Lärande samtal i vården

Insitutionen för pedagogik och didaktik Examensarbete 15 hp

Pedagogik

Magisterprogrammet i vårdpedagogik Höstterminen 2016

Handledare: Eva Eliasson

Lärande samtal i vården

- en studie om lärande i interaktion på intensivvårdsronder

Johanna Rydström

Lärande samtal i vården

- en studie om lärande i interaktion på intensivvårsronder

Johanna Rydström

Sammanfattning

Syftet med denna magisteruppsats var att empiriskt studera och öka kunskapen om hur

professioner lär inom vården. Den fokuserar på lärande som förändrat deltagande och förståelse i situerade aktiviteter. Mot bakgrunden av att samtal spelar en avgörande roll för lärande och effektivt interprofessionellt samarbete, har fyra ronder på en intensivvårdsavdelning studerats.

Kommunikation anses ofta, inom hälso- och sjukvården, vara viktig för god

informationsöverföring. Den här studien fokuserar, förutom på detta, på kommunikation som en konstituerande, social aktivitet som bidrar till lärande genom interaktionella processer. Den teoretiska och metodologiska hemvisten för denna studie är den etnometodologiska traditionen där samtalsanalys (Conversation Analysis) har en framträdande roll för att analysera lärande i interaktion i vardagliga samtal. För att besvara studiens syfte och frågeställningar har empiriskt material från observationer, ljudinspelningar och dokument samlats in från fyra

intensivvårdsronder på ett sjukhus i Sverige. Analysernas fokus har varit mikroanalytiskt där uppmärksamheten riktats mot att fånga det lärande som uppstår i interaktion mellan

ronddeltagarna. Resultatet visade hur professioner inom intensivvården lär i det vardagliga arbetet och hur de i interaktion skapade relevant kunskap. Analysen visade hur deltagarna i teamet tillsammans skapade kategorier (topiker) och ett meningsfullt innehåll i dessa.

Deltagarnas inbördes relationer framträdde genom att de uttryckte sina förväntningar på sin egen och andras kunskaper samtidigt som motstånd och ifrågasättande kunde bidra till reflektion i teamen.

Nyckelord

Samtalsanalys, conversation analysis, CA, lärande, interaktion, samarbete, samtal, rond, profession.

Abstract

The aim of this master thesis is to empirically study and contribute to increased knowledge about how professionals learn in hospital settings. It focuses on learning as changing understanding in situated social activities. Four intensive care rounds are studied on the backdrop that conversations play a key role for effective interprofessional collaboration and learning. Communication is often listed as a key ingredient for effective interprofessional practice in health care but is often associated only with information transmission. This study discusses communication not only as information transmission but also as a constitutive, social action that allows us to understand learning as a process of collective sensemaking. The learning that takes place is studied through the theoretical and methodological framework of

ethnometodology and Conversation Analysis (CA).

Conversational Analysis enables to study learning in interaction. In order to answer the questions posed in the study, the study draws on observations, audio recordings and artefacts from four daily rounds on an intensive care ward in a university hospital in Sweden. The empirical analyse used CA methods, including detailed micro-analytic attention to the spoken interaction.

The results show how intensive care professionals learn in their daily work and how they build relevant knowledge during interaction. The analysis is based on how topicalizations and collective meaningmaking produce contents of learning within the team. It also shows how the participants make relevant knowledge relations through their expectations of themselves and others. It also reveals how opposition and questioning can increase learning through reflection.

Keywords

Conversation analysis, CA, learning, interaction, collaboration, conversation, round, professional.

Det som studeras är inte i första hand det enastående, det spektakulära, utan det gängse, det vardagliga, det som är bakgrund till allt stort som händer, det utan vilket vi inte skulle finnas, det som ändå inte syns utan att man ser med en särskild sorts seende. Det är detta som utgör samtalsanalysens väsen, och det man får syn på i den sociala världen är ungefär som svart materia i den fysikaliska världen (utgörande 90 procent av den utan att synas alls).

(Ferrence Marton, 2010, s. 228)

Innehållsförteckning

Inledning ... 6

Bakgrund ... 7

God vård och en lärande hälso- och sjukvård ... 7

Samtalandets och kommunikationens betydelse för lärandet ... 9

Syfte och frågeställningar ... 12

Teoretisk ram och betydelsefulla begrepp ... 13

Situerat lärande och institutionella samtal ... 13

Språkets funktion för lärandet ... 15

Samtalsanalys som teori ... 16

Lärande som förändring ... 17

Kompetensbegreppet ... 17

Professions- och identitetsskapande ... 19

Metod ... 20

Studiens genomförande, urval och datainsamling ... 20

Rondsamtalen ... 21

Ljudinspelningarna ... 21

Observationerna ... 22

Dokumenten ... 22

Transkribering och dokumentation av det empiriska materialet ... 23

Lexikal analys ... 23

Samtalsanalys ... 24

Etiska överväganden ... 26

Resultat ... 28

Att skapa struktur och innehåll ... 28

Rondens praktiska inramning ... 28

Att följa en samtalsstruktur ... 29

Att välja en samtalsstruktur ... 30

Att skapa meningsfullt innehåll ... 32

Tolkning och analys av strukturen och innehållets betydelse för lärande ... 37

Inramning och deltagande ... 37

Struktur och innehåll ... 38

Att skapa relationer ... 39

Att visa vad man kan och inte kan ... 40

Att skapa gemenskap ... 42

Att ifrågasätta ... 45

Att skapa motstånd ... 48

Tolkning och analys av relationernas betydelse för lärandet ... 49

Kunskap och identiteter ... 49

Samarbete och gemensamt meningsskapande ... 51

Ifrågasättande och konkurrens ... 52

Motstånd och uteblivet lärande ... 53

Sammanfattande diskussion ... 55

Resultatdiskussion ... 55

Metoddiskussion ... 57

Referenslista ... 60

Bilagor ... 65

Inledning

Det finns idag ett stort intresse för lärande inom vårdområdet. Forskningen handlar ofta om hur vårdpersonalens kompetens ska tas tillvara och utvecklas genom att arrangera olika läromiljöer.

Däremot finns det få studier inom vårdområdet som fokuserar på det vardagliga lärandet som sker i interaktion mellan professionerna och jag har endast funnit en enda som använt sig av samtalsanalys som metod för att studera detta. Den här studiens intresseområde är lärande i interaktion och fokuserar på hur lärande kan sägas vara närvarande i det vardagliga arbetet på en intensivvårdsavdelning. Den handlar om hur vårdteam tillsammans på ronderna skapar

lärandeinnehåll och hur sociala relationer påverkar lärandet. Lärande ses i denna studie som någonting man gör tillsammans, någonting som skapas i interaktion, inte någonting som bara händer (Melander & Sahlström, 2010). Däremot kan människorna vara mer eller mindre medvetna om att ett lärande förekommer.

Genom att undersöka detta vill jag öka kunskapen om det lärande som ”görs” ute i sjukvården, i verksamheterna, varje dag, dygnet runt. Det finns också en potential i denna typ av lärande eftersom den anses nå djupare än lärande som enbart bedrivs i skolbänken (Illeris, 2011). En annan fördel är att det vardagliga lärandet är lättillgängligt, det behöver inte arrangeras i speciella forum, utan varje tillfälle i verksamheten kan tas tillvara. Däremot menar jag inte att all verksamhet är pedagogisk, pedagogiskt arbetet har en intention som ger lärandet en medveten riktning, ett s.k. önskvärt lärande. Arrangerade lärotillfällen är utvalda av en lärare eller pedagog och det är på förhand bestämt vad som ska läras och hur det ska läras (Melander

& Sahlström, 2010). Det är inte denna typ av lärande som studeras i denna magisteruppsats utan det lärande som blir till när professionerna är i full färd med att göra någonting annat, nämligen att skapa god vård. Vad som lärs vid dessa tillfällen bestäms istället genom den interaktion som uppstår i teamet vid ett visst speciellt tillfälle eller en viss situation som Lave & Wenger (2007) kallar situerat lärande. I denna studie studeras interaktionen under morgonens rondsamtal på en intensivvårdsavdelning. Där finns ingen speciell pedagogisk agenda men likväl är det en plats som är föremål för situerat lärande. Det faktum att jag, som intensivvårdssjuksköterska med mer än tio års erfarenhet i yrket, själv upplevt att de reella lärotillfällena på en

intensivvårdsavdelning är betydligt fler än de arrangerade pedagogiska verksamheterna gör det än mer intressant. Därför anser jag att det är mycket viktigt men också roligt att få bidra med ökad kunskap om och medvetandegöra processerna bakom det lärande som förekommer så att säga ”under cover” i det vardagliga arbetet.

Därför vill jag i denna studie lyfta fram hur lärandet ser ut på intensivvårdsavdelningsronderna.

Hur ser lärandeinnehållet ut och hur skapas egentligen lärande i interaktion?

Bakgrund

I denna forskningsbakgrund beskrivs att lärande, nationellt såväl som internationellt, anses betydelsefullt för att inom hälso- och sjukvården skapa en god och säker vård för patienterna.

Interprofessionellt samarbete (IPC) och personcentrerad vård är några begrepp som ofta används i litteraturen för att beskriva olika arbetssätt användbara för att skapa god vård där kommunikation och utbyte av kunskap mellan professionerna lyfts fram som avgörande faktorer. För att ytterligare belysa interaktionens betydelse för lärande beskriver jag också hur forskningen ser på samtal och kommunikation inom vårdområdet men också lärande inom skolan.

God vård och en lärande hälso- och sjukvård

Det finns ett stort intresse för och tro på, såväl nationellt som internationellt, att ett interprofessionellt arbetssätt skapar möjligheter för en god och säker vård för patienterna (Meurling, 2013, Härgestam, 2015, Kvarnström, 2007; Reeves et.al., 2009, WHO 2013). WHO (2013) menar att ett mer flexibelt och team-orienterat arbetssätt där olika kunskaper tas tillvara är centralt för att möta framtidens hälso- och sjukvård. De skriver att en ny arbetskultur behöver utvecklas för att främja samarbetet mellan professionerna.

A more flexible, multi-skilled and team-oriented workforce is at the heart of a health system for the 21st century. This includes: team-based delivery of care; … It implies a new working culture that fosters new forms of cooperation between professionals in public health and health care, as well as between health and social services professionals and health and other sectors (WHO, 2013, s.19).

Begreppet interprofessionellt samarbete (Interprofessional Collaboration, IPC) har

internationellt vuxit fram de senaste 40 åren till att bli det paraplybegrepp det är idag. Uttrycket förekommer inte uteslutande inom hälso- och sjukvården, utan kan siktas inom en rad olika kontext såsom ekonomi och politik (Penney, 2013). Inom vården är forskningsintresset inom ämnet enormt. Teamarbete har visat sig vara betydelsefullt för koordinerandet av det

interprofessionella arbetet, vårdkvaliteten, organisations- och individutvecklingen och

resurserutnyttjandet (Kvarnström, 2007). Zwarenstein et.al (2009) fann i sin litteraturstudie att interprofessionella ronder, interprofessionella möten och externt faciliterade interprofessionella möten gav positiva effekter på patientvården avseende minskade sjukvårdskostnader, minskad läkemedelsanvändning och längd på sjukhusvistelsen. Kvarnström (2007) menar att

interprofessionellt samarbete även ökar möjligheterna till personcentrerad vård där patientens

svensk studie av Wolf (2012) där det visade sig att personcentrerad vård minskade varje patients vårdtid med 30% (2,5 vårddygn) med bibehållen vårdkvalitet.

Jämfört med traditionell vård av patienter som sjukhusvårdas för försämring av kronisk hjärtsvikt innebär personcentrerad vård en signifikant 30% (2.5 dagar) reduktion i vårdtid samt en bibehållen daglig aktivitetsförmåga. Den kortare sjukhusvårdtiden ledde inte till lägre livskvalitet eller högre återinläggningsfrekvens efter 6 månader. (Wolf, 2012, s.43)

Wolf (2012) menar att den svenska hälso- och sjukvården måste ta tillvara på både patientens och de professionellas kunskaper och erfarenheter för att säkra en effektiv och god vård. Även WHO (2013) betonar betydelsen av en mer effektiv och koordinerad hälso- och sjukvård. Den idag globalt åldrande och ökande befolkningsmängden där sjukdomarna förskjutits från att vara av akut karaktär till att bli alltmer kroniska ökar kraven på hälso- och sjukvården. För att möta dessa krav menar Zwarenstein et.al. (2009) att ett interprofessionellt arbetssätt (IPC) leder till en god vård.

IPC also involves issues that arise due to different professionals working together, such as problematic power dynamics, poor communication patterns, lack of understanding of one’s own and others’ roles and responsibilities, and conflicts due to varied approaches to patient care (Zwarenstein et.al., 2009, s.2)

Zwarenstein et.al. (2009) menar att bristande förståelse för professionernas olika roller inom hälso- och sjukvården begränsar det interprofessionella samarbetet. Även Fox (2015) menar att god och säker vård åstadkoms genom att olika perspektiv och kunskaper möts. Vården blir på så vis ändamålsenlig.

Interdisciplinary teams exist to address complexity in patient care, and complex cases require that teams view problems from multiple perspectives, engaging with

epistemological differences and identifying on a case-by-case basis which knowledges are appropriate. (Fox, 2015, s.38).

Vi kan se att det interprofessionella samarbetet men också tillägnandet av kunskaper inom vården är frågor som betonas både internationellt och nationellt av organisationer såväl som i forskning. Traditionellt sett har lärandet inom hälso- och sjukvården dominerats av det biomedicinska synsättet. WHO (2013) menar att detta synsätt är alltför endimensionellt för att möta de behov som dagens patienter och samhälle har. Genom att komplettera det rådande biomedicinska perspektivet med lärande från de sociologiska och beteendevetenskapliga områdena menar de att möjligheterna att skapa en god vård ökar (WHO, 2013). Lärande i arbetslivet karakteriseras ofta av en på-köpet-aktivitet som sker när människor är i full färd med att utföra arbetsuppgifter, lösa problem, samtala o.s.v. Det är i de allra flesta fall inte knutet till arrangerade tillfällen (t.ex. kurser och seminarier), utan inneslutna i verksamhetens vardagliga organisation (Bjerlöv,1999, Döös 2003, Döös & Wilhelmson, 2005).

Ronden, som är fokus i denna studie, blir med dessa tankegångar ett i organisationen vardagligt förekommande lärotillfälle för professionerna. Ronden är inte arrangerad för lärande, det är ett forum där professionerna möts, planerar, arbetsfördelar, diskuterar och fattar beslut om kärnuppgiften vård. På ronden möts redan kunniga och yrkesverksamma människor och Döös (2003) menar att det är viktigt att uppmärksamma hur människor på sin specifika arbetsplats gör

för att lära sig det de behöver i arbetet, vad för slags kunnande de utvecklar samt vilka villkor och förutsättningar som finns för lärande.

I en Kanadensisk studie av Fox (2015) studerades 120 ronder på vilka 4000 patientfall

avhandlades under sex månader. Framträdande i denna studie var den betydelse ronden hade för professionernas möjlighet att skapa gemensam förståelse för och mening i komplexa patientfall.

Det kollektiva lärandet om patienterna drevs på av professionernas osäkerhet om patienternas problematik men också av behovet att koordinera olika aktiviteter. Genom att på ronden kommunicera på olika sätt med varandra, diskutera och informera åstadkom det

interprofessionella teamet en ökad kollektiv förståelse för patientens problematik, andra professioners roller samt det egna bidraget till patientvården. Detta stämmer också väl överens med den funktion som Asmuss & Svenning (2009, s.9) menar att möten i allmänhet har. De beskriver möten som en specifik organisatorisk funktion där beslut fattas, idéer prövas, lösningar på problem avhandlas och överenskommelser deltagarna emellan tar form.

Meetings involve participants who meet and act in their institutional roles and deal with institutional problems and issues. They engage in institutionally specific activities […] and typically orient to achieving certain “goals” in the form of decisions, agreements, solutions, or “ideas” (Asmuss & Svennevig, 2009, s.10)

Ronden kan utifrån detta ses som ett möte som är betydelsefullt för att nå målet med vården: att skapa en god vård baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet (SFS, 1982:763) och där kommunikationen professionerna emellan är de yrkesverksammas främsta arbetsredskap.

Samtalandets och kommunikationens betydelse för lärandet

Samtalande ägnar vi oss alla åt i vår vardag för att bättre förstå den komplexa omvärld vi befinner oss i och för att tillsammans nå enighet i de frågor som engagerar oss. Den verbala kommunikationen på en arbetsplats blir ett sätt att skapa mening mellan individerna. Arbetssätt, normer och värderingar skapas och återskapas i en ständigt interaktiv process där

föreställningarna bidrar till en individuell såväl som kollektiv kunskapsutveckling. I många fall sker detta lärande inte som någon medveten handling utan är någonting som uppstår spontant i verksamheten (Wilhelmson, 1998). Den interaktion och kommunikation som uppstår i

arbetsteam menar Granberg och Ohlsson (2005) skapar ett kollektivt lärande.

Vi menar att kollektivt lärande förutsätter de interaktiva och kommunikativa handlingar genom vilka människor i ett team skapar förståelse av gemensamma uppgifter och utformar handlingsalternativ för att utföra dem (Granberg & Ohlsson, 2005, s.228).

Lundgren (2009) har i sin avhandling använt sig av samtalsanalys för att studera interaktionen mellan professioner i rehabiliteringsteam och hur de samarbetar genom att samtala. Totalt analyserade hon 15 teamkonferenssamtal och kom fram till att de olika teamdeltagarna genom

av detta. Själva samtalandet på teamkonferenserna visade sig vara en aktivitet där information delades och en gemensam förståelse för patientens problem möjliggjordes. I en annan studie av Kvarnström (2007) har interprofessionella vårdteams självrepresentationer av ”vi som team”

studerats utifrån fokusgruppsamtal. Det som framträdde som betydelsefullt i samtalen var hur en slags kunskapssynergi växte fram i teamet. Deltagarnas kompetenser kompletterande varandra och ledde till att den samlade kunskapen i teamet blev större än summan av dem.

Kunskapssynergin bidrog till att på ett bättre sätt kunna möta patientens behov. Även faktorer som tillitsfullt stöd visade sig betydelsefullt för att medlemmarna i teamet vågade lita på

varandra och ledde dessutom till att teamet anpassade sig till patientens behov. Även svårigheter identifierades såsom teamdynamik där den egna professionella agendan kunde krocka med den interprofessionella agendan i teamet. Även den omgivande organisationens värderingar av professionernas status visade sig bidra med svårigheter att nå kunskapssynergi.

En annan syn på kommunikation lyfter Meurling (2013). Hon lyfter fram att förmågan att samarbeta inte är någonting medfött utan övas upp genom träning. Hon menar att eftersom samarbete och icke-tekniska färdigheter (som kommunikation) visat sig vara viktiga faktorer för att nå en god och säker vård för patienten har simulatorbaserad samarbetsträning (Simulation Based Team Training, SBTT) blivit en populär träningsmetod inom hälso- och sjukvården.

Meurling (2013) fann i sin studie av arrangerade simulatorträningar att de individuella

samarbetsfärdigheterna och tron på sin egen förmåga förbättrades av SBTT, både hos studenter och yrkesverksamma. Träningsmetoden beredde också möjligheter till en förbättrad inställning hos deltagarna till interprofessionellt samarbete i allmänhet. Även Härgestam (2015) har studerat teamkommunikation under SBTT. I denna studie visade det sig att teamledarens förmåga att flexibelt röra sig mellan en auktoritär och jämlik ledarroll förde arbetet snabbast framåt. Intressant var att om någon av teammedlemmarna istället för teamledaren initierade beslut att gå till operation minskade sannolikheten att ta snabba beslut. Tilläggas bör att

Härgestams studie framförallt fokuserade på hur teamledaren (läs läkaren) kommunicerade sina kunskaper till traumateamet och inte på de övriga teammedlemmarnas roll i sammanhanget. I en finsk etnografisk studie av Collin et.al. (2012) studerades kollaborativt lärande på en

akutmottagning. Studien visade att interprofessionellt lärande fanns närvarande i en rad olika situationer i det dagliga arbetet. Lärande framträdde bl.a. i situationer när speciella

patientgrupper behandlades och i planeringen av patienternas vård. Om lärandet skulle komma alla professioner till dels krävdes gemensam planering, samarbete och koordination. Bjerlöv (1999) har studerat ”det spontana, oplanerade lärandet” i arbetslivet och menar att den största fördelen med kommunikation och samspel är att dialogen kan ge upphov till en starkare kunskapsbas och samordningsvinster.

Olika personer besitter olika kunskaper. Ett kommunikativt samspel kan ge en kunskap som går utöver summan av vars och ens kunskaper. Genom att delge varandra sina kunskaper kommer besluten om och i enskilda projekt att vila på en fastare kunskapsbas och ge samordningsvinster. Ytterligare en vinst - och det är kanske den största - är att gruppens kompetens kan öka. Man får möjlighet att inte bara bli informerade av varandra utan det kan också resultera i en förändrad syn på verksamheten som helhet (Bjerlöv, 1999, s.145).

Bjerlövs (1999) och Kvarnströms (2007) fynd liknar alltså varandra när det gäller resonemanget om kunskapssynergi. Kommunikation och samarbete i team kan med andra ord leda till ett ökat lärande och ökad kompetens både individuellt och kollektivt.

Vidare beskriver Granberg & Ohlsson (2005) att om teamet tolkar och identifierar uppgiften tillsammans finns möjlighet att skapa en gemensam förståelse för uppgiften. De individuella kompetenserna som varje person i teamet innehar blir en potentiell handlingsförmåga. Beroende på i vilken kontext individerna befinner sig kommer denna kompetens antingen vara efterfrågad eller inte. Den samlade kompetensen blir på så sätt teamets potentiella förmåga att handla kollektivt. Det är med andra ord inte så att varje team tar tillvara på alla de kompetenser som ingår i teamet, varje team har potentialen att handla kollektivt utifrån vilken kontext det befinner sig. WHO:s (2013) tanke, som berördes tidigare, att föra samman det biomedicinska,

sociologiska och beteendevetenskapliga kontexterna i en ny teamorienterad arbetskultur skulle på detta sätt kunna medföra att fler individer i teamet får möjlighet att förmedla och bidra med sin unika kunskap och på så vis bidra till ett kollektivt lärande.

Att studera lärande i vården kan alltså göras utifrån en rad olika perspektiv där samtalsanalys verkar vara sällan förekommande. Därmed inte sagt att samtalsanalys inte är användbar. Drew et.al. (2001) anser att conversation analysis (CA) är mycket användbart inom vårdområdet. De har i sin studie funnit att CA är användbar för att studera interaktion mellan professioner och patienter. De menar att även om patientens diagnos och medicinska behandling är viktig för en lyckad vård spelar kommunikation en stor roll för att öka patientens egen förståelse. Genom att med CA studera och identifiera hur professioner och patienter kommunicerar kan det i

förlängningen leda till en ökad följsamhet och delaktighet i vården. Sarangi (2012) menar att studier som fokuserar på språk och kommunikation har förekommit i forskningen i allmänhet under de senaste fyrtio åren men har varit mer eller mindre osynlig inom vårdområdet. Det faktum att vården idag skiftat mot en personcentrerad vård har ökat intresset för kommunikativa studier.

The shift to patient-centred healthcare has triggered interest in communication issues, leading to the inclusion of communication skills teaching within the medical curricula in many countries, but such a programme of activity pays scant attention to the dynamic ways in which language/communication mediates actions and decisional outcomes in situated contexts (Sarangi, 2012, s.13).

Sarangi (2005) kallar denna omställning inom vårdområdet för den kommunikativa vändningen och menar att studier inom kommunikation och språk kan fånga professioners kommunikativa kompetens i situerade sammanhang. ”Mishler (1984) har också studerat språkets funktion i professionella sammanhang inom vården. Han menar att kommunikation mellan patienter och läkare hade både en speciell form och ett speciellt innehåll som påverkar den kliniska praktiken.

Läkare och patienter använder olika perspektiv, det medicinska respektive ”livsvärlds-”

perspektivet, för att beskriva och förstå patientens problem. Detta bidrar ofta med svårigheter att nå en gemensam syn. I en annan studie av Siouta (2016) har CA använts för att studera

kommunikation och interaktion mellan patienter med förmaksflimmer (FF) och vårdpersonal (kardiologläkare och -sjuksköterskor). Studien visade att den medicinska agendan dominerade över patientens egen agenda. Men de gånger när patienten själv initierade samtal som handlade om att leva med FF kände patienten sig involverad och lyssnad på vilket också ökade patientens delaktighet i vården. Intressant var också att om patienterna gjorde motstånd i interaktionen, och detta uppmärksammades och hörsammades av vårdpersonalen, kunde motståndet vara en resurs för att få information och kunskap om patientens behov och livssituation.

De studier med samtalsanalytisk ansats inom vårdområdet, som jag redogjort för, har haft professions- och patientfokus, och inte lärande som sitt huvudsakliga syfte. Men lärande och meningsskapande har likväl beskrivits. Mot bakgrund av detta är det svårt för mig att beskriva hur lärande inom just vårdområdet studerats med samtalsanalytisk ansats. Däremot finns det exempel inom skolområdet där lärande varit det huvudsakliga syftet med analysen. Melander (2009) har som i sin avhandling använt sig av CA som metod när hon studerat lärande som en gradvis förändring av deltagande i sociala situerade aktiviteter. Genom att göra

videoinspelningar av grundskoleelever och analysera dessa samtalsanalytiskt kunde hon visa hur denna metod var användbar för att studera lärande som en situerad, samkonstruerande och konstituerande aktivitet inom skolområdet. Hon kunde med hjälp av samtalsanalys och studier av förkroppsligande (embodied action) visa hur eleverna lärde och hur de skapade relevanta kunskaper och erfarenheter i de dagliga aktiviteterna i skolan. Utifrån denna bakgrund finner jag det relevant och spännande att med hjälp av samtalsanalysen studera interaktionellt lärande i situerade aktiviteter inom vårdområdet, där professionella team står i blickfånget istället för elever.

I det följande presenterar jag det syfte och de frågeställningar som ligger till grund för denna magisteruppsats.

Syfte och frågeställningar

Denna studie syftar till att bidra med en ökad förståelse för och kunskap om hur

interprofessionella team på en intensivvårdsavdelning lär på rondsamtal. För att synliggöra detta ställs följande forskningsfrågor:

1. Hur ser lärandeinnehållet ut på ronderna?

2. Hur ser interaktionen mellan professionerna i teamet ut?

Teoretisk ram och betydelsefulla begrepp

I denna studie har jag för avsikt att bidra med ökad förståelse för och ökad kunskap om hur det interprofessionella lärandet ser ut på intensivvårdsavdelningsronder. Intresset i studien är riktat mot deltagarnas kommunikativa interaktion, framförallt genom samtalande, och hur detta bidrar till lärandet. Studiens fokus kan med andra ord sägas vara indelat i två områden som flätas samman; lärande och kommunikativ interaktion. De teorier som i första hand används för att beskriva lärande är Lave och Wengers (2007) begrepp situerat lärande och Illeris (2011) komplicerade läromodell. Dessa teorier tydliggör samspelet mellan individen och omvärlden där innehåll och drivkrafter är viktiga komponenter. När det gäller det andra området, den kommunikativa interaktionen, kommer avstampet ligga i den samtalsanalytiska traditionen (CA ur ett vidare perspektiv) som bidrar med de teoretiska ramar som omringar förståelsen av språkets betydelse som en social, processinriktad och interaktiv handling. Området är

omfattande och inrymmer bland annat perspektivet dialogisk teori som ser samtalandet som det centrala för meningsskapande.

Situerat lärande och institutionella samtal

När det gäller lärandet under rondsamtalen kommer Lave och Wengers (2007) begrepp

”situerat lärande” användas. Detta begrepp innebär att allt lärande är en integrerad del av en social praktik och kan inte skiljas från den. Lärandet konstrueras i ett specifikt socialt sammanhang, genom individernas deltagande och gemensamma konstituerande av sig själva och den omgivande världen.

Learning is not merely situated in practice – as if it were some independently reifiable process that just happened to be located somewhere; learning is an integral part of generative social practice in the lived-world (Lave & Wenger, 2007, s.35)

Kunskap och lärande är beroende av de närvarande sociala relationerna där mening förhandlas fram genom deltagarnas engagemang och vilja att lösa problem. Kunskaper omförhandlas på detta vis ständigt så att meningsfullhet skapas i de rådande omständigheterna just nu. Lärandet är enligt denna teori en pågående process i ständig förändring som finns närvarande i

individernas deltagande i socialt situerade praktiker, praktikgemenskaper. Lärande förekommer enligt Lave & Wenger (2007) i alla sammanhang oavsett om syftet var att lära eller inte vilket

undervisning men likväl för situerat lärande. Genom att även föra in begreppet legitimt perifert deltagande vill de förklara hur lärande formar individen i bl.a. yrkessammanhang. Mer om detta i avsnittet om ”Professions- och identitetsskapande” på s. 19.

Lärandet ser med andra ord olika ut beroende på i vilken social kontext man befinner sig t.ex.

skolan, arbetslivet eller vardagslivet (Illeris, 2011). På en arbetsplats är den verbala

kommunikationen ett viktigt verktyg med vilket arbetssätt, normer och värderingar skapas och återskapas. Det pågår ständigt interaktiva processer där de gemensamma föreställningarna bidrar till individuell såväl som kollektiv kunskapsutveckling (Wilhelmson, 1998).

Lärandesituationen påverkas både av den omedelbara närheten som individen befinner sig i och av de omgivande normerna och värderingarna. Samtal som förekommer i sådana verksamheter vars karaktär består av underliggande formella likheter eller resurser kallas ofta för

institutionella samtal (Melander & Sahlström, 2010).

Sociologerna Drew och Heritage (2001) lade grunden till det vi idag kallar institutionella samtal och den forskning som bedrivs inom samtalsanalysen av CA-typ (conversation analysis).

Institutionella samtal karakteriseras ofta av att det är professionella och lekmän (patienter, anhöriga och andra icke-professionella) som möts. Deltagarna har på förhand definierade roller och de har en specifik uppgift att lösa. Samtalen förekommer ofta på bestämda platser med en typisk struktur med speciella dokument eller artefakter som hjälpmedel (Adelswärd, 1995). I denna studie avses just denna typ av mötessamtal med undantaget att lekmän (patienter eller anhöriga) inte närvarar vilket ibland benämns inominstitutionella samtal (Adelswärd, 1995).

Mötessamtal har alltså en specifik organisatorisk funktion där beslut fattas, idéer prövas, lösningar på problem avhandlas och överenskommelser deltagarna emellan tar form (Asmuss och Svennevig, 2009). Men för att skapa välfungerande teammöten menar Thylefors (2013) att det måste finnas en god informations- och kommunikationsstruktur som underlättar processerna och dynamiken i gruppen. Deltagarna bör vara förberedda och uppdaterade för att underlätta för reflektion och diskussion. Deltagarnas åsikter behöver därför inte vara färdigformulerade när mötet startas men de ska vara insatta i de frågor de vill avhandla och de dokument och artefakter som är av vikt (Thylefors, 2013). Reflektionen som uppstår mellan deltagarna vid samtalen beskrivs också av Illeris (2011) som en sorts eftertanke där man funderar på ett problem eller en händelse och kommer fram till nya sätt att förstå eller andra sätt att handla i en viss situation.

Denna process mynnar på så vis ut i ett lärande för individen såväl som för gruppen.

Lärande förknippas ofta med arrangerade utbildningsinsatser eller olika skolaktiviteter men förekommer likväl i vardagliga situationer (Illeris, 2011,Widinghof, 1995). Ronden kan sägas vara en sådan ”vardaglig situation”. Det förekommer föreställningar om att denna typ av vardagligt lärande inte är likvärdig den kunskap som vetenskaplig verksamhet kan erbjuda i form av kurser och utbildningar (Widinghof, 1995). Widinghof (1995) menar att detta synsätt riskerar att minska tilltron till vardagslärandet som kunskaps- och kompetenshöjande

verksamhet. Jag tänker att ronden som verksamhet därför riskerar att marginaliseras ur ett lärandeperspektiv vilket kan få stora konsekvenser för patienten som riskerar att inte få sakkunnig vård enligt både vetenskap och beprövad erfarenhet som SFS (1982:763) påbjuder.

Synsättet riskerar också att få konsekvenser för kompetensen inom professionerna, verksamheten och sjukvården i stort.

Lärandet är en situerad, målinriktad aktivitet där individer utför språkliga, sociala, instrumentella och/eller hantverksmässiga handlingar för att skapa förståelse och mening (Illeris, 2011). Utifrån detta perspektiv kommer rondsituationerna studeras, som en för lärandet

oplanerad vardagsverksamhet där interaktion sker mellan olika individer för att skapa den bästa tänkbara vården för patienten. Synsättet har förankringar i såväl konstruktivistisk som

sociokulturell teoribildning (Granberg & Ohlsson, 2016) och möjliggör att lyfta fram de sociala och diskursiva processerna som förekommer i teamet på ronden (Ohlsson, 2011) och som Illeris (2011) menar bidrar med lärande.

Språkets funktion för lärandet

När det gäller språket menar Lundgren (2009) att det är de språkliga handlingarna som är själva grunden i en organisation. Genom människornas kommunikation via tal eller skrift upprätthålls eller förändras en organisation. Organisationernas uppbyggnad eller struktur kan vara mer eller mindre avgränsade och består av beslutshierarkier, inbyggda flöden och fysiska byggnader.

Denna inramning får betydelse för vilket innehåll, vilka sociala handlingar och vilken typ av språkande som framträder. När vi ingår i ett samtal med andra gör vid det under vissa villkor och inom ett speciellt ämne. Dessa samtalsvillkor antas mer eller mindre medvetet av deltagarna (Linell, 1982). Norrby (2014) beskriver att privata samtal och samtal på fritiden främst utgår från gemenskap, samförstånd och samarbete medan institutionella samtal däremot ofta

karakteriseras av asymmetrier där konkurrens mellan individerna är närvarande. Asymetrierna skapar interaktionsmönster som bestämmer vad som får sägas och av vem men också vilka kompetenser, perspektiv, språk och intressen som gäller (Adelswärd, 1995). Linell (1996, refererad i Granberg & Ohlsson 2016, s.48) delar upp samtal i fyra dimensioner som handlar om symmetri och asymmetri samt samarbete och konkurrens. Dimensionerna påverkar deltagarnas kommunikation med varandra och beroende på hur deltagarna kommunicerar och interagerar kommer olika dimensioner dominera och på så vis forma lärandeinnehållet.

Vad individerna lär, själva innehållet i lärandet, beror därför på olika drivkrafter eller viljor som finns närvarande i den specifika situationen och som uttrycks med hjälp av språket (Illeris, 2011). Språkandet eller samtalandet är så centralt, menar Melander och Sahlström (2010), att beroende på vad deltagarna pratar om och hur de säger det avgör vilket lärandeinnehåll som framträder. Denna process som skapar själva samtalsämnet benämns inom samtalsanalysen, topikalisering. Begreppet beskriver hur innehållet i ett samtal mejslas ut i interaktionen mellan deltagarna (Melander & Sahlström, 2010). Deltagarna konstruerar i interaktion topiker (som i denna studies resultat kallas för kategorier) vilka de fyller med ett lärandeinnehåll. Tankesättet knyter an till de socialkonstruktivistiska och konstruktivistiska perspektiven som betonar att innehåll och mening konstrueras individuellt, socialt såväl som kollektivt i lärandeprocesserna (Illeris, 2011). Innehållet får på det viset en central plats för lärandet vilket Illeris (2011) beskriver nedan.

…allt lärande har ett innehåll – i annat fall vore det meningslöst att tala om lärande- och att innehållet kan ha karraktären av exempelvis insikter, kunskaper, färdigheter, förståelser, åsikter, attityder eller kvalifikationer…Därtill kommer att viktiga personliga egenskaper som självständighet, självförtroende, ansvarsfullhet, samarbetsförmåga och flexibilitet också är något som delvis kan utvecklas och stärkas genom lärande (Illeris, 2011, s.71).

Innehåll som lärs konstrueras alltså i språklig interaktion och typen av innehåll kan vara variera stort, från att vara av kognitiv karaktär (t.ex. förståelser) till läroinnehåll av mer praktisk eller motorisk karaktär (t.ex. kvalifikationer). För denna studie blir detta perspektiv betydelsefullt då det riktar uppmärksamheten, inte på något specifikt lärandeinnehåll, utan mot alla potentiella lärandeinnehåll som kan framträda i samtalen mellan deltagarna på ronderna.

Samtalsanalys som teori

Samtalsanalys (Conversation Analysis) som denna studie tar avstamp i fokuserar på hur sociala aktiviteter organiseras utifrån den interaktion som uppstår mellan människor. Ibland kallas forskningsinriktningen även för etnometodologisk samtalsanalys vilket säger någonting om både den metod och den teori som används (mer om detta i avsnittet om metod). En annan benämning som många forskare idag föredrar är tal-i-interaktion som just betonar det

interaktionella perspektivet. (Melander & Sahlström, 2010, Norrby, 2014). Sociologen Harvey Sacks (1992, refererad i Melander & Sahlström, 2010, s.14) anses vara en central person i utvecklingen av dagens samtalsanalys. Han har beskrivit och utvecklat en del av de

utgångspunkter och ambitioner som samtalsanalysen utgår ifrån. När det gäller samtalsanalysen i denna studie kommer intresset vara riktat mot interaktionen som process närvarande i en situerad kontext. Drew och Herritage (2001) beskriver CA:s roll i specifika kontext.

CA begins from consideration of the interactional accomplishment of particular social activities. These activities are embodied in specicfic social actions and sequences of social actions. Thus the initial and overriding CA focus is on the particular actions that occur in some context, their underlying social organization, and the alternative means by which these actions and the activities they compose can be realized (Drew & Herritage, 2001, s.17).

Detta innebär att ett och samma yttrande kan få olika uttryck i olika situationer och kontexter.

På detta sätt kan CA tydliggöra hur människor interagerar och skapar gemensamma förståelser.

För att identifiera kontextens betydelse i samtalen har samtalsanalytikern Gumperz´s kontextualiseringsteori använts (1982, 1992a, 1992b, refererad i Norrby 2014, s.52-53). Den betonar att kontexten föds i den pågående interaktionen och således måste studeras både mikroanalytiskt i samtalen men också ur ett vidare perspektiv där yttre sociala och kulturella aspekter ges utrymme. Kontexten uppfattas därmed som dynamisk och processinriktad snarare än produktinriktad. Det är genom olika kontextualiseringssignaler (intonation, pauser, lexikala uttryck, överlappande tal etc.) som samtalsdeltagarna drar slutsatser om och tolkar talarens intentioner. Om deltagarna kommer från olika kontexter kan det hända att de använder sig av olika kontextualiseringssignaler som kan försvåra kommunikationen. Det är därför viktigt att medlemmarna i en grupp har en gemensam bakgrund eller inramning, samtalsramar. Utan dessa ramar blir det svårt för deltagarna att förstå olika budskap som t.ex. skämt och ironi (Norrby, 2014). Samtalsramarna hänger ihop med begreppet kontext som beskriver den miljö som bär på en kulturell historia där verksamhetens händelser och traditioner lever kvar i människors handlingar, samtalande och samspel. Kontexten bidrar på så vis med ett menings- och handlingssammanhang som också påverkar människors lärande (Ohlsson, 2011).

Lärande som förändring

Lärande är varje process som hos levande organismer leder till en varaktig

kapacitetsförändring som inte bara beror på glömska, biologisk mognad eller åldrande (Illeris, 2011).

Illeris (2011) betonar att lärande innebär en förändring för individen och att denna förändring är av en viss varaktighet. I hans definition inbegrips också begrepp som ”socialisation”,

”kompetensutveckling” och ”kvalificering”. Han menar att lärande är det vi idag kallar för

”kompetensutveckling” och kan beskrivas utifrån tre dimensioner: innehålls-, drivkrafts-, och samspelsdimensionen (Figur 1). Innehållsdimensionen (som tidigare berörts) är de kunskaper, förståelser och färdigheter som en individ uppvisar och som är viktiga för att förstå den omvärld som omger oss. Drivkraften handlar om individens vilja, motivation och känslor i förhållande till det som ska läras. Samspelsdimensionen beskriver interaktionen, kommunikationen och samarbetet med andra individer.

Figur 1 Illeris komplicerade läromodell (Illeris, 2011, s.122)

Kompetensbegreppet

Kompetensutveckling är alltså lärande enligt Illeris (2011). Ellström (1992) menar att

yrkeskunnande, kvalifikationer och kompetens är begrepp som hänger tätt samman och endast skiljer sig genom vilken uppgift de avser. Kompetensbegreppet är ofta förenat med en positiv laddning då det ofta används som ett förstärkningsord inom politiken, arbetslivet och hos centrala myndigheter (Granberg & Ohlsson, 2016). De menar vidare att kompetens handlar om en:

[…] individs handlingsförmåga i förhållande till en viss uppgift, uppdrag, situation eller kontext i övrigt. Det gäller förmågan att framgångsrikt utföra sina uppgifter, inklusive förmågan att identifiera och ta i anspråk och om möjligt utvidga det tolknings- och handlingsutrymme som uppgiften erbjuder (Granberg & Ohlsson, 2016, s.16).

En individs kompetens beror alltså på de förväntningar som finns på vilka kvalifikationer individen bör inneha för att utföra en viss uppgift. Förväntningarna kan ligga hos individen själv men också representeras i gruppen eller i samhället i stort. Även begreppet kollektiv kompetens finns när flera individer tillsammans förväntas utföra en uppgift. Den kollektiva kompetensen är beroende av hur individerna i teamet interagerar med varandra (Granberg & Ohlsson, 2016).

Linell (1982) menar att alla former av kommunikation är baserade på processer. Det kan handla om verksamheter och händelser men egentligen alla skeenden där något förändras. De

lärandeprocesser som framträder i gruppen menar Illeris (2011) syftar till att nå en gemensam kompetens för en specifik uppgift. För att utveckla en specifik kompetens krävs att lärande befrämjas i en viss miljö där individernas relevanta erfarenheter kan aktualiseras och den teoretiska ramförståelsen kan bidra med reflektion och perspektivisering i teamet. För den kollektiva kompetensen blir därför växelverkan mellan det individuella och det sociala

betydelsefullt. Döös (2003) utvecklar resonemanget om kollektiv kompetens när hon menar att individerna i en grupp måste veta vem som innehar vilken kompetens och att individerna är beroende av varandras kompetens för att utföra en viss uppgift. För att nå kollektiv kompetens krävs således ett gemensamt lärande där kommunikation, interaktion och reflektion individerna emellan spelar en avgörande roll (Döös, 2011). Linell (1982) menar att när någon stöter på ett problem vill denne gärna ta hjälp av andra för att lösa problemet så att man gemensamt kan lösa problemet i fråga. Kommunikationen och språket menar är alltså en slags verktyg som vi använder för att lösa både praktiska och teoretiska problem. Thylefors (2013) lägger även till delat ansvar, synergi, kommunikation och hänsyn till begreppet, vilket fördjupar betydelsen ytterligare då teamets mål endast kan uppnås genom gemensamma ansträngningar.

Kunskapssynergi är ett annat begrepp som är nära besläktat med kollektiv komptens och beskrivs av Döös & Wilhelmson (2005) som en kollektiv lärandeprocess som resulterar i ett mervärde för teamet. Lärande som leder till kunskapssynergi är så att säga kraftfullare än varje enskild persons kompetens.

Lärande som kollektiv process innebär att människor lär genom någon form av interaktivt och kommunikativt handlande; en lärprocess som skapar mervärde i form av synergi.

Vidare brukar man avse ett lärande som resulterar i föreställningar som i någon mening är gemensamma, i en likartad förståelse av något visst och en däri grundad mer gemensam handlingsförmåga och kompetens (Döös & Wilhelmson, 2005, s.211).

Kunskapssynergi resulterar alltså till att teamet når en större handlingsförmåga än om varje individ arbetar var för sig. Detta kan också jämföras med Illeris (2011) samspelsdimension där aktivt medbestämmande och kritisk reflektion är betydelsefullt för det kollektiva lärandet.

Intresset i denna studie är alltså riktat mot hur lärande sker i samspel/interaktion i ett ständigt skapande och omskapande mellan individerna på ronden. Lärandet kan därmed beskrivas i termer av förändrat tillstånd hos individerna och kan studeras i förändrade interaktionsmönster och deltagarstrukturer. Genom att studera deltagarnas skapande av lärandeinnehåll

(topikalisering) samt förändring och utveckling av detsamma kan deltagarnas lärandebanor synliggöras och beskrivas (Melander & Sahlström, 2010).

Professions- och identitetsskapande

Bland socialt inriktade forskare råder det idag enighet om att identitetsskapande är en process (Alvesson och Due Billing, 2011). Den utgångspunkt jag redogör för här utgår från Lave och Wengers (2007) begrepp situerade perspektiv på lärande och kallas legitimate peripheral participation. På svenska även legitimt perifert deltagande i en praktikgemenskap. De menar att vem man är, identiteten, formas i relation till andra människor i en viss gemenskap t.ex. på jobbet eller i hemmet. Legitimt deltagande innebär att individen har ett formellt eller informellt deltagande i gemenskapen men rollen kan vara av mer eller mindre perifer eller central karaktär beroende på var i lärandeprocessen individen befinner sig. Identiteten formas genom lärande i praktigemenskapen som i denna studie utgörs av arbetsplatsen. Lärandet förändrar och utvecklar ständigt individen från att vara t.ex. oerfaren (perifer) till att genom lärandet bli mer och mer erfaren (central). Till en början är arbetsuppgifterna enkla och ansvaret litet, men med lärandet tillkommer allt mer avancerade uppgifter och mer ansvar. Lärandet definieras på detta sätt som ett förändrat deltagande i sociala aktiviteter. Individens identitet förändras samtidigt både utifrån hur denne definierar sig själv, men också hur denne definieras av andra i praktikgemenskapen.

Deltagarnas identiteter utvecklas på så vis hela tiden i relation till varandra och praktiken som en ständigt pågående formande och omformande lärandeprocess där själva deltagandet i gemenskapen är en viktig komponent (Lave & Wenger, 2007).

Alvesson och Due Billing (2011) lyfter också fram hur historia och kultur har inflytande på identiteten. Den sociala och kulturella kontexten bidrar till att genom språket forma hur omgivningen bekräftar, stödjer och ifrågasätter olika uttalanden (Alvesson och Due Billing, 2011). Det är denna processinriktade och situerade syn på identitet som lyfts fram i studien.

När det gäller identitet och yrkestillhörighet menar även Thylefors (2013) att yrkesidentiteten är i ständig utveckling och förändring genom tillägnelsen av ny kunskap, nya metoder men också vid samhällsförändringar och nya samarbetsformer på arbetsplatsen. Hon menar att även det tvärprofessionella samarbetet i sig förändrar yrkesidentiteten på så vis att ansvar och övertagning av arbetsuppgifter mellan professionerna skapar och omskapar disciplinernas gränser. Det tvärprofessionella samarbetet handlar därför inte bara om samexistens utan

karakteriseras av ett djupare samarbete som förändrar och utvecklar alla ingående professioner i en ständigt pågående process. I denna studie har begreppet profession en vardagligare och vidare betydelse än vad som ibland åberopas då man pratar om legitimerade yrken. Det är inte enbart de legitimerade yrkesgrupperna som benämns som professioner i denna studie utan även andra yrkesgrupper (undersköterskor) som står för yrkesmässighet, skicklighet och som innehar en utbildning relevant för verksamheten och uppgiften.

Metod

För att samla ihop empiriskt material som kan svara på studiens syfte och frågeställningar har fallstudier gjorts. Eftersom intresset i studien är riktat mot en specifik situation

(intensivvårdsavdelningen) där människor skapar gemensamma förståelser i interaktion med varandra har samtalsanalys (Convesation Analysis) i ett vidare perspektiv använts. CA sägs vara en lämplig metod för att studera interaktionen i gruppsamtal där deltagarnas främsta

arbetsverktyg är språket (Adelswärd, 1995). Historiskt sett är samtalsanalysen sprungen ur den etnometodologiska skolan som studerar människors samspel och har länge varit en del av den samhällsvetenskapliga forskningstraditionen (Melander & Sahlström, 2010). Etnometodologin och samtalsanalysen fokuserar på naturligt uppkomna samtal där den sociala interaktionen mellan människor studeras och den verbala kommunikationen har en nyckelroll (Norrby, 2014).

Enligt Herritage (1989) vilar CA på fyra grundläggande antaganden om att all interaktion har en struktur, alla yttranden är beroende av kontexten samtidigt som de är kontextförnyande, att alla detaljer i samtalen är av potentiellt värde och slutligen att den social interaktion bäst studeras i naturliga situationer (Norrby, 2014). Målet med samtalsanalysen är att avtäcka hur människors handlingar i tal skapar en ömsesidig förståelse i en specifik situation vilket stämmer väl med studiens syfte att studera lärande under rondsamtal. De amerikanska antropologerna Lave och Wenger (2007) menar att lärande handlar om ”förändrat deltagande i sociala aktiviteter”.

Lärandet är situerat till en viss kontext, en praktikgemenskap, i detta fall

intensivvårdsavdelningen och de naturligt förekommande rondsituationerna. Det är själva förändringen i deltagandet på ronden som tyder på att ett lärande skett. Lärandet skapas alltså när människor möts och talar med varandra men även mellan människor och fysiska föremål (artefakter) som t.ex. instruktioner, datorer och redskap (Melander & Sahlström, 2010). Av denna anledning är det empiriska materialet insamlat både med hjälp av ljudinspelningar av rondsamtalens ”prat”, observationer och olika dokument. Förhoppningen är att fånga det lärande som skapas i interaktion mellan människorna på rondsamtalen. Genom att använda flera olika datainsamlingsmetoder har jag haft möjlighet att ställa olika data mot varandra vilket enligt Yin (2007) är en av fallstudiens främsta styrkor. Silverman (2010) bekräftar denna inställning till fallstudier där inspelningar, pappersdokument, intervjuer och fokusgrupper alla är mycket lämpliga och användbara för att samla in empiririskt material.

Studiens genomförande, urval och datainsamling

Jag har i studien observerat och gjort ljudinspelningar av fyra rondsamtal på en

intensivvårdsavdelning. Upplägget var att göra fallstudier av och närvara vid ett antal ronder, göra fältanteckningar, ljudinspelningar av samtalen i sin helhet samt samla in de

pappersdokument som deltagarna använde sig av. Jag deltog alltså själv vid samtliga samtal och samlade själv in allt empiriskt material. Hur många rondsamtal som skulle studeras var inte bestämt på förhand utan avgränsades utifrån hur användbart det insamlade materialet kunde sägas vara utifrån studiens syfte. När empiriskt material från fyra rondsamtal hade samlats in fanns ca 2 timmars ljudinspelningar och ett flertal dokument som var ständigt återkommande vid samtalen. Utifrån studiens tidsramar och omfattning beslutades att mängden och kvaliteten på det empiriska materialet var tillräckligt för att besvara studiens syfte och frågeställningar.

Rondsamtalen

Eftersom jag själv är intensivvårdssjuksköterska på den studerade avdelningen visste jag att rondsamtalen inföll någon gång mellan 08:00 och 10:30 på förmiddagen. Därför infann jag mig på avdelningen ca 07:30 för att ha tid att tillfråga de personer som skulle delta i dagens ronder om de ville delta i studien. Varje rondteam bestod av 2-4 personer och deltagarna hade jobbat olika länge på avdelningen. Rondernas professionssammansättning bestod av minst en sjuksköterska och en läkare och i två fall deltog undersköterskor. Samma personer kunde förekomma på flera olika samtal och går i studien därför under samma kodnamn oavsett vilket rondsamtal som avses. På varje rondsamtal avhandlades endast en patient åt gången. Eftersom patientansvaret fördelades mellan professionerna samma morgon, och team bildades utifrån detta, gick det inte att på förhand veta exakt vilka personer som skulle delta på ronderna. Jag fick därför, precis innan ronden, tillfråga (muntligen) de berörda om de ville delta i studien och informera dem om rättigheter och konfidentialitet. Vid två tillfällen fick jag avslag på förfrågan och inga observationer gjordes således. Urvalet av vilka team och deltagare som skulle delta i studien kunde därför inte styras på förhand och vilka som deltar kan sägas vara slumpmässigt.

Ljudinspelningarna

2 timmars (121 min 16 sek) ljudinspelningar av rondsamtalen har samlats in. Längden på samtalen varierade mellan 15 och 43 minuter. Innan själva inspelningarna utfördes hade jag kontrollerat att inspelningsapparaturen fungerade och att det var möjligt att transkribera utifrån ljudkvaliteten. Inspelningsapparaten placerades så centralt bland deltagarna som möjligt så att ingen deltagare hamnade för långt ifrån. Eftersom det på förhand inte var bestämt i vilka lokaler rondsamtalen skulle ske var jag tvungen att improvisera placeringen av apparaturen. I ett av samtalen var miljön runt omkring bullrig och pratig så att vissa delar av inspelningen var svåra att höra. Norrby (2014) menar att man trots detta inte bör avstå från att göra inspelningar eftersom de aktiviteter som försiggår parallellt förekommer i ”naturliga samtalssammanhang”

och skulle kunna vara av intresse i den kommande analysen. För att garantera att allt av potentiellt intresse i rondsamtalen skulle fångas spelades de därför in i sin helhet.

Observationerna

Hammersley & Atkinson (2007) menar att observationer lämpar sig väl när man vill studera institutionella praktiker och de konsekvenser mänskligt handlande kan få i en specifik kontext.

Yin (2007) menar vidare att om man vill studera aktuella skeenden där beteenden inte kan styras är observationer som i fallstudier relevanta vilket också stämmer överens med min intention att studera naturligt uppkomna samtal. Under samtalen satt jag en bit från samtalsdeltagarna så att det blev tydligt att jag inte skulle delta i samtalet men ändå så pass nära att jag kunde observera ansiktsuttryck, gester etc. Min roll som observatör strävade efter att vara så passiv som möjligt för att inte interferera eller påverka teamets naturliga interaktion med varandra. Under samtalen förde jag anteckningar och hittade redan då vissa mönster i samtalen. Samtalens start- och sluttider noterades samt tidpunkter löpande i samtalet för att lättare kunna para ihop det

observerade med ljudinspelningen som gjordes samtidigt. Observationerna utgjorde på så vis ett komplement till ljudinspelningarna. Vid några tillfällen var jag tvungen att flytta

inspelningsapparaten och vid några tillfällen fick jag frågor av förbipasserande om vad jag gjorde. Vid några tillfällen kom läkarkonsulter in i rummet oannonserat. Vid dessa tillfällen sökte jag upp personerna efteråt för att fråga om de ville delta i studien vilket alla var positiva till.

Dokumenten

Den tredje och sista informationskällan till min studie var dokument som användes på ronden.

Dessa fysiska artefakter även kallade kulturella artefakter (Yin, 2007) samlades in allt eftersom de observerades på fältet. I denna studie framkom det att deltagarna använde sig av datorer, läkemedelsordinationsdokument, dialyslistor, läkemedelsspädningsscheman och

övervakningslistor. Deltagarna kunde också ha egna anteckningsböcker. När det gäller dokumentet för överrapportering (SBAR) fanns detta inte med på samtalen rent fysiskt vid något av samtalen. Min ”insider kunskap” gjorde att jag tidigt förstod att det var denna struktur som de avsåg i samtliga samtal. Ett fysiskt dokument fanns på avdelningen och samlades följaktligen in till studien (Bilaga 2).

Bearbetning och analys av det empiriska materialet

Det största och därför det mest tongivande materialet i denna studie var ljudinspelningarna från rondsamtalen. Således var också samtalsanalys den övervägande analysmetoden. Inledningsvis kommer jag redovisa hur materialet transkriberats och därefter kommer jag gå igenom vilka analysprocedurer och olika analysverktyg som använts samt varför de använts och hur de kan sägas ha bidragit till resultatet.

Transkribering och dokumentation av det empiriska materialet

I anslutning till varje rondsamtal lyssnade jag igenom ljudinspelningarna översiktligt och läste igenom och renskrev anteckningarna från observationerna. Ljudinspelningarna avlyssnades sedan upprepade gånger innan transkriptionen påbörjades för att bilda mig en uppfattning om samtalens karaktär. Eftersom jag kände personerna på rondsamtalen visste jag oftast vem som talade. Lyssnandet skedde i hörlurar så att inte andra (obehöriga) kunde höra. Varje samtal erhöll ett kodnummer och samtliga deltagares namn och professioner noterades. Samma individer kunde återkomma i olika samtal och erhöll samma kodnummer oavsett vilket rondsamtal denne deltog i. Till att börja med gjordes en grov indelning av vad samtalet handlade om och vilka olika samtalsämnen som framträdde. Jag fick då också tillfälle att föra samman de händelser som hörde samman med observationerna. Således bearbetades materialet så förutsättningslöst som möjligt för att inte potentiellt värdefull information skulle missas.

Efter att alla samtal gåtts igenom på detta sätt började transkriptionsfasen. Denna del var mycket tidsödande trots att materialet transkriberades grovt. Eftersom studiens syfte fokuserar på övergripande sociala processer och lärande och inte specifika sätt att uttala ord gjordes en första s.k. bastranskription (Norrby, 2014). Bastranskriptionen var skriftspråksanpassad då den inte tog hänsyn till dialekter i någon större utsträckning. Bastranskriptionen utgjorde sedan den utgångspunkt som analysarbetet startades ifrån. Om jag sedan kände att mer detaljerad

transkription var nödvändig för vissa delar t.ex. för interaktionsanalyserna gjorde jag det endast i dessa passager (alltså inte generellt i hela materialet). Norrby (2014) påpekar att

bastranskriptionen ska ses som en arbetstranskription som förfinas allteftersom arbetet fortskrider. Av denna anledning kan de olika transkriptionerna som presenteras i resultatet ha olika detaljrikedom. Under arbetets gång framkom det också nya interaktioner som jag tidigare inte uppmärksammat vilket gjorde att transkriptionen hela tiden förfinades och förändrades.

Problematiskt kunde det vara när talarna pratade samtidigt eller överlappande. I vissa fall förekom det även parallella samtal. För att hantera detta har jag tagit hjälp av ett antal symboler som indikerar t.ex. överlappande tal, skratt eller viskningar. Transkriptionskonventionerna är tagna från Norrby (2014) och reviderade efter mina egna behov. De bygger på de konventioner som idag anses vara praxis vid samtalsanalys, Conversation Analysis (CA).

Transkriptionssymbolerna som jag använt mig av går att finna i Bilaga 3.

Lexikal analys

Efter att alla samtal transkriberats gjorde jag en lexikal analys där meningsbärande ord och uttryck som deltagarna använde sig av identifierades. Syftet var att finna den övergripande strukturen och organisationen i samtalen som skapade innehållet. Asmuß och Svennevig (2009) menar att lexikala analyser kan vara särskilt intressanta i analysen av institutionella samtal.

Metoden gör det möjligt att identifiera hur samtalen är organiserade men också hur deltagarna ställer sig till innehållet. Även asymmetrier i kunskap mellan olika professioner kan identifieras med denna metod. Min strävan i denna del av analysen var att identifiera övergripande

samtalsämnen och identifiera hur innehållet topikaliserades. Inom samtalsanalysen förekommer

tid under samtalet. Topikerna är själva samtalsämnena (Norrby, 2014). I denna studie har jag bestämt mig för att använda ordet kategori istället för topik då begreppet redan förekommer inom sjukvården bl.a. i dokumentet SBAR (SKL). Jag valde att genomföra min lexikala analys helt manuellt (det finns dataprogram) genom att läsa igenom samtliga transkriptioner, identifiera och skriva ner samtalens alla meningsbärande ord och fraser. Orden och fraserna

katalogiserades sedan och organiserades utifrån frekvens och förekomst i de olika samtalen.

Ambitionen var inte att göra en kvantitativ undersökning utan endast att finna meningsbärande ord och uttryck (återkommande eller avvikande) som kunde avslöja vilken struktur och vilket innehåll samtalen hade. Totalt antal ord i samtalen har därför inte bokförts eftersom jag inte ansåg det intressant. Däremot kan detta förekomma i andra typer av lexikala analyser. Analysen ledde fram till att de mest centrala begreppskategorierna identifierades i samtalen vilka

redovisas i studiens resultat.

Samtalsanalys

I likhet med det Lalander (2015) skriver utgår denna studie från att samtal mellan människor utgör en slags handlingar. Detta sätt att se på språket grundar sig i bl.a. etnografisk forskning och kulturantropologi. Sociologen Harvey Sacks har bidragit till att utveckla denna inriktning som studerar hur handlingar görs. Han har betonat svårigheten att studera ”tal-i-interaktion”

utifrån påhittade data och framhåller vikten av att studera naturligt förekommande data (Melander & Sahlström, 2010) vilket också studeras i denna studie. Genom att studera deltagarnas språkliga handlingar empiriskt i situerade situationer vill jag synliggöra hur deltagarna gör när de lär. Exemplet nedan ur Norrby (2014, s.186) illustrerar hur den praktiska analysen kan gå till för att ta reda på hur deltagarna i ett samtal tillsammans skapar ett

samtalsämne, en kategori:

Exempel 1

6. B: hur går de för dej?

7. F: nja:::e de går [(väl)

8. B: [studerar du fortafarande?=

9. F: =ja för fan jag håller på med nationalekonomi nu (°vet du°) 10. [.hh

11. B?: [de e roligt: [(0,6) de e roligt

12. M: [håller du på me nationalekonomi? (Norrby, 2014, s.186)

Enligt Norrby (2014) är frågan på rad 6 är en ämnesframkallare som F inte direkt ger någon respons på (rad 7). B fortsätter då med att vara mer ämnesspecifik (rad 8) genom att säga

”studerar du”. F uppfattar ämnesinviten och utvecklar ämnet (rad 9) genom att berätta att hen

”håller på med nationalekonomi”. B och F etablerar på så vis tillsammans ett samtalsämne, en

kategori som handlar om ”studier i nationalekonomi”. Man kan dessutom se att samtalsämnet även uppfattas och bekräftas av M på rad 12.

Genom att på detta sätt studera specifika delar i samtalet möjliggörs att se vad som egentligen ligger till grund för att deltagarna bestämmer sig för ett samtalsämne eller hur de når enighet eller oenighet. Det går också att på detta sätt att analysera på mikronivå och i turväxlingarna för att finna de normer och värderingar som styr samtalen (Melander & Sahlström, 2010). För att identifiera detta användes ett antal analysverktyg/begrepp som jag redogör för i det följande.

Epistemiska positioneringar

Det första begreppet som användes i samtalsanalysen var epistemiska positioneringar. Detta begrepp hjälpte till att i analysen finna hur deltagarna visar upp för varandra vad de kan och inte kan och vilka förväntningar de har på sig själva och andra. Begreppet epistemiska

positioneringar härstammar egentligen från skolvärlden och beskriver interaktionen mellan lärare och elev. Det är de epistemiska positioneringarna i talet som visar vad en elev kan eller behöver lära sig (Melander och Sahlström, 2010). Detta synsätt blir användbart för min studie för att få syn på deltagarnas kunskaper och hur de kan sägas utvecklas och/eller förändras under samtalets gång. Resonemanget bygger på föreställningen om att lärande är en förändring av tillstånd eller handlande i situerade sammanhang och analysen möjliggör att få syn på hur deltagarna lär tillsammans i interaktion.

Att bekräfta alluderingar

Studiens andra analysbegrepp handlar om hur deltagarna bekräftar alluderingar. Denna analysmetod är utvecklad av Schegloff (1996). Han menar att deltagarna i ett samtal bekräftar både det uttalade och det outtalade samtalsinnehållet. Deltagarna förstår alltså uttalande utifrån en förförståelse av kontexten vilket gör att uttalanden ibland kan förstås explicit. Samtalets innehåll växer fram oavsett om innehållet är uttalat eller inte eftersom de gör tolkningar och anpassar det påföljande talet till det tidigare. Deltagarna visar i språklig handling på så vis upp kunskaper om kontexten. Även vad som är accepterat innehåll och inte i samtalen kan

analyseras på detta vis. Analysmetoden är i denna studie viktig för att få syn på kontexten och vilka språkliga handlingar som skapar innehållet och vilket innehåll som av deltagarna anses kulturellt accepterade. Det är bara det innehåll som deltagarna sinsemellan bekräftar som skapar ett innehåll. Linell (2011, refererad i Sundelin, 2015, s.69) menar att topikerna och dess innehåll bestämmer vad som är möjligt att tala om och vad som av deltagarna uppfattas som relevant. De yttranden som av deltagarna inte bekräftas kommer inte heller utvecklas till topiker och blir därför inte heller föremål för något gemensamt lärande. Utifrån dessa analysbegrepp lästes och även lyssnades samtalen igenom för att identifiera var i samtalen som dessa alluderingar förekom, hur de utfördes och vad de genererade för kunskaper om interaktionen i samtalen.

Sammanfattningsvis kan man säga att analysprocessen följt tre faser som Svensson (2015) beskriver. Fas ett består av den primära tolkningen där en organisation och kategorisering av det empiriska materialet gjordes för att göra det meningsfullt. Fas två innebar en tolkning av de primära tolkningarna vilket skrevs ner i resultatet. Den tredje och sista fasen är själva analysen av den empiriska sammanställningen. I den fasen, som också kan kallas analysfasen, ställdes det empiriska resultatet mot de teoretiska idéerna med syfte att besvara studiens syfte och