I föregående kapitel har vi sett hur deltagarna skapar gemensamma innebörder och innehåll i de av SBAR utvalda kategorierna. I detta andra resultatkapitel kommer istället deltagarnas
relationer på rondsamtalet fokuseras utifrån hur de visar upp vad de kan och inte kan men också vilka förväntningar de har på vad de själva och andra kan. I likhet med förra kapitlet handlar det om en typ av kategoriseringar och innehåll som deltagarna skapar men nu är det relationen som står i centrum. Individerna ger varandra och sig själva egenskaper och förmågor utifrån vad de kan och inte kan vilket får betydelse för lärandeinnehållet.
Resultatet redovisas utifrån den samtalsanalys som gjorts avseende hur deltagarna gör när de visar sina kunskaper för varandra och hur detta skapar relationer där gemenskap och motstånd blir framträdande komponenter i interaktionen.
Att visa vad man kan och inte kan
I alla samtalen kan man se att deltagarna på olika sätt visar att de kan eller att de inte kan någonting om det som avhandlas i samtalet. De visar att de har förväntningar på sina egna kunskaper men också på andras kunskaper. På detta sätt ger de varandra och sig själva egenskaper och förmågor i förhållande till innehållet på ronden. I Excerpt 10 nedan pratar deltagarna om den kategori som i förra resultatkapitlet benämndes ”nutrition”. Samtalet visar hur det kan gå till när deltagarna på ronden visar upp för varandra vad de vet och vad de inte vet samt vad de förväntar sig av andras och det egna kunnandet. Deltagarna försöker i
samtalsutdraget ta reda på vad ”Addaven” är för läkemedel och hur det ska användas.
Excerpt 10
[Id: Rondsamtal 2, r. 487-502]
1. Läk 2: Visst ska det vara lite Addaven och skit i det där? Glukosen? (.)
2. Läk 1: Ja 3. Läk 2: Ja
4. Läk 1: Om inte nu så sen åtminstone
5. Läk 2: Men hon ska ju ha Tiamin om hon ska ha metabolism 6. Läk 1: Ja
7. Läk 2: Heter det Addaven på barnen också? 8. Ssk 2: Det vet inte jag
9. Läk 2: Eh.hh
10. Läk 1: Det borde jag veta men jag eh.hh jag vet inte (.) faktiskt 11. Läk 2: Motsvarande står det liksom ingenting där bak och <spårämnen>
och vitaminer (.) +okej?+
12. Ssk 2: Men vad är det typ Soluvit eller vad är det vi pratar?
13. Läk 2: Ja det är ju Addaven är ju gamla Tracel det är ju en lite annan komposition i den>>
14. Ssk 2: Jaha det är Tracel 15. Läk 2: förr så fanns det ju>> 16. Ssk 2: jaha det är spårämnen
I inledningen av samtalssekvensen kommer Läk 2 med ett påstående som är formulerat som en fråga. Han säger (rad 1) ”Visst ska det vara lite Addaven och skit i det där?”. Genom att säga ”visst” ger han uttryck för att han vill ha medhåll men förvandlar genom intonationen
påståendet till en fråga av de andra att besvara. Han utger sig på så vis för att kunna vissa saker men också att han behöver hjälp med andra. Läk 1 uppfattar frågan och bekräftar honom med utsagan (rad 2) ”ja”. Läk 1 tar därmed rollen som den som kan och Läk 2 är den som kan vissa saker men behöver hjälp med andra. Läk 1 förstärker sedan sin roll som den som kan genom att säga (rad 4) ”Om inte nu så sen åtminstone”. Han visar genom utsagan att han har kunskaper om när ”Addaven” ska användas. Men läk 2 fortsätter att fråga (rad 7) ”Heter det Addaven på barnen också?”. Läk 2 preciserar här vad det är han inte vet om Addaven. Denna gång är det Ssk 2 som svarar (rad 8) ”det vet inte jag”. Ssk 2 utger sig därmed inte för att kunna. Hon utger sig inte heller för att kunna vissa saker så som Läk 2 gjorde inledningsvis. I nuläget är det Läk 1 som är auktoriteten, den som kan. Läk 2 är den som kan vissa saker men inte andra och Ssk 2 utger sig inte för att kunna någonting alls. Men deltagarnas kunskapsidentiteter och inbördes relationer visar sig vara tillfällig, för redan på rad 10 säger läk 1 ”Det borde jag veta men jag eh.hh jag vet inte (.) faktiskt”. Läk 1 som tidigare utgett sig för att vara den som kan, blir nu den som inte vet. Han har genom att säga ”borde veta” visat upp förväntningar på sin egen kunskap men lyckas inte möta upp till dessa förväntningar. Han intar därmed samma kunskapsposition
som Läk 2. Genom avslutet på meningen, ”faktiskt”, kan man få känslan av att Läk 1 vill förmedla till de andra att det är ovanligt att han inte vet och att detta är ett undantag från regeln. Läk 2 börjar samtidigt leta i ett dokument för att få svar på frågan (rad 11) ”står det liksom ingenting där bak”. Ssk 2 bryter då in med en fråga, vänd mot Läk 2, (rad 12) ”Men vad är det typ Soluvit eller vad är det vi pratar?”. Ssk 2 visar här genom att ställa frågan till Läk 2 att hon tror att han kan svaret. Hon har också visat att hon är intresserad av att försöka förstå och att hon vet vissa saker. Genom att säga ”är det typ Soluvit” visar hon att hon kan vissa saker men genom frågepåhänget ”eller vad är det vi pratar?” visar hon att hon fortfarande inte kan. Läk 2 svarar då (rad 13) ”Addaven är ju gamla Tracel” vilket tyder på retrospektiva kunskaper i ämnet. För Ssk 2 blir detta uttalande en vändning för hennes förståelse vilket hon visar när hon säger (rad 14) ”jaha”. Ssk 2 använder sig här av ”jaha” som inom samtalsanalysen kallas för ”partikel som markerar ett byte av tillstånd” (Melander & Sahlström, 2010, s.147) och är ett tecken på att hon nått en utökad kunskap, orientering eller medvetenhet. Dessutom bekräftar hon Läk 2:s förklaring genom att säga (rad 13) ” det är ju Addaven är ju gamla Tracel”. Hon visar att hon har tidigare kunskaper om ”Tracel” men också att hon har tillägnat sig nya kunskaper om Addaven under samtalets gång. Hon bekräftar sin förståelse ytterligare när hon säger (rad 16) ” jaha det är spårämnen”. Ssk 2 använder här dessutom en egen formulering som visar att hon har förstått. Ssk 2 har fått ny kunskap som hon också visat upp för gruppen även om gruppen inte nått fram till svaret på Addaven-frågan som Läk 2 ställde inledningsvis.
I Excerpt 10 ovan såg vi hur deltagarna i Rondsamtal 2 på olika sätt visar för de andra att de både kan och inte kan någonting om Addaven. Det visar också hur Läk 1 har förväntningar på sig själv att kunna. Vi ser hur Läk 2 börjar söka kunskap från dokument när deltagarnas samlade kunskaper inte räcker till. Om vi fortsätter att följa samtalet i Excerpt 11 nedan kommer vi se hur deltagarna till slut försöker lösa frågan.
Excerpt 11
[Id: Rondsamtal 2, r. 501-507]
1. Läk 2: förr så fanns det ju>> 2. Ssk 2: jaha det är spårämne
3. Läk 2: << fanns det ju tracel för småttingar och jag tror det är samma det är samma coctail men du ger mindre i barnen påsarna
4. Ssk 2: Det står där ute så att det
5. Läk 1: Nutritionskompendiet (.) jag följer det slaviskt jag känner [inte att jag
6. Läk 2: [gå och kolla i papprena så att vi inte missar något som är så där>>
7. Läk 1: m
Läk 2 fortsätter i denna sekvens att ge uttryck för att han har vissa retrospektiva kunskaper i ämnet då han säger (rad 1) ”förr så fanns det ju”. Samtidigt uttrycker han fortfarande en osäkerhet då han flikar in (rad 3) ”tror” i samma mening. Ssk 2 uppmärksammar denna
osäkerhet och tar initiativ till hur de ska ta reda på kunskapen när hon säger (rad 4) ”Det står där ute…”. Läk 1 visar då att han vet vad dokumentet heter som Ssk 2 syftar på (rad 5)
”nutritionskompendiet” följt av en redogörelse för att han ”följer det slaviskt”. Att följa någonting slaviskt kan tolkas som att han är väl förtrogen med dokumentet. Läk 2 avbryter då Läk 1 och ger honom instruktionen att (rad 6) ”gå och kolla i papperna så att vi inte missar något”. Läk 2 bestämmer på detta sätt hur Läk 1 ska agera och hur kunskapen ska inhämtas och
däremot intar under hela samtalet rollen som den som antingen inte kan eller bara kan lite. Relationerna i gruppen växer fram genom att deltagarna delger varandra vad de kan och inte kan samt vilka förväntningar de har på varandra. De kommer på detta sätt gemensamt fram till en lösning på hur de skulle ta reda på frågan om vad Addaven egentligen är för läkemedel.
Att skapa gemenskap
I samtalen framträder mellan deltagarna, förutom att visa upp sitt kunnande och sina
förväntningar på sig själva och andra, ett gemenskapsprojekt. Deltagarna verkar vara måna om att skapa samförstånd. De pratar om patientens tillstånd och de arbetsuppgifter som ska utföras vilket bidrar med utveckling av en lokal gemenskap där samförstånd råder mellan deltagarna. Även om de olika samtalen skiljer sig åt när det gäller hur länge man uppehåller sig vid varje kategori eller vilket innehåll som skapas i dessa kan man se att samtalen i stort liknar varandra när det gäller att skapa en gemenskap. De diskuterar tillsammans de frågeställningar som kommer upp för komma vidare med patientens vård. I Excerpt 12 nedan kan man se hur ett gemenskapsprojekt mellan deltagarna växer fram i samtalet. Deltagarna uppehåller sig i samtalet vid kategorin sedering där det centrala innehållet handlar om doseringen av läkemedlena Catapresan och Dexdor. Samtalet handlar om varför det ena eller det andra läkemedlet ska användas och vilka doser som egentligen gäller på avdelningen. Samtalet är ett exempel på hur det kan gå till när deltagarna på ronden skapar gemenskap och samförstånd genom att stödja varandras resonemang även om man på vägen stöter på några svårigheter.
Excerpt 12
[Id: Rondsamtal 1, r. 29-44]
1. Ssk 1: sederingsmässigt så gick man ner lite i morfin också 2. Läk 1: [[ ja precis
3. Ssk 1: [[ igår (.) m så att jag tror att vi ska gå upp i dexdor till den nivån att vi kan börja fimpa propofollet
4. Läk 1: ja↑
5. Ssk 1: ja↑ >alltså vi är upp på maxdos vi är upp på ett och halvt i dexdor nu
6. Läk 1: ja (.) vi har en väldigt låg dos på catapressanet som ni har ett >>
7. Ssk 1: m
8. Läk 1: >> ni har ett lågt tak på catapressanet 9. Ssk 1: ja
10. Läk 1: man måste växla till Dexdor för att inte bryta era regler 11. Ssk 1: okej↑
12. Läk 1: m (.)men det ska jag prata med K om⇾ 13. Ssk 1: *m hehe*
14. Läk 1: så att egentligen så dd jag tänker mig att vi ökar det iallafall
15. Ssk 1: ja
Ssk 1 inleder samtalet med att introducera sedering som kategori. Han säger att (rad 1) ”sederingsmässigt” följt av innehållet, att dosen morfin tidigare sänkts. Han menar att
sänkningen motiverar (rad 3) ”att vi ska gå upp i Dexdor” så att de kan ”fimpa Propofolet”. Ssk 1 ger uttryck för att vilja ta bort läkemedlet Propofol och detta kan göras om de ökar på
”Dexdor”. Läk 1 håller med Ssk 1 vid flera tillfällen genom att säga (rad 2) ”ja precis” och (rad 4) ja↑. Läk 1 bekräftar på så sätt att han är intresserad och att han förstår det Ssk 1 säger. På rad 5-10 framträder däremot någonting intressant som tyder på att Läk 1 inte håller med om
avdelningens dosgränser för läkemedlet Catapressan. Om vi följer samtalet ovan kan man se att Ssk 1 anser att maxdosen på Dexdor är uppnådd (rad 5) ”vi är på maxdos” säger han. Detta uttalande bekräftas initialt av Läk 1 som säger (rad 6) ”ja” följt av en paus. Han ger på så sätt uttryck både för att han håller med om det Ssk säger men att han också har någonting att tillägga. Tillägget efter den lilla pausen består av att (rad 6) ”vi har en väldigt låg dos på catapressanet som ni har ett >>”. Här ger han Ssk 1 budskapet att det finns ett ”vi” och ett ”ni”. Läk 1 ger i samma mening uttryck för att både ingå i avdelningens gemenskap, ”vi”, och att inte göra det, ”ni”. Uttalandet definierar samtidigt Ssk 1 som att ingå i gemenskapen ”ni” som syftar på avdelningens gemenskap. Ssk 1 bekräftar Läk 1:s resonemang om ”vi” och ”ni” genom att säga (rad 7) ”m”. På raderna som följer fortsätter Läk 1 att definiera sig själv som någon som inte ingår i ”vi” då han betonar att (rad 8) ”ni har ett lågt tak” och (rad 10) ”inte bryta era regler”. Genom att välja ”ni” och ”era” låter han Ssk 1 förstå att de inte ingår i samma gemenskap. Ssk 1 håller hela tiden med Läk 1 genom yttrandena (rad 9) ”ja” och (rad 11) ”okej↑”. Ssk 1 bekräftar därmed att det finns ett vi och ett ni och att Läk 1 tillhör den andra gemenskapen. Läk 1 och Ssk 1 placeras därmed i olika gemenskaper där åsikterna om doseringen går isär. Frågan är nu vilken dosering som ska väljas och hur de ska lösa detta gemensamt? Lösningen kan vi se i samtalsvändorna som följer där en lokal gemenskap utvecklas mellan Läk 1 och Ssk 1. Det börjar med att Läk 1 befriar Ssk 1 från ansvar för vad denna avdelning bestämt om vilka doser som ska gälla samtidigt som han introducerar en ny lokal gemenskap mellan Läk 1 och Ssk 1. Genom Läk 1:s uttalande att (rad 12) ”det ska jag prata med K om” visar han att det är ”K” som representerar de andra på avdelningen och Ssk 1 befrias därmed från ansvar för vad denna grupp tycker. Läk 1 skapar därmed en lokal
gemenskap där han inkluderar Ssk 1. Ssk 1 accepterar detta genom att skrattande säga (rad 13) *m hehe*. Läk 1 och Ssk 1 har därmed tillsammans definierat en lokal gemenskap på ronden som skiljer sig från denna avdelningens gemenskap och den andra avdelningens gemenskap. I de närmaste raderna efter detta kan man se vilken praktisk funktion deras gemenskapsprojekt får för det beslut som sedan tas i dosfrågan. Trots att Läk 1 vet att den aktuella avdelningen har andra dosgränser tar han beslutet att (rad 14) ”vi ökar det i alla fall”. Ssk 1 bekräftar med (rad 15) ”ja”. Den lokala gemenskapen hjälper dem att komma vidare i problematiken kring vilka doser som gäller även om det i början av samtalet var uppenbart att de tillhörde olika
gemenskaper som hade olika åsikter i frågan. Samtalet lyfter alltså fram tre olika gemenskaper där den lokala gemenskapen blir viktig för vilket beslut som slutligen tas. Förhållningssättet gör att de inte behöver komma i konflikt med varandra om dosfrågan. Genom att bekräfta varandras resonemang och skapa en helt ny lokal gemenskap på ronden möjliggörs att de kan gå till beslut. Samtidigt kan vi se att dosfrågan inte helt är avslutad eftersom Läk 1 ska (rad 12) ”prata med K”. De har visserligen kommit till beslut i dosfrågan men det finns fortfarande en risk att beslutet hävs när Läk 1 pratar med ”K”. Detta verkar däremot inte bekymra deltagarna.
Figur 1. Deltagarnas skapande av en lokal gemenskap på Rondsamtal 1
Att skapa en gemenskap fungerar i samtalen som en katalysator eller drivkraft som Illeris (2011) kallar det för att föra samtalet vidare och möjliggör för deltagarna att ta beslut även om de vet att det finns olika åsikter. I exemplet ovan bekräftade deltagarna varandra framförallt genom olika instämmande kommentarer som ”ja” och ”m”. I Excerpt 13 nedan använder sig deltagarna av andra strategier för att nå gemenskap. Genom att slutföra varandras påbörjade yttranden eller upprepa det någon sagt bekräftar de att de förstått och är intresserade av det som sägs. I Excerpt 13 pratar deltagarna om ett pleuradränage som de inte vet om det fungerar eller inte.
Excerpt 13
[Id: Rondsamtal 3, r. 174-181]