Andra faktorer som påverkar styrning 69 

Den klassiska ansatsen vs. relationskontrakt

Enligt den klassiska ansatsen kan framgångsrik konkurrens- utsättning minska förekomsten av opportunistiskt beteende och dämpa parternas möjligheter att dölja olika former av information. För att detta ska ske krävs att ett antal förutsättningar är uppfyllda. Exempel på detta kan vara precisa och detaljerat formulerade kontrakt, att utförarnas kapacitet noga utvärderas vid kontrakts- tilldelning, samt att verksamhetens resultat följs upp rigoröst. Det är även viktigt att begränsa beställarens diskretionära makt över verksamheten, att använda legala medel vid väsentliga avvikelser från kontraktet samt att ha tillgång till expertis och beställare med särskild kompetens inom det område som tjänsten innefattar (Fernandez, 2007). Särskilt vid offentlig upphandling tycks konkurrens vara en väsentlig framgångsfaktor för att nå den bästa

avvägningen mellan pris och kvalitet. Teoretiskt borde en detaljerad avtalsprocess främja effektiviteten vid konkurrensutsättning, eftersom det leder till att beställarens förväntningar blir tydliga för utföraren och också underlättar beställarens ansvarsutkrävande.

Relationskontrakt bygger på en alternativ syn på kontrakt, där grundprincipen är att det ofta pågår ett givande och ett tagande inom ramen för en kontraktsrelation. I termer av national- ekonomisk teori kan relationskontrakt förstås som en form av upprepade spel. En framgångsrik kontraktsprocess präglas enligt detta synsätt av mjuka tvistlösningsmekanismer. Framgångs- faktorerna består i att de kontrakterande parterna återkommande kommunicerar med varandra, att de arbetar gemensamt för att lösa produktionsrelaterade problem och att de bygger upp förtroende för varandra. Komplexa uppgifter i kombination med osäkerhet försvårar framtagandet av specifika, omfattande och detaljerade kontrakt. Det är därför viktigt att parterna ständigt interagerar för att göra nödvändiga justeringar av processer, resultatmål, kvantite- ter och priser som inte låter sig inrymmas i det ursprungliga kontraktet. I stället för att lösa konflikter via legala medel – vilka kan förstärka konflikten, medföra förluster för båda parter samt hindra ömsesidig justering – framhålls att det är bättre att lösa potentiella konflikter via förhandlingar och medling (Macneil, 1969; Fernandez, 2007).

De regler som gäller för offentlig upphandling kan generellt sägas försvåra förekomsten av relationskontrakt. Bland annat kräver lagstiftningen att kriterier för rangordning av anbud ska vara objektiva och på förhand kända, att utvärderingen ska vara strikt regelstyrd och att ”det bästa” anbudet ska väljas. På pappret innebär detta en begränsning när man står inför att göra en ny upphandling så tillvida att goda och dåliga erfarenheter från arbetet under ett löpande kontrakt inte kan beaktas. I praktiken ser det inte riktigt så ut. Bergman och Jordahl (2014) räknar upp ett antal möjligheter till flexibilitet: kvalitativa bedömningar innan kontrakt tecknas, rätt att utan särskild motivering välja att utnyttja respektive inte utnyttja förlängningsoptioner, brukarnöjdhets- undersökningar för att möjliggöra kvalitativa bedömningar under kontraktets löptid, kvalitativa utvärderingar vid avtalstidens slut, samt inköpsvolymer som kan varieras beroende på kvalitet. Icke desto mindre kan upphandlingslagstiftningen, som ursprungligen utformats för att motverka missbruk av offentliga medel, för

många verksamheter framstå överbyråkratisk eller till och med som ett hinder för effektiva inköp.

Professionsnormer

Professionella normer är sällan ett huvudnummer i national- ekonomiska analyser. Icke desto mindre har sådana normer utan tvekan betydelse, inte minst inom läkarkåren. Trots att denna rapport skrivs utifrån nationalekonomiska utgångspunkter blir det relevant att beröra dessa aspekter. Vi har redan i allmänna termer kommenterat ämnet i avsnitt 3.1 ovan, men vill ändå här poängtera professionella normers roll för styrningen av organisationer. En effektiv styrning bör ta hänsyn till de drivkrafter som skapas av professionella normer. I litteraturen finns diskussioner om betydelsen av ”pro-social motivation” hos offentliganställda, och hur olika tjänstemannaroller bör matchas mot olika attityder till

klienter.10 _{Allmänt sett är budskapet från denna national-}

ekonomiska litteratur att normer är potentiellt viktiga för parters agerande, men att de inte gör dem oemottagliga för ekonomiska incitament. Det finns också empirisk evidens för en skillnad mellan tjänstemän i offentlig respektive privat sektor (Gregg m.fl., 2011). Det är oklart vilka konsekvenser detta har för sjukvården specifikt, men det kan tänkas att professionella normers styrka och karaktär skiljer sig (via påverkans- eller urvalseffekter) mellan offentliga och privata aktörer även här. Det är angeläget att skaffa kunskap om detta och att i förekommande fall, för sjukvårdshuvudmännens del, vara medvetna om normers påverkan på verksamheten, t.ex. via den lojalitet som finns mellan läkare och patient.

Kvalitetshänsyn

En central fråga vid produktion av offentligfinansierade tjänster är frågan om värnandet av kvalitet. Teoretiskt verkar det klart att de kvalitetsaspekter som är möjliga att direkt formulera i kontrakt bör tillgodoses väl vid privat produktion, som kännetecknas av kontraktsmässig precisering och ofta någon form av prestations- ersättning med avseende på sådana aspekter. Det finns motsvarande 10 _{Francois och Vlassopoulos (2008) respektive Prendergast (2003); den senare diskuterar} hur det är lämpligt att socialarbetare vill sina klienters bästa medan trafikpoliser och skatteuppbördstjänstemän inte bör vara allt för benägna att vilja det.

teoretiska argument för att kvalitetsaspekter som inte kan formuleras i kontrakt riskerar att försummas. Empiriskt är frågan om kvalitet vid privatiserad produktion omdiskuterad. En omfattande litteraturöversikt görs i Andersson och Jordahl (2013) och huvudslutsatsen där är att privat produktion faller bättre ut ju bättre kontraktsförutsättningarna är. Med kontraktsförutsättning- arna menas i detta sammanhang hur lätt parterna har att ingå ett kontraktsförhållande som specificerar verksamheten och hur tydlig koppling som finns mellan utfall och belöningar respektive sanktioner. Studiens slutsatser bekräftar generellt de teoretiska prediktioner som nämndes ovan.

Teoretiska observationer finns även för marknadsanpassning av konsumtionen av offentligfinansierade tjänster. Medan upp- handling i högre grad bygger på kontraktsreglerad kvalitet, och därmed är hänvisad till mätbara och kontrakterbara kvalitetsmått, möjliggör ett valfrihetssystem i större utsträckning för enskilda brukare att basera sina konsumtionsbeslut på både objektiva och subjektiva kvalitetsmått. I många fall torde alltså ett valfrihets- system vara mer lämpligt än ett upphandlingsförfarande, i bemärkelsen att det tillåter hänsyn till ”mjukare” kvalitetsaspekter. Urvalseffekter

Ytterligare en aspekt att ta hänsyn till vid marknadsinslag i offentligfinansierade system är frågan om urval eller selektion. Grundmekanismen är enkel – om det sätts ett fast pris på en viss tjänst eller en behandling, kommer det att finnas anledning för utföraren att försöka dra till sig kunder/patienter som är enkla att betjäna eller behandla. På motsvarande sätt finns incitament att försöka hålla svårbehandlade eller kostsamma individer borta. Dessa drivkrafter kan ta sig många och ibland subtila uttryck. Ett exempel är val av etableringsort. Geografiska områden med potentiella patienter som i genomsnitt är lättare att behandla är, allt annat lika, mer attraktiva för etablering. Sådana drivkrafter kan motarbetas med t.ex. socioekonomiskt justerade ersättningar.

Ackreditering

Ackreditering är ett samlingsnamn för mer eller mindre frivilliga arrangemang för att säkerställa kvalitet. Ett exempel är den ackreditering av laboratorier som berörs nedan. Ackreditering kan ställas upp som ett krav på de aktörer som tillåts verka på en given marknad, men det kan också vara ett konkurrensmedel. Ackredite- ringen kan grundas på två olika typer av underlag. Antingen uppställs kriterier som sedan följs upp med kvalitetskontroller, eller så görs bedömningar med mer övergripande eller värderande inslag. Ackrediteringen av laboratorier är i huvudsak av det första

slaget.11 _{Vi kommer nedan att kommentera möjligheterna för}

ackreditering att spela en större roll utanför laboratorieverksam- heten, och då tänker vi oss ackreditering som involverar även värderande bedömningar. Vi kommer att använda termen auktori- sation för att mer allmänt beskriva uppställande och kontroll av krav som en aktör måste uppfylla för att kvalificera sig för att delta.