1 Uppdraget och dess genomförande
1.4 Metod
1.4.5 Analys av nuvarande förhållanden när det
gäller samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen
Utredningens analys har gjorts stegvis och involverat aktörerna i processen, men analysen bygger också på individsynpunkter och tidigare publicerat material om samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. All analys är gjord med hänsyn tagen till det teoretiska rastret om samverkan som presenteras i avsnitt 4.2. Stegen i analysen handlade om att först skapa en bruttolista över alla problem som vi identifierat. Denna bruttolista analyserades och för- finades stegvis genom att gruppera och konkretisera problemen. Alla steg i analysen diskuterades med referensgrupperna och med sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer.
1.4.6 Översyn av det förebyggande arbetet och stödet
för återgång i arbete
Experter inom området fick bedöma utvecklingen inom området
Vi har genomfört ett rundabordssamtal med forskare inom arbets- miljö- och rehabiliteringsområdet i syfte att få deras hjälp att bedöma utvecklingen av det förebyggande arbetet och stöd för återgång i arbete. Inför samtalet sammanställde vi en bruttolista i form av senaste års förändringar i lagstiftning, riktlinjer och metodik. Bruttolistan diskuterades och utvecklades i samtalet. Experternas värdering har varit en del i det bakgrundsmaterial som legat till grund för de bedöm- ningar vi gör inom området och som i huvudsak presenteras i kapitel 6.
Utredningens arbete med parternas avsiktsförklaringar
Utredningen bjöd in parterna sektorsvis till möten som genom- fördes i maj och september 2019 i syfte att få en fördjupad förståelse för hur parterna arbetar med implementering och uppföljning av de insatser som genomförs inom ramen för avsiktsförklaringarna. På detta sätt ville utredningen samla information om hur avsiktsför- klaringarna bidrar till en konkret utveckling av det förebyggande arbetet och stöd för återgång i arbete. Inför mötet ombads parterna att skriftligen besvara följande frågor:
1. Hur arbetar ni med implementering av insatser? 2. Hur arbetar ni med process - och effektutvärdering?
3. Vilka effekter förväntar ni er av insatserna och vilka effekter ser ni i nuläget?
4. Hur ser ni på era förutsättningar (i rollen som parter) att verka för friska arbetsplatser och minskad sjukfrånvaro?
5. Vilka sektorsspecifika utmaningar ser ni för ert arbete?
6. Hur resonerar ni kring kunskapsutveckling om förebyggande arbete och arbete för återgång och de drivkrafter som finns för arbetsgivare att använda sådan kunskap?
7. Hur arbetar ni för att säkerställa att arbetet med friska arbets- platser och minskad sjukfrånvaro fortsätter vara ett område som prioriteras över tid?
De frågor som gick ut till parterna och de svar som inkom finns i bilaga 4–6.
Information om stöd för återgång för de som saknar SGI
Utredningen har haft en workshop med deltagare ifrån SKR, Arbets- förmedlingen och Försäkringskassan i syfte att diskutera stödet till de individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som inte är anställda och som saknar sjukpenninggrundande inkomst.
Information om arbetet inom samordningsförbunden
Utredningen har haft ett tio-tal möten med olika samordnings- förbund i syfte att få information om vad samordningsförbunden har för insatser. Vi har även haft kontakt med Inspektionen för social- försäkringen eftersom de har pågående utvärderingar av samordnings- förbunden.
1.5
Disposition av betänkandet
Vi inleder betänkandet med en kort exposé över sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörers ansvar (kapitel 2). Därefter be- skriver vi individen i processen, hur flödena i processen ser ut och hur individer upplever sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen (kapitel 3). I kapitel 4 ges en beskrivning av teori kring samverkan i processen och en genomgång av former för samverkan i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen. Därefter ges en beskrivning av de förhållanden som kan skapa problem i samverkan i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen (kapitel 5). I kapitel 6 och 7 ges en översikt av utvecklingen av det förebyggande och stöd för åter- gång i arbete. I kapitel 3–7 finns avsnitt med utredningens slutsatser löpande genom kapitlen. Bedömningsrutor finns i kapitel 3–7 när vi särskilt vill belysa en bedömning utredningen gjort. Bedömnings- rutan inleder då det avsnitt som bedömningen grundar sig på. Våra rekommendationer redovisas i kapitel 8 och betänkandet avslutas med konsekvensanalys i kapitel 9.
2
Aktörernas ansvar
i sjukskrivnings- och
rehabiliteringsprocessen
I kapitel 1 beskriver vi sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I processen finns flera aktörer som har olika roller och ansvar. Huvudaktörer är de aktörer som har direktkontakt med individen. De utgörs av arbetsgivare inklusive företagshälsovården eller annan oberoende expertresurs, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, socialtjänsten och Arbetsförmedlingen. De andra aktörerna är de som på olika sätt stödjer huvudaktörernas arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, exempelvis Arbetsmiljöverket, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och Socialstyrelsen. Därtill beskrivs samordningsförbundens roll.
2.1
Individen
Individen är den centrala aktören i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen. Individen kan ha rätt till ekonomisk ersättning men har också ansvar att bidra till sin egen rehabilitering.
2.1.1 Ersättning vid nedsatt arbetsförmåga på grund
av sjukdom
När en individ får sin arbetsförmåga nedsatt på grund av sjukdom kan hen ha rätt till ersättning. En individ som är anställd kan få sjuk- lön från sin arbetsgivare under de första 14 dagarna i sjukperioden eller ersättning från sjukförsäkringen. När en anställd inte kan arbeta på grund av sjukdom ska han eller hon lämna en ansökan om att han
eller hon inte kan arbeta på grund av sjukdom. Från den åttonde dagen måste ett läkarintyg lämnas till arbetsgivaren. En arbetsgivare kan begära att en anställd lämnar läkarintyg från första dagen.1
En individ utan en anställning eller som inte har kvalificerat sig för sjuklön vänder sig direkt till Försäkringskassan första dagen i sjukperioden. Om sjukfallet är längre än sju dagar, ska arbetsför- mågans nedsättning på grund av sjukdom styrkas med läkarintyg.2
För att Försäkringskassan ska kunna pröva rätten till sjukpenning måste det finnas en sjukanmälan.3 Beroende på hur stor del av arbets- förmågan som är nedsatt lämnas sjukpenning som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån.4
Rätt till sjukpenning bedöms för anställda enligt rehabiliterings- kedjan.5 En person lämnar en skriftlig försäkran i början av sjuk- perioden. Försäkran ska bland annat innehålla information om arbets- uppgifter och hur sjukdomen påverkar möjligheterna att arbeta. Vilka arbetsuppgifter som trots sjukdomen kan utföras och vilka som inte kan utföras.
Rehabiliteringskedjan innebär att bedömningen av rätten till sjuk- penning prövas gentemot olika arbetsuppgifter, beroende av hur länge arbetsförmågan har varit nedsatt. För de första 90 dagarna i rehabi- literingskedjan bedöms arbetsförmågan i förhållande till ordinarie arbetsuppgifter eller annat lämpligt arbete, som arbetsgivaren till- fälligt erbjuder den försäkrade. Efter dag 90 bedöms arbetsförmågan även i förhållande till annat arbete hos arbetsgivaren, vilket den för- säkrade efter en omplacering skulle kunna försörja sig på. Efter dag 180 bedöms arbetsförmågan i förhållande till normalt förekom- mande arbete eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade, om det inte finns särskilda skäl mot det eller det kan anses oskäligt.6
Arbetslösa omfattas inte av rehabiliteringskedjan utan arbetsför- mågan bedöms redan vid inträde i relation till normalt förekom- mande arbete. Egenföretagares arbetsförmåga bedöms i förhållande
1 Lag (1991:1047) om sjuklön. 2 27 kap. 25 § SFB. 3 110 kap. 4 § SFB. 4 27 kap. 4 § SFB. 5 27 kap. 46–49 §§ SFB. 6 27 kap. 46–48 §§ SFB.
till ordinarie arbetsuppgifter fram till och med dag 180. Därefter görs bedömningen i förhållande till hela arbetsmarknaden.7
För att kunna få ersättning från sjukförsäkringen måste individen ha en sjukpenninggrundande inkomst (SGI).8 SGI är den årliga inkomst i pengar som individen kan antas komma att få genom arbete.9 Eftersom SGI handlar om ersättning vid inkomstbortfall påverkas den direkt om personen slutar arbeta, arbetar mer eller mindre eller får en annan lön. Den som inte arbetar eller inte uppfyller kraven för skydd av SGI får sin SGI satt till noll. Dock finns olika skyddsregler som gör att en individ kan behålla sin tidigare SGI trots ändrade förutsättningar.10
2.1.2 Individens rehabilitering
Av socialförsäkringsbalken (SFB) framgår att en person har ett ansvar att medverka i utredningen av behovet av rehabilitering och medverka i att lämna uppgifter.11 Den enskilde individen har enligt SFB också ansvar att delta i rehabiliteringen. Dessutom finns en regel i 110 kap. 14 § SFB som innebär att Försäkringskassan kan begära att den för- säkrade deltar i ett avstämningsmöte som syftar till att bedöma hans eller hennes behov av och möjligheter till rehabilitering. Om en för- säkrad, utan giltig anledning, inte lämnar information för att klar- lägga behovet eller inte medverkar i rehabiliteringen kan Försäk- ringskassan dra in eller minska ersättningen.12
En individ som är anställd har särskilda skyldigheter. Arbets- tagarens ansvar regleras i arbetsmiljölagen (1977:1160) (AML). Där står det att arbetstagaren ska medverka i det systematiska arbets- miljöarbetet och delta i genomförandet av de åtgärder som behövs för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetstagaren ska följa givna föreskrifter och använda de skyddsanordningar som finns. Arbets- tagaren ska även iaktta den försiktighet i övrigt som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall.13 Föreskrifterna gör också gällande
7 Prop. 2007/08:136, s. 59. 8 25 kap. SFB. 9 25 kap. 2 § SFB. 10 26 kap. SFB. 11 30 kap. 7 § SFB. 12 110 kap. 53 § SFB. 13 3 kap. 4 § AML.
att arbetsanpassnings- och rehabiliteringsarbetet ska organiseras på ett sätt som gör att det kan ske i samarbete med dem som berörs av åtgärderna och med deras företrädare i arbetsmiljöfrågor.14
Om arbetstagaren vägrar att medverka i rehabiliteringen kan det få arbetsrättsliga konsekvenser. Att vägra medverka kan vara en grund för saklig uppsägning om det bedöms att arbetsgivaren har fullgjort sitt rehabiliteringsansvar.
En individ som uppbär försörjningsstöd ska stå till arbetsmark- nadens förfogande och söka lämpliga arbeten, delta i av Arbetsför- medlingen anvisade program och ta lämpliga anvisade arbete. Utöver det kan socialnämnden anvisa den enskilde till kompetenshöjande aktivitet.15
2.2
Arbetsgivaren
Arbetsgivaren har en central roll för arbetstagares arbetsmiljö och rehabilitering vid sjukdom. Grundläggande bestämmelser om arbets- miljöns utformning och arbetsgivarens arbetsanpassnings- och rehabi- literingsverksamhet finns i AML. Bestämmelser om arbetsgivarens ansvar för rehabilitering finns i SFB.
2.2.1 Arbetsgivarens ansvar och skyldigheter enligt arbetsmiljölagen
AML föreskriver att arbetsgivaren ska vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Bestämmelserna i AML, som är en ramlag,16 kompletteras av arbets- miljöförordningen (1977:1166) samt de mer detaljerade föreskrift- erna som Arbetsmiljöverket utformar. Föreskrifter anger vad som ska göras, med undantag för föreskriften om systematiskt arbets- miljöarbete som redogör för hur det ska göras.17
Av 1 kap. 1 § AML framgår att lagens övergripande syfte är att trygga en god och säker arbetsmiljö. Det innebär att arbetsmiljö- arbetet i första hand ska gå ut på att förebygga ohälsa och olycksfall. AML:s ändamål är också att i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. AML
14 7 § AFS 1994:1. 15 4 kap. 4 § SoL.
16 Prop. 1976/77:149 s. 219.
gäller för arbetstagare och andra som arbetar under anställningslik- nande förhållanden.
2.2.2 Arbetsgivares plan för återgång i arbete
Sedan juli 2018 är det en skyldighet för arbetsgivaren att upprätta en plan för återgång i arbete inom 30 dagar för en anställd som kan antas ha helt eller delvis nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom under minst 60 dagar. En plan för återgång i arbete behöver inte upprättas om det med hänsyn till den försäkrades hälsotillstånd klart framgår att den försäkrade inte kan återgå i arbete. En plan behöver heller inte upprättas i de fall arbetstagaren kan återgå helt i arbete utan några särskilda insatser. Planen ska i den utsträckning som det är möjligt upprättas i samråd med den försäkrade. Arbetsgivaren ska fortlöpande se till att planen för återgång i arbete följs och att det vid behov görs ändringar i den. Planens främsta uppgift är att vara ett stöd i det arbete som genomförs på arbetsplatsen för att göra det möjligt för arbetstagaren att återgå i arbete. Innehållet i Plan för åter- gång i arbete beskrivs i större detalj i avsnitt 6.2.5 Arbetsgivarens plan
för återgång i arbete och det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet. 2.2.3 Förordning (2014:67) om bidrag till arbetsgivare
för köp av arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd för återgång i arbete
Arbetsgivare kan få bidrag för att anlita expertstöd för att utreda, planera, initiera, genomföra och följa upp arbetsplatsinriktade åtgärder. Åtgärderna ska vara arbetsplatsinriktade för att förebygga sjukfall eller underlätta för en medarbetare att vara kvar i arbete eller komma tillbaka i arbete. Bidraget kan också utgöra stöd för att ta fram en plan för återgång för en medarbetare som är sjukskriven.
2.2.4 Arbetsgivaren ska lämna upplysningar till
Försäkringskassan och vidta åtgärder för rehabilitering
Arbetsgivaren är skyldig att lämna Försäkringskassan de uppgifter som behövs för utredning av rätt till ersättning.18
Arbetsgivaren är enligt 30 kap. 6 § a första stycket SFB skyldig att efter samråd med den försäkrade lämna de upplysningar till För- säkringskassan som behövs för att den försäkrades behov av rehabi- litering snarast ska kunna klarläggas och även i övrigt medverka till det. Det innebär att arbetsgivaren ska svara för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Exempel på sådana åtgärder är anpassning av arbetsplatsen, arbetstid eller arbetsuppgifter. Inrikt- ningen bör således vara att den anställde ska beredas fortsatt arbete hos arbetsgivaren. Det är individen som står i centrum för rehabili- teringsåtgärderna. Dessa ska därför planeras i samråd med den för- säkrade och utgå från hans eller hennes individuella förutsättningar och behov.19
2.2.5 Saklig grund för uppsägning när arbetsgivaren
har fullgjort sitt rehabiliteringsansvar
En arbetsgivare har rehabiliteringsansvar för en arbetstagare och under den tiden har arbetstagaren ett förstärkt skydd mot uppsäg- ning på grund av omständigheter som orsakats av sjukdom. Rehabi- literingsansvaret tar sin utgångspunkt i SFB, AML samt lagen om anställningsskydd (LAS) och Arbetsdomstolens praxis. Sjukdom i sig utgör inte en saklig grund för uppsägning. Men om nedsättningen medför att arbetstagaren inte längre kan utföra något arbete av bety- delse hos arbetsgivaren kan uppsägning bli aktuell.
Arbetsgivaren måste uppfylla de krav på rehabiliteringsåtgärder som ställs i AML och SFB för att saklig grund för uppsägning ska föreligga.20 Det krävs att arbetsgivaren har fullgjort sitt rehabiliter- ingsansvar och genomfört omplaceringsutredning (7 § LAS). Om- placeringsskyldigheten är en viktig del av sakliggrundbegreppet. Det föreligger enligt 7 § andra stycket LAS inte saklig grund för upp- sägning om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren bereder arbets-
18 110 kap. §§ 14 och 31 SFB.
19 30 kap. 3 § SFB. Se även prop. 1990/91:141 s. 47 och 88. 20 Prop. 1990/91:140, s. 52.
tagaren ett annat arbete hos sig. Omplaceringsutredningen ska omfatta hela arbetsgivarens verksamhet. Den syftar till att utreda om det finns lediga arbeten som arbetstagaren är kompetent för, eller om arbetstagaren uppfyller minimikraven för tjänsten.
2.2.6 Arbetsdomstolen prövar arbetsgivarens
rehabiliteringsansvar
Saklig grund vid uppsägning på grund av sjukdom har ett nära sam- band med frågan om arbetsgivaren fullgjort sitt rehabiliteringsansvar. Var gränserna går för arbetsgivarens rehabiliteringsansvar har prövats av Arbetsdomstolen i flera mål. Frågan aktualiseras oftast i samband med att en arbetsgivare sagt upp en anställd och frågan är om saklig grund på grund av personliga skäl föreligger.
Arbetsdomstolen har bland annat uttalat att en arbetsgivare inte har fullgjort sitt rehabiliteringsansvar när det är oklart vilka anpass- ningsåtgärder som hade kunnat vidtas för att en anställd med nedsatt arbetsförmåga skulle kunna arbeta. Om arbetsgivaren hävdar att rehabiliteringsansvaret är uppfyllt är det också arbetsgivaren som har bevisbördan för påståendet. Ett av Arbetsdomstolens avgöranden gäller en svetsare som hade drabbats av förslitningsskador i axlarna.21 Arbetsdomstolen uttalade att arbetsgivare ska göra en noggrann utred- ning av möjligheterna till rehabiliterings- och anpassningsåtgärder och att de har en skyldighet att vidta alla de åtgärder som skäligen kan krävas för att en anställning ska bestå. I detta fall fanns det inte några beaktansvärda hinder mot att utreda svetsarens arbetsförmåga och behov av hjälpmedel på det sätt som hans fackliga organisation hade föreslagit arbetsgivaren. I och med att arbetsgivaren inte hade gjort en sådan utredning, var det enligt Arbetsdomstolen oklart om svetsaren skulle ha kunnat komma tillbaka till arbete hos bolaget. Arbetsgivaren hade alltså inte fullgjort sitt rehabiliteringsansvar.
När det gäller den generella frågan om arbetsanpassning i form av omfördelning av arbetsuppgifter framgår av praxis att en arbets- givare kan vara skyldig att åstadkomma även denna typ av lösningar inom ramen för sin rehabiliteringsskyldighet.22 Av rättspraxis fram- går å andra sidan också att det inte är skäligt att kräva att arbets-
21AD 2006 nr 90.
givaren gör en sådan omfördelning av arbetsuppgifter som medför ökad risk för till exempel förslitnings- och belastningsskador hos de övriga arbetstagarna.23
2.2.7 Företagshälsovård
AML 3 kap. 2 c § beskriver företagshälsovård som:
[…] en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabi- litering. Företagshälsovården ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.
Företagshälsovård eller annan oberoende expertresurs är inte obliga- torisk, men arbetsgivare är skyldig att tillse att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå.24 Tillgång till före- tagshälsovård betonas i föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljö- arbete:
När kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering, skall arbetsgivaren anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån.25
Företagshälsovården i Sverige består av cirka 130 företag i varierande storlek och organisationsform. Cirka 65 procent av alla anställda har i dag tillgång till företagshälsovård genom sin arbetsgivare.26
Det behövs inget tillstånd för att kalla sig, eller för att bedriva, företagshälsovård. Branschorganisationen Sveriges företagshälsor ställer dock krav för medlemskap vilket i någon mån kan anses utgöra en standard för företagshälsovården. Medlemmar ska ha:
[...] tillgång till kompetens inom områdena arbetsorganisation, bete- endevetenskap, ergonomi, medicin, rehabilitering och teknik.27
23 Se till exempel AD 1993 nr 42 och 2006 nr 57. 24 3 kap. 2 c § AML.
25 12 § AFS 2001:1.
26 Sveriges företagshälsor. https://www.foretagshalsor.se/foretagshalsovard. Hämtad 2018-
10-18.
27 Krav för medlemskap i Sveriges företagshälsor. https://www.foretagshalsor.se/sites/
Branschorganisationen Sveriges företagshälsor definierar särskilda utbildnings- och kompetenskrav för professioner inom respektive kompetensområde som tas upp i citatet ovan.
I sammanhang där företagshälsovård diskuteras beskrivs ofta
företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp28, företagshälso-
vård eller annan liknande expertresurs29 eller relevanta rehabilitering-
saktörer såsom företagshälsovård30. Betoningen ligger alltså på kom-
petens inom expertområdena arbetsmiljö och rehabilitering, och inte på benämningen företagshälsovård.
2.3
Hälso- och sjukvården
Hälso- och sjukvården är inte enbart ett stöd för individens rehabi- litering och tillfrisknande utan har också en roll vad gäller att bedöma behov av sjukskrivning och att intyga att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Läkaren ska, utifrån sin medicinska kompetens, ta ställning till om patienten inte kan arbeta på grund av sin sjukdom eller om det finns risk för att patientens tillstånd för- värras om patienten arbetar eller står till arbetsmarknadens för- fogande.
2.3.1 Hälso- och sjukvårdens ansvar att tillhandahålla god hälsa och en vård på lika villkor
Hälso- och sjukvården regleras genom hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I 3 kap. 1 § HSL anges det övergripande målet för all verk- samhet inom hälso- och sjukvård. Det är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdig- het. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges