Kritisk
Kunskapssammanställning
av Operationssalsdesign
En fallstudieorienterad jämförelse kopplat till
litteratur med fokus på operationssalsventilation
MICHAEL WOODS
ISBN: 978-91-7729-886-1
KTH
Sammanfattning
Postoperativa sårinfektioner är den tredje mest frekventa anmälda vårdrelaterade infektionen i Sverige enligt Socialstyrelsen (2006). Operationsrummet är det mest kritiska området för infektionskontroll. Enighet tycks råda kring den bakteriella orsaken för postoperativa sårinfektioner, nämligen
Staphylocous aureus samt att den förekommer i den normala hudfloran hos oss människor, är individ beroende samt luftburen. Att en betydande del bakteriebärande partiklar kontaminerar såret under operation har även visats samt att de härstammar från den omgivande luften. En relation mellan halten luftburna bakterier och infektionsfrekvens har gjorts för ledplastikoperationer av höft- och knäleder. Dock är relationen mellan sårkontaminering och infektionsfrekvensen inte helt fastställd för övrig kirurgi och frågasätts även för ledplastikoperationer. För att minska infektionsfrekvensen idag används dock en kombination av antibiotikaprofylax, ventilationssystem och kläder. Trots svårigheten i att bedöma halten S.aureus utifrån mängden bakteriebärande partiklar är det trots allt den ända metoden att mäta ventilationssystemets effektivitet på. Det blir än mer viktigt med att uppnå låga halter av dessa i luften i och med ökandet av multiresistenta bakterier.
Stor oenighet råder bland dagens experter kring vilken systemvalslösning som är bäst lämpad givet olika förutsättningar och krav på renlighet. Debatten har varit stor främst då det under senaste tiden implementerats olika ventilationsprinciper inom sjukvården i landet. Debatten grundar sig i om ett laminärt system med hastighet under 0,4 m/s beter sig omblandande eller faktiskt laminärt samt om kläder har samma effekt beroende på luftföringsprincip. Det efterfrågas även en större ömsesidig förståelse mellan ingenjörer och kirurger för att medvetengöra personalens inverkan på spridning av bakteriebärande partiklar under pågående operation.
Mot bakgrund av detta har målet med denna studie varit att sätta ihop en kritisk
kunskapssammanställning kring frågor rörande renhet, arbetsmiljö och inomhusklimat i operationssalar baserat på fallstudier och litteraturstudie inom ämnena. Samt att utifrån detta identifiera risker med utföranden, utmaningar, kunskaps- och samverkansbehov i frågorna. Större delar av studien görs med utgångspunkt från fallstudier utförda genom kvalitativa intervjuer där erfarenheter och information om ämnet samlas in i syfte att kartlägga och exponera sammansatta problem, utmaningar samt skillnader i utförande och systemlösningar. Författaren ämnar inte utföra egna mätningar eller simuleringar utan studien vilar på tidigare forskning i områden kring
spridningsmekanismerna och källor till infektionsspridande partiklar, termisk komfort och luftkvalitet i operationssalsmiljö samt empirin från fallstudier och kvalitativa intervjuer.
Redskapen som använts har varit en litteraturstudie i kombination med kvalitativa fallstudier där intervjuer har skett med tolv respondenter från olika yrkesgrupper som alla till olika grad varit delaktiga vid beslut/design/utförande av operationssalarna och systemlösningarna. Intervjuerna har varit halvstrukturerade och analyserats utifrån ett pragmatiskt synsätt. Studien i sin helhet har utförts med ett abduktivt förhållningssett där befintliga teorier inom ämnet har jämförts med ny empiri och sammanställts i en syntes.
en god arbetsmiljö och termiskt klimat för att undvika kirurgiska misstag och nedkylning (hypotermi) av patient.
Av de två ventilationsprinciperna behandlade i denna studie, omblandande och laminär strömning visas det att båda kan uppnå godkända nivåer på halter luftburna bakterier under pågående operation. Systemen skiljer i luftföringsprincip men bygger båda till olika grad på riktad strömning och
utspädning. Utspädningsprincipen tycks inte till fullo kunna bedöma det laminära systemets förmåga att reducera halten bakteriebärande partiklar likväl antar dess strömning ändå en omblandande karaktär då det är känsligare för hinder. Det antyds att systemet upprätthåller en viss strömningseffekt med undertempererad luft men anses även på grund av detta i samband med stora flöden utsätta patienten för större risk för hypotermi i jämförelse med omblandande systemet. Gemensamt för de båda är beroendet av rätta rutiner hos personal, en upprättad tryckdifferens mellan utrymmen och skyddande klädsel för att minska spridning från angränsande utrymmen och oss människor. Beslutsprocessen gällande val av system kräver mer oberoende forskning, tydligare och adekvata jämförelser samt en försiktighet vid analys av tidigare studier kring ventilationssystemens inverkan på postoperativa sårinfektioner. En enskilds parameters inverkan på infektionsfrekvensen kan idag inte bedömmas. Med denna vetskap är det även av stor vikt med samarbete och förståelse mellan ingenjörer och vårdverksamheter för att upplysa varandra om operationsverksamhetens behov och
Abstract
Surgical site infections (SSI) are the third most commonly reported health-related infection in Sweden according to the National Board of Health and Welfare (2006). The operating theater is the most critical area for infection control. There seem to be an agreement over the most commonly implicated bacterial cause of SSI’s, namely Staphylocous aureus and that it occurs in the normal skin flora on humans, and that the occurrence is dependent on the presence of ‘dispersers’ as well as it being airborne. The fact that a significant proportion of airborne bacteria contaminate the wound during surgery has also been shown and that they stem from the surrounding air. A relationship between the airborne bacteria and the rate of infection has been shown for orthopaedic knee and hip transplant surgery. However, the relationship between wound contamination and infection rate is not proven for other surgery and it has also been questioned for the first case. However, in order to reduce the rate of infection today, a combination of antibiotic prophylaxis, ventilation systems and clothing systems is being used. Despite the difficulty in assessing the level of S.aureus based on the amount of airborne bacteria, it is nevertheless the only way to measure the efficiency of the ventilation system. It is even more important to achieve low levels of these particles in the air with the rise of multi-resistant bacteria.
There is a great deal of debate among experts about which ventilation systems is best suited given different conditions and requirements for low levels of airborne bacteria in an operating room (OR). The debate has been even greater, since recently, different ventilation principles have been
implemented in the different hospitals in the country. The debate surrounds the actual airflow patterns within the OR, and if clothes have the same effect due to air convection principle. There is also a demand for greater mutual understanding between engineers and surgeons in order to inform about the impact of staffs behavior on the spread of bacterial-bearing particles during ongoing surgery. Against this background, the aim of this study has been to put together a critical knowledge synthesis on the subject of bacterial concentration, work environment and indoor climate issues in OR’s based on case studies and literature studies within the subjects. As well as identifying risks with performances, challenges, knowledge and cooperation needs in these questions. Larger parts of the study is based on case studies conducted through qualitative interviews where experience and information about the subject are collected in order to map and expose complex problems, challenges and differences in performance and system solutions. The author does not intend to perform his own measurements or simulations, but the study relies on previous research in areas of spreading mechanisms and sources of infectious particles, thermal comfort and air quality in the operating environment, as well as empirical case studies and qualitative interviews.
The tools used have been a literature study in combination with qualitative case studies where
interviews have taken place with twelve respondents from different professions, all of whom have been involved in decision-making / design / execution of the operating rooms and system solutions. The interviews have been semi-structured and analyzed based on a pragmatic approach. The study as a whole has been conducted with an abductive attitude, where existing theories in the subject have been compared with new empirical studies and compiled in a synthesis.
The study has resulted in the following: To reduce the risk of SSI’s the use of both routines in the form of when and how the antibiotic is applied, personal hygiene and clothes in interaction with the
present and limiting their viability over time. For patient safety, it also means to provide both staff and patients with a good working environment and thermal climate in order to avoid surgical mistakes and hypothermia of patients.
Of the two ventilation principles discussed in this study, mixing and laminar flow, it appears that both can achieve approved levels of concentrations of airborne bacteria during ongoing surgery. The systems differ in air flow principle, but both depend to different degrees of directed flow and dilution. The dilution principle does not appear to be able to fully assess the ability of the laminar system to reduce the bacterial-bearing particle concentration, although its airflow pattern is still assumed to be of a mixing character, as it is more sensitive to obstacles. It is suggested that the system maintains a certain parallel flow effect with lower temperatures but is also considered due to this in the case of large air volumes expose the patient to greater risk of hypothermia as compared to the mixing system. Common to both of them is the dependence on proper routines of the staff, an established pressure difference between spaces and protective clothing to reduce the spread from adjacent spaces and from humans. The decision-making process for system selection requires more independent research, clearer and adequate comparisons, as well as caution in analyzing previous studies on the effects of ventilation systems on SSI’s. An individual's parameter impact on the infection rate cannot be assessed. With this knowledge, cooperation and understanding between engineers and surgeons and other hospital staff are of importance to inform each other about the needs of operations and the constraints of system solutions and the conditions for achieving a low rate of infection.
Keywords: Postoperativa sårinfektioner, Laminärt flödessystem, LAF, Omblandande
Förord
Denna studie är ett examensarbete inom Installations- och energisystem på Kungliga Tekniska Högskolan. Arbetet utfördes under våren 2018 på Skanska Sverige AB, region Stockholm Hus Syd. Jag vill tacka min handledare vid KTH, Ivo Martinac för all den assistans och det stöd som krävts för att fullfölja detta arbete. Jag vill även tacka min handledare på Skanska, Tomas Bjöör för den stöttande, familjära och vänskapliga miljön han erbjudit. Såväl alla kontakter och tips som givits under tiden. Tack ska även riktas till Johan Nordenadler, KI som bistått mig med att besvara frågor kring ett ämne som inte naturligt varit självklart för mig. Likaså Bengt Cederlund och Tomas Tell som gett mig fördjupad inblick från flera perspektiv. Vidare är jag tacksam för den öppenhet och frikostiga
information som tillgetts från Locum, projekten Nya Karolinska Solna, Nya Huddinge sjukhus och Nya Södertälje sjukhus och övriga Skanska anställda på dessa projekt. Tack även ni inblandande konsulter för att ni bidragit med ert tekniska kunnande och er erfarenhet i en fråga så komplex som
Innehållsförteckning
Sammanfattning ... 1 Abstract... 3 Förord ... 5 1 Introduktion ... 8 1.1 Bakgrund ... 8 1.2 Motivering av arbete ... 13 1.3 Mål och syfte ... 15 1.4 Avgränsning ... 15 2 Metod ... 16 2.1 Sammanfattning ... 16 2.2 Förstudie ... 16 2.3 Litteraturstudie ... 172.4 Vetenskapligt förhållningssätt och metodval ... 18
2.4.1 Abduktion ... 18
2.4.2 Kvalitativa och kvantitativa studier ... 18
2.4.3 Fallstudier ... 19
2.5 Intervju - Metodprocess ... 20
2.5.1 Intervjuformer ... 20
2.6 Val och motivering av fall ... 22
2.6.1 Val av fallstudier ... 22
2.6.2 Val av respondenter ... 23
2.7 Genomförande ... 24
2.8 Kvalitet och etiska principer ... 24
2.8.1 Reliabilitet och validitet ... 24
2.8.2 Etiska överväganden ... 26
3 Litteraturstudie ... 27
3.1 Ventilation och CFU/m3 ... 27
3.1.1 Historia inblåsningssystem ... 28
3.1.2 Ventilationssystem idag ... 30
3.2 Kläder ... 38
3.3 Förorenings- och strömningsprinciper ... 42
3.3.1 Allmänt ... 42
3.3.2 Dörröppningar och trafikmönster ... 42
3.3.3 Antal personer ... 44
3.4 Termisk komfort ... 44
3.5 Utredning ventilationssystem: LAF samt omblandande ... 46
3.5.1 Klimat och arbetsmiljö ... 47
3.5.3 LAF ventilation ... 49
3.5.4 Generellt ... 50
3.6 Värme och Ventilationstekniska krav och riktlinjer i världen och Sverige ... 51
3.6.1 Allmänt ... 51
3.6.2 Standarder och specifikationer ... 51
3.6.3 Sammanfattning ... 54
3.7 Utveckling inom kirurgin ... 56
3.7.1 Medicinsk och teknisk utvekling ... 56
3.7.2 Operationssalar ... 56
4 Empiri ... 57
4.1 Inledning ... 57
4.2 Sammanställning intervjusvar ... 57
4.2.1 Beslut och utförande ... 57
4.2.2 Ventilationssystem och utföranden ... 64
4.2.3 Krav och riktlinjer ... 66
4.2.4 Renhet ... 67
4.2.5 Arbetsmiljö och inomhusklimat ... 70
4.2.6 Svårigheter och risker ... 71
5 Diskussion ... 75
5.1 Infektionsfrekvens ... 75
5.2 Faktorers inverkan på bakteriebärande partiklar ... 77
5.2.1 Utspädning ... 77
5.2.2 Luftflödesmönster och lufthastighet ... 77
5.2.3 Sammanfattning risker och framtida utmaningar ... 79
5.2.4 Luftkvalitet genom filtrering ...80
5.2.5 Exponeringstid, föroreningsprinciper ... 81
5.2.6 Byggnadstekniska och utformnings aspekter ... 82
5.2.7 kläder ... 83
5.3 Arbetsmiljö och inomhusklimat ... 84
5.3.1 Termiskt inneklimat... 84
5.3.2 Luftkvalitet ... 85
5.3.3 Kläder ... 85
5.3.4 Ljud ... 85
5.4 Beslutsprocess och forskningsläge ... 86
6 Slutsats ... 87
7 Förslag på framtida studier ... 89
8 Litteraturförteckning ... 90
1
Introduktion
1.1 Bakgrund
Vårdrelaterade infektioner (VRI) anses vara den vanligaste komplikationen som drabbar
sjukhusvårdade patienter. Hela 10 % av inlagda patienter på akutsjukvården tros drabbas av en eller flera vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen, 2006). Under 2012 och 2013 var VRI den bidragande faktorn där mer än hälften av de vårdtillfällen där patienten dog (SKL, 2013). Socialstyrelsen nämner i sitt underlag; ”Att förebygga vårdrelaterade infektioner (2006) att variationerna är stora och
förekommer givetvis såväl mellan sjukhus av olika storlek som mellan patientgrupper vad gäller riskfaktorer. Man bedömer även förekomsten av vårdrelaterade infektioner vara likartad mellan de flesta i-länder med samma medicinsk och samhällsekonomisk standard.
American society of refrigeration and air conditioning engineers (ASHRAE) skriver i ”HVAC Design Manual for Hospitals and Clinics (2013) att svårighetsgraden av infektionen bedöms utifrån
exponeringstiden, mikrobernas virulens (livsduglighet), vart infektionen sker i kroppen samt halten av mikroorganismer. Denna förvärras eller mildras beroende på den exponerade personens
motståndskraft och därmed tillhörande riskgrupp.
Operationsrum är ett av de mest kritiska områdena för infektionskontroll. I denna miljö är patienten öppen mot den omgivande miljön i ett nedsatt immunförsvars tillstånd. Infektioner i sårområdet efter kirurgiska ingrepp (postoperativa sårinfektioner) var tidigare den andra vanligaste vårdrelaterade infektioner. I dag är det den tredje mest frekventa anmälda VRI i Sverige. I Sverige finns idag inget nationellt system för registrering av vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen, 2006). En bedömning är att 7 % av alla operationer leder till postoperativa sårinfektioner (SIS TS-39, 2015).
I Norska prevalensmätningar från 130 sjukhus under 2003 hade 5,3 % av patienterna vårdrelaterade infektioner varav 28 % utgjordes av postoperativa sårinfektioner. I en översiktsartikel från USA mellan 1990-1992 utgjordes 15 % av totala vårdrelaterade infektioner av postoperativa sårinfektioner. Den relativa förekomsten av postoperativa sårinfektioner utgör i USA (1993-1995) 18,7 %, i Danmark (1999) 25 % av vårdrelaterade infektioner. Den direkta kostnaden för denna typ av infektioner bedöms vara högre än andra vårdrelaterade infektioner då dessa generellt är mer komplicerade och leder till längre vårdtider (Socialstyrelsen, 2006). Sveriges kommuner och landsting (SKL) uppger i rapporten ”Skador i vården – skadeöversikt och kostnad” (2013) som är en sammanställning från 63 sjukhus under 6 månaders period att 35,1 % drabbades av vårdrelaterade infektioner varav 21,3 % av dessa var
postoperativa sårinfektioner. I samma rapport uppskattar man merkostnaden uppräknat på nationell nivå och det genomsnittliga antalet vårddagar med skada för kirurgisk vård till 2,4 Mkr och 12,3 dagar samt för Ortopedisk vård till 1,3 Mkr och 12,5 dagar. Det genomsnittliga antalet vårdagar är dubbelt så stort jämfört med utan skada. Tillämpningen av dagkirurgi och förkortningen av vårdtiden ställer ökade krav på uppföljningstidens längd. Vid kärl- och ledproteser bör uppföljningstiden vara minst ett år. Sårinfektioner uppträder ofta i hemmen och behandlas av en annan enhet vilket till missvisning i rapportering och frekvens av postoperativa sårinfektioner om patienten endast följs under vårdtiden på sjukhuset (Socialstyrelsen, 2006).
kirurgi som implantat av kroppsfrämmande material ( (Hambraeus, 1988); (Edminston, et al., 2005)). Vid denna typ av infektion menar Socialstyrelsen (2006) att högre krav på diagnostik bör läggas då det annars riskeras såväl under- som överdiagnostik. Den främsta källan till förorening i en operationssal
är huden på de närvarande i salen. Varje person avger ca 104 partiklar/min under aktivitetsnivå som
jämställs med gång. Av dessa är ca 10 % bakteriebärande. (Noble, 1975). Variationerna är stora mellan individer så som storleken på partiklarna. Båda aeroba och anaeroba hudbakterier avges till luften där de anaeroba utgöra ca 30% av det totala antalen bakteriebärande partiklarna i rummet. Dessa överlever tillräckligt länge i luften och är viabla när de når såret (Socialstyrelsen, 2006).
Storleken på luftburna bakteriebärande partiklar från människor varierar mellan 4 – 20 𝜇𝜇𝜇𝜇 (Noble et al. (1963)). Sadrizadeh (2016) redovisar källor som indikerar partikelstorlekar mellan 2,5 – 60 𝜇𝜇𝜇𝜇 som kan uppträda som bakteriebärande. Den ekvivalenta medeldiametern (sfärisk parikel med
enhetsdensitet 1 g/m3) för en bakteriebärande partikel är 12 𝜇𝜇𝜇𝜇 enligt Whyte (1986). Hudflagor
betraktas som skrivor med en storlek på 30 – 45 𝜇𝜇𝜇𝜇. Dessa fragmenteras då de passerar tät
operationsklädsel. Detta medför att partiklarna blir mindre. Oftast förekommer mätning av partiklar i storlekar ≥ 0,5 𝜇𝜇𝜇𝜇 samt ≥ 5 𝜇𝜇𝜇𝜇. Dessa antal säger generellt inte hur många av dessa som är
bakteriebärande men ger en bild av halten partiklar i en miljö. Dock kan antas att stora mängder bakteriebärande partiklar är under 10 𝜇𝜇𝜇𝜇 vilka följer med luften och har en lägre
sedimenteringshastighet (Nordenadler, 2010).
S.aures är allmänt accepterade att vara luftburna och utgör en stor infektionsrisk där bara ett fåtal kan orsaka infektion som nämnt innan. Halten S.aureus är beroende av närvaron av ”spridare” då
förekomsten av denna organism hos personer är individberoende. Att använda det totala antalet bakteriebärande partiklar i luften som ett mått på mängden S.aureus är därför inte relevant då även ett lågt antal bakteriebärande partiklar kan innebära hög andel S.aureus (Hambraeus, 1988). Att mäta CFU är därför endast ett mått på ventilationens effektivitet. Infektionsrisken kan dock minskas kraftigt med hjälp av ett lämpligt antibiotikum och ett ventilationssystem med ultra-ren luft enligt Lidwell et al (1983).
Infektionerna delas in i endogena och exogena sårinfektioner där endogena orsakas av
mikroorganismer från patientens normalflora. Denna kan visserligen ha förts över från annan källa under sjukhusvistelsen då den benämns som sekundär endogen infektion (Socialstyrelsen, 2006). Dessa infektioner kan föranledas vid all typ av kirurgi (SIS TS-39, 2015). Exogena infektioner orsakas av att mikroorganismer förs över från en smittokälla från omgivningen till patienten (Socialstyrelsen, 2006). I en studie av Whyte et al (1982) studerades källan till postoperativa sårinfektioner i höft och knäledsbyten där det konstatera att endast 30 % av totalantalet bakterier föll direkt i operationssåret medan resterande antogs åka i andra banor för att senare komma i kontakt med såret. En direkt relation mellan antalet totalantalet luftburna bakterier och infektioner vid plastikoperationer för höft- och knäleder har påvisats (Lidwell, et al., 1982; Lidwell, 1985). Antibiotikaprofylaxen hade en oberoende påverkan. Liknande relation till övrig kirurgi finns inte bekräftat (Hambraeus, 1988). Även Lindeberg (1978) visar att frekvensen djupa sårinfektioner vid ortopedisk implantat kirurgi kan minskas om luftkvaliteten i rummet förbättras. Detta är till viss del utmanat av Laufman (1978) som menar att den experimentella kontrollen inte varit komplett.
Figur 1. Smittvägar av bakteriebärande partiklar enligt Lewis (1993).
Lidwell (1980) påpekar att det inte är en lätt uppgift att bevisa förekomsten av sårinfektioner. Det nämns vidare i samma artikel att om undersökningen ska ha en rimlig chans att visa en minskning från 5 till 3 procent måste ca 4000 operationer observeras, om minskning endast var 4 procent då skulle nästan 20 000 behövas för att bevisa en ytterligare reduktion.
För att minska infektionsfrekvensen använder man idag en kombination av antibiotikaprofylax, ventilation och klädsystem (Nordenadler, 2010). Förebyggande åtgärder för att minska risken för postoperativa sårinfektioner handlar dels om att upprätthålla en barriär mellan
vårdavdelningen/mottagningen och operationsavdelningen för att minska risk för spridning av mikroorganismer. Särskilda regler för att föra in patient och material bygger på samma strävan av att minska spridning. Detta gäller även för personal som vistas på fler avdelningar där ren arbetsdräkt är en viktig spärr mot överföring av mikroorganismer. Socialstyrelsen (2006) menar i sitt underlag att risken för att föra vidare smitta från andra avdelningar minskar genom klädbyten. Det påpekar även att det inte finns några studier på att denna rutin skulle få en direkt konsekvens för postoperativa
sårinfektioner. Dock finns studie som omnämner att den sannolika orsaken till ett mindre utbrott på en klinik där läkaren hade fört med sig multiresistent S.aureus från en brännskadeavdelning till
uppvakningsavdelningen (Ransjö, et al., 1989). God hygien bland såväl patienter som personal poängteras där Socialstyrelsen (2006) ger rekommendationer kring såväl personalens klädsel som rengöring av sal efter operation. Även vikten och den positiva effekten av preoperativ
antibiotikaprofylax lyfts fram (Socialstyrelsen, 2006).
Många tidigare studier har fokuserat på utvärderingen av åtgärders inverkan på förekomsten av mikroorganismer i operationssår och luften och mindre på de förebyggande åtgärdernas inverkan på infektionsfrekvensen (Whyte et al (1982); Whyte et al (1991); Whyte et al (1992)). Socialstyrelsen (2006) poängterar vikten vid att jämförande studier mellan smittvägar och/eller effekter av
infektionsförebyggande åtgärder måste sättas i relation till de förutsättningar som finns i den studerade miljön. Exempel på detta är personalens klädsel, befintlig ventilation, rutiner för huddesinfektion och mikrobiell luftkvalitet i salen likväl bör luftprovtagningsmetod och analys beskrivas. Spridningen av infektionsrelaterade bakterier varierar mycket från person till person och tidpunkt vilket är ett fenomen som inte är kartlagt full ut (Sadrizadeh, 2016). Variationen tycks även vara stor mellan olika typer av operationer. På grund av detta anser Sadrizadeh (2016) att en direkt jämförelse mellan operationsrum med en typ av operation med en annan inte är relevant.
I en sammanfattning av 5800 höftledsoperationer av Charnley (1972) lyckades han visa en sänkning av infektionsfrekvensen från ca 7 % till 0,5 % utan användning av antibiotikaprofylax genom operation i kabinett, täta kläder bestående av bland annat hjälm med utsug och en införd ökad arbetsdisciplin. Detta anser Nordenadler (2010) påvisar vikten av att kontrollera antalet bakteriebärande partiklar i operationsmiljön och dess inverkan på postoperativa sårinfektioner. Andelen sådana partiklar antas bero på den mekaniska ventilationen och klädsystem burna av personalen (Nordenadler, 2010). I takt med implantationskirurgins utveckling har kraven på hygienen i operationssalen ökat. Detta har lett till utveckling av nya ventilationssystem och täta kläder. Några nationella lagstadgade krav kring hantering av luftburna bakteriebärande partiklar finns inte idag. Riktlinjer hämtas hos landstingen och andra organisationers rekommendationer. I underlaget av Socialstyrelsen (2006) som nämnts tidigare sägs följande:
“Ventilation minskar den luftburna smittan. Vid upp till 20 luftväxlingar per timme är minskningen i stort sett proportionerlig om man har en omblandande (turbulent) ventilation. Med en bra, rätt installerad och kontrollerad ventilationsanläggning med omblandande ventilation, bör man kunna hålla nivån av luftburna bakterier under 100 CFU/m3 under en operation med 8–10 närvarande personer med konventionell arbetsdräkt.”
För ortopedisk implantat kirurgi räcker en nivå på 10 CFU/m3 för att förorsaka djupa postoperativa sårinfektioner (Blomgren et al. (1990); Pasquarella et al. (2003)). CFU kommer från engelskan Colony Forming Unit och syftar på koloniformande enheter, alltså bakteriebärande partiklar. Omblandande strömning bygger på principen av att inkommande luft blandas med rummets befintliga luft med avseende att fullständig omblandning sker relativt fort där 20 omsättningar per timme tidigare ansågs vara den praktiska gränsen för denna typ av system. I ett ordinärt operationsrum motsvara denna
luftväxling en tilluft om ca 2000 m3/h (Nordenadler, 2010). Vidare i samma rapport från
Socialstyrelsen framhålls att en reducering till 20-55 CFU/m3 vid operationsbord kan uppnås med s.k.
Allandertak. En beskrivning av denna princip görs i avsnitt 3.1.1. För operationer som kräver ultraren
luft (<10 CFU/m3) vid totala ledplastikoperationer, måste luften tillföras med parallell strömning, s.k.
”laminar air-flow”, ofta benämnt som LAF tak. Luften bör strömma in med hastigheten 0,5 m/s.
Flödena varierar här mellan 10 000-20 000 m3/h (Socialstyrelsen, 2006). I rapporten ”Ventilation av
vårdlokaler” av Spri (1989) ger man samma rekommendation som Socialstyrelsen (2006) med tillägget
<50 CFU/m3 för ortopediska operationer bortsett från ledplastikoperationer. Socialstyrelsen (2006)
menar även att det sammantaget med väl fungerande ventilation och tät klädsel bör leda till att en nivå
på <5 CFU/m3 ska kunna uppnås. Nivån <10 CFU/m3 är idag en vedertagen definition på ultraren luft i
operationsrum avsedd för infektionskänslig kirurugi. Värdet är baserat på studier av Lidwell et al (1982) samt Whyte et al (1983). Idag anser man även att icke infektionskänslig kirurgi ska upprätthålla
Operationssalar med LAF system har i vissa fall visat öka risken för postoperativa sårinfektioner vid totala ledplastikoperationer (Brandt et al., (2008); Hooper et al., (2011)). Då utgångspunkten med dessa studier har varit just postoperativa sårinfektioner påpekar Andersson et al. (2014) att frågor som riskgrupp av patient, klädsel, tidpunkt för applicering av antibiotikaprofylax samt effekten av
hypotermi inte varit redovisade. Att infektionsrisken beror på faktorer så som typ av bakterier, patientens motståndskraft mot infektion och bakteriens livskraft vid sårförslutning vidhålls även av Sadrizadeh (2016). En nyligen publicerad studie menar att postoperativa sårinfektioner möjligen inte är korrelerat med sårkontamination (Birgand, et al., 2015).
Den nämns dock i flertalet studier (Friberg et al. (2002); Hubble et al., (1996), Pasquarella et al.,(2003); Verkkala et al., (1998)) att bakteriebärande partiklar i luften spelar en avgörande roll gällande direkt eller indirekt sårkontamination. Sadrizadeh (2016) menar att det är allmänt accepterat att stafylokocker frigjorda från hudfloran från operationspersonalen i operationssalen hittas frekvent i operationssåret. Endast en liten del stafylokocker som landar i öppna sår kan förorsaka allvarliga infektioner (Andersson & Kaye, 2009).
Att ha ett effektivt ventilationssystem som späder ut och för bort bakteriebärande partiklar för att minska risken för uppkomsten av postoperativa sårinfektioner lyfts även fram av Sadrizadeh et al., (2014a); Sadrizadeh & Holmberg (2014a), Lin et al., (2005); Memarzadeh & Manning (2002). Även att öka skyddsverkan genom användandet av tät klädsel anses få samma effekt och en nödvändig åtgärd för att minska CFU halten i rummet( (Tammelin, et al., 2013a); Sadrizadeh & Holmberg (2014b)) samt att reducera antalet personer i salen under pågående operation (Sadrizadeh, et al., 2014b).
Sedimenteringshastigheten har visats vara direkt korrelerat med partikelstorleken. Vidare tycks partikeltransporten till kritisk zon (steril zon) vara korrelerad med distansen mellan källa och det kirurgiska ingreppet vilket antyder att antal personer som (Tammelin, et al., 2012) träder in i steril zon bör begränsas. Partiklars strömningsbild och rörelsemönster påverkas tydligt av luftens strömningsbild och turbulensen i rummet. Vart partiklar släpps verkar ha liten påverkan på koncentrationen av CFU. Så länge en partikel inte har landat och fortsatt är i rörelse finns möjligheten att den kan färdas i hela rummet (Sadrizadeh, 2016).
Under de senaste 20 åren har de flesta ventilationssystemen med parallellströmning som installerats i Sverige lufthastigheter lägre än 0,3 m/s. Nordenadler (2010) menar utifrån resultat från fältmätningar i operationsrum med, såväl utan aktivitet att för lufthastigheter lägre än 0,3 m/s så antar
strömningsformen ett omblandande mönster. För att låg inträngning av partiklar ska ske från oren zon, där oren zon räknas som området utanför fördelningstaket till operationsområdet, vilket anses vara utanför systemets förmåga att upprätthålla god skyddsverkan bör lufthastigheten överskrida 0,4 m/s. Nordenadler (2010) definierar skyddsverkan som ”parallellströmningens förmåga att för bort och förhindra att föroreningar förs från en källa vinkelrätt mot strömningens huvudriktning till ett kritiskt område”. Nordenadler (2010) menar att fler faktorer påverkar strömningsbilden och koncentrationen av bakteriebärande partiklar, några av dessa bedöms vara mängden takhängd utrustning, dess placering och värmeavgivning samt antalet personer i salen såväl som deras aktivitet och klädsel. Då
system med parallellströmning och lufthastigheter under 0,3 m/s (mellan ca 10 000 – 14 000 m3/h)
1.2 Motivering av arbete
Landstingsfullmäktige tog 2011 beslut om inriktningen för framtidens hälso- och sjukvård för Stockholms Län i ”Framtidsplan för hälso- och sjukvården” (LS 1109-1229 , u.d.). I denna anges
strategier för att trygga kapacitet, behov och erbjuda en högkvalitativ vård som behandlade bland annat Huddinge sjukhus, Södertälje sjukhus, S:t Görans, Nya universitetssjukhuset Solna m.fl. Detta kan ses som ett övergripande dokument och behandlar därmed inte operationssalars utförande. Redan 2008 tog dock Landstinget beslut om nybyggnaden av Nya Karolinska Solna (NKS) (LS 0710-1039 , u.d.). Byggnationen av NKS pågick mellan 2010-2018 och inrymmer bland annat 36 operationssalar varav 3 stycken så kallade hybridsalar och flertalet interventionssalar. På NKS ställdes krav på nytänkande, flexibilitet och kostnad (Intervjuer). Där kravet på flexibilitet baseras på att man i framtiden vill kunna flytta olika verksamheter samt hänga mer utrustning i taket. Tekniska avväganden gjorde att man installerade ett omblandande system i operationssalar med krav på ultraren luft samt för övrig kirurgi baserat på resultat från Nordenadlers (2010) avhandling.
Stor oenighet råder bland dagens experter kring vilken systemvalslösning som är bäst lämpad givet olika förutsättningar och krav på renlighet. Detta framkommer tydligt ur artikeln ”Infekterad debatt om operationsmiljö” i Energi & Miljö (Lundell, 2017). Kritiken som lyfts fram i artikeln mot valet av omblandande system bygger på att laminärt flöde trots hinder från personal eller utrustning anses vara en effektivare lösning när det gäller reducera antalet bakteriebärande partiklar i kritiskt område och att principerna inte kan likställas. Mätvärden från liknanden operationssal i Värmland tas upp och visar på
värden över 5 CFU/m3 utan att närmare precisera förutsättningarna. Även skilda meningar kring om
kläders uppmätta källstyrka går att appliceras vid olika luftföringsprinciper lyfts fram i artikeln. I repliken ”Ventilation med omblandande strömning visar goda resultat” i samma skrift (Hagström, et al., 2017) visas mätvärden upp från en driftkvalificering som utfördes som sex simulerade
höftoperationer där förutsättningarna anses avspegla en verklig operation men utan patient. Alla
värden är under 5 CFU/m3 och menas överensstämma med teoretiskt beräknade värden.
I en vårdanmälan lämnad av Karolinska Universitetssjukhusets Läkarförening daterad 2018-02-09
uppges klädseln för operationssalspersonal som valts utifrån kravet på 5 cfu/m3 som för varm,
obekväm och orsaka värmeeksem. Man menar även att operationssalarna inte är ändamålsenligt byggda (Åsbring & Almgren-Lidman, 2018).
Kirurgiska ingrepp är ofta långvariga och ställer förutom kravet på renlighet även krav på inomhusklimatet och arbetsmiljön för att säkerställa kirurgens koncentration (ASHRAE, 2013). Upprätthållandet av patientens normala kroppstemperatur (normotermi) under operation är även en viktig faktor då det visats att underkylning (hypotermi) av patienten ökar blodförlusten och även ökar risken för postoperativa sårinfektioner hos patienten (Sessler, 2001). Detta ges som en stark
rekommendation med stöd av hög och medelkvalitativ forskning enligt O’Hara et al (2018). Ett mål bör vara att finna metoder för att minska halten bakteriebärande partiklar i luften och samtidigt förbättra termisk komfort och luftkvalitet.
med röntgenutrustning, så kallade hybridsalar. Utredningen utmynnade bland annat i att Locum skrev följande rekommendation angående ventilation i operationssalar:
”Vid val av ventilationsmetod skall hänsyn tas till ekonomi, luftflödeshinder och arbetsmiljö. Avseende ekonomi skall investeringar och förvaltningskostnad (LCC) ingå”.
WHO har genom evidens-basering och konsensus av experter kommit med rekommendationen att inte använda LAF vid total artroplastik kirurgi med kommentaren att rekommendationen kommer reducera kostnaden för nybyggnationer av framtida sjukvårdsanläggningar i låg- och medelinkomst länder (Allegranzi, et al., 2016). Rekommendationen är baserat på en systematisk undersökning och meta-analys utifrån 1947 stycken rapporter av Bischoff et al., (2017) som menar att det inte är någon skillnad gällande uppkomsten av postoperativa infektioner vid ledplastikoperationer för höft- och knäledsbyten mellan en operationssal med laminär luftströmning jämfört med konventionellt ventilerad
operationssal. Av rapporterna valdes 12 studier ut där ingen hade ett randomiserat upplägg samt hade hög klinisk heterogenitet. De menar att risken för uppkomsten av postoperativ sårinfektion är större för laminär ventilation även om effekten inte var signifikant. Resultatet överensstämmer med tidigare utförda systematiska litteraturstudier inom ämnet enligt Bischoff et al., (2017). Många av de
analyserade studierna visar på effekten av laminär ventilation i relation till minskning av antalet bakteriebärande partiklar. Studien menar att associationen mellan postoperativa sårinfektioner och koncentrationen mikrobiella bakterier inte bevisats. Samt att nyligen publicerad studie antyder att sårkontamination och uppkomsten av infektion inte direkt är korrelerad.
Spridningen och koncentrationen av bakteriebärande partiklar är beroende av faktorer som många gånger står utanför en ingenjörs påverkan. Dess natur och uppkomsten av postoperativa sårinfektioner samt dess relation till ventilation är komplext och inte fullt fastställt. Men att ventilationen kan påverka partiklars rörelsemönster, späda ut koncentrationer eller skapa ansamlingar samt påskynda eller förhindra dess tillväxt är påvisat (ASHRAE, 2013).
Sasan Sadrizadeh utrycker i en artikel ut tidningen Energi & Miljö (2016) att det krävs en större ömsesidig förståelse mellan ingenjörer och kirurger för att medvetandegöra personalens inverkan på spridningen av bakteriebärande partiklar under pågående operation. Ett bra samarbete mellan de båda disciplinerna är nyckeln för att få ner infektionsfrekvensen. Även effektiva och frekventa utvärderingar av bakteriehalten i luften för nya såväl som befintliga ventilationssystem är av vikt för att få en
förståelse av dess inverkan (Sadrizadeh, (2016); Andersson et al., (2014)).
”En bred kunskap och förståelse av spridningsmekanismer och källor till infektionsspridande partiklar kan ge värdefulla möjligheter att kontrollera och minimera postoperativa infektioner”
(Sadrizadeh, 2016).
Med utgångspunkt av detta finns behov av att överbrygga erfarenhetsglapp och fylla kunskapsluckor gällande förekomsten av postoperativa sårinfektioner samt systemlösningars påverkan på de
1.3 Mål och syfte
Målet med studien är att sätta ihop en kritisk kunskapssammanställning kring frågor rörande renhet, arbetsmiljö och inomhusklimat i operationssalar baserat på fallstudier och litteraturstudie inom ämnena. Samt att utifrån detta identifiera risker, utmaningar, kunskaps- och samverkansbehov i frågorna. Detta görs mot bakgrunden av att det under de senaste åren råder skilda uppfattningar kring (installations)-systemlösningarnas inverkan på koncentrationen av bakteriebärande partiklar och inomhusklimatet i operationsrum vilket lett till implementeringen av olika tekniska lösningar.
Större delar av studien görs med utgångspunkt från fallstudier utförda genom kvalitativa intervjuer där erfarenheter och information om ämnet samlas in i syfte att kartlägga och exponera sammansatta problem, utmaningar samt skillnader i utförande och systemlösningar.
Studiens frågeställning är därmed:
• Vilka faktorer anses ha inverkan på halten bakteriebärande partiklar i operationssalen under pågående operation samt vilka samband finns det mellan detta och uppkomsten av
postoperativa sårinfektioner?
• Hur påverkar systemval inneklimatet, arbetsmiljön och koncentrationen av bakteriebärande partiklar?
• Hur uppfattas beslutsprocessen kring systemval och design av operationssalar och vilka faktorer fokuserar man på i denna?
• Vad är, och uppfattas som de största skillnaderna mellan en omblandande- och LAF-systemlösning i operationssalar och har detta någon inverkan på val av system? • Vilka risker och utmaningar finns det relaterat till visst systemval med utgångspunkt av
patientsäkerhet?
• Vilken information/kunskap/mätdata krävs för att avgöra systemens inverkan på renhet, inneklimat och arbetsmiljö?
1.4 Avgränsning
Det primära i sammanhanget är att garantera patientsäkerheten under pågående operation. Patientsäkerhet definieras av Socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2017) som ”skydd mot vårdskada”. Vårdskada till följd av kirurgisk behandling kan uppstå på många sett både före, under och efter själva ingreppet. Detta arbete kommer att fokusera på uppkomsten av postoperativa sårinfektioner samt arbetsmiljörelaterade aspekter som kan inverka negativt på operativ personal eller patient under pågående operation. Med arbetsmiljöaspekter anses här sådant som direkt kan påverkas av systemlösningen eller utifrån de förutsättningar som i kombination med luftföringen krävs för att uppnå tänkt renhetsgrad. Detta innefattar även den påverkan dörröppningar och klädval har för halten bakteriebärande partiklar i salen.
Uppkomsten och orsakerna till postoperativa sårinfektioner är komplexa och inte fullt ut förstådda. Likaså råder stor debatt kring det faktiska luftströmningsmönstret som uppkommer i operationssalar och därmed spridningsmönstret av bakteriebärande partiklar. Att göra ett godtyckligt antagande att halten CFU i operationssalsmiljö står i direkt relation till förekomsten av postoperativa sårinfektioner går inte att göra. Detta har endast påvisats för ortopedisk implantat kirurgi. Däremot är
Område för studien är inriktad mot de systemval som återfinns i fallstudierna. Alltså omblandande- och LAF-system. Därmed utesluts andra ventilationslösningar så som TAF (Temperature Controlled Airflow) system, deplacerande system eller hybridstrategier så som horisontellt (laminärt) luftflöde eller flyttbara flexibla skärmar för horisontellt flöde. Dessa alternativa systemlösningar tas dock översiktligt upp i litteraturstudien för att ge läsaren djupare inblick i ämnet.
Studien fokuserar alltså på ventilationens möjlighet att inverka på förekomsten av VRI inom kirurgin samt erbjuda ett gott inomhusklimat vilket enligt ASHRAE (2013) anses vara följande:
• Utspädning (genom ventilation) • Luftkvalitet (genom filtrering)
• Exponeringstid (Genom luftomsättning och tryckdifferenser) • Temperatur
• Luftfuktighet
• Organismers livskraft (Ultraviolett (UV) behandling) • Luftflödesmönster
Dock görs ingen bedömning av UV-behandling på minskning av bakteriebärande partiklar då detta inte har varit relevant på sjukhusen för fallstudien eller förekommit i diskussioner i någon större
utsträckning på andra Svenska sjukhus. Förmågan att minska mängden luftburna bakterier anses vara lägre än effekten av LAF system och kräver dessutom noggrann kontroll av lampor, luftfuktighet samt skyddsåtgärder för personalen (Socialstyrelsen, 2006).
Även lufthastighet och temperatur på inkommande luft är faktorer som anses påverka renheten och det termiska klimatet i operationssalen och behandlas i denna studie.
Författaren ämnar inte utföra egna mätningar eller simuleringar utan studien vilar på tidigare forskning i områden kring spridningsmekanismerna och källor till infektionsspridande partiklar, termisk komfort och luftkvalitet i operationssalsmiljö samt empirin från fallstudier och kvalitativa intervjuer.
2
Metod
2.1 Sammanfattning
Studien är utförd som en kritisk kunskapssammanställning där redskapen har varit en litteraturstudie i kombination med kvalitativa fallstudier där intervjuer har skett med tolv respondenter från olika yrkesgrupper som alla till olika grad varit delaktiga vid beslut/design/utförande av operationssalarna och systemlösningarna. Intervjuerna har varit halvstrukturerade och analyserats utifrån ett
pragmatiskt synsätt. Studien i sin helhet har utförts med ett abduktivt förhållningssett där befintliga teorier inom ämnet har jämförts med ny empiri och sammanställts i en syntes.
2.2 Förstudie
En förstudie inom ämnet för postoperativa sårinfektioner och dess uppkomst kopplat till
operationssalsventilation gjordes initialt för att få ökad kunskap inom ämnet. Detta gjordes genom litteratursökning inom ämnet där teorier samlades in kring vad som anses ha inverkan på
Stockholm samt telefonsamtal med tekniska doktorer inom ämnet. Vidare fördes samtal med Skanska kring olika projekt som behandlar sjukhusbyggnation och vid vilka av dessa det skulle vara aktuellt att kunna utföra intervjuundersökningar. Initial kontakt togs med de olika projekten i fallstudien för att först samla in översiktlig information kring dem. Detta klargjorde ämnets komplexitet och
problematik. I förstudien utfördes först några inledande intervjuer utan något mätinstrument (formulär) för att bygga en modell som i ett andra steg testas mot respondenter i en strukturerad intervjuundersökning. Utifrån detta och samtal med handledare på KTH började ett arbete av att samla in forskning, utredningar och rapporter inom ämnet för ventilation och infektionsrisker inom kirurgin
2.3 Litteraturstudie
Vid en undersökning med en vetenskaplig ansatts är det viktigt att ta reda på vad som tidigare skrivits inom det aktuella området. Det är även genom detta författaren skapar sig en bild av vad som är känt och okänt samt vilka metoder som används.
Litteratur har sökts under hela studien. I begynnelseskedet av studien gjordes detta för att få en övergripande förståelse av ämnet för att kunna fastställa en relevant frågeställning. Forskningsresultat, vetenskapliga artiklar, standarder och annan litteratur har kompletterats under studiens gång när nya relevanta tilläggande frågor dykt upp. Under den empiriska delen av undersökningen har det även framkommit data som författaren senare funnit väsentligt att inkludera i litteratursökningen. Det primära sökverktyget som används har varit Kungliga Tekniska Högskolans e-bibliotek och sökfunktion Primo. Via detta sökverktyg har åtkomst till ScienceDirect getts som även varit en primär sökmotor.
Sökord som används är följande: Laminar airflow, surgical infection, SSI, Theatre ventilation, Operating room ventilation, contamination control, unidirectional ceiling distribution system, OR, ultra-clean air, Operating room, airborne infection, Infection control, door opening, OR traffic flow, Protective clothing, orthopaedic surgery, CFD, CFU, thermal comfort, hypothermia, normothermia, Particle transport, Computational fluid dynamics, conventional ventilation, conventional clothing, clothing system.
Studien har utöver relevanta vetenskapliga artiklar som valts att inkluderas genom urval även valt att lägga vikt på två doktorsavhandlingar, en utredning samt en standard som anses vara väsentliga utifrån studiens syfte och mål. Dessa presenteras nedan:
”Något om skyddsventilation i operationsrum” Nordenadler (2010). Denna doktorsavhandling har legat som grund till val av omblandande ventilationssystemslösning på ett av sjukhusen i fallstudien. Doktorsavhandlingen har även kompletterats med empiriskt resultat från intervju med dess författare. ”Design of Hospital Operating Room Ventilation using Computational Fluid Dynamics” Sadrizadeh (2016). Doktorsavhandlingen har som syfte att undersöka ventilationens effekt på spridningen av partiklar i operationsrum.
Utredningen ”Ny- och ombyggnad av operation och röntgen, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge” (LS 1403-0380 rev20151207, 2015). Denna utredning gjordes som en jämförelse mellan tre olika ventilationsprinciper utifrån en definierad målbild. Resultatet låg till grund för val av
Manualen ”HVAC Design Manual for Hospitals and Clinics” ASHRAE (2013) har används och refereras till under studien. Denna manual ger grundliga riktlinjer och rekommendationer kring utförande och design av ventilationssystem för operationssalar. ASHRAE ger även ut standarder som i många länder används som utgångspunkt att förhålla sig till.
2.4 Vetenskapligt förhållningssätt och metodval
2.4.1 Abduktion
Induktion är den process där observationer görs och empiriska erfarenheter hämtas utifrån ett antal fall i syfte om att säga något generellt och forma en teori utifrån dessa. Induktiv slutledningen har begränsad validitet då empiri hämtad från ett antal fall inte nödvändigtvis betyder att alltid så är fallet. Kvalitativ forskning karakteriseras ofta som induktivt då forskare närmas sig ett ämne utan allt för många idéer att testa. Forskaren låter det empiriska värdet från intervjuerna avgöra vad som är viktigt att söka svar på. Analytiker med induktivt förhållningssätt kommer att koda informationen för att hitta mönster och potentiella förklaringar till dessa (Kvale & Brinkmann, 2014). Metoden är mindre objektiv då den enskilda forskarens uppfattning kommer att färga teorierna då man utifrån iakttagelser eller sin kvalitativa data komma fram till en modell eller förklaring av något.
Deduktion innebär att man utifrån befintliga generella teorier härleder testbara hypoteser som sedan resulterar i en slutsats (Kvale & Brinkmann, 2014). Det innebär alltså att en studie görs utifrån redan förekommande teorier och premisser och utifrån dessa dras en logisk slutsats om vad som bör gälla i det allmänna fallet. Svårigheten ligger i om forskaren ska förkasta sin hypotes eller bortse från empiriska observationer som tycks strida mot den generella teorin. Kvalitativ forskning kan arbeta deduktivt exempelvis genom att använda enskilda testfall för generella teorier (Kvale & Brinkmann,
2014). Dock anses deduktion vara en metod som främst används vid kvantitativa studier.
Abduktion är en resonemangsform som används i ovissa situationer där något behöver förstås eller förklaras (Kvale & Brinkmann, 2014). Det är en metod som kombinerar både induktion och deduktion där studien inleds induktivt med ett objekt eller situation som studeras för att formulera en teori. Därefter görs en prövning på den framtagna teorin på nya fall vilket kan liknas som ett deduktivt förfarande (Patel & Davidsson, 2011). Abduktion ger forskaren en större frihet där denne kan röra sig mellan teori och empiri och låta förståelsen succesivt växa fram. Det kan även liknas vid att forskaren från något specifikt skapar en förklaring som är mer generell. Detta gör att undersökningens teori blir mer generell och utvecklad.
Denna studie bygger på en problemförmulering baserat på tidigare forskning och utredningar inom ämnet operationssalsventilation och design där studiers framförda problem, utmaningar och slutsatser har använts för att forma en teori. Data i form av empiri har sedan samlats in genom intervjuer för att testa mot befintliga teorier. Friheten som ett abduktivt förfarande medför har erbjudit författaren att hoppa mellan teori och empiri i syfte av att skapa en förståelse kring ämnet och dess praktiska utförande för att ge en generell bedömning kring utförandet av operationssalarna i fallstudierna.
2.4.2 Kvalitativa och kvantitativa studier
Den centrala frågan i varje forskning är vad man vill ha svar på. Vid en explorativ studie när forskaren vet väldigt lite i förväg kring ämnet används till fördel en kvalitativ metod (Malterud, 1998).
på redskap för att kvantifiera något. Syftet med den kvalitativa forskningsintervjun är att förstå ämnet från en vardagsvärld ur den intervjuades egna perspektiv (Kvale & Brinkmann, 2014). En kvalitativ studie utgår från studieobjektens perspektiv, medan kvantitativa studier i högre grad utgår från forskarens idéer om vilka dimensioner och kategorier som skall stå i centrum. En kvalitativ
undersökning kan även användas som en uppföljning av den kvantitativa undersökningen eller vice versa kan kvantitativa metoder användas som ett komplement till ett kvalitativt resultat.
Den halvstrukturerade livsvärldsintervjun som Kvale & Brinkmann (2014) utrycker det definieras som en intervju vars mål är att beskriva respondentens livsvärld i syfte i att tolka dess innebörd av det som studeras. Denna är delvis inspirerad av fenomenologin. Dock ligger fokus i det perspektiv mer kring att kartlägga hur människor upplever livsvärldsfenomen enligt Kvale & Brinkmann (2014). Det centrala är alltså att söka finne de kategorier, beskrivningar eller modeller som bäst beskriver ett fenomen eller ett sammanhang. Fokus ligger enbart på en eller några få miljöer där helheten och nyanserna studeras. Men även kring urskiljandet av prioriteringar och att förmedla erfarenheter. Vilket även fenomenologin till viss del gör men som även kommer till pragmatismen.
Pragmatismen motsätter sig idén att kunskap är en representation av verkligheten och prioriterar praktiken och bruksvärdet av de idéer och teorier som lyfts fram av forskaren. Forskaren kan då fokusera på de praktiska aspekterna av vad personerna gör och det hantverksmässiga i sin verksamhet samt kring de frågor om värde och etik som läggs fram genom resultatet (Kvale & Brinkmann, 2014). Det är individernas handlingar och dess följder som står i fokus inom pragmatismen och det är i det kunskapen ligger. Människors handlingar är en grundläggande del av transaktioner och
erfarenhetsskapande och således även en del av meningsskapande processer (Quennerstedt, 2006). Erfarenheter och beskrivningen hur dessa tas från en situation till en annan är tydlig (Dewey, 1997). Meningsskapande är alltså hur människor begripliggör det de möter i en viss situation.
Pragmatismens upphovsman Charles Sanders Peirce förtydligar sin princip genom följande
formulering: "En tankes eller ett begrepps mening ligger i hur de kan tänkas inverka på en avsiktlig handling och bara i detta." (Egidius, 2018)
I ett pragmatiskt synsätt kan även de ovan nämnda metoderna vara olika verktyg för att besvara olika frågor där det kvalitativa besvarar hur eller vad något är och det kvantitativa besvara hur mycket av
något enligt Kvale & Brinkmann (2014).
Centralt i denna studie är att finna beskrivningar och kategoriserar av begrepp och utföranden för att beskriva operationssalsmiljön samt dess inverkan på renhet och arbetsmiljö. Den fokuserar även på projektens specifika utföranden för att lyfta fram meningsskapande i den bemärkelsen av att belysa dess inverkan och konsekvens. Studien är även kvalitativ i den bemärkelsen av att den söker spegla människors beteende eller syn på beslutsprocessen och skillnader mellan systemen. Olika metoder används således utifrån pragmatismen och studien är därmed kvalitativ med en abduktiv ansats. Empiri samlades in utifrån kvalitativa intervjuer med en komparativ, jämförande design där det fokuserades på systemutformningen och operationssalsdesignen på tre sjukhus I Stockholms län.
2.4.3 Fallstudier
specifik person, situation eller institution (Kvale & Brinkmann, 2014). Det handlar många gånger om att förstå, tolka och förklara människors subjektiva bild av ett fenomen.
Studien tar sin form av en kombination av den egentliga och instrumentella. Kvalitativa intervjuer används för att förstå och tolka personernas subjektiva bild av operationssalsventilationens och designens påverkan på patientsäkerheten i den bemärkelsen som nämns i avsnitt 1.4. Även annat material samlas in för att ge en djupgående beskrivning och slutsats.
2.5 Intervju - Metodprocess
Processen för intervjuerna har tagit många likheter från ”de sju stadier” som finns i en
intervjuundersökning enligt Kvale & Brinkmann (2014). Dessa förklaras överskådlig i avsnittet nedan. Hur den aktuella studien relaterar till dessa finns beskrivet i avsnitt 2.7.
• Tematisering: I detta steg identifieras ämnet för intervjuundersökningen. Det är syftet som är centralt och besvarar frågorna varför och vad. Detta bör göras innan beslut kring metod fattas. Det kan även innefatta konsultationer i formen av explorativa intervjuer enligt Kvale &
Brinkmann (2014). Detta görs för att reda ut vilket ämne som är föremål för studien. • Planering: Här reder man ut de procedurer, metoder och tekniker som ska användas. Alltså
studiens ”hur”. Relevansen för denna del är större vid systematiska undersökningar än vid explorativa undersökningar.
• Intervju: Intervjuerna genomförs enligt intervjuguide med ett reflekterande förhållningsätt till kunskapen som eftersökt och kontexten av intervjun.
• Utskrift: Att förbereda intervjun för analys är enligt Kvale & Brinkmann (2014) ingen enkel kontorssyssla utan en tolkande process där skillnaden mellan muntligt tal och skriven text ger upphov till en rad frågor.
• Analys: Utifrån undersökningens syfte, ämne samt intervjumaterialets karaktär väljs analysmetod som är lämplig
• Verifiering. Här fastställs intervjuresultatens validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. Är resultatet konsistent och har det som är avsett att undersökas undersökts?
• Rapportering: Rapportering sker i en form som motsvarar vetenskapliga kriterier som beaktar etiska aspekter och är läsbart.
2.5.1 Intervjuformer
Intervjuformen är beroende på syfte med undersökningen, kunskapens karaktär samt
intervjupersonens och intervjuarens färdighet och stil. Intervjuformerna ska ses som verktyg och bör anpassas efter ovanstående villkor. Faktaintervjuer, begreppsintervjuer, fokusgruppintervjuer så som narrativa och diskursiva intervjuer är exempel på olika former som är kopplade till olika sociala dynamiker och frågeteknik (Kvale & Brinkmann, 2014).
Ur ett fenomenologiskt perspektiv anses en kvalitativ intervju försöka täcka både faktaplanet och meningsplanet (Kvale & Brinkmann, 2014). Intervjun kan vara fokuserad på ett visst tema men inte utifrån strängt standardiserade frågor men riktade mot forskningsämnet genom öppna frågor och kommer an på att intervjupersonen tar fram de dimensioner som hon finner viktiga inom området. Det handlar även om att från empiriskt resultat inhämta typiska erfarenheter av ämnet.
perspektiv på en händelse utan på trovärdig information om ett kollektivt förflutet. Dock finns svårigheter i att få fram faktisk information då personer uppfattar händelseförlopp olika vilket är väl dokumenterat i vittnespsykologi. Den explorativa intervjun har karaktären av att vara öppen med en låg struktur. I denna form introducerar endast intervjuaren en fråga eller ett ämne som ska kartläggas eller sammansatta problem som ska exponeras. Ofta följs svaren upp med nya frågor för att få ny information (Kvale & Brinkmann, 2014).
Den halvstrukturerade livsvärldsintervjun är enligt Kvale & Brinkmann (2014) varken öppen och vardaglig eller sluten så som ett frågeformulär. Den utförs enligt en intervjuguide där fokus ligger på teman vilket innehåller förslag på frågor. Här ges utrymme för tolkningar. Den utskrivna intervjun och inspelningen är materialet som är föremål för analys. I en helt strukturerad intervju lämnas litet utrymme för intervjupersonen att svara inom och svaren kan oftast förutsägas. En intervju kan även bedömas på dess standardiseringsgrad vilket innebär i vilken utsträckning frågorna följer en viss struktur och om nya frågor dyker upp under intervjun.
En annan form är telefonintervjuer. Den skiljer sig inte nämnvärt från övriga i den aspekten att även de kan ha en viss grad av standardisering eller strukturering. Fördelen är den ökade möjligheten att tala med människor på geografiskt avlägsna platser. Nackdelen är avsaknaden av vägledning från
kroppsspråket (Kvale & Brinkmann, 2014).
Då intervjuernas syfte dels har varit att ta reda på respondenternas uppfattning kring forskningsläget vad gäller systemlösningarnas inverkan på CFU halt och postoperativa sårinfektioner samt hur de upplever beslutsprocessen kring valen av dessa system likväl vad de anser är viktigt för att kunna uppnå kraven på arbetsmiljö och renhet har delar av intervjuerna formats i avseende att täcka meningsplanet. Även faktaplanet har varit centralt då frågor kring kriterier som följts samt vad man ansett varit viktigt och hur man jobbat för att uppnå dessa. Intervjun har därför tagit formen som en kombination av historieforskning och faktaintervjuer beskrivet tidigare i avsnittet. Frågor kring vad intervjupersonerna anser vara svårt eller kan komma att innebära komplikationer för det fortsatta arbetet med att designa en operationssal som uppfyller kriterierna har ställts i syfte att fånga in erfarenheter men även för att urskilja vilka områden eller tekniska utförande de anser vara kritiska, och därmed i förlängningen kunna tolka deras värderingar och prioriteringar, har ställts och format intervjun till att vara explorativ och meningsskapande enligt fenomenologin.
Intervjuerna har således fokuserat på temat operationssalsventilation och design och dess inverkan på renhet, arbetsmiljö och i förlängningen uppkomsten av postoperativa sårinfektioner. Intervjuerna har följt en intervjuguide (se Appendix A) med kompletterande frågor för att ge utrymme för tolkningar. Den har därmed låg struktureringsgrad och frågor har ställts i olika ordningsföljd beroende på intervjupersonens tidigare erfarenhet inom ämnet och roll i projekten. Intervjuerna kan därför anses följa den form som den halvstrukturerade livsvärldsintervjun Kvale & Brinkmann (2014) beskriver. Standardiseringsgraden var hög gällande utformningen av frågorna dock var ordningsföljden varierande som tidigare nämnt.
En del intervjuer har även utförts som telefonintervjuer då den geografiska distansen varit för stor eller möjligheten att få ett fysiskt möte varit liten. Författaren anser ändå att dessa är givande att ha med i studien men är medvetna om att den övriga information som ges genom ett fysiskt möte är
2.6 Val och motivering av fall
2.6.1 Val av fallstudier
Fallen som valdes i studien var tre sjukhusprojekt som inrymde operationsavdelningar av olika storlekar i Stockholms län. Samtliga projekt är helt eller delvis utförda av Skanska Sverige AB (nedan kallat Skanska) som har avslutats eller håller på att konstrueras. De som har avslutats eller delvis avslutats där vårdenheterna inom kirurgi flyttat in har gjort det under det senaste året. Skanska som företag valdes då det är ett entreprenadbolag som tagit hem många av kontrakten för om- och nybyggnationer av sjukhusenheter i Stockholms region. Företaget har även resurser för att handleda examensarbeten och bistå med den information och kontakter som krävs för att kunna utföra studien. Två av projekten har Locum som fastighetsförvaltare och följer därmed deras riktlinjer i utförande. Det andra projektet har en avtalsform som skiljer de övriga och ett annat bolag har förvaltningsansvaret. Efter denna förvaltnings tid är det däremot Locum som planerar att ta över ansvaret. Kontraktet är därmed till stora delar format så att de överensstämmer med Locums riktlinjer för operationssals byggnation. Att det är samma eller i framtiden planerade förvaltare gör jämförelsen mellan projekten enklare. Det har även underlättat i kontakt med personer som har koppling till något av sjukhusen för att erhålla dokument kring riktlinjer som kan anses beskriva kraven för samtliga projekt. Likväl har förutsättningen att samma entreprenadföretag ansvarat för byggnationen underlättat i att skapa kontakt och få tillgång till särskild dokumentation gällande operationssalarna. Endast tre sjukhus valdes var på grund av att data från intern dokumentation och intervjuer skulle kunna analyseras på ett tillräckligt genomgripande sätt inom den givna tidsramen för projektet.
Val av projekt har haft som utgångspunkt att systemvalen för ventilation helt eller delvis skilts åt i och med att ett av målen med studien är jämförelsen mellan ett omblandande och laminär-strömnings system. På grund av hur författaren valt att definiera det omblandande systemet men även för att studien till viss del skulle sakna syfte om avsaknaden av ett projekt med denna typ av omblandande ventilation är det meningslöst att anonymisera projekten. Det är även så att mycket av debatten i frågan som lyfts fram genom studien är offentlig och därmed kan läsaren med enkelhet peka ut vilket detta projekt är. Det har även lätt till beslutet att samtliga projekt kommer att nämnas med sitt korrekta namn i studien då lika villkor anses viktigt.
2.6.1.1 Fallstudie Nya Karolinska Solna (NKS)
Nya Karolinska är ett så kallat OPS-avtal (offentlig-privat samverkan) mellan SLL och Swedish Hospital Partners (SHP) vilket är ett bolag mellan Skanska och det brittiska riskkapitalbolaget Innisfree. SHP är vad man kan kalla för en intern beställare åt Skanska Healthcare. Kontraktet med Skanska Healthcare skrevs 2010 med en planerad byggtid mellan 2010-2018. NKS har 34
operationssalar varav 3 stycken så kallade hybridsalar, alla installerade med ett omblandande ventilationssystem. Inflyttning av vissa verksamheter startade 2016. Kostnaden för att bygga och utrusta är beräknat att ligga på 22,8 miljarder kronor. Service partner fram till och med 2040 är Coor Service Management (NKS, 2015).
2.6.1.2 Fallstudie Nya Huddinge Sjukhus (NHS)
Nya Huddinge sjukhus har upphandlingsformen totalentreprenad i samverkan med SLL som finansierare genom Locum vilka är projektledare för bygg och fastighet. Projektägare och
utrymmeskrävande sal. 17 salar planer att installeras med LAF system och resterande med omblandande likt NKS. Kontraktet är värt ca 1,2 miljarder kronor (Skanska, 2016).
2.6.1.3 Fallstudie Nya Södertälje Sjukhus (NSS)
SLL är beställare genom Locum och kontraktet är totalentreprenad i samverkan likt NHS. Skanska tecknas avtal 2014 och sjukhuset stod klart i början av 2018. Sjukhuset har 8 nya operationssalar samt 1 sal för kejsarsnitt samtliga installerade med LAF system. Verksamhetsutövare är Södertälje sjukhus AB. Kontrakt summan låg på 968 miljoner kronor (Skanska, 2014) Under projektets gång plockades operationssalarna ut för att handlas upp som en totalentreprenad. Kontraktet togs hem av annat bolag.
2.6.2 Val av respondenter
Respondenter som intervjuats har valts på grund av deras inblick och medverkan i designprocessen kring operationssalarna och ventilationssystemen i dem. Då projektledare och projekteringsledare inom ett entreprenadföretag ibland har begränsad kunskap om de tekniska systemen som sådana har författaren valt att utöver personer med den befattningen även intervjua VVS-konsulter från olika företag som på något sett medverkat kring operationssals-utförandet på sjukhusen. Dessa har antingen medverkat i programhandlingsskede samt/eller i systemhandlingsskede. Även en representant från vårdverksamheten som på något sett medverkat i två av fallstudierna samt projektledare och en ventilationsexpert från beställarsidan har intervjuats som varit delaktiga kring operationsavdelningen på sjukhusen eller genom sin roll anses ha en övergripande inblick i frågan. Dock anser författaren att för få respondenter från beställarsidan och vårdverksamheten har intervjuats för att fullt ut kunna skapa en representation av deras värderingar eller synsätt i frågan. Författaren har ändå valt att inkludera de få som tillgåtts för att få in deras erfarenheter och kunskap av vårdverksamheten och systemen som sådana då det även anses ha ökat studiens bredd.
En del respondenter har varit delaktiga i fler än en av sjukhusens processer kring design och utförande av operationssalarna som är mål för fallstudien. Vid dessa intervjutillfällen har intervjun delats upp genom att först behandla de allmänna frågorna för att sedan tala specifikt om vardera fallstudien och deras erfarenheter kring dessa. Totalt sett har tolv respondenter medverkat och intervjuats. Av dessa är två representanter från beställaren, en från vårdverksamheten, fem stycken konsulter, två
projekteringsledare en installationssamordnare samt en projektchef från Skanska. För att inte med enkelhet röja respondenternas identitet då en uppdelning av dessa i de redan angivna fallstudierna skulle tjäna just det syftet har författaren valt att endast ange antal respondenter per fallstudie dock inte deras yrkestitel men endast om de representerar beställare, konsult eller Skanska.
2.6.2.1 Fallstudie NKS
Här har respondenter i egenskap av tre konsulter och två anställda på Skanska intervjuats. Respondenterna har helt eller delvis jobbat med operationsavdelningen på sjukhuset.
2.6.2.2 Fallstudie NHS
Här har respondenter i egenskap av två konsulter, två från beställarsidan, en från vårdverksamheten samt två anställda på Skanska intervjuats. Respondenterna har helt eller delvis jobbat med
operationsavdelningen på sjukhuset.
2.6.2.3 Fallstudie NSS
