Subjektiv och objektiv mätbarhet inom olika

Iakttagelserna i denna rapport pekar på att mätbarheten av olika kvalitetsaspekter är en central förutsättning för framväxten av olika kontraktslösningar inom hälso- och sjukvården. Förutsättningar för kvalitetskontroll ökar generellt om tjänsterna utsätts för drivkrafter att möta såväl subjektiva som mer objektiva kvalitets- kriterier.

Med subjektiva kvalitetskriterier avses här kvalitetsegenskaper som rör den enskilde patientens uppfattning av vården (t.ex. bemötande, inflytande eller hälsopåverkan). En del, men inte alla, subjektiva kvalitetsaspekter kan fångas via enkäter. Som vi diskuterat i avsnitt 3.2 innebär privatiserade konsumtionsbeslut generellt att man skapar drivkrafter för producenter att möta subjektiva kvalitetskriterier.

Med objektiv kvalitetsmätning avser vi mått som baseras på kliniska processer och klinisk resultatmätning där det finns väldokumenterad evidens, samt konsensus kring de mått som används. Exempelvis finns en standard att diabetespatienters blod- sockervärden ska mätas en gång per år. På samma sätt finns standardiserade mått på nyföddas hälsa avseende barnets andning, puls, hudfärg m.m. (s.k. Apgar-poäng). Den centrala aspekten är här att måtten är erkända, väletablerade och accepterade inom professionen, samt att de är direkt kopplade till antingen genomförandet eller resultatet av en åtgärd eller behandling. Ett viktigt exempel är givetvis processer och resultat som följs upp via etablerade kvalitetsregister.

Kundvalsarrangemang har större förutsättningar att främja sådana kvalitetsaspekter som svårligen låter sig mätas, kvantifieras och valideras, t.ex. avseende bemötande och patientinflytande. En långsiktig och förtroendefull relation till sin läkarkontakt inom primärvården framstår här som en väsentlig kvalitetsaspekt, främst – men inte bara – för patientens subjektiva upplevelse. Dagens system är inte problemfritt, men förutsättningarna för konkurrens i sådana dimensioner torde vara bättre vid primärvårdstjänster än vid andra sjukvårdstjänster. Dels är vårdkonsumtionen åter- kommande, dels kommer en stor andel av befolkningen i kontakt med primärvården under ett år. Kundval inom primärvården har därför förutsättningar att främja positiv kvalitetskonkurrens i subjektiva och ”mjukare” kvalitetsdimensioner.

Ett problem i sammanhanget är att det inom primärvården råder brist på allomfattande kliniska kvalitetsmått. Vidare omfattas sektorn endast till viss del av relevanta kvalitetsregister (8 av ca 100 register kan antas vara relevanta för primärvårdens verksamhet; SKL, 2010). Det är därför svårare för beställaren att vid sidan av krav på kompetens och bemanning, utforma mer detaljerade auktorisationskrav med fokus på kvalitet. Det är därför viktigt att fortsättningsvis arbeta för att stärka denna del i styrningen och uppföljningen av primärvården.

Vår poäng är att förutsättningarna för kontraktstutformning stärks om mätbarheten är god i antingen objektiva eller subjektiva dimensioner. Den stärks ännu mer om förutsättningarna är goda i båda dessa dimensioner. De studerade vårdvalsmodellerna inom den specialiserade vården uppvisar i detta avseende andra förut- sättningar än primärvården. Inom dessa områden existerar oftast väletablerade mått på olika kliniska kvalitetsaspekter, antingen baserade på medicinska mått eller patientrelaterade utfall. Dessa ökar möjligheterna för en beställare eller ett ackrediteringsorgan att följa kvalitetsutvecklingen, och att utforma uppföljning och kvalitetsrelaterad ersättning (i vissa fall finns exempel på avancerad riskjustering på individnivå som en del av villkoren för ersättning och kostnadsansvar).

Å andra sidan är förutsättningarna för subjektiv kvalitets- information och mätning i vissa avseenden sämre inom specialist- vården än inom primärvården. Konsumtionen av specialiserad vård är av engångskaraktär och betydelsen av en långsiktig och förtroendefull relation mellan läkare och patient är i detta avseende mindre. Samtidigt avser valet ett redan konstaterat vårdbehov och patienten har ett fokuserat intresse av att värdera god kvalitet. Vårdvalet skapar därför förutsättningar för individuell anpassning till väsentliga kvalitetsaspekter, men dessas värde varar ofta under en kortare tidsperiod än vad som är fallet inom primärvården. En försvårande omständighet kan också vara att de specialiserade tjänsterna är mer informationskrävande att sätta sig in i från ett patientperspektiv, särskilt vad avser kliniska kvalitetsresultat. Vid kontraktsutformning inom specialiserad vård är det således väsentligt att en beställare eller ett ackrediteringsorgan även har särskild möjlighet till fördjupad kvalitetsuppföljning via olika kvalitetsregister, och på detta sätt bistår patienten. Det finns dock risk för att en beställare eller ett ackrediteringsorgan, på samma sätt som patienten, i detta avseende befinner sig i ett informations-

underläge gentemot professionen. Därför kan även patienternas valmöjlighet, och de subjektiva kvalitetsavgöranden som kommer till uttryck denna väg, vara ett väsentligt komplement för att säkra bredd i kvalitetsutvecklingen.

Vad gäller laboratorieverksamhet så finner vi att förut- sättningarna för det vi kallar objektiv mätbarhet är goda inom detta område, då det finns väletablerade kvalitetskriterier av såväl processer som resultat. Dessa ligger också till grund för ett väl utvecklat ackrediteringssystem där en oberoende granskning regelbundet äger rum för att kontrollera laboratorieprovernas säkerhet och kvalitet. Att vara ackrediterad är även ett krav från samtliga huvudmän vid upphandling av laboratorieverksamheten. Det finns dock begränsat utrymme för kundval inom laborato- rieverksamheten. Tjänsten akutsjukvård präglas å sin sida av stor tidsmässig osäkerhet vilket väsentligt försvårar möjligheterna för välinformerade och överlagda val – vilket är en hörnsten för att det vi kallar subjektiv mätbarhet ska vara verkningsfullt. På mot- svarande sätt är tjänstens höga specialiseringsgrad, stora variation i patientunderlag och att tjänsten i relativt låg utsträckning täcks av kvalitetsregister försvårande omständigheter avseende tjänstens objektiva mätbarhet.

I figur 5.1 nedan skisseras schematiskt förutsättningarna för olika former av subjektiv och objektiv mätbarhet inom de vårdområden vi studerat. Framställningen är förenklad, vilket gör att det naturligtvis är möjligt att diskutera alternativa sätt att kategorisera olika vårdformer. Den stora variationen av vårdvals- system inom den planerade specialiserade vården medför exempelvis att förutsättningarna skiljer sig beroende på vilken typ av behandling som avses. Som framgår av kapitel 4 finns här ett visst mått av privat medverkan sedan en längre tid; huvuddelen av den privata medverkan som ligger längre tillbaka gäller upphandling samtidigt som ett antal vårdval genomförts nyligen eller är på gång. Inom den planerade specialiserade vården sker i vissa landsting en snabb utveckling och introduktion av vårdvalsmodeller. Det är främst inom vårdformer där förutsättningarna för objektiv mätbarhet är goda – inte minst genom de nationella kvalitets- registren. I samband med införandet av dessa har även informat- ionen om kvalitetsaspekter till patienterna i viss mån förbättrats. Att konsumtionen av planerad specialiserad vård är av engångs- karaktär medför dock att förutsättningarna för subjektiv mätbarhet är sämre än inom primärvården och därför placeras planerad

specialiserad vård längre ned på denna dimension i figur 5.1. Vår poäng är dock att tydliggöra principen som angavs ovan: förutsättningarna för olika former av kontraktslösningar förbättras om mätbarheten är hög i någon av nämnda dimensioner, och stärks ännu mer om mätbarheten är god i båda dimensioner.

Figur 5.1 Förutsättningar för subjektiv och objektiv mätbarhet inom olika vårdområden Bä tt re   Primärvård        Sä m re   Akutsjukvård  Laboratorietjänster  Sämre  Bättre  Sämre  Bättre  Förutsätt‐ ningar för  subjektiv  mätbarhet Förutsättningar för objektiv mätbarhet  Planerad specialiserad  vård