Inledning
Detta kapitel handlar om att möta variation.1 Det bygger på sjukskö-
terskors berättelser om sitt arbete. Sjuksköterskorna arbetar i Malmö inom hemsjukvården och möter dagligen patienter från i stort sett hela världen. Att se variation mellan patienter handlar om att se likheter i olikheter. För det mesta rullar dagen på med stor tillfredsställelse och inget möte är det andra likt. Ibland händer det att är det något som ”går snett” i relationen. Jag tror att vi alla har något att lära av att lyssna till dessa berättelser och stanna upp lite extra kring vad det kan vara som påverkar hur mötet med en patient i en konkret situation kan utvecklas. I detta kapitel förläggs fokus vid de ”små” processerna i ett möte mel- lan två människor. Detta möte påverkas av sitt sammanhang (vårdpo- litik och arbetsvillkor till exempel). Sådana ”stora” aspekter lämnas åt sidan. Istället ges plats åt sjuksköterskornas erfarenheter. I sina resone- mang reser de frågor som har generell betydelse. En sådan fråga är vad
som behandlats i Hälso- och sjukvårdsrapport 2009. 2 I denna konstateras
att det är just i bemötandet som vårdpersonal många gånger gör ”mis- sar” i mötet med patienter trots en i övrigt god vård. Bemötande tar sig konkreta uttryck i till exempel tonfall och språkbruk, kroppsspråk och ansiktsuttryck och gester (Blennberger 2005 s. 173). I Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 konstateras även att utlandsfödda i lägre grad upplever sig bemötta med respekt och att de har lägre förtroende för
1 Kapitlet bygger på en forskningsrapport med titeln Variationens spektrum – en studie av sensibilitet, tillit och vårdetik i hemsjukvård. Den finns tillgänglig på http://hdl.handle.net/2043/6982
sjukvården. Bemötande framstår sammantaget som ett problemområde som kan vara angeläget att problematisera utifrån samhällets etniska och kulturella mångfald. Inte minst framstår det som angeläget att dis- kutera mångfalden i förhållande till vårdetiken.
Att se variationer
Om vi frågar en erfaren sjuksköterska ”vad händer då” eller ”hur gör du då” eller ”hur är det med de patienterna” är det inte ovanligt att hon eller han svarar ”det varierar”. Svaret visar att hon eller han uppfattar variatio- ner mellan patienter, och kanske även mellan situationer och att möten kan bli så olika. Jag kommer att påstå att på samma sätt som en stråle av ljus bryts i olika färger och böjer av i en viss riktning när den träffar en lins, kan varje möte mellan vårdpersonal och patienter anta olika riktning och falla ut olika. Men vad skulle då motsvara en lins i ett möte mellan människor? Det är just det jag vill diskutera i detta kapitel och jag kom- mer att ge ett förslag. Jag kommer att argumentera för att linsen i ett möte mellan en sjuksköterska och en patient utgörs av de vårdetiska värdena. För att fortsätta att tala ett bildspråk; linsen är som ett par glasögon på näsan som skärper vår etiska blick och även kan låta oss se mer eller mindre skarpt och tydligt. Linsen kan böja av mötet i riktning mot ett tillitsfullt möte. Men om linsen är oslipad kan mötet också böjas av i riktning mot ”tjotahejti” och gå illa i någon mening, både enligt sjuksköterskans upp- levelse och med stor sannolikhet även sett från patientens sida. En fråga som nu hänger i luften är om det är så att vi i vården och omsorgen har linser med olika skärpa att tillgå. Använder vi olika glasögon beroende på vem patienten är? Finns det glasögon som osynliggör eller räknar bort vissa variationer? Denna fråga utgör kapitlets ram och redan av denna antologis titel torde det stå klart att ”vem patienten är” har bäring på att de patienter personalen inom vård och omsorg möter representerar en et-
nisk och kulturell mångfald.3 Detta faktum gör att det är helt centralt att
reflektera över vad mångfalden innebär i fråga om linser eller glasögon, eller egentligen mer exakt vårdetik, för dem som arbetar inom olika typer av vård- och omsorgsyrken. Längre fram presenteras sjuksköterskors be- rättelser och reflektioner som rör just denna fråga.
3 Det gör även personalen men denna aspekt kommer inte att behandlas i detta kapitel.
”Etnicitet och sånt” behöver inte spela någon roll
Jag påstod att det är väsentligt att reflektera över vad samhällets mång- fald innebär för vård och omsorgssektorn. Startpunkten för en sådan eftertanke är att dessa arbeten innebär att ha nära kontakt med männis- kor. Det är arbeten som utövas både i och genom en relation. Att arbeta i en relation betyder att sociala relationer som baseras på etnicitet aktua- liseras och kan spela en roll. Därför vill jag stanna upp ett ögonblick vid begreppet etnicitet med baktanken att tydliggöra att etnicitet inte nödvändigtvis behöver ”spela en roll” i situationer där människor möts. Det är således inte givet vare sig att etnicitet spelar en roll eller hur det gör det. Och framför allt, vi kan själva påverka både att och hur. Det har vi lärt oss av de antropologer som ägnat sig åt att studera vad etnicitet handlar om och som menar att det i grunden handlar om identitets- processer. Att ha en idé om vem man är. Antropologen Fredrik Barth (1969) menar att etnicitet handlar om tillskrivande och självtillskrivande av karaktäristik (eller karaktärsdrag) till oss själva och till andra. De ka- raktäristika som kommer till användning, det vill säga drag som knyts
till den egna eller den andras identitet varierar.4 Tillskrivandet sker i
socialt samspel mellan människor. Med ett sådant synsätt ligger fokus på hur människor drar upp gränser mellan sig och andra för att bevara sina skillnader och sig själv som etnisk kategori (Barth 1969). I denna gränsdragningsprocess lyfts upplevda kulturella skillnader fram som en slags etniska markörer (Olsson 2000). Med ett sådant synsätt följer att det i var situation även finns möjlighet till gränsöverskridande processer som går bortom det som upplevs som skillnader. Det finns en möjlighet att söka gemensamma referenser av olika slag, vare sig det rör sig om en viktig aktivitet eller några gemensamma värden eller utgångspunkter. I situationen kan dessa fungera som ett gemensamt paraply som så att säga tonar ner etnicitet och gör det oviktigt.
Om vi väljer detta synsätt att förstå etnicitet kan vi dra två slutsatser. För det första att etnicitet i och för sig kan, men inte nödvändigtvis behöver, spela in i samspel mellan människor i en aktuell situation (Ols- son 1995). För det andra, att relevansen av etnicitet varierar mellan olika
sociala situationer och aktiviteter.Av dessa båda slutsatser följer att vi
behöver förhålla oss öppet till samhällets etniska och kulturella mång-
fald i en vårdsituation. Vi behöver fundera över relevansen, det vill säga fråga oss om etnicitet spelar någon roll, från situation till situation. Vi kan aldrig ta för givet att vare sig etnicitet eller kulturella skillnader (som potentiella markörer) behöver ha en inverkan, ”ha med saken att göra” i mötet mellan personer i en given situation.
Eftersom den centrala frågan i detta kapitel gäller om vi använder olika glasögon beroende på vem patienten är kan vi nu precisera frågan; blandas den typ av processer in där människor drar upp gränser mel- lan varandra för att bevara skillnader som etnisk kategori i personalens möten med patienter? För att närma oss den frågan behöver vi inte fördjupa oss ytterligare i begreppet etnicitet. Det är däremot viktigt att framhålla att i vårdens vardag används vanligtvis inte ordet etnicitet vare sig av personal eller av patienter (om de ens känner till vilken etnisk identitet var och en har). Däremot är ”etniska markörer” ofta i rörelse och i praktiken kan det faktum att en patient har utländsk bakgrund fungera som en slags obestämd etnisk markör för ”icke-svenskhet”. Men som sagt, etnicitet behöver inte nödvändigtvis ”spela en roll” i en konkret situation där människor möts. Vi ska nu närma oss den centrala frågan; används olika glasögon beroende på vem patienten är? Denna fråga leder in resonemangen på etik.
Vårdetiska värden
All hälso- och sjukvård är en värdeladdad (normativ) verksamhet. Detta har två grunder. Den första grunden är att vård handlar om att bibringa hälsa genom förebyggande, hälsofrämjande eller kurativt arbete. Här lig- ger det normativa i att vården kan sägas just normera genom att bestämma vad som är ”det normala” i förhållande till sjukdom och död. Den an- dra grunden är det faktum att vård utspelas i möten mellan människor och detta innebär att vård är värdeladdat. I detta kapitel är det den värdelad- dade dimensionen som ligger i mötet mellan människor som står i cen- trum. Vårdpersonal ställs inför moraliska frågor i möte med den andres kroppsliga och personliga erfarenhet av smärta, obehag, lidande och oro (Nortvedt & Grimen 2006 s. 26). Det är frågor som ”vad bör jag göra - vad är rätt att göra?”. När vi besvarar sådana moraliska frågor gör vi det utifrån regler och kriterier. Etiken handlar om att gå ytterligare ett steg i sina frågor och tänka igenom och ta ställning till de regler och kriterier vi använder. Det är därför etik ibland kallas ”moralens teoretiska funda-
ment” (Christoffersen 2007 s. 20). De etiska frågeställningarna handlar om vad som är gott i livet och vad som är rätt att göra. De handlar om att identifiera och ta ansvar och när vi bedömer ansvar väcks frågor om värden i livet. Vad är värdefullt och meningsfullt? Vilka värden kan skapas eller äventyras beroende på hur jag gör? (Blennberger 2005). Moraliska och etiska frågor knyter an till vår uppfattning om oss själva som människor. Det är frågor som vilka vi är och vilka vi vill vara. Vad mänsklig egentligen innebär och vad är ett mänskligt samhälle? Vad innebär det att arbeta med människor i dagens samhälle? (Christoffersen 2007).
Vårdetik handlar på samma sätt om vad som är rätt och fel, om vad man bör göra eller har rätt att låta bli i vården (Tännsjö 1998 s. 15). Vårdetiken brukar förbindas med ett par specifika etiska värden. Dessa värden rör både vårdpersonalens handlingar och hans eller hennes inten- tion. Intention kan även kallas inställning eller sinnelag. Det först värdet som rör handlingar rör även deras kompetens. Vårdpersonal förvän- tas handla utifrån rationell och empirisk kunskap (det vill säga baserat på vetenskap) och verka för patientens bästa. Det andra etiska värdet gäller den inställning som en handling uttrycker (Nortvedt & Grimen 2006 s. 28ff). En handling förväntas tillvarata patientens värdighet och integritet. Dessa värden uttrycks i sjuksköterskornas etiska kod men är
även centrala i Hälso- och sjukvårdslagen.5 Värdighet är ett ord som
ligger begreppsligt nära människovärde och kan till och med ses som det samma (Blennberger 2005 s. 51). Värdighet syftar på en människas grundvärdighet som ger en aktning för en person oavsett social status. Detta grundläggande förhållande gör att vi som människor tillskrivs rät- tigheter. Integritet är ett ord som är nära kopplat till värdighet eftersom det syftar på att respektera konsekvenserna för en människas värdig- het (ibid.). I detta sammanhang kan även nämnas att respekt avser den grundhållning gentemot en människa som även det är nära kopplat till värdighet. Med respekt för en person kan jag ha en hållning av värdighet gentemot henne (ibid. s. 377).
I inledningen till sjuksköterskornas internationella etiska riktlinjer, formulerade av International Council of Nursing (ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor) sägs att behovet av vård är universellt. Vidare står det att
5 I Hälso- sjukvårdslagen uttrycks att ”Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet” (2§ HSL). Vidare
i ”vårdens natur ligger respekt för mänskliga rättigheter, kulturella rät- tigheter, rätten till liv, till värdighet och till att behandlas med respekt”. I den etiska koden sägs också att omvårdnad ”begränsas inte av ålder, hudfärg, trosuppfattning, kultur, handikapp eller sjukdom, kön, sexuell
läggning, nationalitet, politisk åsikt, ras eller social status”.6 Det vill
säga, vårdetiken gäller uttryckligen alla patienter. Annorlunda uttryckt; det finns endast en sorts etiska glasögon att använda oavsett vem pa- tienten är. Detta innebär att om vi drar de etiska värdena till sin spets och tar ordet människovärde på fullaste allvar, handlar de om att pa- tienten räknas som människa. Det innebär att om de vårdetiska värdena inte gäller i en konkret situation – i ett respektfullt bemötande – kan det tolkas som att den personen inte räknas som människa fullt ut.
Vi har nu konstaterat att vårdetiken antas gälla alla människor. Alla ska ingå i dess patientkrets. Med den utgångspunkten är det intressant att nu stanna upp inför att sjuksköterskor möter patienter från världens alla hörn. Den kritiska frågan gäller hur de gör för att vårdetiken ska gälla för alla. Vi vet redan att människor är olika i skilda avseenden och i sjuksköterskornas berättelser framkommer att de uppfattar många variationer mellan patienter. Variationerna handlar om hur hemtam en patient är i ”vårdapparaten”, hur gamla de är eller hur mycket utbildning de har fått genom livet, hur mycket de behärskar det svenska språket, hur de ser på vad man ska söka vård för eller ta hand om själv för att ge ett par exempel.
Sjuksköterskor berättar
I detta avsnitt presenteras ett par situationer i möten mellan patienter och sjuksköterskor. Alla sjuksköterskorna arbetar inom hemsjukvården i Malmö. De berättar både om situationer de är nöjda med och situationer som inte blivit riktigt som de tänkt sig. Presentationen tar sin utgångs- punkt i de variationer som sjuksköterskorna tar upp och de har gruppe- rats under rubrikerna Kommunikation, Relation samt Sjukdom och vård. Kommunikation
Sjuksköterskorna hade positiva erfarenheter av kommunikation och man har sällan erfarit att ”inte nå fram” till sin patient, även om svårig- heter i kommunikationen kan uppkomma av olika skäl. Att tala svenska
6 Koden finns tillgänglig på http://www.codex.vr.se/oversikter/etik/yrkesetik. html.
framstår som en viktig dimension i hur erfarenheter av patientmöten återges och för hur variationer i kommunikation uppfattas. Emellertid framstår inte detta som avgörande för kommunikation med en patient. En av sjuksköterskorna uttrycker att det går att ”lösa det trots att inte ha ett gemensamt språk – att vi faktiskt kan kommunicera – språket spelar ju inte någon större roll så länge vi förstår varandra”. En annan menar att ”det spelar nog ingen roll vilket land man kommer från - det viktigaste är ju kommunikationen först och sist”. Hon tillägger ”för det viktigaste är själva kommunikationen – så kan man väl båda prata vilket språk som helst – bara man förstår varandra och man får ett bra jobb uträttat och att man skapar ett förtroende”. En av sjuksköterskorna uppfattar att det handlar om en vilja:
Vi vill ju faktiskt förstå varandra – jag menar, har du viljan så förstår du ju också – om du så ska använda ett ord på tjugo språk – vill du verkligen förstå vad den andre vill förmedla så förstår du ju – det handlar ju om det och ingenting annat för vill jag inte förstå så kanske jag inte ens förstår stockholmska.
Det blir tydligt att det är själva intentionen att förstå som är avgörande, att vilja förstå. Hennes utsaga kan tolkas som att det som avgör om det sagda leder till en gemensam förståelse eller ej, är inte kunskaper i det svenska språket. Kunskaper i svenska språket kan i sig användas som en slags ”etnisk markör” på ”icke-svenskhet” och användas som gräns- dragning men det är inte vad som lyfts fram. Istället framhålls att det avgörande ”medlet” att uppnå förståelse är inte det svenska språket utan en intention att vilja förstå patienten.
Sjuksköterskorna gav flera exempel på arbetssätt som används för att nå gemensam förståelse, trots brist på ett gemensamt talspråk. En ”teknik” som det händer att sjuksköterskor använder sig av är att de ta- lar andra språk som de själva kan såsom tyska, engelska, danska, franska och spanska. En sjuksköterska ger ett exempel som involverar en man som i princip talar obehindrat på svenska. Hon säger att ”hittar han inte orden så kommer det på spanska och då kan det lösa sig för det kan man ju lite i alla fall”. Hon menar att de har en ”bra kommunikation, men det är för att han kan svenska språket”. Det vill säga, spanska blir i det här fallet i ett komplement till svenska. I andra fall kan ett annat språk
rekommer även att en sjuksköterska försöker lära sig några centrala ord och uttryck på patientens språk.
En av sjuksköterskorna berättar om en händelse i möte med en pa- tient vars svärdotter pratade svenska. Sjuksköterskan frågade svärdottern ”hur säger man det och hur säger man detta - och då blev hon [patienten] ju glad när jag kan säga någonting på hennes eget språk”. Sjuksköterskan menar att det blev en dialog med patienten tack vare detta, ”inte en dia- log i ordets rätta bemärkelse men det blev ändå någon form av positivt utbyte när man kan säga lite ”hur mår du” och kan säga god dag och så”. I ett annat fall lärde hon och kollegor sig några ord på arabiska.
Vi lärde oss säga ”hej” och fråga mig inte vad det hette nu för det har jag helt glömt [skratt] men vi lärde oss säga ”hej” och ”dåligt” och sen fick hon dialys och då sa hon på arabiska ”klart nu – klart nu” – så då lärde man sig ju det att när någon säger så betyder det ”klart” - så att det blev rätt så bra faktiskt.
Dessa exempel kan tolkas som att sjuksköterskorna ser lyhört på patien- tens situation eller om man så vill, har skarpa glasögon på näsan som gör att hon ser variationer. Att använda alla språk man kan eller att lära sig ett par ord på patientens språk kan bidra till att manifestera en inten- tion att förstå patienten.
En annan sjuksköterska visar också hur kommunikation kan ses som oberoende av ett gemensamt talspråk. Vi kommer in i en situation där sjuksköterskan återger en händelse i möte med en patient med svåra smärtor. Sjuksköterskan säger att ”hon pratar sitt språk och jag pratar mitt - och sen så får man röra vid henne – det är viktig att på nåt vis röra henne – och titta henne i ögonen och hitta sätt att bekräfta henne”. En sjuksköterska berättar om en händelse i möte med en kvinnlig patient som ”inte kunde ett ord svenska” och visar ytterligare en resurs som används för att kommunicera.
Första gången jag kom dit visade det sig att kvinnan inte kan ett enda ord svenska – och jag kan inte albanska – och hon kunde ingen tyska och hon kunde ingen engelska – och då använde jag papper och penna och ritade och berätta och försökte på så vis - förklara vad det var jag skulle göra.
Det intressanta i citatet, vid sidan av att sjuksköterskan låter oss för- stå att det händer att hon använder sig av andra språk i sin yrkesutöv-
ning än svenska, är att hon ritar för att förklara hur medicindelningen är tänkt att gå till. ”Block och penna är mina arbetsinstrument” säger hon. En annan sjuksköterska menar att hon ritar när det hon menar är för svårt att få fram med en gest som till exempel ”en kanna”. En sjuk- sköterska ville förmedla till patienten att ”jag måste ha dina läkemedel”