I avsnittet som följer kommer tolkningen och analysen av lärandets interaktiva delar i
förhållande till lärandeinnehållet fördjupas. Vi har tidigare sett hur deltagarna gemensamt skapat innehåll i de kategorier som utgör samtalens skelett. Den delade förståelsen som innehållet skapar menar Melander och Sahlström (2010) uppstår tur för tur i samtalet där det skapas och omskapas i en ständig föränderlig interaktiv process. Genom att deltagarna visar upp förståelser, erfarenheter och kunskaper inom en viss aktivitet eller situation för varandra skapas
förutsättningar för en gemensam förståelse för rondsamtalets specifika innehåll. Analysen knyter på detta sätt an till begreppet ”situerat lärande” (Granberg & Ohlsson, 2016, Illeris, 2011, Lave & Wenger, 2007).
Kunskap och identiteter
Resultatet visade hur deltagarna på ronden visade upp för varandra vad de kunde och inte kunde men också vilka förväntningar de hade på det egna kunnandet och andras kunnande. Deltagarna deltog på så sätt i skapandet av sina egna och andras identiteter utifrån de kunskaper som framträdde i samtalen. I resonemanget blir Melander och Sahlströms (2010) begrepp
”epistemiska positioneringar” användbart då det tydliggör, på mikronivå i samtalen, vad någon vet eller inte vet eller vad någon behöver lära sig i förhållande till innehållet på ronden. De
Granberg och Ohlsson (2016) till hur individen ser på sig själv och hur andra ser på henne. I resultatet kan man t.ex. i Excerpt 10 se hur Läk 1 ger uttryck för vad han själv anser att han ”borde veta”. Han identifierar sig som den som brukar vara den som vet, men i detta
sammanhang är han den som inte vet. Läk 2, i samma exempel, förklarar för de andra att (rad 13) ”det är ju Addaven är ju gamla Tracel”. Genom uttalandet skapar han, inför de andra, sig själv som den som har kunskaper i ämnet. Resultatet visar på detta sätt hur deltagarna skapar identiteter utifrån sina kunskaper eller ”epistemiska positioneringar” (Melander & Sahlström, 2010). Med utgångpunkt i en situerat definition på lärande avses en:
… rörelse från ett perifert till ett mer centralt deltagande av en praktik där praktiken formas och omformas genom att deltagarna lär sig utföra vardagliga handlingar, […] Identiteter, det vill säga vilka vi är i relation till andra, formas och utvecklas därmed inom ramen för dessa praktikgemenskaper. Därmed kan identiteter också sägas vara situerade i förhållande till respektive praktik (Wenger, 1998, refererad i Granberg & Ohlsson, 2016, s. 81)
Genom att uttrycka olika grad av ansvar och säkerhet i förhållande till det innehåll som växer fram formas deltagarna som individer i gruppen i den situerade praktiken. Genom interaktionen tur för tur i samtalet skapas på detta sätt både identiteter, positioner och roller i teamet som får betydelse för lärandet. Den sociala organiseringen i teamet skapar en för situationen unik utveckling och förändring av samtalets innehåll. Dessutom kan vi se i resultatet hur de egna förväntningarna på sig själv och andra avslöjar någonting om den kontext i vilken ronden befinner sig. Detta knyter an till det Ohlsson (2011) beskriver om att miljön bär på en kulturell historia där händelser och traditioner lever kvar i människors samtalande, handlingar och samspel. De förväntningar deltagarna har på sin egen och andra professioner blir då ett uttryck för den kulturella historia som finns inbäddad i det kontext (sjukvården, intensivvården) ronden befinner sig i. Deltagarna på ett samtal har mer eller mindre olika förståelser och normativa uppfattningar om den yttre omgivningen, institutionen, samhället etc. Detta bidrar till vilka tolkningar deltagarna gör och på vilket sätt samtalet organiseras.
Det betyder att deltagarna i ett visst konkret samtal förhåller sig till en rad kontextuella faktorer utanför själva interaktionen som har betydelse för hur de tolkar och organiserar det pågående samtalet. Samtalet ingår i en viss verksamhetstyp, i sin tur länkad till institutioner och samhällssektorer, som deltagarna också kan ha (delvis) olika förståelse och normativa uppfattningar om (Norrby, 2014, s. 86)
Den kulturella historien och den aktuella kontexten inrymmer därmed förväntningar på
professionerna och dess kunskaper som tar sig uttryck i t.ex. Läk 1 och Läk 2:s förväntningar på sig själva som läkare. Deltagarna visar på detta sätt upp vilka förmågor och oförmågor,
kunskaper och okunskaper de har men också vilka förväntningar de har på sig själva och andra som individer. Identiteterna på ronden skapas på detta sätt tur för tur och ”epistemiska
positioneringar” deltagarna emellan framträder utifrån vilken grad av förståelse de uttrycker och vilka kulturella och normativa uppfattningar de har. Förståelsen konstitueras på så vis i
interaktionen mellan deltagarna och synliggör deltagarnas lärandeprocesser över tid (Melander och Sahlström, 2010) I resultatet kan man se att rollerna och identiteterna inte är statiska utan hela tiden förändras och utvecklas. Deltagarna pendlar hela tiden mellan olika
kunskapspositioner och det uppstår därmed en dynamisk process där individernas gradvis utökade förståelse synliggörs.
Samarbete och gemensamt meningsskapande
Förra avsnittet utgjorde en tolkning och analys av hur deltagarna i interaktion skapade sina egna och andras identiteter och kunskapspositioner och hur lärandet kan förstås utifrån detta. Detta avsnitt kommer även det fokusera på den roll interaktionen mellan individerna i teamet har för lärandet, men analysen fokuserar framförallt på kollektivt lärande och skapandet av det som Granberg och Ohlsson (2016) kallar kollektiv identitet.
I resultatet framkom att deltagarna verkar vara måna om att skapa samförstånd. De frågeställningar och det innehåll som kom upp på ronden diskuterades tillsammans för att gemensamt komma fram till hur man skulle handla och vilka beslut som skulle tas om
patientens vård. Detta kan ses bl.a. i Excerpt 12 där deltagarna skapar samförstånd när det gäller vad som ska avhandlas på rondsamtalet. I exemplet kunde man se hur Ssk 1 och Läk 1 gick in med olika syn på vilka dosgränser som gällde för läkemedlet Catapresan. Samtalet slutar med att de skapat en gemensam syn. Det kan jämföras med det som Melander och Sahlström (2010) menar är själva interaktionens syfte.
Frågan om förståelse är en pragmatisk fråga i ett interaktionsperspektiv. Det handlar om hur människor hela tiden visar upp sin förståelse för varandra och tillsammans skapar en gemensam förståelse i interaktion. Mer allmänt kan vi se hur deltagare förhåller sig till det som utgör deras gemensamma kunskap genom att analysera hur delad förståelse skapas tur för tur i interaktion (Melander och Sahlström, 2010, s. 108).
Läk 1 och Ssk 1 i Excerpt 12 lägger ner ett stort arbete på att skapa ett samtalsklimat som bekräftar att de dels tillhör samma gemenskap och dels att de delar åsikter om vilka doser som ska gälla. En kollektiv identitet och en gemensam förståelse växer fram i samtalet. Dessutom visualiserar de andra kollektiva gemenskaper, andra avdelningar, med andra åsikter vilket leder till att den egna gemenskapen (Läk 1 och Ssk 1) framträder tydligare. På detta sätt visar de för varandra att de har ett gemensamt fokus för uppmärksamheten. I interaktionen skapas på så vis en gemensam förståelse för innehållet på ronden. Norrby (2014) menar att olika
solidaritetsstrategier blir betydelsefulla för att samarbeta och skapa en gemenskap. Genom verbala uppbackningar bekräftar Ssk 1 och Läk 1 varandras resonemang vilket får en stödjande funktion. I resultatet används ord som t.ex. ”ja precis”, ”okej-” för att bekräfta att de förstått och att de håller med. Bekräftandet sker fortlöpande i samtalen och bekräftar att de har ett
gemensamt fokus. Ett annat sätt att bekräfta varandra och det som fokuseras i samtalen är det begrepp som Schegloff (1996) kallar för ”att bekräfta alluderingar”. Funktionen detta sätt att kommunicera har är att deltagarna bekräftar både det som sagts men också det outtalade, det ”icke-explicita”. På så vis skapas i samtalet gemensamma normer och värderingar. I resultatet framträder detta bl.a. i Excerpt 14 när Usk 2 säger (rad 2) ”Hon är rätt svullen” och Ssk 5 upprepar (rad 3) ”ja hon är ganska svullen”. I meningsutbytet definieras patientens tillstånd som svullen och görs till en sanning för deltagarna på ronden. En gemensam syn och ett gemensamt fokus etableras vilket skapar interaktionens ramar. Melander och Sahlström (2010) för
resonemanget vidare när de betonar hur interaktionen deltagarna emellan skapar ett ”ramverk för deltagande”. Ramverket skapas genom att deltagarna på olika sätt (tal eller kroppsspråk) visar vad som är deras fokus, vad som är betydelsefullt, meningsfullt eller relevant för dem. Ramverket måste ständigt upprätthållas genom interaktion där en ömsesidig orientering
1 i Excerpt 12 går in i samtalet med olika kontextuella bakgrund (som visar sig i olika syn på Catapressandosen) och lämnar kategorin med att ha skapat ett nytt gemensamt ramverk. De nöjde sig med att de hade skapat en gemensam syn i frågan om ”sederingen”, även om de visste att beslutet när som helst kunde komma att ändras av en annan (icke närvarande) läkare. Det interna ramverket för deltagande bekräftades ömsesidigt och de var nöjda. Drivkraften att samarbeta framträder därför som mycket betydelsefullt i samtalen nästan så som Norrby (2014) menar att samtal på fritiden fungerar, i solidaritet med varandra. Gemenskapsskapandet via olika kommunikativa strategier förenklade för deltagarna att komma till beslut. Ett annat begrepp som fördjupar förståelsen för varför dessa processer är så betydelsefulla för deltagarna är begreppet ”kunskapssynergi”. Döös och Wilhelmson (2005) menar att när deltagarna sammanlänkar sina kunskaper i en gemensam förståelse uppstår ett lärande i gruppen som ger mervärde då den leder till en ökad handlingsförmåga för teamet jämfört med om varje deltagare skulle arbeta var för sig. Liknande resonemang lyfter Illeris (2011, s.41) i sitt begrepp
”samspelsdimensionen” och Thylefors (2013) tankar om delat ansvar och hänsyn. Begreppen leder alla till att teamets mål lättare uppnås med gemensamma ansträngningar. I resultatet ger deltagarna uttryck för att vara intresserade av varandras åsikter genom att bekräfta varandra och värdera en gemensam syn eftersom det underlättade att uppnå rondens mål.
Ifrågasättande och konkurrens
I resultatet framkom inte enbart ett gemenskapsprojekt. Deltagarna visade också upp olika ifrågasättande strategier i samtalen, de var inte alltid av samma åsikt. Meningsskiljaktigheter framträdde som gjorde att samtalen stannade upp vid vissa frågor innan de kunde återuppta agendan. Om vi tittar närmare på Excerpt 15 och 16 i resultatet kan man se hur en diskussion om det nyfödda barnets vikt i förhållande till åldern framträdde. Deltagarna drev olika linjer. Det som skedde i samtalet var att den tes Usk 1 framhöll ifrågasattes av Ssk 5 och Läk 4. De epistemiska positioneringarna (som tidigare nämnts) i samtalet sätts på detta sätt i rörelse. Deltagarna visade upp en osäkerhet över vem som hade kunskaper i ämnet och vem som behövde utökade kunskaper. Eftersom samtliga deltagare identifierade sig som den som kunde uppstod en oklarhet kring vem som innehade vilken kunskapsposition och därmed också vilken av de olika teserna om barnet som skulle gälla. Det som var annorlunda i Excerpt 15 och 16 jämfört med hur de flesta introduktioner av nya kategorier gick till i studien var att
undersköterskan tar initiativet. Norrby (2014, s.210) menar att det oftast är den som talar först som har rätt att starta en viss kategori. Om relationen är asymmetrisk är det den med ”högre ålder, yrkesroll eller liknande” som påbörjar den nya kategorin. Om det däremot är någon med lägre status som inleder har denne oftast undersökt om det är okej att inleda en ny kategori. I Excerpt 15 och 16 skulle man kunna tänka sig att yrkesidentiteterna spelar en roll eftersom undersköterskan (när hon inleder en ny kategori) möts av ifrågasättande om att hennes tes är riktig. Thunborg (Granberg och Ohlsson, 2016) menar att föreställningarna om
yrkesidentiteterna hos läkare, sjuksköterskor och undersköterskor skapar ett samspel där
identitetsdilemman inte sällan förekommer. Undersköterskan i samtalet visar upp att hon känner sig kunnig i ämnet när hon introducerar det vilket de andra deltagarna också gör. Alla i gruppen identifierar sig med en hög epistemisk positionering och ingen verkar vara redo att kliva ner till en lägre position. Linell (Granberg och Ohlsson, 2016) menar att dialoger ofta innehåller
styrkeförhållanden där symmetrier och asymmetrier samt samarbete och konkurrens finns närvarande vilket exemplet visar. Däremot prövar deltagarna i samtalet öppet olika åsikter. De reflekterar över olika tankegångar, motiverar och problematiserar hur de ska förstå barnets vikt och ålder. Granberg och Ohlsson (2016) beskriver ”att lägga upp allt på bordet” är en metod för att tänka och reflektera. Reflektionen i detta samtal är av kritisk karaktär.
Det finns en skillnad mellan reflektion i allmänhet och den kritiska reflektionen. Den senare kännetecknas av ett förhållningssätt som handlar om en kritisk granskning och
problematisering av dels ens egna antaganden och motiv till dessa, dels andras utsagor och deras motiv för dessa. Dessutom måste det ämne man samtalar om sättas in i ett
sammanhang (kontext) och problematiseras utifrån detta (Granberg & Ohlsson, 2016, s.47)
Att ifrågasätta kan alltså förutom att visa upp asymmetrier medföra att interaktionen i gruppen blir reflekterande, deltagarnas olika åsikter och handlingsalternativ synliggörs och på så vis kommer (i detta fall) gruppen fram till en kollektiv kunskap i teamet som stärker den kollektiva handlingsförmågan.
Motstånd och uteblivet lärande
De gemensamhetsprojekt som tidigare beskrivits resulterade i att deltagarna nådde en förändring av förståelse, kunskaper eller förändrat deltagande i förhållande till det som fokuserades i samtalens innehåll. Men i samtalen förekom också att deltagare gjorde motstånd mot förändring (både den egna och andras). Resultatet blev då att frågor lämnades obesvarade och vissa av deltagarna aldrig nådde en förändrad förståelse för innehållet på ronden. Lärande om det innehåll som fokuserades i samtalet uteblev på så vis. Melander och Sahlström (2010) menar att motståndet kan ses som en ovilja att förändra sitt deltagande i aktiviteten. Begreppet deltagande blir här centralt för det som utspelar sig på ronden. Illeris (2011) menar att deltagande är den mest genomgripande samspelsformen som karakteriseras av att deltagarna ingår i en målinriktad aktivitet tillsammans. Det knyter också an till Wengers (Illeris, 2011) begrepp paraxiskollektiv som betonar att individen har en erkänd position men också medinflytande i situationen. I analysen av rondsamtalen kan man se i Excerpt 17 hur deltagarna i inledningen är överens om det problem de har, ”klott på återförande kanyl”, och att någonting måste göras åt detta. Detta är så att säga teamets målbild som alla är överens om. Man ser också hur deltagarna antar olika epistemiska positioneringar där läk 1 blir den som vet och läk 2 intar positionen som den som inte vet. Ssk 1 intar en mellanposition och håller en låg profil i samtalet. Deltagarna har alltså olika uttalade ”erkända positioner” i samtalet och deltagarna har uttalat ett gemensamt mål. Förutsättningarna för att deltagarna ska lära sig någonting om ”klottar” ser i inledningen stor ut men ändå uteblir lärandet om detta innehåll. Hur kan det komma sig? Istället framträder hur deltagarna lär sig om andra saker som vilka frågor som inte får ställas och vilka kunskaper de borde inneha. De kommunikativa strategier som framkommer i samtalet har ett annat mål än det som uttalas av deltagarna. Det finns alltså ett underliggande metabudskap, det som sägs är något annat än det som menas vilket enligt Norrby (2014) leder till...
… en samtalsstil som kännetecknas av att metabudskapet blir minst lika väsentligt som det faktiskt uttryckta budskapet: de personliga relationerna mellan samtalsdeltagarna hamnar i centrum (Norrby, 2014, s.218)
Om man tittar endast på de ord som utbyts mellan deltagarna i Excerpt 17 tror man att samtalet handlar om klottar och hur deltagarna ska komma fram till en lösning på det problemet. Men samtalet har en underliggande metakommunikation som handlar om de inbördes sociala positionerna och relationerna. Detta kan man förstå utifrån det Goffman (1959 och 1969, refererad i Norrby, 2014, s.214) menar att alla har ”två motstridiga ansikten, eller självbilder” när man interagerar med andra människor. Deltagarna vill dels känna samhörighet och dels behålla en viss distans och integritet. Läk 1 uttrycker en självbild som den som vet, det är hans erkända position i gruppen, men han har inget svar på frågan vilket blir motstridigt, därför byter han strategi i samtalet. Metabudskapet, eller innebörden i samtalet blir därför en annan än det som uttrycks med ord. För att deltagarna ska kunna förstå samtalets innebörder, identifiera metabudskapet, blir kontextualiseringssignaler betydelsefulla (Norrby, 2014). Skratt är en kontextualiseringssignal som Läk 1 använder sig av. Med skrattet skapar Läk 1 ett annat innehåll i samtalet än det uttalade. Ur ett lärandeperspektiv blir detta intressant då det visar hur Läk 1 gör för att visa motstånd mot att förändra sitt eget deltagande, sin erkända position. Lärandet i gruppen handlar således inte längre om kunskaper om det uttalade (”klottar”) utan om kontexten och förväntningar på deltagarnas kvalifikationer och sociala positioner.
Lärandeinnehållet förskjuts till att handla om metabudskapet, relationerna i gruppen. Läk 2 lärde sig således ingenting om klottarna, men han lärde sig vad han redan borde veta i denna kontext. Och vilka frågor som därmed är lämpliga och inte.