Kontaktvägar är en förutsättning

Det finns många olika kanaler för aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen att komma i kontakt med varandra. Exem- pelvis finns olika typer av digitala kanaler, såsom det digitala läkar- intyget, 1177 eller Mina sidor, därutöver finns personliga möten, tele- fonkontakter och kontakter via post eller e-post. Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan har under 2019 också möjliggjort att möten med individen och de båda myndigheterna kan mötas på distans. Trots att det finns ett flertal kanaler vittnar aktörerna om att de har svårt att få kontakt med varandra i individärenden i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Problemen gäller:

• svårigheter få kontakt per telefon, • svårigheter att få till möten.

65 _{Arbetsförmedlingen, Arbetsmiljöverket, Försäkringskassan, Västra Götalandsregionen,}

Utöver dessa praktiska problem med nåbarhet finns, enligt utred- ningens dialoger med SKR och Försäkringskassan, även problem som handlar utveckling och förvaltning av struktur för kanaler såsom att:

• det finns ännu ingen färdig modell för förvaltning av plattformen av det digitala läkarintyget,

• det finns ännu ingen färdig modell för vidareutveckling av platt- formen för det digitala intyget,

• individen har ingen möjlighet att via plattformen för det digitala intyget vidarebefordra informationen i intyget till exempelvis sin arbetsgivare utan måste göra det elektroniskt som till exempel en pdf-fil eller i pappersformat.

Telefon, brev och personliga möten

Kontakt per telefon kan behövas för att snabbt reda ut oklarheter i mer eller mindre komplicerade individärenden. Eftersom de som har ansvar för individens ärende hos olika aktörer ofta har olika telefon- tider och olika arbetstider uppstår problem. Enligt information från såväl aktörer som individer i processen har Försäkringskassans hand- läggare och hälso- och sjukvårdens läkare svårt att nå varandra, För- säkringskassans och Arbetsförmedlingens handläggare har svårt att nå varandra samt arbetsgivare har svårt att nå hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. I en kvalitativ studie av Socialstyrelsens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen utryckte sig författarna så här:

Från de sjukskrivna individernas perspektiv upplevs det som krångligt, osäkert och omodernt att anmälan om sjukskrivning till Försäkrings- kassan ska skickas in per brev. Brev kommer bort och mycket infor- mation måste samlas in och anmälas gång på gång vid upprepad sjuk- skrivning. Också Försäkringskassan och läkare efterlyser ett säkert sätt att kommunicera digitalt med de sjukskrivna. Gärna i ett system där också arbetsgivaren kan integreras digitalt; det kan ta två veckor att få svar på ett brev.66

66 _{Inrikta (2018), Socialstyrelsens roll inom sjukskrivning. En kvalitativ undersökning av behov}

Vid ett av utredningens möten med Försäkringskassan 2018 sam- manfattade en grupp regionala funktioner problemen med sam- verkan på individnivå i fyra punkter varav kontaktvägarna var en:

Hinder för en effektiv samordning på individnivå: Olika mål och agendor på respektive myndighet. Inte samma vokabulär och syfte med en sjukskrivning. Svåra och tidskrävande kontaktvägar där vi tenderar att skriva brev till varandra istället för att prata. Behöver underlätta kon- taktvägarna.67

I en studie från 2018 anger aktörerna att det vore bra om kontakt- uppgifter vore mer lättillgängliga.68 _{I de dialoger utredningen haft} med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer speci- ficeras att det inte endast handlar om att tillgängligheten ska vara lätt utan om att överhuvudtaget ha tillgång till kontaktuppgifter.

Konsekvensen av att aktörerna har svårt att nå varandra är att processen för individen tar längre tid och det kan inte uteslutas att stöd till återgång i arbete försenas till en del individer. Även om kopplingen till konsekvenser för individen är indirekt så vittnar aktör- erna om att detta problem är ett irritationsmoment i samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Antalet personliga möten i Försäkringskassans regi har minskat de senaste åren. Försäkringskassan drog ner på antalet personliga möten i samband med förändringen av fokus från förtroende till rätts- säkerhet.69 _{Antalet avstämningsmöten minskade med 23 procent, från} 61 216 år 2016 till 47 029 år 2017.70 _{Flera företrädare för arbetsgivarna} har signalerat att man ansåg detta problematiskt.71 _Arbetsgivare upplevde att Försäkringskassan inte tog den samordnande roll och det ansvar de tidigare tagit.72 _{Också hälso- och sjukvården ansåg} detta problematiskt.73 _{Både arbetsgivare och hälso- och sjukvård}

67 _{Konklusion från grupparbete med regionala försäkringssamordnare på Försäkringskassan}

2018-12-11.

68 _{Inera (2018) Slutrapport Samverkansytan 2017–2018 Delprojekt i Intygstjänster 2017–2018,}

s. 31.

69 _{Inspektionen för socialförsäkringen (2018), Förändrad styrning av och i Försäkringskassan.}

En analys av hur regeringens mål om ett sjukpenningtal på 9,0 dagar påverkar handläggningen av sjukpenning. Rapport 2018:16.

70 _{Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 44.}

71 _{Svenskt Näringsliv (2017), Skrivelse till Socialdepartementet. Insatser och samverkan för att}

underlätta återgång i arbete. och utredningens möten med enskilda arbetsgivare; Karolinska

sjukhuset.

72 _{Inrikta (2018). Socialstyrelsens roll inom sjukskrivning. En kvalitativ undersökning av behov}

i målgruppen för myndighetens styrning och stöd.

ansåg att Försäkringskassan genom att minska sitt deltagande i möten försvårade för de andra aktörerna att vidta åtgärder för indi- viden, eftersom en del arbetsplatsinriktat stöd för återgång kräver Försäkringskassans medverkan om till exempel sjukpenning ska bytas ut mot rehabiliteringspenning.

Det finns även incitamentsstrukturer som gör att Försäkrings- kassan ofta efterfrågas i möten. När Försäkringskassan bjuder in till möte så kan vårdens representant arvoderas vilket ger vården större incitament att delta.74 _{Eftersom arbetsgivare, som redan nämnt ovan,} har svårt att komma i kontakt med vården är detta ett av skälen till att de vill att Försäkringskassans ska kalla till möten och delta. För- säkringskassan vill dock inte (och bör inte heller) delta i möten där myndighetens närvaro inte är nödvändig.

Om möten för planering av arbetsåtergång inte kommer till stånd riskerar stödet för återgång i arbete för individen att inte bli så bra som det hade kunnat bli. Det kan också konstateras att när det inte råder samsyn mellan aktörerna vad gäller när personligt möte om, och med, individen krävs så skapas irritation och frustration mellan aktörerna.

Vi har också gjorts uppmärksamma på att den omstrukturering av Arbetsförmedlingen som pågår har fått negativa konsekvenser för Arbetsförmedlingens möjligheter att delta i personliga möten.

De digitala ytorna

Sedan 2018 är Försäkringskassans läkarintyg elektroniskt och en elektronisk infrastruktur har byggts upp som bland annat möjliggör för hälso- och vården att skicka intygen digitalt till Försäkrings- kassan. Infrastrukturen innehåller också en lösning för dialog mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Digitaliseringspro- jektet har pågått sedan 2011 och genomfördes i samarbete mellan SKR och Försäkringskassan. Projektet bedrevs som en del av överens- kommelsen mellan SKR och staten om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. SKR:s del i detta arbete utfördes av Inera AB, som ägs av SKR, kommuner och regioner,

74 _{Det är dock endast då läkare deltar i avstämningsmötet som Försäkringskassan kan betala}

750 SEK för den första timmen och 375 SEK per följande halvtimme. Denna ersättning har inte höjts sedan 2002.

genom projektet Intygstjänster. Alla regioner är anslutna till de elektro- niska tjänsterna. År 2019 var 18 av 21 regioner anslutna till den natio- nella intygstjänsten Webcert.75

I praktiken innebär intygstjänsten att läkarintygen kan utfärdas digitalt inom hälso- och sjukvården och även kan skickas digitalt till Försäkringskassan. Därutöver finns också en fråga-svarfunktion där vården och Försäkringskassan kan kommunicera med varandra i in- tygsärenden. I Mina intyg kan individen själv se och hantera sina intyg. Inom ramen för Intygstjänster finns även tjänsterna Intygsstatistik och

Rehabstöd, som möjliggör uppföljning av sjukvårdens arbete med

sjukskrivningar och som också kan användas av vårdens rehabiliter- ingskoordinatorer.76 _{I Rehabstöd finns även stöd för sammanhållen} journalföring vilket betyder att det går att se en individs alla intyg oavsett vilken vårdgivare som utfärdat dem (förutsatt att individen gett sitt samtycke).

I 2020 års överenskommelse mellan staten och SKR har utveck- lingsarbetet fortsatt, och av överenskommelsen framgår att målet för 2020 är:

att slutföra, kvalitetssäkra och vidareutveckla de digitala tjänster som hittills har utvecklats inom överenskommelsen.77

Av överenskommelsen framgår vidare att följande vidareutveckling av de digitala tjänsterna som har bäring på kommunikation och kon- taktvägar ska genomföras. Inom området E-hälsotjänster och själv- betjäning i syfte att skapa en effektivare kommunikation mellan olika aktörer ska kvalitetssäkring och viss vidareutveckling av Intygs-

tjänsten och Mina intyg genomföras liksom en analys av användandet

av Mina intyg och gemensamt kommunikationsarbete. Inom området Elektronisk ärendekommunikation mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan utifrån lagen om koordineringsinsatser för sjuk- skrivna patienter ska SKR och Försäkringskassan utarbeta ett tek- niskt lösningsförslag för elektronisk ärendekommunikation mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan avseende informa-

75 _{Inera (2019), Intygstjänster 2019, s. 30.}

76 _{rehabstod.intygstjanster.se/#/app/index. Hämtad 2019-10-16.}

77 _{Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges kommuner och regioner, SKR (2020), En}

kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner 2020, s. 11 ff.

tionsöverföring enligt lagen om koordineringsinsatser för sjuk- skrivna patienter. Det anges också att:

SKR och Försäkringskassan ska, i dialog med regionerna, Myndigheten för digital förvaltning och övriga intressenter, under 2020 utarbeta ett gemensamt förslag på en samverkansmodell för nyutveckling, förvalt- ning och finansiering av tjänster för elektronisk informationsöverföring mellan regioner och Försäkringskassan.78

Att de tekniska plattformarna är byggda möjliggör en mer effektiv samverkan kring informationsutbyte. En avgörande fråga handlar om plattformarnas finansiering och förvaltning, och det förslag på samverkansmodell som inom ramen för överenskommelsen ska tas fram under 2020 kommer att få stor betydelse för områdets utveck- ling. Nyutveckling, förvaltning och finansiering är avgörande för den fortsatta funktionaliteten av detta elektroniska informationsut- bytessystem.

Den svårighet det innebär för individen att läkarintyget är en journalhandling kvarstår. Individen har ingen möjlighet att via platt- formen direkt vidarebefordra informationen i intyget till exempelvis sin arbetsgivare utan måste hämta hem intyget och därefter skicka det (per post eller som pdf). Detta beror på att intyget som utfärdas till patienten är en journalhandling i vården.

Försök att skapa en digital samverkansyta

Inera har inom ramen för statens och SKR:s överenskommelse En

kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess

utvecklat Samverkansytan som är en tänkt digital yta för samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Syftet med ytan är att:

möjliggöra dialog och informationsutbyte mellan aktörerna på en digital yta som präglas av transparens.79

Projektet Samverkansytan har skapat en prototyp, utvärderat nyttan med Samverkansytan och utrett de juridiska förutsättningarna för

78 _{Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges kommuner och regioner, SKR (2020), En}

kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner 2020, s. 12.

ytan. Inera konstaterar i sin slutrapport att det inte identifierats några tekniska hinder som skulle göra utvecklingen komplicerad.80 Inera konstaterar vidare att utvärderingen visar på stor nytta av Sam- verkansytan samt att juridiska hinder försvårar implementeringen.81

Upplevd nytta med Samverkansytan

Inom ramen för utvecklingen av Samverkansytan genomfördes en mindre utvärdering av prototypen.82 _{I utvärderingen uppgav alla} grupper att Samverkansytan skulle kunna underlätta sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Individen slapp vara bärare av informa- tion mellan aktörerna och trodde därmed att de inte skulle behöva känna sig så ”utsatta och utfrågade” vid möten. Individens mest upp- skattade funktioner i prototypen var att alla kontaktuppgifter fanns samlade, att det fanns möjlighet att dela dokument och att det fanns en tidslinje över deras process. Arbetsgivarna uppskattade tillgång till läkarintygen och meddelandefunktionen.83

Identifierade risker med Samverkansytan

En risk som återkommande förts fram av framför allt arbetsgivare är att individen inte ska vilja dela med sig av all information som kan behövas. En annan risk är de juridiska förutsättningarna. Dels handlar det om vilken information som sparas dels om vilken infor- mation som delas. De juridiska försättningarna har utretts av Inera. Slutsatsen är att nytt lagstöd behövs för att dela informationen (de personuppgiftsbehandlingar som en digital yta kräver). För att för- fatta en sådan ny lag måste det bestämmas vilken aktör som ska driva tjänsten.84 _{Det finns också juridiska utmaningar med hur länge infor-} mationen kan sparas. Om informationen på ytan sparas för länge så

80 _{Inera (2018), Slutrapport Samverkansytan 2017–2018. Delprojekt i Intygstjänster 2017–2018.} 81 _{Inera (2018), Slutrapport Samverkansytan 2017–2018. Delprojekt i Intygstjänster 2017–2018.} 82 _{Utvärderingen gjordes med grupper av invånare (17 personer), arbetsgivare (16 personer) och}

rehabkoordinatorer (14 personer). Invånarna rekryterades via annonser i dagspress. Annonsen utformades för att rekrytera individer med psykiatriska diagnoser eller med sjukdomar inom rörelseorganen. Arbetsgivare och rehabiliteringskoordinatorer valdes av projektet.

83 _{Inera (2018), Utvärdering av Samverkansytan. Upplevd nytta av en digital yta för samverkan}

vid sjukskrivning och rehabilitering.

84 _{Inera (2018), Utvärdering av Samverkansytan. Upplevd nytta av en digital yta för samverkan vid}

finns ett integritetsproblem och om den sparas för kort tid så blir det ett effektivitetsproblem. Ett återinsjuknande inom tre månader räknas som samma fall85 _{vilket talar för att informationen behöver} sparas åtminstone så länge.86

Synpunkter på Samverkansytan

Försäkringskassan och företrädare för arbetsgivarna har haft syn- punkter på utvecklingen av Samverkansytan. Försäkringskassan har bistått projektet med juridisk kompetens och har deltagit i projektets referensgrupp men avböjde att vara en aktiv part i utvecklingen av tre skäl som handlade om att Försäkringskassan innan ett engagemang i utvecklingsarbetet skulle behöva göra en egen fördjupad studie av behovet av ytterligare en kanal hos Försäkringskassan för individen87_, de osäkerheter som framkom i förstudiens slutsatser samt oklarheter i de juridiska delarna. Av Försäkringskassans ställningstagande avse- ende myndighetens fortsatta engagemang i arbetet med Samverkans- ytan framgår dock att Försäkringskassans uppfattning är att ett ökat och effektiviserat utbyte i av information mellan individen och andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är ett viktigt arbete.88

Företrädare för arbetsgivare har i dialog med utredningen lyft bristerna i de juridiska förutsättningarna och uttryckt en oro för att administrationen för arbetsgivare skulle bli alltför omfattande om Samverkansytan skulle utformas så som det var tänkt.

85 _{27 kap. 51 § SFB.}

86 _{Inera (2018), Utvärdering av Samverkansytan. Upplevd nytta av en digital yta för samverkan}

vid sjukskrivning och rehabilitering.

87 _{Försäkringskassan har dels Arbetsgivartjänsten som är en kanal för arbetsgivare dels Mina}

sidor för individer som har ett ärende hos Försäkringskassan.

88 _{Försäkringskassan (2017), Slutrapport av Försäkringskassans utvecklingsarbete inom elektroniskt}

4.3.7 Utredningens slutsatser gällande former för samverkan