekvisita precis som skådespelarna på teatern, för att förmedla ett budskap. Allt detta underlättar för aktörer och publik att tolka vem individen är och vad han vill symboli-sera. Vi invaggas i tron att det är den sanna människan vi ser och blundar för vad som sker bakom kulisserna. Goffman använder en term performance teams som innebär att en individ ibland framställer en verklighet som inte är sann. Sanningen döljs, d.v.s. man framställer t.ex. sitt äktenskap som lyckligt för omvärlden till dess en skilsmässa avslöjar att det som visades upp inte stämde med hur det egentligen förehöll sig. Den sociala interaktionen styr oss i vårt handlande, anser Goffman. Det finns ett mönster för hur vi ska samspela och då upprätthålls den sociala ordningen. Alla aktörer är medvetna om att vi uppträder och detta styr interaktio-nen åt det håll vi väljer (Trost och Levin, 1996, 2004).

Att vi i ibland medvetet väljer att använda fel fraser eller symboler, vilka vi egentligen inte menar och som har en annan innebörd än den vanliga, kallar Goffman rituella beteenden. Trost och Levin (1996, 2004) skriver att det bl.a. kan vara en situation där en persons utvalda plats intagits av någon annan. Då säger vi ”jag är mycket ledsen, men här satt jag”. Det bety-der inte att man är ledsen på riktigt, utan att personen ska flytta sig från platsen. Det är en form av ritual. Vi sänder därmed ut inlärda symboler som alla förstår och som talar om vad vi vill.

2.1.3. Charles Horton Cooley (1864-1929)

Sympatisk introspektion handlar om att man försöker sätta sig in i, föreställa sig, den andres föreställningar, sätta sig in i den andres definition av situationen, man

försöker sätta sig in i vilka tolkningar den andre gör av en given händelse i en given situation… (Trost och Levin, 1996, 2004:78).

De skriver vidare att Cooley menar att introspektion, d.v.s. att se sina egna tankar, föreställ-ningar och erfarenheter, inte innebär att man kan komma åt andras tankar och känslor efter-som vi inte kan förvänta oss att andra känner och tänker efter-som vi. För att vi ska förstå och bli empatiska måste vi kunna sätta oss in i andra människors föreställningar. Empati, skriver för-fattarna, är mycket mer än att bara förstå en annan människa. Cooley, liksom förespråkarna för modern symbolisk interaktionism, menade att empati är att ta den andres perspektiv och sätta sig in i dennes situation. Författarna skriver emellertid att vi inte ska tro att empati ger oss några förklaringar till varför individer agerar på ett visst sätt. Det vi kan nå är en förstå-else. För att kunna förstå individens handlande måste vi veta hur han definierar situationen och tolkar symbolerna. När vi gjort detta och satt oss in i individens situation, kan vi empati-sera (Trost och Levin, 1996, 2004).

Cooleys teori, the looking-glass self eller spegeljaget bygger på att vi ser på oss själva genom andras ögon och ser vilken bild de har av oss, som i en spegelbild. Enligt Cooley formas såle-des människans identitet, genom det sociala sammanhanget. Cooley menar att det sociala jaget innehåller tre komponenter:

1. vår föreställning om hur vi ter oss för andra,

2. vår föreställning om den andra personens bedömning av oss och

3. en självkänsla, positiv eller negativ, som uppstår ur dessa föreställningar. (Trost och Levin, 1996, 2004:43)

Trost och Levin skriver att Cooley bara fokuserade på det sociala jaget och att några andra jag inte var intressanta och det gör spegelteorin bristfällig. Detta har Cooley själv medgett och säger att punkt nummer två, den uppfattning vi har om andras bedömningar av oss, inte kan finnas i spegeln. När individen speglar sig i andras uppfattningar överförs en otillförlitlig självbild. En människa kan aldrig vara säker på hur andra ser på henne utan det är de föreställ-ningar hon tror att andra har om henne som är avgörande för skapandet av jaget. Spegeljaget kan liknas vid Meads term role taking. Att vi tar till oss andras åsikter och värderingar i före-ställningen om oss själva. Vi tar andras roller och formar genom dessa vårt jag. Rolltagandet innebär därmed att vi intar den andres position och identifierar oss med känslan som finns där. Spegel- och rolltagandeteorin påminner om begreppet empati (Trost och Levin, 1996, 2004).

2.2. Empati

Begreppet empati dök upp på 1950-talet. Då publicerades flera artiklar om begreppet av bl.a. Olden, Scafer, Kohut och Greenson, skriver Ulla Holm. Empati är en unik egenskap hos en person att uppfatta en annan persons känslor, enligt deras uppfattning (Holm, 2001).

Ulla Holm beskriver begreppet som mycket komplext och mångfasetterat i sin bok Empati: att förstå andra människors känslor. Hon visar att genom termerna emotionell intelligens och social intelligens försöker människan förstå förmedlade känslor. Med det, menar Holm, att en person både kan utveckla sin empati, men samtidigt också hindras i sin utveckling på grund av de personliga förutsättningar som finns. Frågan om vad det är som driver oss att hjälpa en person som har det svårt tas även upp i boken (Holm, 2001).

hållning är viktiga för att vården ska bli bra. Professionell hållning innebär att vårdpersonalen hela tiden eftersträvar ett förhållningssätt som är bra för vårdtagaren och inte påverkas av egna behov och känslor. Krav på kunskap, självkännedom, empati, självreflektion och själv-disciplin menar Holm ingår i den professionella hjälparens kompetens.

I en artikelserie i Uppsala Nya Tidning om empati berättar Holm för journalisten Baldo Zagadou att det är viktigt med distans för att empatin ska kunna frigöras. För att kunna förstå en annan människa måste en person lära sig att känna igen sina egna reaktioner och emotio-ner, menar hon. Självkännedom är mycket viktigt för att kunna fånga upp en annan människas känslor. Att tolka signaler i olika situationer som livet för med sig hjälper en person att bättre kunna läsa av en annan persons känslor (Baldo Zagadou, 2006).

”Så ju bättre jag känner mig själv desto bättre kan jag förstå andra” (Baldo Zagadou, 2006). Holm (2001) skriver att empati är en process som hela tiden utvecklas genom att pendla mellan distans och närhet. Hjärnan och hjärtat behöver samarbeta för att empati ska kunna uppnås.

Att dagligen möta lidande, smärta samt ge tröst och hjälp kan vara mycket påfrestande för hjälparen. Det ställs stora krav på denne att hantera olika situationer på ett sätt som gör att den hjälpbehövande känner sig sedd, bekräftad och förstådd. Holm skriver att det idag ställs mycket höga krav på den professionella hjälparen, då dagens neddragningar innebär att färre människor tar hand om fler patienter. Detta medför, enligt Holm, en stor risk för att hjälparen tappar sin ork och motivation i arbetet och försöker begränsa sin empatiska förmåga istället för att öka den. Förväntningar påverkar i hög grad agerandet från hjälparens sida, skriver Holm. Förväntningarna har sin grund i de normer och värderingar som finns i samhället samt i de roller som personer innehar. Viktigt för hjälparen är att bygga upp en relation till den hjälpbehövande (Holm, 2001).

Holm skriver att det i alla former av möten där en vårdgivare hjälper en vårdtagare ställs höga krav på vårdgivarens professionalitet. Att begära respekt eller tacksamhet från vårdtagaren är ett orimligt krav från vårdgivarens sida. Riskerna, menar Holm, är att vårdgivaren avtrubbas i sina egna känslor när denne hela tiden bemöter och tillgodoser vårdtagarens känslor och be-hov utan att få positiv respons. Faran med detta är att vårdgivaren kan få känslor som van-makt och frustration som senare kan leda till utbrändhet (Holm, 2001).

vidare, är att en person som har empatisk förmåga ska kunna förstå en annan människas känsla utan att själv få samma känsla. För att uppnå empatisk förmåga krävs en viss erfaren-het och ett samspel med andra. Att enbart vara empatisk i yrkesutövandet räcker inte enligt Henriksen och Vetlesen. Förmågan att läsa av och tolka olika situationer är också viktig för att kunna handla rätt i en situation. Att ha inlevelse och förståelse för andra människor hjälper till att bestämma vad som är rätt handlande i en situation. Författarna exemplifierar detta genom att visa hur sjuksköterskans uppgift är dubbel. Å ena sidan ska hon vara som en con-tainer som samlar ihop allt som vårdtagaren förmedlar och å andra sidan åtskilja och återupp-rätta sig själv som individ och patienten som en individ. Det betyder att sjuksköterskan måste värna om sig själv för att kunna utföra ett bra arbete. Här finns risken att sköterskan accepte-rar den roll som patienten givit henne, t.ex. att hon är elak och okänslig, vilket gör att hon negligerar sig själv. Henriksen och Vetlesen menar att det i arbetet med människor är viktigt att inse att patienter inte bara har medicinska behov utan även andra behov och krav. Det är betydelsefullt att ta i beaktande att människor ofta har en lång historia med sig i bagaget som påverkar dem (Henriksen och Vetlesen, 2001).

2.3. Koppling mellan symbolisk interaktionism och empati

För att känna empati är det viktigt att kunna tolka signaler i olika sammanhang och på så vis bättre kunna läsa in en annan persons känslor (Holm 2001). Detta kan liknas vid Meads teori om symbolisk interaktionism, där språket och symbolerna ger en vägledning för individer att handla i en situation. I och Me utvecklas och individen får den jagmedvetenhet, den själv-kännedom som Holm menar är så viktig för att kunna känna empati. Ju bättre man känner sig själv desto lättare är det att förstå andra.

Holm (2001) påpekar även betydelsen av att empatin hela tiden behöver utvecklas. Detta kan ses som en parallell till Meads tankar om att vi genom hela livet lär oss tolka symboler i sam-spel med andra människor, det som Trost och Levin kallar det aktiva inom symbolisk interak-tionism. Holm liksom Mead betonar även att det är viktigt att reflektera över handlingar och händelser för att vi ska kunna utvecklas. De menar att inget är statiskt, uppfattningar och bete-enden förändras genom en ständig process.

Holm (2001), Mead (1976) och Cooley enligt Trost och Levin (1996, 2004) har alla sagt att först när vi kan se världen med någon annans ögon, kan vi tillämpa vår empatiska förmåga. Mead förklarade detta genom sitt begrepp jagmedvetenhet och sin teori om rolltagande medan Cooley använde benämningen, sympathetic introspection. Deras gemensamma åsikt är att när indivi-den har utvecklat en kunskap om sig själv genom att se sig själv i andra fås en förmåga att förstå en annan person, det vill säga en känsla av empati. Holm (2001), Mead (1976) och Cooley enligt Trost och Levin (1996, 2004) menar att det krävs ett samspel med andra männi-skor för att utveckla den empatiska förmågan.

Henriksen och Vetlesen (2001) framhåller vikten av att ha förmåga att kunna läsa av och tolka olika situationer för att kunna agera rätt. Paralleller kan dras med Meads teori om symboler-nas värde i samspelet med andra, för att individen ska veta hur den ska handla.

3. Metod

3.1. Val av metod

När det gäller val av metod framstod kvalitativ metod som ett självklart val. Kvalitativ metod ger både möjlighet att få en djupare förståelse och en helhet av olika komplexa fenomen. Metoden kändes rätt att använda för det ämne jag ville undersöka. Fördelarna med den kvali-tativa ansatsen var att både jag och intervjupersonerna fick möjlighet att fritt utveckla frå-gorna. Metoden karaktäriseras av flexibilitet och ger en chans att skapa djupare förståelse. Kvalitativ metod ger också möjlighet till reflektion och större tolkningsutrymme, vilket en kvantitativ metod inte ger något utrymme för. Förståelse för, samt beskrivningen av, persona-lens arbetssituation är det centrala för min undersökning och en kvalitativ inriktning är särskilt lämpad för att fånga in personliga upplevelser på ett differentierande sätt (Trost, 1997). Avgörande för metodvalet var att jag vill förstå olika sociala processer. Metodens styrka är flexibilitet och öppenhet för ny kunskap samt att det sker en utveckling under hela undersök-ningsfasen. Svagheterna med metoden är att det är svårt att jämföra informationen från inter-vjupersonerna på grund av att informationskällan har stor frihet att utforma sina egna uppfatt-ningar. Detta gör dock informationen trovärdig. Kvalitativ metod karakteriseras därmed av giltighet men inte av pålitlighet (Trost, 1997).

3.2. Datainsamling

För att hitta litteratur i ämnet sökte jag via Google Scholar på Internet och i litteraturdataba-serna DISA och LIBRIS. Jag använde sökord som hot, våld, empati, symbolisk interaktio-nism, vård, omsorg, demens och utagerande. För att bredda möjligheten att hitta litteratur an-vändes sökorden var för sig eller tillsammans i sökningen. Av den litteratur som hittades be-dömdes många böcker och artiklar inte vara relevanta och mycket tid gick därmed åt till att skilja ut vad som var lämpligt att använda i undersökningen. Uppsatsens tyngdpunkt är empati och symbolisk interaktionism och därför begränsade jag sökandet efter hand till de begreppen. De träffar jag fick på sökorden som kändes relevanta för studien undersöktes. De fakta som kunde vara till nytta för studien användes.

Insamlandet av empiriskt material har skett via kvalitativa intervjuer.

3.3. Urvalsprocessen

Tre demensboenden i en medelstor kommun i Sverige har undersökts. Boendena skiljer sig åt genom att ett drivs privat och de andra två kommunalt. En annan skillnad är att ett av de kom-munala boendena har större komplexitet i jämförelse med de andra två boendena, genom att alla individer som bor där är utagerande. De andra boendena karaktäriseras av att det är någon enstaka boende som agerat våldsamt. Även ekonomiskt skiljer sig boendena åt. I det privat styrda boendet fanns en större ekonomisk frihet som visades genom att boendet hade bättre tillgång till personal samt bättre möjlighet att aktivera sina brukare jämfört med de två kom-munalt drivna boendena. Det kommunala demensboendet, som ej karaktäriserades av att alla brukare var utagerande, hade minst tillgång till pengar och personal.

under-sökning. Kontakt togs med enhetscheferna inom de tre olika utförarområdena. För att få en differentierad sammansättning av informanter bad jag enhetscheferna på respektive boende att fråga personalen om det fanns ett intresse att bli intervjuade. Sammanlagt nio intervjupersoner anmälde sitt intresse, tre personer från respektive boende. Kontakt togs och tid för intervjuer bokades. Vid några tillfällen fick intervjuerna bokas om p.g.a. att några av intervjupersonerna fick förhinder. Alla intervjupersoner fick ta del av de forskningsetiska kraven, både skriftligt och muntligt före intervjuerna. Intervjuerna genomfördes på respektive arbetsplats i ett enskilt rum. De flesta intervjuerna varade i en till en och en halv timme. Alla intervjuer bandades efter samtycke med informanterna. Enbart en intervjuperson reagerade nervöst och tillslutet när intervjun bandades. Detta har enligt min mening inte påverkat intervjumaterialet eller resultatet, men det visar att det kan vara ett problem att använda bandspelare vid intervjuer. Fördelen med att använda bandspelare är att forskaren får större chans att kunna fokusera på intervjun samt studera intervjupersonens kroppsspråk m.m. (Kvale, 1997).

Sammansättningen av intervjupersoner blev sju kvinnor och två män. Åldern varierade från 37 till 64 år. Intervjuerna genomfördes under vårterminen 2004. Flertalet av informanterna hade undersköterskeutbildning. Det var stor spridning gällande hur länge intervjupersonerna hade arbetat med dementa. En intervjuperson hade arbetat 2 år och den som arbetat längst hade hållit på i 24 år. Alla intervjupersoner hade någon form av demensutbildning.

3.4. Frågeformulär

Vid utformandet av frågeformuläret, se bilaga 1, valde jag att inleda med frågor som handlade om kön, ålder, hur länge de arbetat med dementa samt vilken utbildning de hade. Därefter ville jag få svar på hur intervjupersonerna upplevde sin arbetssituation och bl.a. ställdes föl-jande frågor; ”har du blivit klöst, sparkad eller spottad på av en brukare?”, ”hur påverkade det dig?” och ”har dessa incidenter förändrat dig?”

För att se om det fanns någon koppling till empatibegreppet bestämde jag mig för att ställa frågor som handlade om rädsla, obehag, viljan att hjälpa och undvikande av arbetsuppgifter. Vidare ville jag även undersöka hur teorin om symbolisk interaktionism stämmer i intervju-personernas arbete. Jag ville ta reda på hur vårdpersonalen tolkar symboler som sänds ut och hur de förstår dessa i sitt sammanhang. Jag ville också veta hur och varför konfliktsituationer uppstår, hur ofta situationerna uppkommer samt vilka åtgärder och förberedelser som vidtas. Frågeformulärets slutliga frågor handlade om hur svårigheter bearbetas och vilket stöd perso-nalen får i sitt arbete. Avslutningsvis fick informanterna möjlighet att tillägga något, som de ansåg att jag missat.

För att se om frågeguiden fungerade, gjordes en provstudie på en kurskamrat som tidigare arbetat som vårdgivare på ett demensboende. En ny fråga tillkom i detta sammanhang, ”har konfliktsituationerna påverkat dig utanför jobbet?” Jag upptäckte även att frågan som hand-lade om skuld inte fungerade. Jag valde dock att behålla frågan därför att den kändes viktig och faktisk kunde tolkas annorlunda av intervjupersonerna. Istället fick jag fundera på om frågan kunde omformuleras.

Eftersom jag själv arbetat med personer med demensdiagnos har detta troligtvis färgat mina intervjufrågor och även påverkat hur jag ställt frågorna till mina informanter samt intervju-förfarandet. Vissa följdfrågor blev säkerligen ställda beroende på de erfarenheter jag hade med mig i bagaget. Jag försökte dock att tänka på detta och var så neutral som möjligt.

3.5. Intervjuerna

Intervjuerna inleddes med en kort presentation av studien. Bakgrunden och de forsknings-etiska krav som en forskare ska ta hänsyn till presenterades. Intervjupersonerna fick även skriftlig information om undersökningens syfte, se bilaga 2.

Jag upptäckte att det var svårt för intervjupersonerna att svara på frågan om de ansåg att det var våld eller inte som brukaren använde. Detta kan bero på att det var svårt för dem att defi-niera vad våld är. De verkade likställa ordet med misshandel. En misshandel i juridisk mening anses som ett brott när det begås med insikt och avsikt. Det är eventuellt där människors före-ställningar finns. I efterhand ser jag att ett förtydligande av ordet våld varit på sin plats. Vid intervjutillfällena kan jag ha styrt frågorna i någon grad, trots att jag hade för avsikt att inte göra det. Min tanke var att intervjuerna fritt skulle utvecklas under samtalets gång. Samti-digt ville jag hålla intervjupersonerna till ämnet, så att de inte svävade iväg. Då hade arbetet fått för stor dimension. Det var en mycket svår balansgång.

Intervjuerna skrevs ned i sin helhet i talspråk och lästes igenom en gång utan att anteckningar gjordes. Detta för att få en bredare analys och en helhetsbild av materialet. Vid andra genom-läsningen noterades tankar och reflektioner kring det som intervjupersonerna svarat. Därefter urskildes kategorier ur det empiriska materialet utifrån Grundad teori. Episoder och ord som återkommit och som framträtt som speciella i sammanhanget skrevs ned. Sedan kodades dessa kategorier och en tolkning följde.

3.6. Analysmetod

Efter att intervjuerna genomförts hade jag som ambition att koda materialet, för att lättare kunna jämföra de svar som inhämtats från mina informanter. Jag har inspirerats av vissa delar av Grundad teori som är framtagen av författarna Glaser och Strauss. Jag använder mig inte av hela deras teori, utan bara av de delar som jag anser är användbara för min undersökning. Bland annat är deras tes om kategorisering och kodning speciellt lämplig för min studie. Då jag ville undersöka om det finns något gemensamt mönster hos personalen i hur de upplever sin arbetssituation med utagerande dementa brukare kändes teorin som lämpad för min under-sökning.

de kvalitativa data som samlats in. Utifrån dessa data formuleras därefter olika hypoteser, kategorier och koder (induktion) som forskaren kan dra slutsatser av (deduktion). De ord som upprepar sig och som visar på ett mönster bildar slutligen koder. Alvesson och Sköldberg skriver att kodning av data enligt Glaser och Strauss är en väldigt intensiv metod. De menar att ord för ord, rad för rad och stycke för stycke analyseras för att sedan kodas. Datamängden avgränsas därefter till det område som forskaren anser har störst förankring till den kärnkate-gori som valts. När teoretisk mättnad uppstått, d.v.s. när forskaren inte kan hitta några fler användbara koder i intervjumaterialet, ska han försöka fastställa hur sambandet mellan de olika kategorierna ser ut.

Forskaren är inte begränsad till att använda enbart intervjumaterialet i studien utan kan även nyttja tidningsartiklar m.m. för att kunna jämföra med andra data. Enligt Grundad teori ska man vänta med att använda vetenskaplig litteratur till slutet av forskningsprojektet (Alvesson och Sköldberg, 1994). Mitt teoriavsnitt är dock grunden till de intervjuer jag gjort och därför har det varit underlag för mitt sätt att koda materialet.

Grundad teori går således ut på att forskaren letar efter koder till dess att mättnad uppstår, d.v.s. att materialet inte kan berätta mer om det studerade området. Jag ser det som en stor brist i analysmetoden och menar att det ger en felaktig bild av analyseringsarbetet. Vad jag påstår är att materialet fortfarande går att analysera och att nya koder kan upptäckas efter det att forskaren anser sig ha tillräckligt med hypoteser för att färdigställa studien. Eftersom vi lever i ett samhälle som hela tiden utvecklas och förändras, kan nya idéer och vetenskapliga teorier ge forskaren en förut okänd infallsvinkel som inte setts tidigare. Jag vill även påpeka att forskaren vid analystillfället kanske inte har fullständig kunskap för att se alla mönster som döljer sig i materialet. Han kan bara göra sitt bästa efter de förutsättningar som finns.

3.6.1. Kategorisering och kodning

För att kunna koda intervjumaterialet valde jag att sammanställa mina informanters svar i ett Excel-dokument. Jag sorterade ut vissa svar som var återkommande, koder, i mina intervjuer och som jag ansåg skapade ett mönster. Bland annat uppkom begreppet mörk blick i flera intervjuer. Svaren skrevs således in och kategoriserades under olika rubriker t.ex. kunskap, rädsla och symboler. Detta arbete skedde systematiskt. Därefter lästes intervjumaterialet igenom gång på gång till dess jag inte hittade fler koder. När arbetet med Excel-dokumentet var klart skrevs det ut och jag tejpade ihop sidor för att få en överblick, likt en karta. ”Kartan” lades ut på golvet och materialet analyserades igen. Jag letade efter vilka likheter respektive olikheter som kunde finnas i de intervjusvar som samlats in. Begreppet våld bildade min kärn-kategori eftersom det förklarar mycket av det som sker inom området jag valt att studera. Kärnkategorin har dessutom en stark förankring till de underkategorier som hittades. Kärn-kategorin delades upp i tre olika delar, våldets och hotets karaktär, konsekvenser av våldet och motverkande av våldet. De har även bildat mina huvudrubriker i resultat- och analys-avsnittet. Inom dessa områden har koder, återkommande ord, hittats som jag anser bäst för-klarar det som händer i omsorgen av dementa brukare. Dessa koder, presenteras som under-rubriker.

3.7. Reliabilitet och validitet

Tillförlitligheten i en kvalitativ undersökning kan dock stärkas genom att forskaren, så utför-ligt som möjutför-ligt, förklarar hur forskningsprocessen gått till och vilka resultat som kommit fram, så att läsaren kan följa arbetet. Det ger läsaren möjlighet att själv bedöma om uppsatsen har en tillförlitlighet och giltighet. Slutsatsen, säger Trost, är dock att det är svårt att avgöra om en undersökning håller hög reliabilitet och validitet oavsett om det är en kvalitativ eller kvantitativ ansats som använts. Jag finner dock att det kan vara betydelsefullt att nämna bety-delsen av dessa begrepp i studien.

Hög reliabilitet innebär att materialet gett överensstämmande resultat, vilket gör insamlade data tillförlitliga. Detta kräver att materialet analyseras noggrant och systematiskt. För att få hög reliabilitet krävs att felmarginalen är minimal, det vill säga att intervjupersonerna inte missförstått frågorna och fel resultat erhållits (Hellevik, 1996). En brist som jag upptäckte under arbetets gång och som kan ha påverkat tillförlitligheten i mitt resultat är att personerna inte fick någon chans att tillägga eller ändra sin utsago i de utskrivna intervju-texterna. Jag har kanske missuppfattat något som sagts och därmed tolkat informationen fel. Tidsaspekten gjorde dock att det inte fanns något utrymme eller någon möjlighet att låta mina informanter läsa igenom intervjuerna. Jag anser dock att jag så noggrant som möjligt har redogjort för hur undersökningen gått till och vilka resultat som kommit fram i analyserings-arbetet, vilket stärker reliabiliteten.

För att materialet ska ha validitet krävs att forskaren får ett resultat som speglar den problem-ställning som var avsedd att undersökas. För att nå en tillfredsställande grad av pålitlighet och giltighet ska arbetet dokumenteras noggrant och prövas kritiskt och kontinuerligt under hela tiden som uppsatsen växer fram (Holme och Solvang, 1991). Detta måste man vara medveten om och ifrågasätta analys och tolkningar under hela arbetets gång. Under mitt forsknings-arbete upptäckte jag att orden rädsla och våld tolkades olika av intervjupersonerna. Detta be-rodde på vilken relation intervjupersonerna hade till begreppen. Jag insåg att det krävdes en försiktighet i min tolkning och analys av intervjupersonernas upplevelser av begreppen. Jag behövde vara medveten om att rädsla är en individuell känsla och uppfattning. Min upplevelse av rädsla kan vara helt annorlunda jämfört med andras uppfattningar. Samma sak gällde frågor kring våld. Redan vid intervjutillfällena upptäckte jag att intervjupersonerna hade olika åsikter och uppfattningar om begreppen. Handlade frågorna om våld tappade intervjuperso-nerna fokus på intervjun och lade istället stor vikt vid att själva fundera på vad de ansåg vara våld. Det hade varit bättre om jag, som forskare, hade presenterat min definition av våld och vad som ingår i detta begrepp, innan jag ställde mina frågor. Jag menar att detta exempel visar att arbetet håller hög validitet genom att jag under processen varit kritisk till det resultat som tagits fram och genom att resultatet kunnat kopplas till mitt syfte med uppsatsen. Jag anser att det material som samlats in har gett mig svar på det jag hade för avsikt att undersöka, vilket gör att uppsatsen känns tillförlitlig och giltig i sitt sammanhang.

3.8. Forskningsetik

indi-vidskyddskravet. Å ena sidan är det viktigt att bedriva forskning som kommer med nya fakta och gör att forskningskravet väger tungt. Å andra sidan är det av vikt att ta hänsyn till indivi-dens bästa. Forskaren bör väga de eventuellt negativa konsekvenser som kan uppkomma genom forskningen mot de positiva (HSFR, 1990, Forskningsetiska principer inom humanist-isk- samhällsvetenskaplig forskning).