Anna-Karin Ivert
Att psykisk ohälsa är ett växande problem bland ungdomar i Sverige har påvisats i ett flertal rapporter de senaste åren (se Socialstyrelsen 2009; SOU 2006:77). Trots att psykisk ohälsa ofta får betydande negativa ef- fekter på barns och ungdomarnas liv och välbefinnande är det inte alla som får den hjälp de behöver (se t.ex. Sourander et al. 2001) och har rätt till. I takt med att Malmö och Skåne, såväl som resten av det svenska samhället, blir allt mer etniskt och kulturellt heterogent måste hänsyn tas till eventuella skillnader mellan barn och ungdomar från olika et- niska grupper för att kunna möta de behov av psykiatrisk vård som finns i samhället. För att öka kunskapen om varför vissa barn och ung- domar kommer i kontakt med psykiatrin och andra inte, är det viktigt att undersöka faktorer som påverkar den process som leder till att barn och ungdomar söker och får professionell hjälp med sina problem. En bättre förståelse för hur etnicitet kan påverka sökbeteenden till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) kan fungera som underlag för utveckling av strategier för hur vi på bästa sätt når ut till barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Syftet med det här kapitlet är att undersöka hur barn och ungdomar kommer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin, när- mare bestämt vem eller vilka det är som tar initiativet kontakten, samt om det finns ett samband mellan barnens och ungdomarnas etniska härkomst och vem som tar initiativet till kontakten med BUP. Materialet i den här studien kommer från BUP i Stockholm, men är tänkt att il- lustrerar ett fenomen som är relevant för barn- och ungdomspsykiatrin även i andra delar av landet.
Frank Verhulst, professor i barn- och ungdomspsykiatri, presenterar i
boken Adolescent Psychopathology en modell1 över hur barn och ungdomar
kommer i kontakt med den psykiatriska vården (Verhulst 1995). Model- len består av fem nivåer och varje nivå representerar olika grupper av barn och ungdomar. Den första nivån representerar hela samhället och den femte de barn och ungdomar som återfinns inom slutenvården. Varje nivå separeras av ett ”filter” och för att ta sig från en nivå till nästa måste filtret passeras. Dessa filter representerar de urvalsprocesser som avgör för vilka barn och ungdomar hjälp söks och vilken behandling de kommer att få. När det gäller barn och ungdomar är det ofta föräldrar, eller andra vuxna, som fattar beslutet att söka hjälp eller huruvida bar- net bör flyttas vidare till nästa nivå. Verhulst menar att vuxnas (till ex- empel föräldrars eller lärares) uppmärksammande av psykiska problem hos barn och ungdomar påverkas av individuella faktorer som deras medvetenhet om problemet, deras stresstålighet, attityder, utbildnings- nivå samt tro, men även av olika kulturella och sociala faktorer i deras omgivning. Alltså kommer barn och ungdomar med likartade problem att bli remitterade till BUP i olika utsträckning beroende dels på hur vuxna i deras närhet uppfattar deras beteende, dels på vad dessa vuxna anser vara det bästa sättet att hantera beteendet.
Det finns flera amerikanska studier som visar att etnicitet kan ha betydelse för hur barn och ungdomar kommer i kontakt med den psy- kiatriska vården (Cauce et al. 2002; Coard & Holden 1998; McMiller 1996; Takeuchi, Bui & Kim, 1993; Yeh et al. 2002). Till exempel finns det studier som visar att det i jämförelse med barn från majoritetsbe- folkningen verkar vara vanligare att barn och ungdomar med afroame- rikansk bakgrund kommer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin genom socialtjänsten (Takeuchi et al. 1993; Yeh et al. 2002). Att det är skolan som initierar kontakten har i vissa studier visat sig vara vanligare bland barn med latinamerikansk bakgrund (Takeuchi et al. 1993). När det gäller familjen som initiativtagare till kontakten med psykiatrin är resultaten motstridiga. Det finns studier som visar att det bland barn med latinamerikansk bakgrund är vanligt att det är familjen som tar ini- tiativet till kontakten (Yeh et al. 2002). Samtidigt finns det resultat som pekar på att familjer med latinamerikansk bakgrund är mindre benägna att vända sig till psykiatrin för att få hjälp när deras barn visar tecken
1 Verhulst modell är en anpassning till en barnpsykiatrisk population av Goldbergs & Huxleys (1980) modell för hur vuxna söker psykiatrisk vård.
på psykisk ohälsa eller problembeteenden (McMiller 1996). Även bland barn med afroamerikansk bakgrund är det i jämförelse med barn från majoritetsbefolkningen ovanligare att någon i familjen tar initiativet till kontakten med psykiatrin (McMiller 1996).
Resultaten från tidigare forskning är alltså långt ifrån entydiga och det finns inga enkla förklaringar till varför vägen till barn- och ung- domspsykiatrin ser olika ut för barn och ungdomar från olika etniska grupper. Efter en genomgång av litteraturen kring etniska variationer i hur vuxna kommer i kontakt med psykiatrisk vård menar Morgan et al (2004) att för att förstå dessa variationer måste sökbeteendet ses som en social process som påverkas av rad olika faktorer, bland annat den kulturella kontext som individen lever i. Detta kan antas gälla även för barn och ungdomar. En förklaring som förts fram i litteraturen är att sociokulturella faktorer har betydelse för hur barn och ungdomar kom- mer i kontakt med psykiatrin (se till exmepel Cauce et al. 2002; Coard & Holden 1998; Morgan et al. 2004). Det kan handla om att barn som nyligen immigrerat har svårigheter med att anpassa sig till den nya miljö de möter och därför uppträder på ett sätt som till exempel skolpersonal uppfattar som avvikande och på grund av detta tar kontakt med barn- psykiatrin. Sociokulturella faktorer kan även ha betydelse på så sätt att uppfattningen om huruvida ett problem definieras som psykisk ohälsa eller inte varierar mellan olika etniska grupper, precis som uppfattning- en om huruvida det naturliga handlingsalternativet för att hantera detta problem är att ta kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin (Cauce et al. 2002; Coard & Holden 1998; McMiller 1996). Beslutet att söka eller inte söka professionell hjälp kan även ha att göra med den stigmatise- ring som finns kring psykisk ohälsa (Coard & Holden 1998; Morgan et al. 2004; Yeh et al. 2002). Det stigma som kan vara förknippat med att ha ett barn med psykisk ohälsa i familjen kan innebära att föräldrar i vis- sa grupper drar sig för att ta kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin. Ytterligare en förklaring som förts fram till de observerade skillnaderna är att barn och ungdomar från vissa etniska grupper i större utsträck- ning än andra bedöms vara i behov av psykiatrisk vård av till exempel socialtjänsten (se till exempel Takeuchi et al. 1993). Detta får till följd att det är mer troligt att barn och ungdomar från vissa grupper kommer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin genom socialtjänsten.
sätt skiljer sig från den svenska och europeiska. Resultaten från de ame- rikanska studierna kan inte appliceras direkt på svenska förhållanden, men det finns skäl att anta att det även här finns skillnader mellan barn och ungdomar från olika etniska grupper med avseende på hur de kom- mer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin. Jag kommer i det här kapitlet undersöka om detta antagande stämmer, samt diskutera vad så- dana skillnader kan bero på.
Material och metod
Stockholms barnpsykiatriska databas
Stockholms barnpsykiatriska databas omfattar drygt 7600 barn, födda mellan 1981 och 1989, som varit i kontakt med BUP i Stockholms läns landsting, och som avslutade kontakten under åren 2003 till 2005. Vid BUP-Stockholm används sedan mitten av 90-talet ett datoriserat sys- tem för strukturerad patientinformation (”gula korten”). Behandlaren (barnpsykiater, psykolog eller socionom) fyller i ett formulär med sym-
tom, diagnoser enligt DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th. Edition), social bakgrund, psykosociala stress- faktorer samt gör en funktionsskattning. Den här studien omfattar de 2054 barn som hade sin första kontakt med BUP år 2000, avslutade kontakten 2003-2005, och som var bosatta i Stockholms kommun då kontakten avslutades.
Definition av variablerna
Initiativtagare till kontakten med BUP. I de följande analyserna kommer jag att titta på fyra olika kategorier av initiativtagare: Familjen (föräld- rar, anhöriga, patienten själv), socialtjänsten/rättsväsendet (socialtjänst, advokat), skolan (lärare, skolhälsovården, fritidsverksamhet) och andra delar av hälso- och sjukvården (vårdcentral, barnavårdcentral, allmän- psykiatrin). 81 procent av barnen har vid något tillfälle kommit i kontakt med BUP via någon i familjen, 8 procent via socialtjänsten eller rättsvä- sendet, 20 procent via skolan och 35 procent genom hälso- och sjukvår- den. På grund av begränsningar i data är det inte möjligt att säga något om vem som initierade den allra första kontakten med BUP, endast om initiativet till kontakten med BUP vid något tillfälle tagits av respektive initiativtagare. Detta innebär också att initiativet till kontakten med BUP kan ha tagits av olika aktörer vid olika tidpunkter och därför kan varje individ förekomma i mer än en grupp.
Etnicitet baseras i den här studien på barnens och ungdomarnas födelse- land, eller deras föräldrars födelseland. Om barnet/ungdomen är född i ett annat land än Sverige, eller om båda dess föräldrar är födda i ett annat land så anses hon/han ha utländsk bakgrund. Barnen och ungdo- marna delades in i sex grupper med utgångspunkt i deras eller föräld- rarnas födelseland: Sverige, Norden, övriga Europa, Asien, Sydamerika och Afrika. Denna uppdelning bygger huvudsakligen på geografiska kriterier, och dessa grupper är självklart mycket heterogena med stor variationer inom gruppen. Tyvärr är det inte möjligt att göra en mer precis indelning eftersom det i vissa fall endast är födelseregion (till ex- empel ”övriga Asien”) som finns registrerad i materialet.
I analysen kontrolleras även för demografiska variabler som kan ha betydelse för hur barn och ungdomar kommer i kontakt med BUP: kön, ålder vid första kontakt och familjesituation (här definierat som om barnet bor med båda sina föräldrar eller inte).
Resultat
Ungefär 18 procent av barnen och ungdomarna i den här studien har utländsk bakgrund, av dessa kommer nästan 70 procent från länder ut- anför Europa (Asien 40 %, Sydamerika 17 % och Afrika 11 %). En majoritet av barnen och ungdomarna i den här studien är flickor, an- delen flickor är dock större i den svenska och nordiska gruppen än i övriga grupper. De flesta av barnen och ungdomarna bor inte tillsam- mans med båda sina föräldrar, men även här finns det en viss variation mellan de olika grupperna. Medelåldern vid första kontakt med BUP var 15 år (den yngsta var 11 år och den äldsta 19), förutom för barn och ungdomar från den asiatiska och afrikanska gruppen där medelåldern vid första kontakt var 16 år. Se tabell 1 i appendix.
I de allra flesta fall är det familjen som initierar kontakten med BUP, men det finns signifikanta skillnader mellan de olika grupperna. I grup- pen som helhet initierar familjen kontakten med BUP i 80 % av fallen. Bland barn och ungdomar med afrikansk bakgrund sker detta endast i drygt 50 % av fallen. Generellt sett är det vanligare att barn och ung- domar som har utländsk bakgrund kommer i kontakt med BUP genom utomstående aktörer så som socialtjänsten, rättsväsendet, skolan eller andra delar av hälso- och sjukvården. Se tabell 2 i appendix.
För att undersöka om detta mönster består efter kontroll för övriga variabler studeras sambandet mellan initiativtagare och etnicitet, kön,
ålder och familjesituation med hjälp av logistisk regression. Logistisk
regression används när den beroende variabeln, den variabel som ska undersökas, bara kan anta två värden. Om en aktör (t.ex. familjen) tagit initiativet till kontakten med BUP kan detta definieras på följande sätt: antingen har familjen tagit initiativet till kontakten med BUP (1) eller så
har familjen inte gjort det (0).För varje initiativtagare beräknas två olika
modeller: i modell 1 beräknas sambandet mellan etnicitet och initiativta- gare, och i modell 2 inkluderas kön, ålder och familjesituation för att se om dessa variabler påverkar sambandet mellan etnicitet och initiativta- gare. I analyserna kommer barn med svensk bakgrund att fungera som referenskategori, vilket innebär att barn med annan etnisk bakgrund än svensk kommer att jämföras med de barn som har svensk bakgrund. Tabell 3 i appendix visar resultaten från analyserna. Bara de associatio- ner som är statistiskt signifikanta redovisas i texten.
Familjen
Jämfört med barn med svensk bakgrund är det mindre vanligt att barn med afrikansk bakgrund kommer i kontakt med BUP via sina familjer. Detta gäller även barn med asiatisk bakgrund och de barn som har sin bakgrund i europeiska länder utanför Norden. Detta samband påverkas inte i någon större utsträckning efter kontroll för kön, ålder och famil- jesituation. Vidare visar analysen att det finns ett signifikant negativt samband mellan ålder och att det är familjen som tagit initiativet till kontakten med BUP, vilket innebär att sannolikheten för att familjen initierar kontakten med BUP minskar ju äldre barnet är vid den första kontakten.
Socialtjänsten/rättsväsendet
För barn och ungdomar med afrikansk bakgrund är det mer än fyra gånger så vanligt att socialtjänsten/rättsväsendet initierar kontakten med BUP jämfört med barn och ungdomar med svensk bakgrund. Även barn och ungdomar med bakgrund i Europa (utanför Norden) och Asi- en kommer i större utsträckning i kontakt med BUP via socialtjänsten/ rättsväsendet än de barn som har svensk bakgrund. Dessa samband kvarstår efter kontroll för kön, ålder och familjesituation. Även då det gäller kontakter som initieras av socialtjänsten/rättsväsendet finns ett
negativt samband mellan ålder och att det är socialtjänsten/rättsväsen- det som initierar kontakten med BUP. Det är ungefär tre gånger så van- ligt att barn som inte bor med båda sina föräldrar vid något tillfälle kommer i kontakt med BUP via socialtjänsten/rättsväsendet jämfört med de barn som bor med båda sina föräldrar.
Skolan och hälso- och sjukvården
I jämförelse med barn med svensk bakgrund är det vanligare att barn med asiatisk eller sydamerikansk bakgrund kommer i kontakt med BUP via skolan eller genom andra delar av hälso- och sjukvården. Dessa sam- band förblir signifikanta även efter kontroll för övriga variabler. Det är i större utsträckning pojkar samt de barn och ungdomar som bor med båda sina föräldrar som kommer i kontakt med BUP via skolan eller hälso- och sjukvården. Det är också vanligare att det är skolan eller hälso- och sjukvården som vid något tillfälle initierar kontakten med BUP för de barn som är yngre vid sin första kontakt.
Jag har även tittat på om det finns något samband mellan vilken typ av problem barnen och ungdomarna söker för och vem som initierar kontakten med BUP. Resultaten pekar på att i det här materialet finns det inget samband mellan typ av problem och initiativtagare, snarare verkar det generellt vara så att flickor med svensk och nordisk bakgrund överrapporteras och pojkar med svensk och nordisk bakgrund under- rapporteras. Detta mönster är omvänt för barn med bakgrund i andra delar av världen.
Diskussion
Syftet med det här kapitlet är att undersöka hur barn och ungdomar kommer i kontakt med BUP, och om det finns skillnader som kan bero på etnicitet i hur kontakterna med BUP initieras. Resultaten från den här studien visar att etnicitet kan ha stor betydelse för hur barn och ungdomar kommer i kontakt med BUP. Att familjen tar initiativet till kontakten är vanligare bland barn och ungdomar med svensk bakgrund än bland de barn som har utländsk bakgrund. Barn och ungdomar med utländsk bakgrund kommer oftare än de med svensk bakgrund i kon- takt med BUP genom någon utomstående aktör som till exempel soci- altjänsten, skolan eller hälso- och sjukvården.
med psykiatrin på olika sätt; (i) sociala nätverk, (ii) kulturell kontext och uppfattningar om psykisk sjukdom, och (iii) tillgången till hälso- och sjukvård. Familjens sociala nätverk kan vara viktigt för förståelsen av varför det finns etniska skillnader i hur barn och ungdomar kommer i kontakt med BUP på flera sätt. En del föräldrar kanske hellre väljer att vända sig till sitt sociala nätverk för att få stöd och hjälp när deras barn mår dåligt än till hälso- och sjukvården. Det sociala nätverket kan också ha betydelse på så sätt att de attityder som finns där gentemot psykisk ohälsa kan påverka beslutet att söka professionell hjälp eller inte. Ytter- ligare en aspekt av det sociala nätverkets betydelse är den kunskap som finns inom nätverket om psykisk ohälsa och om vilken hjälp som finns att få. Om det inom nätverket finns goda kunskaper om vilka alternativ som finns för barn och ungdomar som mår psykisk dåligt så är sanno- likheten större att dessa barn kommer i kontakt med BUP.
Kulturell kontext och skilda uppfattningar om vad psykisk sjukdom är för något kan påverka föräldrars attityd till psykiatrisk vård, och hu- ruvida ett beteende definieras som psykisk ohälsa eller inte (Cauce et al. 2002; Coard & Holden 1998; McMiller 1996). Som jag nämnde inled- ningsvis kan graden av stigmatisering förknippad med psykisk ohälsa variera mellan olika etniska grupper och därmed vara en del av förkla- ring till varför det är vanligare att familjen tar initiativet till kontakten med BUP i vissa grupper än i andra (Coard & Holden 1998; Morgan et al. 2004; Yeh et al. 2002). Stevens et al (2003) menar att ungdomar med utländsk bakgrund, och deras föräldrar, undviker att rapportera psykisk ohälsa eftersom de inte vill förstärka den negativa bild som de upplever redan finns av dem i samhället.
Ytterligare en möjlig förklaring till varför det är vanligare att barn med svensk bakgrund kommer i kontakt med BUP via sina familjer kan vara att föräldrar med svensk bakgrund har bättre kunskap om, och tillgång till, de hälso- och sjukvårdsalternativ som finns.
Resultaten från den här studien visar att det är vanligare att barn och ungdomar med utländsk bakgrund kommer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin via någon utomstående aktör jämfört med barn och ungdomar med svensk bakgrund. Detta kan bero på att till exempel per- sonal inom socialtjänsten eller skolan oftare tenderar att uppfatta en viss typ av beteenden som avvikande och som orsak till att söka hjälp i vissa grupper än i andra (Takeuchi et al. 1993). Att det är vanligare att barn som inte har svensk bakgrund kommer i kontakt med BUP via utomstå-
ende aktörer kan också bero på att deras föräldrar i mindre utsträckning tar kontakt med hälso- och sjukvården och att deras problem istället uppmärksammas och rapporteras av någon utomstående. Den personal som jobbar i skolan identifieras av Zwaanswijk et al. (2003) som en vik- tig grupp för att uppmärksamma problem hos barn och ungdomar, och även för att se till att de barn och ungdomar som har ett behov kom- mer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin (se även Zwaanswijk et al. 2005). Orsakerna till att det i den här studien främst är barn med afrikansk och asiatisk bakgrund som kommer i kontakt med BUP via socialtjänsten/rättsväsendet, eller varför det är vanligare att barn med sydamerikansk eller asiatisk bakgrund kommer i kontakt med BUP via skolan eller hälso- och sjukvården kan inte besvaras inom ramen för det här kapitlet. Det är frågor som bör undersökas i framtida studier.
Det har i den här studien tyvärr inte varit möjligt att kontrollera vem som tar den allra första kontakten med barn- och ungdomspsykiatrin. Detta skulle vara intressant att titta närmare på i en framtida studie ef- tersom det är möjligt att de barn som först kommer i kontakt med BUP genom sin familj är yngre och deras problem därför uppmärksammas och behandlas tidigare. Det har inte heller varit möjligt att undersöka vilken betydelse familjens socioekonomiska situation har på hur barn och ungdomar kommer i kontakt med BUP. Tidigare forskning visar att skillnaderna mellan olika etniska grupper minskar eller helt försvinner när man kontrollerar för socioekonomisk status (se till exempel Takeu- chi et al. 1993). Eftersom det inte är några större kostnader förknip- pade med att söka vård i Sverige kanske detta spelar en mindre roll för beslutet att vända sig till BUP här än i länder där det är stora kostnader förknippade med hälso- och sjukvården.
Slutsatser
De resultat som presenteras i det här kapitlet pekar på att det finns