Barns möjlighet att vägra vård

2.6.3.1 Rätt att neka en vårdåtgärd

Om ett barn, på grund av medbestämmande eller självbestämmande, kan samtycka till en vårdåtgärd – innebär det att barnet under samma förutsättningar kan vägra vård? När barnet är beslutskompetent, kan barnet då både samtycka och vägra en vårdåtgärd eller görs två skilda bedömningar där rätt till det ena inte nödvändigtvis innebär rätt till det andra?90

87 JO 2014/15 s 584.

88 A st, se särskilt a a s 590.

89 IVO-beslut den 19 december 2013, 43592/2011.

Av förarbetena till patientlagen framgår att i de fall medbestämmande föreligger kan en vårdåtgärd inte genomföras mot ett barns vilja.91 Enligt Rynning kan medbestämmande beskrivas som att den underårige anses kompetent att avböja en viss åtgärd men inte till att samtycka till den, respektive tvärtom.92 Ett barns samtycke krävs således för vårdåtgärden och åtgärden kan inte genomföras utan det, men trots barnets samtycke kan vårdåtgärden nekas av vårdnadshavaren (exempelvis gällande en operation eller vaccination som är mycket riskfylld). Uttryckt på ett annat sätt är barnets rätt att vägra starkare än rätten att samtycka till en åtgärd. Det är rimligt att ett barn som anses ha medbestämmande aldrig kan tvingas göra något mot sin vilja, men att barnet inte har beslutskompetens nog att samtycka till riskfyllda åtgärder. I de fallen behövs hjälp från föräldrarna. Om barnet har beslutskompetens nog för det är barnet istället självbestämmande. Både barnet och föräldern kan anses ha en slags vetorätt mot åtgärder när medbestämmande föreligger.93 Om föräldrarna vägrar ge barnet vård som barnet behöver kan barnet omhändertas enligt LVU 2 § på grund av bristande omsorg eller att det finns påtaglig risk för den unges hälsa eller utveckling skadas.

Det har ifrågasatts om sjukvård någonsin kan ges till ett barn mot dess vilja och grunden har varit RF 2 kap 6 § enligt vilken varje medborgare gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingade kroppsliga ingrepp.94 I en situation där föräldrarna har bestämmanderätt och barnet enbart rätt till inflytande är det dock i formell mening inte fråga om ett påtvingat ingrepp från det allmänna. Ingreppet, det vill säga vårdåtgärden, görs med stöd av ett giltigt samtycke, från vårdnadshavarna, som har både rätt och skyldighet att bestämma.95 Det är inte nödvändigtvis fråga om ett påtvingat intrång i en rättighet i situationer när föräldrarna har bestämmanderätt. Ett rättsfall från Europadomstolen år 1988

91 SOU 2013:2 s 192.

92 Rynning, Samtycke till medicinsk vård och behandling 1994 s 287. Observera att hon inte skriver ”medbestämmande” utan beskriver enbart situationen där förälder och barn samtycker i förening.

93 Observera att det såklart finns undantag vad gäller tvångsåtgärder inom vården, exempelvis enligt lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård samt nödrätten enligt BrB 24 kap 1 § då viss vård får ges mot någons nekande.

94 Schiratzki, Föräldraansvar i välfärdsrätten 2013 s 62.

stödjer det synsättet.96 I målet lades ett tolvårigt barn mot sin vilja, men med föräldrarnas samtycke, in på en barnpsykiatrisk avdelning. Domstolen bedömde att det snarare var fråga om föräldramakt än om ett olovligt frihetsberövande enligt EKMR artikel 5. Även om det skulle falla under definitionen av ett påtvingat ingrepp i RF 2 kap 6 § så får friheten begränsas enligt RF 2 kap 20-21 §§ såvida det är finns ett godtagbart ändamål och är proportionerligt. Rätten till skydd från ingrepp är därmed inte absolut.

2.6.3.2 Mognadsbedömning vid vårdvägran

Rynning anser att det med största sannolikhet bör ställas högre krav på mognad för att en underårigs eget ställningstagande ska godtas om det strider mot läkarens rekommendationer.97 Uttalandet får tolkas som att det krävs större mognad för att anses vara beslutskompetent nog för att besluta mot en rekommendation som läkaren anser är det som är bäst för patienten.98 Det är rimligt att ett barn som exempelvis vägrar en lindrig behandling som utan vård kan leda till allvarliga konsekvenser inte visar prov på full beslutskompetens.99 Barnets föräldrar behöver då involveras eftersom medbestämmande anses föreligga. Barnet kan inom ramen för medbestämmande vägra behandling, men ansvaret är inte enbart barnets egna. Förhoppningsvis kan barnet få hjälp och stöd från föräldrarna, som också kan hålla en eventuell negativ utveckling under kontroll. Om barnet väljer att ta ansvar för sin hälsa och istället genomgå behandlingen kan det i sin tur visa på mognad eftersom barnet agerat i enlighet med en läkares rekommendation. Ett sådant synsätt innebär dock att mognadsbedömningen utgår från att läkaren alltid har rätt och ger patienten självbestämmande under särskilda villkor – nämligen att patienten gör ett visst val. Förr låg ”makten” mer hos vårdpersonalen men alltmer har denna makt flyttats över till patienten, vilket också var tydligt vid införandet av nu gällande patientlagen då syftet bland annat var att främja patientens

96 Nielsen v Denmark, dom 28 november 1988, appl no 10929/84.

97 Rynning, Samtycke till medicinsk vård och behandling 1994 s 288.

98 Se avsnitt 2.6.1 angående att personal ska arbeta för hög patientsäkerhet och därmed ha vetenskapliga belägg för sina rekommendationer/erbjuden vård.

självbestämmande.100 Med anledning av att en maktförskjutning skett inom vården sedan Rynnings uttalanden finns anledning att tolka hennes uttalande med viss reservation. Det finns två sätt att se på mognadsbedömningen vid vårdvägran.

Det ena synsättet är att valet att vägra vårdåtgärd vittnar om att ett barn inte var lika moget som läkaren först bedömde och således fick anledning att göra en ny bedömning gällande mognad, vilket nu landar i att barnet inte har tillräcklig mognad. Mognadsbedömningen är således dynamisk och kan ändras allt eftersom. Det innebär inte att ett barn inte kan besluta mot en läkares rekommendation, dock behöver barnet besitta större mognad eftersom det blir ännu viktigare att barnet verkligen är införstådd med konsekvenserna eftersom de sannolikt kommer förverkligas. En sådan villkorad självbestämmanderätt riskerar innebära att barnet inte har någon reell självbestämmanderätt och att ”makten” ligger hos vård-personalen.

Det andra synsättet är att mognadsbedömningen hålls isär från ett barns beslut och beslutet kan således inte påverka bedömningen om dess mognad. För att ha självbestämmande måste barnet vara tillräckligt moget för både kunna samtycka samt neka en åtgärd – utan att självbestämmanderätten försvinner. En sådan tolkning stämmer även överens med att patienten ska visas omtanke och respekt enligt PSL 6 kap 1 § samt med den självbestämmandeanda som genomsyrar nya patientlagen.

Det måste emellertid finnas utrymme för vårdpersonal att omvärdera ett barns mognad ju mer kontakt de haft med barnet. Det är inte rimligt att kräva att vårdpersonal direkt ska kunna bedöma huruvida barnet är moget nog att vägra en vårdåtgärd och förstå och överblicka konsekvenserna utan att prata med barnet om saken och höra barnets skäl till vägran. Ett sådant samtal kan ske först efter diagnos ställts och barnet har erbjudits vård samt nekat den. Ett rimligt sätt att se på saken är att det handlar om två steg med två separata mognadsbedömningar. Vid själva

vårdbesöket och den omedelbara vårdåtgärd som vidtas, exempelvis en undersökning, bedömer vårdpersonalen att barnet är moget nog för att anses ha självbestämmande. I nästa steg, bedömningen av följder i framtiden, kan tänkas att barnet uppvisar en omognad som tyder på att barnet inte har självbestämmande i det steget. Det innebär inte att den tidigare bedömningen ändras, barnet hade självbestämmande gällande den omedelbara vårdåtgärden – dock inte vid riskbedömningen inför framtiden.

Det bör alltså ställas högre krav på mognad när ett barns ställningstagande strider mot läkarens rekommendationer, däremot inte på så sätt att mognadsbedömningen om den omedelbara vårdåtgärden påverkas. Istället får barnets beslutskompetens bedömas på nytt i samband med riskbedömningen av följderna av vårdvägran. Huruvida föräldrarna bör informeras när barn har självbestämmande diskuteras i avsnitt 4.4.