Detta avsnitt handlar om arbetsprocessen inom MST samt om vilka olika ar-betssätt och interventioner man använder sig av på hagen och Bergiusgården. Bland annat rör det sig om att arbeta målfokuserat och lösningsinriktat. När ungdomen agerar på ett sätt som går i rätt riktning i förhållande till målen premieras detta på olika sätt. Några av de vanligaste interventionerna är till exempel familjesamtal, hemresekontrakt och ART.
Precis som innan institutionerna gick över till MSMT finns idag en hel del fasta gruppaktiviteter och varje ungdom har fortfarande en kontaktperson i personalen. Vanligen är det med dessa som eleven har uppföljningssamtal varje vecka. Kontaktpersonens uppgift är också att hålla i kontakten med föräldrarna samt ge sina kontaktungdomar extra uppmärksamhet.
även om man enligt MSMT inte arbetar med negativ förstärkning eller bestraffning, finns dock gränser för belöningssystemet. Också detta beskrivs i avsnittet.
Behandlingsprocess
En MSMT-behandling är en arbetsprocess i flera olika steg, vilken i stort stämmer överens med den analytiska arbetsprocessen inom MST.
Utgångspunkten är alltid vad man kallar remitterat beteende, det vill säga det handlingssätt som är problematiskt och som omgivningen önskar skall förändras. Därefter gäller det som behandlare att skapa sig en bild av ungdomen, inte bara som individ utan även som en del i sitt nätverk, och att försöka förstå hur problembeteendet passar in i detta sammanhang. Därför inleds behandlingen med en kartläggning eller inventering av familjens och nätverkets speciella förmågor, resurser och tillgångar som kan vara till hjälp i förändringsprocessen. Man undersöker då om det finns saker som fungerat bra i familjen trots att man haft det problematiskt – företeelser som kan förstärkas ytterligare. Samtliga berörda får också svara på vad de anser be-höver vara annorlunda för att ungdomen skall kunna flytta hem igen. I vissa fall gör man i detta skede även en ADAD-intervju (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) med ungdomen.
Vid tidpunkten för intervjuerna med behandlingspersonalen var det ännu bara hagen som använde så kallade fit circles (se avsnitt om MST) som kart-läggningsredskap. För att underlätta i kommunikationen med föräldrarna har man dock döpt om metoden och säger istället att man skapar förståelsebilder. Personalen beskriver tekniken som ett strukturerat sätt att hitta problemets olika beståndsdelar och lösningar, men också som en metod för ungdomen att få ord på sina tankar och känslor.
Förståelsebilden har formen av en tankekarta med ett problem eller en fråga i mitten. Den kan upprättas antingen med ungdomen ensam, med en förälder eller för att få en mer samlad bild – med föräldrar och ungdom tillsammans. Personalen intervjuar då ungdomen och föräldrarna om vad de tror att problemet beror på, vad som upprätthåller det och vad som vid-makthåller lösningarna. De får berätta sin bild och personalen lyssnar till dem. Ett problem kan till exempel vara att ungdomen skolkar från skolan. Vad är orsakerna till det? Kanske sover ungdomen inte på nätterna, har en konflikt med matteläraren, är rädd för att misslyckas och så vidare. Faktorer som reducerar problemet eller direkta lösningar som man kommer på då kan till exempel vara att lyssna på en talbok om man inte kan somna eller att få insomningstabletter utskrivna.
Behandlingsuppdragen från socialtjänsten eller föräldrarna kan också handla om problembeteende som man vill skall upphöra, som till exempel ”han skolkar för mycket”. För att i behandlingen kunna veta exakt när det sker en positiv förändring av beteendet i förhållande till hur det varit tidigare, försöker personalen i ett sådant läge att hitta beteendets baseline rate (se avsnitt om MST). Man kartlägger då noggrant hur mycket skolk det handlar om – är det varje dag, varje vecka, vid speciella tillfällen, finns det något mönster och så vidare. För att ett sådant ingående kartläggningsarbete skall vara möjligt, poängteras från personalens sida att man måste få till stånd ett samgående eller en allians med berörda parter genom att tydligt förklara varför det är så viktigt att man på detta sätt bryter ned de faktorer man vill undersöka.
Personalen på hagen upplever att förståelsebilderna gör det lättare för familjerna och ungdomen att tala om problemet, och de kan ge råd till perso-nalen om hur de kan agera på bästa sätt för att stötta ungdomen. Man menar att familjer lätt kan fastna i mönster som kan vara svåra att ta sig ur. Varje familjemedlem har sin egen bild av hur det är och menar att just deras version är den rätta. Genom att ställa frågor på detta strukturerade sätt och sedan skriva ned alla de olika versionerna, kan man dock få familjemedlemmarna att förstå varandra bättre. Personalens upplevelse är att både ungdomar och föräldrar har haft lätt för att ta till sig metoden, och de känner till att några familjer har börjat använda förståelsebilder på egen hand.
En del ungdomar har börjat göra det för sina föräldrar och skojar om det. Nej vi får göra en förståelsebild på det här. De kan ta till sig vissa termer och jag tror att de kan ha fått ett annat självförtroende eller en annan syn på sin förmåga. Det är vad jag hoppas i alla fall, att de har blivit pushade i att de kan och att människor tror på dem. (Behandlingspersonal hagen)
Utifrån den inledande kartläggningen och socialtjänstens behandlingsuppdrag, formulerar behandlingspersonal, placerande socialsekreterare, föräldrar och
ungdom tillsammans ett antal övergripande mål som skall vara styrande för hela behandlingen. De skall vara formulerade på ett sådant sätt att den unge kan flytta hem igen när de är uppfyllda.
De övergripande målen bryts sedan ned i veckovisa delmål som samtliga är knutna till något av de övergripande målen. För att få fram tydliga, konkreta och handlingsinriktade mål läggs stor omsorg vid formuleringarna. Det skall vara enkelt att se om målen verkligen uppfyllts eller inte och därför måste de alltid vara mätbara. En annan viktig faktor är att målen alltid skall handla om iakttagbara beteendeförändringar. Inom MST poängteras också vikten av att inte ha mål formulerade som negationer av typen – inte skolka, inte slåss, inte skära sig etc. Man talar till exempel om att målen inte skall kunna ”uppnås av en död man”, det vill säga att en död man kan låta bli att röka hasch, gå till skolan, slå sin mamma och så vidare, men han kan inte lämna negativa drogtester, gå i skolan varje dag och komma hem i tid om kvällarna.
Om det till exempel kommer in ett behandlingsuppdrag som är så här ’bli lyckli-gare’, ’känna större empati’ eller ’få en bättre självkänsla’, då kan vi gå tillbaka till socialtjänsten och säga att ni måste specificera det här. Vad är att vara lycklig? Vad menar ni med detta? jo, att han och mamma skall kunna prata utan att de skriker på varandra eller han skall vilja vara hemma mer. jamen då skriver vi det istället. Det här som inte går att mäta och som går på ren känsla från dag till dag, det måste vi bryta ned. Vi måste få mätbara mål för att kunna säga – det här kan vi jobba med. (Behandlingspersonal hagen)
I nästa fas handlar det om att påverka de faktorer som upprätthåller proble-met genom olika typer av interventioner. Ibland är det saker hos ungdomen som behöver förändras och ibland handlar det om förhållanden i familjen som behöver bli annorlunda. Tillsammans formulerar man då hypoteser och drar upp strategier för hur man skall få beteendet att minska. När en strategi har visat sig fungera kan föräldrarna uppmuntras i att använda den även på hemmaplan.
På samma sätt som inom MST är man noga med att utvärdera och
doku-mentera vilka interventioner som har haft effekt på problemet och vilka som
inte har haft det. Varje eller varannan vecka följs de aktuella delmålen upp i en veckorapport. De aktuella veckomålen utvärderas då utifrån tre grader av måluppfyllelse – uppfyllt, delvis uppfyllt eller inte alls uppfyllt. Man do-kumenterar även framsteg i behandlingen, hinder och problem i situationen. Med hinder menar man omständigheter som är direkt kopplade till målet. Det kan till exempel vara att en ungdom som skall gå i skolan inte har varit där. Man förklarar då orsaken till detta, som till exempel att han eller hon varit sjuk. Problem i situationen avser problematiska omständigheter som är mer indirekt kopplade till målet eller som egentligen inte har med
vecko-målet att göra, men som ändå påverkat att vecko-målet inte uppfyllts helt. Kanske har ungdomen kastat mat, rökt i trappan eller gjort något annat som inte är tillåtet. Om det visar sig att ett delmål trots några försök inte har blivit uppfyllt förkastar man inte delmålet i första hand utan formulerar istället en ny hypotes och förändrar interventionen så att den blir mer funktionell. Fungerar det inte då heller ”funderar man ytterligare ett varv”, för att hitta något som är mer framgångsrikt.
Efter uppföljningen av veckrapporten sätter man upp nya delmål som ungdomen skall träna på under påföljande vecka. Veckorapporten
kommu-niceras sedan med både föräldrar och placerande socialsekreterare, så att alla
inblandade vet hur behandlingsprocessen framskrider.
Sedan man började arbeta enligt MSMT pratar personalen dagligen med ungdomarna om vad de skall göra under veckan för att uppnå sina delmål. även i den tidigare behandlingsformen arbetades det en hel del med mål och uppföljning. Skillnaden handlar framför allt om frekvens och grad av struktur. Personalen talar till exempel om att ”det är ett annat driv i behandlingen” sedan man införde MSMT. Metoden ses också som betydligt mer lösnings-fokuserad. Man arbetar med positiva omformuleringar samt försöker se till det som fungerar och göra mer av det. För varje sak som fungerar, blir det mindre av det destruktiva beteendet.
Vi är så vana vid att man pratar om varför det inte funkar, varför han inte går och lägger sig. Och här frågar vi liksom – när funkar det för honom att gå och lägga sig? jaha, vad är det som sker då? Då skall vi göra mer av det. (Behand-lingspersonal hagen)
Samma positiva förhållande sägs gälla för den täta återkopplingen till föräld-rar och uppdragsgivare. Målfokuseringen och veckorapporter innebär enligt personalen att alla berörda hela tiden vet varför ungdomen är placerad på institutionen och vad som behöver tränas på ytterligare. Detta tror man medför en upplevelse av att det faktiskt går att bli ”klar” med behandlingen. Flera i personalen har erfarenhet från andra arbetsmetoder utan sådan en tydlighet, och där har man uppfattat att bristen på avgränsning i uppdraget gör att det ständigt uppstår nya saker under placeringstiden, vilket innebär att ungdo-men egentligen aldrig blir ”färdigbehandlad”. Många beskriver arbetet med veckorapporterna som en stor och viktig motivationsfaktor för ungdomarna. De kan på ett enkelt sätt själva se vad de har lyckats åstadkomma, vad som har ”betat av”, hur långt de har kvar och vad de behöver göra ytterligare för att nå sina övergripande mål. Ungdomarnas entusiasm i detta skänker även arbetstillfredsställelse till personalen.
Man märker att ungdomarna tycker det är jätteroligt. Man har med dem här varje vecka och vi tittar på veckorapporterna och de kan se – men det har jag ju gjort klart! Man får med sig dem på ett helt annat sätt. (Behandlingspersonal hagen)
Interventioner
En viktig skillnad mot det tidigare miljöterapeutiska och psykodynamiska arbetssättet är att man inte längre förutsätter att ungdomen måste förstå varför ett visst beteende är att föredra framför ett annat innan en förändring kan ske. Istället kan man sägas utgå från motsatsen – att ett förändrat beteende kan möjliggöra för ny förståelse att uppstå. Därför är i princip alla goda sätt att understödja ett positivt beteende användbara för personalen, och att använda sig av positiva förstärkare är ett av flera verksamma verktyg. Tidigare invän-tade man ungdomens egen motivation. Under denna period tvingade man till exempel aldrig upp någon ur sängen för att gå till skolan, och det kunde gå månader utan någon synbar förändring. Föräldrar, socialtjänst, lärare blev då ofta oerhört frustrerade. Men så en dag hände det något. Ungdomen hade bestämt sig i sitt eget huvud att nu är det dags att göra något åt sin situation. I det nya systemet tvingar man heller inte fram några beteendeförändringar, men för att snabba på processen utdelas olika typer av belöningar.
Flertalet i personalen upplever detta nya förhållningssätt som mer funk-tionellt än det tidigare. Det finns dock också enstaka röster som uttrycker en viss tveksamhet och som funderar över vad det egentligen är man förlorar. Tveksamheten var dock störst i början och har successivt fått ge vika, när man insett vinsterna – som att ungdomarna, oavsett grad av insikt runt sina problem, faktiskt får sitt godkända avgångsbetyg och därmed har ökade möjligheter att ta sig vidare i livet.
De får börja lyckas. Och så börjar man med de positiva spiralerna där. Så jag börjar komma över det, för det tar ju emot lite. Man vill ju gärna… att de skall gå för sin egen skull, att det här är något de vill för sin framtid. (Att det skall finnas en djupare förståelse?) ja. Det är den som man kanske på något vis hop-par över med det här sättet. Men sedan tänker jag att det ju ändå kommer. Och sedan tror jag att de är jättetacksamma för att de gick igenom sin grundskola. (Menar du att den förståelsen kan komma i efterhand?) ja, den kommer ju säkert efterhand tänker jag, men det viktiga nu är ju att de faktiskt får sin grundskola. Och sedan är det nästan skit samma om de förstår på ett djupare plan eller inte. För innebär det sedan att de kan få ett jobb, en utbildning om de vill det och de har med sig en grund att de faktiskt får söka, så är det inte lika intressant om de förstår vad som drev dem eller vad som hände innan där, tycker jag ... jag tycker att man tappar något annat, men jag vill inte vär-dera det. För det var jättehäftigt de här processerna också. De tog lång tid och där man verkligen liksom fick ja… där frustrationen blev så oerhört stor hos alla. Och så fick man stå ut, men när de kom dit att de själva och hittade sitt driv, det var ju helt fantastiskt att få vara med då. Så det har också sin vikt.
(Menar du att det finns risk för ’ytanpassning?) ja, men sedan är jag inte så rädd för den. Det är väl jädrigt bra om de är ytanpassade. Alternativet är ju är ju att de får någon slags djupare förståelse på alla områden och blir välintegrerade som personer, men det ser jag inte riktigt som alternativet, utan det är väl jättebra. Och sedan, i takt med att sakerna kommer på plats, man får tillvaron att funka. Det är ju det mer vi hjälper dem med – här, nu och framåt. Och när de börjar lyckas och ser vilka sätt som fungerar nu, så kommer de förmodligen tids nog att göra upp med bagaget. Det tror jag. Och även om det inte blir så att det kommer ifatt, att man dippar senare, så tänker jag att alternativet nu tror jag i väldigt få fall är att få något annat, alltså något djupare. Alltså jag tänker att det är… ett bra sätt att hantera tillvaron på. (Behandlingspersonal hagen)
Belöningssystem
I belöningssystemen på hagen och Bergiusgården finns vissa generella belö-ningar som utgår när ungdomen gör positiva saker, som till exempel att gå upp på morgonen, gå till skolan, städa sitt rum, sköta sitt husvärdsskap och gå och lägga sig på kvällen. För detta får ungdomen kryss, som vart och ett är värt tio kronor. Andra belöningar är individuella. Dessa görs upp med var och en av eleverna utifrån ungdomens förmåga och vad som behöver tränas på. Belöningarna kan bestå av antingen aktiviteter, saker eller pengar. Viktigt är att det är något ungdomarna vill och som motiverar dem till att agera på ett socialt accepterat sätt.
Personalen betonar vikten av att få ungdomarna att lyckas och man strävar efter att varje ungdom skall belönas för något varje dag. Det är också betydelsefullt att systemet är tydligt och inte ger mycket utrymme för för-handling. På så sätt är följden av ett bra beteende alltid känt på förhand – de vet vad som förväntas av dem och vad som kommer att hända, vilket skapar en känsla av förutsägbarhet och trygghet. Systemet ger också utrymme för en viss valmöjlighet. Man kan göra det som förväntas av en, men man kan också strunta i det. Ibland händer det till exempel att en ungdom uttrycker något i stil med att ”nu har jag skött mig i två dagar och jag orkar inte idag. jag måste få vara dålig någon gång emellanåt”.
Många ungdomar har svårt att klara av att ”göra rätt” en hel dag. Därför har man delat upp dagen i tre delar – förmiddag, eftermiddag och kväll – som belönas var för sig. Om till exempel morgonen fungerade bra men inte resten av dagen, belönas han eller hon ändå för det som gick bra på morgonen. Is-tället för bestraffning eller negativ förstärkning när något inte har fungerat, använder man sig av utebliven belöning och försöker då att inte ägna detta beteende alltför mycket uppmärksamhet.
Kryssen skall de samla på för att få en aktivitet som de önskar. Det kan vara att man går och gör slingor i håret eller hoppar bungy jump eller det är mer individuellt, men då gäller det att sköta förmiddag, middag och kväll. (Behandlingspersonal Bergiusgården)
Låt oss säga att det kommer en ungdom som inte tycker om att duscha. Det är ett återkommande problem på ett behandlingshem. Och då kan man jobba individuellt också. Den här ungdomen tycker inte om att duscha. Då kanske han får tio kronor i belöning varje gång han duschar. (Behandlingspersonal Bergiusgården)
Personalens erfarenhet är att ungdomarna ibland använder belöningssyste-met som ett slags förevändning för att göra saker som de egentligen vill, som till exempel att gå till skolan, men som kanske inte alltid ses som speciellt ”tufft” bland kompisarna. De kan då skylla på att de ju får pengar för det. Och även om belöningen skulle vara den enda pådrivande kraften för att gå dit, händer då ändå automatiskt en rad positiva saker. När de väl befinner sig i skolan har lärarna möjlighet att fullfölja sin pedagogiska uppgift och på så vis ökar chanserna betydligt för att de skall få kunskap och dessutom godkända betyg med sig på resan.
På hagen har man laborerat med terminologin i belöningssystemets olika delar. Istället för att bara benämna arbetssättet som belöning för positivt beteende, säger man att ungdomen ställs inför en utmaning. Om de sedan klarar sin utmaning, utfaller en belöning. Erfarenheterna av att ha infört denna distinktion är goda. Tidigare hände det ofta att föräldrarna ifrågasatte varför deras barn skulle belönas för vad som kan kallas ”vanligt hyfs” eller för att ”bete sig som folk”. När man istället har uttryckt det som att ungdomen har klarat av en utmaning och skall belönas för detta, har föräldrarna inte upplevt arbetssättet som så främmande utan ställt sig bakom metoden. De allra flesta utmaningarna handlar om att ungdomen skall klara av dem till minst 75 procent för att målet skall anses som uppnått. När det till exempel gäller skolan, kan de inte bara gå dit utan att göra något. De behöver inte topprestera hela tiden, men måste arbeta med de saker de skall för att utma-ningen skall kunna ses som avklarad. För andra saker, som till exempel våld och hot, gäller ganska självklart inte 75-procentsregeln utan där handlar det om nolltolerans.
I en behandlingsmiljö där man i hög grad fokuserar på det fungerande