Hur kan då sjukvården förbättra bemötandet av patienter med invandrarbak-grund? Flera studier talar för att vårdare upplever sådana möten som svåra (se t.ex. Berlin, Johansson & Törnkvist, 2006; Ekman, Martilla & Emilsson, 2000; Hultsjö & Hjelm, 2005; Samarasinghe, 2007; Samarasinghe, Fridlund & Arvids-son, 2006). Hultsjö och Hjelm (2005) belyser vårdares erfarenheter av att möta invandrare inom akut psykiatrisk och somatisk vård. Av studien framgår att det till exempel kan vara komplicerat för vårdare att förstå asylsökande flyktingar. Individuella variationer i uppträdande bland patienterna uppfattades nästan alltid som uttryck för en annan kultur. Som exempel kan nämnas att patienter med an-nan bakgrund sågs som mer högljudda än svenska patienter. Språkliga hinder i mötet mellan patienter och vårdare innebar ibland att ambulanspersonal fick rycka ut på icke-akuta larm. Författarna drar slutsatsen att vårdare behöver en djupare förståelse för hur individuella behov påverkas av migration och etnisk bakgrund (a a).
Samarasinghe (2007) menar att en del sjuksköterskor inom primärvården som möter familjer med invandrarbakgrund, har ett etnocentriskt62 förhållningssätt. Det innebär att vårdarbetet genomförs enligt svenska värderingar och praxis. Fo-kus riktas till exempel inte mot familjen som helhet. Sjuksköterskorna i den här studien uppfattade de kulturella skillnaderna som frustrerande. Berlin, Johansson och Törnkvist (2006) menar att det är vanligt att vårdare upplever sin kompetens som otillräcklig i mötet med patienter med invandrar- eller flyktingbakgrund. Sjukvårdens organisation kan alltså försvåra arbetet ytterligare.
Flera studier ger förslag på hur problemen kan lösas. Ekman m.fl. (2000) me-nar att vårdare är intresserade av att lära sig mer om kulturella olikheter. Ett sätt att få sådan kunskap är att tillvarata den kompetens som kan finnas hos vårdare som själva har invandrarbakgrund. Medvetenhet om kulturella frågor kan leda till ökad öppenhet inför patienter med invandrarbakgrund, hävdar författarna. Det kan, i sin tur, bidra till ett förbättrat omhändertagande (a a). En annan inrikt-ning, som verkar ligga nära det individorienterade perspektivet, presenteras av Bäärnhielm (2003). Hon föreslår att sjukvårdsorganisationer med ansvar för pa-tienter med olika etniska bakgrunder bör arbeta för att rikta vårdarnas medicins-ka synsätt mot ett mer patientorienterat arbetssätt (a a). Denna inriktning stöds av –––––––––
62 Begreppet etnocentrism betyder att den egna kulturens värdesystem används som utgångspunkt vid bedömning av andra kulturer (Nationalencyklopedin, 2007).
Hultsjö och Hjelm (2005). De menar att vårdare bör skaffa sig kunskap om hur patientens individuella situation påverkas av migration och kulturella skillnader (Hultsjö & Hjelm, 2005).
Ett mer familjeinriktat arbetssätt presenteras av Samarasinghe m.fl. (2006). De menar att vårdare kan hjälpa patienter med invandrarbakgrund genom att minska stressfyllda faktorer som utanförskap och isolering. Det stärker hela in-vandrarfamiljens, och inte endast individens, egna resurser (a a).
Jag har nu nämnt flera studier som lyfter fram svårigheter, men även lösningar på problem som kan uppstå i möten mellan vårdare och patienter med olika et-nisk bakgrund. Att, som några författare föreslår, utbilda vårdare i kulturella skillnader, skulle förmodligen skapa ett orimligt behov av utbildning inom sjuk-vården gällande såväl kulturer som subkulturer. Det verkar vara en mycket svår uppgift att exempelvis samla in och hålla uppgifter om kulturella olikheter63 uppdaterade. Det skulle förmodligen också ställa vårdare inför flera dilemman. Om två perspektiv inom en och samma kultur motsäger varandra, vilket skulle då väljas? Och, hur ska vårdare agera om kulturella yttringar går stick i stäv med hälso- och sjukvårdslagstiftningen i Sverige?
I mina studier gick det, som bekant, inte att finna något specifikt för alla pati-enter med invandrarbakgrund. Kanske berodde det på att intervjupersonerna hade olika etniska bakgrunder. Istället visar de empiriska studierna på betydelsen av variationer av allmänmänskliga behov som nog kan kännas igen hos alla patien-ter. Kanske bör vi här fundera i de termer som Azar (2006) talar om. Vi männi-skor är nog benägna att definiera det som vi inte känner igen eller det som vi inte förstår. Detta handlar förstås om att skapa ordning i tillvaron. Att försöka under-lätta mötet med den utlandsfödde patienten genom att i första hand intressera sig för hennes kulturella uttryck tillfredsställer förmodligen det behovet. Det handlar alltså om att förstå vårt eget behov av att definiera, menar jag. Betoningen på kulturell kompetens kan innebära att olikheter fokuseras och att majoritetsbe-folkningen kan känna sig trygga med att stå för det normala.64
Metoddiskussion
Det här avhandlingsarbetet har, i likhet med andra forskningsprojekt, varit en process fylld av ställningstaganden. Jag kommer i det följande att reflektera kring några av de vägskäl som har varit väsentliga för avhandlingsarbetets formning. Ett val som ägde rum relativt tidigt i forskningsprocessen var att ut-forma avhandlingen som en monografi. En annan valsituation uppstod när svå-righeterna att nå en djupare förståelse blev uppenbar efter den inledande studien. Detta fick som konsekvens att avhandlingens huvudstudie genomfördes med en tolkande ansats. I min strävan efter ett hermeneutiskt förhållningssätt har jag låtit mina eventuella läsare ta del av de metodologiska vedermödor som har dykt upp i båda studierna. Jag har även återgivit det mest väsentliga i intervjupersonernas –––––––––
63 Kulturella olikheter innebär att man förutsätter att de olikheter som finns, kan förklaras av kultur. 64 Ett liknande resonemang förs av Öhlander (2004).
berättelser. Skapandet av en genomskinlig process följer min avsikt att låta öp-penhetens princip råda. Detta har emellanåt visat sig lättare sagt än gjort. I det kommande avsnittet om validitet kommer jag att utveckla mina tankar kring hur problematiken har hanterats.
En fråga som jag tidigt ställdes inför var, som sagt, om det skulle vara lämp-ligt att dela upp det valda forskningsområdet i en sammanläggningsavhandling.65 Den inledande studien hade till exempel kunnat rapporteras i artikelformat för publicering i en vetenskaplig tidskrift. Den är förhållandevis kort66 och en publi-cering hade inneburit att forskningen blivit granskad och nått ut till ”forskarsam-hället” redan före disputation. En sammanläggningsavhandling hade alltså med-fört flera goda konsekvenser.
Jag blev dock snart varse att det fanns nackdelar med flera mindre studier inom det forskningsområde som jag hade valt. Den inledande studien hade vis-serligen en omfattning som lämpade sig för artikelformatet. I den studien brotta-des jag emellertid med svårigheter som gjorde att jag valde att ställa betydelse-frågor i huvudstudien, för att nå en djupare förståelsenivå. För att dessa inte skul-le bli avgränsade och därmed förlora djup ställdes större krav på omfång än en studie som presenteras i artikelformat. Avhandlingen kom således att utformas som en monografi, som en följd av forskningsområdet.
En annan konsekvens var metodologisk. Den inledande studien genomfördes med en fenomenologisk ansats och resulterade i tre meningsteman. På grund av datas kvalitet gick det inte att nå fram till en essens. Det var inte heller möjligt att bedöma om, och i så fall hur, de undersökta kvinnornas delaktighet skiljer sig från andra studier, som har beforskat patienters delaktighet med andra utgångs-punkter.
De nu nämnda svårigheterna i den inledande studien innebar att jag såg det som angeläget att ta ett djupare tag kring frågan om delaktighet genom att rikta intresset mot situationen som invandrare i det svenska samhället. Jag ville förstå den betydelse invandrarbakgrunden kan ha för mötet med hälso- och sjukvården. Tidigare studier av patienter med invandrarbakgrund diskuterar visserligen bris-ter i olika länders mottagande av asylsökande i allmänhet, men det var svårt att finna studier som tog ”omvägen” över samhället i stort för att förstå hur det är att vara patient med invandrarbakgrund. Några svenska studier, som nämndes i av-handlingens bakgrund (Akhavan m.fl., 2007; Hjelm m.fl., 2005; Samarasinghe & Arvidsson, 2002), har studerat personer med invandrarbakgrund och deras upp-levelser av hälsa. Akhavan m.fl. (2007) har undersökt kvinnor med iransk bak-grund och deras uppfattningar om vilka faktorer som kan påverka hälsan. Studi-en visade att kvinnorna påverkades negativt av arbetslöshet och diskriminering (a a). Hjelm m.fl. (2005) visade att män med invandrarbakgrund upplevde det som positivt för hälsan att ha ett arbete (a a). Samarasinghe och Arvidsson (2002) visar ett liknande mönster, då utifrån ett familjeperspektiv (a a). Enligt
–––––––––
65 En sammanläggningsavhandling innehåller vanligtvis fyra frågeställningar och empiriska studier som rapporteras i artiklar. Avhandlingen inleds med en ramberättelse.
dessa studier kan mötet med det svenska samhället ha betydelse för hälsan. Detta kom att bli ett motiv för huvudstudien.
Forskningsfrågans komplexitet innebar att jag använde mig av en hermeneu-tisk ansats i huvudstudien. Valet öppnade även möjligheter att använda teorier och tidigare forskning för att utveckla tolkningsarbetet och lyfta fram innebörder i ett nytt ljus.
Att använda fallbeskrivningar i forskning kan dels handla om att följa en eller ett fåtal intervjupersoner (se t.ex. Donnelly, 2000; Downs, Bernstein & Marche-se, 1997; Im & Yang, 2006). Det är ett arbetssätt som påminner om huvudstudi-en i dhuvudstudi-enna avhandling. Fallbeskrivningar kan också innebära att huvudstudi-en situation är själva fallet (se t.ex. Bender, Clawson, Harlan & Lopez, 2004) eller rapportering av ett patientfall med ett visst sjukdomstillstånd (se t.ex. Zagvazdina, Zagvazdin, Willis, Gonzalez, Lesser & Dickinson, 2005). Metodmässigt innebär sådana stu-dier ett annorlunda upplägg jämfört med min huvudstudie. Vid databassökning framkom att det tycks vara relativt ovanligt att arbeta med fallstudier enligt det arbetssätt som används i huvudstudien, åtminstone inom vårdvetenskap i Sveri-ge.67
Avhandlingens huvudstudie är livsvärldsorienterad, trots att teorier och tidiga-re forskning har använts. Det innebär att samtliga tolkningar utgår från datamate-rialet, det vill säga intervjupersonernas berättelser om levda erfarenheter. Först när data behövde förklaras användes teori eller tidigare forskning.