Då operationssalar idag byggs för en livslängd på över 40 år är det viktigt att tid och resurser läggs på utvärdering och processen för planering och byggnation av operationssalar. Respondenter uttalar sig att beslutsprocessen och forskningsläget är väldigt politiserad med stort industriintresse och
yrkesintresse. Vidare tycks beslut tas utifrån bekvämlighet med tidigare beprövade lösningar. Ett tydligare och oberoende forskningsläge efterfrågas. Beslutsfattare inom olika yrkesgrupper bör vara medvetna om detta läge men även att stora olikheter i begrepps definitioner förekommer bland den redan producerade forskningen. Som ett exempel kan ges att definitionen av tät och konventionell klädsel varierat genom åren likaså konventionellt omblandande ventilation jämfört med dagens omblandande system som implementeras på NKS. Det har utryckts av flertalet respondenter att forskningsläget många gånger är otydligt då studier brister i att tydligt förmedla alla ingående parametrar och de förutsättningar som förekommer i den studerade miljön. Det är alltså viktigt att förmedla personlens kläder, befintlig ventilation, rutiner för huddesinfektion, mikrobiell luftkvalitet samt luftprovtagningsmetoder (Socialstyrelsen, 2006) men även trafikmönster så som dörröppningar (Sadrizadeh, 2016; Andersson, et al., 2012; Nordenadler, 2010). En brist i att redogöra för dessa parametrar leder, som många respondenter menar, till att de förkastas och trivialiseras av parter som av olika anledningar har en olik uppfattning. Variationen kring rutiner tycks även vara stor mellan olika typer av operationer. På grund av detta anser Sadrizadeh (2016) att en direkt jämförelse mellan operationsrum med en typ av operation med en annan inte är relevant.
Då flertalet nya sjukhusbyggnationer pågått i Stockholms Län senaste årtiondet bör en fördjupad utvärdering kring systemens funktion och karakterisering av väsentliga parametrar för renhet och arbetsmiljö utföras.
6 Slutsats
Det råder enighet kring den dominerande bakteriella orsaken till postoperativa sårinfektioner,
nämligen Staphylocous aureus. Denna förekommer i den normala hudfloran hos oss människor och är luftburen. Trots att endast korrelation gällande totalantalet bakteriebärande partiklar och förekomsten av postoperativa sårinfektioner tycks råda för ledplastikoperationer för höft och knäleder är det den idag bästa indikatorn för att bedöma renligheten i en operationssal. Infektionskänslig kirurgi bör därför eftersträva låga bakteriebärande halter då den primära smittvägen sker via luften. Det är än mer angeläget då förekomsten av antibiotika resistenta bakteriers förekomst ökar. Det väsentliga är
bakteriebärande partiklar och inte partiklar eller stoff i sig. Likväl anses upprätthållande av normal kroppstemperatur för patient vara av lika stor vikt om inte större som att uppnå låga CFU halter. Låga CFU halter kan dels uppnås med utspädning, riktad strömning, tryckdifferens och begränsade dörröppningar och trafik under pågående operation samt skyddande klädsel. Strömningen har betydelse oavsett ventilationssystem för att eftersträva riktad strömning mot kritisk zon vare sig det handlar om att uppnå fullgod omblandning eller bortförande effekt av partiklar över patient. Tryckdifferensen garanterar en minimering av oavsiktligt läckage och spridning av bakteriebärande partiklar från orena områden till sterila zoner i operationssalen. Tätheten är viktig för att minimera risken för oavsiktlig kontamination från angränsande utrymmen. Det är dock viktigt att fokusera på vad som är väsentligt och faktiskt möjligt att få tätt. Utifrån fallstudierna ses att ytor som undertak är svåra att få tätt mycket på grund av svårigheten i att samordna de många tekniska installationerna som fästs i taken. Det handlar inte endast om att leverera en produkt som är tät idag utan även under omställning och framtida utveckling av operationssalar som visar på en trend med mer, möjligen takhängd utrustning.
Dock är tätheten och därmed tryckdifferensens effekt starkt beroende av en begränsning i
dörröppningar under pågående operation. En hög frekvens av dörröppningar sätter större krav på tätning av operationssal vilket bör koncentreras på områden som ger långsiktig effekt. Vidare studier kring dörröppningars orsaker och effekt krävs för att finna metoder eller lösningar för att begränsa effekten på CFU halten i operationssal. En initial bedömning är att högre renhetskrav bör ställas i angränsande utrymmen där personal rör sig igenom. En luftsluss eller ultraren lobby kan tänkas uppfylla denna funktion men kräver vidare studier.
Luftflöde är en viktig faktor för att späda ut koncentrationer av bakteriebärande partiklar. Det är även av vikt med tillräcklig luftomsättning för att förkorta exponeringstiden av bakteriebärande partiklar men även för att ge en effektiv upprening då framtida utveckling leder till ett högre salsnyttjande och snabbare omläggning mellan operationer.
Att bedöma CFU koncentrationen med utspädningsprincipen för ett LAF system tycks inte ge en fullgod bedömning trots hastigheter under 0,4 m/s. Undertempererad inkommande luft tycks bidra till en borttransporterande effekt men kan inte bekräftas utan utförliga studier kring principen. Dock är utspädningsprincipen en god metod att använda för tidig bedömning gällande erforderliga flöden och mängden schakt. Vid användandet av ett LAF system sätts högre krav kring termiskt klimat för patienten för att motverka hypotermi samt verkar systemet ha sina svårigheter i att uppfylla en temperaturdifferens vid lågintensiva operationer. Vidare är ett LAF system visat känsligare för hinder och takhängd utrustning och att strömningen i sal under pågående aktivitet antar ett till viss grad omblandande mönster. Att förutsätta att detta system vore mindre känsligt för bristande beteenden eller rutiner vore felaktigt.
LAF med hastighet på över 0,4 m/s ger en teoretiskt högre skyddsverkan än med lägre hastighet. Dock råder oenighet gällande dess verkliga effekt då för höga hastigheter dels kan inverka negativt på partikelspridningen i salen samt medföra att partiklar trycks ned i såret. Att följa en riktlinje som uttryckts vara anpassad för läkemedelsindustrin anses inte heller vara relevant utifrån verksamheten på en operationsavdelning.
Kläders skyddande förmåga är väsentligt oavsett system för att minimera koncentrationen CFU i sal. Dock tycks studier indikera att LAF system kan upprätthålla låga CFU värden trots användning av konventionell klädsel. Detta anses vara beroende av begränsad trafik genom operationssal samt till viss grad antal personer som samtidigt vistas i salen och bör ej förutsättas förens fler studier kan bekräfta denna företeelse. Om så vore fallet kan tänkas att en låg CFU halt kan uppnås med bekvämare klädsel. Ett omblandande system är mindre känsligt för takhängd utrustning och erbjuder en flexiblare projekteringsprocess. För en utveckling som innebär en ökad mängd takhängd utrustning i salar kan detta system tänkas föredras. Det omblandande systemet på NKS med omställningsbara dysor anses vara en flexiblare lösning sett till eventuella framtida ändringar av takhängd utrustning då systemet klart visat vara mindre känslig för hinder. Till vilken grad dessa dysor kan ställas om för att fortsatt kunna garantera viss luftföring mot steril zon är oklart. Strömningsprincipen spelar roll oavsett om detta anses vara för att uppnå fullgod omblandaning eller motiveras med att vara riktad mot kritisk zon. Likaså är ansvarsfördelningen oklar för omställning, ny simulering samt nya
koncentrationsmätningar i sal för att verifiera att CFU halter håller sig inom riktvärdena. En fråga bör även ställas om det är väsentligt att uppnå en homogen CFU koncentration och temperatur i hela salen. Samt om en förutsättning för systemet är att vårdenheter ska kunna flyttas mellan salar. Inte minst utifrån bedömningen att salarna fortsatt kommer att användas för
infektionskänslig kirurgi då en ökning av denna typ av kirurgi ses i framtiden.
Båda systemen uppges uppfylla de renhetskrav som ställs idag för infektionskänslig kirurgi och systemen uppfattas kunna implementeras på samtliga sjukhus i studien. Den största skillnaden är luftföringsprincipen. För att kunna avgöra om ett system ur en patientrisk fråga är bättre än ett annat krävs uppföljning av infektioner, mätningar och utvärdering av drift samt att detta görs utifrån en bedömning av framtida utveckling.
En god arbetsmiljö för kirurger är av stor vikt och bör eftersträvas. Ett system bör utvärderas utifrån både parametrar så som renhet, termiskt klimat för patient och arbetsmiljö för att kunna garantera patientsäkerheten vilket även inkluderar villkorad klädsel samt dess konsekvenser för arbetsmiljön. Framtidens medicinska och tekniska utveckling inom kirurgi sätter högre krav på filtrering och utspädning av gaser och skadliga ämnen som frigörs under exempelvis laserkirurgi. Riktlinjerna för filtrering har inte antyds vara undermånliga utifrån källor i denna studie.
Beslutsprocessen gällande val av system kräver mer oberoende forskning, tydligare och adekvata jämförelser samt en försiktighet vid analys av tidigare studier kring ventilationssystemens inverkan på postoperativa sårinfektioner. En enskilds parameters inverkan på infektionsfrekvensen kan idag inte bedömmas. Med denna vetskap är det även av stor vikt med samarbete och förståelse mellan ingenjörer och vårdverksamheter för att upplysa varandra om operationsverksamhetens behov och
systemlösningarnas begränsningar samt de förutsättningar som ställs för att en låg infektionsfrekvens ska uppnås.
7 Förslag på framtida studier
Framtida studier bör ha inriktningen:
• Studera undertempereringens betydelse för luftföringen samt hur detta påverkar strömningens förmåga att motverka konvektionsströmmar och hinder vid steril zon.
• Att kläder har en betydelse för CFU halten i operationssal tycks stämma. Det kan däremot vara av intresse att studera kläders uppmätta källstyrka vid olika luftföringsprinciper.
• Riktning av strömning med omblandande system. Finns det begränsningar och optimala luftföringsmönster med omställningsbara dysor?
• Trafikmönster och dörröppningars betydelse på CFU halten i operationssalar samt möjliga tekniska lösningar för att minimera dess inverkan.
• Utvärdering av systemens funktion. Dels med avseende på CFU halter i salen men även sammantagen bedömning kring kläder och temperatur för att kunna bedöma det termiska klimatet och arbetsmiljön.
• Den inströmmande luftens påverkan på patientens temperatur under pågående operation för att utvärdera LAF systemets risk för hypotermi och därmed infektionsrisken.
• Optimal storlek på LAF tak för att garantera låga CFU halter vid steril zon
• Optimal design av takhängd utrustning för bästa aerodynamiska förmåga och minsta störning på strömningsmönster.
8 Litteraturförteckning
Allegranzi, B. o.a., 2016. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. The Lancet, December, 16(12), pp. e288-e303.
Andersson, A. o.a., 2012. Traffic flow in the operating room: an explorative and descriptive study on air quality during orthopedic trauma implant surgery. Am J Infect Control,, Volym 40, pp. 750-755. Andersson, A. o.a., 2014. Comparison between mixed and laminar airflow systems in operating rooms and the influence of human factors: Experiences from a Swedish orthopedic center. American Journal
of Infection Control, 42(6), pp. 665-669.
Andersson, D. & Kaye, K., 2009. Staphylococcal surgical site infections. Infect Dis Clin North Am, Volym 23, pp. 53-72.
Andersson, P., Hultin, E. & Ljungqvist, B., 1985. Ventilation i operationsrum - rapport från provserie.
VVS & Energi, Volym 5.
ASHRAE , 2008. Standard 55. Thermal environment conditions for human occupancy, u.o.: u.n. ASHRAE/ASHE, 2008. Standard 170: Ventilation of Health Care Facilities, u.o.: u.n.
ASHRAE, 2013. HVAC Design For Hospitals and Clinics. Atlanta: W. Stephen Comstock.
Balaras, C., Dascalaki, E. & Gaglia, A., 2007. HVAC and indoor thermal conditions in hospital operating rooms. Energy and Buildings, 39(4), p. 454–470.
Birgand, G., Toupet, G., Rukly, S. & al., e., 2015. Air contamination for predicting wound contamination in clean surgery: a large multicenter study. Am J Infect Control, Volym 43, p. 516–21.
Bischoff, P. o.a., 2017. Effect of laminar airflow ventilation on surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, Volym 17, p. 553–61.
Blomgren, G., Hoborn, J. & Nyström, B., 1990. Reduction of contamination at total hip replacement by special working clothes.. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery., 6(72 B), pp. 985-987. Blowers, R. & Crew, B., 1960. Ventilation of operating theatres. J. Hyg. Camb., Volym 58, pp. 427-448. Bourdillon, R., McFarlan, A. & Thomas, J., 1948. Airborne bacteria in operating theatres, London: H.M.S.O.
BOV, 2010. Byggvetenskap och Vårdhygien-Vårdhygieniska aspekter vid ny- och ombyggnation
samt renovering av vårdlokaler, u.o.: Svensk förening för Vårdhygien.
Brandt, C. o.a., 2008. Operating room ventilation with laminar airflow shows no protective effect on the surgical site infection rate in orthopedic and abdominal surgery.. Ann Surg, Volym 248, pp. 695-700.
Brismar, B., 2006. Framtida kapacitet och utformning av operationssalar vid akutsjukhusen, u.o.: SLL.
Campell, D., Henderson, W. & al, e., 2008. Surgical site infection prevention: The importance of operative duration and blood transfusion - results of the first American College of Surgeons-National surgical quality improvement program best practice initiative. J Am Coll Surg, 207(6), pp. 810-20.
Cederlund, B., 2018. Utredning Huddinge sjukhus operationssalar [Intervju] (28 Februari 2018). Centers for Disease Control and Prevention (CDC and HICPAC) and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)., 2003. Guidelines for Environmental Infection Control in
Health-Care Facilities, u.o.: u.n.
Charnley, J., 1964. A steril-air operating theatre enclosure.. Brit. J. Surg., 51(3), pp. 195-205. Charnley, J., 1972. Postoperative infection after total hip replacement with special reference to air contamination in the operating room. General Orthopaedics, Volym 87, pp. 167-187.
Chow, T., Lin, Z. & Bai, W., 2006. The integrated effect of medical lamp position and diffuser discharge velocity on ultra-clean ventilation performance in an operating theatre. Indoor Built Environment, Volym 15, pp. 315-331.
Chow, T. & Yang, X., 2005. Ventilation performance in the operating theatre against airborn infection: Numerical study on an ultra clean system. Journal of Hospital Infection, 59(2), pp. 138-147.
Clark, R. & Edholm, O., 1985. Man and his thermal environment, London: Edward Arnhold Ltd. Coello, R. o.a., 2005. Adverse impact of surgical site infections in English hospitals. Journal of
Hospital Infection, Volym 60, pp. 93-103.
College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ), 2004. Operatieafdeling, u.o.: u.n.
Deutsche Gessellschaft fur Krankenhaushygiene (DGKH) et al., 2002. Guidelines (draft): Designing
and Operating Heating, Ventilation and Air- Conditioning in Hospitals., u.o.: Hyg. Med..
Deutsches Institut für Normung e.V, 2007. DIN 1946, Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in
Krankenhäusern, u.o.: u.n.
Dewey, J., 1997. Experience And Education. u.o.:The Free Press.
DIN 1946, 2007. Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern, u.o.: u.n.
Edminston, C. o.a., 2005. Molecular epidemiology of microbial contamination in the operating room environment: Is there risk for infection?. Surgery, 138(4), pp. 573-582.
Egidius, H., 2018. Natur & Kultur: Psykologilexikon. [Online]
Available at: https://www.psykologiguiden.se/psykologilexikon/?Lookup=pragmatism [Använd 7 Maj 2018].
Elschahawi, M., Berger, J. & Blacky, A. e. a., 2011. Impact of different-sized laminar air flow versus no laminar air flow on bacterial counts in the operating room during orthopedic surgery. American
Journal of Infection Control, 39(7), pp. e25-e29.
Fanger, P., 1970. Thermal comfort. Ananlysis and application in environmental engineering, u.o.: u.n. Fitzgerald, R. J., 1992. Total hip arthroplasty sepsis. Prevention and diagnosis. Orthop Clin North Am, Volym 23, p. 259–64.
Friberg, B., 1998. Aerobiology in the operating room and its implecations for working standards. u.o.:New Series.
Friberg, B. o.a., 2002. Mobile zoned/exponential LAF screen: a new concept in ultra-clean air technology for additional operating room ventilation.. Journal of Hospital Infection., Issue 50, pp. 286-292 .
Hagström, K., Grönvall, I., Nordenadler, J. & Wängberg, A., 2017. Ventilation med omblandande strömning visar goda resultat. Energi & Miljö, Maj, Issue 5, pp. 42-43.
Hambraeus, A., 1988. Aerobiology in the operating room - a review. Journal of Hospital Infection, 11(Sumplement A), pp. 68-76.
Hambraeus, A., Bengtsson, S. & Laurell, G., 1977. Bacterial contamination in a modern operating suite. 1. Effect of ventilation on airborn bacteria and transfer of airborn particles. J. Hyg. Camb., Volym 79, pp. 121-132.
Ham, P., 2002. Handboek Ziekenhuisventilatie, u.o.: u.n.
Hensen, J., 1991. On the thermal interavtion of building structures and heating and ventilation
systems (Doctoral dissertation). Eindhoven: FAGO.
Hillerbrant, B. & Ljungqvist, B., 1990. Inblåsningssystem i operationsrum - En jämförelse melan tre luftföringsprinciper. Sjukhuset, Volym 3-4.
Hooper, G., Rothwell, A., Frampton, C. & Wyatt, M., 2011. Does the use of laminar flow and space suits reduce early deep infection after total hip and knee replacement?: the 10-year results of the New Zealand Joint Registry. J Bone Joint Surg Br, Volym 93, pp. 85-90.
Hooper, V., Chard, R., Clifford, T. & al, e., 2009. ASPN's Evidence based clinical practice guideline for promotion of perioperative normothermia. Jouranl of PeriAnesthesia Nursing, 24(5), pp. 271-287. Howorth, F., 1985. Prevention of airborn infection during surgery. Lancet, pp. 386-388.
Hubble, M. o.a., 1996. Clothing in laminar-flow operating theatres.. Journal of Hospital Infection , Issue 32, pp. 1-7.
ISO 14644-3., 2005. Cleanrooms and associated controll environments - Part 3:, u.o.: SIS. ISO 7730:2005, 2005. Ergonomics of the thermal environment. Analytical determination and
interpretation of thermal comfort using calculation of the PMV and PPD indices and local thermal comfort citeria, u.o.: u.n.
Johnston, I. & Hunter, A. R., 1984. The Design and Utilization of Operating Theatres. u.o.:Edward Arnold, 1984.
Kiel, D. & Wilson, D., 1989. Combining Door Swing Pumping with Density Driven Flow. ASHRAE
Transactions, Volym 95, p. Part 2.
Kvale, S. & Brinkmann, S., 2014. Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur AB. Laufman, H., 1978. Design, devices and discipline in operating room infection control. Medical
Instrumentation, Volym 12, pp. 158-160.
Leslie, K. & Sessler, D., 2003. Perioperative Hypothermia in the high-risk surgical patien. Best Practice
& Research Clinical Anaesthesiology, 17(4), pp. 485-498.
Lewis, J., 1993. Operating room air distribution effectiveness. ASHRAE Transactions 99, Volym 2, pp. 1191-1200.
Lidwell, O., 1977. Air exchange through doorways. The effect of temperature difference, turbulence and ventilation flow. J. Hyg. Camb. , Volym 79, pp. 141-154.
Lidwell, O., 1980. The ventilation of surgical operating rooms.. Journal of Hospital Infection., 1(4), pp. 285-287.
Lidwell, O., 1985. Sepsis after total hip or knee joint replacement in relation to airborne contamination.
Phil Trans Roy Soc, Volym 302, p. 583–92.
Lidwell, O. o.a., 1983. Bacteria isolated from deep joint sepsis after operation for total hip or knee replacement and the sources of the infections with Staphylococcus aureus. Journal of Hospital
Infection, 4(1), pp. 19-29.
Lidwell, O. o.a., 1982. Effect of ultraclean air in operating romms on deep sepsis in the joint after total hip and knee replacement. Brit. Medical Journal, Volym 285, pp. 10-14.
Lindberg, L., 1978. Operationsboxar. Läkartidningen, Issue 75.
Lin, Z. o.a., 2005. Comparison of performances of displacement and mixing ventilations. Part II: Indor air quality. Int. J. Refrig., Volym 28, pp. 288-305.
Ljungqvist, B., 1979. Some observations on the interaction between air movements and the dispersion
of pollution, Document D8, Stockholm: Swedish Council of Building Research.
Ljungqvist, B. & Reinmüller, B., 2004. Cleanroom clothing systems : people as a contamination
source. u.o.:Bethesda, MD : PDA ; River Grove, IL : DHI Publishing.
Ljungqvist, B., Reinmüller, B., Gustén, J. & Nordenadler, J., 2009. Contamination risks due to door openings in operation rooms. European Journal of Parental & Pharmaceutical Science, 14(4), pp. 97-101.
LS 0710-1039 , u.d. Förslag om byggnation av nytt universitetssjukhus i Solna, u.o.: u.n.
LS 1109-1229 , u.d. Framtidsplan för hälso- och sjukvården - första steget i genomförandet , u.o.: u.n .
LS 1403-0380 rev20151207, 2015. Ny och ombuggnation av operation och röntgen, Karolinska
Universitetssjukhuset Huddinge - Utredning om mikrobiologisk renhet och arbetsmiljö för operation och interventionssalar, Stockholm: u.n.
Lui, J., Wang, H. & Wen, W., 2009. Numerical simulation on a horizontal airflow for airborn particles control in hospital operating room. Build. Environ, Volym 44, pp. 2284-2289.
Lundell, K., 2017. Infekterad debatt om operationsluft. Energi & Miljö, Mars-April, Issue 3-4, pp. 30-33.
Lydon, G., Ingham, D. & Mourshed, M., 2014. Ultra clean ventilation system performance relating to airborn infections in operating theatres using CFD modelling. Build Simul, 7(3), pp. 277-87.
Malterud, K., 1998. Att kombinera metoder - Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur.
McHugh, S., Hill, A. & Humphreys, H., 20015. Laminar airflow and prevention of surgical site infection. More harm than good?. The Surgeon, Volym 13, pp. 52-58.
Mears, S., Blanding, R. & Belkoff, S., 2005. Door opening affects operating room pressure during joint arthroplasty. Orthopedics,, Volym 38, pp. 991-994.
Melhado, M., Hensen, J. & Loomans, M. e. a., 2014. REVIEW OF OPERATING ROOM VENTILATION
Available at: https://www.researchgate.net/publication/228342760 [Använd 30 Mars 2018].
Memarzadeh, F., 2011a. The environment of care and health care-associated infections, an
engineering perspective, u.o.: ASHE Chicago IL.
Memarzadeh, F., 2011b. Literature review of the effect of temperature and humidity on viruses..
ASHRAE Transactions 117, Volym 2.
Memarzadeh, F. & Manning, A., 2002. Comparison of Operating Room Ventilation Systems in the Protection of the Surgical Site. ASHRAE Trans., Volym 108, pp. 3-15.
Memarzadeh, F. & Manning, A., 2003. Reducing risks of surgery. ASHRAE Journal, Issue 45(2). Mitchell, N., Evans, D. & Kerr, A., 1978. Reduction of skin bacteria in theatre air with comfortable, non-woven disposable clothing for operating-theatre staff. British Medical Journal , Issue 1, pp. 696-698. NCCNSC, 2008. The management of inadvertent periopeartive hypothermai in adults, u.o.: National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care.
NIOSH, 1998. Control of Smoke From Laser/Electric Surgical Procedures, u.o.: Hazard/Controls Publication.
NKS, b., 2015. www.nyakarolinskasolna.se. [Online]
Available at: http://www.nyakarolinskasolna.se/sv/Aktuellt/Nyheter/avtal-tidplan-och-kostnader-for-nya-karolinska-solna/
[Använd 1 Maj 2018].
Noble, W., 1975. Dispersal of skin microorganisms. British Journal of Dermatology, Volym 93, pp. 477-485.
Noble, W., Lidwell, O. & Kingston, D., 1963. The size distribution of particles carrying micro-organisms. J. Hyg. Camb. , Volym 61, pp. 385-391.
Nordenadler, J., 2010. Något om Skyddsventilation i Operationssalar. Stockholm: Diss., Kungliga Tekniska Högskolan.
Nordenadler, J., 2018. Operationssalsventilation och design [Intervju] (31 Januari 2018).
O'Hara, L., Thom, K. & Preas, M., 2018. Update to the Centers for Disease Control and Prevention and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection (2017): A summary, review, and strategies for implementation. American Journal of
Infection Control, 7 Mars.
Pasquarella, C. o.a., 2003. Lack of influence of body exhaust gowns on aerobic bacterial surface counts in a mixed-ventilation operating theatre. A study of 62 hip arthroplasties. Journal of Hospital Infection