Ventilationssystem idag

De vanligaste ventilationssystemen som används i operationsrum idag är vertikalt laminärt flöde (LAF), omblandande, deplacerande och hybrida system. Skillnaden mellan systemen är primärt tillufts-principen hos dem (Sadrizadeh, 2016).

Även med samma oms/h så är skillnaden stor mellan olika systems förmåga att transportera bort bakteriebärande partiklar (Sadrizadeh & Holmberg, 2014a). Vidare visar Memarzadeh & Manning (2002) att för stor luftomsättning kan skapa strömningsförhållanden som för tillbaka partiklar till kritiskt område.

Den första publicerade studien där patienterna slumpmässigt tilldelades operationsrum utrustade med horisontellt laminärt luftflöde eller konventionellt luftflöde och där alla patienter fick lämplig

behandling med antibiotikaprofylax gjordes från 1981 till 1990 (Fitzgerald, 1992). Studien fann ingen skillnad i risk för djupa postoperativa sårinfektioner efter totalt höft- och knäledplastikoperationer. Däremot visar studier jämförandes horisontella laminära flödessysteme av Sadrizadeh et al (2014a) och Sadrizadeh & Holmberg (2014b) samt Lui et al (2009) visade att systemet var mindre känsligt för hinder och konvektionsströmmar från personal och utrustning.

Deplacerande system är sedan tidigare beskrivet. Principen bygger på att underkyld luft förs in vid golvnivå och sedan stiger vid uppvärmning för att transportera bort partiklar i taknivå. Studie av Memarzadeh & Manning (2002) ansåg att deplacerande var mer effektivt än konventionellt

omblandande utformat som att luft fördes in via två eller fyra don i taknivå på rummet och frånluften var placerad i de fyra hörnen av rummet.

Komplexiteten rörande infektionsrisk och halten CFU för operationssalar är stor. Ventilationen är endast en faktor i det hela. En operationssal inrymmer flera yrkesgrupper med stor variation på tekniker och utföranden där små misstag kan få stor inverkan. Många faktorer påverkar renheten där inte minst den mänskliga faktorn är en stor del vilket visas av Andersson et al. (2014).

Det faktiska resulterande luftrörelsemönstret i en operationssal är fortfarande en fråga som väcker stora diskussioner bland forskare. Det antyds att luften rör sig mellan laminärt och turbulent eller en kombination av de båda. Ofta väljs typ av systemlösning utifrån vilken typ av kirurgi som förväntas utföras i salen och kraven på inomhusluften (Sadrizadeh, 2016).

3.1.2.2 Omblandande ventilation

Enligt (LS 1403-0380 rev20151207, 2015) beskrivs LAF takens princip enligt leverantörer som följande:

”Koncentrerad inblåsning mot centrum ska borttransportera CFU alstrad av operatör. Omblandande strömning av hela rummet minskar antalet bakteriebärande partiklar i luften genom utspädning.

Detta ska ge ultraren luft i hela rummet. Inblåsningsmönstret minimerar påverkan från hinder”

Huvudtekniken beskrivs även i samma utredning som:

”Hög lufthastighet riktas mot alla delar i rummet dock merparten mot operatörsområdet. Samma inblåsningstemperatur i hela rummet. Luftmängden dimensioneras efter klädsystem och

personantal. Möjlighet att förändra inblåsningsmönster om verksamhetsförändring”

Ett omblandande system bygger på utspädningsprincipen av bakteriebärande partiklar. Ren luft tillförs oordnat eller linjeformat genom don. Vid fullständig omblandning anses temperaturen såväl som koncentrationen CFU vara likformig i hela rummet (Sadrizadeh, 2016).

I en studie av Sadrizadeh et al (2014b) gjordes datorsimuleringar i operationssal som efterliknar en operationssal på Nya Karolinska Solna installerat med omblandande system (se figur 5). Salen har ett flöde på 2500 l/s där luften i studien förs in vertikalt från en ring i taket med 24 don. Luftomsättningen är ca 47 oms/h. Men en källstyrka på 4 CFU/s testas CFU halten med varierat antal personer (4-10 st) i salen med olika positioner. Partiklar från individer antas utgå från huvud och halsområdet. Salen har en värmelast på ca 4,4 kW från utrusning och personer. Salen var utrustad med en op-lampa.

Partikelprovtagning skedde med båda passiv och aktiv metod där partiklar i storlekarna 5, 10 och 20𝜇𝜇𝜇𝜇 mättes. Utifrån resultatet visas att personantalet i salen inte får överskrida 5-6 personer för att

upprätthålla nivån på 10 CFU/m3. Det termiska klimatet ansågs uppfylla ANSI/ASHRAE standard 55 (2008) samt ISO 7730:2005 (2005) med att upprätthålla en temperaturdifferens under 3 °𝐶𝐶 i

operationszonen.

I en annan studie baserat på samma operationsrum (se figur 5) med samma typ av omblandande system mättes CFU koncentrationer i salen med nio personer. Tre olika källstyrkor applicerades på 1,5, 4, 5 CFU/s. Målet var att utröna effekten av portabla ventilationsskärmar samt effekten av personalens lutande position över operationsområde och instrumentbord. Inblåsningen var i denna studie anpassad efter leverantörens riktlinjer där 1/3 av luten riktades mot mitten, en del ned som en ridå och

resterande ut i periferin. Flödet var satt till 2 m3/s med en temperatur på 20 °𝐶𝐶. Salen var satt i ett

övertryck på 15 Pa mot angränsande utrymmen. Frånluften var här placerad vid golvnivå i rummets fyra hörn. Två lampor och två utrustningar med avgiven värme antogs. Författaren gör här själv en uppskattning på det totala värmelasten som antas vara kring 3,5 kW. Ur tabell 1 kan beräknade medelvärden med standardavvikelser utläsas för de tre olika källstyrkorna mätta vid tre olika områden i salen utan effekten av den portabla laminära strömningen med personer i lutande och upprätt

position. Vid lutande position antas en person luta över respektive instrumentbord samt en person luta över patient vid huvudändan samt en vid fotändan (Sadrizadeh, et al., 2016).

Tabell 1. Koncentrationer CFU/m³ vid olika källstyrkor samt olika position hos personalen. UP-upprätt

position, BP- böjd position samt flöde på 2 m3/s och 9 personer utifrån redovisade värden av

(Sadrizadeh, et al., 2016)

Källstyrka CFU/s

Operationsbord ^{Instrumentbord 1 (mot}

dörr mot korridor)

Instrumentbord 2 (motsatt sida OP-bord och instrumentbord 1) CFU/m³ (standardavvikelse) CFU/m³ (standardavvikelse) CFU/m³ (standardavvikelse) UP BP UP BP UP BP 1,5 6.4 (1.6) 6.9 (3.1) 5.7 (1.1) 6.9 (1.3) 4.6 (1.1) 5.5 (1.5) 4 14.5 (1.5) 18.3 (2.7) 15.4 (1.9) 18.5 (2.4) 12.2 (1.8) 14.6 (2.1) 5 17.9 (1.2) 22.8 (2.3) 19.2 (2.1) 23.1 (2.7) 15.3 (1.3) 18.3 (2.5)

Figur 6. Illustration av omblandande NKS (Illustration från Halton på produkten Halton Vita Care OR, 2018).

3.1.2.3 Utspädningsprincipen och koncentrationsberäkning

Vid fullständigt omblandande strömning bestäms föroreningars koncentrationer med hjälp av utspädningsprincipen. Givet små läckage in i operationsrum samt filter effektivitet på 100 % för inkommande luft samt utifrån att personalen utgör den dominerande delen av alstrandet bakteriebärande partiklar blir uttrycket enligt Nordenadler (2010):

𝑐𝑐 =

𝑄𝑄

𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶/𝜇𝜇

(1)

Där 𝑛𝑛 =antar personer, 𝑘𝑘 = korrektionsfaktor för källstyrka, 𝑞𝑞𝑠𝑠= Källstyrka (medelvärde) för body-box

försök (CFU/s), 𝑄𝑄 = Totalflödet (m3/s).

Nordenadler (2010) visar genom att använda medelvärdet på 5 CFU/s för källstyrkan i enlighet med avsnitt 3.2 kan koncentrationen uttryckas som en funktion av det totala flödet Q och vid jämförelse

med uppmätta värden utifrån de 111 pågående operationerna med flöden mellan 1800 - 18000 m3/s

funnit en god överenstämmelse med funktionen för koncentrationen av CFU haltens medelvärde uttryckt som funktion av det totala flödet utifrån en undre, medel och övre nivå baserat på

korrektionsfaktorn och antal personer på 4, 6 och 8. Utifrån samma operationer har antal personer varierat mellan tre till nitton personer. Då det vanligtvis varit sex personer i salen har halten CFU normerats till sex personer. Vidare har normerade CFU värden grupperats i luftflödesintervall där varje operationsrums haltmedelvärde utgjorde utgångsvärde för statistisk behandling. Från detta har

Nordenadler (2010) gjort beräkning med 95 % konfidensintervall (t-fördelning) och erhållit medelvärden, standardavvikelser och konfidensintervall enligt tabell 2 nedan

Tabell 2 Erhållna medelvärden, standardavvikelser och 95 % konfidensintervall (t-fördelning) ac antalet

CFU per m³ under pågående operation med 6 personer bärandes tät operationsklädsel i operationsrum

vid olika luftflöden och principer (tabell skapad utifrån Nordenadler (2010) s.88)

Antal CFU per m³

Flödesprincip Luftflödesintervall m³/s Medelvärde Standardavvikelse Konfidensintervall Undre Övre Omblandande 0,5 - 0,56 16,2 8,2 10,3 22,1 Laminärt flöde 2,9 - 3,9 2,2 2,0 0,9 3,5 Laminärt flöde 4,4 - 5 1,4¹ -² -² -² 1

Ett stort antal haltvärden från dessa mätningar är redovisade som 0 och <1 (satts till 0,5).

2

Ej tillämpligt

Dessa värden poängterar Nordenadler (2010) stämmer väl överens med det värdet på 20 CFU/m3 som

SFVH (2003) anger bör vara lägre för pågående operation med 17-20 luftväxlingar per timma

(vanligtvis 0,5 – 0,56 m3/s), användning av tät klädsel och mellan 6-8 personer i sal. För flöden som

överskrider 4,6 m3/s är värdena lägre än de som redovisas i tabell 2 vilket Nordenadler (2010) menar

kan bero på att hastigheten överskrider 0,4 m/s och därmed har en parallellströmning som kan

– 3,9 m3/s anses ha god överenstämmelse med ekvation 1 och därmed anses utspädningsprincipen gälla för dessa (Nordenadler, 2010).

Nordenadler (2010) har utfört belastningstester och hastighetsmätning i tre operationsrum utan

pågående aktivitet med parallellströmning. Ena salen hade ett flöde på 8600 m3/h med en lufthastighet

uppmätt till 0,27 m/s där luften fördes in med en grads undertemperering. Den andra salen hade ett

flöde på 10400 m3/h och 16600 m3/h med uppmätt hastighet på 0,27 respektive 0,40 m/s där luften

infördes isotermt. Den tredje salen hade ett flöde 18000 m3/h och zonisk inblåsning där hastigheten i

den inre zonen uppmättes till 0,50 m/s och i den yttre till 0,25 m/s och luften fördes in isotermt. Partikelbelastningen har skett dels precis utanför takets randzon vid dess fyra sidor samt under operationsbord och mätsonden placerats mitt på operationsbordet. Två operationslampor var satta i operationsläge och påslagna under mätningarna.

Hastighetsmätningar i ovan nämnda visar på hastigheter under 0,1 m/s strax ovanför operationsbordet då ingen aktivitet förekommer i salen. En skillnad på hastigheter strax ovanför bordet på mellan 0,3 – 0,5 m/s kan utläsas för salen med zonindelad luftströmning. Nordenadler (2010) menar även att luft under operationsbordet kan iakttas komma upp på bordet genom rökvisualisering utan pågående aktivitet och isotermiska förhållanden samt med en lufthastighet under 0,3 m/s. Utifrån

belastningstesterna menar Nordenadler (2010) att bäst skyddsverkan och minst inträngning av partiklar i operationsområdet fås om lufthastigheten på inblåsningssystemet är över 0,4 m/s. Det visas även att salen med zonindelad inblåsning ger lägst inträngning. Inträngning av partiklar tycks för hastigheter lägre än 0,27 m/s komma från golvnivå till operationsområde. Samt att vid denna hastighet så antas en oordnad strömningsbild ovan operationsbord enligt Nordenadler (2010). Sammantaget menar Nordenadler (2010) att högre lufthastigheter >0,4 m/s ger lägre CFU halter än system med hastigheter <0,3 m/s. Vid de högre hastigheterna menar han att parallellströmningen får en

borttransporterande effekt men vid de lägre blir strömningsbilden oordnad och antar en omblandande strömningsform. Därmed anser Nordenadler att utspädningsprincipen börjar äga giltighet för de lägre hastigheterna (<0,3 m/s) i område ovan operationsbord. Nordenadler påpekar även att under verkliga pågående operationer kommer andra faktorer att spela roll däribland operationslampors och annan utrustnings placering, klädsel samt aktivitet i rummet och antal personer.

Även belastningstester i testmiljö med eller utan person som antingen står stilla eller utför enkla rörelser i litet utrymme har gjorts med parallellströmningshastigheter på 0,3 m/s, 0,4 m/s och 0,5 m/s med låg turbulens. Ur detta framkommer att hastigheten bör ligga på över 0,4 m/s för att ge god skyddsverkan (Nordenadler, 2010).

Mikrobiologisk provtagning utfördes i fem salar under pågående aktivitet. Salarna beskrivs utförligt enligt Nordenadler (2010). Kort beskrivet kan sägas att två av salarna har parallellströmning med

flödena 8600 m3/h samt 10080 m3/h, där i salen med lägre flöde luften först in isotermt och taket har

glasskärm med höjden 0,8 m. Den andra salen har tilluft med en grads undertemperering och ett cirkulärformat tilluftstak. Hastigheterna på inkommande luften är i båda fallen 0,27 m/s. Två salar har

omblandande strömning där i det ena fallet 2340 m3/h förs in via 14 don i taket och tre graders

undertemperering och det andra kan liknas vid deplacerande strömning där 1950 m3/h förs in via 4

don i golvnivå med en grads undertemperering. Den femte salen har ett Allander tak där 2650 m3/h

luft förs in med en grads undertemperering. Mätinstrumenten har varit placerade så till vida att en är belägen vid bordshöjd ca 0,8 m från operationsbordet samt en mätpunkt ca 0,3 m ovan golv. Utförliga beskrivningar ges av Nordenadler (2010) ss. 106-116.

Utifrån mätningarna och redovisat resultat menar Nordenadler (2010) att halter av partiklar påverkas av antal personer och verksamhet i salen medan halten CFU endast verkar bero på antal personer,

deras kläder och aktivitetsnivå. Det noteras även att i salarna med omblandande strömning verkar halten CFU vara lika i som utanför sterilzon. Dock har endast mätningar utanför sterilzon förekommit i en av salarna med omblandande (deplacerande) ventilation. Mätningar vid uppdukningsbord i

sterilzon har även förekommit i salar med parallellströmning där en viss skillnad tycks ses mellan mätningar vid operationsbord. Mätzondernas placering i sterilzon intill operationsbord visar på låga CFU halter i de salar med parallellströmning och hastighet på 0,27 m/s samt en grads

undertemperering och Nordenalder (2010) menar att parallellströmningen till synes i dessa fall ha en viss borttransporterande effekt.

Utifrån belastnings- och hastighetstesterna anser Nordenadler (2010) att för de system som installerats i Svenska sjukhus under tiden 1990-2010 en första approximation kan utgå från att

utspädningsprincipen gäller i steril zon under pågående operation. Vid känt totalflöde och totala källstyrkan kan således en skattning göras av förväntad halt av luftburna CFU i operationsrum. För att upprätthålla låg inträngning av partiklar i operationsområdet och en förhöjd skyddsverkan visar resultaten entydigt att lufthastigheten bör överskrida 0,4 m/s. Nordenadler (2018) vidhåller att LAF i den rätta bemärkelsen är då inblåsningshastigheten är runt 0,45 m/s vilket helst bör hållas någon meter nedanför donet. Då LAF system men inblåsningshastighet under denna gräns ändå har visat sig hålla CFU halter inom kraven menar han därmed att det är utspädningsprincipen som gäller (se ekvation 2). Varpå ett system därmed borde kunna designas om för att öppna upp taket och utgå från en omblandande princip. Vilket skulle innebära en flexiblare lösning. Det ger dessutom utrymme för ingenjörer att i tidigt skede börja planera mängden schakt utifrån det flödet som krävs för att

upprätthålla en viss koncentration (Nordenadler, 2018). Nordenadler (2018) menar även att det måste finnas en tanke med vart tilluften placeras för att uppnå en fullständig omblandning.

𝑐𝑐 =

𝑄𝑄

𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶/𝜇𝜇

(2)

Där värdet på källstyrkan sätts utifrån approximationer från försök i spridningskammare samt undersökningar under pågående operationer där klädedräkten angivits (SIS TS-39, 2015).

Således menar Nordenadler (2010) att för system med parallellströmning där hastigheten medför en borttransport av partiklar vid operationsområde som leder till lägre CFU halt att flöde mindre än det som ges av att applicera utspädningsprincipen kan väljas. Vid omblandande system om denna är ofullständig bör istället ett högre värde än det som ges av utspädningsprincipen appliceras.

I en jämförande studie baserat på datorsimulering togs mätvärden på CFU koncentrationer där man testade vertikalt och horisontellt LAF system utifrån två olika konstellationer av personer. Värdena jämfördes sedan med beräknade värden utifrån utspädningsprincipen. Salen utgår ifrån rumsliga dimensioner likt de på Nya Karolinska Solna. Simuleringar gjordes utifrån luftomsättningar som varierade mellan 20 – 50 oms/h med temperaturen 20°𝐶𝐶 på inkommande luften. Luften fördelades via 24 don placerade i ett jämt mönster för att efterlikna en homogen inblåsningsyta. Studien visar på stora skillnader mellan beräknat värde utifrån utspädningsprincipen och mätvärden. De beräknade värdena låg i alla fall högre än de simulerade mätvärdena förutom i fallet med horisontell inblåsning där en person skymmer tilluften vid en omsättning på 20 oms/h vid mätningar vid operationsbordet. I övrigt ses skillnader både vid mätningar kring operationsbord samt uppdukningsbord (Sadrizadeh, et al.,

2014a). Utifrån redovisade rumsdimensioner (rumsvolym ca 209 m3) samt en antagen inblåsningsyta

på ca 8,6 m2 ligger hastigheten på inkommande luften i spannet på 20-40 oms/h på mellan 0,13-0,34

m/s. Sadrizadeh et al (2014a) menar att applicering av ekvation 2 kan ge stora missvisande värden. Dock anser de att metoden som en första uppskattning av medelkoncentrationer på CFU halten vid tidiga skeden av nybyggnation av operationsrum kan vara applicerbart. Simulerade värden ses i figur 7.

Figur 7. Graf visandes CFU halten för olika luftomsättningar (ACH) för horisontellt LAF utan blockerande person (Horizontal-1) samt horisontellt LAF med blockerande person (Horizontal-2), vertikalt LAF (Vertical) samt beräkning av det teoretiska värdet enligt ekvation 2 (Analytical) (Sadrizadeh, 2016).

3.1.2.4 Laminär flödesventilation

Enligt (LS 1403-0380 rev20151207, 2015) beskrivs LAF takens princip enligt leverantörer som följande:

”Underkylning och lufthastigheten skall i kombination skapa stabil laminär luftström som tränger undan orenheter och skapar ultraren zon under LAF-taket”

Huvudtekniken beskrivs även i samma utredning som:

”0,27 m/s inblåsningshastighet, 0,5-3℃ lägre inblåsningstemperatur än övriga rummet beroende på rummets värmelaster. Luftmängd=270 l/s,m2.”

Laminär strömning kännetecknas av att luften för in med parallell strömning antingen vertikalt eller horisontellt. Luften är riktad mot operationsområdet i syfte att hålla zonen ren från bakteriebärande partiklar. I syfte att uppnå ultraren luft (<10 cfu/m3) krävs en lufthastighet på 0,5 m/s enligt Tammelin & Hambraeus (2006). Lidwell (1980) menar att benämningen laminär är felaktig och vidhåller att det ska benämnas ”unidirectional flow”, alltså enkelriktat flöde. Principen illustreras i Figur 8.

Figur 8. Illustration av LAF (Sadrizadeh, 2016).

I en jämförande studie av Andersson et al. (2014) mellan ett LAF system och deplacerande system kunde en reducering på 89 % i antalet CFU ses med LAF-system där mätvärden var justerat utefter

antal personer, dörröppningar och längd på operationerna. LAF systemet hade ett flöde på 9160 m3/h

och ett medelvärde på inblåsningshastighet på ca 0,25 m/s. Det deplacerande systemet hade ett flöde

på 2430 m3/h. Konventionell klädsel (50 % bomull och 50 % polyester) användes i båda fallen. Av 164

mätvärden tagna nära ingreppen visade endast 2 värden på koncentrationer över 10 CFU/m3 där

medelvärdet var 5 CFU/m3/operation. För det deplacerande var relationen 52 av 91 som visade

koncentrationer över 10 CFU/m3 med ett medelvärde på 60,4 CFU/m3/operation.

I en studie av Memarzadeh & Manning (2002) genom numerisk simulering kom de fram till att

vertikalt LAF system erbjuder den bästa lösningen för kontroll av halten bakteriebärande partiklar mot jämförelsen av omblandande system där luft förs in vid salens fyra hörn i takhöjd. Att LAF system minskar antalet luftburna bakterier vidhålls även av McHugh et al., (2015).

Chow et al (2006) visar att med hastigheter över 0,38 m/s så blir flödet stabilt och effekten av

konvektionsströmmar från operationslampor blir minimal och flödet får en borttransporterande effekt. I kontrast till detta visar Rui et al (2008) genom experimentell studie i sal med 9 personer och varierad inblåsningshastighet att för höga hastigheter skapar förhöjda CFU värden. Under förutsättningarna i studien visar de att hastigheter över 0,3 m/s skapar turbulens och virvlar över patienten. Resultatet visar att med en inblåsningsyta på 2,400 x 2,650 mm är en hastighet på 0,25 m/s optimal.

Memarzadeh och Manning (2002) antog att det över det kirurgiska såret uppstår en termisk plym som bidrar med att förhindra att bakteriebärande partiklar från personal intill faller in i såret. Med hjälp av CFD simuleringar konstaterade Memarzadeh att hastigheten vid tilluftsdonen inte får överskrida 0,15 m/s för att förhindra störningen av denna. Ett projekt av ASHRAE (RP 1397) med syfte att studera detta fenomen har gjorts. Indikationer från denna studie förmedlar att temperaturen vid ingreppet är så lågt som 26,7℃ och det ifrågasätts om en sådan låg temperatur kan skapa en värmeplym. Den indikerar även att tilluftstemperaturen är den största faktorn för att upprätthålla laminär strömning och att detta kan leda till en omformulering av kraven med rekommendationer på tilluftstemperatur och hastighet (ASHRAE, 2013).

Temperaturen på den inkommande luften med ett LAF system måste vara lägre än rumstemperaturen (

termiska plymer som orsakas av operatörerna, operationslampor belägna direkt nedanför LAF taket och av annan medicinsk utrusning så som anestesimaskiner. Utan denna temperaturskillnad kommer konvektionsströmmarna störa det laminära flödet och orsaka turbulens. Vidare, är

temperaturskillnaden för hög kommer lufthastigheten att öka vilken minskar storleken på den

enkelriktade flödesarean då luften accelererar och drar ihop sig till en luftkolonn menar Van Gaever et al (2014) och refererar till Ham (2002).

I studie av Sadrizadeh et al., (2014a) med syfte att studera horisontellt och vertikalt LAF-system med

datorsimuleringar i sal med luftflöde på 2,5 m3/s med 20℃ tempererad luft bedömdes

sedimenteringshastigheten hos partiklar vara större för vertikalt LAF system och även att

uppreningstiden ansågs vara längre med det systemet. Utrustning som installeras under tak och ovan operationsbordet anses reducera det vertikala LAF-systemets effektivitet och att värmeplymer från installationer drastiskt försämrar dess effekt (Sadrizadeh, et al., 2014a). En korrekt positionering av lampor för att minimera denna effekt kan reducera förekomsten av stagnerande luft och därmed reducera CFU halten ovan bord (Whyte & Shaw, 1974).

I en studie av Elschahawi et al (2011) studerades effekten av olika storlekar eller inget LAF system på antalet bakteriebärande partiklar. Resultatet visar att CFU halten var signifikant associerat med storleken på taket och inte med längden på operationen eller antalet personer. En rekommendation gällande LAF takets storlek ligger kring dimensioner på 320 x 320 cm (Robert-Koch-Institute, 2000). Många system internationellt har idag en storlek på 120 x 240 cm vilket kan leda till oavsiktlig

turbulens vid randen av taket och kontamination av instrument kan bli en följd (McHugh, et al., 2015). En multi-center studie utförd i Nya Zealand visar att infektionsrisken var högre för patienter som opererades i salar med LAF-system jämfört med konventionell ventilation (Hooper, et al., 2011). Detta menar McHugh et al (2015) är en viktig anledning till att utvärdera LAF takets fulla effekt men även vikten i att ta med patient-faktorn i bedömningarna kring infektionsfrekvens.