Koppling mellan resultat, tidigare forskning och teoretisk ansats

Eftersom jag har personliga erfarenheter av att arbeta inom omsorgen av dementa, var mitt intresse stort för att undersöka hur andra vårdgivare upplever att utsättas för hot och våld i demensvården. Det finns ofta en föreställning om att äldre människor är snälla och inte slåss. Vi vill därför gärna tro att våld inte förekommer inom vården. Av erfarenhet vet jag att det inte alltid förhåller sig så och vill genom denna studie visa hur komplicerat och krävande arbetet inom demensvården kan vara. Avsikten var att uppmärksamma vilka svårigheter och konsekvenser som uppstår när en vårdgivare försöker få en fungerande relation till en vård-tagare med demenssjukdom. Ofta uppkommer konflikter i demensvården vilka har sin grund i att vårdare och brukare missförstår varandra. Med det som utgångspunkt undersöktes vilka möjligheter vårdgivaren har och vilka åtgärder som vidtas för att utveckla och upprätthålla samarbetet med brukaren.

Syftet med studien var att undersöka hur vårdgivarna upplever sitt arbete med dementa bru-kare som är utagerande. Fokus har lagts på samspelet mellan vårdgivaren och vårdtagaren. Följande frågeställningar har därmed legat till grund för undersökningen: Hur upprätthåller vårdpersonalen sin empati i möten med dementa vårdtagare som är utagerande? Hur tolkar personalen brukaren? Hur får de samspelet att fungera? Hur undviks konflikter? Och slutligen vad gör personalen för att upprätthålla ömsesidigheten i relationen med brukaren, när denne inte klarar det? Avsikten var att få svar på dessa frågor genom mina intervjuer och därmed uppnå syftet med min studie.

Ett sätt för vårdgivaren att få samspelet att fungera med den demente brukaren och samtidigt bevara sin empati är att minimera betydelsen av våldet. Att acceptera våldet som ett naturligt inslag i demensvården visar sig tydligt hos undersökningspersonerna. Vårdgivarna har norma-liserat våldet och valt att förskjuta sina känslor. Resultatet visar att när en vårdare skapat en relation till en brukare accepterar han så småningom att vårdtagaren är hotfull och våldsam. Vårdgivaren känner sympati med brukaren genom rolltagande. Blir vårdaren skadad vid en incident tar han gärna på sig skulden. Mitt resultat stödjer därmed tidigare forskning som visar att vårdgivaren frångår sina tidigare värderingar och blir van vid våldet. Både Arnetz (2001) och Westlander (2000) talar om att våldet bagatelliseras och vårdgivaren ser det som sitt eget fel om våld inträffar. Därför anmäls inte alla incidenter som inträffar, vilket även mina intervjusvar vittnar om. Vårdgivarna bryr sig inte om att rapportera våldshändelser, såvida de inte råkat ut för något allvarligt och behöver vård. Sammantaget kan sägas att de hot- och våldshändelser som förekommer i vården är fler än de som syns i statistiken, vilket jag anser är en konsekvens av att våldet negligeras och accepteras i omsorgen av dementa. Även Carlander m.fl. (2001) diskuterar normaliseringen av våldet och säger att när vårdgiva-ren blir osäker vid svåra möten, tar denne på sig ansvaret för det inträffade. Carlander menar att det beror på att vi gärna vill kunna hantera alla möten, även de svåra, och då finns det en tendens till att vi frångår våra tidigare värderingar och ändrar vår identitet för att passa in i sammanhanget, vilket även jag har sett i mitt forskningsmaterial. Meads teori om jaget över-ensstämmer bra i detta fall. Människors identitet påverkas hela tiden och omskapas av perso-ner i omgivningen, vilket kan liknas med den geperso-neraliserande andre. Samhällets acceptans av att våld förekommer inom vården av dementa, påverkar vårdgivarens inställning till våldet. I samspelet med brukaren, där hot och våld ingick påverkades vårdarens självuppfattning i hög grad. Denna uppfattning ändrades dessutom över tid. Ett exempel på att identiteten förändras, är att vårdgivaren i början av sin anställning oftast inte accepterar våldet, men efter en tid änd-rar sin uppfattning och accepteänd-rar att brukaren är utagerande. Detta fenomen påminner om

Norrmalmstorgssyndromet, internationellt känt som Stockholmssyndromet. Begreppet mynta-des efter ett kidnappningsdrama som ägde rum på ett bankkontor vid Norrmalmstorg i

Stockholm år 1973. Offren fick då en speciell relation till kidnapparen och försvarade honom, då de uppfattade att polisens insatser var ett större hot. De kidnappade personerna hamnade i ett psykologiskt tillstånd där de på grund av rädsla försvarade förövarens handlingar. Offret försöker att inte råka värre ut och skapar därför en relation till kidnapparen (Nationalencyk-lopedin Supplement III, 2000).

Ytterligare ett sätt för vårdgivaren att kunna tolka brukaren, få samspelet att fungera och be-vara den empatiska förmågan är att leta efter motiv till vårdtagarens handling. Demenssjuk-domen anses ofta vara orsaken till aggressiviteten och därför förväntar sig inte vårdgivaren att vårdtagaren ska handla rationellt eller väntat, d.v.s. situationen definieras som ”verklig”. Den sociala interaktionen anpassas efter brukarens beteende och vårdgivaren tolkar om de symbo-ler som brukaren sänder ut, så att de blir signifikanta och begripliga i samspelet med bruka-ren. Vårdgivaren har överseende med brukarens agerande, t.ex. genom att säga att handlingen är omedveten och att brukaren inte är sig själv, för att kunna få ett samspel. Våldet norma-liseras, görs begripligt, betraktas som en naturlig del av arbetet och blir därmed legitimt. Jag anser, att i de fall vårdgivarna förväntar sig och accepterar våld som en del av arbetet, upplevs våldet inte lika påtagligt. Vårdgivarna har definierat situationen som acceptabel. En slutsats jag drar är att detta agerande är ett sätt för vårdgivaren att skydda sig själv, sitt jag, samtidigt som det underlättar samarbetet med brukaren.

Teorin om den symboliska interaktionismen har visat sig vara betydelsefull i analysen. Bland annat har Goffmans rollteori tillsammans med Meads jaget hjälpt mig att förklara hur vård-givarna anpassar sina roller eller sina jag efter hur de definierar situationen och tolkar bruka-ren. I resultatet framkommer att vårdgivarna byter roller och har olika jag beroende på vem de träffar. Vårdgivaren förändrar ständigt sitt bemötande och förhållningssätt för att få samspelet med vårdtagaren att fungera. Det liknar Holms resonemang i Uppsala Nya Tidning 2006 om att människor är eftertänksamma och reflekterar över sina handlingar. Resultatet pekar på att vårdgivaren ofta tar på sig en roll för att undvika konflikter och för att upprätthålla ömsesidig-heten med brukaren. Enligt min mening ändrar vårdarna sitt förhållningssätt, för att kunna behålla kontrollen och skapa en trygghet i arbetet. Att byta roller och ändra sitt jag var dock påfrestande för vårdgivaren. Vårdaren måste hela tiden vara aktiv och se till nuet, d.v.s. läsa av brukarna här och nu, t.ex. när vårdgivaren var tvungen att se och förstå hur brukaren tol-kade en viss situation och läsa av dennes eventuella rituella beteenden. Att se brukaren här och nu var därmed ytterligare ett sätt att undvika konflikter och få en förståelse för agerandet. Vårdgivarens erfarenhet och utbildning var också avgörande för om konflikter kunde undvi-kas, visar mitt resultat. Att vårdaren inte accepterar våldet i början av sin anställning men änd-rar sig efterhand beror även på att han med tiden får en vana och blir mer förberedd på att hantera våldet vilket gör att arbetet upplevs tryggare med åren. Detta synliggör Sandström (2007) samt Andersson och Englund i sin uppsats (2010). De säger att yngre vårdare tenderar att hamna i fler konfliktsituationer än äldre kolleger. Sandström menar att det beror på vilken erfarenhet vårdgivaren har. Även mitt resultat visar att erfarenhet bl.a. gav vårdgivaren kun-skap om att inte visa sig rädd eller osäker inför vårdtagaren, eftersom det fick dåliga konse-kvenser. Vårdaren valde därför att spela ett ”falskt jag”, något som jag tycker påminner om Goffmans performance teams. Vi använder olika roller, kostymer och gester för att visa upp den bild av oss själva som vi vill att andra ska se. Min slutsats är att bilden vårdgivaren visar upp starkt påverkar hans möjlighet att få interaktionen med brukaren att fungera. Vårdgiva-rens erfarenhet var avgörande för hur våldet definierades vilket i sin tur styrde vårdaVårdgiva-rens

för-hållningssätt och bemötande. I mitt resultat framgår att vårdpersonalens uppfattning om vad som är våld är kopplad till deras tidigare erfarenheter av begreppet. Hade vårdgivaren fått en skada eller blivit sjukskriven till följd av en våldsincident betraktades brukarens handling som våld. Sågs våldet som förutsägbart blev det lättare att tolka brukaren och få samspelet att fun-gera. Försök gjordes därför att omvandla oförutsägbart våld till förväntat, genom kunskap. Förblev våldet oförutsägbart fanns ingen möjlighet för vårdgivaren att omdefiniera situationen och då gick det inte heller att upprätthålla en interaktion med brukaren. Vårdgivaren kunde då välja att undvika brukaren.

Meads hypotes om den generaliserande andre har också varit användbar i studien. Hypotesen överensstämmer med min uppfattning att det inom demensvården finns ett ”kollektivt jag”, d.v.s. vårdgivarnas identitet som gruppmedlemmar i teamet. Känslan av kontroll och trygghet stärktes då man hjälptes åt i vårdarbetet och tillsammans löste problemen. Det blev lättare att tolka brukaren samtidigt som samarbetet med denne underlättades. Att se sig själv som en del i ett framgångsrikt team hjälpte vårdaren att växa i sin roll och hans jag stärktes. I inter-vjumaterialet finns flera exempel på detta. Vårdarna beskrev t.ex. att de upplevde en lycko-känsla när de ”klarat av” en svårhanterlig brukare eller löst en konflikt på ett tillfredsställande sätt tillsammans med sina kolleger. Då kände vårdgivarna att de hade kontroll, vilket i sin tur stärkte deras identitet som goda och lyckosamma vårdare. Vårdgivarna bildade ett ”kollektivt jag” genom att ha en gemensam uppfattning och ståndpunkt i arbetssituationen. Trygghets-känslan stärktes om vårdpersonalen upplevde att det fanns närhet till annan professionell och kunnig personal på boendet, vilket också hade betydelse för undvikandet av konflikter. Både Olsson och Vestman (2010) samt Andersson och Englund (2010) har gjort samma upptäckt. Sympathetic introspection, det begrepp som Cooley införde i symbolisk interaktionism, visade sig vara mycket tillämplig i mitt arbete. Även Holms resonemang kring

empati-begreppet har varit givande och fungerat som en förståelsegrund för det insamlade materialet. Empati genomsyrar hela min studie. Holm (2001) tar upp olika risksituationer som kan på-verka bevarandet av empatin i vårdande yrken. En riskfaktor är när vårdgivaren inte kan se någon lösning och dessutom vet att våldet inte kommer att upphöra. Känslor av uppgivenhet, frustration och vanmakt är något som vårdgivaren då kan uppleva. Jag har kommit fram till samma slutsats. Ett tydligt exempel är sambandet mellan vårdgivarens upplevelse av minskad kontroll och förlust av empati för brukaren. Vårdgivaren känner vanmakt och upplever sig inte kunna påverka situationen. Att ha kontroll och känna trygghet var därmed oerhört viktigt i arbetet. Om detta uteblev var risken stor att vårdgivaren upplevde sig misslyckad och drog sig undan. Att ta tillbaka kontrollen var därför viktigt för att återfå ett fungerande samspel med brukaren och för att upprätthålla sin empati.

En annan riskfaktor som kan hindra bevarandet och utvecklingen av empati är den stress och den trötthet som drabbar vårdpersonalen. Mitt resultat visar att vårdgivaren har svårigheter att slappna av på fritiden. Många vårdgivare är så uppfyllda av att hjälpa brukarna att de riskerar att bli utbrända. Detta är något som Holm (2001) också berör. Hon säger att det i en ansträng-ande och komplicerad arbetsmiljö finns risk för att empatin inte kan utvecklas om vårdgivaren ställer för höga krav på sig själv. Mitt arbete visar att vårdgivarens syn på sig själv d.v.s. jaget förändras, då han utsätts för hot och våld och att den empatiska förmågan påverkas negativt när vårdgivarna ständigt tillgodoser andras behov, utan att själva få bekräftelse. Detta liknar även Henriksen och Vetlesens (2001) diskussion, d.v.s. att vårdaren tar den roll som brukaren givit henne. Min slutsats är att när våldet kommer för nära och får konsekvenser för vårdgiva-ren blir det svårare att behålla sin empati. Även viljan att få ett fungerande samspel med bru-karen påverkas negativt. Ett medvetet och oförutsägbart våld från vårdtagaren gör också att

vårdgivaren tappar sin empatiska förmåga. Vårdaren kan inte förstå brukarens handling och kan inte se sig själv med brukarens ögon d.v.s. Cooleys the looking-glass self. Då vårdgivaren inte kan ta över vårdtagarens bild påverkas samspelet och empatin.

Mitt resultat visar att vårdgivarna valde att ge lugnande medicin till vårdtagarna för att få en hanterbar och förväntad situation, vilket gav en känsla av kontroll. Det var ett sätt att hantera brukarnas beteende och få ett fungerande samspel där det blev lättare att läsa av situationen och känna empati. Vårdpersonalen försökte alltså omdefiniera situationen så att den blev för-väntad, med hjälp av läkemedel. Bl.a. resursbrist ansågs vara en orsak till att använda lug-nande medicin för att förhindra konflikter. Olsson och Vestman (2010) samt Arnetz (2001) talar om att resursbrist anses vara en stor risk för uppkommandet av konflikter då vårdperso-nalen inte har möjlighet att hinna ta sig an vårdtagarna. Berggren (2000) talar också om att ekonomi har betydelse för vårdgivarnas möjlighet att kunna bemöta den dementes behov och att förhindra konfliktsituationer.

Den symboliska interaktionismen bygger på att vi utbyter signifikanta symboler med varandra och just denna kommunikation har varit en av hörnstenarna i min studie. Att tolka det vård-tagaren säger och gör för att få samspelet med brukaren att fungera är en av vårdgivarens främsta uppgifter inom demensvården. Tolkningen av symbolerna har stor betydelse för allt som sker i interaktionen med brukaren. T.ex. har betraktandet av brukarens ögon och kropps-språk visat sig vara en viktig pusselbit i vårdgivarens tolkning av situationen om den ska defi-nieras som farlig eller inte. Brukarens bakgrund, storlek och styrka gav också vårdgivaren information om vilken strategi som skulle väljas. Resultatet visar att vårdgivaren väljer att tolka om symbolerna så de blir begripliga i sammanhanget, i syfte att få ett bra samarbete med brukaren. Symbolisk interaktionism fokuserar på det som händer i nuet där individen är aktiv och inget är statiskt. Detta kan därför lätt kopplas till mitt resultat som visar att omsor-gen av dementa är allt annat än statisk. Arbetet innebär att vårdgivarna ständigt måste lära om och se varje situation här och nu. Vissa symboler som brukaren sänder ut kan inte tolkas som vi tidigare lärt oss. Brukaren har givit symbolen en annan betydelse och vårdgivaren måste då lära om. När vårdgivaren inte kunde tolka brukaren, t.ex. när våldet inträffade utan förvarning hjälpte symbolisk interaktionism till att förklara hur otydliga symboler kan leda till att vård-givaren blir rädd och tycker sig ha förlorat kontrollen. Detta gör att vårdvård-givaren har svårt att definiera situationen vilket får konsekvenser för vårdarens bemötande. Om vårdgivaren tol-kade situationen som obehaglig och förväntade sig att utsättas för hot och våld, var risken också stor att han hamnade i en konfliktsituation med brukaren. Paralleller kan här dras med Westlanders (2000) undersökning som visar att konflikter uppstår när kommunikationen ham-nar i otakt mellan vårdare och brukare. Mina informanter upplever det mycket besvärligt när de inte får ett fungerande samarbete med brukaren. När vårdgivaren och vårdtagaren inte för-står varandra skapas en frustration, mestadels från brukarens sida som tar sig uttryck i aggres-sivitet, vilket ytterligare försvårar samarbetet med brukaren.

Handledning, stöd av arbetskamrater och dokumentation visade sig vara ytterligare en viktig del i förhindrandet av konflikter inom demensvården. Dessa insatser underlättade både tolk-ningen av situationen och samarbetet med brukaren. När vårdgivarna fick ny kunskap och nya redskap kunde de hantera svåra och oförutsedda situationer och göra dem till förväntade. Därmed fanns även möjlighet att utveckla och upprätthålla den empatiska förmågan. Doku-mentationen kunde hjälpa personalen att finna orsaker till våldet och därmed hitta sätt att be-möta den demente samt undvika konflikter. Dessa åtgärder är av stor vikt för personal som arbetar inom demensvården. Sköld (2005), Olsson och Vestman (2010) samt Sandström (2007) bekräftar min slutsats, att samtal och dokumentation är ett stort stöd och en stor hjälp

för att förebygga våld i vårdande yrken. Det ökar kompetensen samt ger en större förståelse för arbetets komplicerade natur.

Ett annat sätt att motverka våldet och få en fungerande kommunikationsväg med brukaren var att inhämta kunskap i form av bakgrundsinformation om brukaren. Denna kunskap gjorde det lättare för vårdgivaren att lära känna och läsa av vårdtagaren, vilket i sin tur hjälpte vård-givarna att bättre hantera och förhindra konfliktsituationer. Sandström (2007) tar upp detta i sin handbok till vårdpersonal och även Lindbäck och Nilsson (2009) i sitt examensarbete. Gör sig personalen väl underrättad om brukarens livshistoria kan många våldsincidenter undvikas, menar de. Mitt resultat visar att ömsesidigheten i relationen med brukaren lättare upprätt-hålls, om vårdgivaren lär känna vårdtagaren väl, vilket gör att bemötande och förhållningssätt blir bättre. Att använda Meads begrepp rolltagande blev naturligt i diskussionen om vikten av bakgrundsinformation i vårdgivarens arbete. Med bakgrundsinformation kunde vårdgivaren lättare spela en roll som passade in i vårdtagarens föreställningsvärld. Det var också av stor vikt att vårdgivaren var lugn och talade tydligt för att få en tillfredsställande interaktion med den demente, vilket även Andersson och Englund (2010) samt Lindbäck och Nilsson (2009) visade i sina undersökningar. Vårdgivarens förhållningssätt och bemötande hade avgörande betydelse för hur framgångsrik kommunikationen blev med brukaren, vilket också är mina slutsatser.

Ett annat förhållningssätt som användes för att undvika konflikter och att få ett bra samspel med brukaren är att vårdgivarna försöker lirka med vårdtagarna för att avleda och få dem att medverka i hjälpprocessen. Detta talar även Westlander (2000) om. På Ängsliljans boende var det däremot ingen idé att lirka, då lirkandet istället ansågs kunna skapa en konfliktsituation. Goffmans begrepp på och bakom scenen har varit till hjälp för att se och beskriva hur vård-givaren kan förbereda sig innan han möter brukaren. Begreppet bakom scenen kan liknas med hur vårdgivaren innan mötet med vårdtagaren får nya redskap och ny kunskap genom samtal, utbildning och bakgrundsinformation. Dessa åtgärder underlättar samspelet med brukaren, d.v.s. på scenen. Begreppen var även till hjälp i analyseringen av strategin att dra sig undan, vilket var ett sätt för vårdgivaren att bearbeta och försöka förstå svåra situationer som t.ex. våld i arbetet. Att dra sig undan till bakom scenen, hjälpte vårdgivaren att få distans till bruka-ren och därmed få en fungerande relation till denne. Det var även ett sätt att avstyra konflik-ter. Distans till brukaren talar även Holm (2001) om som ett led, för vårdpersonal, i att kunna utveckla och bevara sin empati. Även mina resultat visar att distans gör vårdgivaren med-veten om sina egna begränsningar, känslor och behov. Denna självkännedom, d.v.s. att man är medveten om sitt jag hjälper vårdaren att hantera de känslor och behov han själv upplever så att de inte styr konflikten med brukaren. Mina informanter insåg att rätt kunskap och erfaren-het hjälpte dem att behålla och utveckla den empatiska förmågan.