I detta inledande resultatavsnitt beskrivs hur innehållet på rondsamtalen skapas i interaktion mellan deltagarna. Här beskrivs de olika samtalsämnen (topiker/kategorier) som framträder och hur deltagarna gemensamt skapar ett meningsfullt innehåll. Avsnittet beskriver också hur den övergripande strukturen ger samtalen en karaktäristisk organisation och drivkraft. Efter en översiktlig beskrivning av rondsamtalens sammansättning av deltagare och rumsliga disposition diskuteras innehållet som framträder i kommunikationen mellan deltagarna. Detta görs dels genom att redovisa vad de övergripande kategorierna och innehållet består av rent lexikalt men också hur detta innehåll kan sägas vara skapat i interaktion mellan deltagarna.
Rondens praktiska inramning
På de studerade rondsamtalen deltog undersköterskor, sjuksköterskor och läkare. I vissa fall deltog även läkarkonsulter men då under en kortare tid av rondsamtalen. Spridningen av erfarenhet varierade mellan deltagarna från nyanställda som varit på arbetsplatsen endast ett par veckor, fortfarande under introduktion, till mycket erfarna som jobbat där i många år.
Deltagarsammansättningen på ronden sattes samman på morgonen och vilka personer som deltog varierade från dag till dag och rond till rond. Det var alltid minst en läkare och en sjuksköterska närvarande på ronden (Tabell 1). Det förekom också att sjuksköterskor och undersköterskor under längre eller kortare tid lämnade rondsamtalet för att utföra patientnära uppgifter vilket inte någon gång förekom bland läkarna.
Tabell 1. Sammansättning av personal på rondsamtalen
Rondsamtal nr 1 2 3 4
Läkare (st) 1 2 1 1
Sjuksköterska (st) 1 2 1 1
Undersköterska (st) 0 0 1 1
Varje rondsamtal avhandlade endast en patient där patientens tillstånd diskuterades och teamet kom fram till olika behandlingsåtgärder, utredningar, undersökningar och andra beslut.
Rondsamtalen handlade om olika patienter som var inlagda på den aktuella avdelningen. De ägde rum på morgonen någon gång mellan 08:00-10:00 och tog i de studerade fallen mellan 15-45 minuter vardera. Under övriga tider på dygnet skedde inga planerade ronder utan bara spontana avstämningar mellan läkare och sjuksköterskor. Samtal mellan teammedlemmarna var en stor del av verksamheten då det också skedde överrapporteringar vid flera andra tillfällen under dygnet, dels mellan respektive profession och dels avdelningsövergripande avstämningar. Rondsamtalen som studerades ägde rum i olika lokaler med nära anslutning till patientsalen men inte direkt vid patientplatsen. Tre olika lokaler användes vid de studerade fyra samtalen.
Patienter och anhöriga närvarade inte på samtalen. Deltagarnas placering i rummet varierade men gemensamt var att läkarna i alla samtal utom ett satt närmast datorn och var de som navigerade i datorns laboratorielistor, journaltexter, röntgenbilder och -svar etc. De
pappersdokument som användes låg på bordet framför deltagarna och var lika lätta för alla att använda sig av. Ronderna hade inte någon formellt utsedd ledare eller ordförande och den dokumentation som skedde var i form av läkarnas läkemedels- och dialysordinationer.
Att följa en samtalsstruktur
I alla rondsamtalen framträdde en återkommande karakteristisk samtalsstruktur. Övergripande samtalskategorier (topiker) framträdde som av deltagarna benämndes utifrån likartade kodord. Kodorden visade sig vara kronologiskt organiserade och de avgränsade samtalsämnena från varandra samtidigt som de bidrog till att föra samtalen vidare framåt. Samtalsstrukturen som framträdde stämde väl överens med samtalsstrukturen i SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation), som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) lanserat inom hälso- och sjukvården (Bilaga 1). SBAR strukturen standardiserar rondsamtalen utifrån olika kodord eller kategorier ordnade i en på förhand bestämd ordningsföljd. Enligt SKL säkerställer strukturen en god informationsöverföring professionerna emellan så att missförstånd undviks och patientsäkerheten garanteras (Vårdhandboken). SBAR-dokumentet som användes vid ronderna var en reviderad och anpassad variant av SKL:s utgåva men innehöll i princip samma kategorier (Bilaga 2). Enligt avdelningens SBAR-dokument inleds rondsamtalen med en genomgång av patientens ”Situation” just nu följt av patientens ”Bakgrund” i form av tidigare sjukdomar. Efter detta kommer kategorin ”Aktuell situation” som i sig består av en rad underkategorier organiserade i en bestämd ordningsföljd. Som avslutning på samtalet ges en ”Rekommendation” till de övriga deltagarna. Under de studerade samtalen användes inte alla delar av avdelningens SBAR-struktur. På 2 av 4 rondsamtal hoppade man över kategorierna
Samtliga samtal uppehöll sig den övervägande samtalstiden vid kategorin ”Aktuellt tillstånd” och dess underkategorier även om benämningen på kategorierna kunde variera. Samtalen avslutades med en kort sammanfattning om vad som borde uppmärksammas framöver vilket stämmer överens med SBAR-kategorin ”Rekomendation”.
Att välja en samtalsstruktur
I samtliga rondsamtal var det läkarna som inledde med att stämma av vilken samtalsstruktur som skulle användas. I exemplet nedan ser vi hur Läk 1 avslutar samtalskategorin ”Situation” då han säger (rad 1) ”då har vi samma rapport” för att sedan stämma av med de andra deltagarna på ronden vilken typ av samtalsstruktur som ska användas.
Excerpt 1
[Id: Rondsamtal 1, r. 27-29]
1. Läk 1: ja(.) då har vi samma rapport→ m (.) om vi kör henne uppifrån och ner då↑
2. Ssk 1: ja↑
3. Läk 1: sederingsmässigt så gick man ner lite i morfin också
Vi kan se i Excerpt 1 hur Läk 1 konstaterande frågar (rad 1) ”om vi kör henne uppifrån och ner då↑” vilket också visar sig vara den samtalsstruktur som Läk 1 vill använda och som Ssk 1 också bekräftar. Även i Rondsamtal 4 används repliken ”Ska vi köra uppifrån och ner?”. Ett liknande sätt att benämna strukturen används i Excerpt 2 nedan från Rondsamtal 2.
Excerpt 2
[Id: Rondsamtal 2, r. 8-10]
1. Läk 2: okej men det är väl mysigt (.) okej hur vill ni göra ska vi gå uppifrån och ner eller ska vi gå i kronologi som i lablistan? 2. Ssk 2: Vi börjar uppifrån och ner
3. Läk 2: uppifrån och ner jaha (.) då är det huvudet först då eh han är sederad Midazolam Morfin eh hur länge↑[>>
I samtalssekvensen föreslår Läk 2 två alternativa samtalsstrukturer (rad 1) ”uppifrån och ner” och ”kronologi som i lablistan”. Ssk 2 väljer då (rad 2) alternativet ”uppifrån och ner”. I båda exemplen ovan (Rondsamtal 1 och 2) samt i Rondsamtal 4 benämns samtalsstrukturen som ”uppifrån och ner” följt av att de börjar prata om ”sedering” i form av de lugnande läkemedlen ”midazolam” och/eller ”morfin”. Termen ”uppifrån” verkar i exemplen syfta på just patientens sedering. I Rondsam 3 (rad nr. 1) uttrycker sig däremot Läk 3 sig något annorlunda när valet av samtalsstruktur tas upp.
Excerpt 3
[Id: Rondsamtal 3, r. 17-20]
1. Läk 3: vi kanske kan börja med att bara gå igenom honom på vanligt sätt och⇢
2. Usk 1: m
3. Ssk 4: det är ju bra
4. Läk 3: eh.hh om vi börjar med sederingen som→
Genom att säga (rad1) ”på vanligt sätt” får vi en känsla av att Läk 3 förutsätter att alla deltagare är förtrogna med vilken samtalsstruktur som vanligen används på avdelningens rondsamtal. Usk 1 bekräftar också detta antagande genom att säga (rad 2) ”m”. Även Ssk 4 bekräftar (rad 3) ”det är ju bra”. I samtliga samtalen avses en samtalsstruktur som börjar med patientens ”sedering”. Läk 1, Läk 2 och Läk 3 uttrycker sig alla på ett sätt som avslöjar att de förutsätter att alla känner till begreppen ”uppifrån och ned” och/eller ”på vanligt sätt”. Troligt är alltså att deltagarna redan innan rondsamtalet visste vilken struktur som skulle användas på ronden, nämligen SBAR. Däremot benämns inte strukturen vid namnet ”SBAR” i något av samtalen utan
benämningar som ”uppifrån och ned” eller ”på vanligt sätt” används i stället. Vi kan också se att den av SBAR benämnda kategorin ”kommunikation” av deltagarna byts ut mot ”sedering” (Bil 2).
Som vi i det följande kommer att se strukturerar och organiserar SBAR inte bara samtalsämnena i kategorier den ger också dem en kronologisk ordning. Rondsamtalen fortskrider på detta sätt smidigt och på ett för deltagarna förutsägbart sätt. Deltagarna rör sig mellan de olika
kategorierna på ett självklart sätt genom att avsluta gamla och introducera nya kategorier. I Excerpt 4 nedan från Rondsamtal 3 kan man se hur det råder konsensus bland samtalsdeltagarna om att kategorin ”lungorna” är avslutad:
Excerpt 4
[Id: Rondsamtal 3, r. 277-279]
1. Läk 3: Då tror jag att vi har pratat färdigt om lungorna 2. Usk 1: m↑
3. Ssk 4: ja↑
På ett liknande sätt avslutar Läk 2 i Rondsam. 2 kategorin ”cirkulation” samtidigt som han introducerar nästa kategori.
Excerpt 5
[Id: Rondsamtal 2, r. 72-73]
1. Läk 2: eh han har ingen cirkulatorisk support han har bra blodtryck femtiofem i map eh det görs ett riktigt barnhjärteko idag och hon är redan här och står och råddar på plats två eh eh vi vet att eh det var höga tryck igår vi vet att diafragman har åkt lite upp och ner när magen har skött sig ehm (.) a (.) vi får se vad hon visar och efter hjärta kan man tycka att ECMO kommer då ↑ 2. Ssk 2: det kan man tycka
Läk 2 avslutar sin mening med att säga (rad 1) ”och efter hjärta kan man tycka att ECMO kommer då ↑”. Genom sin utsaga antyder han att det finns en inbördes kronologisk ordning mellan kategorierna. Han menar att efter att de pratat om hjärtat så borde kategorin ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) komma. Ssk 2 bekräftar detta genom att säga (rad 2) ”det kan man tycka”. Tillsammans rör de sig vidare kronologiskt i samtalet och navigerar på detta sätt mellan kategorierna. Kategoriernas inbördes ordning lotsar deltagarna på ett förutsägbart sätt och ger samtalen drivkraft framåt. I båda exemplen från Rondsamtal 2 och Rondsamtal 3 stämmer Läk 2 och Läk 3 av med de andra deltagarna på ronden om de pratat färdigt om kategorin innan de avslutar dem och går vidare till nästa. På så vis vill de försäkra sig om att ingen av deltagarna har något mer att tillägga i den aktuella kategorin innan samtalet kan fortsätta med nästa kategori.
Att skapa meningsfullt innehåll
Den lotsning mellan kategorierna i en på förhand bestämd kronologisk ordning som SBAR-strukturen bidrog med hade också effekten att föra samtalet vidare. Däremot visade analysen att kategoriernas rubrik inte sade någonting om det specifika innehållet i dessa. Resultatet av den lexikala innehållsanalysen visade att samma kategorier avhandlades på alla rondsamtal men att innehållet i dem var till största delen olika. Samma innehåll kunde avhandlas men under olika kategorier samt innehållet från en kategori kunde utvecklas och förändras under samtalens gång. I de följande avsnitten beskrivs detta närmare.
Samma kategorier men olika innehåll
Rondsamtalen bestod av, som vi sett i föregående avsnitt, en rad olika kategorier organiserade i en viss kronologisk ordning. Samma kategorier återkom i samtliga samtal även om deltagarna ibland benämnde dem olika. Det som framträdde i samtalen var att även om kategorierna var samma kunde själva samtalsinnehållet var olika. Den lexikala analysen av de fyra rondsamtalen motsvarade ca två timmars inspelat material som transkriberats ordagrant. De meningsbärande ord som framträdde i varje kategori presenteras i ett urval nedan. Det man generellt kunde se var att deltagarna på de olika rondsamtalen använde sig till största delen av olika meningsbärande ord även om de pratade om samma kategori. Tabell 1 nedan åskådliggör vilka meningsbärande ord och fraser som användes när deltagarna pratade om kategorin ”Sedering” (lugnande läkemedel). Orden med fet stil indikerar att de förekommer under alla rondsamtal. Resterande ord förekommer på tre eller färre samtal.
Tabell 1. Meningsbärande ord i kategorin ”Sedering”