Min ambition i denna studie har varit att bidra med kunskap om hur lärande på
intensivvårdsronder kan se ut. Intresset kan ses mot bakgrund av att kompetens och lärande anses betydelsefulla för att skapa en god och säker vård för patienterna inom hälso- och sjukvården (Härgestam, 2015, Kvarnström, 2007, Meurling, 2013, WHO, 2013, Zwarenstein et.al., 2009). Resultatet har visat att lärande på ronden pågår inom en rad olika områden och påverkas av hur deltagarna kommunicerar och interagerar med varandra i den sociala praktiken. Visst innehåll (t.ex. lungor och ECMO) lyftes fram av deltagarna medan annat nästan inte berördes alls (t.ex. psykosocialt). Dessutom framträdde olika gemenskaps- och
motståndsprojekt där deltagarna lyfte fram visst innehåll med ambitionen att nå en kollektiv förståelse. I andra fall karakteriserades samtalen av motstånd mot förändring och ifrågasättande.
Resultatdiskussion
På rondsamtalen framkom olika kategorier i vilka deltagarna placerade in ett innehåll
(lärandeinnehåll). Lärandeinnehållet handlade om allt ifrån patientens fysiologiska tillstånd till individernas kompetenser, roller och identiteter. Detta pekar på det Illeris (2011) beskriver om lärandets innehållsdimension som kärnan i allt lärande. Det som var mest framträdande i resultatet var att vissa kategorier fick större utrymme än andra och det var tydligt vilka typer av innehåll som av deltagarna ansågs relevant. Kategorierna ”Lungorna” och ”ECMO” var de kategorier som fick mest utrymme och fylldes med 122 respektive 152 stycken meningsbärande ord till skillnad från kategorin ”Psykosocialt” som endast innehöll 22. Denna skillnad kan anses signifikant och pekar tydligt ut vilka kategorier som representerades mest och vad som därmed var lärandets huvudsakliga innehåll. Anledningen till detta kan kopplas samman med det Illeris (2011) kallar lärandets drivkraftsdimension. Deltagarnas drivkrafter i form av vilja, motivation och känslor bestämde vilket innehåll deltagarna pratade om och formade vad som var möjligt för deltagarna att lära om. Det faktum att kategorin ”psykosocialt” var så pass
underrepresenterad visar på att deltagarnas drivkrafter och känsla av meningsfullhet att lyfta detta ämne inte var lika starkt. Under rubriken ”psykosocialt” ska, enligt SBAR (Bilaga1), patientens sociala nätverk och anhöriga diskuteras. Om patienter och anhöriga inte finns representerade på ronden skulle man kunna tänka sig att det inte finns lika stor drivkraft att tala om dessa frågor vilket också Siouta (2016) berörde i sin avhandling. Samtalen i denna studie kretsade också mycket riktigt mest kring patientens fysiologiska problem. Resultatet visar också, i likhet med det Drew et.al. (2001) skriver, att CA kan bidra med att tydliggöra hur patienters delaktighet kan stärkas. Denna studie tydliggör att kategorin ”psykosocialt” får litet
Genom att inkludera anhöriga och patienter skulle innehållet på rondsamtalen förmodligen se annorlunda ut och följaktligen också lärandet. Detta resonemang styrks dessutom av resultaten i Wolfs (2012) studie som visade att om patienten gjordes delaktig skapades en mer heltäckande bild av patientens tillstånd. Vem eller vilka som deltar på ronden har därför en avgörande roll för vardagligt situerat lärande. Det räcker därför inte att enbart arbeta interprofessionellt för att säkerställa en god och säker vård som grundar sig på vetenskap och beprövad erfarenhet (SFS, 1982:763). Det måste till ett deltagande representerat av patienten och/eller anhöriga för att inte exkludera lärandeinnehåll som representeras av denna grupp. För att utreda detta närmare hade en framtida studie varit intressant som fokuserar på att jämföra lärande under rondsamtal med respektive utan patienter/anhöriga. En sådan studie skulle kunna visa hur lärandeinnehållet skiljer sig åt beroende på om deltagare utan professionell kompetens närvarar eller inte och hur detta i så fall skulle kunna påverka lärandet för alla inblandade och i förlängningen även den vård som skapas. Denna studies resultat pekar på att sådana skillnader förmodligen finns och att lärande i interaktion med patienter och/eller anhöriga skulle kunna skapa vård där patienten blir mer deltagande (Kvarnström, 2007, Siouta, 2016, Wolf, 2012) precis så som SFS (2014:821) avser.
Det andra avsnittet i studien handlade om att skapa relationer. Resultatet visar att relationer mellan deltagarna skapades genom epistemiska positioneringar (att visa vad man kan och inte kan) samt genom att de hjälpte varandra att uttala det explicita (bekräfta alluderingar). Med hjälp av dessa interaktionella redskap skapades ett samtalsklimat där en vilja att skapa
gemenskap och samarbete framträdde. Det ligger också i linje med det Lave och Wenger (2007) beskriver som betydelsefullt för lärande i en praktikgemenskap, att individerna definierar sig själva och definieras av andra utifrån de förmågor de har. Även möjligheterna att nå en kunskapssynergi såsom Döös och Wilhelmson (2005) beskriver ökade genom att deltagarna uttryckte vad de visste och förväntade sig men också gav utrymme för att uttala det outtalade. Motstånd och ifrågasättande visades upp i grupperna och hade en viktig funktion genom att få samtalen att stanna upp vid frågeställningar och oklarheter. Mer tid skapades på så vis för deltagarna att reflektera och ett förändrat deltagande kunde observeras som tecken på att deltagarna lärt sig något. Jag tolkar det som att en balans mellan gemenskap/samarbete och motstånd/ifrågasättande var en förutsättning för att ett lärande skulle komma till stånd. De komponenter som blev avgörande i skapandet av detta var att individerna var öppna med vad de kunde och vad de inte kunde (sina epistemiska positioneringar). På så vis framträdde vilket lärandeinnehåll som var relevant för deltagarna och möjligheten att både lära och lära ut ökade. Genom att bekräfta det explicita (icke uttalade) visade deltagarna en öppenhet för att lyfta upp nytt lärandeinnehåll. Intressant var också att i de fall när det explicita inte lyftes fram skapades ett annat lärande som handlade om vem som får säga vad och vad man redan ”borde veta”. Det explicita innehållet i samtalen kan alltså ses som embryon av en individs begynnande förståelse och kan förvaltas på olika sätt beroende på vilken interaktion som framträder i gruppen.
Resonemanget liknar det som Kvarnström (2007, s. 28) benämner ”tillitsfullt stöd”. Deltagarna i hennes studie refererade till begrepp som ”personkemi, ömsesidig tillit och familjemetaforer” som betydelsefulla föra att skapa en trygghet i teamet. Jag tänker att om deltagare i team som bekräftar alluderingar, öppnar upp för de andra deltagarna att våga fråga och diskutera det de inte vet eller det de bara nästan tror sig veta. Denna öppenhet kan mycket väl benämnas i termer av ”tillitsfullt stöd” och kan förvaltas på olika sätt i olika team. Lärandeförutsättningarna är alltså situerade, beroende av vilka förmågor och viljor som finns representerade bland deltagarna men också i avdelningskulturen. För att lärande ska komma tillstånd måste alltså
deltagarna både ha en vilja att lära och att lära ut. Marton (2010) talar om skolan och kallar detta sätt att interagera för att ingå i en ”inlärningspakt” där ”eleven” är beredd att lära med hjälp av den som lär ut samt att den som innehar kunskapen är beredd att lära ut.
…pedagogiken förutsätter två förmågor hos människor: förmågan att explicitgöra vad man vet, förmågan att lära ut, å ena sidan, och förmågan att lära från någon som lär ut, å andra sidan (Marton, 2010, s.228)
Att lära i interaktion handlar därför om ett samspel mellan individernas förmåga att lära och de viljor som finns representerade som kan jämföras med Illeris (2011) drivkraftsdimension. Frågan är hur mycket man kan påverka detta i den praktiska verksamheten inom vårdområdet? Kan man genom utbildning av professionerna öka förståelsen för det egna deltagandets
betydelse för både det egna och andras lärande och vilken betydelse detta får för kunskapen om patienten? En jämförande studie där rondsamtal studeras före och efter en utbildning om
interaktionella processers betydelse för lärande vore ett intressant framtida projekt som möjligen kunde öka lärandet på ronderna. Sammanfattningsvis har resultatet visat hur lärande går till på ronden och vilket lärandeinnehållet är. En utökad kunskap om betydelsen av vilka som deltar på ronden och hur man interagerar med varandra har bidragit till att tydliggöra vilka
lärandeprocesser som bör tas tillvara i den vardagliga verksamheten. Medvetenhet om detta skulle öka professionernas möjligheter att lära såväl som att lära ut vilket skulle göra de vardagliga rondsamtalen mer pedagogiska.
Metoddiskussion
Denna studie är empirisk och utgår från fallstudier där fyra rondsamtal på en intensivvårdsavdelning studerats. Det empiriska material som samlats in i form av ljudinspelningar av samtal, observationer och olika dokument (artefakter) kan sägas vara begränsad då endast fyra samtal studerades och enbart på en intensivvårdsavdelning. Antalet rondsamtal som skulle studeras var inte på förhand bestämt. Det var kvaliteten på det empiriska materialet i förhållande till syftet som fick bestämma hur många observationer som skulle göras. Efter en fjärde observation kändes mängden information tillräcklig och observationerna
avslutades. För att försäkra mig om att relevant information för studiens syfte samlades in avgränsades det område och den tid som avsattes för observationerna innan dessa utfördes. Således standardiserades observationernas utförande. På så vis kunde jag försäkra mig om att det empiriska materialet var relevant utifrån studiens syfte. Man får också ha i betänkande att tre olika typer av informationskällor har använts vilket ökar den totala mängden empiriskt material vilket skulle kunna sägas öka resultatets trovärdighet då de kan användas som s.k.
konvergerande data (Yin, 2007) och stärka varandras belägg. Yin (2007) påpekar också mycket riktigt att beräkningen av tidsåtgången i förhållande till avgränsningar i studiens syfte ofta är problematisk och kräver stor erfarenhet men också tur. Av denna anledning känner jag en glädje inför att jag (äntligen) anser att denna studie är klar.
Jag har lagt ner mycket tid och engagemang på att hantera och analysera det empiriska materialet. Men om jag påbörjat studien idag hade jag också tagit hjälp av studiens deltagare i tolkningen av materialet, t.ex genom intervjuer, eftersom jag tror att det kan lyfta fram andra perspektiv och att data på så vis ställs mot varandra. Validiteten och reliabiliteten hade då kunnat öka. Jag anser, trots detta, att forskningsansatsen och genomförandet har genererat en utökad kunskap och förståelse för hur s.k. vardagligt situerat lärande kan gå till inom
vårdområdet. Resultatet i denna studie kan sägas vara överförbart, men inte generaliserbart, eftersom det enbart är en spegling av en situation. Speglingen kan diskuteras utifrån teorier och jämföras med liknande situationer men inte tas för den enda möjliga tolkningen. Studien har funnit ett antal interaktionsmönster som går att diskutera utifrån de teorier som valts ut i studiens syfte. Och lärandeinnehållet skulle mycket väl kunna förekomma vid andra
intensivvårdsavdelningar i Sverige eftersom SBAR, som samtalsstruktur, inte är unik för just denna intensivvårdsavdelning då SKL (2016) lanserat denna nationellt. Med det inte sagt att rondernas samtal inte är unika. Samtalen är som jag tidigare beskrivit situerade och studien utgår från Lave och Wengers (2007) begrepp som beskriver lärandet som situerat. De innebörder och den mening som deltagarna formar skapas i interaktiva processer mellan deltagarna där en specifik struktur och organisation av samtalen framträder och medför att även resultatet är unikt.
Valet att studera ronder på just en intensivvårdsavdelning gjordes eftersom intensivvården är en verksamhet som kräver hög kompetens hos de närvarande professionerna och att samarbete ofta anses vara en springande punkt när det gäller att rädda patienter i livshotande situationer (Meurling, 2013, Hägerstam, 2015, Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2011). Jag tycker därför att ämnet är väldigt angeläget. Under många års klinisk yrkesverksamhet inom intensivvården har jag upplevt att lärande nästan enbart kopplas samman med lärarledda
lektioner eller andra arrangerade utbildningar. Det vardagliga lärandet ute i verksamheterna har, enligt mig, inte alltid utnyttjas fullt ut som den resurs den är. En resurs för kompetensutveckling och ökad patientsäkerhet som resulterar i både ett fördjupat lärande för individerna och en ökad kostnadseffektivitet för organisationen. Min nyfikenhet på hur det vardagliga lärandet ser ut och hur man skulle kunna öka kunskapen om denna typ av lärande ute i verksamheterna har varit en avgörande drivkraft under studiens gång.
Min gedigna erfarenhet av intensivvården i stort och den studerade avdelningen i synnerhet har alltså bidragit till att ge både energi och riktning under processens gång. Men jag är medveten om att det inte alltid är en fördel att vara en del av den studerade verksamheten. När det gäller fördelarna har min förförståelse bidragit till att förstå de termer, begrepp och artefakter som förekom på samtalen och jag kände igen personernas röster. Utan denna förförståelse hade det blivit svårt att utföra både transkribering och insamling av relevant information. Eftersom många begrepp är unika för just denna avdelning underlättades transkriberingen som ändå kan sägas varit mycket tidsödande. När det gäller nackdelarna beskriver Hammersley & Atkinson (2007) att problematik ofta uppstår när etnografiska studier av deltagande art ska genomföras. De menar att studier av verksamheter man redan känner till kräver att forskaren anstränger sig att inte ta saker för givet och att denne försöker se på saker med nya ögon och med ett så öppet sinne som möjligt. Om forskaren förhåller sig på detta sätt kan en ökad förståelse för
deltagarnas perspektiv och historia uppnås utan att förförståelsen skymmer sikten. Genom att de senaste två åren (på magisterprogrammet i pedagogik) utfört tre mindre studier där
etnografisk forskare, vilket varit positivt. Vidare menar (Hammersley & Atkinson, 2007) att forskaren måste vara medveten om att många olika perspektiv kan vara möjliga för att beskriva en och samma situation. Jag har försökt att förhålla mig så öppen som möjligt inför detta i både insamling och analys, men det går inte att komma ifrån att det är mina egna tolkningar av samtalen som slutligen framkommit i resultat och analys. Genom att presentera excerpter från samtalen och bifoga de dokument som är relevanta vill jag ge läsaren möjlighet att se mina tolkningar i förhållande till empirin. Men man skulle också kunna tänka sig, som Adelswärd (1995) påpekar, att intervjuer kan bidra med att deltagarna själva får säga hur de upplevde och uppfattade samtalen.
När det gäller etnografiska metoder som denna, där samtalsanalys används för att studera interaktionen mellan människorna, menar Stokoe (2012) att CA (Conversation Analysis) är en av de mest framstående metoderna. Jag tolkar det som att samtalsanalys därför också är ett bra verktyg för att studera lärande inom vårdområdet utifrån ett interaktionistiskt perspektiv. Melander och Sahlström (2010) betonar också betydelsen av och den hjälp metoden är för att identifiera lärande, som förändrat deltagande, hos skolelever. Jag tycker därför att metoden varit fruktbar för att studera lärande inom vårdområdet eftersom den sätter fingret på både hur och
vad individerna lär på intensivvårdsronder, vilket var studiens syfte.
Slutligen vill jag poängtera att studiens ansats bidrar till att komplettera den syn på lärande som presenteras i dagens forskning om lärande inom vårdområdet. Med hjälp av samtalsanalysen har möjligheter öppnats för att avtäcka hur lärande pågår i ett mikroperspektiv, där viktig
information träder fram om hur och vad professioner lär. Denna information förklarar bl.a. varför det är så viktigt att patienter och anhöriga inkluderas i vårdens samtal. Den förklarar också vilka komponenter som är viktiga för att få till stånd ett effektivt lärande i de vardagliga aktiviteterna på arbetsplatsen. Studiens metodologiska ansats sätter på så vis fingret på hur vardagligt, oplanerat, lärande är en viktig del i att skapa god vård och hur lärande kan sägas bidra till att öka hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning, patientsäkerhet och
Referenslista
Adelswärd, V. (1995). Institutionella samtal- Struktur, moral och rationalitet. Några synpunkter på värdet av samtalsanalys för att studera mötet mellan experter och lekmän. I: Folkmålsstudier
36. S. 109-137. http://docplayer.se/3382-Institutionella-samtal-struktur-moral-och-rationalitet-
nagra-synpunkter-pa-vardet-av-samtalsanalys-for-att-studera-motet-mellan-experter-och-lekman.html (hämtad 2016-08-24).
Alvesson, M. och Due Billing, Y. (2011). Kön och organisation. Lund: Studentlitteratur.
Asmuß, B and Svennevig, J. (2009). Meeting Talk: An Introduction. Journal of Business
Communication 46:1, s. 3-22.
Bjerlöv, M. (1999). Om lärande i verksamhetsanknutna samtal. En studie om prat och lärande i möten på en arbetsplats. Arbete och hälsa. Vetenskaplig skriftserie. Solna: Arbetslivsinstitutet.
Collins, K. M., Valleala, U.M., Herranen, S. and Paloniemi, S. (2012). Ways of interprofessional collaboration and learning in emergency work. Studies in Continuing
Education. 34, s. 281-300.
Drew, P., Chatwin, J. and Collins, S. (2001). Conversation analysis: a method for resaerch into interactions between patients and healt-care professionals. Health Expectations 4, p. 58-70.
Drew, P. and Heritage, J. (2001). Talk at work. Interaction in institutional settings. Melbourne: Cambridge University Press.
Döös, M. (2003). Arbetsplatsens relationik – om långsamt kunskapande om kompetenta
relationer. Arbetslivsrapport Nr 2003:12: Arbetslivsinstitutet.
Döös, M. (2011). Kompetensbärande relationer i en stadig bank. I Granberg, O. och Ohlsson,J. (red.), Organisationspedagogik – en introduktion. Lund: Studentlitteratur AB.
Döös, M., och Wilhelmson, L. (2005). Kollektivt lärande. Om betydelsen av interaktion i handling och gemensam handlingsarena. Pedagogisk Forskning i Sverige, 3-4, s. 209-226.
Forskningsetiska principer inom humanistisk- samhällsvetenskaplig forskning. Vetenskapsrådet. (HFSR). http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf (hämtad:2015-11-30).
Fox, S. (2015). Communiacation and Interprofessional Collaborative Practice: Collective
Sensmaking Work. Diss. Burnaby, British Columbia: Faculty of Communication, Art, and
Technology, Simon Fraser University.
Goodwin, C. (2000). Action and Embodiment within Situated Human Interaction, publicerad i Journal of Pragmatics (32), s. 1489-1522. I: Melander, H och Sahlström ,F. (2010). Lärande i
interaktion. s.59-102. Stockholm: Liber AB.
Granberg, O, & Ohlsson, J. (2005). Kollektivt lärande i team. Om utveckling av kollektiv handlingsratioalitet. Pedagogisk forskning, 3-4, s.227-243.
Granberg, O & Ohlsson, J. (2016). Kollektivt lärande i arbetslivet. Lund: Studentlitteratur.
Granberg, O & Ohlsson, J (red.). (2011). Organisationspedagogik- en introduktion. Lund: Studentlitteratur AB.
Hammersley, M. & Atkinson, P. (2007). Etnography, Principles in Practice. Third edition. London: Routledge.
Herritage, J. (1989). Currrent Developments in Conversation Analysis. I Roger, D. & Bull, P. (ed.), Conversation: An Interdisciplinary Perspective. s.21-47. Clevedon & Philadelphia.
Härgestam, M. (2015). Negotiated knowledge positions – communications in trauma teams. Avhandling. Göteborg: Institutionen för Vårdvetenskap och Hälsa, Sahlgrenska akademin.
Illeris, K. (2011). Lärande. Lund: Studentlitteratur AB.
Kvarnström, S. (2007). Interprofessionella team i vården. En studie om samarbete mellan
hälsoprofessioner. Licentiatuppsats. Linköping: Institutionen för medicin och hälsa.
Lalander, P. (2015). Observationer och etnografi. I Ahrne, G., & Svensson, P (red.), Handbok i
Lave, J. & Wenger, E. (2007). Situated learning. Legitimate peripheral participation. New York: Cambridge University Press.
Linell, P. (1982). Modeller och metaforer för kommunikation. Linköping: Linköpings universitet, Tema kommunikation.
Lundgren, C. (2009). Samarbete genom samtal. En samtalsanalytisk studie av
multiprofessionella teamkonferenser inom smärtrehabilitering. Avhandling. Linköping:
Institutionen för språk och kultur.
Marton, F. (2010). Samtalsanalys och pedagogik. I Melander, H och Sahlström, F (red.).
Lärande i interaktion. Stockholm: Liber AB.
Melander, H. (2009). Trajectories of Learning: Embodied Interaction in change. Avhandling. Uppsala: Uppsala universitet, Pedagogiska institutionen.
Melander, H och Sahlström, F. (2010). Lärande i interaktion. Stockholm: Liber AB.
Meurling, L. (2013). Teamwork Training using Patient Simulation. Avhandling. Stockholm: Karolinska Institutet, Divisionen för anestesi och intensivvård.
Mishler, E. G (1984). The Discourse of Medicine. Dialectics of Medical Interviews. Norwood: Ablex Publishing Corporation.
Norrby, C. (2014). Samtalsanalys: Så gör vi när vi pratar med varandra. Lund: Studentlitteratur.
Ohlsson, J. (2011). Arbetslag och lärande. Lärares organiserande av samarbete i
organisationsteoretisk belysning. Lund: Studentlitteratur AB.
Penney, R.P. (2013). Collaborative practice: A grounded theory of connecting in community
rehabilitation. Diss. Auckland: Aukland University of Technology, Faculty of Health and
Environmental Scienses.
Reeves, S., Zwarenstein, M., Goldman, J., Barr, H., Freeth, D., Hammick, M. K. (2009).
Interprofessional education: effects on professional practice and health care outcomes (Review). The Cochrane Collaboration. Wiley.
Sarangi, S. (2005). The conditions and consequences of professional discourse studies. Journal
of Applied Linguistics, 2-3, s.371-394.
Sarangi, S. (2012). Towards a communicative mentality in medical and healthcare practice. I Karlsson, A-M. et.al. (red), Med språket som arbetsredskap. Sju studier av kommunikation i
vården. Stockholm: E-print.
Schegloff, E. (1996). Confirming Allusions: Toward an Empirical Account of Action,
publicerad i The american Journal of Sociology (102), s. 161-216. I: Melander, H och Sahlström ,F. (2010). Lärande i interaktion. s. 30-59. Stockholm: Liber AB.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag.
http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763
(hämtad 2016-03-06).
SFS 2009:400. Offentlighets- och sekretesslagen. https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/offentlighets--och-sekretesslag-2009400_sfs-2009-400 (hämtad 2016-09-28)
SFS 2014:821 Patientlag.
https://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-2014-821 (hämtad 2015-10-01).
Silverman, D. (2010). En mycket kortfattad, ganska intressant och någorlunda billig bok om
kvalitativ forskning. Lund: Studentlitteratur AB.
Siouta, E. (2016). Communication and Patient Involvement in Decision making – Examples
from consultations on atrial defibrillation. Thesis. Stockholm: Karolinska Institutet
SKL (2016). Strukturerad kommunikation minskar riskerna i vården.