Kunskap om våldsutsattas behov ger ökad kvalitet kvalitet

Bedömning: Kvaliteten i offentliga tjänster för våldsutsatta och barn som lever med våld kan avsevärt förbättras.

Kvalitetsarbetet i socialtjänst, rättsväsendet och hälso- och sjukvården bör i högre grad ta sin utgångspunkt i kunskap om vilka behov människor har.

Arbetssättet tjänstedesign, som involverar brukarna i utformningen av tjänsterna, bör prövas i större utsträckning.

Kort om kvalitetsbegreppet

Kvalitet är ett omstritt begrepp och det finns många olika defini-tioner. Gemensamt för flera är att en viktig utgångspunkt är behoven hos dem verksamheten är till för.¹⁵⁹ Rätt kvalitet kan anses uppstå när förväntningar infrias, behov tillgodoses och krav från brukare, personal och huvudmän uppfylls.¹⁶⁰

Lagstiftarens krav på, och definition av, kvalitet ser olika ut för de lagar inom vilka samhällets arbete mot våld i nära relationer huvudsakligen utförs.¹⁶¹ I socialtjänstlagen regleras kort och gott att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet, och inne-börden av detta är oklar, inom hälso- och sjukvården ligger fokus främst på personalens kompetens och hantering av vårdprocesser och i polislagen förekommer inte begreppet kvalitet.¹⁶²

Kvalitetssäkring av socialtjänstens arbete

Det finns gott om regler och handledning för att uppnå hög kvalitet i arbetet mot våld i nära relationer.¹⁶³ Sedan 2007 har regeringen satsat drygt 100 miljoner kronor om året på att kommunerna ska utveckla

159 Lindström, J. (2009), Kvalitet och föredömen – vad står kvalitet för i dag?

160 Edvardsson, B. & Thomasson, B. (1992), Kvalitetsutveckling.

161 SOU 2013:40, s. 88.

162 Riksdagsförvaltningen (2009), Forskning som berör socialtjänstlagen och kompletterande regelverk, s. 8.

163 Utöver socialtjänstlagen behandlas detta i Socialstyrelsen (2009),Socialnämndens arbete med våldsutsatta kvinnor samt barn som bevittnat våld (SOSFS 2009:22); Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9); Socialstyrelsen (2011), Våld – En handbok om socialnämndens ansvar för våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld.

kvaliteten på arbetet mot våld i nära relationer. Merparten av pengarna fördelas till kommunerna för s.k. prestationsbaserade insatser och runt en femtedel är tänkt att fördelas till ideella organisationer.¹⁶⁴ I regeringsuppdraget betonas insatser som är anpassade till behoven hos våldsutsatta kvinnor i särskilda grupper, till exempel kvinnor som har drabbats av hedersrelaterat våld, kvinnor med funktionsnedsättning och kvinnor med missbruks-problem.

Av Socialstyrelsens uppföljning av 2012 års medel framgår inte vad som avses med kvalitetsutveckling men viktiga kriterier tycks vara grundläggande kunskaper om våldets omfattning, samverkan och behovet av handlingsplaner i socialtjänstens arbete. Det finns inte nämnt något om vikten av att klarlägga vilka behov de våldsutsatta har men däremot betonas vikten av att kartlägga och inventera hur många våldsutsatta det finns inom särskilda grupper i en kommun.¹⁶⁵

Påtalade brister i kvaliteten inom socialtjänst och rättsväsende Socialstyrelsens och Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn har visat på brister i många kommuner och landsting i socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer. Det är stora skillnader mellan kommunerna både avseende kompetens och kvaliteten i arbetet. Det finns bra kommuner som lever upp till lagstiftningens krav och som bedriver verksamhet av god kvalitet men de är fortfarande få menar Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Inspektionen anser att kommunernas kvalitetsarbete inom området våld i nära relationer måste förbättras. Mål för kommunernas arbete inom våld i nära relation saknas, liksom en kartläggning av problemets omfattning, vilket innebär att det saknas väsentlig statistik och kunskap inom området. Detta gäller bland annat vilka behov vålds-utsatta vuxna och barn respektive våldsutövare har och i vilken utsträckning de får sina behov tillgodosedda.¹⁶⁶ Bilden bekräftas av data från Socialstyrelsens s.k. öppna jämförelser som visar att sex av tio kommuner inte använder sammanställningar av synpunkter

164 Regeringsbeslut 2011-12-22, dnr S2011/11337/FST (delvis).

165 Socialstyrelsen (2013), Att kvalitetsutveckla arbetet med våldsutsatta kvinnor, barn som bevittnat våld och våldsutövare – en uppföljning av 2012 års utvecklingsmedel.

166 Inspektionen för vård och omsorg (2014), Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Slutrapport från en nationell tillsyn 2012–2013.

och klagomål från enskilda för att analysera och utveckla verksamheten.¹⁶⁷ Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem ska den som bedriver socialtjänst sammanställa och analysera klagomål och synpunkter för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.¹⁶⁸

Än mer bekymmersamt är att endast 6 procent av kommunerna gör systematiska uppföljningar av sina insatser till våldsutsatta och barn som bevittnat våld.¹⁶⁹

Beträffande rättsväsendet ger Riksrevisionen en samlad bild av kvalitetsbrister i rättskedjan som också innefattar våldsutsatta målsäganden. Som exempel kan nämnas att det saknas rutiner för att snabbt identifiera om ett ärende är möjligt att utreda, ärenden som ska läggas ned läggs inte ned tillräckligt snabbt och informationen till brottsutsatta upplevs till viss del som svårbegriplig. Vidare konstateras att ansvariga myndigheter inte samverkar tillräckligt i den operativa verksamheten för att underlätta för den brottsutsatta.¹⁷⁰

Det är viktigt att det stora fokus som finns på att öka rätts-väsendets effektivitet inte i slutändan får en negativ inverkan på utredningarnas kvalitet och de enskildas rättssäkerhet.¹⁷¹ Effektivitets-kraven med snabba handläggningstider kan bygga på antagandet att medborgare ser detta som viktigt för kvaliteten. Samtidigt visar en undersökning om människors syn på statlig förvaltning att om man måste välja mellan att en myndighet är serviceinriktad och att den är effektiv så är det fler som betonar servicen. Ett flertal anser också att man kan vänta lite längre på sitt ärende om man kan lita på att det blir rätt. Det är också intressant att konstatera att 7 av 10 anser att det är viktigare att en myndighet kan se till helheten i det ärende man har, utifrån den enskildes situation och behov, än att det går snabbt.¹⁷²

167 Socialstyrelsen (2013), Öppna jämförelser av ekonomiskt bistånd 2013. Resultat och metoder, s. 35.

168 SOSFS 2011:9.

169 http://www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/brottsoffer (2014-06-12).

170 Riksrevisionen (2011), Att hantera brottmål effektivt. En utmaning för regeringen och rättsväsendet.

171 Brå (2014), Handläggningstider i rättskedjan 2009–2012.

172 Ekonomistyrningsverket (2012), Medborgares syn på myndigheter.

Utveckla kvaliteten utifrån de våldsutsattas behov

Genom exempelvis fokusgrupper, enkäter och telefonlinjer¹⁷³ går det att få en bra bild av hur kvaliteten kan förbättras utifrån människors enskilda behov.

En nyckelfaktor för god kvalitet som många våldsutsatta tycks vara ense om är till exempel bemötandet och att man får rätt information vid lämpligt tillfälle. Vissa kvinnor menar att de möter personal, som utelämnar åtgärder, orsakar besvikelse och försvårar dialog, medan andra tycker att personalen avlastar dem, förmedlar kunskap, visar medkänsla och bidrar till att stärka självkänslan.¹⁷⁴

Värdet av information framkommer i utvärderingen av koncept Karin. De kvinnor som blev kontaktade av socialsekreterarna på Karin värdesatte denna kontakt högt, även de kvinnor som inte ansåg sig vara i behov av hjälp eller stöd. När det gäller polisen är kvinnorna nöjda med bemötandet men anser att utredningarna tog för lång tid, att polisen ibland var för passiv och att personal-omsättningen var hög.¹⁷⁵

Bemötande och kommunikation är grundläggande förut-sättningar för att skapa förtroendefulla relationer. Förtroendefulla relationer i sin tur är grunden för att nå eftersträvade resultat för varje individ. Förutsättningarna för samtalen, till exempel hur mycket tid som finns, påverkas bland annat av arbetsrutiner och styrsystem. Hur relationen är mellan den som söker hjälp och den som hjälper är mycket viktig och kan till exempel ha betydelse för möjligheten att nå fällande dom i en rättsprocess.

Genom att urskilja olika typer av faktorer är det lättare att få en så stor kvalitetsförbättring som möjligt utifrån befintliga resurser.

Små förändringar i myndigheternas rutiner och information kan få mycket stor betydelse för den enskilde. Ett sådant exempel är vikten av att ge barn information och förklara varför ett åtal läggs ner (avsnitt 4.7.6).

173 Kvinnofridslinjen besvarar cirka 25 000 samtal om året och bygger på så vis upp stora kunskaper om de behov som våldsutsatta har.

174 Wendt, E. & Enander, E. (2013), Våldsutsatta kvinnors erfarenheter av bemötande inom hälso- och sjukvården, s. 117.

175 Brå (2013), Utvärdering av koncept Karin. En samverkansmodell i Malmö för personer som utsatts för våld i nära relationer, s. 23.

Att sätta sig in i de utsattas situation

Ett sätt att arbeta mer aktivt med brukarna är genom s.k. tjänste- eller servicedesign, som blivit allt vanligare inom bland annat hälso- och sjukvården.¹⁷⁶ Utgångspunkten är att sätta sig in i målgruppens situation och perspektiv och ställa sig sådana frågor som de våldsutsatta tvingas göra. Hur känns det att berätta att man blir slagen av sin partner? Vilka val ställs man inför om man kontaktar polisen? Arbetet syftar till att tillsammans med brukare planera och organisera människor, infrastruktur, kommunikation och andra komponenter kring en tjänst för att förbättra den utifrån brukarens behov och perspektiv.¹⁷⁷ När vore det t.ex. lämpligast att informera en våldsutsatt om möjligheterna till kontaktförbud och vem är mest lämpad att ge den informationen? Att endast en knapp tredjedel av alla ansökningar om kontaktförbud i dag beviljas leder sannolikt till mångas besvikelse och är ett konkret exempel på en del som skulle behöva tjänstedesignas. Frågor om kontaktförbud behandlas i avsnitt 6.9.

Arbetsmetoden runt tjänstedesign knyter väl an till social-tjänstlagens portalparagraf att socialtjänsten ska inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Den enskilde ska inte vara ett objekt, eller ärende, och kan genom tjänstedesign involveras i utformningen av sin egen process, och även bidra till förbättringar som gagnar andra i liknande situation.

Det är till exempel viktigt att utforma tjänster på mödravårds-centraler eller akutmottagningar på ett sätt som gör det möjligt för en barnmorska eller läkare att ge en våldsutsatt kvinna möjlighet till enskilt möte. Ett annat exempel som nationella samordnaren tagit del av är vikten av kunskap om hur förhör bör filmas i barnahusen, till exempel kameraperspektiv, avstånd med mera för att få trovärdighet och bevisvärde i rätten.¹⁷⁸

De svenska exempel på designtänkande inom området våld i nära relation som nationella samordnaren uppmärksammat har främst rört rumslig design och lokalplanering, till exempel av barnförhörsrum eller koncept Karin. Den senare upplevs av de

176 Se t.ex. http://www.vinnova.se/sv/Var-verksamhet/Innovationsformaga-hos-specifika-malgrupper/Innovationskraft-i-offentlig-verksamhet/Webbseminarieserie-varen-2013

177 Segelström, F. (2013), Stakeholder Engagement for Service Design: How service designers identify and communicate insights.

178 Information från Research unit for Criminal and Legal Investigative Psychology vid Göteborgs universitet.

våldsutsatta som hemtrevlig och trygg, vilket enligt Brå har haft stor betydelse både för kvinnorna och för barnen och den situation de befunnit sig i.¹⁷⁹ Ett utländskt exempel på hur dessa perspektiv kan vidareutvecklas finns i delstaten Washington där en arkitektbyrå till-sammans med Washington State Coalition Against Domestic Violence under flera år har utarbetat idéer om hur boenden för vålds-utsatta bäst ska utformas för att till exempel stödja ”empowerment”, bra föräldraskap och säkerhet.¹⁸⁰

Beträffande tjänsteutformning för våldsutsatta tycks inte design-tänkandet ännu ha gjort några nämnvärda insteg. Det finns dock från äldreomsorgen intressanta exempel på hur brukarna och deras behov har varit utgångspunkt för förändringar i tjänsteutformningen (se exemplet om Skönsmon nedan).

Att göra olika former av behovsanalyser innebär givetvis inte att brukaren alltid har rätt eller möjlighet att få sina behov tillgodo-sedda. Professionella kan utifrån sin kompetens göra andra bedöm-ningar. Därtill ska det offentliga även hantera målkonflikter etc.

Två exempel på bättre kvalitet utifrån människors verkliga behov

Bättre nytta för familjer med multiproblematik – ett engelskt exempel på nytänkande

Ett intressant exempel på hur kvalitet och effektivitet kan för-bättras genom nytänkande utifrån ett helhetsperspektiv på familjer med multiproblematik (våld i nära relation, dåliga boendeför-hållanden, arbetslöshet, missbruk, brottslighet, ekonomiskt utsatta m.m.) finns i engelska Buckinghamshire.¹⁸¹ Där valde man 2012 ut 15 familjer och 100 personer som i olika yrkesroller (socialarbetare, polis, kriminalvård, läkare, arbetsförmedlare m.fl.), och som lokala politiker, möter dessa familjer. Genom ett sorts etnografiskt perspektiv (en person tillbringar en hel dag med respektive familj) och nära samarbete med och involvering av de berörda familjerna är tanken att hitta sätt att arbeta med de faktiska bakomliggande

179 Brå (2013), Utvärdering av koncept Karin. En samverkansmodell i Malmö för personer som utsatts för våld i nära relationer, s. 23.

180 Kunskapen har samlats på Building Dignity: http://buildingdignity.wscadv.org/

181 Innovation Unit (2013), Families first. Improving outcomes for families living in Buckinghamshire who face multiple challenges.

orsakerna till problemen i familjerna snarare än med olika former av symptom. Ett ledord har varit att arbeta med, inte för, familjerna. De har bland annat bjudits in till olika kreativa seminarier som syftat till att hitta andra sätt att ge stöd och att ta vara på sådant som är bra och fungerar med familjerna. Familjerna har också fått lyfta fram dåliga och bra upplevelser i sina samhällskontakter. Exempel på negativa upplevelser var att:

• få felaktig information,

• bli missförstådd, dömas eller inte tagen på allvar,

• ha att göra med en rad olika tjänster som inte var samman-kopplade som de borde,

• inte veta vem man ska vända sig till,

• inte kunna ställa ansvariga till svars eller få återkoppling på klagomål.

Positiva faktorer tillskrevs tjänster som:

• är flexibla och tar hänsyn till en familjs individuella omständig-heter,

• förstår att se och möta behoven hos hela familjen,

• är lätta att kommunicera med,

• utförs av personer som tar sig dig tid att lyssna, och

• håller familjen löpande informerad om vad som händer.

Arbetet har resulterat i en arbetsmodell som syftar till att effektivare nå ett bättre utfall för familjer med multiproblematik.

Detta genom att fokusera stödet på att bygga stabilitet och uthållighet och motståndskraft tillsammans med familjerna i stället för ständigt hamna i hantering av akuta kriser. Vidare är tanken att ge personal stöd och fullmakt för att stödja familjer på ett mer samverkande och holistiskt sätt. Onödiga byråkratiska hinder ska elimineras och ge tjänstemän bättre möjligheter att samarbeta över organisationsgränser. Genom att stödja effektiva investeringar i individer och familjer är det också tänkt att samhället totalt sett ska använda skattemedel mer effektivt.

Modellen Families First genomförs för en tidsperiod av tre år till att börja med och syftar till att nå och förändra livet i 500 familjer.

Ambitionen är också att i grunden förändra sättet som det offentliga tillsammans organiserar sina tjänster för de tusentals familjer som har multiproblematik.¹⁸²

Kvalitetsutveckling av hemtjänsten i Skönsmon

Det finns ett svenskt exempel på utvecklingsarbete inom social-tjänsten som också visar på nytänkande kring hur kvaliteten i tjänsterna kan förbättras utifrån brukarnas behov och ett helhets-perspektiv. En hemtjänstgrupp i Skönsmon i Sundsvalls kommun har utvecklat ett nytt arbetssätt för att bättre kunna möta behoven hos de äldre. ¹⁸³

Arbetet började när en granskning visade att hemtjänstens organisation inte var särskilt bra på att leverera det som brukarna ansåg vara viktigt. I stället för att utgå från sådant som de äldre lyfte fram som viktigt stod organisationens behov ofta i centrum, vilket ledde till kvalitetsbrister. Det främsta önskemålet från brukarna var till exempel personalkontinuitet – att det inte skulle vara så många olika personer som kom hem till dem. I pilotstudien konstaterades att de äldre i snitt fick möta 26 olika personer per månad, och som flest 58.

En viktig utgångspunkt för arbetet var att tydliggöra syftet med verksamheten – att ge sina kunder det stöd de behöver för att klara sig själva och uppnå livskvalitet. Utvecklingsarbetet genomfördes av en pilotgrupp bestående av nio undersköterskor och vårdbiträden, områdeschef, verksamhetsutvecklare, landstingets distriktssköterska och biståndshandläggare. Socialtjänstens ledningsgrupp såg till att pilotgruppen fick förutsättningar att genomföra arbetet. Den metod som användes för att genomföra förändringsarbetet var den s.k. Vanguard-metoden.¹⁸⁴ Skönsmons hemtjänstgrupp arbetade i första fasen med att ta reda på vad de äldre önskar i direktkontakten med hemtjänstpersonalen, vad de gör som är direkt värdeskapande för dem man är till för samt vad det är de gör som egentligen inte skapar värde (s.k. slöseri).

182 http://www.innovationunit.org/our-projects/projects/improving-outcomes-families-buckinghamshire (2014-04-02).

183 Kommunförbundet FoU Västernorrland (2013), Hemtjänst - införandet av ett nytt arbetssätt med kunden i centrum. Ett arbetssätt baserat på kunskap, kundernas behov och syftet med verksamheten.

184 Pell, C. (2012), The Vanguard Method in the Public Sector: Case Studies.

Arbetet ledde till stora förändringar. En viktig sådan är att nya mått har tagits fram så att arbetet kan följas upp och förbättras.

Personalen i pilotgruppen hade i ett tidigare skede av arbetet konstaterat att det fanns många olika mått i organisationen men att det i de befintliga systemen saknades information om, eller mått på, det som var viktigt för kunderna, till exempel personalkontinuitet.

Mått relaterade till syftet med verksamheten och vad som är viktigt för kunderna var därför mycket svåra att få fram. Data fick plockas fram manuellt ur olika system för att sedan sammanfogas. De kriterier som sattes upp för de nya måtten var att de skulle:

• vara relaterat till syftet med verksamheten,

• visa variation över tid,

• bidra till ökad förståelse och kunskap,

• kunna användas av medarbetarna som utför arbetet så att de kan följa upp och förbättra sitt dagliga arbete,

• kunna användas av ledningen till att fatta beslut för att utföra korrekta förändringar utifrån helheten.

Vidare har kontinuiteten förbättrats och numera känner de äldre och personal varandra. Vidare har hemtjänstpersonalen getts ökat handlingsutrymme och får nu själva ta ansvar för helheten.

Utvecklingsarbetet ledde också till insikten att hela organisationen måste stödja lärande och innovationsarbete i hemtjänsten för att nya arbetsmetoder ska komma till fullgod nytta. Slutsatser som drogs var vidare att kontrollen av medarbetarna och det arbete de utför behöver ersättas av tillit och lyhördhet. För att utveckla kvaliteten och påverka kostnaderna inom hemtjänsten behöver ledningen lyssna på medarbetarna och åtgärda det som hindrar medarbetarna från att leverera hemtjänst med bra kvalitet.¹⁸⁵

Det nya arbetssättet som utvecklats i Skönsmon håller nu på att införas i hela Sundsvalls hemtjänst och beräknas vara klart 2015.¹⁸⁶

185 Se även t.ex. Andersson, T., Liff, R., Tengblad, S. (2010), Ledarskap och medarbetarskap inom vård- och omsorgsarbete.

186 http://www.sundsvall.se/skonsmonhtj (2014-03-28).

åtgärder

4.1 Alla har en skyldighet att lyssna och agera