I avhandlingens bakgrund skisserades som bekant två perspektiv som dominera-de forskningen kring patienter med invandrarbakgrund. Ett perspektiv studominera-deradominera-de etniskt avgränsade invandrargrupper och specifika kulturella behov. Det andra perspektivet lade tonvikten vid ett individanpassat synsätt med betoning på det allmänmänskliga.
Min avhandling knyter an till det sistnämna perspektivet. Med mina perspek-tiv- och metodval och (i viss mån följdriktigt) med mina resultat vill jag betona vikten av att varje patients berättelse bör bli synlig.
Gerrish (2000) tycks utgå från samma perspektiv i sin studie av patienters och vårdares erfarenheter av individanpassad vård och tolkanvändning. Enligt Ger-rish innebär denna form av vård att vårdare inte har förutfattade meningar om en patient på grund av exempelvis ålder, kön och vilket land patienten härstammar från, något som de intervjuade sjuksköterskorna i studien höll med om. Dock vi-sade resultatet även skillnader i hur vården av patienter med invandrarbakgrund
bör vara och hur den egentligen är (a a). Gerrish (2001) har också funnit att
otill-räcklig användning av tolk äventyrar tillgången till vård och behandling. Patien-ter som inte talar majoritetsbefolkningens språk får inte vård i samma utsträck-ning som de patienter som talar samma språk som sina vårdare (a a). I en senare studie studerades användandet av tolk (Gerrish m.fl., 2004). Den studien visade att patienterna hade en negativ bild av mötet med sjukvården när tolk inte använ-des. Vårdarna, i sin tur, var medvetna om språkbarriärerna, men utnyttjade knappt tolkförmedlingen. De vårdare som hade fått träning i att kommunicera via
tolk, använde däremot tolk mer frekvent än sina kollegor (a a). Det visar även en studie av Novak-Zezula, Schulze, Karl-Trummer, Krajic och Pelikan (2005).
Det finns tidigare forskning, genomförd i Sverige som pekar på att kommuni-kationssvårigheter kan förekomma också när både patienter och vårdare har svensk bakgrund (se t.ex. Efraimsson, Sandman, Hydén & Rasmussen, 2004; Efraimsson, Sandman & Rasmussen, 2006; Wiman & Wikblad, 2004). När kommunikationen mellan vårdare och kvinnliga patienter studerades i samband med vårdplaneringsmöten på sjukhus, framkom att patienterna var oförberedda och saknade kunskap om vårdplaneringens funktion. Sjuksköterskorna använde inte mötet till att informera sina patienter, vilket följaktligen lämnade patienterna utanför. Trots det var patienterna angelägna om att anpassa sig till den rådande situationen, de accepterade helt enkelt de beslut som fattades (Efraimsson m.fl., 2006). Bristfällig kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter har även studerats av Wiman och Wikblad (2004). De fann att sjuksköterskorna intog en slags ”vänta och se” attityd. Bristen på engagemang var tydlig (a a). En anled-ning till svårigheter i kommunikationen mellan patient och vårdare, oavsett pati-entens bakgrund, kan vara den specifika struktur som kännetecknar medicinska bedömningar. Dessa har studerats av Sätterlund-Larsson (1989). Hon fann att samtal mellan läkare och patient präglades av läkarens medicinska perspektiv och institutionens makt, vilken i sin tur styrdes av tidspress, begränsad ekonomi och effektivitetstänkande (a a). Det resultatet bekräftas av Efraimsson m.fl. (2004).
Bristfällig kommunikation tycks alltså kunna drabba alla patienter inom hälso- och sjukvården. Situationen kan dock bli ännu mer problematisk när kommuni-kationen ska ske via en tolk, eller ännu värre, när tolk inte används trots att det behövs.
Som framgick i avhandlingens bakgrund har den individorienterade vården när det gäller patienter som har invandrarbakgrund kritiserats av Cortis (2004), Samarasinghe m.fl. (2006), Searight och Gafford (2005) samt Thylin m. fl. (2007). De menar att vård av patienter med invandrarbakgrund inte endast hand-lar om att överbrygga språkliga barriärer, som exempelvis Gerrish påstår. Kriti-ken riktas främst mot att det ofta är vårdaren som i en individorienterad vård sät-ter normen för vårdens innehåll. Problematiken kan anas i Gerrish studie (2000), där vårdarna inledningsvis ger uttryck för ett individanpassat arbetssätt. När Ger-rish i samma studie undersökte hur vårdarna mötte sina patienter, visade de sig ha ett auktoritärt synsätt (a a).
Svar på frågan om vården verkligen är anpassad till individuella behov kan man enligt mitt sätt att se bara få i intervjuer med personer som har erfarenheter som patienter, inte som vårdare. Mina empiriska studier talar således för ett indi-vidperspektiv, vilket följaktligen talar för att vårdare behöver bemöta sina patien-ter med ett öppet förhållningssätt. För att det ska vara möjligt bör det ske en kon-tinuerlig problematisering inom hälso- och sjukvården kring hur villkoren ser ut för tillgång till vård. Finns det skillnader mellan den vård som ges till utlands-födda och svenskutlands-födda patienter och hur ser dessa i så fall ut? En närliggande diskussion handlar naturligtvis om tillgång till vård och behandling beroende på om patienten är en kvinna eller man (se t.ex. Eduards, 2007).
Kulturkompetens
Vi skall för en stund återvända till Leiningers transkulturella omvårdnadsteori som jag valde att problematisera i avhandlingens bakgrund. I sin definition me-nar Leininger att kulturella värderingar är betingade (Gebru & Willman, 2002). Kritiska röster menar att en sådan teori förutsätter att alla patienter identifierar sig med sin ursprungskultur och att relationen till denna kultur ses som alltige-nom positiv (Fioretos, 2002; Gaunt, 2002).
Som framgick av huvudstudien hade flera av intervjupersonerna flytt från sina hemländer på grund av förföljelse eller fattigdom. Resultatet antyder att känslan för det tidigare hemlandet och dess kultur kan upplevas som problematisk. Pro-fessionella vårdare bör följaktligen ställa sig frågande till och problematisera an-vändandet av teorier om vad som är viktigt vid vård av patienter med invandrar-bakgrund.
En annan problematisk konsekvens blir tydlig när Leiningers teori tillämpas som teoretiskt perspektiv i vetenskapliga studier. Teorin är visserligen utformad för att ge ett helhetsperspektiv, men vid empirisk användning tycks intresset rik-tas nästan uteslutande mot etniskt avgränsade grupper. Här finns en tydlig risk för kategorisering efter yttre karaktäristika.
Mina resultat talar inte för att god vård av patienter med invandrarbakgrund bygger på att vårdare lär sig kulturella särdrag, så som Leininger (Leininger, 1999; Leininger, 2002; Leininger & McFarland, 2006) framhåller. Data i den här avhandlingen bygger på öppna intervjuer där intervjupersonerna har haft goda möjligheter att lyfta fram det som är betydelsefullt i deras livsvärld. I en livs-världsstudie som denna, verkar det inte som att patienter med invandrarbakgrund har annorlunda behov än andra patienter.
Tillåt mig att spekulera lite om hur tankar om att vissa grupper har speciella behov kan uppstå. I en analys av hur den svenska gemenskapen skapas, använder idéhistorikern Michael Azar den dansande ringen som metafor (Azar, 2006). Denna ring, menar han, knyter alltid an till inneslutning och uteslutning. Motsat-serna är varandras förutsättning i den mening att ”inklusionen klarar sig inte utan exklusionen” (a a s. 79). Utan en utsida finns ingen insida, utan värme finns ing-en kyla och det kända klarar sig inte utan det främmande. Ging-enom symboliking-en nystar Azar i frågan om vad som håller samman ringen och ger en möjlig för-klaring till strukturell diskriminering som drabbar icke-svenskar.
Möjligheten att få ta del av en gemenskap är ett bevis på tillhörighet. Ett ex-empel är det svenska passet, som intygar att en person är en del av Sverige. Det som skapar gemenskapen är emellertid alltid på glid, menar Azar, vilket blir tyd-ligt i definitionen av vem som kan betraktas som svensk. En äkta svensk, skriver Azar ”är den som inte är som den som inte är det” (a a s. 82). Polariseringen, mellan vem som kan betraktas som svensk respektive icke-svensk, förutsätter den svenska gemenskapen som en harmonisk helhet. Svårigheter uppstår när man ska fastslå vad som formar den svenska gemenskapen, eftersom den stän-digt är under omformande. Ett sätt att hantera den otydlighet som indirekt upp-står, är att inordna och kategorisera människor. Då erhålls en tydlig struktur i vem som är vem och vad som är vad (Azar, 2006).
Vi är nog alla, mer eller mindre, benägna att tänka i kategorier, som Azar (2006) skriver. Därför är det dags att kritiskt reflektera över tanken på varför en profesionell vårdare bör ha kulturspecifika kunskaper när de vårdar patienter med invandrarbakgrund. Kanske talar detta bara till vårt behov av att kategorise-ra och systematisekategorise-ra när det gäller att förstå det främmande? Därmed befästs bil-den av patienter med invandrarbakgrund som främmande och med annorlunda behov. En risk med detta synsätt är att vårdare bemöter patienter utifrån stereo-typa bilder av hur en person med rötter i ett annat land ska vara eller uppträda.