Fråga rutinmässigt om våldsutsatthet i hälso- och sjukvård och socialtjänst och sjukvård och socialtjänst

Förslag: Socialstyrelsen ska i samarbete med landsting och kom-muner genomföra och utvärdera försök med rutinmässiga frågor om våldsutsatthet till patienter i hälso- och sjukvården och brukare i socialtjänsten. Försöken ska i första hand genomföras i verksamheter där andelen våldsutsatta kan antas vara stor, som på akutmottagningar, i beroendevård och bland föräldrar till barn i barn- och ungdomspsykiatrin. Socialstyrelsen ska också samman-ställa erfarenheter och utvärderingar från redan påbörjade verksamheter för ökad upptäckt.

Angeläget att hälso- och sjukvården och socialtjänsten upptäcker fler personer utsatta för våld i nära relationer

Många människor söker hjälp hos hälso- och sjukvården för skador, sjukdomar och besvär som har orsakats av våld i nära relationer. Få berättar spontant om våldet. Alla förstår inte heller vad deras besvär beror på, och det är sällan uppenbart för sjukvårdspersonalen. Våld orsakar inte bara sårskador, blåmärken och benbrott utan också sömn-svårigheter, ångest, depression, posttraumatiskt stressyndrom, kroniska smärttillstånd och många andra former av ohälsa. För att rätt åtgärder ska vidtas i det enskilda fallet måste frågor om våld ställas. Frågorna kan samtidigt minska antalet våldsutsatta, om de leder till att fler får rätt skydd, stöd och hjälp.

Nationella trygghetsundersökningen tyder på att hälso- och sjukvården är det samhällsorgan som kommer i kontakt med flest våldsutsatta personer.¹⁷ I en annan studie bland våldsutsatta kvinnor hade cirka hälften sökt somatisk vård och en tredjedel psykiatrisk vård under det senaste året.¹⁸

Det finns begränsad kunskap om hur stor andel av alla patienter som har utsatts för våld i en nära relation, men skillnaderna mellan olika typer av mottagningar tycks vara stora. I en studie på barn-morskemottagningar i Uppsala uppgav knappt tre procent av

17 Brå (2014), Brott i nära relationer. En nationell kartläggning.

18 Scheffer Lindgren, M., Tengström, A. (2011), Utvärdering av socialtjänstens och ideella kvinnojourers insatser för våldsutsatta kvinnor.

kvinnorna att de hade varit utsatta för fysiskt våld från en när-stående under graviditeten eller året före.¹⁹ I en undersökning på tre barn- och ungdomspsykiatriska kliniker på olika håll i landet uppgav 23 procent av mammorna till barnen att de hade utsatts för våld de senaste tre åren.²⁰

En studie gjord i den amerikanska sjukvården i Boston visar att andelen kvinnor som hade utsatts för fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld det senaste året var störst på mottagningar för missbruk och beroende (36 procent), följda av akutmottagningar (17 procent), kvinnokliniker (13 procent), primärvård (9 procent) och barnkliniker (8 procent).²¹

Uppgifter från olika undersökningar tyder också på att många av socialtjänstens brukare är våldsutsatta. En analys av data från ULF-undersökningen 1988–89 visar att 21 procent av ensam-stående mammor med ekonomiskt bistånd hade utsatts för våld i hemmet det senaste året.²² I en undersökning bland mammor till barn aktuella i den sociala barnavården i två kommuner hade två tredjedelar utsatts för våld de senaste tre åren. Andelen var ungefär lika stor bland kvinnor som hade kontakt med familjerätten i en tredje kommun.²³ Enligt en studie av verksamheter för kvinnor med missbruks- eller beroendeproblem i de tre storstäderna hade tre fjärdedelar av kvinnorna utsatts för våld de senaste två åren.²⁴ I en enkät till ett tusental kvinnor med fysiska funktionsnedsättningar svarade en tredjedel att de hade utsatts för hot, våld eller sexuella trakasserier i vuxenlivet.²⁵

Det är angeläget att hälso- och sjukvården och socialtjänsten upptäcker fler barn och vuxna utsatta för våld i nära relationer.

Många våldsutsatta är föräldrar, vars barn direkt eller indirekt också drabbas av våldet. Värt att påminna om är att hbtq-personer givetvis utsätts för våld i nära relationer. Våld i samkönade förhållanden tenderar ibland att glömmas bort.

19 Stenson, K. (2004), Men’s Violence towards Women – A Challenge in Antenatal Care.

20 Broberg, A. med flera (2011), Stöd till barn som bevittnat våld mot mamma. Resultat från en nationell utvärdering.

21 McClosky, L. A. med flera (2005), Intimate partner violence and patient screening across medical specialities.

22 Estrada, F., Nilsson, A. (2004), Exposure to threatening and violent behavior among single mothers.

23 Broberg, A. m.fl. (2011), Stöd till barn som bevittnat våld mot mamma. Resultat från en nationell utvärdering.

24 Studien gjordes på uppdrag av Mobilisering mot narkotika och är refererad i Socialstyrelsen (2011), Skylla sig själv?

25 Handu (2007), Mäns våld mot kvinnor med funktionsnedsättning.

Även om frågor om våld inte alltid leder till upptäckt, kan frågorna förmedla budskapen att våld i nära relationer går att prata om, är vanligt förekommande, leder till ohälsa och inte kan accepteras, samt att hjälp finns att få.

Exempel från mödravårds-, barnavårds- och familjecentraler I de flesta landsting ställer personal på mödravårdscentraler frågor om våldsutsatthet till gravida kvinnor. Den nämnda studien på barnmorskemottagningar i Uppsala visar att våldsutsatthet var ungefär lika vanligt som diabetes och högt blodtryck, som alla gravida kvinnor kontrolleras för. Studien, som gjordes 1997–98, ledde till att även frågor om våld började ställas.

I flera landsting ställs frågor om våld rutinmässigt också på andra mottagningar, till exempel i Region Gotland och Region Skåne. I Västra Götalandsregionen pågår 2013–2015 ett projekt där frågor om våldsutsatthet ställs rutinmässigt vid vårdcentraler, barna-vårdscentraler, verksamheter för rehabilitering och bedömningsteam.

Det är också vanligt att frågor ställs rutinmässigt om andra problem än våld. Sedan 2008 finns en nationell handledning för samtal om alkohol inom barnhälsovården.²⁶ Det alkoholförebyg-gande arbetet har numera en självklar plats i vardagen på familje-centraler, barnmorskemottagningar och barnavårdscentraler.

Nationella samordnaren anser att det är viktigt att erfaren-heterna från verksamheter för ökad upptäckt tas till vara och att resultaten utvärderas.

Förutsättningar för upptäckt

Det finns flera förutsättningar för att hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska upptäcka fler fall av våld i nära relationer.

Beslutsfattarna behöver kunskap om vilka metoder för att fråga om våld som ger bäst resultat. Personalen behöver kunskap om våld i nära relationer, hur frågorna bäst ställs och hur de ska ta hand om dem som svarar att de är våldsutsatta. För detta behövs fastlagda rutiner med framför allt socialtjänsten. Personalen behöver också insikt om nyttan av att fråga, och de behöver veta att arbetet har

26 Statens folkhälsoinstitut (2008), Handledning för samtal om alkohol inom barnhälsovården.

stöd av beslutsfattare och chefer. Dessutom behöver resultaten följas upp så att arbetet ständigt kan förbättras.

Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) har tagit fram ett utbildningsmaterial om att ställa frågor om våld i vården. På regeringens uppdrag kommer Socialstyrelsen också att ge ut en väg-ledning till personal i vård och omsorg med syfte att öka upptäckten av våldsutsatthet.

Vilket är bästa sättet att fråga om våld?

Två metoder för att upptäcka våldsutsatta personer i hälso- och sjukvård och socialtjänst som ofta ställs emot varandra är att ställa frågor till alla, ibland kallat screening, och att bara ställa frågor till personer som visar tecken på att kunna vara våldsutsatta, ofta kallat att fråga på indikation.

Internationellt finns ingen enighet om vilken metod som är att föredra. WHO rekommenderar att frågor ställs till patienter som uppvisar indikationer på att ha utsatts för våld.²⁷ I Storbritannien rekommenderar National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rutinmässiga frågor till alla patienter inom mödravård, barnhälsovård, kvinnokliniker, missbruksvård, barnsjukvård och habilitering. Rekommendationen bygger på att professionella i sådana specialiteter anser att rutinmässiga frågor är god praktik.²⁸ Ett oberoende expertråd i USA, U.S. Preventive Services Task Force, rekommenderar rutinmässiga frågor till alla kvinnor i barnafödande ålder.²⁹

I Sverige rekommenderar NCK rutinmässiga frågor till alla kvinnor som är patienter i hälso- och sjukvården.³⁰ I arbetet för ökad upptäckt i Västra Götalandsregionen är erfarenheten att indikationer på våld ofta är diffusa, vilket skapar osäkerhet hos personalen om när frågor ska ställas. Personal som har haft till uppgift att fråga på

27 WHO (2013), Responding to intimate partner violence and sexual violence against women.

WHO clinical and policy guidelines.

28 NICE, National Institute for Health and Care Excellence (2014), Domestic violence and abuse: how health services, social care and the organisations they work with can respond effectively.

29 http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsipv.htm. U.S. Preventive Services Task Force är en oberoende vetenskaplig panel, som sammanställer rekommendationer för evidensbaserad och preventiv hälso- och sjukvård på uppdrag av amerikanska kongressen och hälsodepartementet.

30 Nationellt centrum för kvinnofrid (2010), Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen.

indikation har därför föredragit att i stället rutinmässigt ställa frågor till alla.

Frågan om bästa sättet att fråga om våld måste besvaras med hjälp av utvärdering och forskning. Olika metoder har antagligen olika effekter, och de kan antas vara både positiva och negativa.

Positiva effekter som efterstävas är minskat våld och ökad hälsa. En negativ effekt är de kostnader verksamheten medför. Om frågorna uppfattas som integritetskränkande, är det en annan.³¹

År 2013 publicerade Cochrane Collaboration en systematisk översikt och metaanalys av forskningen om rutinmässiga frågor om våld i hälso- och sjukvården.³² Författarna identifierade elva relevanta studier. Det sammanvägda resultatet var att rutinmässiga frågor mer än fördubblade andelen identifierade kvinnor utsatta för våld jäm-fört med ordinarie rutiner, från tre till sju procent. Ökningen av antalet hänvisningar till stödverksamheter för våldsutsatta var mindre och inte statistiskt signifikant. Förändringarna i utsatthet för våld och i hälsa var inte heller statistiskt signifikanta. Författarna drar slutsatsen att det saknas tillräckligt vetenskapligt stöd för att rutinmässigt fråga om våldsutsatthet i hälso- och sjukvården.

Utvärdera metoder för att fråga om våld

Det är tydligt att fler våldsutsatta kommer att upptäckas om frågor om våld ställs i större utsträckning, men att detta i sig inte leder till minskat våld och bättre hälsa för de våldsutsatta. Det är osäkert hur balansen mellan för- och nackdelar för rutinmässiga respektive indikerade frågor ser ut i olika delar av hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det är dock rimligt att anta, att fördelarna med rutinmässiga frågor är större i verksamheter där andelen vålds-utsatta är stor. Vilken metod som än används är en förutsättning för goda resultat, att det finns tydliga rutiner för hur de som berättar att de är våldsutsatta ska få adekvat stöd och hjälp.

Det ingår i hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens uppdrag att ställa frågor till patienter och brukare som visar indikationer på att vara våldsutsatta. För att få kunskap om de relativa för- och

31 Juth, N., Munthe, C. (2012), Etiska aspekter på rutinfrågor om våldsutsatthet i hälso- sjukvården samt socialtjänsten.

32 Taft, A. m.fl. (2013), Screening women for intimate partner violence in healthcare settings.

O´Doherty, L. J, (2014), Screening women for intimate partner violence in healthcare settings:

abridged Cochrane systematic review and meta-analyses.

nackdelarna med att i stället rutinmässigt ställa frågor till alla föreslår nationella samordnaren, att Socialstyrelsen genomför och utvärderar försöksverksamheter i samarbete med landsting och kommuner. Försöken bör i första hand göras i verksamheter där andelen våldsutsatta kan antas vara stor, som akutmottagningar, beroendevård, enheter för ekonomiskt bistånd, psykiatri, habilitering, handikappomsorg och bland föräldrar till barn i barn- och ungdoms-psykiatrin och den sociala barnavården. Socialstyrelsen bör också sammanställa erfarenheter och utvärderingar från redan påbörjade verksamheter för ökad upptäckt.