En annan avgörande del av en behandling är om de goda behandlingsresultaten håller i sig över tid. I ett flertal forskningsstudier har man funnit belägg för att ungdomar som fortfarande två år efter avslutad behandling inte återfal-lit i normbrytande beteende, har goda förutsättningar för att förändringen skall bli bestående i deras liv. För de ungdomar som inom tvåårsperioden återfallit, gäller motsatsen (se avsnitt Forskning om att upprätthålla beteen-deförändringar).
Vissa forskare har försökt identifiera vilka komponenter i en behand-ling som bäst främjar varaktiga beteendeförändringar (ibid.). Under själva institutionsvistelsen pekas till exempel på vikten av att involvera familjen i behandlingen. Detta arbete bör främst inriktas på att förändra tvångspräglade samarbetsmönster i familjen och förbättra den positiva interaktionen mellan familjemedlemmarna. Det är också viktigt att föräldrarna får hjälp med att öka sin bemästringsförmåga så att de kan sätta fasta gränser och ge
konsi-stenta följder av negativt beteende. Det finns även belägg för att möjlighet till
utbildning under institutionsvistelsen och umgänge med prosociala ungdomar
utanför institutionsmiljön, är viktiga faktorer för bestående beteendeför-ändringar Dessutom bör möjligheterna till kontakter med normbrytande ungdomar hållas till ett minimum. ytterligare en betydelsefull omständighet är att behandlingen byter inriktning så snart ungdomens utagerande och våldsamma beteende har minskat. Institutionspersonalen bör då börja släppa på sin kontrollfunktion och ge ungdomen möjlighet till större autonomi samt tillfälle att orientera sig mot världen utanför behandlingshemmet (ibid.).
Flera forskare är också överens om att bestående beteendeförändringar hos ungdomar med allvarligt normbrytande beteende endast till viss del beror på den behandling som tillhandahållits på institution. De anser att institu-tionsvistelsen endast kan betraktas som ett första steg i behandlingsprocessen som lägger själva grunden för behandlingen. Den verkliga utmaningen sker när ungdomen kommer hem till sin vanliga miljö. Därför menar man att olika typer av eftervårdsinsatser är en nödvändighet. I de eftervårdsprogram som bedömt som mest framgångsrika inriktas behandlingen på de riskfaktorer hos
den enskilda ungdomen som identifierats under institutionsvistelsen. Dessa
återfinns både hos ungdomen, i familjen, på skolan och i lokalsamhället, varför stödinsatser bör erbjudas på alla dessa nivåer.
Eftersom intervjuerna med socialsekreterare och föräldrar i MSMT-ut-värderingen skedde innan ”det kritiska tvåårsstrecket”, är det inte möjligt att dra några slutsatser om utsikterna för att de positiva beteendeförändringarna kommer att bestå. Man kan dock avläsa vissa tendenser.
I själva MSMT-metoden ingår i princip samtliga delar som i den evi-densbaserade forskningen framhålls som viktiga faktorer för bestående be-teendeförändringar, och på Bergiusgården och hagen kan dessa delar under perioder i hög utsträckning även sägas praktiseras. Som framgår av avsnittet om beteendeförändringar i utvärderingen, har kvaliteten på behandlingen och behandlingsmiljön dock skiftat mellan de båda institutionerna samt över tid. För de ungdomar som skrevs ut oplanerat kom man i de flesta fall aldrig så långt att institutionsvistelsen kan sägas ha haft någon effekt på deras pro-blembeteende överhuvudtaget, varför frågan om beteendeförändringarnas eventuella varaktighet inte är aktuell. Men för de ungdomar som skrivits ut som planerat, gäller i stort sett motsatsen. För dem är det inte bara ett eller två livsområden som har förändrats. Allra vanligast är istället att det skett en mycket genomgripande förändring av deras livssituation, där de oftast helt brutit med sitt tidigare normbrytande liv och istället känner hopp inför framtiden, har en väsentligt bättre hälsa samt satsar på utbildning, arbete och positiva fritidssysselsättningar. Eftersom förändringen oftast är så omfattande,
finns mycket som talar för att beteendeförändringarna har goda möjligheter att bestå.
Slutord
är då MSMT en behandlingsmetod värd att satsa på? Utifrån resultaten från utvärderingen måste svaret bli ja – men bara om kraven på en god behandlingsmiljö är uppfyllda i tillräckligt stor omfattning. Med andra ord – MSMT kan innebära en bättre, men kanske framförallt snabbare, behand-ling. Tydligheten, strukturen, målfokuseringen, den positiva förstärkningen, framtidsfokuseringen med mera gör förmodligen att man snabbare kan få till stånd en bra arbetsallians. Betoningen på familjearbete och coachning till föräldrarna ökar sannolikt möjligheterna för att framgångarna i behandlingen skall hålla i sig över tid. Den korta behandlingstiden minskar troligen riskerna för institutionalisering. Ungdomarna skall hem till sin vanliga miljö så ofta och så fort som möjligt. När de övergripande målen är uppfyllda avslutas behandlingen. Eftersom målen alltid avser väldigt konkreta saker, som till exempel att gå upp på morgonen, gå till skolan, rätta sig efter föräldrarnas regler och så vidare, är också sannolikheten stor för att alla inblandade skall få en någorlunda realistisk bild av vad en institutionsbehandling egentligen kan ge. Det handlar inte om att bli lycklig i varje avseende i livet, utan framförallt om få vissa vardagliga saker att fungera bättre och hitta bättre strategier för att hantera vissa problem.
Men – en sak är viktig att komma ihåg – en metod är aldrig mer än en metod, och MSMT är inget undantag. Det är ingen ”mirakelkur”. För att behandlingen skall fungera måste metoden praktiseras av kompetenta, kloka, trygga, reflekterande och empatiska medarbetare med gedigen kun-skap i psykosocialt behandlingsarbete. Nödvändigt är också att det finns kunniga chefer som kan skapa denna trygghet samt förmår att entusiasmera och utmana personalen i tillräckligt stor omfattning, så att de kan och vill utvecklas i sitt arbete. Dessutom måste rätt förutsättningar finnas för att kunna bedriva verksamheten så som det är tänkt. Lyckas man inte skapa en sådan plattform – då fungerar högst sannolikt MSMT-metoden precis lika illa som alla andra metoder som inte fungerar. Först när man lyckas uppnå ett tillräckligt gynnsamt tillstånd, kan man säga att metodvalet har betydelse för behandlingsresultatet. Och när så är fallet, då visar sig MSMT kunna få till stånd snabba beteendeförändringar hos ungdomar och föräldrar inom ett flertal avgörande livsområden som dessutom har goda möjligheter att också bestå över tid.
En farofylld resa
Vad det gäller Bergiusgården och hagen kan man, efter drygt två och ett halvt år av MSMT-arbete, konstatera att behandlingsmetoden till stor del används så som den är tänkt, att man periodvis lyckats forma behandlingsmiljön på ett sådant sätt att den understödjer behandlingsmetoden på ett bra sätt och att allt detta sammantaget har lett fram till att MSMT-arbetet på de båda institutionerna, i alla fall i nuläget (hösten 2007), kan sägas leva upp till de ursprungliga förhoppningarna med metoden från personal, chefer och ledning.
även om det idag oftast är ”den goda cirkeln” som snurrar, finns enligt personalen dock fortfarande mycket kvar att vidareutveckla och förbättra. Dessutom har resan hit varit långt ifrån problemfri. Det rådande jämviktstill-ståndet är ganska skört och måste främjas och vårdas varje dag för att bestå. Avslutningsvis kommer därför några reflektioner runt implementeringen av MSMT på Bergiusgården och hagen, vad man kan lära sig av denna process samt om saker att tänka på i det fortsatta arbetet med MSMT.
För att genomföra en förändring måste man vilja göra den. Man måste också veta hur man ska göra samt vad som fordras i det nya. Dessutom krävs att man har tillräcklig kapacitet för att genomföra den. I en utvärdering av implementeringen av BBic (Barns Behov i centrum) identifierar Staffan johansson (2004) en del betydelsefulla faktorer för vilka resultat som kom-mer att uppnås. Utöver god kännedom, mycket vilja och stor förmåga hos medarbetarna, är förhållandet mellan den aktuella verksamheten och dess omgivning samt hur man där ställer sig till förändringen, av stor betydelse, både inom den egna organisationen och i förhållande till externa samarbets-partners. johansson använder begreppet kontextuell osäkerhet för att förklara uppnådda resultat. han menar att olika grad av vertikal och horisontell osä-kerhet kan förklara skillnader i uppnådda resultat mellan olika verksamheter. En verksamhet som verkar under låg vertikal och horisontell osäkerhet har stort stöd från sina uppdragsgivare och hög legitimitet i förhållande till sina samarbetspartners, och kan därför ägna mycket energi och tankemöda åt själva arbetsuppgiften.
Att kunna utvecklas och växa innebär för såväl eremitkräftor (se inledande prolog) som institutionspersonal att man måste våga lämna sin invanda sä-kerhetszon och ge sig ut på en riskfylld resa. För eremitkräftorna gäller bara två saker – att klara sig fram till nästa skal eller att bli uppäten på vägen.
I bild 9 nedan har en eremitkräfta just konstaterat att han blivit för stor för sitt skal. Eftersom han har en innerlig önskan om att fortsätta växa, besitter ett stort mod och dessutom är ytterst listig och kompetent, bestämmer han sig för att lämna det urväxta skalet och ge sig ut på jakt efter ett rymligare.
Under vandringen måste han lämna sin trygga säkerhetszon och ge sig ut i farozonen. Där inne varierar hotbildens styrka beroende på antalet hungriga måsar i närheten, och i takt med att måsarna blir fler och fler, ställs allt hö-gre krav på kräftans bemästringsförmåga. hans möjligheter att ta sig fram till målet är till stor del beroende av hans strategier för skydd och försvar. Eftersom hans egna skyddssystem inte längre fungerar är han beroende av det skydd som omgivningen kan skänka honom på vägen. Och när så bara någon enstaka mås finns i sikte, ger kräftan sig snabbt iväg in i farozonen i riktning mot en sten att återhämta sig under. Efter ännu en snabb språng-marsch inne i farozonen tar han skydd under ett löv. När han på nytt börjar springa kommer en av måsarna alltför nära, men han kniper den i foten med sin starka klo och springer därifrån. Sista sträckan springer han för allt vad han är värd på sina tio snabba ben och kan sedan äntligen krypa tillbaka in i tryggheten igen.
Bild 9: Mellan farozon och säkerhetszon
För institutionspersonal ser bilden ungefär likadan ut. Att arbeta som be-handlingsassistent, med utagerande ungdomar som mår väldigt dåligt, är ett ansträngande arbete. När man då även utsätts för andra svåra påfrestningar och hög grad av kontextuell osäkerhet kan den egna bemästringsförmågan
LÅG sten löv Hotbildens styrka Bemästrings förmåga OBETYDLIG MEDEL ALLVARLIG FAROZON SÄKERHETSZON MEDEL HÖG Stor klo NÖDVÄNDIG BEMÄSTRINGSFÖRMÅG A
visa sig vara otillräcklig samt dessutom försvagad under en period. För att personal och ungdomar skall klara sig genom den farofyllda resan utan att ta skada, är det därför nödvändigt att mobilisera samtliga tillgängliga stra-tegier för skydd och försvar – såväl internt på institutionen som externt i vårdgivarorganisationen.
I en utvärdering av ett stödteam vid en skola i en av Göteborgs stadsdelar, diskuterar Torbjörn Forkby (2001) liknande förändringar utifrån begreppen buffertzon och reträttzon. Med buffertzon menar Forkby ett slags mellanlig-gande filter mellan olika yrkesgrupper som skyddar den enskilde från känslor av underläge och frustration. Reträttzonen erbjuder möjligheter för personalen att känna grupptillhörighet och återhämta sig. I utvärderingen understryks värdet av att lägga ner mycket vikt vid organiseringsformerna när man formar en verksamhet. Utvecklingsarbete är sällan något som flyter på i enlighet med de visioner som en gång i tiden motiverade en satsning. Istället för att låta visionerna om ”det nyas” möjligheter få styra, menar Forkby att man borde kasta om ordningen när nya idéer skall omsättas, i enlighet med vad han kallar ”de ständiga misslyckandenas princip”. Organisationen måste vara så pass kompetent och potent att den kan hantera alla de misslyckanden och tillkor-takommanden som ett utvecklingsarbete ofta innebär, och han ser det som etiskt tveksamt att sätta igång en sådan verksamhet utan en skyddsstruktur, eftersom den utsätter både anställda och brukare för risker om personligt nederlag och förlorat hopp om framtiden.
När det gäller MSMT har friktioner mellan yrkesgrupper inte varit den stora källan till otrygghet. Känslorna av personligt nederlag och tillkorta-kommanden har framför allt handlat om att inte känna sig tillräckligt kom-petent i en ny arbetsordning, inte ha fått tillräckligt med guidning om vad behandlingsmetoden innebär, ha känt sig utsatt och utan rätt arbetsverktyg i förhållande till vad man benämner som ”en svårare målgrupp” samt känna sig lämnad med ett alltför betungande uppdrag.
Ett sätt att rusta sig inför en större omställning är att under perioden strax innan förändringen ägna sig åt ingående förberedelse och analys av hur den nya situationen skall hanteras (se bild 10). Först måste man som ledare försäkra sig om att alla har fått den information som finns. Nästa steg är att se till så att alla har förstått vad informationen innebär. Enligt Pilotkonsult är förståelsen själva förutsättningen för motivationskraften: ”Att lotsa sig själv och andra för att nå framgång, ställer stora krav på att uppnå förståelse, motivation och att konstruktivt kunna hantera den pedagogiska process som leder till detta” (www. pilotkonsult.se). Oavsett i vilken typ av organisation förändringen äger rum, innebär detta skede att varje medarbetare bör ges tillfälle att delta i ett pedagogiskt forum där informationen kan omvandlas
till kunskap. Man måste få reflektera kring vad den förestående förändringen innebär och kan få för konsekvenser för den egna arbetsgruppen och för en själv samt erbjudas möjlighet att diskutera arbetsgruppens styrkor för att klara av förändringen. Vilka annorlunda scenarier kan tänkas uppstå, och hur hanterar vi dem? Räcker vår nuvarande kompetens till, eller måste vi skaffa oss ytterligare kunskap och arbetsredskap? Vilka hotbilder som kommer upp i dessa forum skiftar givetvis mellan olika verksamheter. För ett teknikföretag handlar det kanske om att de produkter man tänker lansera inte längre är gångbara i konsumentledet och om dålig lönsamhet. Sådana hot känns igen även inom institutionsvården, men när det handlar om behandling av ung-domar med allvarlig beteendeproblematik innehåller den samlade hotbilden dessutom konkreta hot mot den egna, arbetskamraternas och de placerade ungdomarnas trygghet och säkerhet, vilket naturligtvis ställer alldeles speciella krav på de skyddande strukturerna. Om arbetet i förberedelsefasen kan sägas handla om att på förhand göra vad man kan för att minska diskrepansen mellan den egna bemästringsförmågan och det upplevda hotet, handlar det i
genomförandefasen om att bygga in en så pass skyddande struktur eller
buf-fertzon att den kan bära verksamheten fram till konsolideringsfasen, då den egna bemästringsförmågan återigen är större än det upplevda hotet och då behovet av skydd inte längre är lika omfattande.
Bild 10: Från farozon till säkerhetszon
Hotbildens allvarlighets-grad Bemästrings-förmåga MEDEL Förändring av hotbild LÅG HÖG Tid SKYDDS-BEHOV GENOMFÖRANDEFAS FÖRBEREDELSE OCH ANALYSFAS KONSOLIDERINGSFAS Styrka
Vad är det då som fungerar skyddande för en behandlingsverksamhet? Denna fråga är egentligen omöjlig att besvara på ett entydigt sätt, eftersom varje verksamhet har sina unika förutsättningar. Allra viktigast är förmodligen att ha en bra modell för analys och problemlösning. Vad det gäller MSMT-personalen måste sägas att de i detta avseende har ett klart försprång framför många andra behandlingsverksamheter. Den analytiska processen inom MST och MSMT innehåller element som borde fungera även på organisatorisk nivå. För att bredda repertoaren av skyddsfaktorer kan man kartlägga de egna arbetsprocesserna och med hjälp av en fit circle identifiera tillfällen då den egna bemästringsförmågan är otillräcklig. Genom att upprätta base lines för hur otillräcklig den är, får man också reda på problemets omfattning. I hypotesbildningen får personal och chefer tillfälle att fundera kring vilka interventioner som skulle kunna vara till nytta samt vilka resurser som finns hos dem själva och hos nätverket för att ge detta stöd. Genom att pröva sina hypoteser, får man reda på om de hade avsedd effekt eller inte.
även om det som sagt inte finns några entydiga svar på vilka interventioner som ger det bästa skyddet under genomförandet, har det dock i utvärderingen framkommit några specifika företeelser som kan sägas ha haft en särskilt stor skyddande effekt. Många saker har redan nämnts, men kanske förtjänar de att beröras ytterligare en gång.
En av de allra viktigaste skyddande strukturerna är förmodligen att det finns arenor för återhämtning och reflektion över de saker man upplevt i sitt arbete, det som Forkby kallar reträttzon. Inom institutionsvården har process-handledning en lång tradition som ett sätt att ventilera vad man varit med om i sitt arbete. När denna togs bort vid de två institutionerna försvann en viktig skyddsmekanism. En skillnad mot MST är sannolikt att man där mer intar rollen som coach och därmed ställer sig lite utanför. Man befinner sig inte på samma sätt mitt i ”stormens öga” när ungdomar agerar ut, så som man gör på en institution, och därför ställs inte riktigt samma höga krav på bemästrings-förmågan som hos institutionspersonalen. Detta kan vara en förklaring till att processhandledning ses som mer nödvändig inom institutionsvården. En lärdom man kan ta med sig från berättelsen om MSMT, som egentligen inte bara handlar om institutionsvården utan om allt förändringsarbete, är att när man som arbetsgrupp skall ge sig ut på en sådan farofylld vandring som det innebär att genomföra en stor förändring, borde man egentligen alltid utgå från att allt skall gå åt pipan. Under de mest kritiska skedena borde man därför istället bygga in så många skyddande strukturer som möjligt. Och att i ett sådant läge ta bort invanda skyddande strukturer är sannolikt detsamma som att bädda för problem.
för återhämtning och reflektion? Nej, sannolikt inte. Ibland kan det säkert finnas vinster med att hitta nya former som kan hjälpa till att bryta gamla mönster. För att ersättningen skall få samma effekt är dock både kvalitet och timing av stort värde. Den bör införas vid en tidpunkt då det är relativt lugnt på institutionen samt måste uppfattas ge samma grad av återhämtning och retribalisering och helst ännu mer.
även om vägledningen aldrig har varit tänkt att helt och fullt kunna ersätta alla aspekter av processhandledningen, är det ändå ett viktigt utveck-lingsområde att optimera vägledningen. En översyn av vägledningsformen, med en klarare kravspecifikation på vad man vill få ut av den, kan medföra att personalen verkligen erhåller maximal guidning, samtidigt som behand-lingsintegriteten säkras.
För att upprätthålla motivationen för att arbeta enligt MSMT-metoden och stärka viljan att fortsätta metodutveckla är kontinuerlig påfyllning av
metodkunskap ett område att prioritera. Ny personal måste erbjudas
baskun-skaper, och de mer erfarna bör få tillfälle att fördjupa sina kunskaper. Andra former för kunskapsöverföring, som framkommit som förslag i utvärderingen, är till exempel direkthandledning i det dagliga arbetet, metodutvecklingsda-gar på den egna institutionen samt temadametodutvecklingsda-gar och erfarenhetsutbyte för alla MSMT-arbetare inom Gryning.
Under denna första tid med MSMT, som utvärderingen berör, har mycket kraft hos personal och ledning lagts på att lära sig att tänka och arbeta enligt metoden. Detta har säkert också varit en av de stora framgångsfaktorerna i de fall man nått fram till ett lyckat behandlingsresultat. För att kunna komma dithän i en behandling, måste man dock kunna hantera de svårigheter som dyker upp på vägen. En sak som hela tiden återkommer i utvärderingen är personalens förmåga att bemästra utagerande beteende. I intervjuerna talas mycket om den ”svårare målgruppen”, som tillintetgjorde alla de egna ansträngningarna, som en starkt bidragande orsak till de oplanerade utskrivningarna. Eftersom man ifrån kommunernas sida inte längre placerar ungdomar med vad som kan kallas ”måttligt problembeteende” på institu-tion, är förmodligen nästa kunskapsmässiga steg som behöver tas att höja
personalens bemästringsförmåga i detta avseende.