Migrationens utmaningar. Nutid och framtid

Migrationens Utmaningar

inom hälsa, omsorg och vård

Jenny Malmsten (red.)

Jenn y M almst en (r ed .) M ig ra tionens U

tmaningar inom hälsa, omsor

g och v

år

d

Rapporter från FoU Malmö kan laddas ner från malmo.se/fou eller beställas via e-post: fou@malmo.se

Try ck och or ig inal: Holmber gs i M almö AB 2010

Migrationens Utmaningar

inom hälsa, omsorg och vård

Jenny Malmsten (red.)

FoU-rapport 2010:2

© Malmö stad och Malmö högskola 2010 ISBN 978-91-86631-01-7 Holmbergs, Malmö 2010 Stadskontoret FoU Malmö 205 80 Malmö Telefon 040-34 10 00 www.malmo.se/fou

Förord

Denna antologi, Migrationens Utmaningar inom hälsa, omsorg och vård, är ett led i arbetet med att sprida erfarenheter från forskningssamarbetet med samma namn. I samarbetet deltar Malmö högskola, Malmö stad och Region Skåne och antologin har därför ett uttalat Malmöperspek-tiv. Region Skåne har möjliggjort forskningssamarbetet genom ett lång-siktigt bidrag som sträcker sig mellan åren 2007-2011. Arbetet leds av en styrgrupp med två representanter från varje organisation och idag består styrgruppen av följande personer: Margareta Östman (samman-kallande) och Per-Markku Ristilammi från Malmö högskola, Hannie Lundgren och Jan Sundquist från Region Skåne samt Eva Lundberg och Annika Pfannenstill från Malmö stad.

Antologin riktar sig huvudsakligen till praktiker inom Malmö stad och Region Skåne som arbetar med hälsorelaterade frågor, till exempel personal inom socialtjänst, sjukvård med mera. Givetvis riktas antolo-gin också till praktiker i övriga delar av Sverige, aktörer inom frivil-ligorganisationer och andra som är intresserade av migrationsfrågor i relation till hälsa. Antologiförfattarna har haft som utgångspunkt att varje kapitel ska presentera forsknings resultat på ett konkret sätt som kan ge vägledning för hur kunskaperna kan tillvaratas i Malmö stad och Region Skånes verksamheter. Varje författare är ansvarig för sitt respek-tive kapitel. Förhoppningen är att antologin ska kunna vara ett stöd för yrkesverksamma som vill lära sig mer om migration och hälsa, vara till hjälp för att diskutera migrationsrelaterade frågor i arbetsgrupper och kanske också leda till att nya tankar och idéer väcks.

Innehåll

Tre faser av migrationshistoria i Sverige 14

Malmö i ett migrationsperspektiv 16

Migrationens Utmaningar inom hälsa, omsorg och vård 17

Kultur, etnicitet och migration i ett hälsoperspektiv 18

Utmaningar inom hälsoprofessionen 21

Antologikapitlen 24

Referenser 30

Hälsoskola för nyanlända flyktingar 33

Tina Eriksson-Sjöö & Solvig Ekblad

Målgrupp för Hälsoskolan 36

Struktur och innehåll i Hälsoskolan 38

Teoretisk koppling till Hälsoskolan 40

Återhämtningsprocessen 44

Processen för samverkan mellan lokala aktörer 45

Lärarna/samtalsledarnas reflektioner över processen 46

Planerings- och utvärderingsmöten 46

Möjlighet till snabba beslut och revideringar (flexibilitet)

utifrån behov 48

Betydelse, samhällsrelevans 48

Hälsoskolan och framtiden 49

Referenser 51

När den offentliga sektorn inte räcker till:

integrationsarbete genom brobyggarverksamhet i Malmö stad 55

Enrique Perez

Inledning 55

Den offentliga sektorns roll i integrationsarbetet 57

Tjänstemannarollen 59

Tre arbetsmodeller inom socialt arbete i mångkulturella miljöer 62

Brobyggarverksamheten: en pedagogisk och en rättvise aspekt 66

Brobyggarna i sin egen organisation; ett bräckligt förhållande 69

Män, migration och stöd i föräldraskapet 79

Aje Carlbom & Lars Plantin

Inledning 79

Materialet 81

Exilsituationen 82

Obefintliga stödåtgärder för män 83

Förlorad status 85

Var vänder sig män då? 87

Avslutande kommentarer 89

Referenser 91

Betydelsen av etnisk bakgrund för barns och ungdomars

kontakt med BUP 97

Anna-Karin Ivert

Material och metod 100

Resultat 101 Diskussion 103 Slutsatser 105 Referenser 107 Appendix 109 Att möta variation – berättelser om vårdetik 113

Carin Björngren Cuadra

Inledning 113

Att se variationer 114

”Etnicitet och sånt” behöver inte spela någon roll 115

Vårdetiska värden 116 Sjuksköterskor berättar 118 Avslutning 126 Referenser 129 Romers röster om möten med vården 131 Margareta Popoola

Vem, hur, vad? 132

Tematiska frågeställningar 134

Begreppsdiskussion 136

Kultur och kulturkompetens 138

Kulturkompetens inom sjukvården 139

Allmänmänskliga eller specifika behov? 141

Tillgänglighet 143

Uppslutning eller folksamling? 144

Diskriminering och tillitens komplexitet 145

Ansiktet är vad du tänker! 146

Slutkommentar: tillitens komplexitet 150

Referenser 153

Vård för irreguljära migranter – exemplet Region Skåne 157

Carin Björngren Cuadra & Annika Staaf

Inledning 157

Internationell utblick 158

Nationell nivå 159

Aktuell kritik 161

Landstingens agerande på regional nivå 162

Region Skånes policy - för tryggt bemötande av ”gömda flyktingar” 163

Spridning av policyn 164

Vård till irreguljära migranter under år 2009 164

Vad säger olika aktörer? 165

Uppsummering 169

Referenser 171

Migrationens Utmaningar: nutid och framtid 173

Marie Torstensson Levander

Några slutsatser 177

Fortsatt forskning inom Migrationens Utmaningar 177

Författarpresentationer

Carin Björngren Cuadra är socionom och lektor på Hälsa och sam-hälle, Malmö högskola, med inriktning mot människobehandlande or-ganisationer i en mångkulturell kontext. Hon har särskilt intresserat sig för likabehandling, professionsetik och mänskliga rättigheter samt po-licy kring irreguljära migranter.

Aje Carlbom är fil. dr. i socialantropologi och lektor vid Fakulteten för Hälsa och samhälle, Malmö högskola. Hans forskning är inriktad mot frågor som på olika sätt rör etnicitet, kultur, religion och segregation. Solvig Ekblad är leg psykolog, docent i transkulturell psykologi och senior forskare vid Institutionen LIME (lärande, informatik, manage-ment och etik) vid Karolinska Institutet, Stockholm samt gästprofessor 15% på Fakulteten Hälsa och samhälle. Solvig handleder medförfatta-ren Tina Eriksson-Sjöö.

Tina Eriksson-Sjöö är magister i socialt arbete, universitetsadjunkt vid Fakulteten för Hälsa och samhälle och undervisar huvudsakligen blivande socionomer. Tina är sedan drygt två år tillbaka engagerad i ut-vecklandet av Hälsofrämjande introduktion för nyanlända bland annat i funktionen som processledare för Hälsoskola för nyanlända flyktingar. Anna-Karin Ivert är doktorand i det flervetenskapliga ämnet Hälsa och samhälle på Malmö högskola. Hennes avhandlingsarbete syftar till att öka kunskapen om hur samspelet mellan social miljö och individfak-torer påverkar barns och ungdomars psykiska hälsa, samt deras kontak-ter med och användning av psykiatrisk vård.

Jenny Malmsten är fil. dr. i etnicitet med en bakgrund inom IMER- forskning (Internationell Migration och Etniska Relationer). Sedan 2007 arbetar hon på FoU Malmö (forskning och utveckling) som koordinator med inriktning på migration och hälsa. I detta arbete ingår att för Mal-mö stads räkning driva forskningssamarbetet Migrationens Utmaningar inom hälsa, omsorg och vård.

Enrique Pérez är fil. dr. i socialantropologi och docent i socialt arbete vid Malmö hög skola. Han har nyligen studerat frågan om yrkeskompe-tens i ett mångkulturellt socialt arbete vid Centrum för professionsstu-dier (CPS). Han kommer inom kort att publicera en forskningsrapport med titeln Akademisk yrkeskompetens i socialt arbete – Om socialt arbete i mångkulturella miljöer.

Lars Plantin är docent i socialt arbete på Malmö högskola och dispute-rade 2001 på avhandlingen Mäns föräldraskap. Om mäns upplevelser och erfa-renheter av faderskapet. Han har därefter arbetat med ett forskningsprojekt kring familj och föräldraskap, både nationellt och interna tio nellt. Han har bland annat arbetet för världshälsoorganisationen (WHO) med frå-gor som rör faderskap och hälsa.

Margareta Popoola, fil. dr. i sociologi och docent i IMER (Internatio-nell migration och etniska relationer). Hennes forskningsintresse ligger i frågor som berör etnicitet, integration och segregation, minoriteter och mångfaldsfrågor i urbana sammanhang.

Annika Staaf är jur. kand. och fil. dr. i rättssociologi samt universitets-lektor på enheten för socialt arbete vid Malmö högskola. Hennes sär-skilda forskningsintressen är offentlig rätt, särskilt socialrätt i förhål-lande till mänskliga rättigheter och rättssäkerhetsprinciper.

Marie Torstensson Levander är professor i Hälsa och samhälle vid Malmö högskola. Hon är forskningsledare i Migrationens Utmaningar och ansvarig för forskningsprofilen Hälsa & sociala villkor i ett livsför-loppsperspektiv. Hennes forskning är inriktad på longitudinella studier av kriminalitet, missbruk och psykisk ohälsa och studier av den sociala miljöns betydelse för rädsla och utsatthet för brott, samt även brotts-preventiva åtgärder.

Migrationens Utmaningar inom hälsa,

omsorg och vård

Jenny Malmsten

Forskningssamarbetet Migrationens Utmaningar inom hälsa, omsorg och vård har tillkommit eftersom praktiker som arbetar med hälsofrågor upp-märksammat nya utmaningar i det mångkulturella samhället inom deras respektive yrkes utöv ningar. Det kan handla om utmaningar som gäller bemötande och förförståelse – hur minimeras ett ”vi och dom”-tänkan-de? Behövs särskild kunskap för att möta patienter med migrationsbak-grund och uppfattar vi hälsa eller sjukdomar på samma sätt? Det kan handla om utmaningar som gäller språk eller förväntningar – hur gör jag då min klient inte förstår svenska eller blir besviken då det inte är läkaren som ger vaccinations sprutan? Det kan också handla om orga-nisatoriska eller strukturella samhälls utmaningar – hur tillvaratar vi yr-keserfarenheter inom hälsoområdet från den invandrade befolkningen? Praktiker från olika yrkesgrupper inom hälsa, omsorg och vård vitt-nar om tankar och funderingar som det heterogena samhället för med sig till deras dagliga yrkesroller. Dessa reflexioner har sin grund i det mångkulturella samhället som är ett resultat av migrations processer, men vad betyder egentligen migration? Vilka migrationsprocesser har påverkat det svenska samhället? Vilken befolkningssammansättning har det mångkulturella Malmö idag? I nedanstående kapitel diskuteras be-greppet migration, orsaker till förflyttningar och de migrationsprocesser som historiskt varit framträdande i Sverige. Ett särskilt fokus läggs på dagsläget i Malmö. Mot denna bakgrund beskrivs därefter forsknings-samarbetet Migrationens Utmaningar inom hälsa, omsorg och vård och några av de hälsorelaterade utmaningar som praktiker lyft fram inom ramen för detta samarbete. Kultur och etnicitetsaspekter diskuteras kortfattat

på de utmaningar hälsoprofessionella ställs inför i det mångkulturella Sverige. Slutligen presenteras de kapitelbidrag som finns i antologin. Tanken med denna introduktion är att ge läsaren en bakgrund som sät-ter migrationsprocesser i ett större sammanhang och visa hur migra-tion påverkar inte bara Malmö, utan samhällen världen över. För den enskilde individen som migrerar, spelar både orsakerna till flytten, hur migrationen går till och mottagandet i det nya landet en viktig roll gäl-lande individens hälsa. I kommande kapitel, som författats av forskare inom Migrationens Utmaningar, berörs sedan aspekter av hälsa och konsekvenser av migrationsprocesser.

Migrationsprocesser

Migration förklaras i National encyklo pedin som ett ”samlingsbegrepp för männi skors flyttning över olika avstånd” (NE 2010-04-07). Socio-logen Stephen Castles och statsvetaren Mark J. Miller konstaterar att migration eller förflyttningar av större och mindre slag har funnits alltgenom historien. Den internationella migrationens betydelse har dock ökat sedan efter andra världskriget och framför allt efter mit-ten av 80-talet. Castles och Millers bok The Age of Migration används ofta som studentlitteratur inom ämnen där migration och etniska re-lationer studeras. Författarna analyserar olika aspekter av migrations-processer och beskriver att förflyttningar förekommer i många olika former. Arbetskraftsförflyttningar sker både av människor som jobbar inom traditionella arbetaryrken som inte kräver längre utbildning och av kvalificerade specialister. Förflyttningar sker av människor på flykt eller individer som följer anhöriga som migrerat i ett tidigare skede. Nya former av migration håller på att skapas, pensionärsbosättningar finns i en del länder och gränsen mellan turism och migration har blivit mindre tydlig. Migrationsflöden finns också inom länder. För en del är migrationen inte tänkt att bli permanent, men av olika anled-ningar blir det ändå så. Nätverk skapas som länkar samman migran-ter med deras hemländer och detta skapar i sin tur förändring både i avsändar- och mottagarlandet. Migrationen förändrar på så sätt både ekonomiska och strukturella förhållande och skapar kulturell mång-fald. Enligt författarna beror storskaliga förflyttningar av människor på ökande globala integrationsprocesser. Människors migration är dock inte ett isolerat fenomen, förflyttningar av varor och kapital ger

också upphov till förflyttningar av människor. Internationell migra-tion är enligt författarna en av de viktigaste faktorerna för global för-ändring (Castles & Miller 2009 s. 2-5).

Vilka faktorer är det då som ligger bakom människors val att för-flytta sig? Det finns inga entydiga svar på denna fråga. En vanlig före-ställning är att migration har att göra med ekonomiska förutsättningar, men inom forskning är kopplingen mellan utvandring och ett lands eko-nomiska situation omdebatterad (Lundgren 2008 s. 52). Istället har var-je migrationsprocess sina historiska mönster och orsakssamband och Castles och Miller menar att migration inte går att förklara genom en-skilda orsaker. Snarare måste ett antal faktorer sammanfalla som hand-lar om till exempel ekonomi, miljö, politik, möjligheter i hemlandet, möjligheter i mottagarlandet, sociala nätverk, legal status med mera. Det finns ett flertal förklaringsmodeller som tar upp olika aspekter på olika nivåer. Författarna menar dock att det är viktigt att skilja mellan migra-tion som motiveras av migranters egna val och påtvingad migramigra-tion, det vill säga att människor flyr från till exempel förföljelse i politiskt oroliga områden (Castles & Miller 2009 s. 30-34).

När vi talar om migration tänker vi ofta på den immigration (inflytt-ning) som sker till Europa eller Sverige från huvudsakligen länder i Mel-lanöstern, delar av Asien och delar av Afrika. I ett historiskt perspektiv har snarare emigration (utflyttning) från Europa varit framträdande. De ekonomiska historikerna Christer Lundh och Rolf Ohlsson som beskri-ver migrationsprocesser menar att räknat i antalet människor är emi-grationen från Europa till Nordamerika sedan 1500-talet en av de mest betydande förflyttningarna historiskt sett. Närmare 45 miljoner män-niskor har utvandrat från 1600-talets början till andra världskrigets ut-brott. I USA och Kanada finns mer än 150 miljoner människor som har europeiskt ursprung. Även emigra tionen från Europa till Sydamerika har varit betydande, 20 miljoner människor har gjort denna förflyttning vilket gör att det finns mer än 50 miljoner människor med europeisk bakgrund i Mellan- och Sydamerika (Lundh & Ohlsson 1994 s 9-14).

Castles och Miller menar att det tidigare fanns en uppdelning mel-lan avsändar- och mottagarländer men att denna idag håller på att för-svinna. I de flesta länder förekommer både immigration och emigra-tion, även om det ena migrationsmönstret ofta är dominerande. En del länder har funktionen som transitzoner för migranter. Södra Europa

idag mottagarländer. I Mellanöstern pågår förflyttningar där länder som till exempel Iran och Pakistan blivit mottagare av afghanska flyktingar. I några afrikanska länder finns relativt den totala befolkningen fler så kallade internflyktingar eller IDP:s (Internally Displaced Persons - män-niskor som flytt men till skillnad från flyktingar finns kvar i sitt hem-land), än i någon annan region i världen (Castles & Miller 2009 s. 7-8). Tre faser av migrationshistoria i Sverige

Sverige har sedan 1800-talet genomgått tre faser med helt olika mig-rationsmönster. Både emigration och immigration har varit betydande under olika perioder. Den första fasen som pågår fram till 1930-talet, var utvandringen avsevärt större än invandringen. Utvandringen gick huvud sakligen till Amerika och berodde på fattigdom i Sverige och en förhoppning om förbättrad levnadsstandard i det nya landet. Motsva-rande 23 % av Sveriges befolkning år 1900, cirka 1.2 miljoner män-niskor, utvandrade till Amerika (Lundh & Olsson 1994 s. 10). Denna omfattande utflyttning har bland annat skildrats i skönlitterär form i Vilhelm Mobergs berättelse om Kristina och Karl-Oskar i Utvandrarna (1949), Invandrarna (1952), Nybyggarna (1956) och Sista brevet till Sverige (1959). Böckerna ger en bild av situationen i Sverige och Amerika i slutet av 1800-talet och de drömmar och förhoppningar men också um-bäranden och hemlängtan som en migrations process innebär.

Efter 1930-talet, då den andra fasen inleds, har istället invandringen varit större än utvandringen. Krigsåren efter andra världskriget (1939-1945) kan sägas utgöra en vändpunkt vad gäller Sveriges migrationshis-toria. Sverige gick från att vara ett emigrations- till ett immigrationsland och från att ha exporterat till att importera arbetskraft. Mot krigsslutet kom också flyktingar från olika länder i Europa. 1944 fanns 180 000 flyktingar i Sverige, de flesta av dem finnar, men även flyktingar från Norge, Danmark och de baltiska staterna var framträdande grupper. Många återvände dock till sina hemländer efter krigsslutet. Efterkrigs-tiden präglades av arbetskraftsinvandring från länder i övriga Norden och delar av Väst europa, men under 50-talet började nya arbetskrafts-grupper komma till Sverige. De kom huvudsakligen från länder i Syd-europa som Italien, Grekland och Jugoslavien och utöver det kom även ungerska flyktingar (Olsson 2003 s. 10-13). Svensk industri utvecklades snabbt under den här perioden och rekryterade aktivt huvudsakligen

manliga arbetare från andra länder. Vid 60-talets slut genomfördes en reglering av arbetskraftsinvandringen men immigrationen fortsatte i form av anhöriginvandring från länder som tidigare skickat arbetskraft till svenska företag (Corman 2008 s. 176-177).

I och med detta inleddes en tredje fas i Sveriges migrationshisto-ria, familjebands- och flyktinginvandringen. Från 80-talet och fram till 2000-talets början var cirka var åttonde invandrare till Sverige flykting, det vill säga en person som är i behov av skydd. Ungefär dubbelt så många har fått tillstånd att stanna på grund av humanitära skäl. Familje-anknytning, det vill säga möjligheten att få stanna i Sverige på grund av att man har nära släktingar här, är det vanligaste skälet till att få stanna och cirka 40-50 % av nyanlända invandrare tillhör denna kategori (Cor-man 2008 s. 178).

Ytterligare en aspekt av migrationsprocesser utöver invandring och utvandring är återvandring. Detta sker både till och från Sverige. En stor del av utvandringen från Sverige i modern tid består av återvandring. Bland personer som invandrade till Sverige före 1968, huvudsakligen arbetskraftsinvandrare, hade över en tredjedel återvandrat efter fem år. Ytterligare ett decennium senare, alltså efter femton år, hade näs-tan hälften återvandrat till sitt hemland. Mellan åren 1968 och 1985 återvandrade närmare 30 % av de som invandrat till Sverige. Återvand-ringen är större bland personer som kommit som arbetskraftsinvand-rare än bland flyktingar (Hammarstedt 2005 s. 38). I dagsläget är var fjärde person som invandrar till Sverige återvandrare, alltså en person som har bott i Sverige vid ett tidigare tillfälle. Oftast rör det sig om en svenskfödd person som arbetat eller studerat utomlands. I nuläget bor det människor i Sverige från cirka 205 olika födelseländer och de största grupperna är från Finland, före detta Jugoslavien och Irak (Corman 2008 s. 182-183). Migrationsprocesser handlar således om flera aspek-ter av förflyttningar, det kan handla om immigration, emigration och återvandring och anledningarna till migration varierar från olika tids-perioder och från olika geografiska områden. Då det gäller migration och hälsa kommer sambanden dem emellan att diskuteras mer ingående nedan, men utifrån ovanstående går det att förmoda att det inte är möj-ligt att dra generella slutsatser gällande hälsoaspekter hos människor med migrationsbakgrund. Orsaker till migration, ursprungsländer och vilken tidsperiod individen invandrat vid är alltför skilda för att det ska

Malmö i ett migrationsperspektiv

Internationell migration har de senaste decennierna allt mer kommit att prägla Malmös demografiska struktur, det vill säga befolkningens för-delning. Antalet invånare i Malmö stad var i januari 2010 cirka 294 000 personer. Sammanlagt har 39 % av befolkningen utländsk bakgrund, det vill säga är antingen födda i ett annat land än Sverige eller har två utlandsfödda föräldrar (detta är den officiella definitionen på begrep-pet utländsk bakgrund). År 1995 var motsvarande andel 25 % av be-folkningen, vilket innebär en ökning med knappt en procent årligen. Idag finns i Malmö representanter från 174 länder. De största invand-rargrupperna kommer ifrån Irak, Danmark, Jugoslavien, Polen samt Bosnien-Hercegovina. Sammantaget kommer närmare 58 % av den utlandsfödda befolk ningen från andra europeiska länder. Cirka 31 % har migrerat från Asien och därefter kommer i fallande ordning Afrika

(5 %), Sydamerika (4 %) och Nordamerika (1 %).1

Det finns stora skillnader mellan Malmös tio stadsdelar då det gäller andel av befolkningen som har utländsk bakgrund. Rosengård är den stadsdel där flest tillhör denna grupp (87 %) följt av Fosie (61 %), Södra Innerstaden (44 %), Hyllie (42 %), Kirseberg (37 %), Centrum och Oxie (31 %), Husie (27 %), Limhamn – Bunkeflo (19 %) och Västra Inner-staden (16 %). Detta visar att skillnaden mellan de stadsdelar med högst och lägst andel av utländsk befolkning är stor. Varje stadsdel ansvarar själv för till exempel hemtjänst inom den egna stadsdelen, vilket innebär att förutsättningarna ser olika ut för vård- och omsorgspersonal bero-ende på vilken stadsdel de är anställda i. När det gäller den åldrande be-folkningen i Malmö stad är personer med utländsk bakgrund en grupp som ökar i antal. I åldersgruppen 65-69 år har 25 % utländsk bakgrund, i åldersgruppen 70-74 år är motsvarande siffra 26 % och från 75 år och uppåt har 17 % utländsk bakgrund. Speciellt inom arbetet med vård och omsorg i Malmö stad ställer detta nya krav på anställda att kunna

hantera åldrande i en heterogen befolkning.2

1 Samtliga uppgifter finns tillgängliga på Malmö stads hemsida (www.malmo.se/ statistik), som uppdateras kontinuerligt. Ovan stående uppgifter är hämtade 2010-05-28.

2 Ovanstående statistiska uppgifter är från den 1 januari 2010 och kommer från SCB, tillhandahållna av Malmö stadskontor.

Migrationens Utmaningar inom hälsa, omsorg och vård

Det är mot bakgrund av migrationsprocessernas påverkan på samhället och dess stödfunktioner som forskningssamarbetet Migrationens Utma-ningar inom hälsa, omsorg och vård påbörjades av Malmö högskola, Mal-mö stad och Region Skåne. Diskus sionerna som föranledde parterna att fatta beslutet att driva detta handlade om att det skånska samhället blivit alltmer mång kulturellt och mångfalden är framträdande i fram-för allt Malmöregionen. Människor med migrations bakgrund kan ha olika erfarenheter av och förväntningar på omsorg och sjukvård. Detta ställer i sin tur delvis nya krav på personal inom hälsa, omsorg och vård som möter mångfalden i sitt dagliga arbete. En av de faktorer som diskuterades är vikten av att kunna erbjuda likvärdig vård med kvali-tet till en heterogen grupp vårdtagare. Både Malmö stads och Region Skånes uppdrag påverkas av den etniska mångfalden. Målsättningen med forsknings programmet är därför att forsknings resultaten ska bidra med ny kunskap som ska komma praktiker inom hälsa, omsorg och vård tillgodo och kunna användas i befintliga verksamheter. Det finns ingen definition av hälsa inom forskningssamarbetet, utan begreppet används i sin vidaste bemärkelse. Syftet med Migrationens Utmaningar är att stimulera forskning kring hälsorelaterade frågor med koppling till migrations problematik och att därefter återkoppla forskningsresultat till praktiker i Malmö stad och Region Skåne. Forskningen ska också ha en tydlig koppling till Malmö med omnejd. Forskningsprogrammet har två huvudteman, migranters möten med svensk omsorg och vård samt profession och organisation i förändring.

Den huvudsakliga finansiären är Region Skåne som i maj 2006 fat-tade beslut att år 2007 avsätta två miljoner kronor och under åren 2008-2011 ha en uttalad intention att avsätta tre miljoner kronor årligen till forskningssamarbetet. En styrgrupp med representanter från de tre par-terna tillsattes. På Malmö högskola fick professor Marie Torstensson-Levander uppdraget som forskningsledare. Malmö stad utlyste en tjänst som forsknings- och utvecklings koordinator på FoU-enheten /Kun-skapsverkstaden (numer FoU Malmö) för att arbeta med migrations-frågor. Tjänsten tillsattes av fil. dr. Jenny Malmsten (författare till detta kapitel). Forskningsledaren och FoU-koordinatorn har till uppgift att driva samarbetet samt att sprida forskningsresultat till berörda parter.

görs bland annat genom att medel årligen avsätts för att finansiera så kallade FoU-projekt (forsknings- och utvecklingsprojekt) i Malmö stad och Region Skåne. Verksamheter i dessa organisationer som har en pro-jektidé inom hälsa, omsorg eller vård kopplat till migration, kan söka projektmedel. Hittills har elva projekt finansierats på detta sätt, bland dessa till exempel Enheten för ensamkommande flyktingbarn i Malmö stad som genomfört en studie om Att arbeta med ensamkommande flyktingbarn i Malmö. I projektet intervjuas såväl flyktingbarn som olika personal-grupper som kommer i kontakt med barnen. Ett annat projekt som rör ensam kommande flyktingbarn är Koloni projektet 2010 som sökt pengar till att bygga upp en kolonilott i närheten av ett boende, detta för att sti-mulera och sysselsätta flyktingbarnen och påverka deras mående i posi-tiv riktning. Från Region Skåne har Kliniken för Njurmedicin och Transplan-tation fått medel för att utvärdera sitt projekt Grupputbildning för patienter med kronisk njursvikt som inte talar eller förstår svenska.3 _{Stöd i form av}

hand-ling erbjuds av FoU-koordinatorn i Malmö stad och förhoppningen är att FoU-medlen ska ge verksamheter i Malmö stad och Region Skåne utrymme att reflektera över, utveckla metoder kring eller studera hälso-relaterade frågor i ett migrationsperspektiv.

Kultur, etnicitet och migration i ett hälsoperspektiv

I ett forskningssamarbete med fokus på migrationsrelaterade hälso-aspekter väcks flera grundläggande frågor kring tematiken. Är det moti-verat att diskutera hälsofrågor i relation till kultur eller etnicitet? Önskar personer med migrationsbakgrund särskilda insatser gällande till exem-pel vård och omsorg? Hur upplever personer med migrationsbakgrund mötet med svensk hälso- och sjukvård? Det finns inga entydiga svar på dessa frågor. Historieprofessorn David Gaunt menar att en vanlig uppfattning är att olika etniska grupper vill ha vård och omsorg som är anpassad efter deras behov. Denna uppfattning grundar sig i tanken att en person som växt upp och vant sig vid ett visst vårdsystem, föredrar detta. Slutsatsen utifrån detta resonemang blir att personer med mig-rationsbakgrund skulle föredra vården i sitt hemland. Gaunt är dock kritisk till denna hypotes och hänvisar till studier som visar att önskemål om särskild vård för olika etniska grupper varierar stort mellan olika

3 Mer om FoU-projekten går att läsa på Migrationens Utmaningars två hemsidor: www.malmo.se/mu eller www.mah.se/mu.

grupper och också på individnivå. En del uppfattar det som diskrimi-nerande att erbjuda särskild vård och omsorg anpassad efter etnicitet (Gaunt 2002 s. 76-77). Det är alltså inte självklart att vård som anpas-sas utifrån olika etniska gruppers behov uppfattas som positivt. Istället handlar det om att skapa likvärdig vård.

Betyder detta att kultur eller etnicitet inte spelar roll i mötet med vårdtagare/patienter/ brukare/ klienter som har migrationsbakgrund? Nej, så enkelt är det inte heller. Antropologen Sara Johnsdotter som studerat kulturella aspekter av psykisk ohälsa menar att en förståelse av ”kultur” behövs för att vi ska kunna tolka och uppfatta att vissa beteendemönster kan vara vanligare i en del grupper än andra. Det är dock viktigt att aldrig kategorisera eller se beteenden som ett sätt att redogöra för hur en grupp är. Hon exemplifierar detta med att beskriva att bland somalier är det vanligare än bland svenskfödda att läsa koranen som en strategi för att bemöta ohälsa. Det betyder inte att alla somalier använder sig av denna strategi eller att en svensk aldrig skulle göra det. Johnsdotters poäng är att variationen inom olika kulturella grupper är stor. Även om vissa beteendemönster kan vara vanligare i en viss grupp är förenklingar som förklarar hur människor är, aldrig tillförlitliga. Kul-turella handlings mönster är inte heller statiska. De strategier människor har för att bemöta tillvaron förändras över tid och anpassas utifrån nya förhållanden (Johnsdotter 2008 s. 124-125). Den kulturella förförstå-elsen av hur till exempel ohälsa uppfattas inom en etnisk grupp kan således underlätta och begripliggöra ett visst beteende. I mötet med en-skilda individer går det dock aldrig att förutsätta att individen på grund av sin etniska grupptillhörighet och sociala position beter sig eller upp-fattar ohälsa på ett särskilt sätt. Risken är annars att hälsoprofessionella uppfattar etnicitet eller kultur som förklarings modeller.

Ett sådant riskbeteende uppmärksammar Roya Hakimnia och Greta Mirzaoff som båda är läkar studerande och har reagerat på hur de under utbildningen får lära sig att etnicitet och kultur kan förklara beteenden eller åkommor hos patienter med migrationsbakgrund. Det kan till ex-empel handla om hur patienter hanterar sorg, sjukdom eller smärta. Ha-kimnia och Mirzaoff beskriver sina erfarenheter av läkarutbildningen på följande sätt:

I jämförelse med en ”svensk” etnicitet eller kultur var ”den andra” etniciteten eller kulturens beteende alltid annorlunda och märklig. När det kom till invandrade patienter stod deras grupptillhörighet i centrum, till skillnad från dem som sågs som svenska patienter som i större utsträckning behandlades om (sic!) individer. Det talades om kulturkrockar och kulturskillna-der utan att man egentligen definierar vad kultur är. (Hakimnia & Mirzaoff 2009, s. 34)

Utifrån deras beskrivning blir kultur och etnicitet statiska förklarings-modeller som anses ha betydelse för patientens tillstånd och Johnsdot-ters poäng verkar ha gått förlorad - skillnader inom gruppen eller mellan enskilda individer kan vara stora. Patienter med migrations bakgrund ka-tegoriseras utifrån grupptillhörighet medan svenska patienter behandlas som individer. Kultur och etnicitet används i ovanstående exempel sta-tiskt för att kategorisera patienters tillstånd och det finns en uppenbar risk för att andra orsaker missas eller rationaliseras bort.

Men även om kultur och etnicitet bör användas med viss försiktighet som förklaringsmodeller finns det anledning att diskutera hälsoaspekter i relation till migration. Den populärvetenskapliga tidskriften Invandrare & Minoriteter hade hösten 2009 ett temanummer om migration och häl-sa. I denna skriver bland annat Anders Hjern, barnläkare och adjunge-rad professor i pediatrisk epidemiologi. Han diskuterar omständigheter som påverkar hälsan för människor med migrationsbakgrund och listar tre faktorer som kan ha betydelse. För det första (1) påverkar förhål-landen som har att göra med ursprungslandet för de personer som har migrerat. I delar av världen är till exempel vissa infektionssjukdomar vanligare än i Sverige och insjuknande kan ske trots att man lämnat ursprungslandet. För det andra (2) kan faktorer som har att göra med orsakerna till migrationen påverka hälsan. Arbetskrafts invandrare har exempelvis generellt en god hälsa eftersom de migrerat i arbetsför ålder med avsikt att söka arbete i ett annat land. Då det gäller vissa flykting-grupper, till exempel kvotflyktingar, kan en funktionsnedsättning eller en kronisk sjukdom vara en bidragande faktor till att få möjlighet att stanna i Sverige. Den tredje aspekten (3) handlar om orsaker relaterade till vilken position människor som migrerat får i det nya samhället. Om majoritets befolkningen diskriminerar människor som invandrat påver-kar detta sociala livsvillkor och därmed också hälsan (Hjern 2009 s. 5-9).

Ett liknande resonemang för Katarina Hjelm som är lektor i vård-vetenskap. Hon diskuterar ett antal faktorer som kan påverka hälsan för migranter och förutom de faktorer som Hjern listar nämner hon bland annat: det kulturella avståndet, ålder, kön, personlighet, det all-männa hälsotillståndet, utbildning, förmåga att anpassa sig till det nya landet, eventuell förekomst av post-traumatiskt stress syndrom, livs-stil, tillgång till hälso- och sjukvård, uppfattning om hälso- och sjuk-vård i det nya landet, vistelsetid, arv och miljö. Migration kan ha både en positiv och negativ inverkan på hälsan, men det avhänger på situa-tionen. En migrationsprocess är alltid fylld av stress och beroende på omständigheter kan den också innebära ett risktagande. Stressen och riskerna i kombination med en ny påtvingad livsstil i det nya landet kan påverka hälsan negativt. En högre levnads- och näringsstandard och en god integration på arbets- och bostadsmarknaden kan leda till positiva effekter på hälsan. Det går alltså inte att på förhand veta om en migrationsprocess kommer att leda till positiva eller negativa effekter på hälsan utan det beror enligt Hjelm på tiden, platsen och personen (Hjelm 2003 s. 76-77). Det finns alltså ett antal faktorer i en migrationsprocess som påverkar hälsotillståndet för individen som egentligen inte har med kultur eller etnicitet att göra, utan om vilka eventuella sjukdomar som finns i ursprungslandet, anledningen till migrationen och mottagarlandets bemötande. Individuella faktorer så som hälsotillståndet före migrationen påverkar också situationen. För migranter kan det finnas både positiva och negativa hälsokonsekven-ser i en migrations process.

Utmaningar inom hälsoprofessionen

Vilka är då de utmaningar som finns för personal i Malmö stad och Re-gion Skåne som jobbar med hälsorelaterade frågor i det mångkulturella samhället? För att få reda på de hälsoprofessionellas syn på detta anord-nades våren 2008 tre stycken så kallade dialog seminarier i Migrationens Utmaningars regi, dit personal bjöds in för att delge sina syn punkter inom detta område. Sammanlagt deltog cirka 50 personer, huvudsak-ligen anställda inom vård och omsorg eller individ och familj i Malmö stad. Utifrån diskussionerna under semi narierna identifierades ett antal områden som personalen ville ha större kunskaper om. Dessa handlade

med individens hälsa i en migrationsprocess, hur vård kan individanpas-sas genom kompetens utveckling av personal och hur mansrollen påver-kas av en migrationsprocess. Fråge ställningarna har sedan varit vägle-dande då forskningsmedel utlysts och ansökningar som behandlar dessa områden har haft prioritet.

Dialogseminarierna präglades av en nyfikenhet blandad med osäker-het på de utmaningar som professionella ställs inför i det mångkultu-rella samhället. En frågeställning som på olika sätt var framträdande och ofta återkommer i olika varianter är hur personal kan bemöta ”de andra” (jämför O’Dell 2002 s. 21-22) och vilken kunskap som behövs för att på bästa sätt möta ”de andras” behov (se även Malmsten 2010 s. 94-97). Underförstått handlar denna frågeställning om att det hos andra etniska grupper än den svenska, som ses som normen, finns särskilda behov i mötet med hälso-, vård- och omsorgspersonal. I sämsta fall kan detta tolkas som en sorts exotifiering av ”de andra”, alltså att man främmandegör människor genom att tillskriva dem vissa behov eller egenskaper. I bästa fall kan det tolkas som en professionell nyfiken-het som krävs av yrkesverksamma för att utföra sitt arbete så bra som möjligt. Enligt etnicitetsforskaren Linda Lill (2002) som studerat vård- och omsorgssektorn finns emellanåt bland personalen ett behov av att klassificera vårdtagare och hon exemplifierar detta med gruppen ”äldre invandrare”. Lill har genomfört intervjuer bland hemvårds inspektörer och konstaterar att de använder ordet ”dom” ofta om de äldre invand-rarna och detta tolkar hon som en kategorisering av dessa. Slutsatsen är att en äldre invandrare verkar vara någonting annorlunda än en äldre person med svensk bakgrund. Lill uppmärksammar en dualism i hem-vårdsinspektörernas förhållningsätt med följande resonemang:

Å ena sidan är man mån om att inte betrakta eller behandla en äldre invandrare på annat sätt än en svensk äldre. Å andra sidan är äldre invandrare någonting annat än en svensk äldre och kräver något annat av hemvårdsinspektörerna. (Lill 2002 s. 91)

Det finns alltså ett spänningsfält inom vilket personalen förväntas be-handla alla lika men samtidigt uppmärksamma och förhålla sig till olik-heter. Denna dualism var också framträdande under dialogseminarierna och präglar en del av de frågor som togs upp av personal. I förläng-ningen handlar det om hur personal kan förhålla sig professionellt till

kulturmöten, såväl mötet mellan olika vårdkulturer som mötet mellan olika etniska kulturer.

Sofie Bäärnhielm, överläkare vid Transkulturelllt Centrum i Stock-holms läns landsting, resonerar i en artikel om hur kulturbegreppet kan användas inom sjukvården. Det kan användas på ett sätt som bekräftar stereotyper och för att tillskriva patienter vissa egenskaper, beteenden eller orsakssammanhang. Men Bäärnhielm menar att kulturbegreppet också kan användas för att öppna upp en diskussion, skapa nyfikenhet och en strävan att förstå individens specifika situation och samman-hang. På detta sätt kan kulturbegreppet bidra till ett självreflekterande förhållningssätt inom vården. Det är inte ett abstrakt teoretiskt begrepp, utan handlar om det vardagliga mötet mellan patient och vårdpersonal. Bäärnhielm som själv är praktiserande läkare menar att hon i varje möte måste förstå den enskilde individen och dennes bakgrund och att detta kräver två motsatta förhållningssätt. Dels är hon den professionella läka-ren med kunskap om sjukdomar och läkemedel. Dels är hon den okun-nige då det gäller patientens specifika situation. Hon måste ha ett öppet förhållningssätt för det nya och okända för att inte tillskriva patienten sina egna förutfattade meningar om dennes person och tillstånd. Detta är speciellt viktigt i mötet med patienter som har en annan etnisk bak-grund, där sjukdom eller ohälsa kanske inte betyder det hon som läkare förväntar sig (Bäärnhielm 2005 s. 38-39). Ovanstående förhållningssätt handlar i förlängningen om att möta individen på individens villkor, och att se det generella och individuella i mötet med varje vårdtagare. Detta kräver också att personal har förståelse för den kultur de själva är en del av inom det professionsfält de tillhör, vård- och omsorgskulturen.

Hur den kultur som råder inom vård och omsorg kan påverka ett möte diskuteras bland annat av Eva Robertson, barnmorska och univer-sitetslektor. Robertson har studerat invandrade kvinnors upplevelser av svensk hälso- och sjukvård och visar att många invandrade kvinnor inte tycker att de blir respekterade när de söker hjälp. Detta gäller oavsett hur väletablerade de är i det svenska samhället och oberoende av var utanför västvärlden som de kommer ifrån. Anledningen till detta menar Robertson är att personalen har ett normativt förhållningssätt, alltså ut-går från att de normer och värderingar de har är de ”rätta” och ”norma-la”. Personal möter ibland patienter som har uppfattningar som krockar med de normer som råder inom hälso- och sjukvården. Robertson

me-sanningar” som är en del av hälso- och sjukvårds kulturen och persona-len får alltid tolkningsföreträde över situationen. Västerländsk medicin anses utgå från ett objektivt synsätt och personalen upplever att deras beslut fattas på rationella skäl och ser sig själva som opartiska. En del patienters förhållnings sätt kan i detta perspektiv ses som felaktiga eller icke-relevanta, eftersom personalen är inskolade i att deras synsätt är det riktiga (Robertson 2009 s. 30-33). Ovanstående studie visar att det finns anledning för hälso- och sjukvårdspersonal att reflektera över sin professions normer och självklara sanningar i mötet med individer som inte säkert delar dessa värderingar.

Att människor kan ha skilda förväntningar eller olika förförståel-se påverkar också vår kommunikation, alltså hur vi talar, förstår och uppfattar varandra och situationen vi befinner oss i. Idéhistorikern Ola Fransson menar att i det mångkulturella samhället är det inte längre självklart att en klient och professionell har samma förväntning, tolk-ning eller uppfatttolk-ning av en given situation. Det finns en kommunikativ osäkerhet som gör att relationen mellan en klient och en professionell beror alltmer på sammanhanget och är mer förhandlingsbar än tidigare. Mötet kännetecknas fortfarande av ett erkännande av den professio-nelles yrkes kun nande men Fransson menar att de kommunikativa för-utsättningarna för hur yrkeskunskapen förmedlas har ändrats (Frans-son 2006 s. 9-10). Det mångkulturella samhället bjuder således på ett antal utmaningar för professionella inom hälsa, omsorg och vård och antologikapitlen berör några av dessa. I likhet med ovanstående fors-kare framhålls i flera kapitel i denna antologi att det yrkesverksamma bör sträva efter är inte kulturkunskap som sådan, utan ett individu-ellt förhållningssätt beroende på situationen, i mötet med vårdtagare/ patienter/ brukare/ klienter.

Antologikapitlen

Eftersom utgångspunkten för antologin är att presentera forskningsre-sultat på ett konkret sätt som kan vara till stöd för personal i deras ar-bete i Malmö Stads och Region Skånes olika verksamheter, är det logiskt att antologin inleds med ett kapitel som beskriver ett projekt som drivs av bland annat dessa parter. Även Röda Korset och Malmö Högskola är involverade i detta samarbete som handlar om en Hälsoskola, där mål-gruppen är nyanlända som nyligen fått permanent uppehållstillstånd.

Om detta skriver Tina Eriksson-Sjöö och Solvig Ekblad i Hälsoskola för nyanlända flyktingar. Kapitlet beskriver uppbyggnaden av en Hälsoskola efter amerikansk förebild, vars syfte är att i kursform i grupp ge kun-skap och föra dialog för att ge stöd och redkun-skap för egenvård både gälland fysisk och psykisk hälsa för nyanlända. Deltagarna får diplom i slutet av kursen. Förutom de rent organisatoriska aspekterna diskuteras den teoretiska modell som ligger till grund för Hälsoskolan och vikten av att olika aktörer samverkar, inte bara på pappret utan även i prak-tiskt arbete, för att på bästa sätt arbeta med mottagandet av nyanlända. Detta kan i förlängningen leda till bättre upplevd psykisk och fysisk hälsa för denna grupp. På längre sikt kan det också leda till minskade sjukvårds kostnader för samhället, eftersom deltagarna i Hälsoskolan får en förbättrad hälsa och i mindre utsträckning har behov av andra sjuk-vårdsinsatser.

En del av de utmaningar som migration medför är att ta vara på den kunskap och kompetens som personer med migrationsbakgrund har med sig till Sverige. Det finns många berättelser om yrkeskunniga från andra delar av världen som då de invandrat till Sverige inte längre fått möjlighet att arbeta med den profession de är utbildade inom, åt-minstone inte på en position som motsvarar deras utbildning. Det finns bland Sveriges invandrade befolkning personer som har erfarenheter från sina respektive hemländer av att arbeta med hälsorelaterade frågor. En författare som tar fasta på detta är Enrique Perez som skriver om När den offentliga sektorn inte räcker till: integrationsarbete genom brobyggarverksamhet i Malmö stad. I detta kapitel diskuterar Perez erfarenheterna från brobyg-garverksamheten, inom vilken ett 20-tal personer arbetar för integration genom att ”bygga broar” eller ”riva murar” inom till exempel skolan el-ler på vårdcentrael-ler. Brobyggare har funnits med olika inriktning inom flera olika verksamhetsområden i Malmö stad. I kapitlet redogör Perez för den offentliga sektorns roll i integrationsarbete och belyser de di-lemman och motsättningar som kan uppstå. Brobyggar verksamhetens organisatoriska villkor diskuteras också samt de utmaningar som bro-byggarna ställs inför då de ska verka för integration.

Då Malmö och migration omtalas är det viktigt att nämna stadsde-len Rosengård. Stadsdestadsde-len är rikskänd för att ha en hög andel perso-ner med migrationsbakgrund, som tidigare nämndes har 87 % utländsk bakgrund. Rosengård är givetvis mer än en ”invandrarförort” och

fak-visar att stadsdelen geografiskt befinner sig mitt i Malmö stad. Bortom rubrikernas beskrivningar av Rosengård finns en stadsdel där nya so-ciala mönster och lösningar tar sig uttryck. En studie i denna antologi är genomförd i Rosengård och fokuserar på mannens roll gällande föräld-raskap eller mer specifikt, muslimska pappor. Aje Carlbom och Lars Plan-tin studerar i Män, migration och stöd i föräldraskapet vilka stödfunktioner som finns för muslimska pappor i deras föräldraskap och var muslimska män kan vända sig om det uppstår svårigheter i familjelivet. Studien ligger i linje med ett av de områden som praktiker under dialogsemi-narierna lyfte fram som viktig att studera vidare. De ville se fler studier som berör mansrollen i en migrationsprocess. Kapitlet kan vara särskilt relevant för till exempel personer som jobbar inom socialtjänsten eller personal inom MVC och BVC samt på ungdoms mottagningar, för att väcka tankar om utvecklingen av stöd till muslimska fäder.

Medan Carlboms och Plantins kapitel fokuserar på pappors möj-ligheter att få stöd i föräldrarollen har Anna-Karin Ivert istället gjort en studie med barnet i fokus. Ivert visar i Betydelsen av etnisk bakgrund för barns och ungdomars kontakt med BUP på skillnader gällande kontakttagare mellan svenska barn och ungdomar relativt barn och ungdomar med migrationsbakgrund. Ivert resonerar sedan kring dessa resultat och dis-kuterar vikten av att till exempel skolpersonal och personal inom soci-altjänst är medvetna om olikheterna i kontakt tagandet. Det kan finnas anledning att vara extra uppmärksam på psykisk ohälsa bland barn och ungdomar med migrationsbakgrund eftersom de i mindre utsträckning än svenska barn och ungdomar kommer i kontakt med BUP genom stöd från sina familjer. Ivert lyfter också fram några av de anledningar som kan förklara varför dessa skillnader finns. Kapitlet bör därför vara av särskilt intresse för personal som i sina yrkesroller kommer i kontakt med många barn och ungdomar med migrationsbakgrund eller perso-nal som arbetar med psykisk ohälsa.

Nästkommande kapitel har ett fokus som huvudsakligen berör sjuk-sköterskors erfarenheter av att möta patienter med annan etnisk bak-grund och lyfter fram de variationer som finns i möten med olika indivi-der. Carin Björngren Cuadra skriver i kapitlet Att möta variation – berättelser om vårdetik om en studie som genomförts bland hemsjuk sköterskor i Malmö stad. Även om studien berör sjuksköterskors erfarenheter finns paralleller att dra även till andra yrkesgrupper, så som anställda inom socialtjänsten. Björngren Cuadra visar i kapitlet hur sjuksköterskorna

gör för att säkerställa att alla patienter omfattas av ett vårdetiskt förhåll-ningssätt, oavsett om de är svenska eller har migrationsbakgrund. En-ligt Björngren Cuadra verkar sjuksköterskorna inte dela in patienterna i kategorier så som ”svenskar” eller ”invandrare” utan talar istället om att det alltid finns variationer i mötet mellan olika patienter. Utifrån detta anpassar de sitt sätt att uttrycka sig och bemöta olika patienter.

Om Björngren Cuadras kapitel handlar om sjuksköterskornas per-spektiv i möten inom vården handlar följande kapitel om det motsatta, patientens möte med vården eller mer specifikt Romers röster om möten med vården. Författare till detta är Margareta Popoola som har intervjuat romer och låtit dem berätta om mötet med den svenska sjukvården. I kapitlet diskuteras bland annat om det finns ett behov av särlösningar för att möta romska vårdtagare, vilket intervjupersonerna huvudsakligen inte tycker. Den enskilt viktigaste aspekten i mötet är utifrån svaren i inter-vjuerna att bemötas med respekt. Även om studien tar fasta på romers upplevelser finns det anledning att fundera över om dessa erfarenheter kan delas av personer med migrationsbakgrund. Möten med personer ur minoritetsgrupper eller med migrations bakgrund sker i närapå alla verksamheter i Malmö stad och Region Skåne och därför är det viktigt att vara lyhörd för hur möten kan uppfattas av målgruppen, vare sig det handlar om patienter inom sjukvården, klienter inom socialtjänsten eller brukare av vård och omsorg.

En studie som lyfter fram de svårigheter det kan innebära att arbeta med hälsa, omsorg och vård i ett migrationsperspektiv är Vård för ir-reguljära migranter – exemplet Region Skåne av Carin Björngren Cuadra och Annika Staaf. Det handlar då inte om svårigheter i mötet med patienter. Istället diskuteras hur bristen på nationell lagstiftning leder till att ex-empelvis sjukvårdspersonal kan vara osäkra på vilka rättigheter till vård som så kallade irreguljära migranter har, alltså personer som är gömda eller papperslösa. I kapitlet förklarar författarna vilka lagar och konven-tioner som reglerar detta och vilka dilemman rådande lagstiftning kan ge upphov till för personal på till exempel sjukhus eller inom primärvår-den. Författarna beskriver därefter Region Skånes policy för att bemöta irreguljära migranter och hur denna har påverkat arbetet inom regionen. Då policyn antogs 2008 var denna den första i sitt slag på regional nivå och är därför av särskilt intresse inom ett forskningssamarbete likt Mig-rationens Utmaningar. I kapitlet diskuteras olika perspektiv på policyn

Avslutningsvis har Marie Torstensson Levander, forskningsledare för Mig-rationens Utmaningar, uppdraget att utifrån ovanstående kapitel bidrag göra en sammanfattande slutdiskussion och lyfta fram slutsatser och erfarenheter från den forskning som hittills bedrivits inom detta forsk-ningssamarbete. Fokus i kapitlet Migrationens Utmaningar: nutid och framtid, ligger på hur bidragen svarar på de förväntningar som funnits på att Migrationens Utmaningar ska ta fram ny kunskap inom temat hälsa, om-sorg och vård i relation till migration. Utifrån kapitelbidragen konkreti-seras i denna avslutande kommentar ett antal övergipande slutsatser som kan vara vägledande för hur till exempel Malmö stad och Region Skåne kan organisera verksamheter inom exempelvis vård och omsorg eller sjukvård. Utöver detta förs ett resonemang om möjliga framtida forsk-ningsområden som kan vara aktuella inom Migrationens Utmaningar.

De flesta bidragen i denna antologi är omarbetningar av mer omfat-tande forskningsrapporter. För den som vill läsa mer finns det alltså möj-lighet att fördjupa sig ytterligare i dessa rapporter. Författarna har olika utgångspunkter och bidragen kan vara mer eller mindre relevanta för olika yrkesgrupper, men den gemensamma nämnaren är att bidragen alla på något sätt behandlar de utmaningar som personal inom hälsa, omsorg och vård möter i sin dagliga yrkesutövning. Migrationens Utmaningar vill belysa dessa för att bidra till en diskussion bland berörd personal om migrationsrelaterade perspektiv, vare sig det gäller mångfald, etnicitet eller integration. Bäärnhielm menar att vårdpersonal i dagens samhälle kontinuerligt är delaktiga i en integrationsprocess vilket i sig skapar nya beteenden (Bäärnhielm 2005 s. 39). Detta är värt att fundera över. Om vi utgår från detta perspektiv är möten mellan yrkesverksamma inom hälsa, omsorg och vård och vårdtagare/ patienter/ brukare/ klienter i sig en arena där integration sker, eller som Bäärnhielm uttrycker det:

Med den samhällsförändring som pågår hamnar vårdpersonal, även vi som är födda och uppvuxna i Sverige, i en integrations-process. Vi är en del av ett möte mellan svensk sjukvård och en-skilda människor med rötter i andra medicinska traditioner och erfarenheter från olika vårdsystem. Ordet integrera förklaras i Svenska akademins ordlista som ”sammanförande av skilda delar till ett helt”. Integration blir en ömsesidig förändring som formar nå-got nytt. (Ibid.)

Förhoppningen är att bidragen i denna antologi ska ge yrkesverksamma inom hälsoområdet i Malmö stad och Region Skåne, och även andra hälsoprofessionella, vägledning och nya idéer kring hur migrationsut-maningar i det mång kulturella samhället kan bemötas. I förlängningen kanske forskning av detta slag hjälper till att skapa något nytt i den anda av ömsesidighet som Bäärnhielm beskriver ovan. Med nya utmaningar kommer nya möjligheter.

Referenser

Bäärnhielm, Sofie (2005). Kulturmöte i vården. I Invandrare & Minoriteter, nr 4, sid 37-40.

Castles, Stephen & Miller, Mark J. (2009). The Age of Migration – Interna-tional Population Movements in the Modern World, Fourth Edition/Revised and updated. The Guilford Press, New York.

Corman, Diana (2008). “Sveriges invandring och utvandring”. I Darvis-hpour, Mehrdad & Westin, Charles (red), Migration och etnicitet – perspektiv på ett mångkulturellt Sverige. Författarna och Studentlitteratur, Lund. Fransson, Ola (2006). ”Om professionalism, förtroende och tillit”. I Fransson, Ola & Fryklund, Björn (red), Migration och professioner i föränd-ring. Författarna och Malmö högskola, Malmö.

Gaunt, David (2002). ”Äldre invandrare”. I Magnússon, Finnur (red), Etniska relationer i vård och omsorg. Författarna och Studentlitteratur, Lund. Hakimnia, Roya & Mirzaoff, Greta (2009). Rasbiologin inom läkarutbild-ningen. I Invandrare & Minoriteter, nr 4-5, sid 34-36.

Hammarstedt, Mats (2005). Vandra vidare eller återvända. I Invandrare & Minoriteter, nr 5-6, sid 38-41.

Hjelm, Katarina (2003). ”Migrationens konsekvenser för hälsan”. I Ek-berg, Jan (red), Invandring till Sverige – orsaker och effekter. Växjö University Press, Växjö.

Hjern, Anders (2009). Etnicitet, migration och folkhälsa. I Invandrare & Minoriteter, nr 4-5, sid 5-9.

Johnsdotter, Sara (2008). ”Kulturella aspekter av psykisk ohälsa”. I Öst-man, Margareta (red), Migration och psykisk ohälsa. FoU Rapport 2008:3, Malmö högskola.

Lill, Linda (2002). ”Hemvårdsinspektörers möte med äldre invandrare”. I Magnússon, Finnur (red), Etniska relationer i vård och omsorg. Författarna och Studentlitteratur, Lund.

Lundgren, Ted (2008). Migrationens mönster. I Invandrare & Minoriteter, nr 2-3, sid 52-55.

Lundh, Christer & Ohlsson, Rolf (1994). Från arbetskraftsimport till flyk-tinginvandring. SNS Förlag, Stockholm.

Malmsten, Jenny (2010). “IMER i praktiken II – personliga reflektioner om teori och praktik i ett IMER-perspektiv”. I IMER – möjligheter och gränser, festskrift till Björn Fryklund. Malmö Institute for Studies of Migra-tion, Diversity and Welfare, Malmö.

Malmö stads hemsida med statistisk information: www.malmo.se/sta-tistik 2010-04-09.

Migrationens Utmaningars hemsidor: www.malmo.se/mu och www. mah.se/mu

Nationalencyklopedins hemsida: http://www.ne.se/school/lang/mi-gration/255707 2010-04-07.

O’Dell, Tom (2002). ”Etnicitet i spänningsfältet mellan kultur och bio-logi”. I Magnússon, Finnur (red), Etniska relationer i vård och omsorg. För-fattarna och Studentlitteratur, Lund.

Olsson, Lars (2003). ”Hundra år av arbetskraftsinvandringen: från ka-pitalismens genombrott till folkhemsbygget i Sverige”. I Ekberg, Jan (red), Invandring till Sverige – orsaker och effekter. Växjö University Press, Växjö.

Robertson, Eva (2009). Inte tagna på allvar. I Invandrare & Minoriteter, nr 4-5, sid 30-33.

Hälsoskola för nyanlända flyktingar

Detta kapitel handlar om metoden Hälsoskola och hur denna kan an-vändas i mottagandet av nyanlända flyktingar. Kapitlet kan vara av sär-skilt intresse för personer som arbetar inom oli ka former av introduk-tionsverksamhet för nyanlända, till exempel introduktionshandläggare, arbetsmarknadssekreterare, SFI-lärare och sjukvårdspersonal. Kapitlet introduceras med ett citat från en kursdeltagare som deltog i Hälsosko-lan hösten 2009.

Vad kan man göra åt koncentrationsproblem? Ibland upplever jag att jag har glömt, att det hemska är över, men så plötsligt händer något och så är det tillbaka igen… Ibland är tankarna lite mildare men ibland är de starkare och jag får inte bort dem, vad kan man göra? Jag brukar försöka skriva ner minnena, skriva av mig men det hjälper inte.

En vanlig reaktion när man har varit utsatt för krig, förföljelse och tor-tyr är att man får så kallade flashbacks. Detta innebär att personen åter-upplever den traumatiska händelsen i mardrömmar eller plågsamma minnesbilder dagtid. Återupplevandet upplevs inte sällan av den drab-bade som att händelsen utspelar sig på nytt och karaktäriseras av starka sensoriska kvaliteter, till exempel lukt- och hörselintryck. Om man inte vet att dessa reaktioner är ”normala” reaktioner på en onormal händelse och att de tillhör symptombilden för traumautsatta personer är det nära till hands att tro att man är tokig eller håller på att bli tokig. Grubble-rier och oro leder lätt till olika stressymptom såsom sömnproblem och utmattning både fysiskt och psykiskt vilket i sin tur kan vara anledning

patientkategori att de inte får någon hjälp med sin problematik. En an-nan kursdeltagare uttryckte följande:

Det är så svårt att komma till på vårdcentralerna, man blir hänvi-sad till andra till exempel jourläkarcentralen och ibland får man inte tolkhjälp på vårdcentralen trots att man bett om det.

Det är i flertalet studier och översikter (Ekblad & Hollander, 2010, Folkhälsorapporten 2009, Lindencrona, Ekblad & Johansson Blight

2006) belagt att flyktingar1 _{har sämre hälsa och ett större behov av}

sjuk-husvård inklusive primär- och psykiatrisk vård än den svenskfödda be-folkningen. Men trots det, visar en översikt (Eriksson-Sjöö & Ekblad 2009) att de i praktiken ofta faller utanför hälso- och sjukvårdssystemet eller upplever sig ha problem med att få tillgång till detsamma. En stor andel av nyanlända flyktingar som ingick i en studie i Malmö hösten 2008 (ibid.) och studerade SFI (Svenska för invandrare), visade bland annat klara symptom på utbrändhet, de kände stor oro över familj och anhöriga i hemlandet och många kände sig diskriminerade och dåligt bemötta. De uppgav att de hade problem bland annat med att få hjälp från sjukvården, hade svårt att känna motivation att lära sig svenska språket, hade svårt att förstå vad läraren sade, hade svårt att hinna med i tempot på lektioner, hade svårt att koncentrera sig och så vidare. Även kontakter med det omgivande samhället, till exempel föreningsliv, sport- och kulturella aktiviteter var för flertalet problematiskt. Ungefär hälften av samtliga deltagare upplevde det svårt att använda tiden på ändamåls-enligt sätt. Speciellt kvinnor kände sig isolerade och ensamma. Många av kvinnorna hade aldrig försökt att få kontakt med personer uppvuxna i Sverige. Över hälften av undersökningsgruppen (som bestod av 67 personer) hade aldrig försökt få kontakt med föreningslivet i Sverige. Det var fler kvinnor än män som försökt, men som haft svårt med kontakter med föreningslivet, liksom att få tillgång till platser för

religi-1 Flyktingstatusförklaring: en person som känner en välgrundad fruktan för förföl-jelse på grund av ras, nationalitet, religiös eller politisk uppfattning, kön eller sexuell läggning eller annan tillhörighet till en viss samhällsgrupp och inte kan eller på grund av fruktan inte vill begagna sig av detta lands skydd, är enligt den svenska lagen flyk-ting och får då en flykflyk-tingstatusförklaring. (Undantag får göras för de personer som gjort sig skyldiga till allvarliga brott.) Alternativ skyddsstatusförklaring är en interna-tionell statusförklaring som grundar sig på bestämmelserna i EU:s skyddsgrundsdi-rektiv (http://www.migrationsverket.se/info/443.html 4 juni 2010).

onsutövning. Kvinnorna hade även svårt med att få tillgång till platser för andra kulturella aktiviteter. Kvinnogruppen upplevde det också som problematiskt att få tillgång till platser för sportaktivitet, speciellt om de ville hitta enbart kvinnliga arenor.

Ovanstående är exempel på några av de system/områden som

Si-love2 _{(1999) beskriver som viktiga för att säkerställa att individens}

sam-spel med samhället sker på ett sätt som främjar personlig utveckling och social jämvikt. Denna bakgrundsinformation om flyktingars upplevda livssituation var också en starkt motiverande kraft för att berättiga infö-randet av en försöksverksamhet med Hälsoskola för nyanlända som en del av introduktionsverksamheten i Malmö stad. Metoden Hälsoskola som tidigare beskrivits i Invandrare och Minoriteter (Ekblad med flera 2009) är utvecklad i Harvard och har använts med lovande resultat i Botkyrka och Södertälje. Metodiken bygger på dialog och inte enbart att ge information om migration, stress och hälsa. Den ska ge kursdel-tagaren kunskap och verktyg för att själv kunna hantera sina behov. I USA var det professor Richard Mollica vid Harvard Medical School,

chef för Harvard Program in Refugee Trauma3 _{som först utvecklade}

konceptet Hälsoskola. Professor Mollica undersökte hur offer för krigs-trauma och tortyr påverkas av att berätta om sina erfarenheter och det visar sig att många som har upplevt krigstrauma och tortyr uppskattar möjligheten att vittna om sina erfarenheter både i form av att besvara frågeformulär men också genom att i grupp delge sina erfarenheter till andra i liknande situation (Mollica, McDonald, Massagli & Silove 2004). Istället för att träffa sina patienter individuellt organiserade Professor Mollica stödgruppsverksamhet för dem med doktorn som samtalsle-dare. Erfarenheter från denna verksamhet tog han sedan med sig till Sverige då han var gästprofessor vid Karolinska Institutet i Stockholm. I Stockholm (Södertälje och Botkyrka) har sedan verksamheten utveck-lats av docent Solvig Ekblad (medförfattare till detta kapitel) som sedan inspirerat till utvecklandet av Hälsoskolan i Malmö. Strävan är att i för-sta hand kunna erbjuda Hälsoskola till nyanlända innan de påbörjar sin SFI-undervisning (svenska för invandrare). Detta då många flyktingar

2 Professor Derrick Silove arbetar som psykiater och är föreståndare vid institutio-nen för psykiatrisk forskning och utbildning vid University of New South Wales i Sydney, Australien och är adjunct foreign professor vid Karolinska Institutet,

Stock-inte anser sig själva vara redo för undervisningen men många av dem upplevs också av professionella inom skola och introduktionsverksam-het behöva mer kunskap, stöd och redskap för egenvård av både fysisk och psykisk hälsa.

Vi hade under hösten 2009 möjlighet att genomföra ett pilotpro-jekt med Hälsoskola i Malmö. Propilotpro-jektet drevs av en propilotpro-jektgrupp be-stående av verksamhetschef samt sektionschef vid AIC (arbets- och integrationscenter) Fosie, rektor för SFI-utbildningar i Malmö och gästprofessor/ handledare samt universitetsadjunkt/forskningsassistent vid Malmö högskola, fakulteten för Hälsa och samhälle. Från Malmö högskola har kapitelförfattarna varit delaktiga i sina roller som inspi-ratör/handledare (Solvig Ekblad) och forskningsassistent/ kurssam-ordnare (Tina Eriksson-Sjöö). Eriksson-Sjöö har tillsammans med friskvårdskonsulenten utgjort den ”röda tråden” och har deltagit vid samtliga kurstillfällen. Andra referenspersoner har varit handläggare från IntroRehab samt enhetschefer från TKT-teamet (teamet för krigs- och tortyrskadade) vid MAS (Malmö Allmänna Sjukhus) och Röda Kor-set. Samtalsledarna, det vill säga sjukgymnast, sjuksköterska, läkare, psy-kolog och friskvårdskonsulent, kom från olika organisationer (Malmö stad, Region Skåne, Röda Korset och Malmö högskola) och hade inte tidigare arbetat tillsammans. Forskningsassistent/kurssamordnare hade sin hemvist vid Malmö högskola men var projektanställd av Malmö stad.

Vi vill i detta kapitel beskriva metoden Hälsoskola för nyanlända flyktingar samt beskriva dess bakgrund och teoretiska kopplingar. Vårt syfte är också att ge en beskrivning av den process för samverkan som utvecklats mellan olika professionella aktörer och brukare som är en förutsättning för metodens genomförande. Slutligen kommer vi att re-flektera över metodens relevans och betydelse samt delge några tankar angående Hälsoskolan och framtiden.

Målgrupp för Hälsoskolan

Målgrupp för Hälsoskolan i vid mening är i första hand flyktingar som nyligen fått permanent uppehållstillstånd. Målgruppen kan också utgö-ras av asylsökande som väntar på besked eller andra invandrare som är nyinflyttade i landet. Det viktiga är att insatsen kommer deltagarna till del så tidigt som möjligt i etableringsfasen i det nya landet.

I det exempel vi beskriver i kapitlet är målgruppen personer som står på IntroRehabs väntelista. Verksamheten IntroRehab har byggts upp i samarbete mellan Migrationsverket, Region Skåne, Malmö stad, Röda Korset, Komvux, Lernia AB och Arbetsförmedlingen och innebär att nyanlända flyktingar/invandrare erbjuds integrerade introduktions- och rehabiliteringsinsatser som ska underlätta integrationen i det svenska samhället. De samverkande organisationerna erbjuder tillsammans in-troduktions- och rehabiliteringsinsatser till flyktingar/invandrare som har diagnosen PTSD (posttraumatic stress disorder) eller besväras av psykiska och fysiska symptom till följd av upplevelser kopplade till krig och tortyr. IntroRehab har ständigt en väntelista för personer som av sin introduktionshandläggare (eller annan tjänsteman) blivit remitterad till bedömningssamtal för att studera SFI inom denna verksamhet. Det är ur denna definierade och avgränsade målgrupp på cirka 40 personer som urvalet för intervention med Hälsoskola under hösten 2009 gjor-des. Erbjudande om att delta i Hälsoskolan gavs till dem på väntelistan och erbjudandet kunde antas eller förkastas utan att det påverkade öv-rigt introduktionsarbete för den enskilde individen.

Valet av målgrupp i detta initiala skede var också strategiskt på så vis att vi visste att dessa personer skulle vara förhållandevis lätta att kalla till informationsmöte, då de fanns på väntelistan till IntroRehab. En annan anledning var att de, i och med detta, hade stora behov att komma igång med en verksamhet, vilket skulle kunna bidra till en dämpning av den tidigare posttraumatiska reaktionen snarare än att genom tid i overk-samhet och utanför ett sammanhang, provocera den ytterligare. Vi ville vid genomförande av Hälsoskolan följa upp om deltagandet i kursen hade någon effekt på kursdeltagarnas upplevda hälsa och som utgångs-punkt hade vi två hypoteser. Den första utgick från att interventionen Hälsoskola har symptomreducerande effekt direkt efter genomgången Hälsoskola. Enligt hypotes två består symptomreduktion vad gäller rör-lighet, huvudsakliga aktiviteter, hygien, smärta, oro/nedstämdhet även efter längre tid (6 månader efter avslutad Hälsoskola).

Till vår hjälp att pröva dessa hypoteser använde vi två kortfattade frågeformulär. Ett bestod av frågor om socioekonomisk bakgrund och det andra av frågor om hälsorelaterad livskvalitet, EQ-5D