Utredningens slutsatser gällande former

Överenskommelser och samverkansgrupper skapar förutsättningar för samverkan

Samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen är som ovan beskrivet reglerat i lag, i förordningar, i före- skrifter, eller genom regleringsbrev och regeringsuppdrag. En del av formerna för samverkan mellan aktörerna tas fram i överenskom- melser, och arbetet inom ramen för överenskommelserna styrs genom styr- eller samverkansgrupper. Överenskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess har sedan 2006 också utgjort en viktig grund för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Sammanställningen av samverkansgrupper inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ovan, visar att NSG och den nationella styrgruppen för samverkan mellan Arbetsmiljöverket och Försäkrings- kassan har hög formell status, i termer av att de överenskommelser som samverkansgrupperna arbetar utifrån har undertecknats av höga chefer i respektive myndighet. Dessa överenskommelser innehåller övergripande mål och plan för uppföljning. Överenskommelserna innehåller också en tydlig beskrivning för hur samverkan mellan myndigheterna ska bedrivas på regional och lokal nivå. I dessa två fall har en tydlig struktur och form för samverkan etablerats och i de samtal vi haft med företrädare för myndigheterna fungerar samverkan bra. Att samverkan fungerar bra i meningen att form, struktur och gemensamma arbetssätt finns på plats och fungerar, behöver nöd- vändigtvis inte betyda att det som aktörerna har för avsikt att uppnå med samverkan verkligen uppnås. Samverkan mellan Arbetsförmed- lingen och Försäkringskassan är ett sådant exempel, där antalet indi- vider som får stöd i det förstärkta samarbetet har minskat de senaste åren, något som vi beskriver närmare i avsnitt 7.1.

Samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen kompliceras av att det är aktörer med olika juridiska förut- sättningar och olika organisatoriska förutsättningar som ska samverka. Vi uppfattar att det är särskilt utmanande att hitta former för sam- verkan som ska bedrivas mellan myndigheter och regioner och den samverkan som ska bedrivas mellan myndigheter och kommuner. SKR representerar ofta regioner och kommuner i samverkan på

nationell nivå, men på regional nivå och på kommunal nivå ska myn- digheterna samverka med respektive region och kommun. Över- enskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess har lett fram till lagen om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter, som reglerar att hälso- och sjukvården ska samverka med andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen på individnivå, men överenskommelsen har inte lett till former för strukturell samverkan mellan samtliga regioner och För- säkringskassan och Arbetsförmedlingen och det finns heller inga formaliserade strukturer för samverkan mellan kommunerna och Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.

Det finns dock överenskommelser mellan Försäkringskassan och en del regioner och det framgår av Försäkringskassans stöd för strukturell samverkan att myndigheten ska sträva efter samverkan med regionerna på regionledningsnivå. I redovisningen av uppdraget

Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården, fram-

går också att ett av utvecklingsområdena är att förbättra samverkans- och samarbetsformerna mellan hälso- och sjukvården och Försäk- ringskassan.89 _{Det finns också överenskommelser mellan kommuner,} Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen för de individer som sak- nar SGI, men de är få, trots att SKR, Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen undertecknat en viljeinriktning i vilken överenskom- melse mellan aktörerna på lokal nivå förordas, som ett led i att säkerställa att denna målgrupp får ändamålsenligt stöd.

Det finns ingen samverkan mellan aktörerna som syftar till att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet ska fungera

Det finns stöd för aktörerna att samverka på strukturell nivå, men det finns inga krav på att aktörerna ska samverka för att främja en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Dagens strukturella samverkan på nationell nivå sker vanligen mellan två aktörer och är riktad mot specifika delar i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen och syftar därmed inte till att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet ska fungera.

89 _{Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och}

hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 36.

Att Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket ska samverka med varandra i syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga resurser inom rehabiliterings- området kan inte förstås som att myndigheterna ska samverka för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet ska fungera, något som företrädare för myndigheterna under utred- ningens gång bekräftat. Det finns heller ingen överenskommelse på nationell nivå som omfattar samtliga aktörer som omfattar uppdrag inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. De uppdrag som ges myndigheterna i regleringsbrev eller i regerings- uppdrag riktas mot specifika delar av sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen, och omfattar inte heller processen som helhet. Vi menar att ovan nämnda exempel på överenskommelser mellan flera aktörer på regional nivå, visar att det är möjligt att skapa formaliser- ade strukturer för samverkan mellan olika aktörer på olika nivåer.

Vår bedömning är att vare sig lag eller förordningar i dag leder till att myndigheterna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen samverkar med varandra eller med de andra aktörerna i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen med syfte att processen som hel- het ska fungera. Inspektionen för socialförsäkringen uppmärksammar också i sin granskning av samordningsförbundens organisering och verksamhet att det finns skäl att se över hur uppdraget att samverka är formulerat i myndigheternas instruktioner och att det av instruk- tionerna borde framgå att myndigheterna ska verka för en god och stabil samverkan över tid.90 _{Med ett tydligare uppdrag till myndig-} heterna om samverkan för att sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen som helhet ska fungera, är vår bedömning att myndigheterna i högre utsträckning genom samverkan skulle kunna initiera aktiviteter för att lösa problem som uppstår inom ramen sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, än vad som i dag är fallet.

90 _{Inspektionen för socialförsäkringen (2019), Samordningsförbundens organisering och verk-}

Samordningsförbundens uppdrag är att stödja samverkan inom ramen för finansiell samordning, inte i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet

Samordningsförbunden är en samverkansform för Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, regioner och kommuner. I samordningsför- bundens uppdrag ingår att stödja samverkan mellan aktörerna som gör att den finansiella samordningen, och de insatser som förbunden finansierar, fungerar. Vår bedömning är att frågor som löpande måste hanteras genom samverkan mellan aktörerna inom ramen för sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen inte är samverkansfrågor som samordningsförbunden har i uppdrag att stödja. Exempel på löpande och övergripande samverkansfrågor inom processen är utveckling av former för informationsöverföring mellan aktörerna, utveckling av medicinska underlag och utveckling av gemensamma arbetssätt och metoder mellan två eller flera aktörer och som inte har koppling till insatser som finansieras av förbunden. På regional och lokal nivå kan exempel på löpande samverkansfrågor vara att aktörer behöver med- verka i varandras interna utbildningar, att aktörerna lokalt behöver implementera beslutade arbetssätt i samverkan eller att en ansträngd relation mellan två lokala aktörer behöver hanteras. Utredningens bedömning är därför att det är viktigt att aktörerna på regional och lokal nivå skiljer mellan samverkan kring sådant som löpande måste hanteras av aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen från samverkan i frågor som handlar om att den finansiella samord- ningen, och insatser inom ramen för den, ska fungera.

De digitala ytorna är nödvändiga för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens effektivitet, och fortsatt utveckling, förvaltning och finansiering av dessa måste säkerställas

Välfungerande kontaktvägar är en förutsättning för en fungerande samverkan. Att frågor om förvaltning, finansiering och utveckling av digitala plattformar för informationsöverföring och dialog mellan aktörerna löses ut är av yttersta vikt. Utredningen kan konstatera att mycket gjorts för att bygga ytor för samverkan på individnivå. Aktör- erna har dock fortfarande svårt att nå varandra och individer vittnar om att det är problematiskt för dem att fungera som informations- bärare (se avsnitt 3.3.4 om individens upplevelse). Mycket talar för

att det skulle medföra fördelar att skapa en digital planeringsyta. Det finns dock ännu ingen fastställd form för förvaltning, utveckling eller finansiering av de plattformar som utvecklats inom ramen för överenskommelserna mellan staten och SKR om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Då det gäller finansiering av plattformarna är det viktigt att ha i åtanke att det redan nu finns, och på sikt kan komma att finnas, andra aktörer än regioner och Försäkringskassan som kan komma att kunna och vilja ansluta sig till plattformarna, och att det behövs en finansieringsmodell som medger att även mindre aktörer, kan ansluta sig utan att kostnad- erna blir för höga. Utveckling av nya digitala lösningar måste priori- teras och att de lösningar som redan finns omhändertas är av yttersta vikt för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens effektivitet.