Reglering av utbud och inträde till marknaden 91 

Olika marknader kännetecknas av skilda egenskaper och villkor, och kan därmed sägas ha olika marknadsstruktur. De speciella förutsättningar som gäller på hälso- och sjukvårdsmarknaden innebär att det finns s.k. marknadsimperfektioner (se kapitel 3). I flertalet sjukvårdssystem har man genom lagstiftning försökt korrigera för dessa. Exempel på detta är regleringar av inträdet till sektorn, processer för godkännande av läkemedel och andra produkter, samt regelbunden inspektion (med fokus på kvalitet och patientsäkerhet) av vården. Inträdet till hälso- och sjukvårds- marknaden är i länder med skattefinansiering (t.ex. de nordiska länderna och Storbritannien) även reglerat genom att den offentliga sektorn utöver finansieringsansvaret också ansvarar för vård- produktionen. Denna integrerade produktionsmodell växte fram under sjukvårdens expansiva period under 1960- och 1970-talen. I praktiken gavs landstingen genom detta full kontroll över privata

aktörers marknadsinträde13_{. Ett viktigt undantag har varit den}

öppna specialiserade läkarvården där staten reglerat tillträdet med den s.k. nationella taxan. Denna vårdform har dels unik reglering av inträdet till marknaden, dels speciella principer för ersättning och avtal. Staten har i stor utsträckning satt spelreglerna, men lands- tingen har ansvar för ekonomi och uppföljning. Även om lands- tingen i dag har finansiellt ansvar för ekonomin är deras möjlig- heter att säga upp eller överlåta avtal begränsad.

Inträdet till en marknad påverkas av den lagstiftning och de regler, exempelvis gällande omsättning och uppdragets omfattning, som köparen ställer upp för potentiella aktörer. Inom primärvården är uppdraget relativt begränsat och har inneburit snabb etablering av nya vårdgivare. Även inom delar av den somatiska specialist- vården, såsom ögon-, knä- och höftoperationer, har nya vårdgivare snabbt kunnat etablera sig. Inom förlossningsvården är inträdet till marknaden trögare. Detta framför allt pga. krav på tillgång till akut beredskap, och det medföljande kravet på lokalisering i närheten av akutmottagning eller sjukhus. För akutsjukhusen, vilka ofta har en form av naturligt monopol, avgörs inträdet av offentlig upp- handling som för S:t Görans sjukhus i Stockholm.

Upphandling av vårdtjänster omfattas både av den svenska lagstiftningen och av den parallella EU-lagstiftningen om offentlig upphandling. Syftet med reglerna är dels att säkerställa lika- behandling för anbudsgivarna, dels att ge förutsättningar för effektiv upphandling. Vid kundvalsarrangemang regleras marknads- inträdet genom olika uppställda krav vilka måste vara uppfyllda för att en vårdgivare ska få etablera sig. Etableringen ger emellertid inga garantier för försäljning av tjänster, utan vårdgivaren konkurrerar med andra auktoriserade aktörer. Detta kan uttryckas som att det vid kundvalsarrangemang uppstår konkurrens på marknaden, medan det vid upphandling uppstår konkurrens om marknaden. Övergången till vårdvalsmodeller har för landstingen varit frivillig. Dock är det sedan 2010-års lagstiftning obligatoriskt att bevilja auktoriserade vårdgivare inträde på primärvårds- marknaden. I tabell 4.3 nedan sammanfattas inträdeskraven för olika vårdgrenar.

13 _{Vid sidan av den offentligt finansierade vården finns naturligtvis möjlighet till etablering} utan landstingens godkännande. Den renodlat privata sjukvårdsmarknaden utgör i Sverige dock endast någon procent av de totala sjukvårdskostnaderna.

Tabell 4.3 Inträdesreglering för olika vårdformer

Vårdform Statlig reglering Upphandling Kundval

Akutsjukhus Stopplag t.o.m. 20061 _{Ja Indirekt}

Planerad specialiserad vård

Generellt inte, men för privatpraktiserande läkare med ersättning enligt nationell taxa (s.k. taxeläkare)

Förekommer, dock inte vid vårdval eller taxeläkare

Ja vid vårdval och vid taxeläkare

Primärvård Obligatoriska

valfrihetssystem enligt LOV2

Tidigare i vissa landsting

Ja Laboratorieverk-

samhet

Nej Ja Begränsat ut- rymme för kundval

1 _{Lag (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan.} 2 _{Lag (2008:962) om Valfrihetssystem.}

I primärvården är det ytterst staten som reglerar marknadsinträdet genom den lagstiftning som binder landstingen att acceptera eta- blering av auktoriserade primärvårdsläkare, samt genom reglering gällande den nationella taxan, vilket omfattar vissa privat- praktiserande läkare (se kap. 2). Vid den senare etableringsformen kan dock landstingen själva reglera nyetableringen genom att ställa krav på att vårdgivarna ingår samverkansavtal med landstingen. De privata vårdgivare som vill etablera sig är härmed hänvisade till olika vårdvalsmodeller inom både primär- och specialistvård. Inom den specialiserade vården kan därför landstingen neka ny- etableringar om ingen vårdvalsmodell införts. För akutsjukhusens del begränsade staten fram till 2006 möjligheterna till privatisering med stopplagen (SFS 2000:1440). Med dagens lagstiftning har dock landstingen möjlighet att kontraktera ut driften av hela sjukhus. Allmänna inträdeskrav

Landstingen ansvarar för auktorisation av utförare inom alla vårdformer, med undantag för de privatläkare och privata sjuk- gymnaster som omfattas av den nationella taxan. Som ensam köpare av tjänsterna sätter således landstingen villkoren för inträdet till marknaden. Dessa är dels av generell natur, dels specifika för respektive vårdområde. De generella kraven gäller vårdgivarnas ekonomiska status, samt anger riktlinjer för landstingens policy

och förordningar. De vårdspecifika kraven varierar mellan olika vårdformer, men de flesta gäller vårdgivarnas insatser, såsom krav på lokaler, utrustning, personalens kompetens m.m. Inom primärvården ställs krav på allmänmedicinsk kompetens och bemanning. Inom kirurgisk specialiserad vård, som höft- och knäoperationer, ryggkirurgi, gråstarroperationer och förlossnings- vård, ställs krav på specifik utbildning och dokumenterad erfarenhet på vårdområdet. Exempelvis kan ett krav vara att man genomfört ett visst antal operationer inom området under en viss tidsperiod. Beroende på specialitet avser erfarenheten antingen enskilda läkare eller klinikens omsättning. Inom akutsjukvården ställs krav på ekonomisk stabilitet och omsättning, men även på teknisk kapacitet. Det senare innebär att vårdgivarna under de senaste fem åren ska ha utfört ett eller flera uppdrag som, vart och ett för sig eller tillsammans, omfattar minst två specialiteter i öppenvård och minst två specialiteter i slutenvård. Dessutom ställs krav på redogörelser avseende kvalitet, ledningssystem och övertagande av verksamhet. Inom laboratoriesektorn finns även ett väl utvecklat ackrediteringssystem där en oberoende granskning regelbundet äger rum för att kontrollera säkerheten och kvaliteten av laboratorieprover. Ett ackrediteringsgodkännande är en förut- sättning för att de privata laboratorierna ska få kontrakt med landstingen. Med undantag av laboratorieverksamheten och upp- handlingen av S:t Görans sjukhus, omfattar ackrediteringskraven inte i något fall dokumenterade resultat eller kvalitetsaspekter. Ackrediteringskraven inom laboratorieverksamheten är dock inte obligatoriska för offentligt ägda enheter.

Det finns här en väsentlig skillnad mellan ackreditering enligt vårdvalsmodeller och upphandling av tjänster. Vid ackreditering för vårdval fastställs grundläggande krav på strukturell förmåga, såsom exemplifierats ovan. Specificerade kvalitetskrav ingår dock inte, eftersom det förutsätts att kvaliteten upprätthålls och utvecklas genom marknadsmekanismerna, närmare bestämt genom patienter- nas val av vårdgivare. Vid upphandling ingår liknande krav på strukturell förmåga som kvalificeringskrav (s.k. skall-krav) för att en vårdgivare ska få delta i upphandlingen. Men här ingår ofta även vissa kvalitetskrav. Vid själva upphandlingen kan man dock gå längre och välja den utförare som erbjuder bäst kvalitet i för- hållande till pris. I någon mån är därför kvalitetsutvecklingen mer dynamisk i vårdvalssystem. Vid offentlig upphandling sätts kvalitetsstandarden i större utsträckning vid upphandlingstillfället.