Carin Björngren Cuadra & Annika Staaf
Inledning
Detta kapitel handlar om irreguljära migranter. Irreguljära migranter är de personer som också kallas för odokumenterade migranter och ibland i dagligt tal för ”gömda” och ”papperslösa”. ”Gömda” syftar på personer som fått avslag på en asylansökan, men stannar kvar i lan- det. ”Papperslösa” syftar på personer som inte sökt asyl eller på annat sätt sökt reguljärt uppehållstillstånd. Ofta används orden omväxlande och utan att innebörderna preciseras. I detta kapitel används begrep- pet irreguljära migranter eftersom det tar fasta på vad alla de personer som är ”gömda” eller ”papperslösa” har gemensamt; de befinner sig i ett land utan tillstånd eller ”papper” vare sig det gäller ett uppehålls- tillstånd, giltigt visum eller andra former av tillstånd. Ingen vet med säkerhet hur många de är i Sverige och de uppskattningar som finns varierar mellan 15.000 och 80.000 (ICMPD 2009). En vanlig siffra som nämns är mellan 10.000 – 30.000 (Sjögren 2010, Baghir-Zada 2009). I hela Europa uppskattas de irreguljära migranterna vara mel- lan 2,8 och 6 miljoner (Clandestino 2009). Det är inte heller känt hur många som finns i Skåne. Det går dock att konstatera att vårdpersonal i Skåne inte sällan möter irreguljära migranter som patienter.
I det här kapitlet är huvudintresset de irreguljära migranternas till- gång till hälso- och sjukvård. Detta är ett område som är aktuellt i sam- hällsdebatten i Sverige, i likhet med andra länder i Europa. Anledningen är att vård för denna grupp av människor bär med sig spänningsförhål- landen mellan sjukvårdspolitiska och migrationspolitiska överväganden, men också mellan rättsliga, humanitära, och inte minst professionse-
lagstiftning. Detta är problematiskt i första hand för de irreguljära mig- ranterna, men också för vårdprofessionella som möter dem som pa- tienter i sin vardag. Ytterligare ett rättsligt problem med de irreguljära migranternas oklara rätt till vård är att de rådande förhållandena står i motsättning till Sveriges internationella åtaganden avseende mänskliga rättigheter där rätten till hälsa finns definierad. Som ett led att hantera problematiken antog Region Skåne våren 2008 en policy som ger irre- guljära migranter en viss rätt till vård. Det skall dock nämnas att det på nationell nivå våren 2010 tillsattes en utredning som skall undersöka be-
hovet av nationsgemensam rättslig reglering av området.1 I detta kapitel
är tanken att beskriva Region Skånes policy, men också att säga något om hur den kom till och strategier för implementering, det vill säga hur policyn tillämpas i verksamheten. De frågor vi rör oss kring hand- lar delvis om värderingarna bakom Region Skånes beslut. Frågorna rör även om det uppkommit professionsetiska överväganden i förhållande till policyn och i så fall, vilka. Andra frågor gäller hur policyn har om- satts i praktiken och vilka eventuella svårigheter som uppkommit. En avslutande och väl så central fråga gäller om policyn påverkat vårdens tillgänglighet. Hur många irreguljära migranter har sökt vård och i vilka vårdinstanser har de sökt?
Kapitlet bygger på intervjuer med tjänstemän och vårdpersonal, på en genomgång av dokument och uppföljningsunderlag samt på ett web- baserat utbildningsmaterial som rör policyn.
Inledningsvis konstaterades att de irreguljära migranternas rätt till vård är oklar i Sverige, men också att det finns en problematik i förhål- lande till internationella åtaganden avseende mänskliga rättigheter. Vad är det då som gäller och vilka regler skall jag som arbetar inom vården följa? Har vårdpersonal något ansvar för förverkligandet av mänskliga rättigheter? Vad står det om irreguljära migranters rätt till vård i den svenska lagstiftningen?
Internationell utblick
På internationell nivå finns en rad överenskommelser och principer som berör människors rätt till hälsa. Rätten till hälsa finns formulerad i FN:s allmänna förklaring om mänskliga rättigheter i artikel 25. Detta är inte en juridiskt bindande överenskommelse, men har enligt sedvane-
rättsprincipen status som gällande riktlinje vilken stater skall respektera (Gunner & Namli 2005). Rätten till hälsa nämns vidare i en rad konven- tioner, samtliga ratificerade av Sverige, vilket innebär att det är juridiskt bindande åtaganden. I Konventionen om ekonomiska, sociala och kul- turella rättigheter uttrycks rätten till hälsa i artikel 12. Där står att Kon- ventionsstaterna erkänner rätten för var och en att åtnjuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa. Med denna utgångspunkt tas rätten till hälsa upp i Barn- konventionen i artiklarna 24 (1), 25 och 39 och lägger till rätt till sjukvård och rehabilitering (i art. 24). Där står även att Konventionsstaterna skall sträva efter att inget barn är berövat sin rätt till att ha tillgång till sådan hälso- och sjuk- vård. Också Kvinnokonventionen, artikel 14 (2b) rör hälsa och lyfter fram regeringarnas skyldigheter att säkerställa kvinnors fulla åtnjutande av mänskliga rättigheter. I Konventionen om eliminering av rasdiskrimi- nering behandlas hälsa i artikel 5 (e-iv). En grundprincip inom folkrät- ten är att mänskliga rättigheter gäller alla människor – rättigheterna ses som universella. Det innebär att de gäller oavsett till exempel medbor- garskap och innefattar därmed även irreguljära migranter.
Rätten till hälsa och vård finns också formulerad på europeisk nivå. I Europeiska sociala stadgan, artikel 13 står att Den som saknar tillräckliga resurser har rätt till social och medicinsk hjälp. Europakonventionen, artikel 3 kan även ha relevans då den stadgar ett absolut förbud mot omänsklig eller förnedrande behandling. Bestämmelsen åberopas ofta av praktiker i situationer när irreguljära migranter har blivit nekande vård (PICUM 2007 b). Europakonventionen gäller som lag i Sverige. Europarådet, vars uppgift är att främja respekten för mänskliga rättigheter, har for- mulerat ett intresse för irreguljära migranter och menat att de är speci- ellt sårbara eftersom de saknar många rättigheter. Europarådet har satt fingret på att det ofta finns en brist på överensstämmelse mellan vad mänskliga rättigheter säger och hur de omsätts i praktiken. De menar att när det gäller vård bör irreguljära migranter minst ha minimirättigheter i vilka akutsjukvård skall ingå samt att medlemsstaterna bör sträva efter att tillhandahålla mer omfattande vård (Resolution 1509 (2006)). Nationell nivå
Om vi återvänder till den nationella nivån är det intressant att göra det med en blick åt historien. Rättigheter i den moderna välfärdsstaten har
staten. Det är medborgare som har rättigheter i landet (Marshall 1950). Av detta följer att rätt till vård för dem som invandrat till landet är regle- rad genom migrationspolitik. I Sverige har de som sökt asyl en viss rätt till vård, medan de som fått uppehållstillstånd har samma rätt till vård som en medborgare. Som berörts regleras inte mänskliga rättigheter ge- nom medborgarskap, de går utöver medborgarskapets gränser. En män- niska har mänskliga rättigheter utan att vara medborgare i ett visst land. Det är precis på denna punkt det uppkommer – eller kan uppkomma – en spänning mellan de internationella överenskommelserna avseende mänskliga rättigheter och nationell lagstiftning. Spänningsförhållandet ligger i att mänskliga rättigheter ofta – men inte alltid – tillskriver indi- vider mer omfattande rättigheter än den nationella lagstiftningen. Spän- ningsförhållandet förstärks av att konventionstexterna i stora delar är vagt formulerade och behöver tolkas för att kunna tillämpas. Inte sällan tolkar enskilda länder bestämmelserna mer restriktivt än FN:s uttolkare. De irreguljära migranterna nämns inte uttryckligen i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, däremot stadgar 4 § HSL att: Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska landstinget erbjuda sådan vård. Av samma lag framgår också att landstingen har rätt att ta ut avgift. Sammantaget innebär detta att irre- guljära migranter ska erhålla vård – omedelbar vård - mot full betalning för såväl vård som läkemedel. I praktiken tolkas omedelbar vård som akutsjukvård vid en akutmottagning, medan tillgången till primärvård är näst intill obefintlig, liksom även oftast mödrahälsovård (Svensk sjuk- sköterskeförening och Sjuksköterskornas etiska råd 2008). Begreppet omedelbar vård är otydligt och kan tolkas med stor variation. Till ex- empel kan vårdbehovet vid långvariga sjukdomar som diabetes, cancer, högt blodtryck och hiv bedömas olika.
Som framgått är många irreguljära migranter före detta asylsökan- de medan andra aldrig varit asylsökande. Det kommer att framgå att denna vattendelare är väsentlig. De asylsökandes rätt till vård regleras i
lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande med flera.2 Där
anges att asylsökande har rätt till vård som inte kan anstå. Asylsökande barn har rätt till samma vård som barn bosatta i landet. Utöver vård som inte kan anstå har vuxna asylsökande rätt till mödrahälsovård, vård vid
2 Lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande med flera, vilken trädde i kraft i juli 2008. Tillgänglig på http://www.riksdagen.se/Webbnav/index. aspx?nid=3911&bet=2008:344
abort och preventivmedelsrådgivning. De asylsökande erhåller ett per- sonligt så kallat LMA-kort, inte att förväxla med id-kort, som utfärdas
av Migrationsverket.3 Detta kort ska visas upp vid besök i vården.
Det finns även annan rättslig reglering inom hälso- och sjukvårdsom- rådet som berör irreguljära migranter. I lag (1998:531) om yrkesverksam- het på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, stadgas i 2 kap 11 § att: Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och sjukvårdspersona- len skyldig att lämna ut sådana uppgifter:
1. som gäller huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifter- na i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet, polismyndighet, Kronofogdemyndigheten eller Skatteverket /…/
Det innebär att när en person som vårdpersonalen antar är en irreguljär migrant söker vård skall Migrationsverket inte kontaktas. Enbart på en direkt fråga från Polismyndigheten om en fullt identifierbar person har sjukvården en skyldighet att uppge om denne vistas på vårdinrättning- en. I övrigt gäller hälso- och sjukvårdens sekretessregler på samma sätt
som för övriga patienter4. Detta är faktorer som hälso- och sjukvårds-
personalen måste hantera vid sina möten med irreguljära migranter. Aktuell kritik
Sveriges nuvarande lagstiftning och praxis har starkt kritiserats av FN:s dåvarande särskilda rapportör för rätten till hälsa för att inte överens- stämma med internationella åtagandena avseende mänskliga rättigheter
och därför utgör diskriminering (Hunt 2007; SoS 2007, 2010).5 Hunt
föreslår att Sverige bör integrera en rättighetsbaserad syn på hälsa i sin nationella lagstiftning. Han föreslår också en ökad utbildning i mänsk- liga rättigheter för vårdprofessionerna så att vårdpersonal ska vara säkra på vad mänskliga rättigheter innebär. I en studie som jämförde elva eu- ropeiska länder bedömdes Sverige vara ett av de mest restriktiva län- derna i Europa med att erbjuda vård till irreguljära migranter (PICUM 2007a; Björngren Cuadra 2010).
3 LMA, en förkortning av lag (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. 4 Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL, kapitel 25.
Det har även höjts röster inom vården mot de irreguljära migranter- nas begränsade och oklara rätt till vård. Flera vårdprofessioner har till- sammans med frivilligorganisationer som Amnesty International, Röda Korset och Rädda Barnen formulerat ett gemensamt ställningstagan-
de som kallas Rätt till vård-initiativet.6 Bland undertecknarna återfinns
Svensk sjuksköterskeförening, Svenska barnmorskeförbundet, Vård- förbundet, Läkarförbundet vid sidan av Tandläkarförbundet, Sveriges Tandhygienistförening och Akademikerförbundet SSR. Även frivilligor- ganisationer såsom Röda Korset, Läkare utan gränser, Läkare i världen, Rosengrenska kliniken i Göteborg och Deltastiftelsen i Malmö är aktiva som opinionsbildare vid sidan av att en del av dessa organisationer även ger vård i informella former. Detta innebär att vårdprofessionella ger
medicinsk hjälp till irreguljära migranter på sin fritid (Sjögren 2010).7
Huvudargumenten som förs fram i ställningstagandet är att vård skall ges i enlighet med vårdens ledande etiska principer vilka är förankrade i mänskliga rättigheter; lika värde och icke-diskriminering. Ett annat ar- gument är att särbehandlingen av irreguljära migranter (och även asyl- sökande) innebär att svensk hälso- och sjukvårdspersonal utsätts för dilemman, när de tvingas frångå principen om att ge vård utifrån be- hov. Ett sådant förfarande strider mot sjukvårdspersonalens yrkesetiska grundprinciper.
Från den enskilda patientens perspektiv, kan möjligheten att erhålla eller inte erhålla vård bero på vilken vårdpersonal han eller hon möter. Situationen kan på så vis upplevas som präglad av godtycke och brister i rättssäkerhet (Romere-Ortuño 2004; Staaf 2005; PICUM 2007). Träffar patienten ”fel” person får han eller hon ingen vård även om patienten sökt sig till en akutmottagning och upplever ett stort behov av vård (PICUM 2007).
Landstingens agerande på regional nivå
Sedan år 2008 har en rad landsting beslutat om en egen regional policy. Detta kan ses som försök att komma till rätta med rådande oklarheter kring irreguljära migranters rätt till sjukvård. För närvarande har 17 (av 21) landsting formulerat någon form av dokument angående vård för irreguljära migranter. En del av dessa kan sägas enbart förtydliga den
6 Det fullständiga namnet är ”Rätt till vård för asylsökande och papperslösa: Gemensamt ställningstagande från vårdprofessionerna” och finns tillgängligt på http://www.vardforpapperslosa.se/
nationella lagstiftningen (Sigvardsdotter 2009). Av de 17 landstingen har 13 formulerat en egen policy, alternativt egna riktlinjer. Dokumen- ten skiljer sig emellertid åt i fråga om detaljnivå och hur de omsätts i praktiken i verksamheterna, men även i fråga om vilka personer som omfattas. I en del fall (7) har landstingen låtit inkorporera irreguljära migranter i gruppen asylsökande och därmed i den vårdnivå som dessa är berättigade till (det vill säga vård som inte kan anstå). Här har lands- tingen gjort skilda bedömningar om policyn endast ska gälla före detta asylsökande eller om den även skall omfatta personer som aldrig sökt asyl. I andra landsting (6) innebär den antagna policyn ett utvidgande av begreppet akut vård till att omfatta ”omedelbart nödvändig vård” samt en precisering av betalningsvillkoren (ibid.).
Region Skånes policy - för tryggt bemötande av ”gömda flyktingar”
Det landsting som var först ut med att anta en policy om irreguljära mig- ranters rätt till vård var Region Skåne, som fattade beslut våren 2008. När den trädde i kraft i maj 2008, var den unik i Sverige på regional nivå. Redan 2006 hade Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg antagit en policy om att ge omedelbar vård till ”gömda” som endast gällde det sjukhuset.
Region Skånes policybeslut togs av regionfullmäktige i bred majori- tet. Sverigedemokraterna, som enda parti, reserverade sig mot beslutet och uttalade att de ansåg att policyn var djupt orättvis och snarast belö- nade dem som bryter mot lagar genom att befinna sig illegalt i landet.
Policyn innebär att ”gömda flyktingar” ska få akut eller omedelbar nödvändig vård inom regionen, oavsett betalningsförmåga (Regionfull- mäktige Skåne Dr 0800681) Policyn preciseras ytterligare i praktiska till- lämpningsanvisningar vilka utkom under juni 2008. Enligt skrivningen avses med begreppet ”gömd” en person som fått avslag på asylansökan och gått under jorden. Beslutet gäller inte de personer som aldrig sökt asyl, men ändå vistas i landet och således inte heller de personer som kommit för att söka en försörjning. Den patientavgift som kan komma i fråga är densamma som för asylsökande (för närvarande 50 kronor/ besök). Vad gäller kostnader för läkemedel berörs inte detta av policyn.
Spridning av policyn
Ett sätt att göra policyn känd i verksamheten var att producera en un- dervisningsfilm. Tanken var att på detta sätt skulle beslutet nå ut till samtliga anställda. Filmen skulle ge information om beslutets utform- ning och dess praktiska tillämpning. Under hela året 2009 har en 20 minuter lång undervisningsfilm därför varit möjlig att ta del av för per- sonal inom hälso- och sjukvården via Region Skånes intranät. Under- visningsfilmen är indelad i olika moduler som bland annat bestått av information om policybeslutets innehåll, vilka värden som policyn utgår från, hur vårdpersonal skall praktiskt tillämpa policyn och vilka upple- velser personal och irreguljära migranter haft av vården innan policyn trädde i kraft. Tanken är att personal genom filmen skall ges konkret kunskap om hur ett korrekt mottagande utifrån policyn skall se ut. Fil- men har en tydlig lokal förankring och dess tittare kan känna igen olika miljöer. Bland annat uttalar sig Malmös ledande kommunalråd Ilmar Reepalu till stöd för policyn.
Vård till irreguljära migranter under år 2009
Region Skåne har fört statistik över, vad som av administrationen kallas, antalet vårdtjänster som utförts för personer som inkluderas av policyn. Av statistiken framgår tydligt att irreguljära migranter har sökt sig till sjukvården i Skåne och att det rört sig om olika typer av vårdtjänster till både barn och vuxna. Detta visar att vårdpersonal behöver ha kunskap om policyn och dess praktiska tillämpning.
Statistiken visar att det totala antalet vårdtjänster var 316 under år 2009. Siffrorna är intressanta även om de inte är helt tillförlitliga efter-
som det kan förekomma felregistreringar.8 Av de 316 vårdtjänsterna
rörde 21 tillfällen barn. Vid 23 tillfällen gällde det sluten vård och 2 av dessa gällde barn. Den slutna vården avsåg psykiatrisk vård i majoriteten av fallen. Av det totala antalet vårdtjänster (316) har 153 bedömts vara av akut karaktär. Av dessa gällde 16 tillfällen barn. Den totala regist- rerade kostnaden har uppgått till cirka 1.4 miljoner enligt inhämtade uppgifter.
De vårdenheter som är aktuella i statistiken ger en bild av vilken vård som patienter sökt. Vid 23 tillfällen har patienter – rimligtvis kvinnor - sökt vård vid en kvinnoklinik, gynekologisk mottagning eller förloss-
ningsavdelning, varav 8 tillfällen gällt akut vård. Vid Flyktinghälsan i Malmö har vård sökts vid 98 tillfällen varav 68 angavs gälla akuta insat- ser. Sammantaget visar statistiken att vård till största delen har söks i de större städerna, med tonvikt på Malmö och Lund.
Vad säger olika aktörer?
För att få en inblick i hur policyn kom till och hur den används i verk- samheten har vi genomfört ett antal intervjuer. Det är med personer som har olika yrkesroller, men även befinner sig på skilda nivåer i orga- nisationen. Vi har valt att intervjua personer som har olika perspektiv på policyn och hur den har omsatts i praktiken. De har även skilda erfa- renheter av det praktiska patientarbetet.
En ledande politikers perspektiv på policyn
I en intervju med Henrik Hammar, regionråd i Region Skåne (M) och ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden, säger han att fem av sex representerade partier i regionfullmäktige överenskom gemensamt om policyn. Den ger uttryck för två enkla men betydelsefulla frågor inom hälso- och sjukvård, nämligen:
• Vad innefattas i en humanistisk syn på sin medmänniska även om denna vistas i landet illegalt?
• Vad skall personal behöva ta ansvar för i sin yrkesutövning?
Hammar beskriver policyn som kortfattad och att den fastställer att det är medicinsk vård som personalen i första hand skall fokusera på. Betal- ningsförmågan kommer först i andra hand. Det är hälso- och sjukvårds- personalens främsta uppgift att ge medicinsk vård och behandling. Han anger att Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg redan hade en egen policy för sin vårdpersonals skull vilket delvis utgjorde en förebild för policy- beslutet. Det är politikerna som skall ta ansvar för beslut om betalnings- förmåga, inte vårdpersonalen. Dessutom ansåg regionfullmäktiges leda- möter att vårdpersonalen behöver ett regelsystem att förhålla sig till så att de kan ge vård på ett adekvat och effektivt sätt. Under hösten 2007 började frågan diskuteras i regionen. FN:s särskilda rapportör hade rik- tat skarp kritik mot Sveriges oförmåga att uppfylla sina internationella åtaganden. Detta inverkade också på Region Skånes synsätt, men spe-
I samband med policyns ikraftträdande kom koncernledningen ut med tillämpningsanvisningar för offentligt bedriven vård och för privata vårdgivare med offentlig finansiering. Enligt Hammar skall anvisning-